Número de octubre-diciembre 2012

Transcripción

SUMARIO
EDITORIAL
Óscar Martínez Azumendi, Nekane Sagasti Legarda. A cuento de la Revista. . ..................... 685
ORIGINALES Y REVISIONES
Cristina Domínguez Martín, Soraya Geijo Uribe, Isabel Sánchez Lorenzo,
Carlos Imaz Roncero, Gemma Cabús Piñol. Revisión de los mecanismos implicados
en el uso problemático de Internet. ............................................................................................. 691
Juan Manuel Sendra-Gutiérrez, Bernardo Casanova Peña, Martín L. Vargas Aragón.
Tabaquismo y trastorno mental grave: conceptualización, abordaje teórico y
estudios de intervención. . .......................................................................................................... 707
Noemí Morales, Jorge Luís Tizón, Víctor Cabré, Jordi Artigue. Estudio de la calidad de vida
en pacientes con psicosis incipiente. . ......................................................................................... 723
Paloma Roxana García Ramos, Ana Moreno Pérez, Namdev Freund Llovera,
Guillermo Lahera Forteza. Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en la
Esquizofrenia: implicaciones terapéuticas. . .............................................................................. 739
Dr. Niklas Bornhauser, Mag. Diego Ochoa. Los derroteros de la sublimación
en la obra freudiana. ................................................................................................................. 757
Fernando González-Serrano, Xabier Tapia, Manuel Hernanz, Francisco Vaccari.
Desarrollo psíquico temprano y aprendizaje. ................................................................................ 771
Nicolás Vucinovich, Silvia Poves Oñate, Rafael Romero Gamero.
Acerca del posicionamiento del terapeuta en la psicosis. ......................................................... 787
Yury Rosales Ricardo. Estudio unidimensional del síndrome de burnout en estudiantes
de medicina de Holguín. ........................................................................................................... 795
José María López Sánchez. Una escuela, dos laboratorios: Neurociencias en la Junta para
Ampliación de Estudios. ........................................................................................................... 805
INFORMES
Luis Fernando Barrios Flores. El ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente:
una revisión, tras la STC 141/2012, de 2 de julio. ....................................................................... 829
BOTICARIUM
Juan Medrano. Las bodas de diamante de la clorpromazina........................................................851
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Ernesto Carrión. Identidades a plazo. Selección de textos escritos por pacientes del
Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de la ciudad de Guayaquil. ................................................ 869
HISTORIAS CON HISTORIA
Carlos Rey. Pedro Melenas, el terror de las neuronas. ............................................................... 877
PARA LEER
VV. AA., Libros y documentos en la red. ....................................................................................... 891
LISTADO DE LECTORES 2012. .............................................................................................. 913
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Documento Marco de Consenso de Acreditación de Psicoterapeutas. ............................................ 917
Información General Sobre la Acreditación en Áreas Profesionales Específicas
(Psicoterapia, Rehabilitación Psicosocial e Infanto-Juvenil). ...................................................... 921
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (116), 683-929.
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Óscar Martínez Azumendi, Nekane Sagasti Legarda. A cuento de la Revista. . ..................... 685
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Cristina Domínguez Martín, Soraya Geijo Uribe, Isabel Sánchez Lorenzo,
Carlos Imaz Roncero, Gemma Cabús Piñol. Revision of the mechanisms involved in
the problematic use of the Internet. ............................................................................................. 691
Juan Manuel Sendra-Gutiérrez, Bernardo Casanova Peña, Martín L. Vargas Aragón.
Smoking and severe mental disorders: conceptualization, theoretical approach
and intervention studies. ............................................................................................................ 707
Noemí Morales, Jorge Luís Tizón, Víctor Cabré, Jordi Artigue. Study of the quality of life
of patients in early psichosis. . .................................................................................................... 723
Paloma Roxana García Ramos, Ana Moreno Pérez, Namdev Freund Llovera,
Guillermo Lahera Forteza. Factors associated with Family Expressed Emotion in
Schizophrenia: therapeutic implications. . ................................................................................. 739
Dr. Niklas Bornhauser, Mag. Diego Ochoa. The paths of sublimation in Freud’s oeuvre. ........ 757
Fernando González-Serrano, Xabier Tapia, Manuel Hernanz, Francisco Vaccari.
Early psychological development and learning. . .......................................................................... 771
Nicolás Vucinovich, Silvia Poves Oñate, Rafael Romero Gamero.
About the position of the therapist in the psychosis. . ............................................................... 787
Yury Rosales Ricardo. One-dimensional study of burnout syndrome in medicine
students in Holguín. .................................................................................................................. 795
José María López Sánchez. One School, two Laboratories: Neurosciences in the
Junta para Ampliación de Estudios. .......................................................................................... 805
REPORTS
Luis Fernando Barrios Flores. Urgent psychiatric involuntary internment:
a review, after STC 141/2012, of July 2.................................................................................. 829
BOTICARIUM
Juan Medrano. Las bodas de diamante de la clorpromazina....................................................... 851
ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES
Ernesto Carrión. Identidades a plazo. Selection of texts written by patients of
Lorenzo Ponce Psychiatric Hospital in the city of Guayaquil. ..................................................... 869
STORIES WITH HISTORY
Carlos Rey. Struwwelpeter. Terror of neurons. . ......................................................................... 877
FOR READING
VV. AA., Libros y documentos en la red. ....................................................................................... 891
LIST OF REVIEWERS 2012. .................................................................................................... 913
OFFICIAL ACTIONS
Consensus Document for the Accreditation of Psychotherapists. .................................................... 917
General Information on accreditation in specific professional areas
(Psychotherapy, Psychosocial Rehabilitation and Children and Adolescent Psychiatry). . .......... 921
EDITORIAL
A cuento de la Revista.
Óscar Martínez Azumendi
Nekane Sagasti Legarda
Han pasado ya algo más de 3 años desde que asumimos la responsabilidad
editorial de la Revista AEN con la anterior Junta Directiva, para reengancharnos
durante un trienio más de la mano de la Junta actual. Con este objetivo, la composición del Consejo de Redacción, junto a las oportunas renovaciones, se ha mantenido relativamente similar, pero es obligado reseñar especialmente la incorporación de profesionales en formación (MIR y PIR) con tareas específicas.
Han sido 3 años estimulantes en los que hemos aprendido mucho, a la vez
que esperamos haber logrado los objetivos que planteamos en aquel editorial de
un ya lejano número 104 de la Revista. Algunas de aquellas metas las alcanzamos
con relativa rapidez, mientras que otras han requerido de mayor tiempo y esfuerzo
colegiado. Puede ser el momento de realizar un breve recorrido de lo conseguido,
así como resaltar algunos de los proyectos para números venideros.
1)Aspectos bibliográficos y administrativos.
Lo primero a señalar en este sentido es la recuperación de la frecuencia trimestral, con el compromiso de impresión y distribución de cada número en las
fechas estrictamente programadas. Aspectos formales que fueron imprescindibles
de cara a la solicitud de inclusión y permanencia de la Revista en nuevos y cada
vez más exigentes y necesarios índices y repositorios bibliográficos, además de aumentar la presencia, en este caso física, de la propia Asociación en los domicilios
de los socios.
Tras la conveniente adaptación y actualización en las normas de elaboración de manuscritos a los requisitos internacionales (“Criterios de Vancouver”), la
exigencia a los autores de un estricto cumplimiento de las mismas ha tenido una
repercusión muy importante a la hora de garantizar una presentación homogénea
de los contenidos, además de hacer cumplir los requerimientos de índices y repositorios a los que antes aludíamos. Índices que nos han obligado también al trabajo
de marcado digital de todos y cada uno de los artículos publicados desde los inicios
de la Revista, de cara a facilitar su búsqueda e indexación. De igual forma, cada artículo publicado desde hace unos números, incluye un código DOI (Digital Object
Identificator) que facilita su identificación y localización.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400001
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EDITORIAL
La exigencia de un mayor rigor en cuanto al cumplimiento de las normas de
publicación, ha conllevado también la de ajustarse a los límites en extensión de los
originales, permitiendo así una mayor agilidad en los contenidos, participación de
diferentes autores y variedad temática. Un objetivo para el que en numerosas ocasiones ha sido necesario solicitar la compresión de los propios autores, a quienes
agradecemos la oportuna adaptación de sus manuscritos cuando así se les ha solicitado.
Finalmente, la elaboración y publicación (octubre de 2010) de un índice de
autores, artículos y temas de los primeros 30 años de la Revista, permitió la depuración y actualización de la base de datos de artículos existente, así como la adecuación a estándares internacionales de la misma.
2)Aspectos de contenidos (temática, cantidad y calidad).
La presentación de textos y temáticas ha sido ligeramente reestructurada,
apostando por la inclusión de nuevos apartados y contenidos gráficos como contrapunto a cierta solemnidad estética y formal que podía acusar la Revista. En este
sentido se han recuperado las “Páginas de la Asociación”, una de las señas de identidad histórica de la Revista, a la vez que se incluyen nuevas secciones como “Boticarium” dirigida a la incorporación crítica de la perspectiva psicofarmacológica, o
“Historias con Historia” basada en la reimpresión y análisis contextual de antiguos
textos o imágenes de la más variada índole. Además, la inclusión de aportaciones
provenientes de personas con una enfermedad mental o sus familiares es otro de los
aspectos destacables en este sentido.
La cantidad de trabajos recibidos ha observado un aumento progresivo, pasando de una situación de cierta carestía a tener garantizados los contenidos de los
números por adelantado. Para su evaluación, cada original es revisado a ciegas por
al menos dos lectores, uno del Consejo Editorial y otro externo al mismo, para lo
que se han incorporado lectores anónimos cuyo listado se publica anualmente.
El relativamente elevado número de trabajos desestimados por diferentes razones, también ha redundado en una mayor variedad y calidad de los contenidos,
garantizándose asimismo a los autores la corrección de galeradas previa a su impresión final como garantía de un menor número de gazapos o equivocaciones.
3)Aspectos de accesibilidad y visibilidad.
Dos aspectos principales hay que señalar en este sentido. Por una parte el
registro de un dominio propio para la revista (www.revistaAEN.es), adaptando sus
contenidos al potente y versátil sistema de publicación en línea OJS (Open Journal
System). Ello permite una mayor automatización en las búsquedas por los robots y
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repositorios externos, favoreciéndose la inclusión en diferentes índices bibliográficos, además de la consulta universal y gratuita a través de Internet. Por otra, se ha
ampliado la participación en índices, repositorios y bases de datos bibliográficas,
recogiéndose todos ellos en la página inicial de créditos.
4)Aspectos económicos.
Desechada la incorporación de publicidad en las páginas de la revista, el coste de producción de la misma es una parte importante del presupuesto anual de la
asociación. Con la intención de minorar al máximo los gastos generados, se han
adoptado progresivamente una serie de medidas tales como: a) Realización de todo
el proceso editorial por el Consejo de la Revista, eliminando el recurso a agentes
externos remunerados. b) Actualización y racionalización (reducción) de la base de
datos de envíos gratuitos (sobredimensionada con el paso de los años). c) Gestión
con el servicio de Correos de descuentos como editores para los envíos masivos de
la revista y libros. d) Actualización progresiva del precio de la suscripción mantenido desde lustros atrás. Aún así, es necesario señalar que aproximadamente un 20 %
de la cantidad ingresada por la asociación en concepto de cuotas está destinado al
pago de los gastos generados por la Revista, que a nivel contable se han trasladado
a la Fundación de Salud Mental AEN.
5)Mirando al futuro.
Es nuestra intención la consolidación de la mayor calidad de todo el proceso
editorial y los contenidos, así como seguir aumentando la presencia y visibilidad
exterior de la Revista y a través de ella de la propia Asociación.
La convocatoria de dos premios anuales (casos clínicos para residentes y narraciones breves para personas con alguna relación con la enfermedad mental), junto a su amplia divulgación en diferentes medios y foros, es una iniciativa dirigida
también a incrementar nuestra penetración externa.
En este sentido resulta una excelente noticia nuestra próxima inclusión, a través de la biblioteca SciELO de la que formamos parte, en la plataforma WOK
(Web of Knowledge) de Thompson Reuters, una de las más poderosas colecciones
bibliográficas a nivel mundial. Un desarrollo que redundará en una mayor presencia
y mejor accesibilidad universal no solo de la Revista AEN, sino de otra infinidad de
ellas en español y portugués. En la actualidad SciELO recoge unos 40.000 artículos
anuales, de más de 900 revistas de acceso libre en Latino América, España y Portugal. Además, es previsible que dicho acuerdo de integración mejorará el Factor
de Impacto de la Revista, en la medida que este será calculado sobre el volumen de
citas también recibidas desde las publicaciones ahora indexadas en SciELO.
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EDITORIAL
En relación con el aspecto físico y estético de la revista nos ha parecido importante mantener, con solo ligeras modificaciones, el que desde 1994 es ya una
marca de identidad. Sin embargo, en caso de buscarse la profesionalización externa
con fines editoriales, algo que posiblemente habremos de aspirar en un futuro más o
menos cercano, sería aconsejable el cambio a un formato algo mayor y más habitual
en las publicaciones periódicas.
6)A modo de conclusión.
Por último, hemos de señalar que todo lo anterior no hubiera sido posible sin
la colaboración entusiasta de todos los autores que en este tiempo nos han confiado
sus trabajos, aun a sabiendas de que desafortunadamente muchos no serían publicados, mientras que otros tendrían que realizar un esfuerzo añadido de adaptación
según las indicaciones de un comprometido Consejo de Redacción y un cada vez
mayor y significativo número de desinteresados revisores externos.
Y, aunque todo lo reseñado hasta ahora es muy importante desde un punto de
vista editorial, tampoco queremos perder de vista el contexto de precariedad social,
cada vez más amenazante para la persistencia de un sistema de salud fundamentado
en las premisas de calidad, equidad y universalidad. Es por ello que resulta aún
más importante contar con una publicación independiente de la administración e
intereses farmacéuticos, cuyos objetivos científico-profesionales se complementen
con una visión y reivindicación de un sistema sanitario justo y de calidad, además
de seguir comprometida en la defensa de los derechos de las personas con una enfermedad mental y sus familias. En eso nos vemos empeñados estos 3 años más.
Revisión de los mecanismos implicados en el uso
problemático de Internet.
Revision of the mechanisms involved in the problematic use of the Internet.
Cristina Domínguez Martín a, Soraya Geijo Uribe b, Isabel Sánchez Lorenzo c, Carlos Imaz Ronce-
ro d, Gemma Cabús Piñol e.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España. bHospital Clínico Universitario de Valladolid, España. cComplejo Asistencial de Zamora, España. dHospital Clínico Universitario de Valladolid, España.
e
Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España.
a
Correspondencia: Cristina Domínguez Martín ([email protected])
Recibido: 12/10/2011; aceptado con modificaciones: 18/03/2012
RESUMEN: En los últimos años está creciendo la
preocupación por el uso problemático de Internet.
Se están estudiando los diferentes mecanismos implicados en ello. De todas las características propuestas, existen dos que son comunes: uso excesivo
de Internet con una preocupación por la pérdida del
control con respecto a su uso y las consecuencias
adversas de invertir demasiado tiempo en Internet.
En la actualidad no hay un acuerdo acerca de si es
una entidad nueva o forma parte de otro trastorno
psiquiátrico. Existen diferentes denominaciones debido a que no hay un acuerdo acerca de los posibles
mecanismos implicados en el uso problemático de
Internet. Se realiza una revisión de la terminología y
los mecanismos psicopatológicos encontrados en la
literatura. Los principales mecanismos descritos en
la literatura son adicción, adicción conductual, impulsión e compulsión. Se describen las similitudes
y diferencias entre los diferentes mecanismos psicopatológicos implicados. Además de los mecanismos
psicopatológicos es necesario estudiar las diferentes
aplicaciones utilizadas en Internet, así como la neurobiología, genética y respuesta a los tratamientos
para poder llegar a una claridad conceptual de los
diferentes trastornos que subyacen en el uso problemático de Internet.
Palabras clave: Adicción Internet, adicción
conductual, trastorno control impulsos, uso compulsivo Internet y uso patológico Internet.
ABSTRACT: In the last years there has been increase preoccupation about of problematic use of the Internet. Different mechanisms involved in them have
been studied. Of all characteristics proposed, exist
two in common: excessive use of the Internet with
a preoccupation for lost control about its use and
adverse consequences for too time spent in Internet.
Actually there have not been agreed about of if the
problematic use of the Internet represents a distinct
class of disorder or a manifestation related to other
underlying diagnosis. There are different denominations because there are not agreed about the mechanisms possible involved in the problematic use
of the Internet. A revision about the terminology
used and the psychopathologic mechanisms found
in the literature is done. The main mechanisms
describe in the literature are addiction, behaviour
addiction, impulsion and compulsion. Similarities
and differences about of the different psychopathologies mechanism involved are described. As well
as study psychopathologic mechanisms is necessary
study the different applications of the Internet used,
whereas the neurobiology, genetic and response of
treatment to be able to find clarity conceptual of the
different disorders underlie of problematic use of
the Internet.
Key Words: Internet addiction, behavioral
addiction, impulse control disorder, compulsive Internet use and pathological internet use.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400002
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C. Domínguez, S. Geijo, I. Sánchez, C. Imaz, G. Cabús
Introducción
La preocupación sobre los efectos problemáticos de las nuevas formas de medios de comunicación no es nueva. Cuando los ingeniosos sumerios que inventaron
la escritura esculpieron por primera vez esos símbolos cuneiformes en la piedra a
lo largo del Río Tigris, hace unos 6000 años, un escéptico que se encontraba cerca
pronosticó con preocupación que las personas pronto dejarían de hablarse entre sí.
Posteriormente, en el siglo XVIII, la difusión de las novelas y la lectura en la población motivó el desarrollo del concepto de la «manía por la lectura» o «furia por
la lectura». Se describió como una epidemia que se caracterizaba por: agotamiento
físico, rechazo de la realidad e inmovilidad. Se decía que las novelas tenían cualidades semejantes a los efectos que producen el consumo de drogas. Cuando surgió
el periódico, a finales del siglo XIX, Wittgenstein señalaba que la lectura de los
periódicos había reemplazado a las oraciones matutinas en la Era Moderna. Estas
preocupaciones acerca de cómo las personas utilizan estos medios de comunicación han continuado surgiendo a lo largo del siglo XX con la radio (en los años 20),
la televisión (en los años 30), el ordenador personal y el Internet (en los años 70)
y los teléfonos móviles (en los años 80). Se ha observado a lo largo de la historia
que las nuevas tecnologías introducen formas de comunicación menos controladas,
más frías, solitarias y distantes.
Desde que se desarrolló, durante la II Guerra Mundial en la Universidad de
Pensilvania, uno de los ordenadores pioneros modernos: “ordenador analizador e
integrador de números electrónicos”, la tecnología de los ordenadores ha ido evolucionando a un ritmo desorbitado. La aparición del Internet junto con el desarrollo
de aparatos de menor tamaño y de mayor accesibilidad, ha motivado el incremento
llamativo de su uso en toda la población. Internet ha acortado las distancias y ha facilitado el flujo de información, llegando a formar parte de la vida diaria de muchas
personas (1). Esto ha promovido al surgimiento de la preocupación y el estudio de
cómo es utilizado el Internet en los diferentes ámbitos. Tanto las actividades online
como las interacciones están siendo intensamente estudiadas y forman parte de
múltiples estudios de investigación.
Se realiza una búsqueda sistemática en MEDLINE de los diferentes términos
acuñados al uso problemático de Internet en los últimos 15 años. En la bibliografía
se encuentra una terminología muy variada para describir los problemas derivados
de la utilización del Internet, entre los términos encontrados están: Adicción al ordenador, Adicción a Internet, Uso excesivo de Internet, Uso patológico de Internet,
Dependencia a Internet, Trastorno por uso impulsivo y compulsivo de Internet, Uso
compulsivo de Internet o Uso problemático de Internet. Esta variedad en la terminología está motivada por las dificultades a la hora de describir la psicopatología
que subyace en el uso de Internet (2-3).
Revisión de los mecanismos implicados en el uso problemático de Internet
693
Existen ciertos comportamientos, además del consumo de sustancias, que
producen una recompensa a corto plazo que motiva que dichos comportamientos
se perpetúen en el tiempo, a pesar de conocer las consecuencias adversas que de
ellos se derivan. El modo en que algunas personas utilizan el Internet formaría parte de estos comportamientos problemáticos. Estos trastornos, históricamente, han
recibido diferentes conceptualizaciones. Por un lado han sido clasificados dentro
del espectro impulsivo-compulsivo, y de forma alternativa pero no excluyente se
han encuadrado en las adicciones conductuales. Actualmente se continúa debatiendo si es una entidad nueva o es la manifestación de otro trastorno psiquiátrico
subyacente. No existe un acuerdo, ni un criterio unitario acerca de los problemas
relacionados con el uso de Internet. En este artículo se describirán los diferentes
términos utilizados para describir este problema, haciendo hincapié en los posibles mecanismos implicados en el mismo. En la literatura científica están descritos
principalmente los siguientes mecanismos psicopatológicos subyacentes: adicción,
impulsión, compulsión y adicción secundaria (2-9).
Adicción
Según la Real Academia Española se define adicción como “hábito de quien
se deja dominar por el uso de alguna o algunas drogas tóxicas, o por la afición desmedida a ciertos juegos”. En el sentido tradicional es una dependencia hacia una
sustancia, actividad o relación.
El término de Adicción a Internet fue utilizado por primera vez en 1995 por
el psiquiatra Ivan Golberg quien describió con una serie de síntomas el Trastorno
de Adicción a Internet.
En 1996, el psicólogo K. Young fue el primero en publicar un informe de un
caso detallado de un uso problemático de Internet. Su “paciente cero” era una mujer, ama de casa, de 43 años de edad, no orientada en la tecnología y con una vida
hogareña satisfactoria. No presentaba ni adicción a sustancias previa ni antecedentes psiquiátricos. Al cabo de 3 meses de descubrir las salas de charlas (chat), estaba
ocupando hasta 60 horas por semana en línea. La paciente refirió sentirse excitada
cuando se sentaba enfrente del ordenador y deprimida, ansiosa e irritable cuando
se desconectaba. Describió tener una adicción al medio “como si lo tuviese al alcohol”. Al cabo de un año de adquirir su propio ordenador para su domicilio, hacía
caso omiso de las tareas domésticas, había renunciado a sus actividades sociales
que solía disfrutar y se había separado de su esposo y de sus dos hijas adolescentes
(10).
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Young propuso una serie de criterios diagnósticos para definir la Adicción a
Internet. Se basó en los criterios diagnósticos de Dependencia de Sustancias del
DSM-IV porque, según Young, estos pacientes también presentaban tolerancia y
privación. Definió la Adicción a Internet por una serie de pautas de comportamiento en relación con la conexión a la red: pensamientos recurrentes sobre Internet,
necesidad de incrementar el tiempo de conexión y dificultad para controlarlo a
pesar de considerarlo un problema; junto con el impacto o cambios en actividades
cotidianas o en el estilo de vida que se producían en estos pacientes y que se caracterizaban por una reducción o deterioro en el ámbito profesional, familiar y social,
y en los hábitos saludables (cuidados de salud, actividad física y alteraciones del
ciclo sueño-vigilia) (9-10).
Otros autores como Brenner también se basaron en los criterios diagnósticos
de Dependencia a Sustancias para delimitar el uso problemático de Internet (11).
Algunos autores consideran la dependencia psicológica como uno de los
síntomas más importantes en las personas con Adicción a Internet. La actividad
domina pensamientos y sentimientos, se piensa qué se debe hacer para conseguir
una conexión o qué se hará durante la próxima conexión. La conducta no se puede
controlar. Se permanece muchas horas conectado a Internet y/o se pierde la noción
del tiempo. La persona es incapaz de interrumpir la conexión, se dice a sí mismo:
“un minuto más”, “ahora voy”; y se conecta, pese a no pretenderlo, argumentándose diferentes excusas (lectura de mensajes, respuesta a ciertos correos). Se observa
que el estado de ánimo se modifica, mientras se permanece conectado a Internet se
experimenta placer o alivio, mientras que cuando no se puede conectar se siente
agitación o irritabilidad. Se cambia también la vida social y de ocio del individuo,
se limitan las formas de diversión, se reducen las relaciones sociales y la actividad
física (12-14).
Impulsión
Según la Real Academia Española se define impulso como “el deseo o motivo afectivo que induce a hacer algo de manera súbita, sin reflexionar”. Desde el
punto de vista psicopatológico impulsión se caracteriza por endogeneidad, automatismo e incoercibilidad. Es un fenómeno primario en cortocircuito.
Para algunos autores los términos de impulsión y compulsión como fenómenos dentro de la perspectiva del control de impulsos, como opuestos en un continuum. La impulsividad y conductas derivadas de ella (compulsiones sexuales,
piromanía, cleptomanía, tricotilomanía, ludopatía, personalidad cluster B etc.) se
caracterizan por déficit de control, desinhibición, búsqueda de riesgo y placer, es-
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casa evitación de peligro y poca ansiedad anticipatoria, y desde el punto de vista
neurobiológico por hipoactividad de 5-HT o hipofrontalidad. En el otro extremo
del continuum estaría la compulsividad y conductas secundarias a la misma (Trastorno Obsesivo Compulsivo, Hipocondría, Dismorfofobia, etc.) caracterizadas por
excesivo control e inhibición conductual, evitación del peligro y ansiedad anticipatoria, dirigida a reducir tensión y ansiedad, y neurobiológicamente presentan
hiperactividad de 5-HT e hiperfrontalidad. Algunos autores estudiaron estas alteraciones neurobiológicas para definir el mecanismo psicopatológico subyacente al
uso problemático de Internet (15).
Algunos autores conceptualizaron el uso problemático de Internet como una
“adicción conductual” que no implica el consumo de una sustancia intoxicante. La
disminución en el control es la característica principal de la dependencia de sustancias. Esta característica también se ha observado en la adicción conductual, pero
con un comportamiento central distinto de la ingestión de la sustancia. El concepto
de adicción conductual es controvertido. No todos los trastornos caracterizados
por alteraciones en el control de la impulsividad están considerados dentro de la
adicción conductual.
Las conductas adictivas están controladas inicialmente por reforzadores positivos, por el aspecto placentero de la conducta en sí. Pero finalmente terminan por
ser controladas por reforzadores negativos, el alivio de la tensión emocional. Una
persona normal puede hablar por el móvil o conectarse a Internet por la utilidad o
el placer de la conducta en sí misma. Una persona con adicción conductual, por el
contrario, lo hace buscando el alivio del malestar emocional (aburrimiento, tristeza, soledad, ira, ansiedad, etc).
Young ulteriormente actualizó su definición en su cuestionario diagnóstico,
considerando el uso problemático de Internet como una alteración en el control de
la impulsividad. Para ello su definición adaptó los criterios del DSM-IV para el
Juego patológico, integrado dentro de los Trastorno del control de los impulsos.
Considerando el uso problemático de Internet como una adicción conductual (16).
Esta clasificación fue apoyada por otros autores (17-20).
Ko et al intentan establecer criterios diagnósticos de forma empírica, mediante una entrevista psiquiátrica sistemática. Para ello hicieron dos estudios con estudiantes universitarios de Taiwán. En dichos estudios describieron unos criterios
diagnósticos para la adicción a Internet, basándose en los criterios diagnósticos de
Juego patológico del DSM IV. Definieron los criterios en los siguientes tres apartados: (A) Seis o más de los siguientes puntos: 1) Preocupación por las actividades
de Internet. 2) Deficiencia recurrente a resistirse al impulso para utilizar Internet.
3) Tolerancia: un incremento notable en el uso de Internet necesario para lograr
la satisfacción. 4) Privación, según se manifiesta por cualquiera de los siguientes:
(a) síntomas de estado de ánimo disfórico, ansiedad, irritabilidad y aburrimiento
696
después de varios días sin actividad en Internet. (b) uso de Internet para aliviar o
evitar los síntomas de privación. 5) Uso de Internet por un período más prolongado
que el propuesto. 6) Deseo persistente o intentos infructuosos de suspender o reducir el uso de Internet. 7) Tiempo excesivo invertido en actividades de Internet. 8)
Esfuerzo excesivo invertido en actividades necesarias para obtener acceso Internet.
9) Uso intenso de Internet continuado pese al conocimiento del problema físico o
psicológico causado o exacerbado por el uso de Internet. (B) Alteración funcional.
Una o más de: 1) Uso recurrente de Internet que da por resultado una imposibilidad
para cumplir las obligaciones importantes. 2) Alteración de las relaciones sociales.
3) Conducta que viola las reglas escolares o las leyes debido al uso de Internet. (C)
La conducta adictiva en Internet no es mejor explicable por ningún otro trastorno.
El tamaño relativamente pequeño de los dos estudios y al carácter no representativo de los grupos estudiados, limitó la aplicabilidad de los criterios propuestos a la población general (21-24).
En un estudio Shapira et al, describe que todos los individuos con uso problemático de Internet cumplían criterios de DSM-IV para Trastorno de Control de
Impulsos. En contraste, solamente 3 de los 20 individuos con uso problemático a
Internet cumplía criterios para Trastorno Obsesivo Compulsivo (25).
Treuer et al describe una elevada prevalencia en rasgos de Trastornos de Control de Impulsos entre 86 usuarios de Internet que completaron un cuestionario
online (20).
Unos años más tarde Shapira et al describieron que los criterios basados en
la Dependencia de sustancias y Juego patológico eran demasiado limitados para
captar la población de usuarios de Internet con uso problemático y podían llevar
a conclusiones prematuras entorno al nuevo trastorno. Propusieron un esquema
diagnóstico dentro de los Trastornos de control de los impulsos, pero utilizando
una definición menos controvertida, proponiendo el término de “Uso problemático
de Internet”. Lo definieron con los siguientes criterios: (a) Preocupación por una
adaptación inadecuada al uso de Internet, que se experimenta como el uso irresistible y/o utilización por períodos más prolongados que el deseado; (b) Ansiedad
importante o alteración como resultado de la conducta y (c) la ausencia de otros
trastornos del eje I que podrían explicar la conducta, por ejemplo, manía o hipomanía (26).
Compulsión
Según la Real Academia Española se define como “inclinación, pasión vehemente y contumaz por algo o alguien”. Desde el punto de vista psicopatológico,
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la compulsión se puede definir como pensamientos o impulsos incontrolables de
llevar a cabo una acción, a menudo repetida, como mecanismo inconsciente de
rechazo de ideas y deseos inaceptables que por si solos provocan ansiedad (27).
Praterelli, utilizando un factor de análisis de 94 ítems, concluye que los individuos con adicción a Internet manifiestan síntomas obsesivos hacia el uso de
Internet, prefieren las interacciones a través de Internet, utilizan el Internet “para
sentirse mejor”, para aliviar los síntomas depresivos y buscar la excitación sexual
(28).
Pallanti y colaboradores evaluaron una muestra de estudiantes italianos y
describieron que el 5,6% tenían Adicción a Internet según la Escala de Young para
Adicción a la Internet. Al ser entrevistados mediante el cuestionario PROMIS, más
del 15% comunicaron que se sentían perturbados por una conducta sumisa compulsiva o dominante repetitiva al charlar por Internet y con los mensajes a través
de móviles. Concluyeron que la Adicción al Internet en esta muestra fue más compulsiva que recompensadora y que el principal atractivo de Internet parece ser el
desapego emocional (29).
En otro estudio se evaluó el Uso Compulsivo de Internet en las diferentes
aplicaciones de Internet utilizando una escala validada, Escala del Uso Compulsivo de Internet (CIUS) (30). Dicha escala evaluaba cinco dominios de la adicción
conductual: 1) pérdida de control, continuar utilizando Internet a pesar de tener la
intención o el deseo de dejar de usarlo; 2) experimentar emociones displacenteras
cuando no era posible usar Internet; 3) utilizar Internet como mecanismo de escape
ante los sentimientos negativos; 4) el uso de Internet domina los pensamientos y
comportamientos del individuo y 5) el uso de Internet motiva conflictos con uno
mismo o con los demás. Incluían preguntas como ¿has intentando, sin éxito, emplear menos tiempo en Internet? o ¿abandonas tus obligaciones diarias (trabajo,
estudios o vida familiar) por preferir estar en Internet?. En este estudio observaron
que hay varias aplicaciones asociadas con el Uso Compulsivo de Internet: redes
sociales, uso del Messenger (MSN), Hotel Habbo, chats, blogs, juegos online y
juegos convencionales. Las aplicaciones más fuertemente asociada al Uso Compulsivo de Internet en este estudio fueron los juegos online, seguido de las redes
sociales. El uso de emails no se asoció al Uso Compulsivo de Internet, a pesar de
ser la aplicación más popular. Las aplicaciones se pueden dividir en sociales (chats)
y no sociales (navegar), y según el tiempo trascurrido entre la acción y la respuesta,
en sincrónicas (chats, juegos online) y asincrónicas (emails). En este estudio concluyeron que las aplicaciones sociales y sincrónicas son las que más intensamente
se asocian al Uso Compulsivo de Internet. Debido a las diferentes características de
las distintas aplicaciones en Internet, y en especial el uso compulsivo de los juegos
online, propusieron que se clasificaran en un subgrupo diferente (31).
698
Adicción secundaria
Algunos autores refieren que hay individuos que presentan múltiples adicciones como adicción alcohol y tabaco, y adicción a ciertas actividades como el uso
de Internet, el juego, el ejercicio y la televisión (32).
Davis distingue entre las adicciones que sólo son posibles en Internet (específicas) y las que son variantes de la adicción primaria (secundarias). Las adicciones
a Internet secundarias forman parte de la adicción conductual que las provoca y no
son auténticas adicciones tecnológicas (5). Comprenden la adicción al sexo (pornografía, buscar relaciones sexuales, cibersexo), al trabajo, a las compras, a jugar en
bolsa y el juego patológico (casinos y apuestas deportivas virtuales). En este caso
Internet actúa como proveedor de conductas reforzantes que son las que realmente
tienen la capacidad de producir adicción. Propone que Internet sería un canal por el
que se expresa la adicción primaria. Internet facilita estas conductas gracias al anonimato, a la accesibilidad de las casas de apuestas y casinos virtuales, a la facilidad
para transmitir fotografías, videos, etc (33).
Otros autores han propuesto que la adicción al sexo por Internet debe constituir un subtipo específico de adicción a Internet (34), mientras que otros autores
refieren que es otro modo de expresión de su adicción al sexo (35).
Similitudes y diferencias entre los mecanismos psicopatólogicos descritos para el
uso problemático de internet (adicción a sustancias, adicción conductual y compulsión) Tabla 1
La característica fundamental de la adicción conductual es la incapacidad de
resistirse al impulso o tentación de llevar a cabo un acto que es perjudicial para la
persona o los demás(36). Presenta un patrón repetitivo de conducta que le interfiere
en diferentes ámbitos de su vida. Estas características se asemeja al modelo clásico
de adicción a sustancias, en donde existen dificultades en resistirse al consumo de
ciertas sustancias, así mismo en la adicción conductual se tiene la necesidad de
realizar una determinada conducta (usar Internet).
En la literatura se han descrito que ambas adicciones tienen similitudes en la
historia natural, fenomenología, neurobiología, genética y tratamiento. Ambos problemas suelen iniciarse en la adolescencia o en adultos jóvenes y suelen presentar
un patrón crónico con recaídas (37-38).
Según Griffiths la adición conductual y la adición a sustancias tienen características en común que incluyen euforia, tolerancia, privación, conflictos y recaída
(39).
699
Tabla 1.
Similitudes y diferencias entre los mecanismos psicopatólogicos descritos.
Adicción sustancias
Síntomas
Síntomas físicos
abstinencia
Rasgos
personalidad
Adicción conductual
Egosíntonicos con el tiempo se convierten en
egodistónicos.
si
no
Elevada puntuación en
impulsividad y búsqueda
sensaciones.
Baja puntuación evitar
el daño.
evitar el daño (adicción
Internet).
Neuroimagen
Activación cerebral: orbitofrontal, dorsolateral
prefontal, cíngulo anterior y núcleo accumbens.
Tratamiento
Responden a naltrexona
Trastorno Obsesivo
Compulsivo
Egodistónicos
no
evitar el daño.
Baja puntuación en
impulsividad.
Activación lóbulos
frontales, caudado y
cíngulo.
Empeora síntomas con
naloxona.
La adicción conductual suele ir precedida por tensión o malestar antes de
realizar el acto y gratificación o alivio tras llevar a cabo la conducta. La naturaleza egosintónica de estos comportamientos se observa también en la adicción a
sustancias. En cambio, el Trastorno Obsesivo Compulsivo suele ser de naturaleza
egodistónica. Aunque con el tiempo, tanto la adicción conductual como la adicción
a sustancias se convierten en egodistónicos, de modo que la conducta llega a ser
menos placentera y más motivada por el refuerzo negativo (alivio de la disforia o
abstinencia).
Algunas personas con adicción conductual sufren un impulso por llevar a
cabo dicha conducta, similar a los que se describen en la adicción a sustancias. Al
realizar dichos comportamientos se disminuye la ansiedad y experimenta un agradable estado de ánimo, similar al sufrido tras intoxicación con sustancias. Esta disregulación emocional puede contribuir al impulso y necesidad de seguir realizando
dicho comportamiento (40).
En la adicción conductual se observa un estado disfórico cuando no se puede
llevar a cabo el acto, pero no se experimentan síntomas físicos de abstinencia como
los observados en las adicciones a ciertas sustancias (18-41).
700
Los individuos con adicción a sustancias y adicción conductual tienen una
afectación a nivel familiar, laboral y social, y en algunos casos llevan a cabo actos
ilegales para financiar sus conductas o para solventar sus consecuencias (42).
Una de las diferencias observadas entre la adicción conductual y adicción a
sustancias es en los rasgos de personalidad: en la adicción a sustancias se describen elevadas puntuaciones en impulsividad y búsqueda de sensaciones, y bajas en
evitar el daño. En cambio en la adicción a Internet existen elevadas puntuaciones
en evitar el daño (43-48). Algunas investigaciones sugieren que el psicoticismo y
conflictos interpersonales podrían estar implicados en la adicción a Internet. En
contraste, individuos con Trastorno Obsesivo Compulsivo tienen elevadas puntuaciones en evitar el daño y bajas en impulsividad (44-48).
Hay estudios de neuroimagen que describen una similitud en la activación
de regiones cerebrales (orbitofrontal, dorsolateral, prefrontal, cígulo anterior y núcleo accumbens) entre individuos con adicción a juegos de Internet y adicción a
sustancias (49). Mientras que en el Trastorno Obsesivo Compulsivo se observa un
incremento de actividad en los lóbulos frontales, caudado y cígulo.
A nivel genético se describe en individuos con uso problemático de Internet
una mayor frecuencia de brazo largo del alelo (SS) del gen trasportador de serotonina (5HTTLPR) que en controles sanos, y esto está relacionado con la mayor
evitación del daño (50).
Sobre la respuesta al tratamiento farmacológico, se ha observado una respuesta positiva al tratamiento con naltrexona (antagonista en receptores opioides
mu) tanto en la adicción a sustancias (alcohol y opiáceos) como en la adicción
conductual (juego patológico, cleptomanía, compras compulsivas y adicción a Internet (51-56)). En contraste la naloxona (antagonista de receptores opioides mu de
acción corta) exacerba los síntomas en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (57).
Una de las controversias en la literatura gira sobre dónde situar la adicción
conductual (y adicción a sustancias) en el espectro impulsividad-compulsividad.
Los trastornos caracterizados por evitar el daño o aversión al riesgo con un control
excesivo e inhibición conductual conformarían el extremo compulsivo, mientras
que los trastornos caracterizados por déficit en el control y desinhibición conductual estarían en el extremo impulsivo (58). Algunos trastornos, como el Trastorno
de Tourette o Tricotilomanía tienen características de ambos extremos, compulsividad e impulsividad (59). Algunos autores piensan que es demasiado simplista pensar en términos de una dimensión unitaria, y que la impulsividad y compulsividad
forman parte de una dimensión octogonal, más que simplemente polos opuestos de
una dimensión simple (60-61). Se han descrito diferentes grados de impulsividad y
compulsividad entre las diversas adicciones conductuales descritas en la literatura.
701
Discusión
Desde que surge el Internet se han observado problemas relacionados con su
uso. Debido al despliegue y difusión de las diferentes tecnologías, y su incremento
llamativo en su uso por toda la población, es necesario determinar los límites de
normalidad en la actualidad en el uso de Internet. Dentro del rango patológico, se
está cuestionado si este uso problemático de Internet forma parte de una entidad
nueva o es la expresión de otro trastorno psiquiátrico subyacente.
Se han propuesto varias características, pero muchas de ellas parecen solaparse y reducirse a las dos características básicas: 1) aspectos del uso de Internet
descrito como excesivo y preocupación por la pérdida del control con respecto a
su uso y 2) consecuencias adversas de invertir demasiado tiempo en Internet, descuidando las actividades sociales, relaciones, salud, tareas laborales o escolares, y
modificando los hábitos de sueño y alimentación de una manera nociva.
Se han propuesto diferentes mecanismos, inicialmente se describió su similitud a las adicciones a sustancias, puesto que se describía que dichos individuos
experimentaban tolerancia y privación al uso de Internet. Posteriormente se asoció
a un problema en el control de la impulsividad, describiendo una similitud con el
juego patológico, incluyéndolo dentro de las adicciones conductuales. Otros autores han reflejado ciertas características en común con las compulsiones, llegando
a referirse algunos autores a un espectro impulsivo-compulsivo en el que no se
conoce en que lugar se posicionaría el uso problemático de Internet. Por otro lado,
existen casos descritos de individuos que presentan múltiples adicciones, no solo
de sustancias, sino también conductuales. Siendo Internet una vía por donde se
expresarían los problemas de adicción del individuo. Además se han descrito casos
que utilizarían el Internet como forma de escape del malestar psicológico que sufre
el individuo, cuestionándose si el problema psiquiátrico subyacente sería el desencadenante del uso problemático del Internet, y por tanto siendo el pilar principal
que habría que tratar para solventar la conducta problemática.
Como ocurre con otras patologías psiquiátricas hay un dilema a la hora de
clasificar a los diferentes pacientes que observamos en las consultas. La psiquiatría no es una ciencia exacta con lo que en ocasiones es muy complicado obtener
pruebas objetivables que nos faciliten el diagnóstico. Aunque se están avanzando
en el desarrollo de instrumentos de evaluación a nivel de neuroimagen y genética,
pero se está poniendo en un segundo plano la evaluación psicopatológica. Esto implica que si no afinamos adecuadamente, agrupando a los pacientes con el mismo
problema psicopatológico para poder llegar a un mismo sustrato a nivel genético
y de neuroimagen, tendremos conflictos importantes a la hora de diagnosticar y
tratar a dichos pacientes. Por otro lado habría que plantearse también que quizá las
clasificaciones que hemos hecho hasta ahora no son las adecuadas, que habría que
702
buscar otras formas de visión, de perspectivas, para intentar aclarar estos dilemas
diagnósticos.
Las manifestaciones psiquiátricas han ido cambian con los tiempos, adaptándose a la evolución de la sociedad, y actualmente con el desarrollo de las nuevas
tecnologías se están cambiando los hábitos de vida y con ello las formas en que el
individuo manifiesta sus problemas emocionales. El ser humano tiene un mecanismo psicopatológico de manifestar su malestar emocional, pero lo que puede cambiar es la forma de expresarlo, adaptándose a los cambios que sufre la sociedad.
Además dentro del uso problemático de Internet hay que tener en cuenta las diferentes aplicaciones y usos que puede tener porque eso conlleva diferentes formas
de manifestar los conflictos emocionales. El uso problemático de Internet puede ser
una vía común de manifestar diferentes problemas subyacentes desde el punto de
vista psicopatológico. Los pacientes utilizan de forma inadecuada el Internet, pero
el sustrato neurobiológico, genético y clínico sería distinto. En unos casos sería una
manifestación de sus dificultades para controlar su impulsividad, en otros sería una
compulsión que alivie sus obsesiones, y otros sería otra forma más de manifestar
sus problemas de adicción. Querer incluirlos a todos en el mismo trastorno implicaría contradicciones constantes entre los diferentes clínicos, búsquedas ineficaces a
la hora de encontrar similitudes tanto en psicopatología como neuroimagen, neurobiología y genética. Quizá se debería estudiar más detenidamente a estos pacientes
intentando encontrar una forma de agruparlos, bien estudiando su similitud desde
el punto de vista psicopatológico, o bien a través de su estudio neurobiológico o
genético para determinar las agrupaciones más adecuadas a cada caso. Desgranando que es lo que subyace desde el punto vista neurobiológico, genético y clínico en
cada uno de los pacientes.
