035IC Manejo Médico del Paciente Masculino con Síntomas de vías

035IC Manejo Médico del Paciente Masculino con Síntomas de vías

035IC
Manejo Médico del Paciente
Masculino con Síntomas de vías
Urinarias Bajas
Sunday, May 18, 2014
1:00 PM – 3:00 PM
Faculty
Enrique Lenero-Llaca, MD - Course Director
Arturo Garcia-Mora, MD
Mariano Sotomayor, MD
AUA Anual Meeting
May 16-21, 2014
Orlando Fl, USA
“035IC: Manejo Médico del Paciente Masculino con Síntomas de las Urinarias Bajas (Este
curso se presenta solo en Español)”
Sunday May 18
1 – 3 p.m.
Orange County Convention Center: W 205
Faculty:
Course Director : Enrique Lenero, MD.
Faculty: Mariano Sotomayor, MD., and Arturo García-Mora, MD.
Este curso proporcionará un panorama general exhaustivo, basado en evidencia, de las
alternativas de tratamiento médico para pacientes masculinos con síntomas de vías urinarias
bajas. El profesorado hablará de las opciones actuales de tratamiento y las alternativas en este
campo de modo que los asistentes puedan profundizar en la comprensión de resultados
basados en evidencia en cuanto a seguridad y eficacia de las distintas alternativas de
tratamiento, de las guías mundiales y el papel de la evaluación urodinámica. Durante la
presentación de casos se podrán discutir con el público las dificultades actuales en el
tratamiento y las necesidades aún no satisfechas.
Objetivos: Después de asistir al curso, los participantes deberán ser capaces de:
•
•
•
•
•
Describir las opciones de tratamiento médico basado en evidencia en pacientes con
síntomas urinarios bajos
Darse cuenta del beneficio y necesidad de tratamiento médico diferenciado para pacientes
con síntomas urinarios bajos
Distinguir mecanismos de acción de fármacos comúnmente utilizados para síntomas
urinarios bajos
Identificar las dificultades y necesidades no satisfechas en pacientes con síntomas urinarios
bajos
Identificar pacientes que necesitan mayor evaluación urodinámica para un mejor resultado
del tratamiento
Sunday May 18
1 – 3 p.m.
Orange County Convention Center: W 205
1 p.m.
3 p.m.
035IC: Manejo Médico del Paciente Masculino con
Síntomas de vías Urinarias Bajas (Este curso se presenta
solo en Español)
Director Enrique Lenero-Llaca, MD
Faculty Mariano Sotomayor, MD
Faculty Arturo Garcia-Mora, M.D.
Agenda
1:00-1:05
Bienvenida
Enrique Lenero, MD
1:05-1:30
Actualización de Conceptos del Manejo
Médico del Paciente Masculino con Síntomas
del Tracto Urinario Bajo en el 2014
Enrique Lenero, MD
1:30-2:10
Alternativas de Tratamiento Médico del
paciente con Síntomas Urinarios Bajos:
Tratamiento a la Medida
Mariano Sotomayor, MD
2:10-2:45
Factores de Falla al Tratamiento Médico y
papel de la Urodinamia en la Evaluación y
Tratamiento del Paciente con Síntomas
Urinarios Bajos
Arturo Garcia-Mora, MD
2:45-3:00
Preguntas y Respuestas
Enrique Lenero MD.
Mariano Sotomayor, MD
Arturo Garcia Mora, MD
Faculty Disclosure:
Enrique Lenero, MD.: Medical Director for Urology. Global Medical Affairs Lead. Astellas
Pharma Inc.
Mariano Sotomayor, MD: Advisor and Speaker for Eli Lilly and Company, Ferring
Pharmaceuticals and GlaxoSmithKline.
Arturo Garcia-Mora, MD: Speaker for Eli Lilly and Company, Boehringer Ingelheim and Ferring
Pharmaceuticals. Advisor for Eli Lilly and Company, Boehringer Ingelheim and Astellas
Pharma Inc.
