Adventure Vision Wichita

Adventure Vision Wichita
Twin Lakes Plaza
1901 W. 21st Street, Wichita, KS 67203
Phone: (316) 832-2838
¡Bienvenidos! Esperamos hacer todas las visitas de su familia agradables y cómodas. Por
favor complete esta forma totalmente en tinta. ¡Gracias!
El primer examen de la vista de un niño/a debe ocurrir dentro los primeros 6-12 meses, y cada ano después.
Infromación Sobre el Paciente
Nombre de hijo/a _______________________________________________ Apodo _______________________
Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Fecha de nacimiento: __________ Edad:______ Seguro Social:__________
Dirección:__________________________________________________________________________________
Cuidd:_____________________________ Estado:______________________ Código Postal:______________
Correo electrónico: _____________________________ Numero de Teléfono:____________________________
Si el paciente es menor de 18 años de edad, favor de completar la información de los padres/tutor legal.
Madre _____________________________________
Padre _____________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________
Fecha de nacimiento: _________________________
Teléfono:____________________________________
Teléfono:___________________________________
Celular: ____________________________________
Celular: ____________________________________
Correo electrónico: ___________________________
Correo electrónico: ___________________________
¿Cómo se enteró acerca de nosotros?
( ) Vine sin cita
( ) Volantes
( ) Familia/Amigo
( ) Directorio de Teléfono
( ) Otro __________________________________________________________________________________
Insurance Information
( ) Medicaid ( ) KanCare ( ) Children’s Mercy ( ) VSP ( ) Coventry Preferred Healthy/Preferred Plus ( ) Aetna
( ) Cigna ( ) UHC ( ) Blue Cross/Blue Shield EyeMed Davis Vision Tricare ( ) Voucher ( ) Cash ( ) Other _______
Policy # ____________________________________ State ID# _____________________________________
Reconocimiento de el Recibo de la Practica Sobre Privacidad
Autorizo ____________________________________ acceso a la información médica, registros, y los materiales
Yo , __________________________________________ , recibí una copia del anunció de privacidad.
Paciente (padre / tutor) Nombre
Continuado
__________________________________________________
Firma
__________________
Fecha
--------------------------- Solo Para Uso De Oficina ------------------------Hemos tratado de obtener por escrito el reconocimiento del recibo de nuestro aviso de prácticas de privacidad, pero el reconocimiento no se pudo obtener debido a:
( ) Las barreras de comunicación prohibieron obtener el reconocimiento
( ) El individuo se negó a firmar
( ) Una situación de emergencia nos impidió obtener el reconocimiento
( ) Otra razón (favor de especificar)______________________________________________________________
Historial Mêdico (Si usted es llenar esta página para su hijo, proporcionar información sobre las personas.)
Aunque tratamos sobre todo el área del ojo, su ojo es una parte del cuerpo entero. Los problemas y/o medicamentos de salud anteriores podrían tener una correlación importante con la
salud del ojo. Favor de contestar las siguientes preguntas completamente. Si está llenando esta forma para su hijo/a solo proporcione información correspondiendo a ellos ¡Gracias!
Nombre del médico: __________________________________________ Nombre de la clínica:______________________________________
Dirección:______________________________________________________________ Número de teléfono:____________________________
● ¿Ha sido su hijo/a hospitalizado por cualquier razón?
No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique ______________________________
● ¿Ha tenido su hijo/a una lesión seria a la cabeza y/o cuello? No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique ___________________________________
● ¿Está el paciente embarazada o amamantando?
No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique ___________________________________
● ¿Tiene su hijo/a, o ha tenido algo de lo siguiente?