Conclusiones
En la literatura se ha discutido mucho acerca de la terminología y mecanismo implicado en el uso problemático de Internet, no disponiendo en la actualidad
de un acuerdo al respecto. En la actualidad los mecanismos psicopatológicos más
aceptados serían el de impulsividad, compulsión y adicción secundaria. El rigor
terminológico debe ir asociado a una claridad conceptual, por lo que es necesario
seguir revisando y analizando para clarificar los mecanismos subyacentes y poder
determinar la clasificación más adecuada al uso problemático de Internet. Proponiendo además un estudio detallado y exhaustivo a nivel neurobiológico y genético
que pueda contribuir a la claridad conceptual, y por tanto, a una terminología más
adecuada para cada individuo.
703
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Fackler M. In Korea, a boot camp cure for Web obsession. New York Times, November 18,
2007. www.nytimes.com.
(2) Aboujaoude E, Koran LM, Gamel N, Large M y Serpe RT. Potential markers for problematic internet use: a telephone survey of 2,513 adults. CNS Spectrum 2006;11:750-755.
(3) Caplan SE. Relations among loneliness, social anxiety, and problematic Internet use. Cyberpsychol Behav. 2007;10(2):234-42.
(4) Charlton JP. A factor-analytic investigation of computer ‘addiction’ and engagement. Br J
Psychol 2002;93:329-344.
(5) Davis RA. A cognitive-behavioral model of pathological Internet use. Comput Human Behav 2001;17:187-195.
(6) Greenfield DN.Psychological characteristics of compulsive internet use: a preliminary
analysis. Cyberpsychol Behav. 1999;2(5):403-12.
(7) Meerkerk G, Van den Eijnden R y Garretsen H. Predicting compulsive internet use: it’s all
about sex! Cyberpsychol Behav 2006;9:95-103.
(8) Simkova B y Cincera J. Internet addiction disorder and chatting in the Czech Republic.
Cyberpsychol Behav 2004;7:536-539.
(9) Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyber Psychol Behav 1998;1:237-44.
(10) Young KS. Psychology of computer use: XL. Addictive use of the Internet: a case that breaks
the stereotype. Psychol Rep 1996;79:899-902.
(11) Brenner V. Psychology of computer use: Parameters of internet use, abuse and addiction:
The first 90 days of the Internet usage survey. Psychol Rep 1997;80:879-882.
(12) Charlton JP y Danforth I D. Distinguishing addiction and high engagement in the context of
online game playing. Comput Human Behav 2007;23:1531-1548.
(13) de Gracia M, Vigo M, Fernández MJ y Marco M. Características conductuales del uso excesivo de Internet. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona 2002;29:219-230.
(14) Wieland D. Computer addiction: implications for nursing psychotherapy practice. Perspect
Psychiatr Care 2005;41(4):153-161.
(15) J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson,
2000.
(16) Young, K.S. Internet addiction: symptoms, evaluation and treatment. En L. VandeCreek y
T. Jackson, editores. Innovations in Clinical Practice: A Source Book Sarasota. FL: Professional Resource
Press; 1999. p. 19-31.
(17) Griffiths MD. Internet addiction: an issue for clinical psychologists. Clin Psychol For 1996;
97:32-6.
(18) Marks I. Behavioural (non-chemical) addictions. Br J Addict 1990;85:1389–1394.
(19) Potenza M. Should addictive disorders include non-substance related conditions? Addiction
2006;101 (Suppl. 1):142-151.
(20) Treuer F, FabianZ y Furedi J. Internet addiction associated with features of impulse controldisorder: is it a real psychiatric disorder? J Affect Disord 2001; 66:283.
704
(21) Ko CH, Yen JY, Chen CC et al. Proposed diagnostic criteria of Internet addiction for adolescents. J Nerv Ment Dis 2005;193:728-33.
(22) Ko CH, Yen JY, Chen SH et al. Proposed diagnostic criteria and the screening and diagnosing tool of Internet addiction in college students. Compr Psychiatry 2009;50:378-84.
(23) Ko CH, Yen JY, Chen CS et al. Predictive values of psychiatric symptoms for Internet addiction in adolescents: a 2-year prospective study. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:937-43.
(24) Ko CH, Yen JY, Liu SC et al. The associations between aggressive behaviors and Internet
addiction and online activities in adolescents. J Adolesc Health 2009;44:598-605.
(25) Shapira NA, Goldsmith TG, Keck PE, Jr, Khosla UM, McElroy SL. Psychiatric features of
individuals with problematic internet use. J Affect Disorders 2000;57:267–272.
(26) Shapira NA, Lessig MC, Goldsmith TD et al. Problematic internet use: proposed classification and diagnostic criteria. Depress Anxiety 2003; 17: 207-16.
(27) Santiago López Galán, Diccionario de Psicología y Psiquiatría. Barcelona: Rey Ali, 2006.
(28) Pratarelli ME, Browne BL, Johnson K. 1999. The bits and bytes of computer/Internet addiction: A factor analytic approach. Behav Res Methods Instrum Comput 31:305–314.
(29) Pallanti S, Bernardi S, Quercioli L. The Shorter PROMIS Questionnaire and the Internet
Addiction Scale in the assessment of multiple addictions in a highschool population: prevalence and related disability. CNS Spectr 2006;11:966-74.
(30) Meerkerk GJ, Van den EijndenRJ, Vermulst AA & Garretsen H. The compulsive internet use
scale (CIUS), some psychometric properties. Cyberpsychol Behav 2009;12 (1):1–6.
(31) Antonius J. van Rooij, Tim M. Schoenmakers, Regina J.J.M. van de Eijnden, and Dike van
de Mheen. Compulsive Internet Use: The Role of Online Gaming and Other Internet Applications. JAdolesc Health 2010;47:51–57
(32) Greenberg JL. Lewis SE. Dodd DK. Overlapping addictions and self-esteem among college
men and women. Addict Behav 1999;24:565–571.
(33) Estallo J. A. Usos y abusos de Internet. Anuario de Psicología 2001;32:95-108.
(34) Griffiths MD. Sex on the Internet: Observations and implications for internet sex addiction.
J Sex Res 2001;38:331–351.
(35) Stein DJ, Black DW, Shapira NA, Spitzer RL. Hypersexual disorder and preoccupation with
internet pornography. Am J Psychiatry 2001;158:1590–1594.
(36) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
4th ed., text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000.
(37) Chambers RA, Potenza MN. Neurodevelopment, impulsivity, and adolescent gambling. J
Gambl Stud 2003;19:53–84.
(38) SlutskeWS. Natural recovery and treatment-seeking in pathological gambling: Results of
two U.S. national surveys. Am J Psychiatry 2006; 163:297–302.
(39) Griffiths MD. Technological addictions. Clin Psychol Forum 1995;95:14–19.
(40) de Castro V, Fong T, Rosenthal RJ, Tavares H. A comparison of craving and emotional states
between pathological gamblers and alcoholics. Addict Behav 2007; 32:1555–1564.
(41) Bradley BP. 1990. Behavioural addictions: Common features and treatment implications. Br
J Addict 85:1417–1419.
(42) Ledgerwood DM, Weinstock J, Morasco BJ, Petry NM. Clinical features and treatment
prognosis of pathological gamblers with and without recent gambling-related illegal behavior. J Am Acad
Psychiatry Law 2007; 35:294–301.
705
(43) Lejoyeux M, Tassain V, Solomon J, Adés J. Study of compulsive buying in depressed patients. J Clin Psychiatry 1997; 58:169–173.
(44) Kim SW, Grant JE. Personality dimensions in pathological gambling disorder and obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2001; 104:205–212.
(45) Grant JE, Kim SW. Temperament and early environmental influences in kleptomania. Compr Psychiatry 2002; 43:223–228.
(46) Raymond NC, Coleman E, Miner MH. Psychiatric comorbidity and compulsive/impulsive
traits in compulsive sexual behavior. Compr Psychiatry 2003; 44:370–380.
(47) Kelly TH, Robbins G, Martin CA, Fillmore MT, Lane SD, Harrington NG, Rush CR. Individual differences in drug abuse vulnerability: d-Amphetamine and sensation-seeking status. Psychopharmacology (Berl) 2006; 189:17–25.
(48) Tavares H, Gentil V. Pathological gambling and obsessive-compulsive disorder: Towards a
spectrum of disorders of volition. Rev Bras Psiquiatr 2007; 29:107–117.
(49) Ko CH, Liu GC, Hsiao S, Yen JY, Yang MJ, Lin WC, Yen CF, Chen CS. Brain activities
associated with gaming urge of online gaming addiction. J Psychiatr Res 2009; 43:739–747.
(50) Lee Y, Han D, Yang K, Daniels M, Na C, Kee B, Renshaw P. Depressionlike characteristics
of 5HTTLPR polymorphism and temperament in excessive internet users. J Affect Disord 2009; 109:165–
169
(51) Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC. Double-blind naltrexone and placebo comparison
study in the treatment of pathological gambling. Biol Psychiatry 2001; 49:914–921.
(52) Grant JE, Potenza MN, Hollander E, Cunningham-Williams R, Nurminen T, Smits G, Kallio
A. Multicenter investigation of the opioid antagonist nalmefene in the treatment of pathological gambling.
Am J Psychiatry 2006; 163:303–312.
(53) Grant JE, Kim SW, Hartman BK. A double-blind, placebo-controlled study of the opiate antagonist naltrexone in the treatment of pathological gambling urges. J Clin Psychiatry 2008; 69:783–789.
(54) Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. A double-blind, placebo-controlled trial of the opioid antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania. Biol Psychiatry 2009; 65:600–606.
(55) Grant JE. Three cases of compulsive buying treated with naltrexone. Int J Psychiatr Clin
Practice 2003; 7:223–225.
(56) Bostwick JM, Bucci JA. Internet sex addiction treated with naltrexone. Mayo Clin Proc
2008; 83:226–230.
(57) Insel TR, Pickar D. Naloxone administration in obsessive-compulsive disorder: report of
two cases. Am J Psychiatry 1983; 140:1219–1220.
(58) Skodol AE, Oldham JM. Phenomenology, differential diagnosis, and comorbidity of the obsessive– compulsive spectrum disorders. En: Oldham JM, EHAES JM, editores. Impulsivity and compulsivity. Washington: DC American Psychiatric Press; 1996. p. 1 – 36.
(59) Lochner C, Stein DJ. Heterogeneity of obsessive– compulsive disorder: a literature review.
Harv Rev Psychiatr 2003;11:113– 32.
(60) Hollander E, Wong CM. Body dysmorphic disorder, pathological gambling, and sexual
compulsions. J Clin Psychiatry 1995; 56:7–12.
(61) Lochner C, Stein DJ. Does work on obsessive-compulsive spectrum disorders contribute
to understanding the heterogeneity of obsessivecompulsive disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry 2006; 30:353–361.
Tabaquismo y trastorno mental grave: conceptualización, abordaje teórico y estudios de intervención.
Smoking and severe mental disorders: conceptualization, theoretical approach and
intervention studies.
Juan Manuel Sendra-Gutiérrez a, Bernardo Casanova Peña b, Martín L. Vargas Aragón c.
Servicio de Psiquiatría. Centro de Salud Mental «Antonio Machado». Complejo Asistencial Hospital General de Segovia. Segovia. España. bServicio de Psiquiatría. Centro de Salud Mental «Antonio Machado».
Complejo Asistencial Hospital General de Segovia. Segovia. España. cServicio de Psiquiatría. Centro de
Salud Mental «Antonio Machado». Complejo Asistencial Hospital General de Segovia. Segovia. España.
a
Correspondencia: Juan Manuel Sendra Gutiérrez ([email protected])
Recibido: 02/01/2012; aceptado: 04/05/2012
RESUMEN: El hábito tabáquico es un grave problema de salud en los pacientes con trastorno mental
grave. Este trabajo realiza una revisión actualizada
de sus bases neurofisiológicas y abordaje terapéutico.
Existe una vinculación conocida entre neurotransmisión nicotínica y esquizofrenia sin una propuesta de
modelo etiológico. El abordaje terapéutico del tabaquismo en enfermos psiquiátricos requiere formación
específica y unidades de tabaquismo o servicios de
salud mental preparados. La asociación con consumo
de sustancias tóxicas, psicofármacos, comorbilidad
psiquiátrica y falta de motivación profesional constituyen factores limitantes. La intervención breve
aprovecha el contacto sanitario para explorar la presencia de tabaquismo y valorar la predisposición del
paciente a dejar de fumar. El tratamiento utiliza terapia sustitutiva con nicotina, antidepresivos, agonistas
del receptor nicotínico y/o intervenciones psicosociales. El tratamiento con bupropion es el más efectivo
y seguro, mientras la terapia sustitutiva con nicotina
y la vareniclina son también útiles. En la práctica clínica la utilización de farmacoterapia y psicoterapia
puede ser la opción más razonable.
Palabras clave: Tabaquismo, Dependencia
nicotínica, Trastornos mentales, Esquizofrenia y trastornos con síntomas psicóticos.
ABSTRACT: Smoking is a serious health problem
in patients with severe mental disorder. This paper is an updated review of its neurophysiological
basis and therapeutic approach. There is a known
link between nicotinic neurotransmission and schizophrenia without a proposed etiological model.
The therapeutic approach of smoking in psychiatric patients requires specific training and smoking
units or prepared mental health services. The association with substance abuse, psychiatric drugs,
psychiatric comorbidity and lack of professional
motivation are limiting factors. Brief intervention
uses the health contact to explore smoking status
and assess the preparation of the patient to stop
smoking. Treatment uses nicotine replacement
therapy, antidepressants, nicotine receptor agonist
and/or psychosocial interventions. Treatment with
bupropion is the most effective and safe, while
nicotine replacement therapy and varenicline are
also useful. In clinical practice the use of pharmacotherapy and psychotherapy may be the most
reasonable option.
Key Words: Smoking, Nicotine dependence,
Mental disorders, Schizophrenia and disorders
with psychotic features.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400003
708
J. M. Sendra-Gutiérrez, B. Casanova, M. L. Vargas
Introducción.
El hábito de fumar tabaco es un grave problema de salud que se asocia con
importantes morbilidad y mortalidad en pacientes con patología psiquiatrica (1).
Los fumadores con trastorno mental grave (TMG) presentan más frecuentemente una alta dependencia nicotínica, a la que tradicionalmente se ha prestado poca
atención (2-3). El tratamiento se ve dificultado tanto por la escasa motivación que
presentan los propios pacientes como por el poco interés que demuestra el personal
clínico que les atiende en abordar y promover el abandono tabáquico (2,4).
Esta escasa atención se ha debido en gran medida a la persistencia de cinco
mitos, que actualmente están sometidos a crítica (5): el consumo de tabaco es una
forma de automedicación para los enfermos psiquiátricos, éstos no tienen interés
en dejar de fumar, o bien son incapaces de dejar de fumar, dejar de fumar podría
descompensar su trastorno psiquiátrico, y el tabaquismo es un problema de baja
prioridad en el tratamiento psiquiátrico.
Hoy en día el tratamiento del tabaquismo se propone como un objetivo terapéutico importante en las personas fumadoras con enfermedades psiquiátricas
(6-8), si bien en la esquizofrenia la efectividad de los diversos tratamientos ensayados sigue sin estar claramente confirmada. Una reciente revisión sistemática (9)
concluye que en el TMG (depresión mayor, esquizofrenia y otras psicosis) sigue
siendo confuso el beneficio de los tratamientos de deshabituación tabáquica, con
una proporción de sujetos abstinentes de tabaco a los seis meses de tratamiento
inferior al 20%. Bien es cierto que esta resistencia a la deshabituación tabáquica
en las personas esquizofrénicas fumadoras podría deberse a su alto consumo de
cigarrillos, ya que en cualquier población de fumadores la intensidad del consumo
se asocia con unos peores resultados terapéuticos (10).
Las bases neurofisiológicas de la relación entre tabaco, esquizofrenia y otros trastornos mentales.
La mayor prevalencia y mayor intensidad del tabaquismo en la esquizofrenia,
así como la resistencia a la deshabituación, apoyan la existencia de una asociación
tabaquismo - esquizofrenia. En los trastornos afectivos, de ansiedad y adictivos, se
ha visto que el riesgo de tabaquismo se asocia con la intensidad de la sintomatología actual más que con la presencia de antecedentes psiquiátricos (11). De forma
similar, en un estudio transversal en pacientes esquizofrénicos ambulatorios (12)
se observó que los pacientes fumadores tenían más hospitalizaciones, más intentos
de suicidio, más efectos adversos inducidos por los fármacos antipsicóticos, sinto-
Tabaquismo y trastorno mental grave: conceptualización, abordaje teórico...
709
matología más grave, y más impulsividad, depresión y ansiedad respecto a los no
fumadores. Este hecho sugiere que el consumo de tabaco se asocia con factores de
estado clínico actual más que con factores estables de rasgo ligados a la fisiopatología de la enfermedad. Si aceptamos un sentido de causalidad que considere la
esquizofrenia como factor causante del tabaquismo, la intensidad sintomatológica
parece por tanto ser un factor determinante. En este sentido de la causalidad se ha
propuesto también la automedicación con nicotina en las personas esquizofrénicas
para disminuir los efectos sedantes y el síndrome negativo inducido por la medicación antipsicótica, o para compensar un supuesto déficit primario del sistema
nicotinérgico en la esquizofrenia (13).
La asociación entre tabaquismo y enfermedad psiquiátrica no parece ser específica de la esquizofrenia, sino que existe también en otros trastornos (14). Un
estudio de base poblacional (15) ha demostrado un riesgo superior para enfermedades psiquiátricas en fumadores actuales respecto a los nunca fumadores. Así,
entre los fumadores actuales está incrementado el riesgo para otras adicciones (OR:
4,6), trastornos afectivos (OR: 1,8), trastornos de ansiedad (OR: 1,6) y trastornos
somatomorfos (OR: 1,4). No obstante son prácticamente inexistentes los modelos
etiológicos que propongan al tabaquismo como causa de trastornos psiquiátricos
y en concreto de esquizofrenia. Por el contrario fumar cannabis está actualmente
considerado un factor etiológico aceptado para la esquizofrenia, probablemente
alterando el neurodesarrollo durante la adolescencia mediante disregulación del
sistema cannabinoide endógeno, que ocasionaría de manera secundaria una disfunción glutamatérgica y gabaérgica responsable de la enfermedad (16). Sin embargo, fumar tabaco no se ha propuesto como factor causal de esquizofrenia, si bien
existen estudios preclínicos que vinculan la neurotransmisión nicotínica con la esquizofrenia. Mutaciones en la subunidad α7 del receptor nicotínico (α7nAchR) se
asocian con un incremento del riesgo para la esquizofrenia (17), probablemente
en relación con una capacidad disminuida en el filtrado de estímulos sensoriales
mediado por el sistema nicotínico. Recientemente se plantea la posibilidad de que
la exposición crónica al tabaco podría desensibilizar los receptores nicotínicos α7,
que se tornarían disfuncionales durante el neurodesarrollo (17). Compatible con
este argumento fisiopatológico, un estudio longitudinal en adolescentes (18) ha
indicado una OR de 1,20 indicativa de incremento de riesgo de psicosis en hijos
de madres que fumaron durante el embarazo. No obstante, aún se desconoce si la
exposición al humo del tabaco durante la adolescencia puede ser un factor de riesgo
de psicosis, que podría estar mediado por una disregulación del equilibrio acetilcolina dopamina (19).
710
Abordaje terapéutico del tabaquismo en el TMG.
Las intervenciones para interrumpir o reducir el tabaquismo deben ser parte
del tratamiento para los pacientes con esquizofrenia (20). En el “Consenso sobre
la Atencion Sanitaria del Tabaquismo en España” se considera a los pacientes con
trastornos mentales y del comportamiento como un grupo de población con criterios de riesgo sanitario especial (21). Se considera que deben ser atendidos en Unidades Especializadas de Tabaquismo o en servicios de Salud Mental “personas con
enfermedades psiquiátricas que, estando controladas, deseen abandonar el tabaco”.
En los servicios de Salud Mental los profesionales deben haber sido formados en
tabaquismo y se debe disponer de protocolos adecuados para dicha asistencia (2223).
Dentro del TMG adquiere especial relevancia el paciente con esquizofrenia.
La probabilidad de que un paciente con esquizofrenia deje de fumar es aproximadamente la mitad que la de un fumador con otro TMG (2) y menor que la de la población general (24). No se ha establecido con claridad que intervenciones pueden
ayudar a estos pacientes a dejar o reducir el consumo de tabaco.
Cuando se trata de abordar el problema del tabaquismo en enfermos psiquiátricos hay que considerar una serie de factores específicos de esta población
que pueden interferir en el abandono del hábito. En primer lugar estas personas
consultan menos este problema de salud que el resto de la población. También
encontramos un aumento del riesgo de recaída después de un intento de abandono
en los mismos (25-28). Por otra parte, existe una asociación frecuente entre el tabaquismo y el consumo de alcohol y otras drogas que dificulta a menudo el proceso
terapéutico. A pesar de estas circunstancias se debe ofrecer tratamiento para el tabaquismo a todos los fumadores con trastornos psiquiátricos, incluidos los abusos
y dependencia de sustancias, debiendo estar los profesionales sanitarios dispuestos
a vencer las reticencias creadas en relación con estos pacientes (29). En general los
profesionales prefieren ofrecer tratamiento cuando los síntomas psiquiátricos no
son graves, aunque incluso los pacientes de las unidades de agudos en hospitalización psiquiátrica pueden dejar de consumir con escasos efectos adversos (30). De
todas formas, hay que tener en cuenta que la abstinencia a la nicotina puede agravar
una comorbilidad preexistente, por ejemplo la depresión en pacientes con trastornos afectivos (31-32). Otro aspecto a considerar es que el abandono del tabaco
puede resultar más complejo por la presencia de varios diagnósticos y la utilización
de fármacos psiquiátricos cuya farmacocinética puede resultar alterada (33), lo que
obliga a una vigilancia medicamentosa cuidadosa. A pesar de los argumentos anteriores, los principales problemas para el tratamiento del tabaquismo en pacientes
psiquiátricos graves como los esquizofrénicos parecen residir en la escasa motivación tanto de los clínicos como de los pacientes, ya que se ha constatado que el
fumar es una de las pocas actividades con la que estos pacientes disfrutan (2).
711
Podemos dividir el abordaje terapéutico en dos etapas de intervención, la primera
tendría que ver con las llamadas intervenciones breves, en las que se aprovecha
cualquier contacto del paciente con el medio sanitario para explorar la presencia
e intensidad del hábito tabáquico y valorar la fase de preparación en la que se
encuentra el paciente, y una segunda que abordaría el tratamiento del tabaquismo
propiamente dicho (34).
I. Intervenciones breves.
Al igual que con otro tipo de pacientes, en el TMG se debe aprovechar para
indagar sobre el hábito tabáquico en cualquier contacto que tenga el paciente con
el sistema asistencial. Se debe aconsejar sobre su abandono y valorar el grado de
motivación del paciente para el cese de este hábito. También se debe de prestar la
ayuda necesaria y realizar un seguimiento de los intentos realizados.
En este sentido hay que tener en cuenta que los pacientes con TMG tienen
frecuentemente déficits cognitivos en los que se pueden encontrar implicados diversos componentes, como la atención, la memoria, las funciones ejecutivas,…,
motivo por el cual deberemos adaptar la intervención y la información suministrada en la misma a las características del paciente. Es fácil comprender que en algunos pacientes resultará más costosa una buena comprensión de los riesgos de seguir
fumando y una adecuada aceptación de la necesidad de terminar con el hábito.
Podríamos dividir a los pacientes en tres grupos en función de su posicionamiento actual para dejar de fumar, que nos obligan a definir tres fases secuenciales
de intervención:
1. No preparados (fase de precontemplación):
En esta fase se utiliza la información y sensibilización del paciente, identificando la presencia, intensidad y duración del consumo, valorando el grado de
motivación existente para dejar el hábito y relatando la importancia de las enfermedades atribuidas al tabaquismo (respiratorias, cardiovasculares, oncológicas,…).
Se debe mantener una actitud cordial y empática sin entrar en confrontación con
las ideas del paciente.
2. Preparables (fase de contemplación):
Se valora de forma más detallada el consumo, desarrollando una entrevista
motivacional con una actitud empática, en la que se expresa la posibilidad real de
abandonar el consumo con una valoración crítica de sus ventajas e inconvenientes.
Es conveniente preguntar por intentos de abandono previos analizando las circunstancias de los mismos. Finalmente se deben de clarificar las preguntas y dudas del
paciente.
712
3. Preparados (fase de preparación):
En los pacientes ya preparados hay que realizar un diseño del tratamiento a
seguir valorando las circunstancias ambientales en las que se desenvuelve habitualmente el sujeto. Hay que definir los factores de riesgo que se identifiquen, preparando las estrategias de afrontamiento necesarias para resolver las dificultades que
se vayan presentando. Se valora también en esta fase la necesidad de prescribir un
tratamiento farmacológico. Existen una serie de datos que hay que conocer para valorar a priori la posible viabilidad del tratamiento, como son el grado de consumo
en cuanto a cantidad y duración que nos van a marcar la intensidad del síndrome de
abstinencia, la motivación alcanzada y las expectativas del paciente, y finalmente
el conocimiento pormenorizado de la enfermedad mental que padece el paciente,
así como de la patología médica presente.
La probabilidad de que un paciente con TMG abandone el hábito tabáquico
va a quedar condicionada por una serie de factores, tanto personales, como ambientales y socioculturales. Un adecuado apoyo social y familiar, junto con recursos
personales de afrontamiento frente al estrés, la frustración, la resolución de problemas, el control de los impulsos y de la ansiedad, y un buen nivel de seguridad y
autoconfianza, son factores de buena evolución, mientras que un nivel socioeconómico deprimido, el aislamiento social y la falta de apoyo familiar, el estar separado
o viudo, un estado psicológico precario y la presencia de fumadores en su entorno
cercano, son factores que predisponen al fracaso terapéutico.
II. Tratamientos del tabaquismo.
Podemos considerar que existen cuatro abordajes específicos para tratar el
tabaquismo: la terapia sustitutiva con nicotina, la administración de determinados
antidepresivos, la administración de sustancias agonistas del receptor nicotínico
y la terapia psicosocial, donde se encuadran técnicas motivacionales y cognitivoconductuales. Consideraremos a continuación los abordajes farmacológicos del
tabaquismo:
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN):
Para incluir a un paciente en esta terapia debe existir un grado de motivación
suficiente, estando el mismo dispuesto a realizar un intento definitivo de abandono
y que la cantidad consumida sea superior a 10 cigarrillos al día. Previamente a
comenzar con la terapia se debe identificar en que fase de abandono se encuentra
el fumador, el grado de dependencia física valorable por el test de Fageström y
detectar las posibles causas de recaídas previas. Se basa en administrar nicotina
de una forma diferente al consumo de cigarrillos en una cantidad suficiente para
713
evitar los síntomas del síndrome de abstinencia y a su vez no excesiva para no
provocar dependencia. Existen diferentes formas de administración, empleándose
actualmente el chicle, el parche, el inhalador nasal y el bucal, y las tabletas orales.
El tratamiento debe durar al menos 8 semanas y es aconsejable asociarlo a terapia
cognitivo-conductual (35). En algunos estudios que han utilizado TSN asociada
a terapia de grupo se ha detectado un mayor abandono del tabaco en pacientes
tratados con antipsicóticos atípicos, alcanzando tasas de abstinencia similares a la
población general, en comparación con los tratados con antipsicóticos típicos (36).
Estos resultados coinciden con el aumento en el consumo de tabaco encontrado al
utilizar algunos antipsicóticos clásicos como el haloperidol, que ha demostrado ser
dosis dependiente en algunos estudios (37).
Antidepresivos:
La utilización de antidepresivos en el tratamiento del tabaquismo se fundamenta en varias razones. En primer lugar, la abstinencia a la nicotina en un fumador
con dependencia a la misma puede ocasionar sintomatología depresiva, e incluso
provocar un episodio depresivo grave, debido a que la nicotina tiene efectos antidepresivos que son precisamente los que en muchas ocasiones mantienen el hábito.
Los antidepresivos pueden tener un efecto sustitutivo de la nicotina actuando sobre
los circuitos neuronales implicados en la adicción a la misma.
Se ha comprobado que no todos los antidepresivos son efectivos en el intento de abandonar el hábito tabáquico. El bupropion SR y la nortriptilina se han
mostrado fármacos eficaces en los ensayos clínicos realizados en este sentido. El
primero se caracteriza por tener una actividad noradrenérgica y también dopaminérgica, mientras el segundo es fundamentalmente un fármaco que produce estimulación noradrenérgica y en menor grado serotoninérgica. De cualquier modo, el
mecanismo de acción por el que actúan estos fármacos parece ser independiente
de la presencia o no de síntomas depresivos y de su propio efecto antidepresivo.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han mostrado
buenos resultados en los estudios emprendidos.
El bupropion SR ha sido el primer fármaco con una composición diferente a
la nicotina aprobado por el organismo administrativo farmacéutico estadounidense
Food and Drug Administration (FDA) para el abandono del tabaquismo. Para que
sea efectivo el tratamiento se debe de iniciar con 150 mg/día durante la primera
semana, pasando a 300 mg/día en la segunda, fijando en la misma el día de abandono, y manteniendo el mismo entre las 8 y las 12 semanas. Los efectos adversos
más frecuentes del bupropion SR son la sequedad de boca, el insomnio, las cefaleas, las náuseas, algunas reacciones dermatológicas y el riesgo de convulsiones,
que es dosis dependiente, estimándose en un 0,1% cuando se emplea a dosis terapéuticas. Por este motivo está contraindicado en la epilepsia y en situaciones que
disminuyan el umbral convulsivo, así como en la anorexia y bulimia nerviosas, en
714
el trastorno bipolar, en la cirrosis hepática severa, y en el embarazo y lactancia. El
bupropión SR aumenta aproximadamente al doble la probabilidad de abstinencia
tabáquica a largo plazo (>5 meses) en comparación con el placebo. La efectividad
alcanzada en la práctica clínica por este fármaco es modesta, con una tasa de abstinencia en torno al 40% al acabar el tratamiento, que se convierte en el 20% al
año de seguimiento (38-39). También se ha comprobado la efectividad del bupropion de forma específica en pacientes esquizofrénicos, alcanzándose unas tasas de
abstinencia entre el 16 y el 50 % después de 12 semanas de tratamiento, con unos
índices de recaída superiores al 90% al año. No se ha observado exacerbación de la
sintomatología positiva con las dosis habituales, y sí una mejoría en los síntomas
negativos y depresivos (40-41).
Agonistas nicotínicos:
El fármaco más estudiado de este grupo es la vareniclina, que es un agonista
parcial de los receptores nicotínicos α4 β2, el cual fue aprobado por la FDA para
el tratamiento del tabaquismo en 2006 y ha demostrado una eficacia superior al
bupropion en el cese del consumo de tabaco (42-43). Aunque se tolera bien en la
mayoría de los pacientes siendo el efecto adverso más frecuente las náuseas, algunos estudios han descrito casos de exacerbaciones de enfermedades psiquiátricas
existentes, como esquizofrenia y enfermedad bipolar (44-45). Se debe destacar que
la FDA señaló que no se incluyeron pacientes con enfermedades psiquiátricas en
los estudios realizados para la aprobación de esta medicación.
En febrero de 2008 la FDA añadió una advertencia con respecto al uso de este
fármaco, notificando estado de ánimo deprimido, agitación, cambios de conducta,
ideación suicida y suicidio en pacientes que intentaban dejar de fumar mientras
usaban vareniclina. Por tanto, se recomienda actualmente que los pacientes informen al profesional de cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica antes de
empezar a tomar esta medicación, y que se supervisen los pacientes para detectar
cambios del estado de ánimo y de conducta cuando se prescriba la misma. Es importante plantearse obtener información de los antecedentes psiquiátricos en todos
estos pacientes.
Otros fármacos:
La clonidina, fármaco antihipertensivo, se ha utilizado en el tratamiento del
tabaquismo, aunque la FDA no ha aprobado la misma debido a que su interrupción brusca puede causar síntomas como nerviosismo, agitación, cefalea y temblor, acompañado o seguido de una subida rápida de la tensión arterial y de las
concentraciones de catecolaminas. Por esta razón se recomienda únicamente como
fármaco de segunda línea, siempre bajo supervisión médica. Una revisión demostró la eficacia de la clonidina, pero los efectos secundarios descritos limitan su
utilización en la práctica (46).
715
Revisión de las intervenciones realizadas sobre tabaquismo en TMG.
Las pruebas sobre la efectividad de intervenciones para dejar o reducir el hábito tabáquico en pacientes con esquizofrenia están limitadas tanto por el pequeño
número de pacientes estudiados como por la escasa cantidad de estudios (47-48).
Una reciente revisión de la Colaboracion Cochrane en 2010 se ha planteado como
objetivo evaluar los beneficios y los inconvenientes de diferentes tratamientos para
la dependencia a la nicotina en esquizofrenia (47). Incluye 21 ensayos randomizados comparando intervenciones farmacológicas o no farmacológicas con placebo
o con otro tratamiento control en adultos fumadores con esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo.
Las principales implicaciones de los resultados de esta revisión sistemática
para la práctica clínica son que bupropion es eficaz para conseguir la abstinencia
tabáquica, así como en la reducción del consumo en pacientes con esquizofrenia
sin que haya pruebas de deterioro del estado mental secundario a su uso en estos
pacientes, ni de que incremente el riesgo de crisis convulsivas. Para otros tratamientos farmacológicos (incluyendo terapia sustitutiva con nicotina, clozapina,
galantamina, atomoxetina y topiramato) e intervenciones psicológicas (terapia
cognitivo conductual, entrevista motivacional, terapia de grupo, refuerzo conductual, intervención breve, psicoeducacion) no se han encontrado pruebas suficientes
y convincentes para respaldar su uso en la clínica en esta revisión. Los autores
comentan que la potencia estadística de estas pruebas es relativamente débil, con
intervalos de confianza amplios, debido al escaso número de participantes. Recomiendan profundizar en el estudio de tratamientos sustitutivos con nicotina, sobre
todo los parches y de intervenciones psicosociales. Hay que señalar que ninguno de
los ensayos analizados incluían vareniclina.
Otros autores avalan el éxito de programas cognitivo-conductuales, tanto en
formato individual como grupal (49). Existen asimismo estudios que apoyan la
efectividad de estas terapias para personas con enfermedades mentales mediante
el asesoramiento telefónico (quitline) y las terapias de suplementación nicotínica
(50). La economía de fichas o el refuerzo mediante premios monetarios podría
aumentar la eficacia de los comportamientos de adaptación de los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la mayoría de los estudios son limitados por deficiencias
metodológicas, por lo que esta opción no queda claramente establecida (51-54).
Otra revisión de 24 estudios, muestra que la mayoría de las intervenciones combinaban la medicación con la psicoeducación (55).
Otros estudios en pacientes con esquizofrenia han examinado la eficacia, la
tolerancia y la seguridad del tratamiento antitabáquico mediante el uso combinado de psicoterapia y farmacoterapia. Sugieren que el tratamiento con bupropion
asociado a terapia cognitivo-conductual puede facilitar la reducción del hábito ta-
716
báquico en pacientes con esquizofrenia, a la vez que estabiliza los síntomas psiquiátricos (56-57). Kisely señala que las intervenciones más eficaces para ayudar a
los pacientes a dejar de fumar son similares a las que son eficaces en la población
general (tratamientos psicológicos, terapia de sustitución con nicotina, bupropion)
(58).
En la revisión de Hudmon et al (59) se puede apreciar que los resultados con
tratamiento farmacológico son mejores que las intervenciones de tipo conductual
para dejar de fumar. No obstante, aunque la farmacología y el counselling son
efectivos por separado, cuando se usan conjuntamente dicha efectividad aumenta
considerablemente. Entre los tratamientos farmacológicos, los mejores resultados
se obtienen con la combinación de nicotina en parches y nicotina de liberación
rápida (chicles o spray nasal), seguido de la combinación de parches de nicotina y
bupropion SR. Respecto a la vareniclina, la FDA recomienda que los pacientes avisen a sus médicos de antecedentes de enfermedad psiquiátrica antes de su uso y los
cambios de humor y de conducta deben ser previstos y monitorizados. En julio de
2009 la FDA ordenó que la información sobre vareniclina advirtiera sobre el riesgo
de importantes síntomas neuropsiquiátricos que incluyen alteraciones conductuales, hostilidad, agitación, depresión, ideas e intentos suicidas. Estos efectos se han
descrito en varios estudios (44-45, 60-61). Puesto que fumar cigarrillos está por si
mismo asociado a conducta suicida (62) no esta totalmente claro si los efectos descritos son causados exclusivamente por vareniclina, pero los pacientes deben ser
advertidos. En pacientes con problemas psiquiátricos, como esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión mayor, la eficacia de vareniclina no ha sido fehacientemente
comprobada, por lo que su uso debe ser muy cauteloso en estos pacientes. En la
ficha técnica de vareniclina en España se hace constar en el apartado de “precauciones” que la deshabituación tabáquica, con o sin tratamiento, se asocia con la
exacerbación de enfermedades psiquiatricas. Debe tratarse con especial precaucion
a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica así como advertirlos
consecuentemente (63).
En un metaanálisis dirigido por la Colaboración Cochrane en 2007 se encontró una OR de 3,22 para abstinencia de 12 meses usando vareniclina vs placebo.
Frente a bupropion dicha OR fue 1,66 (64). West et al encuentran que vareniclina
reduce más el craving que bupropion y que placebo, y que a su vez bupropion es
mejor que placebo para reducir el craving. Sin embargo, en este estudio se excluyeron los pacientes con enfermedad psiquiátrica. Varios ensayos clínicos han mostrado que vareniclina es superior a placebo para dejar de fumar en población general
(42, 65-68). En pacientes con esquizofrenia se están investigando posibles efectos
beneficiosos de vareniclina (69), pero hay que ser especialmente cautos dados los
potenciales efectos adversos graves descritos.
717
Por último, señalar que las tasas de abandono durante el tratamiento de los
pacientes con trastornos psiquiátricos son similares a las de la población general
(55), aunque las tasas de recaída parecen mayores.
Recomendaciones contenidas en las Guías de Práctica Clínica.
La Guía de Práctica Clínica del Servicio Publico de Salud de Estados Unidos
ha identificado agentes farmacológicos de primera y segunda línea para el tratamiento de la dependencia tabáquica y su cese (70). Desde el año 2000 las opciones
de primera línea eran la terapia de sustitución con nicotina y bupropion SR. Con la
suma de vareniclina en 2008 se amplió dicha opción de primera línea (71). La FDA
autoriza la indicación de 7 medicamentos en población general para dejar de fumar
(5 presentaciones de nicotina, bupropion y vareniclina) (59).
Siguiendo la “Actualización del año 2008 de la Guía para el Tratamiento del
Tabaquismo” del “US Public Health Service” (72) podemos considerar de forma
esquemática las siguientes recomendaciones relacionadas con la utilización de medicación:
• Nivel de evidencia A, tratamiento de primera línea:
o Bupropion SR.
o Chicle, inhalador, spray nasal o parche de nicotina.
oVareniclina.
• Nivel de evidencia A, tratamiento de primera línea, combinación de medicamentos:
o Parches de nicotina a largo plazo (> 14 semanas) + otra forma de
TSN (chicle y spray).
o Parche de nicotina + inhalador de nicotina
o Parche de nicotina + bupropión SR
• Nivel de evidencia A, tratamiento de segunda línea bajo supervisión
médica:
oClonidina.
oNortriptilina.
• Nivel de evidencia B:
o Chicles de nicotina de 4 mg, no de 2 mg, para fumadores muy
dependientes.
o Pastilla de nicotina.
718
Puntos clave:
• Las intervenciones para interrumpir o reducir el tabaquismo deben ser parte
del tratamiento para los pacientes con esquizofrenia y TMG.
• El tratamiento debe llevarse a cabo en Unidades Especializadas de Tabaquismo o en servicios de Salud Mental.
• Las intervenciones mas eficaces son similares a las que son eficaces en la
población general.
• Bupropion es el fármaco mas eficaz, mejor estudiado y mas seguro en este
grupo de población.
• La terapia de sustitución con nicotina y las intervenciones psicosociales
pueden ser efectivas.
• El uso combinado de farmacoterapia y psicoterapia se perfila como el más
adecuado.
• La eficacia y seguridad de vareniclina en pacientes con esquizofrenia no ha
sido fehacientemente comprobada por lo que su uso debe ser muy cauteloso en
estos pacientes, aunque está incluido en algunas guías dentro del nivel de evidencia A.
• Las tasas de abandono durante el tratamiento de los pacientes psiquiátricos
son similares a las de la población general, aunque las tasas de recaída parecen
mayores.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Buckley P. Visión clínica en esquizofrenia: consideraciones sobre la comorbilidad médica en
esquizofrenia. RET Revista de Toxicomanías y Salud Mental 2009;56:3-9.
(2) Martínez-Ortega JM, Gurpegui M, Diaz FJ, De León J. Tabaco y esquizofrenia. Adicciones
2004;16(Supl.2):177-190.
(3) Goff DC, Cather C, Evins AE, Henderson DC, Freudenreich O, Copeland PM et al. Medical
morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;66:183-194.
(4) Hall RG, Duhamel M, McClanhan R, Miles G, Nason C, Rosen S, et al. Level of functioning,
severity of illness and smoking status among chronic psychiatric patients. J Nerv Ment Dis 1995;183:46871.
(5) Prochasca JJ. Smoking and mental illness - breaking the link. N Engl J Med 2011;365:196198.
719
(6) Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs DL, Fischer BA et al. The 2009
schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin 2010;36:71-93.
(7) National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute
for Health and Clinical Excellence. Schizophrenia core interventions in the treatment and management of
schizophrenia in adults in primary and secondary care (updated edition). National clinical guideline n. 82.
The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2010.
(8) López-Ortiz C, Roncero C, Miquel L, Casas M. Fumar en las psicosis afectivas: revisión
sobre el consumo de nicotina en el trastorno bipolar y esquizoafectivo. Adicciones 2011;23:65-75.
(9) Molina-Linde JM. Effectiveness of smoking cessation programs for seriously mentally ill.
Actas Esp Psiquiatr 2011;39:106-14.
(10) Hall SM, Prochasca JJ. Treatment of smokers with co-occurring disorders: emphasis on
integration in mental health and addiction treatment settings. Annu Rev Clin Psychol 2009;5:409-431.
(11) Breslau N, Novak SP, Kessler RC. Psychiatric disorders and stages of smoking. Biol Psychiatry 2004;55:69-76.
(12) Kao YC, Liu YP, Cheng TH, Chou MK. Cigarette smoking in outpatients with chronic schizophrenia in Taiwan: relationships to socio-demographic and clinical characteristics. Psychiatry Res 2011,
doi:10.1016/j.psychres.2011.05.016.
(13) Dalack GW, Healy DJ, Meador-Woodruff JH. Nicotine dependence in schizophrenia: clinical phenomena and laboratory findings. Am J Psychiatry 1998; 155:1490-1501.
(14) Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH. Smoking
and mental illness. A Population-Based Prevalence Study. JAMA 2000; 284:2606-10.
(15) John U, Meyer C, Rumpf HJ, Hapke U. Smoking, nicotine dependence and psychiatric comorbidity: a population-based study including smoking cessation after three years. Drug and Alcohol Dependence 2004;76:287-295.
(16) Bossong MG, Niesink RJ. Adolescent brain maturation, the endogenous cannabinoid system
and the neurobiology of cannabis-induced schizophrenia. Progress in Neurobiology 2010;92:370–385.
(17) Miwa JM, Freedman R, Lester HA. Neural systems governed by nicotinic acetylcholine
receptors: emerging hypotheses. Neuron 2011;70:20-33.
(18) Zammit S, Thomas K, Thompson A, Horwood J, Menezes P, Gunnell D et al. Maternal tobacco, cannabis and alcohol use during pregnancy and risk of adolescent psychotic symptoms in offspring.
BJP 2009;195:294-300.
(19) Lester DB, Rogers TD, Blaha CD. Acetylcholine-dopamine interactions in the pathophysiology and treatment of CNS disorders. CNS Neuroscience and Therapeutics 2010;16:137-162.
(20) Salokangas RK, Honkonen T, Stengard E, Koivisto AM, Hietala J. Cigarette smoking in
long-term schizophrenia. European Psychiatry 2006;21:219-23.
(21) Camarelles-Guillem F, Salvador-Llivina T, Ramon-Torell JM et al. Consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España. Rev Esp Salud Publica 2009; 83:175-200.
(22) Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A guide
to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998;53(5 sup):s1-s19.
720
(23) Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G, for the working group of AFSSAPS.
Smoking cessation guidelines: evidence-based recommendations of the French Health Products Safety
Agency. European Psychiatry 2005;20:431-441.