Actualización en Conceptos del Manejo
Médico del Paciente Masculino con
Síntomas del Tracto Urinario Bajo
en el 2014
Dr. Enrique Lenero-LLaca
Urólogo
Hospital Medica Sur
México, D.F. México
El Camino del “Prostatismo” a los Síntomas del
Tracto Urinaro Bajo (LUTS*)
• Desde 1970 se demostró:
– A los pacientes les va mejor con RTUP si se utiliza Qmax como
criterio de inclusión para la evaluación general de resultados
– Los síntomas “obstructivos” tienen baja correlación con evidencia
urodiámica de obstrucción prostática
– Los síntomas de vejiga hiperactiva están asociados a hiperactividad
del detrusor y no a obstrucción prostática
– Los hallazgos en la urografía excretora y cistoscopia:
trabeculaciones y orina residual están asociadas hiperactividad o
hipoactividad del detrusor y no necesariamente a obstrucción por
crecimiento prostático
– Baja correlación entre el tamaño de la próstata, obstrucción por
crecimiento prostático y la severidad de los síntomas
* LUTS: por sus siglas en ingles: Low Urinary Tract Symptoms
1.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the
International Continence Society. Urology 2003;61:37–49
Estudio EpiLUTS en 14,139 Hombres, >40 años
70% reportó Síntomas Urinarios Bajos2
12.1%
Vaciamiento + Post‐Micción
Vaciamiento
10.4%
Post Micción
(3.0%)
24.3%
Vaciamiento + Almacenaje
10.3%
Todos
9.1%
Almacenaje
Post Micción + Almacenaje (2.0%)
2.‐ Sexton CC et al. BJU Int 2009;103(Suppl 3):12-23
1
Condiciones Asociadas a los Síntomas3
Vejiga
Hiperactiva
Crec… Prostático
Prostatitis
Poliuria
Nocturna
Litiásis
STUB Hipoactivid
ad detrusor
Tumor
Vesical
(LUTS)
Vejiga
Neurogen.
Estenosis
Uretra
IVU
Cuerpo
Extraño
Cáncer
Próstata
3.- Oelke M et al. EAU Guideline on Male LUTS. Update February 2012
Parte del Problema y La Patología1 (Oculta..?)
• Términos o definiciones:
• Próstata
– “Síntomas de hiperplasia
- Hiperplasia Prostática
prostática benigna”
(Benigna?): BPH
– “El hombre con HPB”
- Crecimiento Prostático: BPE
– “HPB síntomatica”
- Obstrucción Prostática: BPO
– “El paciente tiene una HPB
• Vejiga
clínica”
- Hiperactividad o hipoactividad
• Las implicaiones
del detrusor
– Definiciones imprecisas
• Relacionadas con
síntomas de vejiga
– No están relacionadas ni con
hiperactiva o vejiga
los síntomas ni con las causas
hipoactiva
– Crean confusión
• El Volumen Urinario: Poliuria
– Abordajes/Tratamientos
nocturna
disminuyen su eficacia
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International
Continence Society. Urology 2003;61:37–49
Los Síntomas1,2,3
Síntomas de Almacenaje
Síntomas de Vaciamiento
• Incremento en la Frecuencia
• Duda
• Nicturia
• Intermitencia
• Urgencia
• Chorro débil
• Incontinencia de Urgencia
• Chorro en regadera
• Alteración en la sensibilidad de
la Vejiga
• Pujo vesical
• Dolor Vesical/Disuria
Síntomas Post-Micionales
• Sensación de vaciamineto
incompleto
• Goteo post miccional
• Incontinencia post-micción
• Goteo terminal
• IPSS (International Prostatic Symptom Score)
• VH: Vejiga Hiperactiva (OAB)
1.
2.
3.
Abrams P et al. Urology 2003; 61:37-49.
Oelke M et al. EAU Guidelines on the Management of Male LUTS. Feb 2013.
Andersson KE. Urology 2003; 62:3-10.
2
Historia Natural del Crecimiento Prostático
•
•
•
El Volumen Prostático (VP) medio se incrementó en forma significativa de 17.4
ml a 23.9 ml durante 15 años de seguimiento
El incremento anual medio del VP fue de 0.47 ml/año a un ritmo de 2.6% año
Analisis multivariado demostró que el VP basal y la arquitectura intraprostática
(AIP) son factores predicitivos independientes de crecimineto prostático a largo
plazo
Fukuta, et.al. The Prostate 71:597‐ 603 , 2011.