( ) Discapacidad de desarrollo ( ) Leucemia
( ) Hipoglucemia
( ) Enfermedad de Alzheimer
( ) Depresión
( ) Gota
( ) Hipertiroidismo
( ) Pérdida de Peso Reciente
( ) Anafilaxia
( ) Diabetes
( ) Fiebre del Heno
( ) Hipotiroidismo
( ) Problemas de Sinusitis
(
) SIDA/VIH
( ) Atención Psiquiátrica
( ) Artritis
( ) Boca Seca
( ) Ulceras
( ) Esclerosis Múltiple
( ) Derrame Cerebral
( ) Asma
( ) Enfisema
( ) Presión Baja
( ) Osteoartritis
( ) Problemas/Enfermedades del Corazón
( ) Hepatitis A, B, o C
( ) Herpes
( ) Enfermedad Renal
( ) Enfermedad Pulmonar
( ) Dolores de Cabeza Frecuente
( ) Problemas Respiratorios
( ) Sed Excesiva
( ) Culebrilla
( ) Enfermedad de la Próstata
( ) Pérdida De Audición
( ) Cáncer
( ) Desmayos/Mareos
( ) Rosácea
( ) Enfermedad Paratiroidea
( ) Problemas de sangre/sangrado
( ) Parálisis Cerebral
( ) Tos Frecuente
( ) Colesterol Alto
( ) Enfermedad Hepática
( ) Epilepsia o Convulsiones
( ) Varicela
( ) Diarrea Frecuente
( ) Presión Alta
( ) Tuberculosis
( ) Ataque al Corazón
( ) Ampollas de Fiebre
( ) Síndrome de Fatiga
( ) Sarpullido
( ) Tumores o Crecimientos
( ) Discapacidad de Aprendizaje
( ) Colitis
( ) Fibromialgia
( ) Hiperglucemia
( ) Enfermedad del Estomago
( ) Enfermedades Venéreas/ETS
Por favor liste cualquier otra enfermedad seria no mencionada aquí:
● ¿Es su hijo/a alérgico/a a cualquiera de lo siguiente?
( ) Aspirinq ( ) Penicilina
( ) Amoxicillina
Please list any other allergies not listed above:
Alergias
( ) Anestesia Local
( ) Codeina
( ) Polen
( ) Caspa de Mascotas
( ) Látex
Medicamentos
● ¿Esta su hijo/a tomando algún medicamentos, píldoras, o drogas?
Si ( )
No ( )
Por favor liste los medicamentos que actualmente está tomando, incluyendo medicamentos sin receta:
Historial Ocular
● ¿Su hijo/a ha tenido alguna vez alguna cirugía en los ojos? No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique __________________________________
● ¿Actualmente usa lentes su hijo/a?
No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique __________________________________
● ¿Actualmente usa lentes de contacto su hijo/a?
No ( ) Si ( ) Si por favor sí explique __________________________________
● ¿Cuándo fue el último examen de visión de su hijo/a?___________________________ Donde:__________________________________
● ¿Tiene su hijo/a, o ha tenido algo de lo siguiente?
( ) Ojos cruzados/perezoso ( ) Enfermedad de la cornea ( ) Lesión/Trauma al ojo
( ) Retinopatía Diabética
( ) Enfermedad de Retina
( ) Desprendimiento de Retina
( ) Ojos Rojos ( ) Ojos secos ( ) Retinitis Pigmentosa ( ) Picazón de Ojos ( ) Glaucoma
( ) Iritis
( ) Degeneración Macular
( ) Cataratas ( ) Ardor en los Ojos
Por favor liste cualquier otro problema ocular no mencionado aquí:
Historial Familiar
● ¿Alguien en su familia (pariente de sangre) tiene o alguna vez ha tenido algo de lo siguiente?
*(Relación al paciente: P-Padre, M-Madre, T-Tío, T-Tía, HA-Hermana, HO-Hermano, AO-Abuelo, AA-Abuela)
( ) Glaucoma _________
( ) Retinopatía Diabética ______________ ( ) Enfermodad de la cornea ___________
( ) Degeneración Macular____________
( ) Cataratas _________
( ) Desprendimiento de Retina _________ ( ) Retinitis Pigmentosa _______________
( ) Ojos cruzados/perezoso __________
( ) Diabetes __________
( ) Derrame Cerebral ________________ ( ) Problemas del Corazón _____________
( ) Presión Alta ____________________
Por favor liste cualquier otro problema de salud no mencionado aquí:
Autorización y Liberación
Al mejor de mi conocimiento, las preguntas sobre esta forma se han contestado correctamente. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede
ser peligroso a mi salud (o de mi niño/a). Es mi responsabilidad informar a la oficina cualquier cambio en mi estado de salud (o de mi niño/a). También
autorizo al optometrista a realizar los servicios necesarios que yo (o mi niño/a) pueda necesitar. También autorizo al optometrista a dar cualquier
información incluyendo la diagnosis y los expedientes del tratamiento o la exanimación rendida a mí (o a mi niño/a) durante el periodo de tal cuidado a
terceros pagadores y/o a otros médicos de la salud. Autorizo y solicito a la compañía de seguros que page directamente los beneficios del seguro
colectivo directa mente al optometrista que de otra manera serian pagados a mí. Entiendo que el portador de seguro puede pagar menos del monto total
de la factura en lo cual yo soy responsable a pagar la diferencia. Estoy de acuerdo a ser me responsable del pago de todos los servicios rendidos en mi
favor o a mis dependientes
Firma de Paciente ( o tutor legal)
Fecha
Revicion Optometrica
Fecha