(24) De Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophrenia Research 2005;76:135-57.
(25) Snyder M. Serious mental illness and smoking cessation. Issues Ment Health Nurs
2006;27:635-45.
(26) Carton S, Le Houezec J, Lagrue G, et al. Early emotional disturbances during nicotine patch
therapy in subjects with and without a history of depression. J Affect Disord 2002;72:195-9.
(27) Brandon TH. Negative affect as motivation to smoke. Curr Dir Psychol Sci 1994;3:33-7.
(28) Glassman AH. Cigarette smoking: implications for psychiatric illness. Am J Psychiatry
1993;150:546-53.
(29) Hughes JR, Kalman D. Do smokers with alcohol problems have more difficulty quitting?
Drug Alcohol Depend 2006;82:91-102.
(30) Lawn S, Pols R. Smoking bans in psychiatric inpatient settings? A review of the research.
Aust N Z J Psychiatry 2005;39:866-85.
(31) Covey LS, Glassman AH, Stetner F. Cigarette smoking and major depression. J Addict Dis
1998;17:35-46.
(32) Killen JD, Fortmann SP, Schatzberg A, Hayward C, Varady A. Onset of major depression
during treatment for nicotine dependence. Addict Behav 2003;28:461-70.
(33) Hughes JR. Pharmacotherapy for smoking cessation: unvalidated assumptions, anomalies,
and suggestions for future research. J Consult Clin Psychol 1993;61:751-60.
(34) Sopelana PA. Tratamiento de la adicción al tabaco en esquizofrenia dual (cap. 10). En: Patología dual en esquizofrenia. Opciones terapéuticas. Ed. Glosa. 2007. Barcelona.
(35) Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD:000146.
(36) George TP, Ziedonis DM, Feingold M, Pepper WT, Satterburg CA,Winkel J, et al. Nicotine
transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J
Psychiatry 2000;157:1835-42.
(37) Yang YK, Nelson L, Kamaraju L, Wilson W, McEvoy JP. Nicotine decreases bradykinesiarigidity in haloperidol-treated patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2002;27:684-6.
(38) Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepresivos para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 1, 2005. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en URL: http://www.update-software.com.
(39) Saiz PA, García-Portilla MP, Martínez S, Bascarán MT, Paredes B, Bobes J. Tratamiento
farmacológico. Psicofármacos. Adicciones 2004;16 Supl 2:275-86.
(40) Evins AE, Cather C, Deckersbach TH, Freudenreich O, Culhane MA, Olm-Shipman CM, et
al. A double-blind placebo-controlled trial of bupropion sustained-release for smoking cessation in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2005;25:218-25.
(41) George TP, Vessicchio JC, Termine A, Bregartner TA, Feingold A, Rounsaville BJ, et al. A
placebo controlled trial of bupropion for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry 2002;52:5361.
721
(42) Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation.
Arch Intern Med 2006;166:1571-7.
(43) Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB, et al. Varenicline, an
alpha4 beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo
for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55.
(44) Freedman R. Exacerbation of schizophrenia by varenicline. Am J Psychiatry 2007;164:1269.
(45) Kohen I, Kremen N. Varenicline-induced manic episode in a patient with bipolar disorder.
Am J Psychiatry 2007;164:1269–70.
(46) Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database
Syst Rev 2004; CD:000058.
(47) Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD:007253.
(48) Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation
and reduction in schizophrenia: systematic review and meta.analysis. The British Journal of Psychiatry
2010;196:346-353.
(49) Jimenez-Suarez O, Castro-Alvarez E, Camacho-Oborrego S. ¿Por qué fuman tanto los esquizofrénicos?. Psiquiatria Pública 1999;11:192-195.
(50) Morris CD, Tedeschi GJ, Waxmonsky JA, May M, Giese AA: Tobacco Quitlines and Persons With Mental Illnesses: Perspective, Practice, and Direction. Journal of the American Psychiatric Nurses Association 2009;15:32-40.
(51) Dickerson FB, Tenhula WN, Green-Paden LD. The token economy for schizophrenia: review of the literature and recommendations for future research. Schizophrenia Research 2005;75:405-16.
(52) Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Second edition. National
Guideline Clearinghouse (USA). 2004.
(53) McMonagle T, Sultana A. Economía de fichas para la esquizofrenia (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
(54) Roll JM, Higgins ST, Steingard S and McGinley M. Use of monetary reinforcement to reduce the cigarette smoking of persons with schizophrenia: a feasibility study. Exp Clin Psychopharmacol
1998;6:157-61.
(55) El-Guebaly N, Cathcart J, Currie S, Brown D and Gloster S. Smoking cessation approaches
for persons with mental illness or addictive disorders. Psychiatr Serv 2002;53:1166-70.
(56) Evins AE, Mays VK, Rigotti NA, Tisdale T, Cather C and Goff DC. A pilot trial of bupropion added to cognitive behavioral therapy for smoking cessation in schizophrenia. Nicotine Tob Res
2001;3:397-403.
(57) Weiner E, Ball MP, Summerfelt A, Gold J, Buchanan R. Effects of sustained-release bupropion and supportive group therapy on cigarette consumption in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158:635-7.
(58) Kisely S, Campbell LA. Use of smoking cessation therapies in individuals with psychiatric
illness: an update for prescribers. CNS Drugs. 2008;22:263-73.
(59) Hudmon KS, Corelli RL, Prokhorov AV. Current approaches to pharmacotherapy for smoking cessation. Ther Adv Respir Dis 2010;4:35-47.
722
(60) Center for Drug Evaluation and Research. Varenicline (marketed Chantix) information:
FDA alert. Rockville MD: Food and Drug Administration, 2008. Disponible en: http://www.fda.gov/Cder/
drug/infopage/varenicline/default.htm.
(61) West R, Baker CL, Capperelli JC, Bushmakin G. Effect of varenicline and bupoprion SR on
craving, nicotine withdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit attempt. Psychomatology 2008;197:371-377.
(62) Kessler RC, Berglund PA, Borges G, et al. Smoking and suicidal behaviors in the National
Comorbidity Survey-Replication. J Nerv Ment Dis 2007;195:369-77.
(63) Ministerio de Sanidad y Consumo. Ficha técnica de Champix. Disponible en: http://sinaem4.
agemed.es/consaem/fichasTecnicas.
(64) Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonist for smoking cessation. Cochrane database Syst Rev 2007: CD006103.
(65) Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotine
acetylcholine receptor partial agonist,vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a
randomized controlled trial. JAMA 2006;296: 56-63.
(66) Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective
alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized placebo and bupropion
controlled trial with 1.year follow-up. Arch Intern Med 2006;166:1561-8.
(67) Tsai ST, Cho HJ, Cheng HS, et al. A randomized, placebo-cotrolled trial of varenicline, a
selective alpha4beta2 nicotinic acetyilcholine receptor partial agonist, as a new therapy for smoking cessation in Asian smokers. Clin Ther 2007;29:1027-39.
(68) Nakamura M, Oshima A, Fujimoto Y, Maruyama N, Ishibashi T, Reeves KR. Efficacy and
tolerability of varenicline, an alpha4beta2 nicotine acetylcholine receptor partial agonist, in a 12-week,
randomized, placebo-cotrolled, dose-response study with 40-week follow-up for smoking cessation in
Japanese smokers. Clin Ther 2007;29:1040-56.
(69) Smith RC, Lindenmayer JP, Davis JM, Cornwell J, Noth K, Gupta S, Sershen H, Lajtha A.
Cognitive and antismoking effects of varenicline in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder.
Schizophr Res 2009;110:149-55.
(70) Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Clinical practice guideline: treating tobacco use and
dependence: 2008 update. Rockville, MD: Department of Health and Human sevices, 2008.
(71) Taylor-Hays J, Ebbert JO, Sood A. Treating Tobacco Dependence in Light of the 2008 US
Department of Health and Human Services Clinical Practice Guideline. Concise Review for Clinicians.
Mayo Clin Proc 2009;84:730-736.
(72) Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adults-United States,
2006. MMWR. 2007;56:1157–61.
Estudio de la calidad de vida en pacientes con psicosis
incipiente.
Study of the quality of life of patients in early psichosis.
Noemí Morales a, Jorge Luís Tizón b, Víctor Cabré c, Jordi Artigue d.
Psicóloga, doctoranda en Psicología Clínica. Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer,
Universitat Ramon Llull. St. Gervasi de Cassoles. Barcelona. España. bPsiquiatra, psicólogo, neurólogo
y psicoanalista. Institut Català de la Salut (ICS) de Barcelona. Profesor del Institut Universitari de Salut
Mental Vidal i Barraquer, Universitat Ramon Llull. St. Gervasi de Cassoles. Barcelona. España. cPsicólogo
y psicoterapeuta. Profesor del Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer, Universitat Ramon
Llull. St. Gervasi de Cassoles. Barcelona. España. dPsicólogo y psicoterapeuta. Institut Català de la Salut
(ICS) de Barcelona. España.
a
Correspondencia: Noemí Morales ([email protected])
RESUMEN: Introducción: La descripción de las características de personas diagnosticadas de Estado Mental
de Alto Riesgo (EMAR), que son susceptibles de convertirse en un Primer Episodio Psicótico (PEP), es el primer paso para la prevención primaria y secundaria efectuada en los servicios de nuestro sistema sociosanitario.
Material: 23 pacientes diagnosticados de EMAR y otros
23 de PEP que han sido atendidos en el Equipo de Atención Precoz a Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP)
de Barcelona, durante el período 2006-2011.
Método: Estudio transversal descriptivo para determinar
la percepción subjetiva de la calidad de vida, condiciones psicosociales y clínicas de pacientes según presenten
un EMAR o un PEP.
Resultados: Se observa que los pacientes con EMAR
y PEP tienen una percepción subjetiva de la calidad de
vida y un Funcionamiento Global (GAF) similar, a pesar
de obtener puntuaciones diferentes en la escala PANSS.
Conclusiones: A la vista de los resultados, es importante
diagnosticar a las personas que presentan un EMAR,
cuyas características psicosociales son similares a las
que presentan un PEP, para así evitar una posible evolución hacia un trastorno psicótico.
ABSTRACT: The description of the characteristics
of persons diagnosed with Ultra High Risk (UHR) of
psychosis, which are likely to become a First Episode of Psychosis (FEP), is the first step primary and
secondary prevention made in our health service system.
Material: 23 patients diagnosed EMAR and 23 of PEP
who have been treated in the Early Care Team for
Patients at risk of psychosis (EAPPP) of Barcelona,
between the years 2006-2011.
Method: Descriptive cross-sectional study to determine the subjective perception of quality of life, psychosocial and clinical conditions of patients by presenting At-Risk Mental State of psychosis (EMAR) or a
First Episode of Psychosis (PEP).
Results: Patients with EMAR and PEP have a subjective perception of quality of life and a similar Global
Functioning despite getting different scores on the
PANSS scale.
Conclusions: It is important to diagnose people with
EMAR, whose psycho-social characteristics are similar to PEP, in order to avoid a possible evolution
towards a psychotic disorder.
Palabras clave: Calidad de vida, Primer Episodio
Psicótico, Prevención en Psicosis, Atención Temprana,
Pródromo, Estado Mental de Alto Riesgo.
Key Words: Quality of Life, First Episode of Psychosis, Psychosis Prevention, Early Intervention, Prodrom, At-Risk Mental State.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400004
724
N. Morales, J.L. Tizón, V. Cabré, J. Artigue
1. Introducción
Como resultado de los nuevos enfoques asistenciales sobre las psicosis y los
pacientes en riesgo de psicosis, las investigaciones orientadas a estudiar las fases
iniciales de los trastornos psicóticos han aumentado considerablemente. Una de
las evidencias con repercusiones inmediatas, a nivel preventivo y de intervención
precoz, es que antes del primer contacto con los servicios de salud mental, las personas afectadas pasan un largo tiempo sufriendo y emitiendo síntomas. Ese lapso
de tiempo puede durar desde meses hasta años. Es el período que se ha denominado
DUP (Duration of Untreated Psychosis) (1). En Europa, Klosterkötter y cols.(2) y
Häfner y Maurer (3) vienen estudiando ese período desde hace más de una década,
trabajo en el cual les acompañan investigadores de diversas latitudes y programas
(4-6).
Los datos actuales (5-8) muestran que, cuando un paciente es diagnosticado
de psicosis en nuestra cultura, lleva al menos un año experimentando los síntomas
y conflictos propios del trastorno. Y ese dato sería especialmente relevante si se
confirmaran los controvertidos estudios que señalan que DUP más prolongadas
se asocian a un curso del trastorno más desfavorable, con todos los sufrimientos
y costes que ello conlleva (4, 7, 9, 10). En ese sentido, desplegar estrategias para
reducir la DUP e intervenir lo antes posible, se convierte en un objetivo necesario y
prioritario para la atención en salud mental de estas personas y sus familias (11-14).
Si esa atención precoz no existe, se retrasa la instauración de tratamientos eficaces,
las intervenciones iniciales suelen ser bruscas, traumáticas, alienantes, con poca
continuidad de la atención y con escasa colaboración del paciente (y, a veces, de
la familia) en el tratamiento. La consecuencia general del modelo de atención a las
psicosis actualmente imperante en los países “desarrollados” es que los afectados,
generalmente jóvenes, no reciben asistencia hasta que presentan un riesgo severo
para sí mismos o para los demás, o evolucionan hacia un patrón crónico del trastorno y diversas discapacidades bio-psico-sociales (15-18).
Normalmente, los métodos de potenciación del riesgo, limitados a la enfermedad psicótica y centrados en los signos tempranos de la psicosis, pasan por alto
la fase prodrómica prepsicótica, habitualmente muy prolongada, que se acompaña
a menudo de alteraciones cognitivas y funcionales, con deterioro en las relaciones
sociales. Muchos de los pacientes que sufren síntomas graves y que pierden progresivamente su calidad de vida en la fase prodrómica de la psicosis no reciben
tratamiento. La primera fase de potenciación genérica del riesgo está fundamentada, principalmente, en las personas que consultan a los servicios de medicina
primaria, debido al padecimiento de problemas mentales. Por ese motivo, es necesaria la aplicación de instrumentos que permitan la identificación de las personas
con riesgo moderado, en servicios especializados de salud mental o en centros de
intervención temprana (3).
Estudio de la calidad de vida en pacientes con psicosis incipiente.
725
En la literatura internacional se discute respecto a la delimitación y conceptualización (características, instrumentos y evolución) de los síndromes prodrómicos (19, 20). Como estrategia para identificar a esas personas, que llevan
experimentando síntomas y conflictos específicos de un trastorno psicótico sin llegar a desarrollarlo pero con mayor riesgo de evolución hacia el mismo, se utiliza
el término Ultra High Risk (UHR). En nuestro país, se ha propuesto el término
EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo), pero aún no queda claro si este término
debe englobar exactamente los mismos criterios. El concepto se hace operativo a
través del uso de uno de los instrumentos más generalizados de este ámbito: la entrevista estructurada SIPS/SOPS, desarrollada con el objetivo de identificar la psicosis incipiente. La combinación de la SIPS (Structured Interview for Prodromal
Symptoms) y de la SOPS (Scale of Prodromal Syndromes) agrupa a través de una
escala de gravedad de 6 puntos un grupo de síntomas psicóticos, un grupo de seis
síntomas negativos y un grupo de cuatro síntomas de desorganización. Además, se
determina la gravedad de síntomas actuales (6 puntos) y la gravedad de síntomas
psicóticos (3).
En realidad, se sabe poco de cómo viven las personas con PEP y con EMAR
antes del primer ingreso o contacto con las redes de salud mental, pero lo que sí se
sabe es que el deterioro en el funcionamiento psicosocial comienza en las primeras
etapas de la enfermedad (21). Se ha planteado que el tiempo de psicosis no tratada
(DUP), la adaptación premórbida, el predominio de síntomas negativos, el consumo comórbido de sustancias psicoactivas y las condiciones psicosociales (calidad
de vida), especialmente la pobreza, destacan como los más importantes en la determinación del pronóstico en la esquizofrenia (22).
Se ha cuestionado la idea clásica de que tanto la incidencia como la prevalencia de la esquizofrenia no muestran diferencias significativas entre hombres y mujeres. Respecto al inicio del trastorno, la mayoría encuentran que es más temprano
en los hombres. Además, algunos estudios sugieren que las mujeres presentan un
mejor funcionamiento premórbido y, especialmente en seguimientos a largo plazo,
un curso más favorable (23). El inicio de la esquizofrenia es más temprano en los
hombres que en las mujeres, y se sabe que una serie de signos y síntomas prodrómicos se presentan de manera insidiosa incluso dos años antes del comienzo de los
síntomas psicóticos francos (24). Según estudios previos (25) los europeos tienden
a presentar el primer signo del trastorno a los 22,5 años (los hombres) y 25,4 años
(las mujeres), pero el 73% de los mismos experimentan una fase prodrómica, de
uno a cinco años de duración, con síntomas psicóticos ya manifiestos, sin diagnóstico ni tratamiento. Por este motivo, se decide avanzar la edad de captación desde
los 15 a los 12 años, en coincidencia con resultados de investigaciones internacionales (26).
726
Las mayores dificultades se presentan para distinguir los déficits premórbidos, los pródromos de la esquizofrenia y el propio trastorno. En la mayoría de los
casos, antes de un PEP se observan diferentes síntomas prodrómicos, con alteraciones del comportamiento y deterioro de las actividades sociales, académicas y laborales, síntomas afectivos, ansiedad, alteraciones del sueño, etc. (27). En un estudio
realizado por Melle y cols. (28) encontraron que el deterioro de ajuste premórbido
social y académico, se asocia con la pérdida de funcionamiento social visto entre
la adolescencia temprana y tardía de pacientes con primeros episodios psicóticos.
Se sabe que la adolescencia es un periodo del desarrollo donde pueden presentar
con bastante frecuencia síntomas psicóticos atenuados similares a los pacientes con
esquizofrenia, aunque con un patrón de gravedad más leve (29). En los tres o cuatro
años previos a la aparición de un PEP, tienen lugar una serie de síntomas psicológicos inespecíficos y una disminución en áreas del funcionamiento del individuo
(30).
Diversos estudios han señalado que la calidad de vida debe ser uno de los
objetivos prioritarios actuales en el abordaje de enfermedades crónicas como la
esquizofrenia (31, 32). Pero un aspecto a tener en cuenta es la gran cantidad de
escalas que hay para medir la calidad de vida, lo que puede suponer una dificultad
en el tratamiento (33). Las escalas pueden ser subjetivas u objetivas. Las medidas
objetivas hacen referencia a los indicadores de la condición de vida y aspectos
sociodemográficos, mientras que los indicadores subjetivos se refieren a los diferentes ámbitos de la vida del paciente (34). Cabe destacar que la calidad de vida de
las personas diagnosticadas de esquizofrenia puede verse alterada por los síntomas
positivos y/o negativos del trastorno, pero hay que ir más allá de la sintomatología
clásica y conocer la experiencia subjetiva de estas personas para poder realizar un
abordaje terapéutico más amplio (35).
La escala Quality of Life Scale (QLS), de Heinrichs y cols. (36) se desarrolló
para la evaluación de la disfunción del paciente a causa del defecto esquizofrénico,
aunque en la mayor parte de los estudios se aplica con la intención de determinar
la calidad de vida del paciente (37). Las investigaciones actuales sobre la calidad
de vida, pues, enfatizan la subjetividad del propio paciente. Sin embargo, no hay
que dejar de lado su sintomatología, ya que puede distorsionar la realidad, como
por ejemplo en casos en que los pacientes sufren delirios y alucinaciones. Concretamente, los pacientes que presentan un PEP tienen menos capacidad de introspección, motivo por el que se dificulta la atribución de los síntomas al trastorno y la
interpretación de la experiencia psicótica como algo anormal, lo que implica una
menor aceptación y un mayor incumplimiento del tratamiento (38). En este caso, es
necesario disponer de otros elementos para contrarrestar la percepción del propio
paciente con la del clínico. Por ese motivo, si se aborda la calidad de vida en salud mental, es necesario correlacionar calidad de vida y síntomas psicopatológicos
(39).
727
Objetivo del trabajo
En este contexto, se presenta un estudio preliminar con el objetivo de evaluar
la percepción subjetiva de la calidad de vida, condiciones clínicas y psicosociales
de pacientes según presenten un EMAR o un PEP. La descripción de las características de los EMAR, que son susceptibles de convertirse en un PEP, es el primer
paso para la prevención primaria y secundaria efectuada en los servicios de nuestro
sistema sociosanitario. Sólo de este modo se pueden poner en marcha medios, herramientas y sistemas fiables para detectarlo de manera precoz, para poder ayudar a
estos pacientes y a los grupos humanos desde el primer momento, desde los estados
de riesgo (9, 20, 40). Para los profesionales que trabajan en estrecho contacto clínico con esos pacientes y sus allegados, una primera preocupación es aclarar cómo,
los pacientes psicóticos y sus familias, conviven y soportan un trastorno tan grave
y doloroso. En especial, cómo y desde cuando comenzó el trastorno y cuáles fueron
sus síntomas y su calidad de vida, así como también sus percepciones, cogniciones,
conflictos, capacidades de contención y resiliencia, con el fin de poder desarrollar
estrategias de intervención que permitan abordar estos síntomas para disminuir la
vulnerabilidad y mejorar la calidad de vida del paciente (35, 41).
2.
Material y método
2.1. Diseño
El estudio es transversal descriptivo, realizado con pacientes atendidos por el
Equipo de Atención Precoz al Paciente en riesgo de Psicosis (EAPPP), del Institut
Català de la Salut (ICS) de Barcelona. Se han obtenido los primeros datos de los
pacientes, atendidos entre los años 2006 y 2011.
El EAPPP trabaja en una zona sanitaria delimitada de la ciudad Barcelona,
con una población asignada de 83.746 habitantes, en estrecha colaboración con
el sector de servicios sanitarios de captación (primario, secundario y terciario, incluidos los servicios de salud mental), los servicios de educación (psicopedagogía,
equipos de atención y centros de educación primaria y secundaria) y los servicios
sociales (equipos de atención preventiva, servicios sociales de atención primaria e
instituciones de justicia para la protección de la juventud en situación de riesgo).
Dentro de esta red social, el EAPPP trata de estimular la implicación de todo tipo
de profesionales de los Servicios a la Comunidad en la detección y tratamiento,
tanto a nivel preventivo como formativo.
728
2.2. Participantes y recogida de datos
Los sujetos de estudio son personas que cumplen criterios de inclusión de los
grupos EMAR y/o PEP utilizados en el EAPPP. Suman un total de 23 pacientes
EMAR y 23 pacientes PEP.
Criterios de inclusión del grupo EMAR: sujetos de edades comprendidas entre los 12 y los 35 años, que presenten signos y síntomas prodrómicos. Dada la
variabilidad clínica y los diversos encuadres de los equipos, se requiere el cumplimiento de al menos una de las siguientes condiciones:
1.Síntomas psicóticos breves, limitados o intermitentes (BLIPS): si en al
menos uno de los síntomas siguientes ha alcanzado un nivel de intensidad psicótica
en los últimos tres meses en la escala PANSS, es decir, una puntuación ≥4 en alucinaciones, contenido inusual del pensamiento (delirios, grandiosidad, suspicacia
y perjuicio) y/o desorganización conceptual.
2.Síndrome de Síntomas Positivos Prodrómicos: si en al menos uno de los
síntomas anteriores se ha alcanzado una puntuación entre 3 y 5 en los Síntomas Psicóticos Atenuados (APS) de la entrevista estructurada por Síndromes Prodrómicos
SIPS/SOPS; contenido inusual del pensamiento, ideas delirantes, suspicacia/ideas
persecutorias, grandiosidad, percepciones anormales/alucinaciones, comunicación
desorganizada y/o conductas o aspecto extraño. También si ha empezado alguno de
los síntomas en el último año o alguna frecuencia mediana de al menos una vez por
semana en el mes anterior.
3.Vulnerabilidad familiar y funcionamiento global disminuido.
Criterios de exclusión del grupo EMAR: no reunir ninguno de los tres criterios de inclusión como “estado prodrómico” de la entrevista SIPS/SOPS; diagnóstico de un episodio psicótico anterior durante más de una semana; síntomas
psicóticos como causa del abuso de sustancias o trastorno mental orgánico; retraso
mental; tomar la medicación antipsicótica durante el periodo de estudio.
Criterios de inclusión del grupo PEP: pacientes de ambos géneros, de edades
comprendidas entre los 12 y los 35 años, diagnosticados de PEP en los doce meses
anteriores según las clasificaciones o los códigos DSM-IV o CIE-10 de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno psicótico breve,
trastorno psicótico compartido o trastorno psicótico no especificado.
Criterios de exclusión del grupo PEP: Pacientes sin ningún diagnóstico de
los citados, en los doce meses anteriores a la primera entrevista; pacientes con
alguno de los diagnósticos citados y más de doce meses de evolución desde la primera vez que se efectuó el diagnóstico; o pacientes con diagnóstico de “trastorno
psicótico debido a enfermedad médica” o “inducido por sustancias”.
729
2.3. Material
Como instrumento de cribaje se utiliza el Early Recognition Inventory checklist (ERIraos) (42), basado en el Retrospective Assessment of the Onset and course of Schizophrenia and others psychosis (Iraos) (43). La escala valora la presencia/
ausencia de síntomas inespecíficos, del pródromo tardío y de síntomas psicóticos
durante los últimos doce meses, así como también sus cambios de intensidad y la
presencia o ausencia de algunos factores de riesgo.
La evaluación de APS se realiza con la SIPS/SOPS (44), en su versión en
castellano, que en población española ha demostrado poseer una excelente validez
predictiva y una elevada coherencia interna (19).
Para evaluar BLIPS, se utiliza la PANSS 16, con una moderada consistencia
interna en la PANSS-P y elevada en la PANSS-N (35, 45).
El funcionamiento global se evalúa con el Global Assessment Functioning
(GAF).
Para la calidad de vida, se utiliza la Quality of Life Scale (QLS) (36, 46).
2.4. Procedimiento
Para la asociación entre variables cualitativas de los pacientes se ha aplicado
la prueba de Chi-cuadrado.
Para valorar las diferencias de las medianas se ha utilizado la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney.
Para analizar la relación entre variables cuantitativas de los pacientes, se ha
utilizado la regresión lineal y la correlación de Spearman.
3.Resultados
3.1. Características sociodemográficas
La edad de la primera visita entre los pacientes EMAR es inferior a la de los
que presentan un PEP, resultado significativo entre ambos grupos (p=0,034). La
mayoría de los pacientes son hombres, tanto en EMAR como en PEP, lo que destaca a nivel global (p=0,000). También se observa un nivel socioeconómico similar
en la muestra, caracterizado por un porcentaje más elevado de familias sin trabajo
o no cualificadas, y un parecido núcleo familiar, en el que hay una distribución bastante homogénea de pacientes que conviven en una familia nuclear, monoparental
o bien con otros familiares o amigos (ver tabla 1).
730
Tabla 1.
Comparación de las características sociodemográficas entre EMAR y PEP.
Edad media primera
visita
Edad media primera
visita según género
• Mujeres
• Hombres
Edad media primera
visita según género
• Mujeres
• Hombres
Género
• Mujeres
• Hombres
Género total de la
muestra
• Mujeres
• Hombres
Nivel socioeconómico
familiar
• Familias sin trabajo/ no cualificadas
• Nivel económico medio/medio-bajo
Convivencia familiar
• Familia nuclear
• Familia monoparental
• Convivencia con otros familiares/amigos
EMAR1
N=23
(50%)
PEP2
N=23
(50%)
N
estadísticos
p
17,4
26,7
46
t=4,4
0,034*
23
t=0,217
0,212
31,3
25,1
23
t=1,638
0,535
6 (26,1%)
17 (73,9%)
46
x²=0,511
0,475
46
10 (21,7%)
36 (78,3%)
x²=14,696
0,000*
18,0
17,3
4 (17,4%)
19 (82,6%)
14 (60,9%)
15 (65,2%)
9 (39,1%)
8 (34,8%)
46
x²=0,93
0,760
12 (52,2%)
6 (26,1%)
5 (21,7%)
10 (43,5%)
5 (21,7%)
8 (34,8%)
46
x²=0,965
0,617
Estado Mental de Alto Riesgo
Primer Episodio Psicótico
*
Resultados estadísticamente significativos
1
2
3.2. Características clínicas
Los pacientes, tanto los del grupo EMAR como los del grupo PEP, han obtenido resultados similares en la valoración subjetiva de la calidad de vida (QLS) y
en el Funcionamiento Global (GAF).
No se detecta relación alguna entre los resultados obtenidos en los dos grupos
en cuanto a la escala QLS y la escala PANSS, ni entre el GAF y la escala PANSS,
a pesar de obtener diferentes puntuaciones en PANSS (Ver tabla 2).
731
Tabla 2.
Comparación de las características clínicas entre EMAR y PEP.
EMAR1
N=23
(50%)
PEP2
N=23
(50%)
N
estadísticos
p
Puntuación media
escala QLS
62,5
57,8
46
U=250
p=0,750
Puntuación media
GAF
52,0
45,9
46
U=174
p=0,043*
Puntuación media
PANSS
8,8
17,0
46
U=94
p=0,000*
Correlación entre QLS
y PANSS
46
r=1,000
p=0,947
Correlación entre GAF
y PANSS
46
r=0,109
p=0,469
Estado Mental de Alto Riesgo
Primer Episodio Psicótico
*
Resultados estadísticamente significativos
1
2
4.Discusión
La media de edad de los pacientes diagnosticados de EMAR, muestra que,
antes de la aparición de un PEP, existe una larga fase prodrómica con síntomas
ya manifiestos. En ambos casos, tanto en EMAR como en PEP, se ha hallado una
media de edad ligeramente superior en mujeres que en hombres, lo que se asimila
a lo señalado en estudios europeos, en los que se detalla que los hombres suelen
presentar un trastorno psicótico antes que las mujeres (23, 47). Conviene recordar
que hay factores que determinan una vulnerabilidad sobre la cual los factores de
riesgo pueden facilitar aún más las evoluciones desfavorables. Se sabe que existen
factores de riesgo perinatales, antecedentes familiares, situaciones familiares, de
salud, alteraciones en las primeras relaciones de los progenitores con el bebé, en el
desarrollo cognitivo, alteraciones en el desarrollo de los hábitos psicosomáticos y
en las relaciones con los demás (18).
Debido a la imposibilidad de abarcar todos los factores de riesgo que pueden
enfatizar una evolución hacia la psicosis, en este estudio se ha analizado el factor
psicosocial y el clínico, partiendo de la base de que en la actualidad, el estudio de
personas con trastornos psicóticos se ha ampliado desde el ámbito clínico hasta
abarcar dimensiones del funcionamiento psicosocial y la calidad de vida (22). Del
732
mismo modo, queremos señalar que las limitaciones del estudio debido al reducido
tamaño de la muestra no nos permite exponer conclusiones definitivas, pero nos
ayuda a conocer más acerca de los pacientes con psicosis temprana que han sido
diagnosticados y tratados por un equipo especializado.
Los datos obtenidos acerca de la situación familiar, reflejan lo mencionado en
investigaciones anteriores, en las que se determina dicha situación como un factor
de riesgo de padecer psicosis. Concretamente, la familia monoparental (48) y una
situación de bajo nivel socioeconómico (48, 49).
En este estudio se ha observado la percepción subjetiva de la calidad de vida
de los pacientes, según presentaban un EMAR o un PEP, dado que en las investigaciones sobre la calidad de vida se enfatiza el conocimiento de la subjetividad
del propio paciente (38). No se han encontrado diferencias significativas ni en la
percepción subjetiva de la calidad de vida ni en el Funcionamiento Global (GAF)
entre los dos grupos establecidos. Este hecho se puede asociar a la dificultad de
introspección de los propios pacientes. Se sabe que la información subjetiva acerca
del desempeño de roles sociales y las condiciones materiales y sociales de la vida
puede estar distorsionada por varias razones que podrían denominarse “falacias
psicopatológicas”, como la “falacia afectiva” (en la que el propio paciente valora
el bienestar subjetivo como excelente), la “falacia cognitiva” y la “falacia de distorsión de la realidad” (las cuales se pueden reconocer con mayor facilidad debido
a los síntomas presentados por el paciente) (39). En una entrevista realizada por
uno de los clínicos del equipo, un paciente relató que empezaba a escuchar voces,
motivo por el que había dejado de salir a la calle. Si no se hubiese tratado con
antelación su situación, el paciente hubiese continuado su vida, percibiéndola con
total normalidad. Este ejemplo, como muchos otros más, muestra la progresión del
deterioro en los inicios de un trastorno psicótico y la dificultad de introspección que
les caracteriza.
Conocer el funcionamiento psicosocial de los pacientes con primeros episodios de psicosis es, por lo tanto, fundamental para perfilar el pronóstico del trastorno e identificar factores de riesgo que permitan mejorar el funcionamiento global
y la calidad de vida de los pacientes (21). Pero aunque las investigaciones apunten a que el deterioro en el funcionamiento psicosocial comienza en las primeras
etapas del trastorno, dado que antes de un PEP hay un declive en ciertas áreas
del funcionamiento del individuo, tales como el afecto depresivo, el aislamiento
social, la disminución de la concentración y motivación, alteraciones en el sueño
y suspicacia (22), se desconocen estudios que evalúen la percepción subjetiva de
la calidad de vida que tiene la persona en la fase prodrómica del trastorno. Por ese
motivo, es importante la tarea que se realiza desde los equipos de atención precoz con pacientes que pueden estar en riesgo de padecer psicosis, para así poder
atender el sufrimiento de los propios pacientes y de sus familiares (50). Una de las
733
maneras de evaluar la recuperación de estos pacientes es, precisamente, observar
si su percepción subjetiva se asimila a la que observa el propio clínico, motivo por
el que a mejor funcionamiento global, mayor percepción subjetiva de la calidad
de vida. De acuerdo con la International Early Psychosis Association (IEPA), en
la intervención de una persona joven con Estado Mental de Alto Riesgo que busca
activamente o acepta ayuda para su malestar asociado a los síntomas, se debe proporcionar información de una manera flexible, cuidadosa y clara sobre los riesgos
del desarrollo de los trastornos mentales, así como de sus síntomas y problemas
actuales (51).
Una de las tareas que el equipo desarrolló, fue puntuar globalmente la calidad
de vida de los pacientes al mismo tiempo que se les administraba la QLS. En todos
los casos, tanto en EMAR como en PEP, se observó una diferencia de percepción
entre el propio paciente y el clínico de referencia. La ausencia de relación entre la
percepción subjetiva de la calidad de vida y el Funcionamiento Global con respecto a la puntuación obtenida en la escala PANSS, se explica por la alteración de la
percepción que caracteriza el funcionamiento psicótico. Por ese motivo, el paciente
tiene una mejor percepción de su calidad de vida en relación o en comparación a
la que observa el propio clínico. En diversas entrevistas realizadas por el equipo,
se ha observado una negación de los conflictos y una dificultad de contacto con la
realidad por parte de los pacientes. En una de las sesiones, por ejemplo, un paciente
diagnosticado de EMAR valoró su calidad de vida con una puntuación bastante
elevada. Concretamente, en una de las preguntas que se le hizo sobre las relaciones
sociales expresó no tener ningún tipo de problema a la hora de hacer amigos, mientras que al profundizar en el tema se observó una gran dificultad para poder hablar
con los demás. Tan sólo hablaba esporádicamente con algún conocido por teléfono
y evitaba el contacto directo con los demás.
Tal y como hemos observado en este estudio, las personas que padecen un
Estado Mental de Alto Riesgo tienen un Funcionamiento Global y una percepción
subjetiva de la calidad de vida similar a los que padecen de un PEP, a pesar de
no presentar síntomas claramente psicóticos. Por ese motivo, conocer y aclarar
cómo y desde cuando empieza el trastorno psicótico y cuáles son las percepciones,
cogniciones, conflictos y capacidades de contención y de resiliencia de una persona en riesgo de padecer un trastorno psicótico, supone una información relevante
para los profesionales que trabajan en contacto estrecho con esos pacientes y sus
familiares. La detección precoz de los síntomas permitiría una atención inmediata,
disminuyendo los niveles de pérdida de la calidad de vida. Pero, aún así, normalmente se atribuye un papel fundamental a la red sanitaria en esta detección, lo que
implica pensar que la mayoría de pacientes visitan los dispositivos de salud mental durante un año, cosa que está actualmente por demostrar. En realidad, se sabe
poco de cómo viven en nuestras sociedades las personas con EMAR y PEP, y sus
734
familias, cuando no están hospitalizadas y, aún menos, antes del primer ingreso o
contacto con las redes de salud mental. Tampoco se puede determinar la magnitud
de los costes directos o indirectos (52). Estudios internacionales muestran como
un tratamiento integral, en el que se incluye psicoterapia, medicación y trabajo con
los familiares, todo ello combinado con estrategias de detección precoz, reduce de
forma significativa la duración de la psicosis no tratada, aunque el primer año no
se pueda detectar su efecto en el área de síntomas positivos (9). Algunos estudios
también señalan que en estos grupos el efecto de la psicoterapia se detecta a partir
de los doce meses (53) y cómo esta técnica, a veces combinada o no con el uso de
los psicofármacos, reduce la transición de los EMAR a PEP y provoca una mejora
significativa en los síntomas (54).
Acorde con las líneas generales de consenso IEPA, promoviendo la identificación temprana, la educación a la comunidad (información sobre el comienzo de
la psicosis, tratamiento y apoyo), los programas de atención específicos para cada
fase, los tratamientos farmacológicos prudentes, las intervenciones psicosociales y
la incentivación de la investigación en psicosis, así como también el contar con las
familias y las asociaciones para validar experiencias, se puede reducir de manera
importante el impacto de los síntomas y permitir una recuperación inicial más rápida y concreta (55). El abordaje terapéutico, por lo tanto, ha de integrar intervenciones psicofarmacológicas e intervenciones psicosociales, incluyendo aspectos como
la autonomía, la calidad de vida, el bienestar personal o la participación, es decir,
la recuperación personal. Por ese motivo, es importante señalar que la intervención
temprana en los primeros episodios no se debe reducir solo a la remisión de los
síntomas, sino también a las dificultades de la funcionalidad consecuentes, ya que
algunos estudios sugieren que el deterioro funcional no se limita a pacientes en
fase aguda del trastorno, sino que el deterioro funcional se puede presentar pese a
la recuperación sintomática (56, 57).
La importancia otorgada en mayor medida a la recuperación funcional y no
únicamente a la reducción de los síntomas psicóticos es un reflejo del cambio que
está sufriendo el enfoque de las intervenciones clínicas en psicosis en los últimos
años. Sin embargo, todavía hoy en día existen diferentes abordajes en la intervención de la psicosis temprana, lo que dificulta el establecimiento de la organización
asistencial de estos pacientes.
Para concluir, en la línea de lo expuesto, queremos remarcar la necesidad de
establecer dispositivos de salud mental especializados en la detección y el abordaje
de la psicosis temprana y de implantar modelos comunes de intervención, para
favorecer la evolución y recuperación de estos pacientes.
735
5.Agradecimientos
Este estudio no hubiera sido posible sin la participación de los trabajadores
del Equip d’Atenció Precoç al Pacient en risc de Psicosi (EAPPP) de Barcelona, en
especial a Montserrat Martínez y Anna Oriol. De la misma forma, la colaboración
de Manel Salamero en referencia a los aspectos metodológicos, ha sido de gran
ayuda en esta investigación. A todos ellos nuestros más sinceros agradecimientos
por su labor.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between
duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episodes patients. Arch Gen Psychiatry
2005; 62(9): 975-83.
(2) Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas R, Linszen D, Birchwood M, et
al. The European Prediction of Psychosis Study (EPOS): integrating early recognition and intervention in
Europe. World Psychiatry 2005; 4(3): 161–7.
(3) Häfner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future perspectives. World Psychiatry 2006; 5: 130-8.
(4) Yung AR, Phillips L, McGorry PD. Treating schizophrenia in the prodromal phase. London:
Taylor y Francis, 2004.
(5) Johannessen JA, Martindale BV, Cullberg J. (Eds.). Evolving psychosis: different stages,
different treatments. London and New York: Routledge, 2006.
(6) Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of schizophrenia: review of studies. Acta Psychiatr Scan 2006; 113: 247-72.
(7) McGorry PD, Killackey E, Yung AR. Early intervention in psychotic disorders: detection
and treatment of the first episode and the critical early stages. Med J Aust 2007; 187:S8-S10.
(8) Klosterkötter J. Indicated prevention of schizophrenia. Deutsches Arzteblatt International
2008; 105(30): 532–39.
(9) Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts poor outcome for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health 2006, 9(1), 5.
(10) Van Zelst C. Stigmatization as an environmental risk in schizophrenia: a user perspective.
Schizophr Bull 2009; 35(2): 293-96.
(11) Yung AR, Phillips L, McGorry PD. Treating schizophrenia in the prodromal phase. London:
Taylor y Francis, 2004.
(12) IEPA. Draft consensus statement – principles and practice in early psychosis: Melbourne:
International Early Psychosis Assoc. 2003. http://www.iepa.org.au
(13) Emsley R, Rabinowitz J, Medori R; Early Psychosis Global Working Group. Remission in
early psychosis: Rates, predictors, and clinical and functional outcome correlates. Schizophr Res 2007;
89(1-3):129-39.
736
(14) Lalucat L, Tizón JL (coord.). Programa d’Atenció Específica al Trastorn Psicòtic Incipient
del Plà Director de Salut Mental i Adiccions de la Generalitat de Catalunya. Barcelona: Servei Català de la
Salut, 2007.
(15) Cullberg J. Psychoses: An integrative perspective. London: Routledge, 2006.
(16) Edwards J, McGorry P (2002). Implementing early intervention in psychosis: A guide to
establishing early psychosis services. London: Dunitz, 2002.
(17) Tizón JL. Orientaciones para comprender y ayudar a los familiares y allegados del paciente
con psicosis (II): ante los posibles pródromos. Form Med Contin Aten Prim 2007; 16(7): 432-36.
(18) Tizón JL, Artigue J, Parra B, Sorribes M, Ferrando J, Pérez C, et al. Factores de riesgo para
padecer psicosis: ¿Es posible realizar una acción preventiva? Clínica y Salud 2008; 19(1), 27-58.
(19) Vallina O, Lemos S, Fernández P. Estado actual de la detección e intervención temprana en
psicosis. Apuntes de Psicología 2006; 24(1-3):185-221.
(20) Yung AR. Identification of the Population. En Addington J, Francey SM, Morrison AP. Working with people at high risk of developing psicosis: A treatment handbook. New York: John Wile, 2006;
p-7-23.
(21) González-Ortega I, Alberich A, Martínez-Cengotitabengoa M, Barbeito S, Vega, P, Ruiz de
Azúa S, et al. Funcionamiento psicosocial en pacientes con primeros episodios psicóticos: seguimiento a 1
año. 12º Congreso virtual de psiquiatría 2011. http://www.interpsiquis.com
(22) Cano JF, Fierro-Urresta M, Vanegas CR, Alzate M, Olarte A, Cendales R, et al. Factores
pronósticos de esquizofrenia en primer episodio psicótico. Rev Salud Pública 2007; 9(3), 455-64.
(23) Usall J. Diferencias de género en la esquizofrenia. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;
30(5):276-87.
(24) Escobar R. Primer episodio psicótico. Avances en psiquiatría biológica 2000; 1:46-5.
(25) Häfner H, Hambrecht M, Loffler W, Munk-Jorgenson P, Reicher-Rossler A. Causes and
consequences of the gender difference in age of onset of schizophrenia. Schizophr Bull 1998; 24:99-113.
(26) Cornblatt B, Lencz T, Smith C, Correll C, Auther A, Nakayama E. The schizophrenia prodrome revisited: a neurodevelopmental perspective. Schizophr Bull 2003; 29(4): 633-51.
(27) Mingote JC, del Pino P, Huidobro A, Gutiérrez D, de Miguel I, Gálvez M. El
paciente que padece un trastorno psicótico en el trabajo: diagnóstico y tratamiento. Med Segur Trab 2007;
52(208): 29-52.
(28) Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannesse JO, Opjordsmoen S, et al. Reducing the
duration of untreated first-episode of psychosis: effects on clinical presentation. Arch Gen Psychiatry
2004; 61:143-50.
(29) Fonseca E, Santarén M, Lemos S, Paino M, Sierra S, Muñiz J. Síntomas psicóticos subclínicos en población general adolescente. Actas Esp Psiquiatr 2011; 39(3): 155-62.
(30) Menezes NM, Milovan E. First-episode psychosis: a comparative review of diagnostic evolution and predictive variables in adolescents versus adults. Can J Psychiatry 2000; 45: 710–16.
(31) Bobes J, García-Portilla MP, Bascaran MT, Sáiz PA, Bousoño M. Quality of life in squizophrenic patients. Dialogues Clin Neurosci 2007; 9(2):215-26.