Evolución del Flujo Urinario
• Cohorte en 2,115
hombres de 40 años o
más
• Se observó una
disminición de flujo
urinario pico de 2.1%
por año
• El volumen prostático
y la severidad de los
síntomas no fueron
predictores del
descenso en el flujo
urinario
Decremento del Flujo Urinario Pico (%/aňos)
40‐49
50‐59
60‐69
70‐79
‐1.3
‐2.8
‐2.3
‐6.5
Roberts, et.al. J Urol . 163, 107–113, January 2000
Cambio de Objetivos en la Evaluación y
Tratamiento del Hombre con STUB (LUTS)
Características STUB/HP
Crecimiento Prostático
Síntomas
Obstrucción
Causas de STUB
Poliuria
Disfunción Vesical
Patología del Tracto Miccional
ICUD & SIU. Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) Fukuoka, Japan, Sep 30‐Oct 4, 2012
3
Alternativas de Tratamiento Farmacológico
BlqαA
AM’s
i5αR
Aβ-3
iPDE5
Alternativas de Tratamiento Farmacológico
Monoterapia
Tx Combinado
Triple
BlqαA
BlqαA + i5αR
BlqαA + i5αR +
AM’s
i5αR
BlqαA + AM’s
BlqαA + i5αR +
iPDE5
AM’s
BlqαA + iPDE5
BlqαA + AM’s
+ iPDE5
iPDE5
i5αR+ AM’s
i5αR+ AM’s +
iPDE5
Aβ-3
Cuádruple
Quíntuple
BlqαA + i5αR + BlqαA + i5αR +
AM’s + iPDE5 AM’s + iPDE5
+ Aβ-3
i5αR+ iPDE5
AM’s+ iPDE5
Aβ-3 + AM’s
BlqαA + Aβ-3
i5αR+ Aβ-3
iPDE5 +Aβ-3
Nicturia: Diagnóstico por Etiología
1.
Cornu JN ,et al et al. EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 8 7 7 – 8 9 0
4
Fisiología de la micción
Dr. Mariano Sotomayor de Zavaleta
Éxito en el manejo de STUB
Mejorar síntomas
• Almacenamiento
• Vaciamiento
Prevenir daño renal
Mejorar calidad de vida
Evitar infecciones
Mejorar flujo urinario
Tratar hematuria
Disminuir riesgo de progresión
• Retención urinaria
• Cirugía
Prevalencia vs Importancia
Nocturia (48%)
Urgencia
Goteo terminal (14.2%)
Incontinencia de urgencia
Urgencia (10.8%)
Nocturia
Chorro débil (8.9%)
Goteo terminal
Intermitencia (8.5%)
Frecuencia (6.8%)
Tenesmo
Frecuencia
Intermitencia
Pujo (6.7%)
Chorro débil
Incontinencia de urgencia (1.2%)
Irwin et al, European Urology 50: 1306‐1315 (2006)
1
Marcadores de Progresión
•
•
•
•
•
Edad
Severidad de los síntomas
Flujo (Qmax)
Volumen prostático
APE
Tratamientos más utilizados
Francia
Canadá
Alfa bloqueadores
Bloqueadores alfa
Fitoterapia
I5AR
I5AR
Combinación
Combinación
Otros
Fourcade RO et al World J Urol 2012; 30: 419‐426
Nickel J et al CUAJ 2008; 2: 367‐373
Roehrborn C et al Urology 1996; 47: 159‐68
2
Otros alfa bloqueadores
5 ARI
Placebo, finasteride 1 y 5 mg
Gormley et al, N Eng J Med 1992; 327: 1185‐91
5 ARI
3
CombAT: Progresión
Combinación
(n= 1610)
A 4 años
Dutasteride
(n= 1623)
Tamsulosina
(n= 1611)
n
%
n
%
n
%
Progresión
203
12.6%
289
17.8%
347
21.5%
IPSS ≥ 4 puntos
139
8.6%
212
13.1%
229
14.2%
RAO
26
1.6%
37
2.3%
82
5.1%
Incontinencia
49
3%
69
3.7%
65
4%
Insuf Renal
1
0.1%
2
0.1%
7
0.4%
Roehrborn CG et al Eur Urol 2010; 57: 123‐131
Tadalafil Vs Tamsulosina
Placebo
(n= 172)
Tadalafil 5 mg (n= 171)
Tamsulosina 0.4 mg (n=167)
‐2.1 ± 0.6
‐5.7 ± 0.5
‐2.1 ± 0.6
‐1.5 ± 0.6
IPSS
Cambio Vs. basal ‐4.2 ± 0.5
Cambio Vs Placebo
Almacenamiento
Cambio Vs basal ‐1.6 ± 0.2
Cambio Vs placebo
2.2 ± 0.2
2.2 ± 0.2
0.6 ± 0.3
0.6 ± 0.3
0.5 ± 0.1
0.5 ± 0.1
0.2 ± 0.1
0.2 ± 0.1
Vaciamiento
Cambio Vs basal 0.3 ± 0.1
Cambio Vs placebo
Oelke M et al Eur Urol 2012; 61: 917‐925
Otros tratamientos
• Antimuscarínicos
• Agonistas ß 3 adrenérgicos
• Otras combinaciones
– Tadalafil + Finasteride
4
Papel de la Urodinamia en la Evaluación y Tratamiento del Paciente con Síntomas Urinarios Bajos y Factores de falla a tratamiento médico
Dr. Arturo García Mora
¿Cuándo pedir un estudio diagnóstico?