(32) Mohr P. Quality of life in the long-term treatment and the role of second-generation antipsychotics. Neuro Endocrinol Lett 2007; 1: 117-33.
(33) Casas E, Escandell MJ, Ribas M, Ochoa S. Instrumentos de evaluación en rehabilitación
psicosocial. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2010; 30(105): 25-47.
737
(34) Yamauchi K, Aki H, Tomotake M, Iga J, Numata S, Motoki I, et al. Predictors of subjective
and objective quality of life in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 404-11.
(35) Peralta V, Cuesta MJ. Validación de la escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS)
en una muestra de esquizofrénicos españoles. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiat 1994; 22: 171-7.
(36) Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WTJR. The Quality of Life Scale: an instrument for
rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull 1984; 10(3): 388-398.
(37) García J, Portilla M, Fernández MT, Martínez PA, García M. Banco de instrumentos básicos
para la práctica de la psiquiatría clínica. Barcelona: Ars Médica, 2002.
(38) Novak-Grubic V, Tavcar R. Predictores del incumplimiento terapéutico en varones con primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo. Eur Psychiatry
2002; 17:148-54.
(39) Katschnig H. Calidad de vida y trastornos mentales: desafío para la investigación y la práctica clínica. World Psychiatry 2006; 4(3): 139-145.
(40) McGlashan TH. Duration of untreated psychosis in first episode schizophrenia: marker or
determinant of course? Biol Psychiatry 1999; 46: 899-907.
(41) Vargas ML, Jimeno-Bulnes N, Jimeno-Valdés A. Los síntomas básicos como indicadores
cognitivos de vulnerabilidad a la esquizofrenia. Biol Psychiatry 1995; 2(2): 63-70.
(42) Tizón JL, Oriol A, Rosenberg S. Chequeo ERIraos. Traducción al castellano del original:
Early Recognition Inventory v.E-4. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2006.
(43) Maurer K, Hörrmann F, Schmidt G. The early recognition inventory ERIraos: a two-step
procedure for detection of “at-risk mental states”. Schizophr Res suppl 2004; 70: s76.
(44) Miller TJ, McGlashan TH, Woods S W, Stein K, Driesen N, Corcoran, CM, et al. Symptom
assessment in schizophrenic prodromal states. Psychiatr Q 1999; 70: 273-87.
(45) Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for
schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13: 261-76.
(46) Rodríguez A, Rodríguez M, Jarne A, Soler R, Miarons R, Grau A. Estudio factorial y adaptación de la escala de calidad de vida en la esquizofrenia (Q.L.S.). Rev Psicol Gen Apl 1995; 48: 353-64.
(47) Häfner H, Hambrecht M, Loffler W, Munk-Jorgenson P, Reicher-Rossler A. Causes and
consequences of the gender difference in age of onset of schizophrenia. Schizophr Bull 1998; 24: 99-113.
(48) Jablenski A. Schizophrenia: epidemiology. Curr Opin Psychiatry 1999; 12:
19–28.
(49) Bennedsen RE. Resultados adversos del embarazo en pacientes con esquizofrenia las mujeres: factores de incidencia y el riesgo. Schizophr Res 1998; 33: 1-26.
(50) Tizón JL. Bases para un equipo de atención precoz a los pacientes con psicosis. Rev Asoc
Esp Neurop 2009; 103(29): 35-62.
(51) Bertolote J, McGorry PD. Early intervention and recovery for young people with early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry 2005; 187: (suppl 48): 116-119.
(52) Knapp M. Schizophrenia costs and treatment cost-effectiveness. Acta Psychiatr Scan 2000;
102: 158-64.
(53) Morrison AP, French P, Walford L, Lewis SW, Kilcommons A, Green J, et al. Cognitive
therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004; 185: 291-297.
738
(54) Bechdolf A, Phillips LJ, Francey, SM, Leicester S, Morrison AP, Veith V, et al. Recent approaches to psychological interventions for people at risk of psychosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2006; 256(3): 159-73.
(55) International Early Psychosis Association Writing Group. International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl. 2005; 48(187): 120-124.
(56) Tohen M, Hennen J, Zarate C, Baldessarini RJ, Strakowski SM, Stoll A, et al. Two-year
syndromal and functional recovery in 219 cases of first episode major affective disorder with psychotic
features. Am J Psychiatry 2000; 157: 220-228.
(57) Strakowski SM, Williams JR, Fleck DE, Delbello MP. Eight-month functional outcome
from mania following a first psychiatric hospitalization. J Psychiatr Res 2000; 34:193-200.
Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en
la Esquizofrenia: implicaciones terapéuticas.
Factors associated with Family Expressed Emotion in Schizophrenia: therapeutic implications.
Paloma Roxana García Ramos a, Ana Moreno Pérez a, Namdev Freund Llovera a, Guillermo
Lahera Forteza a.
a
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España.
Correspondencia: Paloma Roxana García Ramos ([email protected])
RESUMEN: Desde las primeras descripciones de la
esquizofrenia se sospechó acerca de la contribución
de la familia al establecimiento y curso de la enfermedad. En la segunda mitad del siglo XX surge
el concepto de emoción expresada para referirse al
estilo de comunicación prevalente dentro de una familia. La alta emoción expresada, determinada por
altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicación emocional hacia el paciente, está reconocida
como uno de los mejores predictores ambientales de
recaída en esquizofrenia. Se han investigado posibles variables asociadas a la emoción expresada, incluidas características del paciente, familiares, de la
enfermedad, cultura, etc. Las intervenciones familiares disminuyen el número de recaídas mediante la
reducción de la expresión emocional, el estrés y la
carga familiar. El modelo de atención comunitaria
en el trastorno mental grave debe implicar el compromiso de dotar a la familia del paciente de las herramientas suficientes para afrontar la enfermedad
de forma digna.
Palabras clave: emoción expresada, esquizofrenia, terapia familiar.
ABSTRACT: From the first descriptions of schizophrenia has been suspected the contribution of
the family to the establishment and course of the
disease. In the second half of the 20th century the
concept of Expressed emotion emerged as referring
the prevalent style of family communication. High
expressed emotion, determined by high levels of
criticism, hostility or emotional over-involvement
towards the patient, is recognized as one of the best
environmental predictors of relapse in schizophrenia. It has been investigated potential factors associated with expressed emotion, including characteristics of the patient, family, of the disease, culture,
etc. Family interventions decrease the number of
relapses by the reduction of emotional expression,
stress and family burden. The model of community-based healthcare in severe mental disorder must
involve commitment to provide the family of the
patient of the necessary tools to deal with the disease in a dignified manner.
Key Words: expressed emotion, schizophrenia,
family therapy.
Introducción
El curso de la esquizofrenia está determinado por variables personales, ambientales y por la interacción de ambas (1-2). Desde las primeras descripciones de
la enfermedad se ha sospechado acerca de la contribución de la familia al estableRev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (116), 739-756.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400005
740
P. R. García, A. Moreno, N. Freund, G. Lahera
cimiento y curso de la esquizofrenia (3-5). En la década de los 50, en los Estados
Unidos, surge la terapia de familia a raíz de que muchas observaciones clínicas
indicaran que los familiares de los pacientes podían influir poderosamente, tanto a
favor como en contra, en el curso de la esquizofrenia (6). En Inglaterra, el interés
por la familia del paciente esquizofrénico surgió a raíz de que los estudios de seguimiento tras el alta de las instituciones psiquiátricas revelaran que los pacientes
experimentaban un mayor número de recaídas al regresar a aquellos hogares donde
predominaban las interacciones hostiles y las relaciones personales insatisfactorias
(7-8). Surge entonces el concepto de emoción expresada para referirse al estilo de
comunicación prevalente dentro de una familia, en donde una alta emoción expresada se caracterizaría por altos niveles de criticismo, hostilidad o sobreimplicación
emocional hacia el paciente esquizofrénico.
Brown et al. (9) encontraron una asociación significativa entre el nivel de
emoción expresada mostrada por los familiares al ingreso hospitalario del paciente
y la recaída sintomática durante los 9 meses siguientes al alta médica, y sugirieron
que la medicación habitual con antipsicóticos y un menor contacto con los familiares de alta emoción expresada ofrecían cierta protección. Las familias con baja
emoción expresada se correlacionaban con bajas tasas de recaída sintomática durante los 9 meses siguientes al alta hospitalaria, independientemente del tratamiento neuroléptico (9-11). Basándose en esto, algunos autores sugirieron que en las
familias con baja emoción expresada, la medicación no era necesaria para prevenir
la recaída, algo que no ha sido replicado en estudios posteriores (12).
A finales de los 80 y durante los 90 hubo una explosión de interés e investigación en emoción expresada por todo el mundo y en patologías distintas a la esquizofrenia (13). No obstante, no todos los estudios realizados apoyaron la hipótesis
de la emoción expresada como determinante de recaída (14-17) y algunos autores
expresaron su preocupación porque dicho concepto pudiera ser usado para culpar a
las familias de los pacientes con esquizofrenia de la enfermedad (18, 19). Por este
motivo, a lo largo de los años 90, varios autores decidieron reanalizar los datos
procedentes de todos los estudios de emoción expresada disponibles. Las conclusiones de tales revisiones fueron las mismas: la emoción expresada se asocia significativamente a un curso más severo de esquizofrenia (20) y a un mayor número
de recaídas (13, 21). La ratio de recaídas de los pacientes procedentes de familias
con alta emoción expresada es entre 2.5 - 4 veces superior a los de baja emoción
expresada (22-26), lo que sugiere un valor clínico semejante a la medicación (30%
de recaídas con tratamiento neuroléptico y 65% con placebo) (27).
Por este motivo, la alta emoción expresada familiar está reconocida como
uno de los mejores predictores ambientales de recaída en esquizofrenia conocidos
hasta el momento.
Factores asociados a la Emoción Expresada familiar en la Esquizofrenia...
741
Factores asociados a la Emoción expresada familiar
A continuación se describen las principales variables asociadas a la emoción
expresada familiar.
a.Emoción expresada y Características del paciente
Sexo y personalidad:
Hogarty sugirió que la emoción expresada únicamente predecía recaída en
los varones, algo que no ha sido evidenciado posteriormente (13). Lo que sí se ha
replicado es una correlación estadísticamente significativa entre la alta emoción expresada y el hecho de que el paciente sea varón, lo que pudiera estar reflejando las
diferentes expectativas culturales depositadas por los padres en los hijos en función
de su sexo (28).
Algunos estudios han encontrado que los pacientes procedentes de familias
con alta emoción expresada son, a su vez, más críticos con sus familiares y menos
autónomos en sus estilos de afrontamiento (29-30).
Funcionamiento premórbido:
En sus primeros estudios, Leff (10) señaló que la alta o baja emoción expresada de los familiares no podía justificarse por el estado premórbido del paciente.
Brown (9) encontró una fuerte asociación entre la emoción expresada, las dificultades laborales de los pacientes durante los dos años previos y las alteraciones
conductuales presentadas en el año previo. Miklowitz encontró un peor funcionamiento social premórbido asociado a la sobreimplicación emocional familiar (31)
y Barrowclough halló peores puntuaciones en actividades lúdicas, independencia
y funcionamiento general asociadas tanto a hostilidad como a sobreimplicación
emocional (32).
Historia de la enfermedad:
La mayor parte de la investigación en emoción expresada y esquizofrenia se
ha centrado en los estadios intermedios o avanzados de la enfermedad, mientras
que las fases precoces (estados mentales de alto riesgo y primeros episodios) han
sido poco estudiadas.
O´Brien et al. (33) encontraron que los mayores niveles de sobreimplicación emocional, comentarios positivos y calidez del cuidador se asociaban a una
reducción de los síntomas y un mejor funcionamiento social en una muestra de 26
pacientes en estado mental de alto riesgo. En un estudio con 63 pacientes de estas mismas características, Schlosser et al. (34) mostraron que la sobreimplicación
emocional interaccionaba con la calidez para predecir un mejor funcionamiento
en el tiempo, mientras que la combinación de criticismo, hostilidad y sobreimpli-
742
cación emocional resultaba en una alta emoción expresada que se asociaba a un
empeoramiento de los síntomas positivos.
Muchos de los estudios que han incluido a sujetos en estadios tempranos de la
enfermedad apoyan el valor predictivo de la emoción expresada (16, 35-36), aunque parece que la magnitud de la asociación entre alta emoción expresada y recaída
en dichos estadios es menor que en pacientes crónicos (20). La prevalencia de alta
emoción expresada entre las familias de pacientes con primeros episodios psicóticos es similar a la identificada en estadios más avanzados (37-39). King y Dixon
(40) encontraron que la ratio de recaídas en una muestra de pacientes jóvenes con
esquizofrenia se asociaba al criticismo de los padres y a la sobreimplicación emocional de las madres.
McFarlane y Cook (41) encontraron niveles menores de emoción expresada
familiar en pacientes en fase prodrómica de psicosis que en primeros episodios, a
diferencia de Meneghelli et al. (42) que encontraron la misma prevalencia de alta
emoción expresada en ambos grupos.
Varios estudios han hallado una correlación entre el periodo de tiempo sin
tratamiento y la emoción expresada familiar en psicosis (41, 43-44).
Sintomatología:
Leff (10) argumentó en un principio que la alta o baja emoción expresada de
los familiares no podía ser explicada por la severidad sintomática de la enfermedad. Algunos autores encontraron que los pacientes procedentes de entornos con
alta emoción expresada tenían síntomas positivos significativamente superiores a
aquellos procedentes de entornos de baja emoción expresada, así como más síntomas ansioso-depresivos, mayores alteraciones conductuales y mayor psicopatología en general (45) (16).
En una muestra de pacientes jóvenes con primeros episodios psicóticos, el
criticismo materno se asociaba a una mayor severidad sintomática, especialmente
a la presencia de síntomas negativos y a la falta de cooperación (46). Otros estudios
no hallaron una asociación significativa entre el nivel de severidad sintomática y el
nivel de emoción expresada o criticismo (47-48), o sólo lo hicieron en el caso de la
sobreimplicación emocional.
En general, pese a que algunos resultados pudieran parecer contradictorios,
la mayoría de los estudios advierten que la relación entre emoción expresada y
recaída no se explica por características como la severidad sintomática o el ajuste
premórbido del paciente (7, 11-12, 35, 49-53).
b.Emoción expresada y Características de la familia
Estructura familiar y apoyo social:
Se ha sugerido que las familias monoparentales muestran, con mayor probabilidad, una alta emoción expresada (54). Bentsen et al. (55) encontraron que la
743
alta sobreimplicación emocional se asociaba a madres que vivían solas con su hijo
esquizofrénico y que pasaban más tiempo con ellos, los cuales, a su vez, no abusaban de sustancias y tendían a ser más ansiosos, depresivos y menos agresivos.
Por otro lado, varios autores (9, 56-59) se han referido a la pobre red social de
los familiares de pacientes con esquizofrenia. Anderson et al. (60) describen una
asociación positiva entre una pobre red social en los familiares y una enfermedad
más prolongada en el paciente, mientras que la alta sobreimplicación emocional
parece asociarse a una mayor cobertura social.
Psicopatología en los familiares:
Goldstein et al. (61) encontraron que los padres de pacientes esquizofrénicos
con alta emoción expresada tenían, con mayor probabilidad, antecedentes personales de trastorno psiquiátrico mayor. En muestras de pacientes con trastorno bipolar
y de niños con comportamiento disruptivo y síntomas obsesivo-compulsivos, también se ha hallado una asociación entre la alta emoción expresada y la presencia de
psicopatología en los familiares (62).
En una muestra española, Espina et al. (59) encontraron que aquellos familiares que presentaban menores puntuaciones en neuroticismo se asociaban a la
expresión de un mayor número de comentarios positivos hacia su pariente diagnosticado de esquizofrenia. Las madres más introvertidas expresaban un mayor
número de comentarios críticos. Los padres con altas puntuaciones en criticismo
manifestaban un menor consenso y cohesión entre ellos, a diferencia de los que
tenían altas puntuaciones en sobreimplicación emocional que, además, mostraban
mayor grado de satisfacción en pareja.
Patrones de las relaciones intrafamiliares:
La alta emoción expresada se asocia a entornos con menos flexibilidad y
más coerción y vigilancia (63). Las familias con alta emoción expresada muestran
menos estrategias efectivas de afrontamiento (64) y sus patrones de interacción se
caracterizan por una predisposición a generar conflictos y a entrar en escalada. Los
familiares con alta emoción expresada presentan pobres habilidades de escucha y
tienden a hablar más durante la entrevista familiar (65).
Por el contrario, los familiares con baja emoción expresada hacen más comentarios positivos, dan más soporte y tienen la habilidad de apaciguar los conflictos (63).
Atribución de la enfermedad:
Varios autores (66-69) sugieren que el tipo de atribución que hagan los familiares sobre la capacidad del paciente para controlar su enfermedad puede estar
relacionado con la emoción expresada. Específicamente, aquellas atribuciones que
responsabilizan y culpan al paciente de sus síntomas se han asociado a niveles
elevados de emoción expresada, síntomas negativos (68) y abuso de sustancias por
parte del paciente (70-72).
744
Los familiares con alta emoción expresada parecen estar menos informados
acerca de la esquizofrenia y tienden a responsabilizar al paciente de sus conductas
disruptivas, asumiendo que éste puede controlarlas (67, 73-74), lo que a su vez
se asocia con la presencia de síntomas de ansiedad y sentimientos de miedo en el
familiar (75).
Los síntomas negativos son especialmente propensos a una atribución errónea, ya que se relacionan con la enfermedad de forma menos obvia que las alucinaciones y delirios (76). Sin embargo, no debe asumirse que el simple hecho
de aportar información a los familiares acerca de la enfermedad desencadene un
cambio automático (77). De hecho, intervenciones informativas breves han sido
relativamente ineficaces a la hora de conseguir cambiar las actitudes y reacciones
de los familiares (78-79).
Carga familiar:
Varios estudios advierten de que el nivel de emoción expresada familiar influye en el grado subjetivo de sobrecarga (80-84) más que las necesidades reales del
paciente y su comportamiento (85-86).
Barrowclough et al. (87) encontraron que los padres que puntuaban alto en
criticismo y hostilidad padecían depresión, más estrés y carga familiar que los que
puntuaban bajo, y que si, además, se culpaban de la enfermedad de su hijo, el estrés
era mayor. Greenley (75) encontró que la alta emoción expresada familiar se asociaba a un mayor estrés emocional, únicamente, cuando la familia no consideraba
al paciente como enfermo.
La reducción de la emoción expresada se ha relacionado con la disminución
de la carga familiar en los 9 meses siguientes al alta (83). Magliano et al. (88) mostraron que la sobrecarga familiar decrecía durante un año de seguimiento sólo si los
familiares adoptaban menos estrategias de afrontamiento centradas en la emoción
y recibían un mayor soporte de su red social. Resultados similares fueron comunicados por Joyce et al. (89).
Estilo afectivo familiar:
El estilo afectivo (90) se refiere al comportamiento emocional y verbal del familiar mientras interactúa con el paciente. Una familia es clasificada como de estilo
afectivo negativo si, durante 10 minutos de discusión, al menos un familiar hace
una crítica personal, un comentario culpabilizador o, al menos, seis comentarios
intrusivos hacia el paciente.
El estilo afectivo negativo es considerado como predictor de recaída en esquizofrenia y de debut de trastornos del espectro esquizofrénico entre adolescentes
vulnerables.
Varios estudios investigaron si las actitudes mostradas durante la evaluación
de la emoción expresada eran directamente manifestadas por los familiares durante
las interacciones “cara a cara” con sus parientes esquizofrénicos (91-92). Los fa-
745
miliares con alta emoción expresada eran más negativos durante las interacciones
directas que los de baja emoción expresada. Concretamente, los parientes críticos
hacían más comentarios críticos y los sobreimplicados emocionalmente más comentarios intrusivos durante la evaluación directa del estilo afectivo (91, 93-94).
Los resultados de los estudios apoyan que la emoción expresada parece predecir y
correlacionarse con el tono afectivo expresado durante las interacciones familiares
(95).
Comunicación desviada familiar:
La comunicación desviada (96) se refiere al grado de ausencia de claridad
o de contenido amorfo, disruptivo o fragmentado en el discurso del familiar y se
mide a través de tests proyectivos (97). Altos niveles de comunicación desviada
son característicos de padres de pacientes con esquizofrenia y, al igual que el estilo
afectivo, predice la aparición de trastornos del espectro esquizofrénico.
La alta emoción expresada se asocia con relaciones interpersonales más ambiguas
e inconsistentes en el tiempo (98), lo cual puede ser muy problemático en el caso de
pacientes esquizofrénicos, para quienes un entorno familiar confuso puede resultar especialmente impredecible. Ésto, a su vez, puede aumentar la vulnerabilidad
a desarrollar pensamientos delirantes en respuesta a una alta emoción expresada
familiar (77).
Doane et al. (99) llevaron a cabo un estudio prospectivo a lo largo de 5 años con
una cohorte de 65 adolescentes no psicóticos y sus familias. Sólo aquellos casos
cuyos padres mostraron altas puntuaciones en comunicación desviada y un estilo
afectivo negativo manifestaron un trastorno del espectro esquizofrénico a lo largo
del seguimiento.
c.Otros factores asociados a la Emoción expresada familiar
Medicación:
Algunos autores (11-12, 52) sugirieron que la toma regular de neurolépticos
parecía reducir la capacidad predictiva de la emoción expresada sobre las recaídas.
Sin embargo, numerosos estudios no lo confirmaron (49, 100-101).
En la mayoría de las investigaciones, el efecto de la medicación se confundía con la adherencia y con otras variables que podían dar lugar a resultados poco
válidos (77). Nuechterlein et al. (36) eliminaron el efecto de la adherencia con
inyecciones regulares de flufenazina. A pesar de recibir medicación, el 40% de los
pacientes pertenecientes al grupo de alta emoción expresada recaía en los 9 meses
siguientes, comparados con ninguno del grupo de baja emoción expresada. Lo cual
sugiere que la medicación, pese a ser un importante factor para reducir las recaídas,
no es suficiente, por sí sola, para proteger al paciente del impacto de las relaciones
interpersonales estresantes (27, 102-103).
746
En la revisión de Bebbington et al. (13), el tamaño de la asociación encontrado entre la emoción expresada y la recaída fue idéntico en el grupo medicado que
en el no medicado, aunque la ratio de recaídas fue, obviamente, mucho mayor en el
último. Los autores afirman que los efectos de la medicación y de la baja emoción
expresada en la reducción de recaídas son independientes. Además, hallaron una
proporción de pacientes medicados similar en ambos grupos (65% en el de alta y
69% en el de baja Emoción expresada).
Cultura:
En general, la emoción expresada familiar ha demostrado ser un fuerte predictor del curso de la enfermedad esquizofrénica en una gran variedad de culturas
(13, 104-112). No obstante, la prevalencia de familias con alta emoción expresada
tiende a ser menor en los países no occidentales que en los occidentales (113-114)
y también parece estar influenciada por el tipo de ambiente rural o urbano (115).
Según datos publicados, la proporción de alta emoción expresada es de
aproximadamente el 50% en muestras británicas (9, 11) y el 65% en muestras angloamericanas (12). A nivel nacional, los principales estudios llevados a cabo también han encontrado porcentajes variados de alta emoción expresada: 34,4% en una
muestra rural-costera gallega (50), 58,1% en una muestra urbana madrileña (116),
48% en una muestra mixta valenciana (117) y 85% en una muestra vasca con más
de la mitad de los sujetos de origen inmigrante (59) .
Jenkins y Karno (104) sugieren que tales hallazgos se relacionan con el hecho
de que en los países anglosajones, algunos síntomas de la esquizofrenia pueden
vulnerar expectativas familiares tan arraigadas culturalmente como la autonomía e
independencia del paciente. Mientras que la importancia que otras culturas conceden a la interdependencia y cohesión familiar, puede favorecer una menor expresividad emocional en un intento de preservar la unidad familiar (118).
También se ha argumentado que en culturas no occidentales, como la árabe o
la india, la mayor involucración de la familia extensa pueda aumentar la tolerancia
al comportamiento excéntrico del enfermo favoreciendo una menor emoción expresada y, consecuentemente, una menor tasa de recaídas (119-120).
Por otro lado, varios estudios han sugerido que la procedencia cultural puede
influir de forma importante en la expresión de determinadas actitudes y reacciones emocionales en las familias de los pacientes con esquizofrenia (121). Así, en
muestras de mejicanos americanos existe un predominio de los componentes de
sobreimplicación emocional y calidez frente al criticismo y la hostilidad, a diferencia de lo que ocurre en las muestras angloamericanas (104, 122-123). Al igual
que en otros grupos étnicos, como Japón, la sobreimplicación emocional puede ser
culturalmente más aceptable que el criticismo o la hostilidad, y en estos casos la
sobreimplicación emocional es la que otorga el mayor poder predictivo de recaída,
en lugar del criticismo (124).
747
Contacto:
En la revisión llevada a cabo por Bebbington et al. (13), al examinar la complicada interacción entre emoción expresada, contacto y recaída, encuentran que
en las familias con alta emoción expresada, un contacto estrecho (superior a las 35
horas semanales), incrementa claramente el riesgo de recaída, mientras que en las
familias con baja emoción expresada, el contacto pareciera disminuirlo.
Emoción expresada e Intervención familiar
La emoción expresada ha sido útil tanto en la estructuración como en la evaluación del impacto de los tratamientos psicosociales (13). Las intervenciones familiares psicosociales suelen basarse en diversas estrategias: construcción de una
alianza con los familiares que cuidan al paciente, reducción de la atmósfera familiar
adversa (mediante la reducción del estrés y de la carga sobre el cuidador), mejoría
de la capacidad de los familiares para prever y resolver problemas, reducción de las
expresiones de ira y culpa por parte de la familia, mantenimiento de expectativas
razonables sobre el rendimiento de los pacientes, estímulo de los familiares para
fijar y mantener los límites apropiados, lograr el cambio deseado en la conducta y
en los sistemas de creencias de los familiares.
Quienes apoyan la eficacia de las intervenciones familiares para reducir el
número de recaídas en la esquizofrenia sostienen que lo logran a través de reducir
el nivel de expresión de emociones, el estrés y la carga familiar, y estimular la
capacidad de los familiares para solucionar los problemas, mejorando además la
adherencia farmacológica de los pacientes y consiguiendo que la dosis de fármaco
requerida sea menor (125-126).
Las intervenciones familiares reducen la emoción expresada o disminuyen
el tiempo de contacto en la mayoría de las familias (79, 127). Las reducciones de
recaídas son particularmente marcadas cuando la emoción expresada se transforma
en baja (14, 128). El principal impacto de la intervención parece ser en la prevención de episodios mayores, mientras que continúan presentándose exacerbaciones
sintomáticas menores (129).
En 2010, Pharoah llevó a cabo una revisión Cochrane sobre la intervención
familiar en esquizofrenia. Seleccionaron estudios aleatorios centrados en las familias de pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que comparasen la
intervención psicosocial familiar de orientación comunitaria con la atención estándar. Los estudios seleccionados habían sido realizados en Europa, Asia y Norteamérica, con intervenciones familiares que variaban de unos a otros, aunque sin
diferencias evidentes en el diseño de los mismos. Todos los resultados indicaban
748
que la intervención familiar podía reducir el riesgo de recurrencias y mejorar el
cumplimiento de la medicación. Sin embargo, los datos a menudo se informaban
de forma inadecuada por lo que fueron descartados. Los resultados de la revisión
indican que la intervención familiar reduce significativamente el ingreso hospitalario en un año (se evita la hospitalización de 1 paciente de cada 8 tratados con intervención familiar, en comparación con la atención estándar). La intervención familiar promueve el cumplimiento con la medicación y reduce la emoción expresada.
Todos los informes que incluían un análisis económico apoyaban la intervención
familiar en cuanto al ahorro neto en costes directos e indirectos. Las conclusiones
de los autores fueron que el beneficio principal de la intervención familiar en los
pacientes con esquizofrenia es que puede reducir el riesgo de recaída, ayudar a que
los pacientes tomen sistemáticamente su medicación y hacer la vida familiar menos
trabajosa y tensa (126).
En España, Muela y Godoy llevaron a cabo el estudio de Andalucía con una
muestra de 26 familias de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con alta emoción expresada (15 en el grupo experimental y 11 en el control). Tras 30 sesiones
semanales (15 sesiones psicoeducativas sobre conocimientos acerca de la enfermedad en grupos de cinco familias sin la presencia del paciente y otras 15 sesiones de intervención individualizada con cada una de las familias pertenecientes al
grupo experimental por separado e incluyendo al enfermo), consiguieron reducir
la emoción expresada y el estrés familiar y aumentar los conocimientos sobre la
enfermedad, presentándose una menor tasa de recaídas en el grupo experimental
(20%) frente al control (63.3%) (28).
Conclusiones
Para que los pacientes con esquizofrenia y sus familiares puedan obtener el
mayor beneficio derivado de las intervenciones familiares es necesario conocer y
tener en cuenta la emoción expresada familiar y todos los factores asociados descritos anteriormente.
Los profesionales acostumbrados a atender a personas diagnosticadas de trastorno mental grave son conscientes de la gran dificultad que supone hacer frente
a una enfermedad que, en ocasiones, priva al individuo de su autonomía, juicio y
volición. Conocen las barreras que a veces existen a la hora de empatizar y comprender sus experiencias vitales y las limitaciones para llegar a acuerdos que favorezcan un mejor curso de la enfermedad. Saben también de los sentimientos de
impotencia y frustración que ello puede desencadenar, incluso en profesionales
tremendamente preparados y competentes.
749
La labor de la familia del paciente diagnosticado de trastorno mental grave es
muchísimo más difícil. A todo lo anterior se suma el desconocimiento de la enfermedad, lo complejo de sus síntomas, las repercusiones en la vida diaria del paciente
y en la convivencia familiar. Se une el dolor, la vergüenza, el estigma, el miedo, el
rechazo, los sentimientos de culpa…que pueden aparecer. Y esto ocurre a menudo
de forma brusca, obligándoles a adoptar una respuesta inmediata que contenga esa
multitud de interrogantes, la desesperación y el amor al ser querido.
No son profesionales, no han recibido entrenamiento y la mayoría no cuenta
con experiencia previa. Además, muchos de ellos tienen que afrontar los mismos
factores adversos que han contribuido a desencadenar la enfermedad de su familiar:
una red social poco estructurada, alteraciones psicopatológicas sutiles o francas,
una cognición social deficiente o rudimentaria, vulnerabilidad al estrés, mayores
dificultades para solucionar los problemas de forma eficaz, estilos de comunicación
poco adecuados, hábitos de vida no saludables,…
Llevar a cabo un modelo de atención comunitaria en el trastorno mental grave supone, necesariamente, adoptar el compromiso de dotar a la familia del paciente de las herramientas suficientes para afrontar la enfermedad de forma digna,
permitiendo al paciente y su familia continuar desarrollando sus proyectos vitales
satisfactoriamente y de manera integrada en la comunidad.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Doering S, Muller E, Kopcke W, Pietzcker A, Gaebel W, Linden M, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull. 1998;24(1):87-98.
(2) Arndt S, Andreasen NC, Flaum M, Miller D, Nopoulos P. A longitudinal study of symptom
dimensions in schizophrenia. Prediction and patterns of change. Arch Gen Psychiatry. 1995 May;52(5):35260.
(3) Fromm-Reichmann F. Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry. 1948 Aug;11(3):263-73.
(4) Bateson G. Communication in occupational therapy. Am J Occup Ther. 1956 Jul-Aug;10(4
Part 2):188.
(5) Lidz T, Cornelison AR, Fleck S, Terry D. The intrafamilial environment of schizophrenic
patients. II. Marital schism and marital skew. Am J Psychiatry. 1957 Sep;114(3):241-8.
(6) Wynne LC. Current concepts about schizophrenics and family relationships. J Nerv Ment
Dis. 1981 Feb;169(2):82-9.
(7) Brown GW, Monck, E. M., Carstairs, G. M, and Wing, J. K. Influence of family life on the
course of schizophrenic illness. Br J Prev Soc Med. 1962;16:55-68.
(8) Brown GW, Carstairs GM, Topping G. Post-hospital adjustment of chronic mental patients.
Lancet. 1958 Sep 27;2(7048):685-8.
750
(9) Brown GW, Birley JL, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic
disorders: a replication. Br J Psychiatry. 1972 Sep;121(562):241-58.
(10) Vaughn CE, Leff JP. The influence of family and social factors on the course of psychiatric
illness. A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. Br J Psychiatry. 1976 Aug;129:12537.
(11) Vaughn C, Leff J. The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric
patients. Br J Soc Clin Psychol. 1976 Jun;15(2):157-65.
(12) Vaughn CE, Snyder KS, Jones S, Freeman WB, Falloon IR. Family factors in schizophrenic
relapse. Replication in California of British research on expressed emotion. Arch Gen Psychiatry. 1984
Dec;41(12):1169-77.
(13) Bebbington P, Kuipers L. The clinical utility of expressed emotion in schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand Suppl. 1994;382:46-53.
(14) Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Javna CD, et al. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment
of schizophrenia. I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen
Psychiatry. 1986 Jul;43(7):633-42.
(15) Johnstone EC, Crow TJ, Johnson AL, MacMillan JF. The Northwick Park Study of first episodes of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems relating to admission. Br J Psychiatry.
1986 Feb;148:115-20.
(16) Macmillan JF, Crow TJ, Johnson AL, Johnstone EC. Expressed emotion and relapse in first
episodes of schizophrenia. Br J Psychiatry. 1987 Sep;151:320-3.
(17) Mintz LI, Liberman RP, Miklowitz DJ, Mintz J. Expressed emotion: a call for partnership
among relatives, patients, and professionals. Schizophr Bull. 1987;13(2):227-35.
(18) Hatfield AB, Spaniol L, Zipple AM. Expressed emotion: a family perspective. Schizophr
Bull. 1987;13(2):221-6.
(19) Kanter J, Lamb HR, Loeper C. Expressed emotion in families: a critical review. Hosp Community Psychiatry. 1987 Apr;38(4):374-80.
(20) Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch
Gen Psychiatry. 1998 Jun;55(6):547-52.
(21) Linszen DH, Dingemans PM, Nugter MA, Van der Does AJ, Scholte WF, Lenior MA. Patient
attributes and expressed emotion as risk factors for psychotic relapse. Schizophr Bull. 1997;23(1):119-30.
(22) Kuipers L. Expressed emotion research in Europe. Br J Clin Psychol. 1992 Nov;31 ( Pt
4):429-43.
(23) Kuipers L. Expressed Emotion in 1991. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1992
Jan;27(1):1-3.
(24) Wearden AJ, Tarrier N, Barrowclough C, Zastowny TR, Rahill AA. A review of expressed
emotion research in health care. Clin Psychol Rev. 2000 Aug;20(5):633-66.
(25) Bebbington P, Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an
aggregate analysis. Psychol Med. 1994 Aug;24(3):707-18.
(26) Parker G, Hadzi-Pavlovic D. Expressed emotion as a predictor of schizophrenic relapse: an
analysis of aggregated data. Psychol Med. 1990 Nov;20(4):961-5.
(27) Davis JM. Overview: maintenance therapy in psychiatry: I. Schizophrenia. Am J Psychiatry.
1975 Dec;132(12):1237-45.
751
(28) Muela JG, JF. El estrés crónico en la esquizofrenia: la emoción expresada. REME (Revista
Electrónica de Motivación y Emoción).4(7).
(29) Goldstein MJ, Miklowitz DJ, Strachan AM, Doane JA, Nuechterlein KH, Feingold D. Patterns of expressed emotion and patient coping styles that characterise the families of recent onset schizophrenics. Br J Psychiatry Suppl. 1989 Jul(5):107-11.
(30) Strachan AM, Feingold D, Goldstein MJ, Miklowitz DJ, Nuechterlein KH. Is expressed
emotion an index of a transactional process? II. Patient’s coping style. Fam Process. 1989 Jun;28(2):16981.
(31) Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Falloon IR. Premorbid and symptomatic characteristics of
schizophrenics from families with high and low levels of expressed emotion. J Abnorm Psychol. 1983
Aug;92(3):359-67.
(32) Barrowclough C, Tarrier N. Social functioning in schizophrenic patients. I. The effects of
expressed emotion and family intervention. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1990 May;25(3):125-9.
(33) O’Brien MP, Gordon JL, Bearden CE, Lopez SR, Kopelowicz A, Cannon TD. Positive family environment predicts improvement in symptoms and social functioning among adolescents at imminent risk for onset of psychosis. Schizophr Res. 2006 Jan 31;81(2-3):269-75.
(34) Schlosser DA, Zinberg JL, Loewy RL, Casey-Cannon S, O’Brien MP, Bearden CE, et al.
Predicting the longitudinal effects of the family environment on prodromal symptoms and functioning in
patients at-risk for psychosis. Schizophr Res. 2010 May;118(1-3):69-75.
(35) Leff J, Wig NN, Ghosh A, Bedi H, Menon DK, Kuipers L, et al. Expressed emotion and
schizophrenia in north India. III. Influence of relatives’ expressed emotion on the course of schizophrenia
in Chandigarh. Br J Psychiatry. 1987 Aug;151:166-73.
(36) Nuechterlein KH, Snyder KS, Dawson ME, Rappe S, Gitlin M, Fogelson D. Expressed
emotion, fixed-dose fluphenazine decanoate maintenance, and relapse in recent-onset schizophrenia. Psychopharmacol Bull. 1986;22(3):633-9.
(37) McNab C, Haslam N, Burnett P. Expressed emotion, attributions, utility beliefs, and distress
in parents of young people with first episode psychosis. Psychiatry Res. 2007 May 30;151(1-2):97-106.
(38) Raune D, Kuipers E, Bebbington PE. Expressed emotion at first-episode psychosis: investigating a carer appraisal model. Br J Psychiatry. 2004 Apr;184:321-6.
(39) Heikkila J, Karlsson H, Taiminen T, Lauerma H, Ilonen T, Leinonen KM, et al. Expressed
emotion is not associated with disorder severity in first-episode mental disorder. Psychiatry Res. 2002 Aug
30;111(2-3):155-65.
(40) King S, Dixon MJ. Expressed emotion and relapse in young schizophrenia outpatients. Schizophr Bull. 1999;25(2):377-86.
(41) McFarlane WR, Cook WL. Family expressed emotion prior to onset of psychosis. Fam Process. 2007 Jun;46(2):185-97.
(42) Meneghelli A, Alpi A, Pafumi N, Patelli G, Preti A, Cocchi A. Expressed emotion in firstepisode schizophrenia and in ultra high-risk patients: Results from the Programma2000 (Milan, Italy).
Psychiatry Res. 2011 Oct 30;189(3):331-8.
(43) Parker G, Johnson P. Parenting and schizophrenia: an Australian study of expressed emotion.
Aust N Z J Psychiatry. 1987 Mar;21(1):60-6.
(44) Stirling J, Tantam D, Thomas P, Newby D, Montague L, Ring N, et al. Expressed emotion
and early onset schizophrenia: a one year follow-up. Psychol Med. 1991 Aug;21(3):675-85.
752
(45) Glynn SM, Randolph ET, Eth S, Paz GG, Leong GB, Shaner AL, et al. Patient psychopathology and expressed emotion in schizophrenia. Br J Psychiatry. 1990 Dec;157:877-80.
(46) King S. Is expressed emotion cause or effect in the mothers of schizophrenic young adults?
Schizophr Res. 2000 Sep 29;45(1-2):65-78.
(47) Renshaw KD, Chambless DL, Steketee G. Perceived criticism predicts severity of anxiety
symptoms after behavioral treatment in patients with obsessive-compulsive disorder and panic disorder
with agoraphobia. J Clin Psychol. 2003 Apr;59(4):411-21.
(48) Riso LP, Klein, D. N., Anderson, R. L., Ouimette, P. C., Humberto, L. Convergent and
discriminant validity of perceived criticism from spouses and family members. Behaviour Therapy.
1996;27:129-37.
(49) Karno M, Jenkins JH, de la Selva A, Santana F, Telles C, Lopez S, et al. Expressed emotion
and schizophrenic outcome among Mexican-American families. J Nerv Ment Dis. 1987 Mar;175(3):14351.
(50) Gutiérrez E, Escudero, V., Valero, J.A., et al. Expresión de emociones y curso de la esquizofrenia. Análisis y modificación de conducta. 1988;14:275-316.
(51) Barrelet L, Ferrero F, Szigethy L, Giddey C, Pellizzer G. Expressed emotion and first-admission schizophrenia. Nine-month follow-up in a French cultural environment. Br J Psychiatry. 1990
Mar;156:357-62.
(52) Vaughan K, Doyle M, McConaghy N, Blaszczynski A, Fox A, Tarrier N. The relationship
between relative’s Expressed Emotion and schizophrenic relapse: an Australian replication. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 1992 Jan;27(1):10-5.
(53) Straube ER, Wagner W, Foerster K, Heimann H. Findings significant with respect to shortand medium-term outcome in schizophrenia--a preliminary report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 1989;13(1-2):185-97.
(54) Parker G, Johnston P, Hayward L. Parental ‘expressed emotion’ as a predictor of schizophrenic relapse. Arch Gen Psychiatry. 1988 Sep;45(9):806-13.
(55) Bentsen H, Boye B, Munkvold OG, Notland TH, Lersbryggen AB, Oskarsson KH, et al.
Emotional overinvolvement in parents of patients with schizophrenia or related psychosis: demographic
and clinical predictors. Br J Psychiatry. 1996 Nov;169(5):622-30.
(56) Hammer M. Social supports, social networks, and schizophrenia. Schizophr Bull.
1981;7(1):45-57.
(57) Platt S. Measuring the burden of psychiatric illness on the family: an evaluation of some
rating scales. Psychol Med. 1985 May;15(2):383-93.
(58) Fadden G, Bebbington P, Kuipers L. The burden of care: the impact of functional psychiatric
illness on the patient’s family. Br J Psychiatry. 1987 Mar;150:285-92.
(59) Espina A, Pumar, B., González, P., Santos, A., García, E., Ayerbe, A. Emoción expresada y
características de personalidad, psicopatológicas y de ajuste diádico en padres de esquizofrénicos. Psiquis.
2000;21:181-91.
(60) Anderson CM, Hogarty G, Bayer T, Needleman R. Expressed emotion and social networks
of parents of schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1984 Mar;144:247-55.
(61) Goldstein MJ, Talovic SA, Nuechterlein KH, Fogelson DL, Subotnik KL, Asarnow RF. Family interaction versus individual psychopathology. Do they indicate the same processes in the families of
schizophrenics? Br J Psychiatry Suppl. 1992 Oct(18):97-102.
753
(62) Hibbs ED, Hamburger SD, Lenane M, Rapoport JL, Kruesi MJ, Keysor CS, et al. Determinants of expressed emotion in families of disturbed and normal children. J Child Psychol Psychiatry. 1991
Jul;32(5):757-70.
(63) Hubschmid T, Zemp M. Interactions in high- and low-EE families. Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol. 1989 Mar;24(2):113-9.
(64) Bledin KD, MacCarthy B, Kuipers L, Woods RT. Daughters of people with dementia. Expressed emotion, strain and coping. Br J Psychiatry. 1990 Aug;157:221-7.
(65) Kuipers L, Sturgeon D, Berkowitz R, Leff J. Characteristics of expressed emotion: its relationship to speech and looking in schizophrenic patients and their relatives. Br J Clin Psychol. 1983
Nov;22 (Pt 4):257-64.
(66) Hooley JM HK, Goldstein MJ., editor. The nature and origins of expressed emotion. In:
Understanding major mental disorder: The contribution of family interaction research.: New York: Family
Process Press; 1987.
(67) Brewin CR, MacCarthy B, Duda K, Vaughn CE. Attribution and expressed emotion in the
relatives of patients with schizophrenia. J Abnorm Psychol. 1991 Nov;100(4):546-54.
(68) Weisman AG, Nuechterlein KH, Goldstein MJ, Snyder KS. Expressed emotion, attributions,
and schizophrenia symptom dimensions. J Abnorm Psychol. 1998 May;107(2):355-9.
(69) Weisman A, Lopez SR, Karno M, Jenkins J. An attributional analysis of expressed emotion
in Mexican-American families with schizophrenia. J Abnorm Psychol. 1993 Nov;102(4):601-6.
(70) Lopez SR, Nelson KA, Snyder KS, Mintz J. Attributions and affective reactions of family
members and course of schizophrenia. J Abnorm Psychol. 1999 May;108(2):307-14.
(71) Barrowclough C, Ward J, Wearden A, Gregg L. Expressed emotion and attributions in relatives of schizophrenia patients with and without substance misuse. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
2005 Nov;40(11):884-91.
(72) Niv N, Lopez SR, Glynn SM, Mueser K. The role of substance use in families’ attributions
and affective reactions to their relative with severe mental illness. J Nerv Ment Dis. 2007 Apr;195(4):30714.
(73) Barrowclough C, Jonsthon, M., Tarrier, N. Attributions, expressed emotion and patient relapse: An attributional model of relatives`response to schizophrenic illness. Behavior Therapy. 1994;25:6788.
(74) Cozolino LJ, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, West KL, Snyder KS. The impact of education about schizophrenia on relatives varying in expressed emotion. Schizophr Bull. 1988;14(4):675-87.
(75) Greenley JR. Social control and expressed emotion. J Nerv Ment Dis. 1986 Jan;174(1):2430.
(76) Leff J, Vaughn, C. Expressed Emotion in Families: Its Significance for Mental Illness. New
York: Guilford Press. 1985.
(77) Kavanagh DJ. Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. Br J Psychiatry. 1992 May;160:601-20.
(78) Smith JV, Birchwood MJ. Specific and non-specific effects of educational intervention with
families living with a schizophrenic relative. Br J Psychiatry. 1987 May;150:645-52.
(79) Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, et al. The community management of schizophrenia. A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce
relapse. Br J Psychiatry. 1988 Oct;153:532-42.
754
(80) Jackson HJ, Smith N, McGorry P. Relationship between expressed emotion and family burden in psychotic disorders: an exploratory study. Acta Psychiatr Scand. 1990 Sep;82(3):243-9.
(81) Scazufca M, Kuipers E. Links between expressed emotion and burden of care in relatives of
patients with schizophrenia. Br J Psychiatry. 1996 May;168(5):580-7.
(82) Boye B, Bentsen H, Ulstein I, Notland TH, Lersbryggen A, Lingjaerde O, et al. Relatives’
distress and patients’ symptoms and behaviours: a prospective study of patients with schizophrenia and
their relatives. Acta Psychiatr Scand. 2001 Jul;104(1):42-50.
(83) Scazufca M, Kuipers E. Stability of expressed emotion in relatives of those with schizophrenia and its relationship with burden of care and perception of patients’ social functioning. Psychol Med.
1998 Mar;28(2):453-61.
(84) Moller-Leimkuhler AM, Obermeier M. Predicting caregiver burden in first admission psychiatric patients. 2-year follow-up results. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Oct;258(7):406-13.
(85) Parabiaghi A, Lasalvia A, Bonetto C, Cristofalo D, Marrella G, Tansella M, et al. Predictors
of changes in caregiving burden in people with schizophrenia: a 3-year follow-up study in a community
mental health service. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2007(437):66-76.
(86) Roick C, Heider D, Toumi M, Angermeyer MC. The impact of caregivers’ characteristics,
patients’ conditions and regional differences on family burden in schizophrenia: a longitudinal analysis.
Acta Psychiatr Scand. 2006 Nov;114(5):363-74.
(87) Barrowclough C, Tarrier N, Johnston M. Distress, expressed emotion, and attributions in
relatives of schizophrenia patients. Schizophr Bull. 1996;22(4):691-702.
(88) Magliano L, Fadden G, Economou M, Held T, Xavier M, Guarneri M, et al. Family burden
and coping strategies in schizophrenia: 1-year follow-up data from the BIOMED I study. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2000 Mar;35(3):109-15.
(89) Joyce J, Leese M, Kuipers E, Szmukler G, Harris T, Staples E. Evaluating a model of caregiving for people with psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003 Apr;38(4):189-95.
(90) Doane JA, Falloon IR, Goldstein MJ, Mintz J. Parental affective style and the treatment of
schizophrenia. Predicting course of illness and social functioning. Arch Gen Psychiatry. 1985 Jan;42(1):3442.
(91) Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Falloon IR, Doane JA. Interactional correlates of expressed
emotion in the families of schizophrenics. Br J Psychiatry. 1984 May;144:482-7.
(92) Strachan AM, Leff JP, Goldstein MJ, Doane JA, Burtt C. Emotional attitudes and direct
communication in the families of schizophrenics: a cross-national replication. Br J Psychiatry. 1986
Sep;149:279-87.
(93) Valone K, Norton JP, Goldstein MJ, Doane JA. Parental expressed emotion and affective style in an adolescent sample at risk for schizophrenia spectrum disorders. J Abnorm Psychol. 1983
Nov;92(4):399-407.
(94) Szmukler GI, Berkowitz R, Eisler I, Leff J, Dare C. Expressed emotion in individual and
family settings: a comparative study. Br J Psychiatry. 1987 Aug;151:174-8.
(95) Miklowitz DJ. Family risk indicators in schizophrenia. Schizophr Bull. 1994;20(1):137-49.
(96) Wynne LC, Singer MT. Thought disorder and family relations of schizophrenics. I. A research strategy. Arch Gen Psychiatry. 1963 Sep;9:191-8.
(97) Jones JE. Patterns of transactional style deviance in the TAT’s of parents of schizophrenics.
Fam Process. 1977 Sep;16(3):327-37.
755
(98) MacCarthy B, Hemsley DR, Shrank-Fernandez C, Kuipers L, Katz R. Unpredictability as a
correlate of expressed emotion in the relatives of schizophrenics. Br J Psychiatry. 1986 Jun;148:727-31.
(99) Doane JA, West KL, Goldstein MJ, Rodnick EH, Jones JE. Parental communication deviance and affective style. Predictors of subsequent schizophrenia spectrum disorders in vulnerable adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1981 Jun;38(6):679-85.
(100) Leff J, Vaughn C. The role of maintenance therapy and relatives’ expressed emotion in relapse of schizophrenia: a two-year follow-up. Br J Psychiatry. 1981 Aug;139:102-4.
(101) Moline RA, Singh S, Morris A, Meltzer HY. Family expressed emotion and relapse in schizophrenia in 24 urban American patients. Am J Psychiatry. 1985 Sep;142(9):1078-81.
(102) Hogarty GE. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J Clin Psychiatry. 1993
Mar;54 Suppl:18-23.
(103) Marom S, Munitz H, Jones PB, Weizman A, Hermesh H. Expressed emotion: relevance to
rehospitalization in schizophrenia over 7 years. Schizophr Bull. 2005 Jul;31(3):751-8.
(104) Jenkins JH, Karno M. The meaning of expressed emotion: theoretical issues raised by crosscultural research. Am J Psychiatry. 1992 Jan;149(1):9-21.
(105) Mino Y, Shimodera S, Inoue S, Fujita H, Tanaka S, Kanazawa S. Expressed emotion of families and the course of mood disorders: a cohort study in Japan. J Affect Disord. 2001 Mar;63(1-3):43-9.
(106) Mottaghipour Y, Pourmand D, Maleki H, Davidian L. Expressed emotion and the course of
schizophrenia in Iran. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001 Apr;36(4):195-9.
(107) Santos A, Espina A, Pumar B, Gonzalez P, Ayerbe A, Garcia E. Longitudinal study of the
stability of expressed emotion in families of schizophrenic patients: a 9-month follow-up. Span J Psychol.
2001 May;4(1):65-71.
(108) Rodriguez Santos L, Vaz Leal FJ. Assessment of expressed emotion in families of patients
with eating disorders: using the Camberwell Family Interview on a Spanish sample. Actas Esp Psiquiatr.
2005 Nov-Dec;33(6):359-65.
(109) Li Z, Arthur D. A study of three measures of expressed emotion in a sample of Chinese
families of a person with schizophrenia. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2005 Aug;12(4):431-8.
(110) Nomura H, Inoue S, Kamimura N, Shimodera S, Mino Y, Gregg L, et al. A cross-cultural
study on expressed emotion in carers of people with dementia and schizophrenia: Japan and England. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Jul;40(7):564-70.
(111) Kopelowicz A, Lopez SR, Zarate R, O’Brien M, Gordon J, Chang C, et al. Expressed
emotion and family interactions in Mexican Americans with schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 2006
May;194(5):330-4.
(112) Koneru VK, de Mamani AG. Acculturation and expressed emotion in Caucasian, Latino,
and black relatives of patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis. 2007 Nov;195(11):934-8.
(113)Bhugra D, McKenzie, K. Expressed emotion across cultures. Advances in Psychiatric
Treatment. 2003;9:342-8.
(114) Kymalainen JA, Weisman de Mamani AG. Expressed emotion, communication deviance,
and culture in families of patients with schizophrenia: a review of the literature. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2008 Apr;14(2):85-91.
(115) Lefley HP. Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues. Hosp Community Psychiatry. 1992 Jun;43(6):591-8.
(116) Arévalo J, Vizcarro, C. Niveles de Emoción Expresada en familiares de pacientes esquizofrénicos. Datos para una comparación transcultural. Rev de la Asoc Esp de Neuropsiq. 1989;9:437-50.
756
(117) Montero I, Gomez-Beneyto M, Ruiz I, Puche E, Adam A. The influence of family expressed
emotion on the course of schizophrenia in a sample of Spanish patients. A two-year follow-up study. Br J
Psychiatry. 1992 Aug;161:217-22.
(118) Weisman A. Integrating culturally-based approaches with existing interventions for Hispanic/Latino families coping with schizophrenia. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training.
2005;42:178-97.
(119) El-Islam MF. Rehabilitation of schizophrenics by the extended family. Acta Psychiatr Scand.
1982 Feb;65(2):112-9.
(120) Wig NN, Menon DK, Bedi H, Ghosh A, Kuipers L, Leff J, et al. Expressed emotion and
schizophrenia in north India. I. Cross-cultural transfer of ratings of relatives’ expressed emotion. Br J Psychiatry. 1987 Aug;151:156-60.
(121)Bhugra D, McKenzie, K. Expressed emotion across cultures. Advances in Psychiatric
Treatment. 2003;9:342-8.
(122) Lopez SR, Ramirez Garcia JI, Ullman JB, Kopelowicz A, Jenkins J, Breitborde NJ, et al.
Cultural variability in the manifestation of expressed emotion. Fam Process. 2009 Jun;48(2):179-94.
(123) Snowden LR. Explaining mental health treatment disparities: ethnic and cultural differences
in family involvement. Cult Med Psychiatry. 2007 Sep;31(3):389-402.
(124) Tanaka S, Mino Y, Inoue S. Expressed emotion and the course of schizophrenia in Japan. Br
J Psychiatry. 1995 Dec;167(6):794-8.
(125) Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, Williamson M, Razani J, Moss HB, et al. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Clinical outcome of a two-year longitudinal study.
Arch Gen Psychiatry. 1985 Sep;42(9):887-96.
(126) Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2010(12):CD000088.
(127) Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A controlled trial of social
intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry. 1982 Aug;141:121-34.
(128) Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C. A trial of family therapy v. a
relatives group for schizophrenia. Br J Psychiatry. 1989 Jan;154:58-66.
(129) Falloon IRH, Boyd, J.L., McGill, C.W. Family Care of schizophrenia. New York: Guilford
Press. 1984.
Los derroteros de la sublimación en la obra freudiana.
The paths of sublimation in Freud’s oeuvre.
Dr. Niklas Bornhauser a, Mag. Diego Ochoa a.
Universidad Andrés Bello. Facultad de Ciencias Sociales. Escuela de Psicología. Campus Casona Las
Condes. Fernández Concha 700, Las Condes, Santiago, Chile.
a
Correspondencia: Dr. Niklas Bornhauser ([email protected])
RESUMEN: El presente trabajo distingue el concepto de sublimación en diferentes momentos a lo
largo de la obra de Freud. Su propósito es contrastarlo con otros conceptos, sin asumir la primacía de
algunos obre otros, sino para repensarlos a partir de
la metáfora del quiasma y su capacidad para articular explorar nuevas significaciones, más allá del
contexto en el que éstos se inscriben inicialmente.
Palabras clave: Sublimación, Ideal, Psicoanálisis, Freud.
ABSTRACT: The concept of sublimation is distinguished at different moments throughout Freud’s
work. Its purpose is to contrast it with other concepts, without assuming the primacy of some, but to
rethink them starting from the metaphor of chiasm
and exploring their ability to articulate new significations, beyond the context in which it occurs initially enrolled.
Key Words: Sublimation, Ideal, Psicoanálisis,
Freud
Introducción
En la actualidad, el concepto de sublimación no es solamente un concepto
crucial en y para el psicoanálisis (1), sino que de él se desprenden una serie de consecuencias y derivaciones relevantes para el debate contemporáneo en general (2).
Según Hacker (3), sus principales implicaciones, más allá de la teoría y práctica
psicoanalítica propiamente tales, repercuten en las ciencias literarias y los estudios
culturales. Lejos de reducirse a ser únicamente un término psicoanalítico acotado y
altamente especializado, la noción de sublimación, en la medida en que atraviesa y
evoca a conceptos procedentes de diferentes ámbitos disciplinares, sugiere una serie de relaciones transdisciplinares entre sus respectivos dominios discursivos (4).
La justa consideración del concepto de sublimación y de sus alcances, por ende,
invitan a un abordaje plural, abierto y desprejuiciado en el cual Freud constituye un
referente – entre otros. En tanto un tipo particular de destino pulsional, que involucra y pone en relación tanto a la esfera individual como a las exigencias y los valores culturales, el concepto de sublimación se ofrece como un punto de discusión
poliestratificado y sobredeterminado, en el cual convergen tramas argumentativas
diversas.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400006
758
N. Bornhauser, D. Ochoa
Ha sido subrayado que el concepto de sublimación no es un aporte original
ni privativo del psicoanálisis y que su genealogía nos envía, entre otros, a la obra
de Goethe (5), Schopenhauer (6) y Nietzsche (7), en quienes se encuentra ya sea
una idea delimitada de ésta o, al menos, ciertos precursores relevantes para su ulterior configuración conceptual. Estas consideraciones subrayan la necesidad de un
abordaje múltiple, plural y emancipado respecto de las categorías disciplinares clásicas y sus respectivas demandas metodológicas. En ese sentido, la reflexión, cuyo
testimonio viene a ser este escrito, se despliega a través de la problematización de
los conceptos – en principio, freudianos – de sublimación e ideal. Los abordajes se
postulan diferentes, pero no excluyentes: primero, el rastreo conceptual, en la senda del trazo arqueológico de las Begriffsgeschichten transitada por el propio Freud,
orientada a dilucidar los desplazamientos y cambios acontecidos con el paso de
los años; segundo, el examen de la posibilidad de interrogarlos, de contraponerlos,
como una maquinaria que los pone a trabajar para hacer explícito en qué punto se
involucran, se mezclan y se confunden y dónde se separan y toman distancia1.
El recorrido emprendido con tal propósito aparenta ser historiográfico, pues
recorre, al menos en parte, el texto freudiano; no obstante, su principal interés está
en ir marcando determinadas diferencias respecto de y entre los conceptos guías.
El discurrir de los dos caminos así proyectados no excluye la posibilidad de volver
a reagruparse, dándose la posibilidad de reinterpretarse y de ver, mediante un nuevo cuestionamiento, cómo pueden relocalizarse. Será así la figura del quiasma la
que traza dos sendas, en principio independientes, que en algún punto, diferente a
los orígenes o los fines, se entrecruzan y se enjambran dando lugar a otra cosa: un
modo diferente de pensar.
Caminos de la Sublimación: consideraciones genealógicas
La primera aparición2 del término «Sublimierung» se ubica en una carta dirigida a Wilhelm Fliess, escrita el 2 de mayo de 1897, en la que Freud sostiene que
“las fantasías provienen de lo oído, entendido con posterioridad, y desde luego
son genuinas en todo su material. Son edificios protectores, sublimaciones de los
hechos, embellecimientos de ellos, y al mismo tiempo sirven al autodescargo” (8).
No obstante, la carta prosigue por otras vías analíticas, sin detenerse a examinar o
desarrollar esta primera idea de sublimación. Sería en el llamado «caso Dora», en
Se trata tanto del esfuerzo de ilación conceptual como de exaltación de los puntos quiasmáticos. El quiasma
hace referencia a la noción – por ejemplo, biológica – de intersección y entrecruzamiento de al menos dos
hebras, fibras o cromátidas, produciendo diversos efectos de sobredeterminación (Überdeterminierung) y los
efectos de significación resultantes. Lo anterior conlleva la idea de un órgano complejo, compuesto por partes
que, en conjunto, lo hacen funcionar: en este caso dos operaciones propias de la estructura neurótica.
2
El calificativo de «lo primero» no ha de ser entendido como la evocación de un origen primordial y privilegiado, punto de partida irreductible de todo devenir ulterior, sino, más bien, como un antecedente establecido
a posteriori, nachträglich, y cuya significación en ningún caso lo precede, sino que está por establecerse – y
disolverse – históricamente.
1
Los derroteros de la sublimación en la obra freudiana
759
el que Freud, a propósito de las perversiones, hace referencia a la posibilidad que
ciertos «gérmenes» de la disposición sexual infantil pueden experimentar un giro o
una torna hacia metas «más elevadas», diferente de las sexuales y que puedan ser
asociadas con valores culturales. Dice literalmente en el texto citado: “Las perversiones […] son desarrollos de gérmenes, contenidos todos ellos en la disposición
sexual indiferenciada del niño, cuya sofocación o cuya vuelta {Wendung} hacia
metas más elevadas, asexuales – su sublimación -, están destinadas a proporcionar
la fuerza motriz de un buen número de nuestros logros culturales” (9). En el mismo
escrito, Freud relaciona sublimación con transferencia, a saber, el proceso en virtud
del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, general pero
no exclusivamente dentro de la relación analítica, sosteniendo que tiene que ver
con reediciones o reimpresiones de figuras anteriores situadas, ahora, en un tiempo
presente. Pero, advierte, hay transferencias que “proceden con más arte” (p. 101),
ya que han sido moderadas en su contenido.
Por lo tanto, son dos las características que en este primer momento se acentúan respecto a la sublimación: por un lado, la desexualización, la desviación, la
posibilidad de cambiar la meta original por otra, «más elevada», y, por el otro, la
posibilidad de transitar entre tiempos diferentes: desde la sexualidad infantil y sus
modos de satisfacción, asociados al objeto de amor primero, a una actualidad que
ha devenido por entero diversa en su meta, pero cuya fuente continúa siendo la
pulsión. Estas reflexiones en torno a la sublimación pueden ser consideradas una
antesala de las ideas que Freud formulará más acabadamente cuatro años después,
en Tres ensayos de teoría sexual (1905), donde se definirá la sublimación como
“una desviación de las fuerzas pulsionales de sus metas, y su orientación hacia
metas nuevas” (10). Esta primera definición, tal como señala Ricoeur (1965), no
distingue entre sublimación y perversión, ya que, en este momento, la sublimación
es entendida como una desviación de la libido que es emparentable con alguna de
las desviaciones sexuales – “actos preparatorios del acto sexual” (11) – mencionadas por Freud en el texto, tales como el mirar, tocar, mostrar; y que son perversas
en tanto es posible que asuman autonomía en su fin. La presencia de la desviación
pulsional tanto en la sublimación como en la perversión es lo que no permite distinguir con nitidez a ambos mecanismos, debiéndose recurrir, para tal fin, a la meta
de cada una de ellas3.
A su vez, en el mismo texto, Freud tampoco distinguirá a cabalidad entre el proceso de sublimación y formación reactiva, ya que, conjeturando acerca del mecanismo de la sublimación, sitúa a ésta como una posibilidad
de desarrollar los diques psíquicos, gracias a su funcionamiento como «fuerza anímica contraria» a las mociones sexuales del período de latencia. Sólo en una nota agregada en 1915, Freud va a hacer notar este aspecto,
afirmando que este caso es de sublimación por formación reactiva (y esto por la posibilidad de valoración social
que tenga la propia persona o sus actos, ya que los diques psíquicos son de utilidad para ello), pero recalcando
a la vez que se puede distinguir conceptualmente a la sublimación y a la formación reactiva como dos proceso
completamente diversos. Sin embargo, cabe dejar abierta la siguiente pregunta, ¿Cuáles son ellos? Ya que
parece que no hay a lo largo de la obra freudiana dicha distinción, aunque es posible asociar estrechamente
represión con formación reactiva. De ser así es menester la consecuencia conceptual que se debate acerca de
la sublimación: ¿ella es sin represión? Este punto permite hacer la primera aproximación entre ideal y sublimación: si bien esta última va a ser sin represión, ambos van a funcionar como mecanismos que desvían las
mociones perversas infantiles, que son de carácter universal.
3
760
Razón esta, ahora sí, para diferenciar la sublimación de la perversión: aquellas mociones sexuales infantiles, características de la definición freudiana de la
perversión, son inaplicables en la adultez; y esto gracias al mecanismo, por ahora
un tanto indiferenciado, sublimación-formación reactiva = diques psíquicos, que
están al aporte del desarrollo del yo. Si bien el aparato metapsicológico ya comienza a desglosarse conceptualmente, la indiferenciación entre sublimación y represión4 es por el momento infranqueable. Pareciera ser que aquello que diferenciaba a
la sublimación de la perversión – que era la meta de cada una, no así el mecanismo
de desviación libidinal – ahora hace que se confunda con otro mecanismo, la formación reactiva, como función de contención a la expresión de las modalidades
sexuales infantiles.
Tres años después, en Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad (1908), hablando de la masturbación, Freud va a acotar que si esta fantasía no
consigue otro modo de satisfacción, si “no se consigue sublimar la libido” (12), es
posible que ella se abra paso como síntoma. El mismo año, en Carácter y erotismo
anal (1908), resumirá en una fórmula la constitución del carácter de la siguiente
manera: “Los rasgos de carácter que permanecen son continuaciones inalteradas
de las pulsiones originarias, sublimaciones de ellas, o bien formaciones reactivas
contra ellas” (13), por lo que aparece una clara distinción entre perversión, sublimación y formación reactiva. La primera guarda relación con la continuación de
las pulsiones originarias, ahora como metas de la sexualidad adulta; la segunda es
entendida como pulsión reformada en su meta y la última se caracteriza por estar
emparejada con la represión. Supone esto la posibilidad de distinguir no sólo conceptualmente estos tres componentes del carácter, sino también de establecer las
correspondientes diferencias a nivel de los mecanismos de cada uno. Mientras que
la perversión se perfila como un mecanismo diferenciado, que toma cursos diferentes a las vías emprendidas por la sublimación y la formación reactiva, estos últimos
dos aún se confunden entre sí.
En 1909, en Análisis de la fobia de un niño de cinco años, al sostener que
“simultáneamente a la represión puede surgir cierta sublimación” (14), se insinúa
una primera relación lógica entre represión y sublimación. La cita, una nota al pie
de página, alusiva a cierta observación del padre de Hans, permite dos lecturas: la
primera de ellas es que mientras ciertos deseos patógenos son reprimidos, otros
componentes pulsionales pueden adquirir metas nuevas, las que, en el caso del
pequeño Hans, están vinculados a la música; una segunda lectura es que por el
momento no hay distancia temporal entre represión y sublimación, ni tampoco una
lógica de sucesión o de antecedente. Ambas pueden surgir simultáneamente, están
en relación con la pulsión y, sin embargo, tienen consecuencias diferentes. Al sostener que la moción pulsional puede ser reprimida o sublimada, se trata no de una
Si bien no se había hablado en ningún momento de represión, y la comparación explicativa de este párrafo
se circunscribía entre sublimación y formación reactiva, es posible por expansión situar a la represión en este
punto: las formaciones reactivas van a estar al servicio de las defensas del yo para que no sufra agravios, al igual
que la represión, ya que ésta promueve el desalojamiento de los contenidos pulsionales intolerables para el yo.
Y sin este mecanismo, el yo sería fracturado o incluso se hablaría de estructura psicótica.
4
761
distinción conceptual rígida o estática, sino de una diferenciación en el devenir de
cada una de ellas.
Dicha relación de simultaneidad aparentemente sería modificada en las Cinco
conferencias sobre psicoanálisis (1910 [1909]), específicamente en la quinta, en la
cual Freud se preguntará acerca de la manera de volver inocuos los deseos inconscientes. Allí dirá que uno de los caminos posibles para el desarrollo del individuo
no es el “desarraigo de las mociones infantiles de deseo”, sino la posibilidad de
la sublimación “mediante la cual la energía de mociones infantiles de deseo no es
bloqueada, sino que permanece aplicable, si a las mociones singulares se les pone,
en lugar de la meta inutilizable, una mayor, que eventualmente ya no es sexual”
(15). Por ende, una misma moción no puede ser simultáneamente sublimada y
reprimida: “Una represión sobrevenida temprano excluye la sublimación de la pulsión reprimida; cancelada la represión, vuelve a quedar expedito el camino para la
sublimación” (p. 25). No obstante, lo anterior no excluye que algunas mociones se
repriman mientras que otras sean sublimadas.
Queda en evidencia la posibilidad de que la sublimación funcione de modo
ajeno respecto a la represión, ya que su trabajo es realizado con la pulsión y, más
específicamente, con las mociones sexuales infantiles; en este lugar la distinción,
anteriormente establecida, entre sublimación y perversión se torna borrosa y se
corre el peligro del entremezclamiento. Sin embargo, que la sublimación pueda
funcionar de manera ajena no excluye, al menos a priori, la posibilidad de que se
tope en algún momento con la represión, ya que puede ocurrir que una moción
reprimida, una vez “desenmarañada la idea entramada con el deseo insoportable”
(p. 24), sea ahora sublimada. Es decir: Lo que una vez fue reprimido, es posible de
ser sublimado. No obstante, esta hipótesis se viene a complicar en el texto sobre
Leonardo, cuando Freud puntualizará que la sublimación es una vía de escape a la
represión que se da desde el origen, sin la posibilidad de que una pulsión parcial
“sea arrojada al inconsciente” (16). La mentada complicación guarda relación con
el hecho que dicha formulación deja abierta la pregunta de si una moción originalmente desalojada – y que ahora es sublimada – fue efectivamente reprimida o si
se trata de una moción, cuya meta originaria fue diferente a la sexual, que se hizo
inaplicable en algún momento y fue reprimida para luego sobrevenir a dicha represión, con tal de poder ser sublimada. Más que responder, Freud nos advierte sobre
el carácter enmarañado de los caminos posibles de ambos mecanismos.
Resumiendo, el intento por diferenciar la sublimación de la represión mediante el análisis de la simultaneidad o de la diferencia en los tiempos de cada uno
de los mecanismos no resultado ser del todo fructífero, pues se encuentra con un
atolladero. La sublimación, que en principio aparece asociada a las fantasías infantiles y es pensada como desexualización de las mismas, lejos de ser reducible a
una operación lineal, que se inscribe, sin dificultades, en un proyecto de higieniza-
762
ción mental, es un mecanismo complejo y enrevesado. Principalmente, su relación
ambivalente con el ideal y la imposibilidad de esclarecer del todo su relación con
la represión obligan a proseguir con la lectura del texto freudiano. Tal como las
funciones no sexuales pueden contaminarse con la sexualidad (como, por ejemplo,
en los trastornos psicógenos de la alimentación, de la visión, etc.), es también
pensable que ocurra lo contrario, es decir, que a través de las vías por las cuales
los trastornos sexuales repercuten sobre las otras funciones somáticas, debería realizarse la atracción de las fuerzas de la pulsión sexual hacia fines no sexuales – es
decir, la sublimación de la sexualidad.
En lugar de retomar la senda anteriormente iniciada, prosiguiendo con las
consideraciones relativas a la temporalidad, parece recomendable centrarse en el
análisis de la relación con el objeto con tal de dar un paso más en el esclarecimiento
del tema.
El Giro o la Torna: Narcisismo, Segunda Tópica y Pulsión de Muerte
Concretamente, el problema de la sublimación va a ser tratado nuevamente
en Introducción del narcisismo (1914), ahora de manera más exhaustiva y en relación al fenómeno a ser introducido – el narcisismo – en cuanto a los movimientos
de la libido entre el mundo externo y la elección del yo como objeto. Freud en
aquella época trabajaba con el supuesto que las mociones pulsionales libidinosas
sucumbían al destino de la represión – patógena – cuando entraban en conflicto
con determinadas representaciones culturales y éticas. Dicha represión partiría del
yo; en cierto modo, se podría decir, del respeto del yo por sí mismo. La aprobación
o desaprobación de un impulso o moción de deseo guarda relación, entonces, con
su relación con un ideal, que ha sido erigido anteriormente en su interior y por el
cual mide su yo actual. De este modo, la formación de ideal {Idealbildung} sería la
condición de la represión.
Y es justamente sobre este yo ideal {Ideal-Ich} sobre el cual recae ahora el
amor de sí mismo, del cual en la infancia habría gozado el yo real {Realich}, creando las condiciones para el desplazamiento del narcisismo a este nuevo yo ideal, el
cual se encontraría en posesión de todas las perfecciones valiosas. Freud es lapidario al respecto: “Aquí, como siempre ocurre en el ámbito de la libido, el hombre se
ha mostrado incapaz de renunciar a la satisfacción de que gozó una vez” (17). De
este modo, el ideal proyectado ante sí no es otra cosa que el sustituto del narcisismo perdido de su infancia, en la que él fue su propio ideal. Freud señala, en este
punto, que sería conveniente indagar las relaciones que dicha formación de ideal
mantiene con la sublimación. La sublimación es definida, en este contexto, como
763
“un proceso que atañe a la libido de objeto y consiste en que la pulsión se lanza a
otra meta, distante de la satisfacción sexual; el acento recae entonces en la desviación respecto de lo sexual” (p. 91). La idealización, en cambio, sería “un proceso
que envuelve al objeto; sin variar de naturaleza, este es engrandecido y realzado
psíquicamente” (p. 91). A partir de lo anterior se abre la posibilidad de trazar una
primera distinción conceptual entre ambas: mientras que la sublimación remite a
algo que sucede con la pulsión, la idealización sería el nombre de algo que sucede
con el objeto. El ideal va a estar ceñido al objeto, mientras que la sublimación trata
acerca de la pulsión misma, en tanto ésta es desviada de su meta – la satisfacción
plena, mediante la descarga. Por lo tanto, se introduce una diferenciación metapsicológica – trabajo con la pulsión o con el objeto – y económica – ya que ambos
procesos apuntan a destinos diferentes de la libido. La idealización, a diferencia
de la sublimación, sería posible tanto en el campo de la libido yoica como en el de
la libido de objeto. La sobrestimación sexual del objeto, nos dice Freud, sería un
ejemplo de una idealización de este.
El mismo Freud advierte que la formación de un ideal del yo se confunde, a
menudo, con la sublimación de la pulsión y nos advierte que el hecho que alguien
haya trocado su narcisismo por la veneración de un elevado ideal del yo no implica
forzosamente que haya alcanzado la sublimación de sus pulsiones libidinosas. “El
ideal del yo reclama por cierto esa sublimación, pero no puede forzarla; la sublimación sigue siendo un proceso especial cuya iniciación puede ser incitada por el
ideal, pero cuya ejecución es por entero independiente de tal incitación” (p. 91).
Si el ideal se diferencia de la sublimación, de acuerdo a lo expuesto, es también
gracias a la referencia al concepto de represión: “La formación del ideal aumenta
las exigencias del yo, y es el más frecuente favorecedor de la represión. La sublimación constituye aquella vía de escape que permite cumplir esa exigencia sin dar
lugar a la represión” (p. 91). Por lo tanto, ingresa nuevamente el problema de la
represión, no obstante, habría que agregar de inmediato, esta vez como elemento
distintivo entre el ideal y la sublimación. La represión es contingente al primero de
estos mecanismos y parece ser que la distinción con la sublimación ya no se da por
la finalidad de cada una –ya sea desalojar al inconsciente una moción o elevarla a
una meta más elevada –, sino por el tipo de relación, favorecedora o no, ya sea con
el ideal o con la sublimación. Es en tanto que no favorece a la sublimación que la
represión se distingue en este punto de ella. Cabe aclarar que cuando hablamos de
favorecimiento se trata de un tipo de relación específica que se establece, en este
caso, entre la represión y el ideal: relación de facilitación5 entre un mecanismo y
otro. Ya queda entonces nombrada la separación intrínseca entre represión y sublimación, siendo el ideal parte conjunta de la primera.
Con este concepto nos remitimos al Entwurf einer Psychologie (1950 [1895]) de Freud, en donde se entiende
a la facilitación como la disminución de las resistencias entre los canales comunicativos de cantidades intracelulares de excitación. De esta manera, y es esto lo que nos interesa, las facilitaciones permiten el decurso de las
funciones psíquicas. Así entendemos que la represión facilita los caminos del ideal, no así los de la sublimación.
Es esto lo que veremos cuando se hable que el ideal puede incitar a la sublimación pero son caminos por entero
diversos: el decurso psíquico de ambos es diferente.
5
764
Ahora bien, lejos de resolver – o disolver – el problema, lo anterior crea las
condiciones de posibilidad para el surgimiento de una nueva pregunta, que abrirá
otros caminos y de la cual se puede esperar la obtención de otras pistas para, a partir de ellas, repensar lo dicho. Se trata de analizar si la referencia a la represión, que
hasta el momento hemos estado utilizando indistintamente, es, en primer término,
una indicación a la represión primordial/primaria {Urverdrängung} o secundaria y,
en segundo, si esta referencia implica que la sublimación tiene que ver, exclusivamente, de preferencia, con estructuras en las cuales la represión no ha actuado. La
hipótesis que adscribimos en este trabajo es que hay represión en la sublimación y,
específicamente, que se trata de la represión primordial, descrita por Freud. De esta
hipótesis se desprende, como consecuencia, que la sublimación se relaciona con
la estructura neurótica y, por lo tanto, es necesario menguar la idea de separación
intrínseca, anteriormente nombrada, ya que ahora quedaría entredicha.
Finalmente, queremos dedicar algunas consideraciones a la incidencia de la
segunda tópica – lanzada en 1923, en El yo y el ello – en la intelección teórica y la
comprensión dinámica de la sublimación. Sin pretender que se trate de la formulación definitiva, encontramos en este lugar la última formalización acerca del tema
en la obra freudiana.
En este texto, reaparece, bajo la figura del superyó, el problema del ideal por
la vía de la recuperación de la distinción, anteriormente trazada en Introducción
del narcisismo (1914), entre Ichideal e Idealich. Concretamente, Freud se interroga
por la relación entre el sufrimiento implicado en la melancolía – problema ya tratado en Duelo y melancolía (1917) – como consecuencia de la pérdida de un objeto
de amor y el levantamiento de ese objeto en el yo. En otras palabras, una investidura de objeto perdida, abandonada, como consecuencia de una pérdida real o fantaseada, sería relevada por una erección del objeto en el yo, proceso que conllevaría
la alteración del yo por la vía de la identificación. Se encuentra, en este contexto,
la celebre formulación freudiana: “El carácter del yo es una sedimentación de las
investiduras de objeto de resignadas, contiene la historia de esas elecciones objeto”
(18). Dicha trasposición de una elección – erótica – de objeto en una alteración del
yo le permite a éste, al mismo tiempo, “dominar […] y profundizar sus vínculos
con el ello” (p. 32). Mediante dicha relación el yo adquiere un papel protagónico
respecto a la sublimación, entendida como proceso de en el cual la libido objetal
es mudada a libido narcisista para luego ser depositada en una nueva meta. Dice
Freud: “La trasposición así cumplida de libido de objeto en libido narcisista conlleva, manifiestamente, una resignación de las metas sexuales, una desexualización
y, por tanto, una suerte de sublimación” (p. 32). La pregunta que se impone, a
continuación, es la siguiente: “¿No es este el camino universal hacia la sublimación? ¿No se cumpliría toda sublimación por mediación del yo, que primero muda
765
la libido de objeto en libido narcisista, para después, acaso, ponerle {setzen} otra
meta?” (p. 32).
Tendría el yo, por consiguiente, la posibilidad de facilitar la sublimación,
imponiéndose a sí mismo como objeto de amor. No obstante, esta no es la única
consecuencia que se desprende de la incidencia de la reconceptualización del yo
y su incidencia en el proceso sublimatorio, ya que podría ocurrir que el yo sufra
un agravio por una desmezcla de las pulsiones. Es aquí donde aparece uno de
los puntos enigmáticos de la sublimación, que permite entender buena parte de la
economía de dicho proceso, y que guarda relación con ese otro paso que debería
introducir el yo para que, por ejemplo, no haya represión o inhibición en la meta de
la pulsión y sí pueda darse el acto6 de la sublimación. Dicho de otra manera, ¿Qué
función del yo debe comprometerse en este punto para que la sublimación ocurra
como tal?
En relación a estas preguntas conviene recordar que Freud, en el texto en
cuestión, restituirá la fortaleza del concepto de pulsión – fortaleza que se da en la
relación con la sublimación – para ser trabajado de acuerdo a lo propuesto en Más
allá del principio de placer (1920): Eros y Tánatos, aglomerando a la pulsión sexual y a la pulsión de muerte respectivamente, serán el último dualismo pulsional,
tal como Freud detallaría en el apartado IV titulado “Las dos clases de pulsiones”, a
partir del cual descifrará la vida pulsional toda. La energía de desplazamiento, que
en sí es indiferenciada y que, en principio, puede ser agregada a una moción erótica o destructiva, es caracterizada como desexualizada7, razón por la cual “es lícito
llamarla también sublimada, pues seguiría perseverando en el propósito principal
del Eros, el de unir y ligar, en la medida en que sirve a la producción de aquella
unicidad por la cual – o por la pugna hacia la cual – el yo se distingue” (p. 46). Por
lo tanto, en principio, se trataría de un movimiento del yo, dirigido hacia la meta
del Eros, a saber, “complicar la vida mediante la reunión […] para conservarla”
(p. 41). Sin embargo, esta primera conceptualización tiene que ser complementada por la consideración de que es difícil pensar a las pulsiones tanáticas de modo
autónomo, planteando su independiencia de las pulsiones sexuales, ya que, por lo
general, se encuentran mezcladas. Por ello, hay que repensar la idea que no sólo
se posibilita la sublimación por la mediación, anteriormente descrita, del yo, sino
que el yo mismo corre peligro por una posible desmezcla de las pulsiones, dado
que lo anterior obligaría a pensar que si el yo puede posibilitar la sublimación, no
es únicamente a partir de los componentes eróticos, sino en conjunto con los componentes suscritos a la pulsión de muerte. Se vislumbra, en este punto, un aspecto
Esta referencia a la sublimación como acto tiene que ver con la relación que se establece con el cuerpo. La
sublimación tiene que ver con la pulsión y por ello se ve directamente involucrado el cuerpo, sobre todo desde
la concepción de la fuente de la pulsión, en tanto es un lugar límite que involucra al cuerpo. Por ende, la sublimación adquiere una noción de motilidad, de implicancia del cuerpo en cuanto acto posible. Así, no se trata de
un concepto relacionado con algo metafísico, o más allá del cuerpo, sino que éste se ve involucrado. La sublimación, al involucrar al sujeto, lo toma desde el cuerpo desde el acto: la sublimación es acción.
7
P. Ricoeur va a hacer notar en este punto que lo que en la primera tópica se trataba de desplazamiento de la
meta de la sublimación ahora va a ser tratado como desexualización (Ricoeur, 1965, p.427).
6
766
que ya encontramos en Ricoeur: “tal es el pasmoso descubrimiento: también puede
sublimarse la pulsión de muerte” (19).
Por lo tanto, para responder a la pregunta acerca del aporte del yo a la sublimación y del grado de compromiso de éste, es preciso replantearla de la siguiente
manera: ¿Si la sublimación es un destino moderado por el yo y cuya base está en
el narcisismo, no es este destino una relación de la vida y la muerte con el sujeto?
Pareciera ser que en este punto es donde Freud no responde8 porque es allí donde
aparece la subjetividad que se posibilita mediante la sublimación: el acto sublimatorio es un ejercicio de subjetivación.
Discusión
Después de recorrer y de detenernos en algunos de los pasajes en los cuales
Freud se refiere al problema de la sublimación, es posible afirmar que, en primer
lugar, no hay, en la obra freudiana, una teoría – única, pulida, definitiva – de la
sublimación, entendida como una doctrina o un sistema del pensar. El concepto de
sublimación, en la obra freudiana, tampoco remite ni es reducible ni a una cháchara
romántica sobre el ideal, ni a la importación de un proceso procedente de la química, ni tampoco a una referencia a la categoría de lo sublime de la estética filosófica.
Es, más bien y por contraste con toda concepción positiva de la ciencia – basada en
la lógica de la presencia plena –, por la vía de la negación y de la oposición como
Freud va poniendo en juego, poco a poco, ciertos elementos a partir de los cuales se
pueden articular ciertas concepciones de la sublimación. Concretamente, la sublimación emerge a través de la diferencia, difiriendo o diferenciándose por ejemplo,
de la idealización, represión, perversión, etc. De cualquier modo, los elementos
para una teorización que se encuentran en Freud son fragmentarios y contingentes;
no hay una teoría constituida o invariable de la sublimación, sino que ésta aparece,
a propósito de determinadas problemáticas, las cuales van variando con el tiempo
y le confieren a la sublimación un valor y significación variables.
Freud, en los momentos en los cuales la sublimación lo auxilia en su reflexión, no despliega, pues, un discurso teórico, que opera desde un principio, unos
postulados, axiomas o definiciones y seguidamente se desplaza, de modo lineal,
siguiendo un determinado orden racional. Podríamos decir que todo en el trazado
de la sublimación es contingente y aventurado: Contingente porque, de acuerdo a
lo anterior, ninguna verdad trascendente y presente, fuera del campo delimitado,
puede gobernar, de modo teológico, la totalidad del campo ni imponer la dirección
u orientación del devenir de la sublimación; aventurado porque dicha estrategia no
orienta la táctica desde un objetivo final, un telos o el tema de una dominación, sino
8
Si bien El Yo y el Ello (1923) no va a ser la última formalización de Freud respecto a la sublimación – en Neue
Folge der Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1932) se refiere a la sublimación como “Distinguimos con el nombre de sublimación cierta clase de modificaciones de la meta y cambio de vía del objeto en la
que interviene nuestra valoración social” (1932, p. 89) – su concepción de ahí en adelante no sufriría mayores
cambios.
767
porque renuncia a toda finalidad precedente, entregándose a la aventura del pensar.
Hay, en las consideraciones freudianas a propósito de la sublimación, cierta errancia, cierto vagabundeo, que hace que no siga una línea (pre)determinada, sino que
se entregue al juego, lúdico e impredecible, que se sitúa más allá de toda oposición
tradicional.
Segundo, es posible precisar el lugar y el recinto de la sublimación atendiendo a sus relaciones con el ideal, relaciones que pasan por diferentes momentos, históricamente circunscritos, determinados, a su vez, por sus respectivas condiciones
de producción. En ese sentido, los campos de significación asociados al concepto
de sublimación, más que desplegarse a partir del concepto en sí o como tal, se
producen – y deshacen – en el juego dialéctico entre la noción de sublimación y
la de ideal. La idea de sublimación, en vez de establecerse a partir de un concepto
claro y preciso, al cual le es asignado un lugar inequívoco en el edificio teórico del
psicoanálisis, se deriva de la danza de las diferencias, entre sublimación y ese otro
concepto, con el cual será confrontada, contrastada, diferida. Si en una lengua no
hay más que diferencias, entonces estas diferencias interactúan, producen, a partir
de su intercambio, ciertos efectos. La sublimación, en ese sentido, ha de ser entendida como el movimiento, plástico y dinámico, entre diferencias, entre efectos de
diferencias. Implica la renuncia a todo ideal alusivo a un presente simple y en sí
mismo inmodificado, in-diferente.
Tercero, a pesar de la aparente simplicidad que alcanzan las sucesivas definiciones del concepto de sublimación en el texto freudiano, las preguntas que a partir
de ella se abren son varias. Para nombrar solamente a algunas, en primer lugar,
la descripción que encontramos en Freud – a pesar de lo que él mismo afirma en
otros lugares acerca de la pulsión y de la pulsión sexual en particular – pareciera
dar a entender que existiría una satisfacción de la pulsión puramente sexual, que
coexiste con otras satisfacciones posibles, que han de ser pensadas como encauzamientos hacia otras metas u objetos no sexuales. O sea, la pulsión, contrariamente
a lo afirmado en Pulsiones y destinos de pulsión (1915), tendría, originariamente,
un objeto designado que le sería «propio» y un modo, también «propio», de satisfacción a los que debería renunciar. Como se puede entrever de inmediato, es
nada menos el mismo concepto de pulsión el que quedaría invalidado, pues lo que
define a la pulsión, distinguiéndola tajantemente del instinto es precisamente la
ausencia de tal objeto o meta connaturales con la consiguiente insatisfacción que
esto implica. ¿Cómo resolver esta contradicción? Conviene recordar, en este lugar,
lo que el mismo Freud afirma cuando señala que la pulsión sexual se caracteriza
por su incapacidad para procurar la satisfacción completa: “Muchas veces uno cree
discernir que no es sólo la presión de la cultura, sino algo que está en la esencia de
la función (sexual) misma, lo que nos deniega la satisfacción plena y nos esfuerza
por otros caminos” (20). Por ende, la sublimación no sería reducible a un simple
768
cambio de objeto o de meta de la pulsión sexual, sino que sería el modo mismo
de existencia de la sexualidad, más allá de su dimensión puramente biológica, en
tanto es sexualidad sometida al lenguaje y al orden simbólico lo que hace de ella
erotismo. En segundo lugar, llama la atención el otro aspecto presente en la definición freudiana de la sublimación: la valoración social. Según éste, las pulsiones
se sublimarían en la medida en que su meta se desvía hacia aquello más elevado, socialmente valorado. Por consiguiente, existiría, al menos hipotéticamente,
la posibilidad de una satisfacción «directa» de la pulsión y la sublimación sería la
consecuencia de la prohibición – social – de esa forma de satisfacción pulsional.