• Riesgo
•
•
•
•
Costo elevado
Infecciones
Incomodidad
Prolongación de tiempo para tratamiento
• Resultados erróneos
• Beneficio
• Predecir complicaciones
• Cambios en el manejo
• Confirmar diagnóstico
• Morbilidad
• Costos
Uroflujometría
• Se refiere a la relación entre volumen miccional y tiempo durante el vaciamiento vesical
• Es la forma de urodinamia no invasiva más comúnmente usada.
• Se requieren volúmenes miccionales entre 150 y 600 ml
• Nos permite evaluar la fase de vaciamiento, sin lograr diferenciar entre obstrucción al tracto de salida e hipoactividad del detrusor
• Aporta excelente información en pacientes con STUB
• Necesario en el abordaje inicial de todos los hombres con STUB
• Se debe acompañar de medición de orina residual
• Siempre se debe hacer un análisis manual del trazo
1
Tipos de curva
Urodinamia multicanal
• Se reserva para pacientes con falla al tratamiento médico, candidatos a tratamiento quirúrgico
• Los estudios de presión flujo son el estándar de oro y UNICA manera de diagnosticar obstrucción al tracto de salida vesical
• Los hallazgos clínicos y síntomas, en especial los síntomas de vaciamiento, no tienen una correlación con los hallazgos urodinámicos.
¿Que es progresión?
Paciente
Urólogo
• Empeoramiento de síntomas (65.9%)
• Miedo a cáncer de próstata
• Interrupción de actividades diarias
• Aumento en volumen residual
• Progresión de síntomas
• Reducción en Qmax
• Obstrucción por urodinamia
Girman et al, Urology 1994; 44: 825‐31 / Trueman et al BJU Int 1999; 83: 410‐15
2
Progresión vs falla al manejo
STUB
HPB
STUB
Diagnóstico correcto
Diagnóstico correcto
Tratamiento adecuado
Diagnóstico incorrecto
Tratamiento inadecuado
Tratamiento adecuado
Progresión
Falsa progresión
Éxito en el manejo
Éxito en manejo quirúrgico
Falla en tratamiento
Progresión “real”, factores pronóstico
APE
Volumen prostático
IPSS
Deterioro en QOL
Qmax
Orina residual
Inflamación
Parámetros basales
Riesgo de retención urinaria
‐ APE <1: 6.5%
‐ APE > 7: 14%
Riesgo de cirugía
‐ APE < 1: 10%
‐ APE > 8: 24%
Roehrborn et al, Urology 1999; 54: 662‐9/ Roehrborn et al, Eur Urol Supl 2004; 3: 88
3
Parámetros basales
Parámetros dinámicos
• Numerosos parámetros se han analizado durante el tratamiento médico, para predecir que paciente va a presentar un desenlace quirúrgico o retención urinaria
Conclusiones
• Primero hay que determinar si el paciente ha sido bien abordado, para determinar si es progresión en la enfermedad o un error en el manejo ofrecido
• Existen múltiples parámetros medibles desde un inicio (basales) y otros durante el manejo (dinámicos), que nos predecirán que paciente presentará un desenlace desfavorable (cirugía o retención urinaria), que hay que tomar en cuenta cuando se decida el tipo de manejo que se ofrecerá a cada paciente
4