Ahora bien, se nos impone la siguiente pregunta: ¿Cómo pensar en la posibilidad
de una satisfacción directa o inmediata, si la pulsión, como efecto de la marca del
lenguaje en el cuerpo, se encuentra constitutivamente desviada, mediada? A partir
de lo anterior, ¿acaso toda satisfacción de la pulsión no deviene necesariamente
obra y efecto de la sublimación? De ser así, como señala acertadamente Daniel
Gerber (42), habría que considerar que incluso los síntomas se definirían como una
sublimación, lo que constituye una evidente contradicción. Nos parece que una posible salida a este atolladero lo conforma el análisis de un aspecto no mencionado
hasta el momento: La sublimación, contrariamente a lo que se ha dado a entender
en ciertos pasajes del propio Freud, si le aplicamos la misma lógica freudiana, no
puede definirse, al menos exclusivamente, por una mera reorientación de la pulsión
hacia un objeto diferente, presuntamente no sexual, porque dicha definición ignora
que el cambio fundamental que ahí acontece compromete no solamente al objeto,
sino a la posición del sujeto implicado en este mecanismo. En definitiva, el mecanismo de sublimación no se distingue por alguna propiedad o valoración del objeto
de la pulsión, sino a la posición del sujeto con respecto al objeto y a la pulsión.
De este modo, la sublimación más que una divagación idealista sobre el poder curativo del arte o una salida adaptativa al dilema de los destinos de pulsión,
es revelada como un genuino problema, no solamente psicoanalítico, que pone a
prueba la capacidad del pensamiento de renunciar a toda respuesta facilista y definitiva y de proseguir en la interminable senda de explorar la inscripción del devenir
del sujeto ante el horizonte de la vida y la muerte.
769
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Gay VP. Freud on Sublimation: Reconsiderations. Albany: State University of New York
Press, 1992.
(2) De Berg H. Freud’s Theory and Its Use in Literary and Cultural Studies. Rochester, NY:
Camden House, 2004.
(3) Hacker FJ. Sublimation Revisited. Int. J. Psycho-Anal. 1972; 53:219-223.
(4) Goeppert S, Goeppert HC. 1981. Psychoanalyse interdisziplinär: Sprach- und Literaturwissenschaft. München: Fink.
(5) Goebel E. Jenseits des Unbehagens. »Sublimierung« von Goethe bis Lacan. Wien: transcript, 2009.
(6) Becker A. Arthur Schopenhauer - Sigmund Freud. Historische und charakterologische
Grundlagen ihrer gemeinsamen Denkstrukturen. Schopenhauer Jahrbuch 1972; 52: 114-156.
(7) Gasser R. Nietzsche und Freud. Berlin: De Gruyter, 1997.
(8) Freud S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess, 1950 (1892-99). En Obras Completas, tomo I (pp. 211-322), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 288.
(9) Freud S. Fragmento de análisis de un caso de histeria, 1905 (1901). En Obras Completas,
tomo VII (pp.1-109), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 45
(10) Freud S. Tres ensayos de teoría sexual, 1905. En Obras Completas, tomo VII (pp.109-225),
Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p.162.
(11) Ricoeur P. Freud: una interpretación de la cultura. México: Siglo XXI, 1965, p. 424.
(12) Freud S. Las fantasías histéricas y su relación con la bisexualidad, 1908. En Obras Completas, tomo IX (pp.137-149), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 143.
(13) Freud S. Carácter y erotismo anal, 1908b. En Obras Completas, tomo IX (pp.149-159), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p.158.
(14) Freud S. Análisis de la fobia de un niño de cinco años, 1909. En Obras Completas, tomo X
(pp.1-119), Buenos Aires: Amorrortu, 2003.
(15) Freud S. Cinco conferencias sobre psicoanálisis, 1910 (1909). En Obras Completas, tomo XI
(pp.1-53), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 49-50.
(16) Freud S. Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, 1910. En Obras Completas, tomo XI
(pp.53-129), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 72.
(17) Freud S. Introducción del narcisismo, 1914. En Obras Completas, tomo XIV (pp. 65-99),
Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 91.
(18) Freud S. El yo y el ello, 1923. En Obras Completas, tomo XIX (pp. 1-67), Buenos Aires:
Amorrortu, 2003, p. 31.
(19) Ricoeur P. Freud: una interpretación de la cultura. México: Siglo XXI, 1965, p. 424.
(20) Freud S. El malestar en la cultura, 1930 (1929). En Obras Completas, tomo XXI (pp. 57141), Buenos Aires: Amorrortu, 2003, p. 103.
(21) Gerber D. Sublimación y creación. Acheronta [revista electrónica] 2010; 14 (Consultado en
octubre del 2011): Disponible en: http://www.acheronta.org/acheronta14/creacion.htm
Desarrollo psíquico temprano y aprendizaje.
Early psychological development and learning.
Fernando González-Serrano a, XabierTapia b, Manuel Hernanz c, Francisco Vaccari d.
Psiquiatra. Centro de Psiquiatría Infanto-Juvenil de Uribe. Red de Salud Mental de Bizkaia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Getxo, Bizkaia, España. bPsicólogo Clínico. Servicio de Atención Temprana Asociación Altxa. Bilbao, Bizkaia, España. cPsicólogo Clínico. Centro de Psiquiatría Infanto-Juvenil de Uribe.
Red de Salud Mental de Bizkaia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Getxo, Bizkaia, España. dPsiquiatra.
Centro de Psiquiatría Infanto-Juvenil de Uribe. Red de Salud Mental de Bizkaia. Servicio Vasco de SaludOsakidetza. Getxo, Bizkaia, España.
a
Correspondencia: Fernando González-Serrano ([email protected])
RESUMEN: El aumento de las consultas relacionadas con dificultades de atención, hiperactividad
y trastornos de comportamiento constatado en los
niños al inicio de la enseñanza primaria (escolaridad
propiamente dicha) lleva a los autores a reflexionar
sobre la influencia de los acelerados cambios en las
sociedades desarrolladas en el desarrollo psíquico y
la organización de la personalidad. Se hace énfasis
sobre los procesos de latencia (sublimación, control
de la motricidad y del paso al acto) como posibilitadores de los aprendizajes escolares y su puesta en
marcha en los niños de hoy.
Palabras clave: Desarrollo de la personalidad, aprendizaje, socialización.
ABSTRACT: The ultimate increased volume of
outpatient first consultations related to attention
impairment, hyperactivity and conduct disorders
in children starting Lower School led the authors
to ponder about the influence that high speed changes in developed societies have upon psychological development and personality organization.
Emphasis is made on latency processes (sublimation, motor control and acting out) as learning
promoters in the school environment of here and
now kids.
Key Words: Personality development, learning,
socialization.
Introducción
Los cambios acelerados que vamos observando en los últimos años, en las sociedades occidentales europeas al menos, se reflejan en nuestras consultas y nuestra
actividad clínica.
En este contexto de mutaciones, entre los múltiples focos sobre los que podríamos dirigir nuestra atención, vamos a recoger una serie de reflexiones sobre la
posición de los niños ante la imposición de los aprendizajes básicos en las edades
de transición entre la pequeña infancia y la segunda o latencia, y más concretamente sobre la relaciones entre dificultades en la adaptación a las exigencias escolares
y la psicopatología.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400007
772
F. González-Serrano, X. Tapia, M. Hernanz, F. Vaccari
Son varias las razones que nos han impulsado a ello:
• La primera, de orden social, es la enorme relevancia que está adquiriendo
la realidad escolar para los niños y las familias y en edades cada vez más tempranas. En nuestro territorio geográfico se observa una tendencia muy generalizada a
la incorporación de los niños a la escuela desde los dos años de edad (1). La escolarización de los niños de 3 años es prácticamente total, quedando lejos la realidad
de la escolarización obligatoria a los seis.
Sabemos que éste es uno de los cambios más evidentes en las sociedades
desarrollados en los últimos decenios y refleja la mirada actual sobre el niño y los
nuevos lugares de la familia y el individuo. La búsqueda de una explicación psicológica, psiquiátrica o médica de los problemas de aprendizaje, o más ampliamente
de adaptación escolar, ha ido pareja con los citados cambios familiares y sociales.
Se nos plantea cómo responder a estas demandas asistenciales sin estigmatizar
o patologizar dichas dificultades. En muchos casos, afortunadamente, no revelan
psicopatología grave precoz ni dificultades familiares reseñables.
• La segunda tiene que ver con la actualización de nuestra formación teórica: últimamente observamos en la literatura científica un interés creciente por este
período de transición entre los 5 y 8 años de edad aproximadamente, considerado como un período de verdadera crisis de desarrollo que englobaría, aunque no
únicamente, los problemas de aprendizaje (2). Este autor cita a R. Diatkine que
afirmaba que la edad de latencia se situaba entre dos crisis: la crisis de la pubertad
y la crisis de los 5-8 años.
• La tercera es de orden clínico y epidemiológico: observamos en nuestra
práctica asistencial un aumento significativo de las consultas en esta edad: dificultades en el aprendizaje, la atención, hiperactividad y trastornos de conducta.
Según informes del Conseil Supérieur de l’Éducation de Canadá (2001) de 9 a 15
% de los niños de preescolar presentan un trastorno del comportamiento (hiperactividad, agresividad, oposicionismo). El examen de las trayectorias de estos niños
revela que un gran número de ellos van a seguir presentando una tasa elevada de
trastornos del comportamiento a lo largo de su escolaridad (3, 4).
Hoy en día, la sociedad y más específicamente las familias, tienen una sensibilidad mayor hacía los aspectos psicológicos y al bienestar de cada miembro,
incluidos los niños. Pero al mismo tiempo se tiene la impresión de que las citadas
dificultades de atención, la excitabilidad o hiperactividad y los problemas de conducta amenazan con convertirse en una pandemia en las sociedades desarrolladas.
Los profesionales que atendemos el desarrollo psíquico de los niños estamos confrontados, una vez más, a la incertidumbre de percibir el límite difuso entre normalidad y psicopatología.
773
Desarrollo psíquico temprano y aprendizaje
Datos epidemiológicos
Las edades correspondientes a la enseñanza primaria (6-12 años) son, clásicamente, las de mayor prevalencia de consultas en salud mental infantil. Dentro de
esta franja, en algunos estudios, las edades de 5, 6 y 7 años son las más representadas. (2, 5).
En nuestro contexto asistencial (territorio de Bizkaia) hemos constatado un
aumento del 25% en el número de consultas en los últimos 10 años (2000-2010)
en la población menor de 18 años, distribuido en franjas de edad de la siguiente
manera (tabla 1).
Tabla 1.
Incremento de consultas 0-17 años (2000-2010). Bizkaia.
<5 años
5-7
8-12
13-17
Total
2000
226
644
1881
1820
4571
2010
392
985
2562
1811
5750
Incremento%
73%
53%
36%
=
25%
Las dificultades escolares, en sentido amplio, aparecen con una alta frecuencia (entre el 28 y el 40-50%) como motivo de consulta en esta franja de edad de 5-7
años en una revisión de estudios (2).
Recogiendo los motivos de consulta por los que los niños de 6-7 años (1º
ciclo de primaria) acuden a nuestro servicio (Centro de Psiquiatría Infanto-Juvenil
de Uribe-Bizkaia) hemos hallado los datos siguientes que reflejamos en la tabla 2:
• de un total de 409 nuevos casos en el año 2010, un 14% del total pertenecen a esta edad.
Tabla 2.
Motivos de consulta. Edad 6-7 años( año 2010).
Total 0-17 años
409
6-7 años
56
•
•
•
•
•
•
•
•
Problemas de comportamiento
Hiperactividad
Dificultades de atención
Ansiedad
Trastornos somato-funcionales
Trastornos de lenguaje
Dificultades familiares
Trastornos generalizados del desarrollo
14
10
7
9
6
3
2
2
774
• el 55% presenta como motivo de consulta trastornos de conducta diversos
en el ámbito escolar y/o familiar, hiperactividad y dificultades de atención con influencia en el aprendizaje escolar.
• el resto se distribuye entre síntomas de ansiedad, tristeza, trastornos de la
esfera somática, lenguaje, dificultades familiares y trastorno generalizado del desarrollo.
Como vemos también en nuestro medio asistencial hay una elevada frecuencia de dificultades relacionadas con la adaptación escolar, sea en la vertiente de los
aprendizajes o en la convivencia escolar. La iniciativa de la demanda es mayoritariamente escolar, aunque la familia sea la que acude al pediatra o directamente al
servicio de salud mental.
En los estudios revisados se observa una cierta disparidad entre aquellos que
constatan un predominio de motivos relacionados con la escuela y otros en los que
predominan los motivos familiares. Desde la experiencia clínica, esta disparidad
tal vez encuentre su explicación en la constatación de que todo lo relacionado con
la escuela adquiere una relevancia especial también en la vida familiar. Así, se
explicaría que, aun cuando algunos estudios reflejan un predominio de motivos de
consulta ligados a la vida familiar, dichos motivos están muy a menudo relacionados con temas escolares: valga como ejemplo, el tema recurrente de los deberes en
casa y su secuela de problemas de inatención, oposición, tensiones familiares…Es
decir, los problemas escolares girarían retroalimentándose entre la escuela y la
vida familiar. Es más, en muchas familias el papel de alumno invade casi exclusivamente todo el espacio identitario del hijo.
Sin embargo, también la experiencia clínica nos revela que, aunque muchas
de las consultas tienen que ver con la escuela, en absoluto significa que se trate de
síntomas puramente reactivos a una realidad histórico-cultural (la enseñanza obligatoria). Hay factores intrínsecos al desarrollo psíquico, cognitivo y relacional del
niño que explican esta hipotética vulnerabilidad mayor de los niños de estas edades
(mayor prevalencia). Hay que pensar que la escuela tal vez está en el origen de muchos de los problemas consultados, pero que también es la reveladora de muchos
problemas de origen familiar y/o intrapsíquico de los niños.
Proceso evolutivo
Nos parece oportuno recordar brevemente cómo se articula el proceso complejo de iniciar con placer y éxito los aprendizajes reglados en este periodo de edad
que nos interesa, entre los 5 y los 8 años. Vamos a excluir de entrada los graves problemas económicos y familiares, las discapacidades neurocerebrales y los trastor-
775
nos graves del desarrollo (psicosis) y de la personalidad (límite, depresión severa).
Sabemos que –influyendo desde mucho más tempranamente- conllevan grandes
dificultades en el despliegue de las capacidades cognitivas y de aprendizaje.
Podríamos resumir las condiciones psíquicas que los niños de 5-8 años deberían haber cumplido en su desarrollo en los siguientes (2, 6).
Aspectos más relacionados con la socialización:
• Una buena tolerancia a la separación de los objetos primarios de apego, sus
padres.
• Un distanciamiento posterior de los mismos.
• La capacidad para desplazar sus afectos a otros adultos (maestros).
• El deseo y la capacidad tanto de identificarse como de rivalizar con los
iguales (socialización) (7).
Aspectos más relacionados con el aprendizaje:
• La trasformación de la vida pulsional en deseo de aprender (8).
• Una cierta renuncia a la omnipotencia infantil del pensamiento, es decir, la
capacidad progresiva de aceptación de su no saber y de la inevitable frustración.
• La capacidad para disfrutar del funcionamiento mental, relacionado, primero con actividades lúdicas y progresivamente con la actividad de aprender, es
decir, ganas de aprender así como satisfacción y orgullo al hacerlo.
• Una investidura de actividades motrices y corporales, con la doble dimensión de placer y control propio de la latencia (9).
Complementaria e indisociablemente se van dando los procesos cognitivos
necesarios para iniciar el interés por aprender (7):
• Consolidación de la función simbólica (grafismo, imaginación, pensamiento, lenguaje).
• Desarrollo del lenguaje (externo e interno).
• Paso del estado preoperatorio al de operaciones concretas.
• Desarrollo del pensamiento reflexivo que permite una comunicación consigo mismo y con los otros, sobre todo los otros niños.
Todo ello facilita la interiorización de los conflictos y su mejor manejo (defensas maduras, sublimación, placer del funcionamiento mental). Es un soporte
esencial para los aprendizajes estructurados y programados en el marco escolar (5).
Pero el niño hace este pasaje acompañado por los padres y las representaciones conscientes e inconscientes que estos tienen frente a los aprendizajes y la
institución escolar.
El conjunto de condiciones citadas no deja de corresponder a una visión ideal,
pero que afortunadamente logran la mayoría de los niños.
776
Factores de influencia sobre el desarrollo psíquico
Revisaremos como se articulan en el desarrollo psíquico del niño y sus interacciones con el entorno familiar algunos de los nuevos factores de influencia
propios de las sociedades contemporáneas desarrolladas. Los que pertenecen al
ámbito social o pedagógico solamente los citaremos.
• Factores Sociales
o Obligatoriedad, universalización y masificación de la escuela democrática.
Tal vez sea el sistema escolar el único en las sociedades democráticas que obliga a
todos los ciudadanos a incorporarse al mismo durante un mínimo de diez años. Esta
obligatoriedad tiene sus vertientes positivas y negativas.
o La incorporación se produce cada vez más precozmente.
o Principio mítico de la “igualdad de oportunidades”: todos los niños participan obligatoriamente en una misma competición pero no todos parten en las
mismas condiciones.
o Ideales y lugar de los aprendizajes en la sociedad.
• Factores pedagógicos
o Proclamación de los principios de integración e inclusión.
o Filosofía y directrices académicas universales (proyecto pedagógico), tendencia a ceñirse a programas, a menudo no considera el respeto al tiempo de cada
niño, hay cada vez más una idealización de los objetivos y una no tolerancia a
pequeños fracasos.
o Cambios en el estilo educativo, implicación y creatividad de los docentes.
o Carencias en la formación, el reconocimiento social y retributivo de su
actividad docente.
• Factores biológicos. De importancia fundamental, suponemos que en condiciones de indemnidad en la mayoría de estos niños.
o Competencias motrices, cognitivas, lenguaje (equipamiento de base).
• Factores familiares. Reflejo de los cambios sociales, las familias contemporáneas se caracterizan por una investidura mayor en el plano afectivo (pero más
ambivalente), una función parental de paraexcitación más laxa y un control pulsional menos eficaz (10).
o Valoración de la evolución del niño basada, casi exclusivamente, en su
adaptación a las exigencias escolares (cada vez más precoces).
o Modificaciones en las relaciones entre niño y padres. Expectativas sobre
el niño, centradas prioritariamente en el éxito, sin ayudarle a aceptar sus límites y
carencias.
777
o Tendencia a evitar los conflictos y las frustraciones con el niño (idealización de la crianza con su contrapartida, la frustración).
o Depositación en la escuela de funciones tradicionalmente ligadas al hogar
(alimentación, control esfinteriano) de especial relevancia en el desarrollo psíquico
temprano, adquisición de normas sociales, ocio.
o Difícil aceptación de su progresiva autonomía de pensamiento (tú no sabes, la maestra sí) y acción.
o Frecuentes situaciones de crisis conyugal y alta proporción de separaciones (40% en medio urbano) en las familias actuales.
• Factores ligados al desarrollo psíquico e indisociables de la interacción con
los padres.
o La escolarización-socialización cada vez más temprana se produce a menudo al precio de una excesiva discontinuidad relacional (2, 11) y, aunque a la
mayoría puede aportarles un empuje a su desarrollo y al descubrimiento de otras
relaciones, para un número no tan pequeño, se convierte en un activador de intensas angustias de separación. A menudo se convierten en representaciones que
quedan fijadas largo tiempo. Así el entorno escolar será vivido como un lugar hostil
(afectando los aprendizajes posteriores), asociado al abandono y no a la ausencia
temporal de las figuras primarias de apego.
o Estas figuras cada vez tienen menor presencia directa a la vez que aumentan los nuevos cuidadores con potenciales efectos como: identificaciones menos
sólidas, inseguridad de base, dificultades en la separación-individuación, fragilidad
narcisista, menos tiempo para compartir y crear la curiosidad de aprender, menor
capacidad de frustración ante el no saber.
o La escuela y las familias tienden a empujar hacia una maduración-autonomización excesivamente precoces: rutinas, aprendizajes, asignación rápida y predominante del estatus de alumno, renuncia a necesidades-placeres infantiles: llevar
juguetes, chupete (1).
o Cambios en los procesos de latencia: desarrollo de un Superyo maduro,
control y defensas frente a la emergencia pulsional (8, 9). Están vinculados al desarrollo anterior (preedípico y edípico) y a las actitudes del entorno familiar-social.
o El éxito o fracaso de los aprendizajes, y la adaptación escolar, adquiere
una importancia decisiva en el desarrollo de la autoestima (narcisismo) del niño,
completando sus experiencias previas de seguridad interna. Muchos niños con dificultades en los aprendizajes escolares presentan sentimientos de desvalorización
a veces muy poco reconocidos, y con riesgo evolutivo de estructurarse en forma
de psicopatología (inhibición masiva, desinterés por otras actividades personales,
conductas agresivas) (12).
778
Casos clínicos
A continuación ilustraremos con dos casos clínicos algunas de estas situaciones cuyo eje central son las dificultades en el aprendizaje en los inicios de la
enseñanza primaria.
1º caso.- M. es un varón de 6 años y medio que cursa 1º primaria. Es enviado por la tutora porque es “muy movido,…como un terremoto,…no se centra,…
jugando continuamente en clase”. El hermano mayor es atendido por la psicopedagoga escolar por déficit de atención. Plantean si éste también podía tener lo mismo.
La madre comenta que en casa se centra en lo que le interesa, p.e. dibujos animados, pintar, jugar…Para los deberes escolares siempre tiene que haber alguien a
su lado. Dice que no le gusta estudiar ni hacer deberes. Presenta enuresis nocturna
esporádica. Va a judo y a música a gusto.
Nació tras un embarazo no planificado pero sin problemas reseñables según
la madre. Muy bueno los 3 primeros meses, luego coincidiendo con un periodo de
dificultades laborales de los padres, empezó con problemas de sueño y a ser más
llorón. Hasta los 3 años despertares nocturnos. Muy hábil motrizmente, con la pelota y la bici. Buen desarrollo del lenguaje.
Los 2 primeros años fue cuidado en casa por la madre con apoyo de las abuelas. Lloró mucho al inicio de la escuela. La madre refiere, todavía con enfado hacía
la maestra, que descubrió que ésta lo dejaba solo en el baño hasta que paraba de
llorar y entonces volvía con el resto de la clase. Les informaron, ya en los años de
educación infantil, que era inquieto, pegaba, no se adaptaba, aunque a finales de
este ciclo (al cumplir 6 años) ya escribe y lee bastante bien.
Antecedentes Familiares.-Abuelo materno muerto, por suicidio, tras ser despedido de su trabajo, teniendo la madre 18 años. Ésta ha consultado recientemente
por cuadro de ansiedad que ella achaca a los problemas escolares del hijo. Es evidente esa angustia al necesitar justificar en la 2º consulta que su hijo es muy bueno
y cariñoso, porque cree que el 1º día sólo dijo cosas negativas de él. A la vez cuenta
que el neurólogo les ha propuesto dar medicación psicoestimulante al hijo mayor,
pero que han decidido no dársela, solicitando nuestra opinión sobre ello.
Madre trabaja de cocinera, se siente muy culpabilizada por no poder estar
algunas tardes con sus hijos debido a sus horarios laborales. Padre peón en la construcción y con incertidumbre laboral en los últimos meses. Reconoce que fue un
estudiante muy conflictivo, recuerda un gran rechazo al estudio “yo no quería estudiar, mi padre no podía hacer nada conmigo. Si tú no quieres, nadie te puede
cambiar”.
En la exploración clínica M. es un niño afable y comunicativo, atento al entrevistador siguiendo las sugerencias de éste al que mira de modo intermitente.
Saca los animales y coches. Juega, inicialmente, con una grúa que lleva remolcado
779
un coche. Organiza grupos de animales pequeños al lado de los grandes. Unos
cazadores quieren llevarse a un leoncito para comérselo pero la leona grande va a
atacarles, luego se suma el león grande. Juega tranquilo, de pie al lado de la mesa,
sin desorganizarse ni perder el argumento, aunque éste no sea de una gran riqueza.
Le pido, y acepta fácilmente, hacer un dibujo. Es un guerrero Ninja, bien definido
corporalmente, con 4 brazos que son como espadas, la línea del suelo bien marcada, 2 nubes y el sol.
La temática fantasmática evoca relaciones anaclíticas y de búsqueda de protección acompañada de fantasías narcisista-megalómanas moderadas, que no le
llevan a desorganizarse ni negar la realidad. Pruebas de CI: 95.
Hemos planteado, a la vez que conocer al hermano (10 años, niño especialmente calmado pero a la vez creativo y comunicativo, no creemos necesaria la
medicación en su caso, a pesar de los bajos logros escolares), consultas con los
padres (el padre acude en función de sus horarios laborales). Las intervenciones
se focalizan en su propia vulnerabilidad narcisista, como hijos “abandonados” y
con vivencias de gran fracaso escolar ambos, y en las proyecciones sobre sus hijos,
especialmente marcadas en su adaptación escolar.
No podemos dejar de pensar también en el efecto de la experiencia de escolarización inicial de M., con 2 años, añadida probablemente a la vivencia de separación suya y de la madre, y la clara certeza vivida por ésta de la amenaza de la vida
fuera de la familia (papel de la 1ª maestra de su hijo; suicidio de su propio padre
abrumado por la pérdida del trabajo, del que apenas puede referir recuerdos en las
primeras entrevistas).
2º caso.-A. es una niña de 8 años y cursa 3º Primaria. Consultan los padres,
aconsejados por el centro escolar, por distraibilidad y retraso en los aprendizajes.
El paso por educación infantil lo hizo sin dificultad según el relato de los padres:
“una niña normal, siempre sociable, no le costó nada el inicio con 2 años. Iba a
jugar. En 1º de primaria con 6 años se empezó a dar cuenta de que el resto de niños
sabía hacer más cosas que ella; lo decía en casa”. La profesora les comentó que
tenía dificultades en la psicomotricidad fina y la lectoescritura. Entonces su modo
de relacionarse con los compañeros era haciendo el “payaso” para que le hicieran
caso. Dice que “todas” son sus amigas pero, esporádicamente, se coge enfados
importantes y se queda sola en el recreo. Cuenta, sorprendida, que a veces algunos
compañeros le llaman “cascarrabias”.
El padre comenta que, aunque A. se da cuenta que no sabe, “no se estresa,
es feliz”. La madre opina igual pero reconoce momentos de repentino enfado por
tonterías, tras los cuales se acerca a ella enseguida, de un modo cariñoso, como
si nada hubiera pasado. El padre es ingeniero y profesor universitario, la madre
profesora de inglés en un instituto. En la primera entrevista confiesan su sorpresa
por ser matemáticas e inglés las asignaturas que A. suele suspender y son justo en
780
las que ellos son expertos y más le ayudan. La madre lleva estos 3 últimos cursos
dedicándole todas las tardes, a menudo con grandes tensiones y mucha ansiedad,
ya que la hija está distraída y pasiva en general. Lo mismo le comentan en música. Muy afectuosa con ellos y con la única hermana, 3 años más pequeña. Sobre
todo se pone muy contenta cuando llega el padre por la noche, “como si llegara
Dios”. Ambos muestran una buena colaboración, acuden a todas las consultas juntos. Mientras tanto, una terapeuta atiende a la hija en consultas semanales. A. viene
a gusto, comunicativa, despliega un juego simbólico y dibujo de buen nivel. Temas
de expresión y control de la agresividad tanto en juego como en comentarios desplazados también hacia figuras parentales o hermana.
Los padres insisten en definir su propia infancia como “muy normal”, sin dar
nunca especiales problemas a sus propios padres, aunque reconocen los habituales
enfrentamientos de la adolescencia. En las entrevistas ambos tienen un discurso
muy racional y es significativa la dificultad para expresar emociones vivas. La
madre recuerda que no era buena estudiante en primaria. De hecho suspendió los
primeros exámenes de 1º Primaria porque no sabía que eran exámenes y los hizo
sin mucha atención. Fue la hermana mayor la que le recordó la importancia de
dichos exámenes. “Yo estaba en mi mundo también, supongo que con muñecas”.
En el bachiller “mejoré y me interesé por los estudios” y finalmente hizo filología
inglesa. “Mis padres no se angustiaron, debieron permitirme ir mal en los estudios sin presionarme ni agobiarme”. En una de las consultas comentan también la
preocupación que les han trasladado los responsables escolares acerca de su otra
hija por las conductas oposicionistas. Ellos reconocen a su vez este carácter completamente opuesto al de la hija mayor.
Pruebas de CI 100.
Los 2 niños presentan al inicio de la enseñanza primaria problemas de aprendizaje, en M. agravados aun más por su inquietud y dispersión en clase. En ambos estas dificultades afectan las relaciones con los padres que se involucran de
manera ansiosa y ambivalente, creándose una gran dependencia entre estos – más
las madres- e hijo. Estos conflictos originan además una gran agresividad en los
progenitores, que a menudo hay que descubrir detrás de la preocupación desmedida, en forma de sentimientos culposos. En el caso de M. la fragilidad narcisista de
los padres es de nuevo cuestionada por las dificultades de sus 2 hijos en la escuela
y no permite lograr una estabilidad en las investiduras libidinales entre ellos. En
el caso de A. las proyecciones parentales, de una hija normal, adaptada y sobre
todo “feliz”, parecen haber logrado una respuesta complementaria en la pasividad
y distraibilidad de la hija (que ha funcionado mientras no había exigencias claras
de aprender, únicamente iba a jugar), que adopta ese ideal sólo roto por puntuales
episodios de agresividad. Sus comportamientos de alumna “payasita” se pueden
comprender, como en muchos otros niños, como un intento de compensación de su
narcisismo frente a sus iguales.
781
Ambos tenían unos resultados en las pruebas de cociente intelectual dentro de
la normalidad y una organización de la personalidad básicamente sana (neurótica).
Pero, unido a la dimensión relacional ya citada de poca autonomía respecto a sus
figuras parentales, la sensación, a menudo evidente, de que estos niños viven una
imposición que desborda su ritmo personal. Asistimos a un fracaso para trasladar
el placer en el juego y las relaciones interpersonales, presentes en estos niños, al
campo de las ideas y del razonamiento.
Reflexiones finales
Un porcentaje alto de las llamadas dificultades escolares tienen su origen en
periodos anteriores del desarrollo. Se hacen patentes, probablemente en el momento en que el niño tiene, obligadamente, que hacer “la articulación del espacio afectivo primitivo (actualmente entre familia y escuela) centrado en escenarios preedípicos y edípicos, y un espacio común de representaciones compartidas, soporte del
acceso a un aprendizaje y saber compartido con sus iguales” (13).
Parece necesaria, en primer lugar, una reflexión crítica sobre las condiciones
de aprendizaje durante los años de la escuela infantil (antiguo preescolar) como
preparación para el nuevo estatus de alumno de enseñanza obligatoria (la normalidad legal: a partir de los 6 años; la normalidad social a partir de los 2-3 años). Una
vez más, son las características propias del desarrollo psíquico de estas edades las
que nos sirven de guía para estas reflexiones.
• la escolarización es cada vez más precoz, lo que nos remite en no pocos
casos a los problemas de separación. No es tanto la edad (aunque también) lo que
está en cuestión sino las condiciones de escolarización
• el tiempo de permanencia es cada vez mayor
• los contenidos y las formas pedagógicas, en lugar de incidir en la preparación para futuros aprendizajes se asemejan cada vez más a las exigencias de la primaria (lectura, cálculo…) contribuyendo así a la pérdida progresiva de autonomía
e identidad propias a esta franja de edad
• esta premura, demandada y bien vista por muchos padres, va directamente
en contra del principio del respeto de los ritmos individuales perjudicando gravemente a los niños que por diferentes razones no están todavía preparados para
determinados aprendizajes y que ya experimentan en edades sorprendentemente
tempranas la vivencia del estigma del “retraso” y del “fracaso”, amenazando seriamente su narcisismo y su porvenir escolar, antes incluso de su obligatoriedad
propiamente dicha (6 años)
782
• el principio de equiparación de exigencias para todos los niños a la hora
de evaluar sus procesos de aprendizaje, lejos de constituirse en un principio supuestamente justo y democrático, en la práctica está contribuyendo a acentuar las
diferencias en edades muy tempranas, ya que no todos los niños parten en igualdad
de condiciones (socio-económicas, psicológicas, de edad, físicas…)
• la utilización de criterios comunes y universales es un instrumento indispensable para la evaluación de los procesos individuales; el problema surge cuando dicha evaluación se convierte en valoración negativa y en motivo “lógico” de
presión hacia la equiparación para el niño y sus padres (“¡como no espabile va a
tener problemas al pasar a primaria!”).
• la igualdad de criterios de evaluación, lejos de convertirse en motivo de
presión, debería generar una práctica de diferenciación para adaptarse a los ritmos
y peculiaridades de los niños y no al revés.
• la crisis económica parece estar contribuyendo directamente a la instalación insidiosa de esta mentalidad: el retroceso en las condiciones materiales (nº
de alumnos, dotación de medios, condiciones laborales…) consolida la “lógica”
irrebatible de “son los niños los que tienen que adaptarse a lo que hay”, “solo falta
que hubiera que ocuparse de cada uno de ellos”…
Nos parece necesario subrayar que la función pedagógica y el aprendizaje
sólo son posibles en un contexto de relación “suficientemente buena”. Y que esto
no siempre se da en niños muy angustiados o con hostilidad inicial que contamina
la relación con el enseñante. Cualquier función que se desee ejercer desde cualquiera de las partes, pedagógica, parental, pasa previa e inexorablemente por la
relación afectiva. Se quiera o no, ésta siempre está presente. Es responsabilidad
de los adultos tratar de elegir y decidir el tipo de relación que se quiere establecer.
En las edades a las que nos estamos refiriendo, la relación, y el tipo de la misma,
constituyen sin duda alguna el núcleo de las experiencias vitales.
De ahí la importancia que atribuimos al modo del cuidado de los niños de
estas edades por parte de los diferentes estamentos, particularmente de la escuela,
acogedora universal y comprometida en circunstancias cada vez más difíciles, y de
los padres, depositarios principales de las expectativas afectivas infantiles. Con los
niños más frágiles, perdidos entre las múltiples demandas y estímulos del grupo,
intentar que sientan un reconocimiento individualizado y específico debería ser un
objetivo fundamental (1).
Es el éxito precisamente en la gestión de estos avatares relacionales el que
va a permitir que a medida que avanzan en la latencia (periodo de la enseñanza
primaria), los niños dependan cada vez menos de dichos avatares para avanzar en
su desarrollo cognitivo y social.
El paso a la primaria que, en nuestro contexto social, sigue simbolizando el
paso a la segunda infancia, merecería, asimismo, una larga y profunda reflexión.
783
• el cambio de ciclo conlleva habitualmente cambios importantes: de espacio físico, de enseñante, de disposición material en el aula, en el estilo pedagógico,
en los contenidos…
• sin embargo, esta “radicalidad” en algunos aspectos del cambio no encuentra su corolario en la evolución psíquica de los niños en los que sí se producen
los cambios arriba señalados pero de una forma muy progresiva y con ritmos muy
diferentes.
• paradójicamente, la legislación sí permite esta progresividad, mucho más
respetuosa con la evolución y ritmos individuales durante los dos primeros años de
primaria en la apropiación de los instrumentos básicos (lectura, escritura y cálculo). Pero es en la práctica donde constatamos las urgencias a las que no pocos niños
no logran adaptarse… a menudo definitivamente.
• determinados estudios nos hablan de un mínimo de un trimestre completo
para que los más avanzados puedan comenzar a rendir al máximo de sus capacidades. Es decir, un mínimo de un trimestre para la adaptación a primaria, en el mejor
de los casos.
En relación al entorno familiar varios son los focos de nuestro interés preventivo. En primer lugar buscar una buena tolerancia a las nuevas capacidades de
autonomía y al distanciamiento del hijo. En los padres más dependientes puede
crear angustia y dificultades la aceptación de nuevas identificaciones del niño con
enseñantes u otros niños.
En muchos casos el éxito o fracaso escolar se convierte en el único proyecto
familiar, origen de beneficios mutuos para padres e hijo, entre ellos el mantenimiento de una idealización de unos y otro y de la relación. Es importante contener
la invasión de la vida familiar por los resultados escolares y abrir posibilidades a
otros intereses. El fracaso escolar puede significar -en su aspecto de oposición- la
única manera de preservar una identidad diferenciada para el niño (2, 12).
Los padres tienen, asimismo, su propia experiencia como alumnos, en ocasiones cargada de vivencias de fracaso y de rechazo hacia lo escolar. Las expectativas
y proyecciones parentales, a menudo no reconocidas o inconscientes, nos ayudan
a entender estas dificultades y actitudes en las familias y el efecto bloqueador que
ejercen sobre el desarrollo global y de los aprendizajes de muchos niños (14). En
este sentido debemos de contribuir a restaurar su vivencia de ser padres relativamente buenos, calmando así las angustias persecutorias mutuas que se producen a
menudo entre ellos y sus hijos.
Queremos subrayar asimismo el efecto de rebote que producen estas urgencias y presiones originadas por determinadas prácticas del sistema escolar en los
padres. Éstos, preocupados por la mala evolución de sus hijos y deseosos de contribuir a la solución siguiendo los consejos provenientes de la escuela, ejercen también su parte de presión abocando a los niños a un efecto de “sandwich”, atrapados
784
en un discurso y en unas prácticas presionantes en eco por parte de los enseñantes
y de los padres.
Esto no significa en absoluto que todos los problemas se deban a una responsabilidad de las exigencias escolares y de la familia. Es preciso erradicar estos
planteamientos simplistas de causalidad única y lineal. Muy al contrario, se trata
de subrayar la complejidad y la mutua articulación de los diferentes factores en
juego en estas edades. No se trata, ni de cargar únicamente sobre el niño, desde
posiciones neuro-desarrollistas toda la carga de responsabilidad, ni de acusar de
todos los males de los niños a los que les rodean. Más allá del reparto consciente
e inconsciente de las responsabilidades y culpas, la realidad suele ser que se quiera
o no, al final, todas las partes estamos concernidas e implicadas.
En las consultas de salud mental infantil se puede en ocasiones intentar aclarar los factores relacionales y emocionales subyacentes en las dificultades escolares
(15). Como eje de los objetivos ya citados previamente nos parece que está el de
restaurar el narcisismo de padres y niño. El examen psicológico profundo y multidimensional al servicio del diagnóstico diferencial es necesario: una comprensión
de la historia biográfica y familiar es compatible con la realización de test cognitivos y proyectivos, junto al conocimiento de los modos de organización psíquica
y del funcionamiento mental por medio del juego y el dibujo (9). A la vez medidas
psicoterapeúticas y reeducativas pueden tener su lugar (16).
Para terminar, no podemos dejar de plantearnos, como algunos de los autores
citados, un cierto distanciamiento en nuestros objetivos frente a los ideales pedagógicos de la sociedad y la vertiente más superyoica y adaptativa de éstos (2). En
otras palabras, no todo niño que no se adapta bien a las exigencias escolares tiene
-en nuestra opinión- necesariamente un trastorno psicopatológico. Esto no nos exime de valorar convenientemente el riesgo evolutivo que esta experiencia a lo largo
de los años de escolarización obligatoria puede tener en la autoestima del niño.
785
BIBLIOGRAFÍA:
(1) González-Serrano F, Tapia X. Reflexiones en torno a la escolarización generalizada de los
niños de dos años. Cuad Psiquiatr Psicoter Niño Adolesc 2009;48:177-186.
(2) Schmit G, Rolland AJ, Jacob A. Comment devient-on un “élève suffisamment bon”? Est-ce
un indice fiable dúne bonne santé mentale? Neuropsychiatr Enfanc Adolesc 2003;51:308-315.
(3) Broidy L, Nagin D, Tremblay R, Bates J, Brame B, Dodge K et al. Developmental trajectories of childhood disruptive behaviors and adolescent delinquency: a six-site, cross-national study. Dev
Psychol 2003;39:222-245.
(4) Tremblay R, Nagin D, Seguin J, Zoccodillo M, Zelazo P, Boivin M et al. Physical aggression during early childhood: trajectories and predictors. Can Child Adolesc Psychiatr Rev 2005;14(1):3-9.
(5) Le Gaulec M, Richard Y, Saint-André S, Garlantézec R, Lazartigues A. Les demandes de
consultation en pédopsychiatrie: etude descriptive sur cinq années dans un service universitaire. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2011;59:1-7.
(6) Tyson P, Tyson RL. Psychoanalytic Theories Of Development. An Integration. New Haven
CT: Yale University Press, 1990.
(7) Voyazopoulos R. À propos de l´école et des apprentissages entre 5 et 8 ans: quelle clinique
pour demain? Neuropsychiatr Enfanc Adolesc 2003;51:316-323.
(8) Denis P. Quelle latence pour les enfants dáujourd´hui? Neuropsychiatr Enfanc Adolesc
2003;51:288-291.
(9) Mises R. La période de latence: vers une réévaluation du concept. Neuropsychiatr Enfanc
Adolesc 2010;58:5-9.
(10) Lazartigues A, Planche P, Saint-André S, Morales H. Nouvelles sociétés, nouvelles familles:
nouvelle personnalité de base? De la personnalité névrotique à la personnalité narcissico-hédoniste. Encephale 2007;33(1):293-299.
(11) Denis P. Entre familia y parentalidad: algunas consecuencias de las discontinuidades relacionales. Cuad Psiquiatr Psicoter Niño Adolesc 2010;49:79-90.
(12) Frisch-Desmarez C. Troubles narcissiques liés aux dificultes dápprentissages chez lénfant.
Groupe dÉtude et de Recherche Clinique en Psychanalyse de lÉnfant et de lÁdulte. www.gercpea.lu
2005.
(13) Gibello ML. DÓedipe à Euclide. Les enjeux du développement et des apprentissages pour
lénfant de 5 à 8 ans. Neuropsychiatr Enfanc Adolesc 2003;51:282-287.
(14) Manzano J, Palacio-Espasa F, Zilkha N. Los escenarios narcisistas de la parentalidad. Bilbao: Altxa, 2002.
(15) Lasa A. Los niños hiperactivos y su personalidad. Bilbao: Altxa, 2008.
(16) Frisch-Desmarez C. Les psychothérapies à la période de latence. Neuropsychiatr Enfanc
Adolesc 2010;58:87-93.
Acerca del posicionamiento del terapeuta en la psicosis.
About the position of the therapist in the psychosis.
Nicolás Vucinovich a, Silvia Poves Oñate b, Rafael Romero Gamero c.
Psiquiatra. USMC-Oriente. Hospital Universitario “Virgen Del Rocio”. Sevilla, España. bPsicóloga Clínica. USMC-Osuna. Hospital “Virgen De La Merced”. Osuna, Sevilla, España. cPsicólogo Clínico. Hospital
de Día de Salud Mental. Hospital Universitario “Virgen Macarena”. Sevilla, España.
a
Correspondencia: Nicolás Vucinovich ([email protected])
RESUMEN: Partiendo de la enseñanza sobre la
psicosis contenida en los textos de J. Lacan “el
Seminario 3” (Las Psicosis) y “Sobre una cuestión
preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, pretendemos esclarecer tres cuestiones básicas
de nuestra práctica clínica: el valor del fenómeno
alucinatorio en relación a la estructura psicótica, el
lugar del terapeuta en relación a su paciente , y los
motivos que tenemos para no interpretar (en el sentido de interpretación en las neurosis) en la psicosis.
Palabras clave: psicosis, alucinación, interpretación psicoanalítica, psicoterapeuta.
ABSTRACT: Following Lacan’s teaching about the
Psychosis included in “The Seminar, Book III. The
Psychosis” and “On a question preliminary to any
possible treatment of psychosis” we intend to clear
up three basics issues from our clinical practice: the
value of manifest in hallucinations due to psychotic
structure, the attitude of therapist in relation to his
patient and our arguments for not using interpretation (in the sense of interpretation in neuroses) in
psychosis.
Key Words: psychosis, hallucination, psychoanalytic interpretation, psychotherapist.
Introducción
La enseñanza desarrollada por Lacan en el Seminario sobre Las Psicosis,
nos introduce por un lado en la comprensión de los fenómenos alucinatorios y su
estructura, al tiempo que formaliza la relación que el psicótico mantiene con el
lenguaje. A partir de su esquema ”L” y la diferenciación que establece entre el otro
como el semejante y el Otro como lugar del significante y del inconsciente, sienta
las bases para que podamos pensar el lugar desde donde intervenimos en las psicosis.
La idea de este trabajo es, a través de la enseñanza de Lacan en torno al Seminario 3 “las Psicosis” y su escrito “Sobre una cuestión preliminar a todo tratamiento
posible de las psicosis”, responder a tres preguntas básicas sobre nuestro quehacer
en el encuentro con nuestros pacientes: ¿Por qué la alucinación nos orienta hacia
una estructura psicótica? ¿Desde dónde nos escucha y desde dónde intervenimos
en las psicosis? Y ¿Por qué no interpretamos en las psicosis?
doi: 10.4321/S0211-57352012000400008
788
N. Vucinovich, S. Poves, R. Romero
Intentaremos acercarnos a estas preguntas desde estos dos textos, y dando
algunas referencias para que el lector pueda reencontrarse con ellos o animarse en
una primera lectura. Esta es en definitiva la intención del presente trabajo: volver
a estos textos iniciales de la enseñanza de Lacan, plagados tanto de referencias
clínicas extraídas de sus presentaciones de pacientes, como de nuevas construcciones que intentan orientar al practicante en esta clínica (Esquema “L”, Nombre del
Padre, forclusión, metáfora paterna, punto de capitón, y otros). A partir de estos
textos, ambos con más de 50 años, se ha renovado la forma de pensar la psicosis y
se han planteado por primera vez elementos que posibilitan un trabajo con nuestros
pacientes.
La alucinación como estructura
Según el modelo psicoanalítico, la alucinación en sí misma da cuenta de una
estructura, de la relación que el sujeto mantiene con el lenguaje, y lejos de entenderla como un subproducto de un trastorno o un síntoma más, se la entiende como
la manifestación de esa estructura, un elemento que trasluce el vínculo dislocado
entre el sujeto y el lenguaje, ya no reconocido como propio (1) (pág. 33). Si la
alucinación se escucha, dónde y cómo es escuchada, son cuestiones tratadas por
Lacan no desde el lugar del psicopatólogo (dentro o fuera de la cabeza?, es una voz
reconocible?), sino desde la perspectiva de la significación, por un lado, y, por otro,
del hecho que aparezcan “en lo real”: según su ordenamiento de lo imaginario, simbólico y real por el cual a este último le corresponde, en este momento, lo que está
por fuera de lo simbólico, lo innombrable. Desde la significación: hay fenómenos
psicóticos que están vaciados de sentido (murmullos, cuchicheos, o frases que se
interrumpen antes de presipitar un significado), y hay otros, como los insultos o
los fenómenos de autorreferencia o significación personal, que confrontan al sujeto
con una certeza de significación personal, absoluta, aunque no dialectizable (significación de significación) (1) (pág. 36).
Esta doble vertiente, exceso de significación personal o vaciado de significación, es explicada por la relación establecida entre el sujeto y el significante.
Una paciente me explica que siente “constantemente un run- run en la cabeza”. Lo
describe como un cuchicheo en el que no encuentra ningún sentido, ninguna frase
que signifique nada, sólo un “bs- bs”, como una voz vaciada de sentido. Refiere
que al encontrarse con la gente, cuando le preguntan, le piden algo, o simplemente
le hablan, escucha estas demandas como el mismo “runrún” alucinado: “es como si
no hubiera puntos ni comas, es todo un run run, y no entiendo lo que me dicen… la
cabeza se me infla como un globo, se me pone más grande”. Creo que esto ejempli-
Acerca del posicionamiento del terapeuta en la psicosis
789
fica la idea de la alucinación, no como algo sonoro dentro o fuera de la cabeza, sino
como una articulación significante en la que falta el elemento que permita precipitar un sentido, el significado en el enunciado, algo que funcione como un “punto
o una coma” y que corte así la frase. Esta paciente sufre una suerte de bloqueo en
cualquier actividad que requiera su atención: “si hago un huevo frito me quedo
viendo como se quema y sin moverme”. En relación a un paciente que escucha “un
cuchicheo constante”, Lacan dice en el Seminario 3: “Este discurso está relacionado con lo que suponemos ser el discurso continuo, que memoriza para cada sujeto
su conducta en cada momento, y que de algún modo dobla su vida” (1) (pág. 176).
Este discurso está relacionado tanto con el inconsciente, su función de doble registro y memoria de la conducta (alterado en esta paciente), como con el cuchicheo
continuo del psicótico y las voces que comentan los actos.
El esquema “L”, el otro y el Otro
Introduciremos el esquema “L” para poder resumir las diferencias entre neurosis y psicosis en su relación al lenguaje y al otro. Lacan explica los 4 extremos
del esquema, diciendo que el sujeto está “estirado”, comprometido, entre estos 4
puntos (2) (pág. 531):
“A saber, S, su estúpida e inefable existencia, a, sus objetos, a´, su yo, a
saber, lo que se refleja de su forma en los objetos, y A, el lugar desde donde puede
790
planteársele la cuestión de su existencia”. En este esquema están representados
entonces 2 Ejes, básicos para comprender la relación que el sujeto mantiene, por un
lado, con el inconsciente, lugar de los significantes a los que podrá identificarse, a
los que podrá recurrir, Eje S-A, y por otro lado, el eje imaginario, el eje que explica
la relación del yo al otro, del yo constituido como reflejo de la imagen del otro, del
semejante. Con respecto a la pregunta del sujeto por su existencia, agrega Lacan:
“¿Qué soy ahí?- , referente a su sexo y su contingencia en el ser, a saber que es
hombre o mujer por una parte, por otra parte que podría no ser, ambas conjugando
su misterio, y anudándolo en los símbolos de la procreación y de la muerte”. Entonces, desde el lugar de A se le plantea a S (Eje S-A) la cuestión de su sexualidad, su
posición en relación al deseo sexual, y la cuestión de la muerte, ligada desde Freud
a la castración, al no- ser. Así resume Lacan en “De una cuestión Preliminar” los
extremos de este cuadrado.
En el Seminario 3, partiendo de un ejemplo clínico, Lacan ilustra el funcionamiento de este esquema. En una presentación de enfermos, la paciente dice haber
escuchado a un hombre (amante de su vecina), la palabra “marrana”, después de
que ella dijera “vengo del fiambrero”. El “marrana” se entiende como alucinado
por la paciente. Lacan explica, volviendo al Esquema: “el a con minúscula es el
señor con quien se encuentra en el pasillo, la A mayúscula no existe. a` es quien
dice Vengo del fiambrero, ¿ Y de quién dice Vengo del fiambrero? De S, a minúscula le dijo “marrana” (5) . Queda esquematizada así la profunda alteración que
el psicótico mantiene con el semejante: el Otro, como lugar “desde donde puede
planteársele la cuestión de su existencia”, dice, no existe, por lo que esta función
parece recaer, venirle desde el semejante. Vengo del fiambrero y marrana son parte
del mismo mensaje, como si la alusión (vengo del fiambrero) y la alucinación (marrana) se complementaran, para referirse, ambas, de una forma oscura, dice Lacan,
al S, al sujeto. ”La persona que nos habla, y que habló, en tanto delirante, a`, recibe
sin duda en algún lado su mensaje en forma invertida, del otro con minúscula (a), y
lo que ella dice concierne al mismo más allá que ella es en tanto sujeto”. Continúa:
“Solo hay dos maneras de hablar de ese S, ese sujeto que somos radicalmente; o
bien dirigirse verdaderamente al Otro con mayúscula, y recibir de él el mensaje que
lo concierne a uno de forma invertida; o bien indicar su dirección, su existencia
bajo la forma de alusión… Si esta mujer es estrictamente una paranoica, es que el
ciclo, para ella, entraña una exclusión del gran Otro. El circuito se cierra sobre los
pequeños otros que son la marioneta que está enfrente a ella, que habla y en la que
resuena su mensaje” (1) (pág. 80). Entonces, la diferencia está entre dirigirse al
gran Otro (sería la vía de la neurosis), ya reconocido, para obtener de él “el mensaje
propio en forma invertida”, o hablar por alusión al otro, y hacer resonar asi en los
semejantes el propio mensaje (alucinación). Esto tiene relación con nuestras preguntas antes planteadas: con la pregunta por la alucinación y su relación como fe-
791
nómeno “de estructura”, por un lado, y con la pregunta por la posición del terapeuta
frente a su paciente, posición en tanto otro, semejante, en el cual puede resonar el
mensaje alucinado.
¿Qué quiere decir recibir del Otro el mensaje en forma invertida? Cuando un
hombre dice: “tú eres mi mujer”, queda comprometido: desde el lugar del Otro,
donde los significantes están articulados (mujer/hombre, esposa/marido), le retorna
su mensaje, invertido: “yo soy tu hombre”. En la psicosis, al no existir este Otro
donde el significante que lo orientaría en su sexualidad está articulado, al no estar
constituido o reconocido como el lugar desde donde proviene la “cuestión de su
existencia” para el sujeto, este mensaje le llegaría del otro semejante, persecutorio
y amenazante.
En la alucinación, dice Lacan en el seminario 3, encontramos al sujeto recibiendo su mensaje directamente del otro, del semejante. A diferencia de este, el
neurótico recibe su mensaje del Otro en forma invertida: cuando el neurótico dice
“tu eres mi mujer”, lanza este mensaje al Otro del lenguaje ya reconocido por él,
que le devuelve su mensaje invertido “yo soy tu hombre” (1) (pág. 79), lugar del
sujeto comprometido por el orden significante. En la psicosis, el sujeto busca su
mensaje en el otro, el semejante. Por eso el psicótico (también el neurótico, aunque
con otras consecuencias) nos pone siempre al borde de la comprensión, proponiéndonos a nosotros para decir su mensaje, animándonos a esto por medio de la
alusión: “Usted sabe doctor, Usted entiende lo que es la exploración sexual”, me
decía un paciente, al cual las voces maltrataron con un “maricón” durante 20 años.
Esta exploración sexual implicaba, a los 9 años, introducirse “toda clase de objetos
por el ano”. Mediante este llamado a la comprensión que me hacía el paciente,
haciendo alusión a sus exploraciones sexuales, buscaba confirmar, escuchar en mi,
aunque solo fuera por un “si si, lo entiendo” ese mensaje que lo orienta como sujeto
en la sexualidad. Cuando comprendemos al psicótico y entramos en el juego de su
alusión, cerramos una puerta con nuestra resistencia para que estos aspectos particulares, únicos, no puedan ser dichos. Y es que el paciente no recibe su mensaje, en
definitiva el mensaje fundamental que le plantea la cuestión de su existencia como
ser sexuado, no lo recibe del Otro. Este parece no estar reconocido por el sujeto
psicótico., por eso Lacan dice que este Otro no existe para el psicótico.
La Interpretación
Este punto de no- reconocimiento del Otro implica que no exista una ley por
la cual sus posibles identificaciones estén orientadas, el lugar donde el sujeto pueda
encontrar los significantes entre los cuales discurrir, en un origen, como objeto de
792
deseo para este Otro. Esta ley es formalizada por Lacan como Nombre del Padre,
como el significante que ordena el deseo de la madre y orienta al niño en sus identificaciones, según lo que él llama la significación fálica (2) (pág. 538).
Cuando interpretamos, apelamos a este Otro, suponemos un inconsciente.
Nos referimos a este otro lugar donde existe, para el sujeto, algo que él no sabe
acerca de lo que dice, de lo que lo empuja en sus repeticiones o al síntoma, pero
que sin saberlo lo compromete. Este otro lugar es el del desciframiento, el lugar
donde se articula el otro- significado. Interpretamos para que el sujeto pueda suponer un saber inconsciente, que en principio deberá ser sostenido por el terapeuta en
la transferencia. Si este lugar no está constituido, no es posible la interpretación.
Si en la psicosis este Otro no existe, no existe como este lugar más allá del yo,
inconsciente al cual referirse, el terapeuta no puede invocarlo, llamarlo, sin correr
el riesgo de encarnar él mismo este lugar, pero como otro persecutorio o de la
erotomanía. Si para el neurótico, mediante la interpretación, se abre el campo del
saber inconsciente, reprimido, para el psicótico, lo que se abre es una suposición de
persecución, de invasión, ya que la interpretación no tiene ese lugar Otro dónde resonar, ese lugar inconsciente desde donde puedan responder los significantes bajo
los cuales posicionarse.
En su trabajo “Sobre una cuestión preliminar”, Lacan termina advirtiendo
sobre esta misma posición en la transferencia con el psicótico, valiéndose de la
referencia de Freud al encuentro entre el Dr. Fleschig y Schreber: “No cabe duda
que la figura del profesor Flechsig, en su gravedad de investigador (el libro de la
Señora Macalpine nos da una foto que nos lo muestra perfilándose sobre la colosal
ampliación de un hemisferio cerebral) logró suplir el vacío bruscamente vislumbrado de la Verberfung (forclusión) inaugural… Por lo menos tal es la concepción de
Freud, en cuanto que designa en la transferencia que el sujeto ha operado sobre la
persona de Flechsig el factor que ha precipitado al sujeto en la psicosis” (2) (pág.
563). Esta advertencia es fundamental para los que trabajamos con las psicosis: es
posible que este factor, que precipita al paciente en la psicosis, opere sobre la persona del terapeuta, y ello puede depender de nuestra maniobra y posicionamiento
(“gravedad” en el caso del profesor Flechsig).
Entonces, y tomando como base lo antes señalado, el lugar del terapeuta es
el del otro, el que se confunde con el yo, el otro del reflejo imaginario. Desde este
lugar, y a falta de ese Otro que media, arbitra, en esta relación entre el yo y su semejante (1) (pág. 139), el terapeuta tendrá que cuidarse de no quedar en la posición
de amo, que dispare la vivencia persecutoria: “Si en toda relación con el otro hay
un eco de esa relación de exclusión, él o yo, es porque en el plano imaginario el
sujeto está constituido de modo tal que el otro está siempre a punto de retomar su
lugar de dominio en relación a él, que en él hay un yo que siempre en parte le es
ajeno. Amo implantado en él por encima del conjunto de sus tendencias, de sus
793
comportamientos… ¿Y dónde está ese amo? ¿Adentro o afuera? Está siempre a
la vez adentro y afuera, por esto todo equilibrio puramente imaginario con el otro
siempre está marcado por una inestabilidad fundamental” (1) (pág. 136). Entonces,
entendemos que la precaución debe estar no sólo en relación a la interpretación,
sino a no intervenir desde el lugar del amo, asimilable al semblante de “gravedad”
del profesor Flechsig, que pudiera alterar este precario equilibrio entre el yo y el
otro, propio del eje imaginario. ¿Y cómo hacerlo entonces?
Si de lo que se trata es de ayudar al paciente a traducir fenómenos innombrables (para él y por supuesto para nosotros), creo que lo mejor es hacerlo desde el
lugar del que no sabe, del que no entiende y no se deja invitar por alusiones, no es
seducido por la llamada a la comprensión, pero que sí está dispuesto a acompañar y
escuchar. Creo que desde el lugar del “ignorante” es más fácil dejar caer el trabajo
del lado del paciente, y mantenerse a salvo de esta posición del amo persecutorio.
Esta posición de falta, de falta de saber, preserva el lazo de trabajo que debe mantenerse hasta que algo del orden de la legalidad (metáfora delirante) procure al
paciente cierta estabilidad y pacificación en su relación con los semejantes.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Lacan J. El Seminario 3, Las Psicosis. Buenos Aires: Paidós, 2002.
(2) Lacan J. De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. Escritos 2.
Buenos Aires: Siglo XXI, 2002.
Estudio unidimensional del síndrome de burnout en
estudiantes de medicina de Holguín.
One-dimensional study of burnout syndrome in medicine students in Holguín.
Yury Rosales Ricardo a.
Profesor e investigador, Departamento de Cultura Física, Universidad de Ciencias Médicas de Holguín,
Cuba.
a
Correspondencia: Lic. Yury Rosales Ricardo ([email protected])
Recibido: 10/01/2012; aceptado con modificaciones: 13/06/2012
RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo transversal entre octubre y noviembre de 2010.
Objetivos: Determinar la presencia del Síndrome de
Burnout en su enfoque unidimensional en estudiantes de primer año de medicina de la Universidad de
Ciencias Médicas de Holguín (UCMH).
Métodos: Se escogieron aleatoriamente 70 estudiantes de primer año, 35 de cada sexo (85 % de la población), a los que se les aplicó el instrumento Escala
Unidimensional de Burnout Estudiantil.
Resultados: El sexo femenino (sin Burnout 0, Burnout leve 25, Burnout moderado 10, Burnout profundo 0), fue el de mayor incidencia de Burnout
en comparación con los varones (sin Burnout 10,
Burnout leve 24, Burnout moderado 1, Burnout
profundo 0). Hay un predominio del Burnout leve
en ambos sexos. En los varones se encontraron estudiantes sin Burnout y sólo uno con moderado. En
las hembras todas las estudiadas tenían Burnout y
una parte considerable moderado. No se encontraron
casos de Burnout profundo en ninguno de los sexos.
Conclusiones: Los estudiantes de medicina de primer año de la UCMH están afectados en su mayoría
por el Síndrome de Burnout. Las hembras están más
afectadas que los varones.
Palabras clave: síndrome de burnout, unidimensional, estudiantes de medicina, salud mental.
ABSTRACT: A descriptive study was carried out
between October and November 2010.
Objective: To determine the presence of burnout
syndrome in one-dimensional approach freshmen
of medicine at the University of Medical Sciences
of Holguín (UCMH).
Methods: We randomly selected 70 freshmen, 35
of each sex (85% of the population), which was
applied to the instrument Unidimensional Scale of
Student Burnout.
Results: Female sex (without Burnout 0, Burnout
mild 25, moderate 10 Burnout, Burnout deep 0),
had the highest incidence of burnout compared
with men (no 10 Burnout, Burnout mild 24, moderate Burnout 1, Burnout deep 0). There is a slight
prevalence of burnout in both sexes. In the male
students were found not only one with Burnout and
moderate. In females all had studied Burnout and a
considerable part moderate. There were no cases of
deep Burnout in either sex.
Conclusions: Medical students in first year of the
UCMH are affected mostly by the burnout syndrome. Females are more affected than males.
Key Words: burnout, one-dimensional, medical
students, mental health.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400009
796
Y. Rosales
Introducción
El Síndrome de Burnout, también conocido como síndrome del desgaste o
agotamiento físico y mental, constituye un problema de gran repercusión social en
nuestros días. En la actualidad son muy pocos los profesionales y estudiantes que
pueden escapar a esta amenaza (1).
Muchos estudiantes logran desarrollar las competencias necesarias en su
proceso formativo que favorecen la consecución de sus objetivos académicos,
mientras que otros jóvenes presentan dificultades que sólo se registran en indicadores de elevada mortalidad académica En esta ultima situación, los estudiantes
generalmente experimentan una alta carga de estrés durante su proceso formativo.
Algunos estudiantes logran desarrollar estrategias adecuadas para afrontar las exigencias académicas, mientras que otros no lo hacen, y llegan a sentirse impedidos
para modificar la situación problemática, lo cual trae como consecuencia el uso de
comportamientos de escape o evitación como formas de afrontamiento que no son
necesariamente las apropiadas en esta situación. Como se sabe, los problemas que
no se resuelven, crecen y se acompañan de un proceso acumulativo de malestar
prolongado (2).
Lo anterior puede contribuir a generar sensaciones de no poder dar más de sí
mismo, tanto física como psíquicamente, una actitud negativa de crítica, desvalorización, pérdida del interés de la trascendencia, del valor frente al estudio y dudas
crecientes acerca de la propia capacidad para realizarlo. La presencia simultánea
de estas manifestaciones es conocida como síndrome de burnout académico o estudiantil. El estudio del síndrome ha tenido un amplio desarrollo en los últimos años,
y ha aportado a la comprensión de los procesos de estrés asistencial, organizacional
y académico, con miras a mejorar la calidad de vida de los estudiantes.
El burnout académico o estudiantil surge de la presunción de que los estudiantes, específicamente universitarios, al igual que cualquier profesional, se
encuentran con presiones y sobrecargas propias de la labor académica. Los estudiantes al igual que cualquier trabajador, mantienen una relación de compensación
directa e indirecta con la institución universitaria, evidenciada en apoyos económicos, becas, reconocimientos o premios. Esta presunción permite investigar las
respuestas del individuo ante la tensión y sus implicaciones en su sensación de
bienestar frente a los estudios pues las instituciones de educación superior pueden
ser lugares altamente estresantes; en dichas instituciones los alumnos no solamente
construyen aprendizajes, sino que, como parte de esos aprendizajes, se enfrentan
de manera cotidiana a una serie de demandas que, bajo su propia valoración, se
constituyen en estresores. Esta situación, cuando es prolongada, puede conducir al
Síndrome de Burnout (3-6).
En 1981, el aún incipiente desarrollo teórico de este síndrome se bifurca en
dos enfoques conceptuales diferentes. El primero permitió definir este síndrome a
Estudio unidimensional del síndrome de burnout en estudiantes de medicina de Holguín.
797
través de un constructo tridimensional: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal. El segundo enfoque proporcionó una definición
de este síndrome mediante un constructo unidimensional: agotamiento emocional.
La conceptualización que se adopta en este trabajo se adscribe al segundo enfoque conceptual, lo que conduce a considerarlo un constructo unidimensional. Esta
forma de conceptualizar al Síndrome de Burnout permitió observar que, de las
tres escalas de las que se compone este inventario tridimensional, es la escala de
agotamiento emocional la que se correlaciona mejor con las variables relacionadas
con el trabajo y el estudio. Por tanto, se puede concluir que el contenido central del
Burnout tiene que ver con una pérdida de las fuentes de energía del sujeto por lo
que se puede definir como una combinación de fatiga física, cansancio emocional
y cansancio cognitivo. Esta conceptualización tiene como principal bondad, que
evita que este concepto se confunda con otros términos ya establecidos en la psicología (7, 8).
Bajo este enfoque conceptual se puede definir al Síndrome de Burnout como
un estado de agotamiento físico, emocional y cognitivo producido por el involucramiento prolongado en situaciones generadoras de estrés (9).
En los estudiantes de ciencias médicas estas situaciones se pueden incrementar
pues además de que los programas de estudio están considerablemente cargados
en volumen de contenido y horas clase, mucho tiempo de autoestudio y realización
de trabajo independiente, también se enfrentan a sus prácticas pre profesionales
a pacientes y sus familiares con elevados niveles de estrés y situaciones de salud
comprometedoras y pueden combinarse con los problemas personales propios de
cada estudiante (10-12).
Según diversos estudios el Síndrome de Burnout e estudiantes tiene 3 grupos
de manifestaciones fundamentales (3-26):
1-Psicosomáticas: Alteraciones cardiovasculares, fatiga crónica, cefaleas, alteraciones gastrointestinales, dolores abdominales y musculares, alteraciones respiratorias y del sueño, alteraciones dermatológicas y menstruales y disfunciones
sexuales.
2-Conductuales: Abuso de drogas, fármacos y alcohol, ausentismo laboral,
malas conductas alimentarías, incapacidad de relajarse.
3-Emocionales: Impaciencia, deseos de abandonar los estudios y el trabajo,
irritabilidad, dificultad para concentrarse debido a la ansiedad experimentada, depresión, baja autoestima, falta de motivación.
Y las manifestaciones más comunes de Burnout en estudiantes son (3-26):
- Agotamiento físico y mental.
- Abandono de los estudios.
- Disminución del rendimiento académico.
798
Y. Rosales
La relevancia del fenómeno Burnout entre los estudiantes universitarios y la
detección precoz de niveles sintomáticos significativos, puede constituir un indicador de posibles dificultades futuras, en los planos de éxito académico o profesional
y una oportunidad excelente de intervención temprana (25, 26).
El objetivo fundamental de este trabajo fue determinar la presencia del Síndrome de Burnout en su enfoque unidimensional en estudiantes de primer año de
medicina de la Universidad de Ciencias Médicas de Holguín, pues la relevancia
del fenómeno Burnout entre estos estudiantes y la detección precoz de los niveles
sintomáticos significativos pueden constituir un indicador de posibles dificultades
futuras, los planos de éxito académico y profesional.
Material y métodos
Participantes
La muestra utilizada para el estudio se escogió aleatoriamente y estuvo compuesta por 70 estudiantes, 35 de cada sexo, con un rango de edad comprendido
entre los 18 y 20 años pertenecientes al primer año de medicina de la Universidad
de Ciencias Médicas de Holguín.
Instrumento
Se aplicó la Escala Unidimensional de Burnout Estudiantil (EUBE) para
medir el nivel de Burnout en los estudiantes de medicina. Esta escala, creada y
validada por el Dr. C. Arturo Barraza y colaboradores (2008) de la Universidad
Pedagógica de Durango consta de 15 ítems y reportó un nivel de confiabilidad de
91 en alfa de Cronbach y de 90 en la confiabilidad por mitades según la fórmula de
Spearman-Brown. Este instrumento mide nivel de agotamiento físico, emocional y
cognitivo en los estudiantes, respetando el concepto unidimensional del Síndrome
de Burnout por el que se rige este trabajo y ha demostrado un muy buen nivel de
confiabilidad. Además se ha confirmado la homogeneidad y unidireccionalidad de
los ítems que componen la Escala y los resultados en la relación de los ítems y el
puntaje global de la escala permiten afirmar que todos los ítems forman parte del
Burnout Estudiantil.
Este instrumento analiza la dimensión que según varios estudios es la que
más afecta y pesa en el Burnout Estudiantil: el cansancio emocional.
Procedimiento
La EUBE se aplicó entre febrero y abril de 2011. Para ello se escogieron aleatoriamente 70 estudiantes de primer año de medicina de la Universidad de Ciencias
799
Médicas de Holguín, 35 de cada sexo (85 % de la población), a los que se les aplicó
el instrumento.
El análisis de los datos se realizó según el baremo evaluativo para determinar
el nivel de Burnout propuesto por Barraza:
Nivel de Burnout
No presenta
Porcentaje de
presencia
0 a 25 %
Leve
26 % a 50 %
Moderado
51 % a 75 %
Profundo
76 % a 100 %
Resultados
Mediante los resultados de la EUBE se pudo comprobar que el sexo femenino
(sin Burnout 0, Burnout leve 25, Burnout moderado 10, Burnout profundo 0), fue
el de mayor incidencia de Burnout en comparación con los varones (sin Burnout
10, Burnout leve 24, Burnout moderado 1, Burnout profundo 0). Hubo un predominio del Burnout leve en ambos sexos. En los varones se encontraron estudiantes
sin Burnout y sólo uno con moderado. En las hembras todas las estudiadas tenían
Burnout y una parte considerable moderado. No se encontraron casos de Burnout
profundo en ninguno de los sexos. (Ver tabla 1).
Por tanto, los estudiantes de medicina de primer año de la UCMH están afectados en su mayoría por el Síndrome de Burnout. Las hembras están más afectadas
que los varones.
Tabla 1.
Resultado de la Escala Unidimensional de Burnout Estudiantil.
NE
%
SSB
%
SBL
%
SBM
%
SBP
Hembras
35
50
0
0
25
71
10
29
0
Varones
35
50
10
29
24
69
1
2
0
Total
70
100
10
14
49
70
11
16
0
%
Fuente: Elaborado por el autor.
Nota: Abreviaturas: NE: numero de estudiantes; SSB: Sin Síndrome de Burnout; SBL: Síndrome de Burnout leve; SBM: Síndrome de Burnout moderado; SBP: Síndrome de Burnout profundo; %: Por ciento.
800
Y. Rosales
Los resultados obtenidos en cada uno de los ítems que comprende la escala
se presentan en la tabla 2: como se puede observar, las características del Síndrome
de Burnout Estudiantil que más se presentan en los alumnos encuestados son:
• El tener que asistir diariamente a clases me cansa
• Durante las clases me siento somnoliento.
• Antes de terminar mi horario de clases ya me siento cansado.
Tabla 2
Media obtenida de los ítems de la EUBE.
Ítems
Media
El tener que asistir diariamente a clases me cansa
1,89
Mis problemas escolares me deprimen fácilmente
1,79
Durante las clases me siento somnoliento
1,94
Creo que estudiar hace que me sienta agotado
1,74
Cada vez me es más difícil concentrarme en las clases
1,72
Me desilusionan mis estudios
1,35
Antes de terminar mi horario de clases ya me siento cansado
1,93
No me interesa asistir a clases
1,34
Cada vez me cuesta más trabajo ponerle atención al maestro
1,41
El asistir a clases se me hace aburrido
1,55
Siento que estudiar me está desgastando físicamente
1,54
Cada vez me siento más frustrado por ir a la escuela
1,27
No creo terminar con éxito mis estudios
1,43
Siento que tengo más problemas para recordar lo que estudio
1,55
Creo que estudiar me está desgastando emocionalmente
1,52
Por su parte, las características que menos se presentan en los alumnos encuestados son las siguientes:
Cada vez me siento más frustrado por ir escuela.
• No me interesa asistir a clases.
• Me desilusionan mis estudios
• No creo terminar con éxito mis estudios.
Discusión
Al definirse el Síndrome de Burnout desde el punto de vista unidimensional
como un estado de agotamiento físico, emocional y cognitivo por el involucramiento prolongado a situaciones generadores de estrés, tiene un impacto importan-
801
te e la población estudiantil mundial, y Cuba no es la excepción. Particularmente,
los estudiantes de medicina al tener una carga de estudios significativa, estudiar
pacientes en estado crítico y enfermedades complejas pueden ser muy vulnerables.
En una minuciosa búsqueda realizada se encontró sólo tres trabajos que abordan
este síndrome unidimensionalmente en estudiantes.
En el primer caso el 9.8 % corresponden al género masculino y el 90.2% al
género femenino. El 70.6% presentan una edad que oscila entre 18 y 21 años; el
13.7% presenta una edad que oscila entre los 22 y 25 años; y el 15.7% presenta
una edad que oscila entre 26 y 29 años aquí se le aplicó la Escala Unidimensional
de Burnout Estudiantil durante el mes de noviembre del año 2007 a una muestra
no probabilística de 51 alumnos de la Facultad de Enfermería y Obstetricia de la
Universidad Juárez del Estado de Durango 2. Los resultados obtenidos permiten
afirmar que todos los alumnos encuestados presentan el Síndrome de Burnout Estudiantil, aunque, mayoritariamente éste se presenta con un nivel leve (84% de los
encuestados);
El análisis de diferencia de grupos permitió reconocer que las alumnas encuestadas consideran, con una mayor frecuencia, que sus problemas escolares las
deprimen fácilmente, así mismo afirman tener más problemas para recordar lo que
estudian que sus compañeros varones. Por su parte, se pudo constatar que la variable edad no establece diferencias significativas en los ítems que componen la
Escala Unidimensional del Burnout Estudiantil.
Posteriormente se realizó un segundo estudio donde la escala fue aplicada a
60 alumnos de la ubicada en la colonia Azcapotzalco de la ciudad de Durango (27).
La media general obtenida en este estudio es de 1.90, lo que permitió a su autora
afirmar que los alumnos encuestados presentan un nivel leve de Burnout.
En el tercer estudio realizado en estudiantes de la Universidad de Vallarta, se
aprecia que la mayor cantidad de estudiantes fueron diagnosticados con Burnout
leve (28).
Los anteriores estudios coinciden bastante con el realizado en la Universidad
de Ciencias Médicas de Holguín pues aquí la mayoría de los estudiantes fueron
diagnosticados por el mismo instrumento con Síndrome de Burnout leve, siendo el
sexo femenino el más afectado.
Por tanto se puede concluir que los estudiantes de medicina de primer año de
la Universidad de Ciencias Médicas de Holguín están afectados en su mayoría por
el Síndrome de Burnout y las hembras están más afectadas que los varones significativamente.
A partir de este estudio inicial o exploratorio se podrán tomar medidas terapéuticas y profilácticas que permitan tratar a este Síndrome silencioso y peligroso
que afecta a la comunidad universitaria, pues una de las principales dificultades es
que no se realiza el correcto diagnóstico que permitan un tratamiento adecuado.
802
Y. Rosales
Además no se encontró en una minuciosa búsqueda bibliográfica investigaciones
que estudien el Síndrome de Burnout en su enfoque unidimensional donde prima el
cansancio emocional, ni en estudiantes de medicina, ni de otra carrera universitaria
en Cuba, siendo posiblemente este el primer acercamiento desde este punto de vista
y estudio de esta compleja situación de salud.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Galindo Menéndez A. Desgaste profesional o Burnout. [Serie en Internet]. [Citado 12 Abr
2009]. URL disponible en: http://www.secpal.com/revista/resumen_ponencias/resumen_ponencias_50.
htm
(2) Barraza, Arturo. Burnout estudiantil. Un enfoque unidimensional. En: Revista digital PsicologiaCientifica.com. 2009
(3) Barco Díaz, Vladimir. Síndrome de Burnout en enfermeros básicos de segundo año de la
carrera. Rev. Cub. de Enfer. 2008; 24 (3-4)
(4) Borda, M.; Navarro E.; Aun, E.; Berdejo, H.; Racedo, K. y Ruiz, J. “Síndrome de Burnout
en estudiantes de internado del Hospital Universidad del Norte”, Revista Salud Uninorte.; 2007. 23(1).
(5) Aranda, C.; Pando, M.; Velásquez I.; Acosta, M. y Pérez, M. “Síndrome de Burnout y factores psicosociales, en estudiantes de postgrado del Departamento de Salud Pública de la Universidad de
Guadalajara, México”, Revista Psiquiatría Facultad de Medicina Barna.; 2003. 30(4):193-199.
(6) Martín, Andrés A. Burnout en estudiantes universitarios. [En línea]. [Fecha de acceso:
12/4/2010]. URL disponible en: http://www.monografias.com/trabajos31/burnout-universitarios/burnout
(7) Cano, G. y Martín, A. Burnout en estudiantes universitarios (consultado: diciembre 2010
en monografías.com). Carlotto, M.; Goncalvez, S. y Borges A. “Predictores del síndrome de burnout en
estudiantes de un curso técnico de enfermería”, Diversitas. 2005; 1(2):195-204.
(8) Gutiérrez, D. El Síndrome de Burnout en alumnos de educación secundaria. Investigación
Educativa Duranguense; 2008. 5(10):26-35.
(9) Gutiérrez, D. Prevalencia del Síndrome de Burnout en estudiantes de nivel medio superior.
Investigación Educativa Duranguense.; 2009. 5(11):29-38.
(10) Caballero Domínguez, Carmen. El Burnout Académico. En: Revista Latinoamericana de
Psicología, 2010, 42 (1) 131-146
(11) Carlotto, M.; Goncalvez, S. y Borges A. Predictores del síndrome de burnout en estudiantes
de un curso técnico de enfermería, Diversitas. 2005; 1(2):195-204.
(12) Borges, A. M., & Carlotto, M. S. Sindrome de burnout e factores de estresse em estudantes
de um curso tecnico de enfermagem. Aletheia, 2004; 19, 45-56.
(13) Carlotto, M. S., Nakamura, A. P., & Câmara, S. G. Síndrome de burnout em estudantes universitários da área da saúde. Psico, 2006; 37, 57-62.
(14) Zang, Y., Gan, Y., & Chan, H. Prefectionism, academia burnout and engagement among
chinise collage students: A structural equation modeling análisis. Personality and Iindividual Diferences,
2007; 43, 1529-1540.
803
(15) Carlotto, M. S., Câmara, S. G. & Borges, A. B . Predictores del Síndrome de Burnout en
estudiantes de un curso técnico de enfermería. Diversitas Perspectiva en Psicología, 2005; 1(2), 195-205.
(16) Bresó, E., Llorens S. & Salanova, M. Creencias de eficacia académica y engagement en estudiantes universitarios. Jornades de Foment de la Investigació. 2006; Recuperado el 5 de agosto de 2011
de: http://www.uji.es/bin/publ/edicions/jfi9/psi/6.pdf
(17) Bresó, E. & Salanova, M. Efectos significativos del uso de las creencias de ineficacia como
componente del burnout académico en estudiantes universitarios. Jornades de Foment de la Investigació.
2005; Recuperado el 5 de agosto de 2011 de: http://www.uji.es/bin/publ/edicions/jfi8/psi/32.pdf.
(18) Caballero, C., Abello, R. & Palacio, J. Burnout, engagement y rendimiento académico entre
estudiantes universitarios que trabajan y aquellos que no trabajan. Revista Psicogente, 2006; 9 (16), 11-27.
(19) Caballero, C., Abello, R. & Palacio, J. Relación del burnout y rendimiento académico con la
satisfacción frente a los estudios. Avances en Psicología Latinoamericana, 2007; 25 (2), 98-111.
(20) Carlotto, M. & Gonçalves, S. Preditores da síndrome de burnout em estudantes universitários. Pensamiento Psicológico, 2008; 4 (10), 101-109
(21) Dahlin, M. & Runeson, B. Burnout and psychiatric morbidity among medical students entering clinical training: a three years prospective questionnaire and interview-based study. BMC Medical
Education. 2007; 7 (6), 1-8. Recuperado de: http://www.biomedcentral.com/1472-6920/7/6.
(22) Dyrbye, L., Thomas, M., Huntington, J., Lawson, K., Novotny, P., Sloan, J. & Shanafelt, T.
Personal life events and medical student burnout: A multicenter study. Academic Medicine, 2006; 81 (4),
374-384.
(23) Martínez, I. & Marques, A. Burnout en estudiantes universitarios de España y Portugal y su
relación con variables académicas. Revista Aletheia, 2005; 21, 21-30.
(24) Ried, L., Motycka, C., Mobley, C. & Meldrum, M. Comparing burnout of student pharmacists at the founding campus with student pharmacists at a distance. American Journal of Pharmaceutical
Education. 2006; 70 (5), 114 - 126.
(25) Salanova, M., Bresó, E. y Shaufeli, W. Hacia un modelo espiral de las creencias de eficacia
en el estudio de burnout y del engagement. Revista Ansiedad y Estrés, 2005; 11 (2-3), 215-231.
(26) Santen SA, Holt DB, Kemp JD, Hemphill RR. Burnout in medical students: examining the
prevalence and associated factors. South Med J. 2010; Aug;103(8):758-63.
(27) Barraza, A.; Carrasco, R. & Arreola, M. G. Burnout Estudiantil. Un estudio exploratorio. En
Alumnos y profesores en perspectiva de A. Barraza. 2008.
(28) Vázquez Parra, J. Carlos. Diagnostico de Síndrome de Burnout en la comunidad académica
de la Universidad de Vallarta. Revista Univallarta. 2010.
Una escuela, dos laboratorios: Neurociencias en la Junta
para Ampliación de Estudios.
One School, two Laboratories: Neurosciences in the Junta para Ampliación de Estudios.
José María López Sánchez a.
a
Departamento de Historia Contemporánea, Facultad de Geografía e Historia, Madrid, España.
Correspondencia: José María López Sánchez ([email protected])
RESUMEN: El Laboratorio de Histopatología del sistema nervioso y el Laboratorio de Fisiología cerebral
fueron creados por la Junta para Ampliación de Estudios
e Investigaciones Científicas –JAE– durante el primer
tercio del siglo XX con el objeto de consolidar una medicina científica experimental que necesitaba del apoyo
estatal para garantizar su desarrollo. Desde la fundación
del Laboratorio de Investigaciones Biológicas de Santiago Ramón y Cajal, en 1900, los trabajos experimentales
tenían un escenario privilegiado en el que formar una escuela de investigadores. El nacimiento de la JAE garantizó y ensanchó la práctica de la medicina experimental.
La llegada de Nicolás Achúcarro al laboratorio de Cajal
trajo un renovado interés por la anatomía patológica
en la escuela histológica española, que pronto cosechó
notables resultados. Esta nueva línea de investigación
maduró de la mano de los dos discípulos herederos de
Achúcarro, el histopatólogo Pío del Río-Hortega, cuyos
descubrimientos enriquecieron y completaron el legado
de Santiago Ramón y Cajal, y el psiquiatra Gonzalo Rodríguez Lafora, cuyos trabajos sobre fisiología cerebral
encontraron aplicación en la psiquiatría clínica. Ambos
representan un ejemplo paradigmático de la forma cómo
la biología ha experimentado sus mayores progresos a lo
largo del siglo XX, partiendo de un dominio técnico que
permite llevar a cabo avances significativos en la investigación. Los laboratorios de Río-Hortega y Rodríguez
Lafora fueron así capaces de ensanchar los trabajos de
sus maestros.
Palabras clave: Historia de la medicina en el siglo
XX, anatomía e histología, técnicas histológicas, Patología cerebral, Neuropsiquiatría.
ABSTRACT: The Laboratory of Histopathology of the
Nervous System and the Laboratory of Brain Physiology were created by the Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas –JAE– in the first
third of the twentieth century in order to consolidate
a scientific experimental Medicine which needed the
State’s support to ensure its development. Since the
foundation of the Santiago Ramón y Cajal’s Laboratory
for Biological Research, in 1900, experimental works
could be undertaken in a privileged background where
a school of researchers could be formed. The birth of
the JAE enhanced the practice of experimental Medicine. The arrival of Nicolás Achúcarro to Cajal’s Laboratory caused the rising of a renewed interest in Pathological Histology inside the histological Spanish school,
which was able to achieve interesting results in a short
time. This new line of research grew with Achúcarro’s
disciples, specially the histopathologist Pío del RíoHortega, whose findings continued Santiago Ramón y
Cajal’s legacy, and the psychiatrist Gonzalo Rodríguez
Lafora, whose works on brain physiology were used
in clinical psychiatry. Both of them incarnate the way
how biology has accomplished its greatest progress during the twentieth century, starting from technical abilities which lead to significant findings in the research.
That’s how it was possible for Río-Hortega’s and Rodríguez Lafora’s laboratories to expand the research of
their masters.
Key Words: History of Medicine, 20th Century,
Anatomy & histology, Histological Techniques, Brain
Pathology, Neuropsychiatry.
AGRADECIMIENTOS
Trabajo enmarcado en el proyecto I+D HAR2010-21333-C03-02, dirigido por Miguel Ángel Puig-Samper, titulado Naturalistas y viajeros en el mundo hispánico. Aspectos institucionales, científicos y docentes, integrado en
el proyecto coordinado por Alfredo Baratas Naturaleza y laboratorio. La investigación biológica en la España
contemporánea. Asimismo, el texto forma parte de las actividades del Grupo de investigación UCM Historia de
Madrid en la edad contemporánea, nº ref.: 941149, posible por la concesión de dos proyectos de investigación del
Plan nacional de I + D + I: Ministerio de Educación y Ciencia, HUM2007-64847/HIST; Ministerio de Economía
y Competitividad, HAR2011-26904, investigador principal: Luis Enrique Otero Carvajal.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400010
806
J. M. López
1. Cajal y el dominio técnico de la escuela histológica española
El desarrollo de la biología experimental durante la segunda mitad del siglo
XIX, sobre todo la consolidación de la anatomía comparada y la teoría celular,
fortalecieron la histología científica decimonónica. En España, el cultivo de esta
disciplina había permitido el ejercicio de una modesta histología de laboratorio,
cuyo pináculo fue Santiago Ramón y Cajal. La publicación en 1904 de La Textura
del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados (1) coronaba la trayectoria
científica de Cajal y hacía de esta obra un compendio de todos los conocimientos
adquiridos en neurohistología hasta aquel momento, completados con su teoría
sobre los entrecruzamientos nerviosos (2). La histología española contó con los
ingredientes imprescindibles que podían definir una escuela consolidada: una figura científica de primer orden, una obra que compendiaba las líneas de trabajo más
importantes y una serie de técnicas histológicas, las impregnaciones argénticas,
que garantizaban una cierta cota de liderazgo internacional en los desarrollos de
la investigación histológica. Las innovaciones en las técnicas histológicas que se
introdujeron a principios del siglo XX representaron el gran haber de la escuela
cajaliana. Pío del Río-Hortega señalaba en 1933 que «la ingente obra de Cajal, sus
infinitos descubrimientos, son fácil resultado de su genio creador de técnicas» (3).
Una de las virtudes fundamentales de las técnicas de Cajal era su versatilidad y capacidad para introducir pequeñas pero significativas modificaciones en los
reactivos de impregnación (4). El aprendizaje que hizo de las técnicas de Golgi y
Ehrlich, así como las modificaciones que él mismo fue introduciendo permitieron a
Cajal establecer los fundamentos más sólidos en los que se asentó la Doctrina Neuronal, descubrir la organización microscópica del conjunto formado por el sistema
nervioso central y apuntalar las teorías relativas a su desarrollo. La conocida como
técnica de impregnación argéntica fue fundamental para establecer la morfología y
conexiones de las neuronas del cerebelo, la retina y del lóbulo óptico. Dicha técnica
le permitió demostrar que las células nerviosas constituían elementos totalmente
independientes y asegurar la terminación libre de las expansiones funcionales de
las células nerviosas frente a las teorías reticulares. Con la creación del Laboratorio
de Investigaciones Biológicas, en 1901, a Cajal se le planteó el reto de conocer la
estructura interna de la célula nerviosa, apremiado por un reavivamiento del pensamiento reticular por parte de Albrecht Bethe, István Apáthy, Max Bielschowsky
y Hans Held. El histólogo aragonés se puso manos a la obra hasta que una nueva
técnica de tinción, que partía del proceder fotográfico de Luis Simarro, hasta dar
con el método del nitrato de plata reducido, le permitió abordar el estudio de los
terrenos en que sus contrincantes se habían demostrado más críticos, el de la regeneración de los nervios y el de la neurogénesis en el embrión. Sus resultados sobre
la regeneración fueron espectaculares y concluyentes.
Una escuela, dos laboratorios: Neurociencias en la Junta para Ampliación de Estudios.
807
A partir de ese momento quedó despejada toda duda acerca de la individualidad de la célula nerviosa. La neurona sintetizaba las ideas de Cajal respecto a la
morfología, funcionalidad y génesis de la célula nerviosa. Cajal había descubierto
todos los elementos necesarios para comprender la forma en que se asociaban entre sí las células nerviosas y enunció las leyes fundamentales por las que se regía
la función de dichos centros nerviosos. La nueva senda trazada por Cajal sirvió
para sentar el principio de la llamada polarización dinámica, a saber, la dirección
y el curso que sigue el impulso nervioso dentro de la célula. Cajal también dictó
las leyes sobre morfología y dinamismo de las células nerviosas, zanjando así el
debate entre la formación monogenista o poligenista de los nervios (5). Aquellos
resultados fueron recopilados con la publicación de La textura del sistema nervioso
del hombre y de los vertebrados, donde quedaba aclarada la arquitectura del sistema nervioso en torno a los postulados básicos de independencia neuronal, génesis
de las células nerviosas y explicación del funcionamiento estructural del sistema
(6-9). Todavía en 1912 y 1913 tuvo ocasión Cajal de idear otros dos nuevos métodos de tinción: la técnica del Formol urano, que tomaba por base una solución
de nitrato de uranio y formol, y la del oro sublimado. Con ellas legaba Cajal a sus
discípulos todo un repertorio técnico que estaba en la base de los progresos que la
escuela histológica española realizó en las décadas subsiguientes. Sus descubrimientos sobre el sistema nervioso convertían a Cajal en el padre de la neurociencia
moderna (10).
Los miembros de la escuela histológica española que mejor dominaron estas
técnicas o que fueron capaces de modificarlas fueron también quienes hicieron
mayores progresos en los trabajos de histología. Nicolás Achúcarro creó la técnica
del tanino argéntico en su empeño por buscar un método que le permitiese la investigación de las células neuróglicas. Tomando como punto de partida el nitrato
de plata reducido de Cajal hizo Achúcarro las modificaciones necesarias para que
la tinción mostrara las lesiones anatómico-patológicas de las células neuróglicas.
Esta técnica no permitía, sin embargo, un trabajo sostenido para el estudio de la
neuroglía o el denominado «tercer elemento», un tipo celular vislumbrado por Cajal, junto a neuronas y astrocitos, pero no definido en su constitución citológica.
La enfermedad y muerte de Achúcarro, en 1918, le impidió ir más lejos y tuvo
que ser su discípulo Pío del Río-Hortega quien continuara sus pasos. Entre 1913 y
1917 Río-Hortega trabajó con insistencia en la técnica de tinción establecida por
Achúcarro, desarrollando diferentes variantes hasta que encontró la tinción con
carbonato argéntico (11-12). A partir de ese momento inició una febril actividad en
la exploración de variantes de su técnica que condujeron a la definición de la constitución citológica de microglia y oligodendroglia. En 1925 logró modificar la técnica de tal manera que consiguió impregnar gliomas y condriomas, lo que le puso
en disposición de iniciar el trabajo sobre tumores. En su autobiografía Río-Hortega
808
J. M. López
decía que «Es bien sabido que los más importantes descubrimientos histológicos
fueron consecuencia de innovaciones hechas en la técnica. Lo es igualmente que
todos los problemas biológicos que aguardan solución lo tendrán cuando se encuentre el método adecuado» (13).
2. El desarrollo de la histopatología del sistema nervioso
Establecida la arquitectura del sistema nervioso, Cajal había completado lo
más notable de su labor histológica. A la altura de 1905-1906 parecía lógico que
pensara en fortalecer el Laboratorio de Investigaciones Biológicas formando una
escuela de investigadores españoles en histología y dando solución a determinados
problemas que habían quedado pendientes en la Textura del sistema nervioso. La
creación de la Junta para Ampliación de Estudios, en 1907, y del Instituto Nacional
de Ciencias Físico-Naturales, en 1910, garantizaba el marco institucional en el que
desarrollar las potencialidades de su laboratorio (14). Ahora bien, el peso de su
autoridad y el culto reverencial a su figura dificultó que se pudiera contradecir al
maestro en vida. La trayectoria de algunos de sus discípulos pareció depender de
las instrucciones que Cajal les daba acerca del dónde y cómo había que investigar.
La llegada de Nicolás Achúcarro, un científico forjado fuera de la disciplina directa
de Cajal, supuso un revulsivo. Aunque Achúcarro guardó respeto y devoción por
los trabajos de Cajal, fue el primero que se atrevió a introducir novedades en las
líneas de investigación no exploradas con profundidad por Ramón y Cajal en el
campo de la histopatología nerviosa y exploró nuevos métodos y técnicas de impregnación que se adaptaran mejor a los trabajos con tejidos patológicos.
Aunque el propio Cajal había publicado en 1890 un Manual de anatomía
patológica general (15) que incluía un resumen de microscopia aplicada a la histología y bacteriología patológicas, era éste un terreno en el que todavía había mucho
que decir. Formado con algunos de los mejores psiquiatras y neurólogos europeos
de la época y habiendo completado su formación en los Estados Unidos, Nicolás
Achúcarro (16-17) comprendió las enormes posibilidades que ofrecía la histopatología del sistema nervioso para la investigación experimental. Los aspectos patológicos del sistema nervioso y la indefinición de lo que Cajal había denominado
«tercer elemento» del sistema nervioso desafiaban los conocimientos de la investigación anatómica de aquellos años. Las primeras publicaciones de Achúcarro buscaron arrojar luz sobre estos temas con el concurso de una técnica de tinción nueva,
el tanino argéntico. En 1911 aparecían dos significativos artículos sobre neuroglia
y técnicas de tinción en los Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas
(18-19). Fue en el Boletín de la Sociedad Española de Biología donde Achúcarro
809
dio a conocer entre 1911 y 1912 las primeras modificaciones en el método de la
plata reducida de Cajal (20-21). Con el tanino argéntico buscaba resolver un enigma que tenía planteado desde su estancia en el laboratorio de Alzheimer: el de las
llamadas células de bastoncito, encontradas por Achúcarro en el cerebro del conejo
rábico, y vislumbrar su posible significación funcional. El problema genético no
pudo resolverlo, pero acertó a la hora de considerarlas cicatrizaciones del tejido
nervioso producto del aislamiento de zonas alteradas o destruidas del mismo y de
origen mesodérmico (2).
Más importante todavía que estos estudios fue el interés de Achúcarro por la
neuroglia normal y patológica. Su método de tinción no era capaz de proporcionarle resultados constantes, por lo que Achúcarro recurrió a Cajal, quien tras no pocas
pruebas consiguió dar a conocer el método del oro sublimado, muy apropiado para
colorear la neuroglia fibrosa y protoplásmica. No era la primera vez que Cajal se
ocupaba de aspectos relativos a la neuroglia, pero sí era ahora cuando los progresos hechos por Achúcarro le animaron a trabajar en una técnica que permitiera una
coloración adecuada de la misma. En 1913 Cajal presentaba los resultados (22-23)
y tres años más tarde definía la nueva técnica de tinción como la más apropiada
para la coloración de la neuroglia (24). Con el nuevo método, Achúcarro y Miguel
Gayarre emprendieron el trabajo histopatológico de la corteza cerebral en casos de
parálisis general y demencia senil (25-27). Achúcarro trabajó asimismo, en colaboración con José Miguel Sacristán y Luis Calandre, en investigaciones sobre la
glándula pineal o el método del tanino y la plata amoniacal. Los esfuerzos por realizar avances significativos en la exploración de la glia fue el último gran servicio
que Achúcarro rindió a su laboratorio (28) y fue, sin duda, la herencia más valiosa
que dejó a Pío del Río-Hortega.
Los primeros trabajos de Pío del Río-Hortega en la revista del laboratorio
de Cajal son del año 1913, pero las contribuciones histopatológicas no empezaron a aparecer hasta 1915. El legado de Achúcarro le puso en el camino hacia la
exploración de nuevos métodos de tinción y le interesó por uno de los temas que
más interrogantes había dejado la obra de Cajal, la definición de la estructura y
funcionamiento del llamado «tercer elemento» del sistema nervioso. Achúcarro
había realizado los experimentos necesarios como para diferenciar la neuroglia de
la neurona en calidad de célula independiente dentro del sistema nervioso, pero no
tuvo tiempo para desentrañar su estructura completa, su génesis y su funcionalidad. Esta fue una labor que culminó con éxito Pío del Río-Hortega. El momento
clave fue, otra vez, la definición de una nueva técnica de coloración, el carbonato
argéntico, procedimiento que le posibilitó teñir aquellos elementos de la neuroglia
que habían escapado al microscopio. Antes de que Río-Hortega definiera su nuevo
método se inició en el estudio de la neuroglia con una serie de trabajos sobre gliosoma y gliofibrillas aparecidos en el Boletín de la Sociedad Española de Biología
810
J. M. López
y otros sobre la estructura del protoplasma neuróglico y el origen de la gliofibrillas
en la revista del laboratorio de Cajal (29). Ahora bien, «todos estos estudios tienen la significación de un marco de referencia en relación con el cual sus trabajos
inmediatos van a ver realzada su intrínseca importancia y trascendencia» (30). En
efecto, Río-Hortega daba a conocer en la revista del laboratorio unas notas técnicas
en 1917, donde presentaba un nuevo método para la coloración de la neuroglia y
del tejido conjuntivo. Apenas un año más tarde confirmaba sus progresos técnicos
y presentaba en el Boletín de la Sociedad Española de Biología un artículo que
presentaba un nuevo método de coloración histológica e histopatológica y muy
poco después otros en los que trataba sobre la coloración rápida que permitía el
carbonato de plata amoniacal en tejidos normales y patológicos (11-12).
El momento definitivo llegó en 1920, año en que publicó unos estudios sobre
la neuroglia en los que averiguaba cuál era la verdadera naturaleza de aquellas
células en bastoncito de Achúcarro. El resultado final fue la puesta en claro de los
caracteres morfológicos y texturales de la microglia, así como de su naturaleza
y función dentro de los centros nerviosos (31). Río-Hortega venía meditando la
publicación de este trabajo desde hacía al menos un año y en 1919 había tenido
ya ocasión de dar al Boletín de la sociedad biológica española un trabajo en el
que trataba sobre la verdadera significación de las células neuróglicas llamadas
amiboides. Pero aquello no era más que un adelanto de lo que en la misma revista
y en el mismo año publicó sobre la naturaleza y funcionalidad de la microglia. Se
trata de tres artículos en los que Río-Hortega presentaba sus importantes avances
en la investigación histopatológica: El tercer elemento de los centros nerviosos. La
microglia en estado normal; Naturaleza probable de la microglia e Intervención de
la microglia en los procesos patológicos. Células en bastoncito y cuerpos gránuloadiposos (32). Estos trabajos eran un compendio de lo que entre 1918 y 1919 había
constituido el cuerpo central de sus investigaciones sobre la neuroglia. Es significativo que eligiera el Boletín y no los Trabajos para dar a conocer los primeros datos
acerca de este asunto, pero en ello jugó un papel notable la actitud de Cajal. La
trascendencia del descubrimiento de Río-Hortega no se le había escapado a Cajal,
quien se dio perfecta cuenta de los avances que había hecho. El ambiente viciado
por las tensas relaciones entre los discípulos más directos de Cajal y el heredero de
Achúcarro se contaminaron por la competencia en el terreno de los descubrimientos científicos. La expulsión de Río-Hortega del laboratorio, en 1920, fue sólo la
consecuencia institucional, pues aunque Cajal terminó aceptando con el tiempo la
importancia de los descubrimientos de Pío del Río-Hortega, su primera reacción
fue más bien sorprendente. En un artículo titulado Algunas consideraciones sobre
la mesoglia de Robertson y Río Hortega (33) y que contenía algún error parecía
que Cajal quisiera negar la paternidad de la microglia al segundo en beneficio del
primero. Era un mensaje claro para Río-Hortega en el momento más delicado des-
811
pués de su salida del Laboratorio de Investigaciones Biológicas. No fue el único,
pues Rafael Lorente de Nó y Fernando de Castro trataron también de contradecir
los resultados alcanzados por el histopatólogo (34).
Pío del Río-Hortega era consciente de que estaba en el camino correcto y su
traslado a un nuevo laboratorio en la Residencia de Estudiantes sirvió para confirmar lo fructífero de su trayectoria como investigador. De inmediato consolidó las
investigaciones sobre la microglia con un trabajo en el que describió su histogénesis, su evolución y su distribución en el sistema nervioso (35). En este estudio
dejaba bien claro que la microglia descrita por sus trabajos de investigación no
correspondía con la mesoglía de Robertson. Por otro lado, Río-Hortega consiguió
ir más lejos con otro descubrimiento de trascendencia, el de la oligodendroglia.
Esta última correspondía a lo que él mismo había deslindado como el segundo
componente del «tercer elemento» y que hasta entonces había denominado como
glía interfascicular. En 1921 apareció en el Boletín de la Real Sociedad Española
de Historia Natural el artículo en el que presentaba a la comunidad científica la
oligodendroglia (36) y que fue completado con otro aparecido unos años después,
en 1928, y en el que abordaba su conocimiento morfológico y funcional (37).
Durante los años veinte logró Pío del Río-Hortega ir reuniendo en su laboratorio a un nutrido grupo de discípulos. Esto le permitió expandir el ritmo de las
investigaciones y demostrar que la microglia y la oligodendroglia estaban presentes en la retina y las vías ópticas, parcela del sistema nervioso que tan bien había
quedado descrita por Cajal, constatación que reforzaba sobremanera la validez de
lo expuesto por Río-Hortega. No fueron escasos los estudios referentes a la constitución histológica de la glándula pineal o los trabajos sobre el condrioma de José
Manuel Ortiz Picón (38). La estrecha relación con las revistas de la Sociedad Española de Historia Natural facilitó asimismo que los discípulos de Río-Hortega se
dedicaran a la exploración histopatológica del sistema nervioso o las vías ópticas
de diferentes animales. El trabajo con animales reforzaba las tesis de Río-Hortega
sobre la estructura y funcionalidad de los elementos neuróglicos siempre que sus
resultados pudiesen aplicarse a otros vertebrados y también invertebrados. Los éxitos de Pío del Río-Hortega le sirvieron para gozar de renombre internacional, lo
que conllevaba un inmediato beneficio para la escuela histológica como muestra
una carta de Percival Bailey, profesor en Boston, en septiembre de 1922: «Me
gustaría muchísimo, también, si Ud. tuviera la bondad de indicarme el nombre del
redactor o director de los “Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas”
y et “Archivos de Neurobiología”, de manera que pueda yo abonarme a estas publicaciones»1 (39).
A Río-Hortega le interesaba seguir explorando otras facetas de la biología
experimental: las investigaciones oncológicas. No era un terreno nuevo para RíoCarta de Percival Bailey a Pío del Río-Hortega. 2 septiembre 1922. Reproducida en Del Río-Hortega P. Epistolario y otros documentos. Primera parte (1902-1930). Valladolid: Universidad de Valladolid, 1993; p. 231.
1
812
J. M. López
Hortega, pues su tesis doctoral y algunos trabajos aparecidos entre 1911 y 1912
se habían centrado en la anatomía patológica de los tumores. Al trabajar con Achúcarro el interés de Río-Hortega por las patologías tumorales había cedido paso
a las cuestiones más urgentes que tenía pendiente la escuela histológica española.
No fue hasta que la estructura celular del sistema nervioso quedó clarificada que
Río-Hortega entendió había llegado el momento de recuperar los trabajos sobre
patologías tumorales. En 1930 iniciaba una serie de investigaciones acerca de las
características citológicas y citogenéticas de diferentes grupos tumorales (30) y
profundizaba en la histopatología aplicada al cáncer de las células nerviosas. Durante los años treinta empezaron a ser numerosas sus contribuciones en Archivo
Español de Oncología, donde publicó un enjundioso trabajo sobre la estructura y
sistematización de los gliomas y paragliomas (40). El momento culminante de sus
investigaciones oncológicas fue la ponencia que presentó al Congreso del Cáncer
celebrado en Madrid en 1933, un completísimo trabajo sobre la anatomía microscópica de los tumores del sistema nervioso central y periférico en el que abordó los
problemas existentes para la construcción de una clasificación sistemática de los
tumores nerviosos, apostando por una mejora constante de las técnicas de tinción
áuricas y argénticas como solución diagnóstica (41).
Su puesto en el Instituto Nacional del Cáncer, la aparición de nuevas revistas
y la formación de una escuela de discípulos permitió a Pío del Río-Hortega poner
en marcha un plan de trabajo sobre investigaciones oncológicas que de no haber
sido por la guerra civil habría cubierto el campo más importante de su última etapa
como investigador en histopatología del sistema nervioso. Durante la segunda mitad de los años veinte Río-Hortega había puesto a los miembros de su laboratorio a
trabajar en temas de histopatología. Manuel López Enríquez probó la existencia de
las células descritas por su maestro en la retina y las vías ópticas y Román Alberca
Lorente orientó su atención hacia las funciones inmunológicas de la microglia en
las heridas de la médula del conejo. Otros investigadores, como Abelardo Gallego,
Felipe Jiménez de Asúa o Isaac Costero Tudanca extendieron con sus trabajos experimentales el conocimiento de la microglia y la oligodendroglia al terreno de la
anatomía zoológica en experimentos con anfibios, perros, conejos y otros animales
(42-43). No tardaron en aparecer investigaciones sobre patologías de las células
nerviosas o procesos degenerativos en diferentes tejidos como los de Gallego sobre
la histopatología de la neurosis cerebral en la oveja, el perro o las alteraciones de
las células plasmáticas en procesos patológicos, los de Aldama sobre la distrofia
muscular progresiva y los de Isaac Costero sobre formaciones siderófilas en los
elementos cartilaginosos (44-46).
Isaac Costero Tudanca y José Manuel Ortiz Picón fueron dos de los más estrechos colaboradores de Pío del Río-Hortega durante estos años y dos claros ejemplos del interés que Río-Hortega estaba alimentando entre sus discípulos por los
813
procesos de cambio celular. A finales de los años veinte Costero se había centrado
en experimentos sobre cultivos «in vitro» de la microglia con el objeto de contribuir al conocimiento de su histogénesis e investigaciones sobre el tejido conjuntivo. Estos últimos, aplicados a la placenta humana, constituyeron el tema de su tesis
doctoral y en ellos la hipótesis central consistía en demostrar la complejidad de los
cambios operados en la estructura celular del conectivo uterino. Aunque Costero
no mostró todavía un interés especial por los cambios patológicos operados en los
tejidos conectivos, la aplicación de las técnicas colorantes de Pío del Río-Hortega
en sus investigaciones histológicas demostraba experimentalmente el proceso hipertrófico durante el embarazo en el aparato reproductor femenino del ser humano
y lo comparaba con el de otras especies animales (47). José Manuel Ortiz Picón
hizo significativas contribuciones al estudio de la citología comparada del riñón
centrándose en el condrioma de las células nerviosas y se atrevió ya en 1930 con
una investigación sobre las variaciones de la relación nucleoplásmica en las células
cancerosas tanto durante el reposo como durante su división. Este era un artículo
que apareció en el número inaugural de los Archivos Españoles de Oncología. Las
investigaciones sobre la morfología y la fisiología de la división celular fue un tema
prioritario en los trabajos de Ortiz Picón y puerta de entrada a sus trabajos sobre
patologías celulares. El Congreso del Cáncer reforzó la orientación de los trabajos
hacia las patologías oncológicas celulares. Desde 1933 Dionisio Nieto se incorporó
a estas líneas de investigación con trabajos patológicos de la pelagra, Manuel Pérez
Lista hizo sus primeras contribuciones al estudio anatomopatológico del útero, López Enríquez trabajó en la degeneración de la retina y Enrique Vázquez López en la
histopatología del reumatismo. Todo esto no significó que los estudios sobre neuroglia fueran definitivamente dejados atrás, pues José Miguel Sacristán continuó
con indagaciones sobre la neuroglia en las aves o la oligodendroglia en el cerebro
humano (48-49).
3. Neurohistopatología del sistema nervioso y psiquiatría clínica
Nicolás Achúcarro había sido un neuropsiquiatra muy interesado por las aplicaciones y resultados clínicos del trabajo de laboratorio. En colaboración con Gayarre había trabajado en la localización histológica de la demencia paralítica en la
corteza cerebral o el estudio de la demencia senil y el grado de participación que la
neuroglia tenía en la alteración celular de Alzheimer. Todo ello tenía su aplicación
práctica en las secciones departamentales de los hospitales psiquiátricos en los que
trabajó. Su faceta neuropsiquiátrica encontró un digno continuador en Gonzalo
Rodríguez Lafora (50-53). El Laboratorio de Fisiología Cerebral que este último
814
J. M. López
dirigió en la JAE encarnó la manifestación institucional de esta línea de investigación. Se pueden distinguir cuatro áreas de trabajo en la carrera científica de Lafora
hasta 1936: Neurología, Psiquiatría, Anatomía patológica y Fisiología2. No obstante, estas cuatro orientaciones de su labor investigadora no guardaron un equilibrio
proporcional dentro de su producción científica. Fueron la neurohistopatología y
la psiquiatría las materias que, con diferencia, más atrajeron su atención (4). En el
campo de la Neurohistopatología y la Anatomía patológica los trabajos de Lafora
abarcaron un variado repertorio de patologías neuronales que van desde los síndromes epilépticos mioclónicos, pasando por los síndromes extrapiramidales y talámicos hasta cubrir la parálisis agitante o enfermedad de Parkinson. En todos ellos fue
característico de Lafora un marcado interés por su naturaleza anatómico-patológica. Esto es lo que también terminó arrastrándolo a indagar con mayor profusión en
los tumores cerebrales, sobre todo en el ámbito relativo a los medios modernos de
diagnóstico topográfico.
La producción científica de Lafora fue muy versátil, pues no se restringió a
publicar sólo en los Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas, sino
que desde fecha muy temprana posee contribuciones científicas en revistas españolas como el Boletín de la Sociedad Española de Biología, Los Progresos de la
Clínica, Siglo Médico o Revista Clínica de Madrid y extranjeras como Zeitschrift
für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, Virchows Archives, Monatschrift für
Psychiatrie und Neurologie, Washington Medical Annals, New York Medical Journal y Revue Neurologie, entre otras. La presencia de estudios neurológicos y de
anatomía patológica es abrumadora, pero no fue solo la cantidad, sino también la
variedad y la pertinencia de los temas abarcados por Lafora. En 1912 publicaba en
el Boletín de la Sociedad Española de Biología un trabajo sobre degeneraciones
de las células nerviosas y, un año más tarde, otro sobre anatomía patológica de la
parálisis agitante además de una contribución en los Trabajos del Laboratorio de
Investigaciones Biológicas acerca de la histopatología de la enfermedad de Parkinson (54-56). Lafora se interesó también por otras patologías nerviosas como la
neurofibromatosis general y en el congreso que la Asociación para el Progreso de
las Ciencias celebró en Madrid, en junio de 1913, presentó una comunicación que
versaba sobre la anatomía patológica de ciertas neurosis.
Lafora había seguido los pasos de Achúcarro en Europa, trabajando con Alzheimer y Kraepelin, y lo había sustituido en el hospital psiquiátrico de Washington. Esto repercutió en sus trabajos, pues tuvo muy presente las aportaciones de
sus maestros alemanes. Emil Kraepelin había basado su concepción psiquiátrica
en una nueva nosología práctica que, tomando como modelo las psicosis exógenas,
clasificaba las psicosis endógenas en dos grandes tipos: la maníaco-depresiva y
Programa de conferencias de Gonzalo Rodríguez Lafora en Buenos Aires. 1923. Fundación Residencia de
Estudiantes de Madrid. Archivo de la JAE; Expediente personal Gonzalo Rodríguez Lafora, no. 134/355.
2
815
la demencia precoz. La psiquiatría alemana se inscribía dentro de la jurisdicción
médica, es decir, la locura era una enfermedad y como tal debían ser contemplados
su etiología, diagnóstico y tratamiento. La escuela alemana retornó a la clínica, ya
que el sistema de Kraepelin estaba basado en la etiopatogenia, la clínica y la evolución, donde la etiología, el diagnóstico y su tratamiento ajustan la enfermedad
mental al patrón de enfermedad establecido por la clínica médica (57). Fue también
durante este primer tercio del siglo XX que se procuró en Alemania «ampliar el
conocimiento psiquiátrico a nuevas entidades, no siempre patologías, que pudieran
desarrollar nuevas perspectivas no contempladas previamente» (58). Lafora es el
psiquiatra español que de manera más decidida apostó por esta vía, así que no es
sorprendente que la Neurología y la Anatomía patológica caminaran juntas en sus
trabajos científicos. Lafora es un trabajador experimental incansable, apegado al
laboratorio como base desde la que construir el resto de su trayectoria psiquiátrica.
Aquella concepción vendría reforzada por la poderosa presencia de Cajal, Simarro
y Achúcarro (59).
La carrera de Lafora aparece impulsada desde muy temprano, durante su estancia en Washington en 1911, por el descubrimiento de lo que terminó llamándose
enfermedad de Lafora. De entonces data la descripción de unos cuerpos intracitoplasmáticos en las células ganglionares del sistema nervioso de enfermos afectados
por la epilepsia mioclónica. Los discípulos de Alzheimer recibieron con frialdad
aquellos resultados y no fue hasta mitad de los años veinte que se confirmaron los
datos descritos por Lafora. El hecho de que Lafora dedicara una atención preferente a la neurohistopatología tenía que ver con las nuevas directrices que la psiquiatría estaba tomando por aquellos años en Alemania y con la necesidad de defender
sus tesis. El desarrollo neurohistopatológico de la enfermedad de Alzheimer y las
alteraciones de las células nerviosas durante esta patología sirvió para que Lafora
presentara en la revista del laboratorio de Cajal algún trabajo sobre el tema, pero
esta primera década de indagaciones neurológicas y anatómico-patológicas despertó también su atención por enfermedades neuronales como la demencia senil, las
lesiones producidas por la encefalitis palúdica en el cerebro, la meningitis cerebroespinal epidémica y las afecciones sifilíticas del sistema nervioso. No fue hasta
más tarde que se pudo observar un cambio en la carrera científica de Lafora, al
menos como investigador de laboratorio. Entre 1919 y 1920 se puso en marcha el
Laboratorio de Fisiología Cerebral como parte del Laboratorio de Investigaciones
Biológicas y muy pronto del Instituto Cajal.
En 1920 aparecía el primer tomo de Archivos de Neurobiología, una revista
codirigida y cofundada por Lafora, José Miguel Sacristán y José Ortega y Gasset.
No se trataba de una revista científica al uso o al modo de los Trabajos de Cajal,
donde la orientación experimentalista de laboratorio primaba por encima de todo.
En su consejo directivo y en la redacción figuraban los nombres más sobresalientes
816
J. M. López
de la histología y la psiquiatría española de aquellos años y, teniendo en cuenta el
papel social desempeñado por el estudio de la higiene mental, cabía esperar que los
Archivos fueran algo más que un simple órgano de expresión científica. En efecto,
supusieron el espacio en el que se materializó, en España, el paso de las neurociencias y la psiquiatría de inspiración francesa a los nuevos rumbos de la psiquiatría
alemana (60-61). La nueva etapa en la carrera de Lafora se caracterizó todavía por
la presencia abrumadora de la Neurohistología y la Anatomía patológica durante
la primera mitad de la década. Sin embargo, Lafora llevaba ya más de diez años de
trabajos experimentales en laboratorio y había llegado el momento de completar la
neurohistopatología del sistema nervioso con estudios sobre la fisiología del cerebro y de dar una aplicación práctica a las investigaciones experimentales. Fue en
este último terreno donde Lafora desbrozó, sobre la base común de la psiquiatría,
dos nuevas direcciones en su actividad profesional: la psiquiatría clínica y las consideraciones derivadas de la aplicación de la misma al cuerpo social del país.
Aunque Lafora dirigía un laboratorio de Fisiología cerebral, fue esta disciplina la que tuvo una menor importancia dentro de su producción científica. Hay
que destacar el desarrollo que alcanzaron los estudios experimentales acerca de las
localizaciones cerebrales en los centros corticales y subcorticales en animales o la
determinación y explicación de la fisiología del cuerpo calloso, así como la circulación y funciones del líquido céfalo-raquídeo. Las primeras aproximaciones a la
fisiología del cuerpo calloso tuvieron como escenario el congreso que la Asociación Española para el Progreso de las Ciencias celebró en Bilbao en 1919 con una
ponencia sobre las funciones del mismo. Un año más tarde aparecía en los Archivos
de Neurobiología un estudio de dicho cuerpo calloso, aunque mandaba el criterio
anatómico-patológico al tratarse de un caso de tumor. Poco después aparecieron
unas investigaciones experimentales sobre la función del cuerpo calloso, culminación de la ponencia presentada en el congreso de Bilbao (62-63). La investigación
neurofisiológica relacionada con la localización cerebral de movimientos involuntarios comienza en los años veinte con sus experimentos en gatos y continuó con
la localización de los centros reguladores del sueño y de las alucinaciones (64). En
el caso de las investigaciones sobre el líquido céfalo-raquídeo hay que decir que
fueron cronológicamente los primeros trabajos de Lafora en fisiología, donde contó
con la estimable ayuda de Miguel Prados Such (65-66). Con este último tuvo Lafora un discípulo con una formación histopatológica y neurológica más que correcta.
Su concurso encarnó un proselitismo exitoso de la línea de trabajo iniciada por
Lafora en España y que caminaba firmemente hacia una psiquiatría científica muy
preocupada por la faceta experimental en el laboratorio3. Dada la acumulación de
horas dedicadas a las lesiones morfológicas de las estructuras nerviosas y teniendo
en cuenta la orientación orgánica hacia la localización de las funciones cerebrales
Relación de trabajos realizados por Miguel Prados Such en el Laboratorio de Fisiología Cerebral. Fundación
Residencia de Estudiantes de Madrid. Archivo de la JAE. Expediente personal Miguel Prados Such, 117/548.
3
817
no resulta sorprendente que Lafora mostrara un gran interés hacia la neurocirugía
y es aquí donde encontró la colaboración de Sixto Obrador Alcalde, José Goyanes,
Díaz Gómez y otros cirujanos (67).
La faceta más novedosa y notable de la trayectoria académica de Lafora a
partir de los años veinte acabó siendo, junto a la neurohistopatología, la psiquiatría.
Fundador del Sanatorio Neuropático de Carabanchel, del Instituto Médico-Pedagógico y vicepresidente de la Liga Española de Higiene Mental, Gonzalo Rodríguez
Lafora partió de las neurociencias para desembocar en los textos que apostaban
por la reforma psiquiátrica (68). Comprometido con la práctica clínica, Rodríguez
Lafora es fiel a un modelo que combina laboratorio y clínica. Otros psiquiatras de
su generación hicieron más hincapié en la práctica clínica y relegaron el trabajo
de laboratorio al período de su formación, como José María Sacristán (57). No
fue así con Lafora y esto se reflejó en su forma de abordar el psicoanálisis. Sobre
el eje central de su visión neuropsiquiátrica, tan influida por Kraepelin, Rodríguez
Lafora asimiló otras influencias, entre ellas la psicoanalítica (69). Si bien no puede
ser considerado uno de los grandes introductores del psicoanálisis en España, papel
que desempeñó en toda su extensión Ángel Garma (70), sí cabe destacar que en un
ambiente académico español más bien hostil hacia el psicoanálisis (71), Rodríguez
Lafora, al menos desde un punto de vista teórico, se acercó al psicoanálisis como
método para el estudio de la mente humana tanto en sus manifestaciones patológicas como también en su faceta reveladora de la psiquis social. Durante su estancia
en Buenos Aires publicó un artículo en el que dejó constancia de cuáles eran los
elementos psicoanalíticos que podían transformarse en auxiliares de estudio para
fenómenos culturales o cuestiones psicopatológicas (72). Lo entendió como una
herramienta de estudio con aplicaciones muy versátiles, aunque su formación experimental le generó problemas para interpretar el pensamiento freudiano.
El psicoanálisis podía ser para Lafora un instrumento de análisis para la psiconeurosis, la frigidez y la impotencia sexual, las obsesiones, las ideas paranoides,
la demencia precoz, la parálisis general y las psicosis seniles o vejez prematura.
Precisar los mecanismos psicogenéticos que se escondían en su etiología era uno
de los servicios que el psicoanálisis podía prestar en el terreno de las patologías
mentales (73). Pero su aplicación iba mucho más lejos al abarcar, por ejemplo,
estudios psicoanalíticos del arte pictórico moderno o análisis de la poesía lírica.
Es así como se explican toda una serie de artículos publicados por Lafora en la
Revista Pedagógica, la Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal, El
Siglo Médico, la Gaceta Médica Española, Archivos de Neurobiología o Revista
General de Legislación y Jurisprudencia sobre temas que iban desde la frigidez
sexual de la mujer, estudios psicoanalíticos sobre las obsesiones o la teoría y los
métodos del psicoanálsis, todos ellos publicados entre 1922 y 1923 (74-75), hasta
los ya mencionados estudios psicológicos de movimientos culturales en el arte o en
818
J. M. López
la literatura (76). La aplicación del psicoanálisis en la práctica clínica por parte de
Lafora fue mucho más limitada, concentrada en el ejercicio de una psicopatología
dinámica más al modo de P. Janet que al de S. Freud y un método psicoanalítico
basado en la anamnesis, es decir, complemento de la historia clínica (69).
Rodríguez Lafora quiso comprender y encauzar comportamientos o políticas
sociales como la delincuencia infantil en su relación con la deficiencia mental, la
educación de los niños deficientes mentales o el tratamiento de la anorexia psicogenética en las mujeres adolescentes. La vocación transformadora de la generación
de psiquiatras que le acompañó se manifestó en el afán por propiciar un cambio
legislativo de las condiciones asistenciales al enfermo mental y una renovación
del orden educativo, formativo y cultural (77). Lafora era muy consciente de las
repercusiones pedagógicas y jurídico-sociales de sus postulados y no tuvo ningún
reparo en proponer abiertamente el papel que debería desempeñar la psiquiatría
en el nuevo código penal español de 1928 o cómo tratar el alcoholismo, así como
publicar el 20 de abril de 1929 en El Siglo Médico un artículo sobre los límites del
peritaje psiquiátrico en el Derecho penal y tres meses después, el 20 de julio, otro
sobre la peligrosidad y las medidas de seguridad en el nuevo código penal español.
Científico acostumbrado a la labor de divulgación, los años treinta y la llegada de la Segunda República reforzaron esta línea de ensayos con intención arbitrista en la política y la pedagogía relacionadas con la higiene mental. Lafora
protagonizó el esfuerzo republicano por reformar la asistencia psiquiátrica, un
episodio emblemático en la historia de la reforma política y social de la época.
En colaboración con Sacristán y Escalas redactó en 1930 un anteproyecto de legislación para la asistencia al enfermo psíquico, un texto muy apreciado por las
autoridades republicanas al elaborar el Real Decreto de 3 de julio de 1931, que
responsabilizaba a las administraciones provinciales y central del sostenimiento de
centros adecuados para el sostenimiento de los alienados (78). El decreto supuso
un enorme avance en la regulación de los ingresos y salidas de los enfermos de los
establecimientos psiquiátricos, pero fue importante, sobre todo, por la aceptación
de un nuevo modelo asistencial «que rompía con la consideración del manicomio
como único lugar de tratamiento para desplazar el eje de la atención psiquiátrica
hacia los aspectos profilácticos» (79-80). La escuela de Lafora ocupó cargos de responsabilidad en la organización de la psiquiatría española de la época. En Archivos
de Neurobiología publicó un artículo cuyo título lo dice todo: Lo que debe ser un
Manicomio Provincial (81). En esta misma revista apareció en marzo de 1933 un
texto acerca de la selección profesional de enfermos psiquiátricos. Lafora presentó,
en 1933, en la Revista de Pedagogía dos ensayos acerca de la jornada del niño y del
maestro en la escuela y las relaciones que había que establecer entre la educación
y la reforma de la moral sexual. Fue Ortega quien conectó a Rodríguez Lafora con
Luzuriaga y permitió la colaboración del psiquiatra y el pedagogo. El interés de
819
Lafora por la educación infantil, sobre todo en el caso de niños con discapacidades
psíquicas, venía de largo. En 1917 había publicado un libro titulado Los niños mentalmente anormales, cuya segunda edición apareció, no por casualidad, en 1933
(82). En 1926 había fundado el Instituto médico-pedagógico de niños anormales en
Carabanchel Bajo y vuelve a publicar en Revista de Pedagogía otro artículo sobre
delincuencia infantil y deficiencia mental (83-85). Con motivo de la creación en la
Universidad de Madrid de una sección de Pedagogía en 1932, Lafora fue encargado de impartir durante los cursos 1934-35 y 1935-36 una materia que llevaba por
título Psicopatología infantil y pedagogía de anormales mentales. De esta forma,
Lafora se incorporaba también a los esfuerzos para facilitar la renovación de la
didáctica y la profesionalización del magisterio (86). En este terreno concedió a la
psicología experimental un papel de metodología diagnóstica y a la pedagogía un
gran valor como tratamiento posterior (87). En definitiva, «ningún trabajo de Lafora es comprensible si no se aúnan, en función de la totalidad, su afán investigador y
su cultura; su calidad humana y su actividad conjunta de histopatólogo, neurólogo
y psiquiatra» (88).
4. Conclusión
Este trabajo ha pretendido explorar el desarrollo científico de una rama de la
escuela histológica de Cajal desde una amplia perspectiva. Los estudios acerca de
figuras individuales como Achúcarro, Río-Hortega y Rodríguez Lafora, nos han
acercado a los protagonistas, pero es necesaria una visión más general que nos
ponga en contacto con los desarrollos institucionales y las líneas de investigación
implementadas por estos investigadores y sus discípulos en las neurociencias españolas. El apoyo institucional y financiero prestado por la JAE a la escuela histológica de Cajal resultó fundamental para garantizar el desarrollo de la misma y la
continuidad en la investigación médica experimental durante el primer tercio del
siglo XX. La nueva centuria apuntaba, en el campo de la biología, la enorme importancia que el progreso tecnológico iba a tener en el desarrollo de esta disciplina.
Los avances más notables del siglo han venido precedidos por las innovaciones
técnicas en los métodos de trabajo. La escuela de Cajal, con su dominio de las
técnicas de tinción en las exploraciones anatómicas, constituyó un ejemplo precoz.
El alcance de las investigaciones de Nicolás Achúcarro, Pío del Río-Hortega o
Gonzalo Rodríguez Lafora no se entenderían sin tener en cuenta lo que venimos
señalando.
La importancia alcanzada por la escuela histológica de Cajal, de la que formaron parte todos estos investigadores y sus discípulos, llena de contenido la ex-
820
J. M. López
presión Edad de Plata de la ciencia española. Para la medicina experimental española, la que se desarrollaba en el laboratorio, a pie de mesa y microscopio, fueron
aquellos sus años áureos. La repercusión internacional de los descubrimientos de
Cajal y Río-Hortega hicieron de la escuela histológica española un referente ineludible. Parecida importancia empezaron a alcanzar las repercusiones prácticas de las
investigaciones de laboratorio. Pío del Río-Hortega y sus discípulos iniciaron una
prometedora actividad de investigación en el campo de las patologías tumorales
que encontró una primera manifestación de madurez en el congreso sobre el Cáncer celebrado en Madrid en 1933. Lo mismo podría decirse de la fisiología cerebral
de Gonzalo Rodríguez Lafora, quien muy pronto transformó en aplicaciones clínicas los trabajos anatomopatológicos de su laboratorio. Rodríguez Lafora favoreció
la introducción del psicoanálisis en España y trató de potenciar la organización de
una nueva psiquiatría clínica que hizo extensible al ámbito jurídico y social del
cuerpo del país.
La guerra civil y el triunfo franquista representaron, en este sentido, un retroceso de alcance histórico para las ciencias biomédicas españolas. Su depuración
fue particularmente intensa debido al celo depurador de Fernando Enríquez de Salamanca, catedrático de Patología Médica, decano de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Madrid tras el fin de la guerra y juez depurador de la Universidad
de Madrid4, y debido también a la amplitud del profesorado adscrito a ella, buena
parte del cual eran miembros del Instituto Cajal, el Instituto Nacional del Cáncer,
dirigido por Pío del Río-Hortega, y la sección de Psiquiatría del Hospital Provincial
de Madrid, dirigida por Gonzalo Rodríguez Lafora (89).
Relación de trabajos realizados por Miguel Prados Such en el Laboratorio de Fisiología Cerebral. Fundación
Residencia de Estudiantes de Madrid. Archivo de la JAE. Expediente personal Miguel Prados Such, 117/548.
4
821
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Ramón y Cajal S. Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados: estudios
sobre el plan estructural y composición histológica de los centros nerviosos adicionados de consideraciones fisiológicas fundadas en los nuevos descubrimientos. Madrid: Imprenta y Librería de Nicolás Moya,
1899-1904.
(2) De Castro F. Cajal y la Escuela Neurológica Española. Madrid: Universidad Complutense,
1981.
(3) Del Río-Hortega P. Arte y artificio en la ciencia histológica. Residencia 1933; 6:191-206.
(4) Baratas Díaz LA. Introducción y desarrollo de la biología experimental en España entre
1868 y 1936. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1997.
(5) Sánchez Álvarez-Insúa A. Santiago Ramón y Cajal y Pío del Río Hortega. Arbor
1998;CLXI(634):151-176.
(6) López Piñero JM. Santiago Ramón y Cajal. Valencia: Universidad de Valencia y Universidad de Granada; 2006.
(7) Baratas Díaz LA. Santiago Ramón y Cajal y su escuela: paradigma del desarrollo científico
español del primer tercio del siglo XX. Boletín de la Institución Libre de Enseñanza 2006;63-64:175-188.
(8) Albarracín A. Santiago Ramón y Cajal o la pasión de España. Barcelona: Labor, 1982.
(9) Laín Entralgo P. Escritos sobre Cajal. Madrid: Triacastela, 2008.
(10) De Felipe, J. Santiago Ramón y Cajal (1852-2002). El padre de la neurociencia moderna.
En: AA.VV. Actas Congreso Cajal: Zaragoza, 1, 2 y 3 de octubre de 2003. Zaragoza: Gobierno de Aragón,
2006; p. 461-483.
(11) Del Río-Hortega P. Notas técnicas. Noticia de un nuevo y fácil método para la coloración de
la neuroglia y del tejido conjuntivo. Trabajos del laboratorio de Investigaciones Biológicas 1917;XV:367378.
(12) Del Río-Hortega P. Un nuevo método de coloración histológica e histopatológica. Boletín de
la Sociedad Española de Biología 1918;VIII(35):19-25.
(13) Del Río-Hortega P. El maestro y yo. Madrid: CSIC, 1986.
(14) Barona JL. Los laboratorios de la Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas (J.A.E.) y la Residencia de Estudiantes (1912-1939). Asclepio 2007;59(2):87-114.
(15) Ramón y Cajal S. Manual de anatomía patológica general: seguida de un resumen de microscopia aplicada a la histología y bacteriología patológicas. Barcelona: Imprenta de la Casa Provincial
de Caridad, 1890.
(16) Vitoria Ortiz M. Vida y obra del doctor Achúcarro. Bilbao: La Gran Enciclopedia vasca,
1977.
(17) Barona JL. Medicina y compromiso: Achúcarro, Marañón, Negrín. Entre la experimentación y la política. Madrid: Nivola, 2001.
(18) Achúcarro N. Neuroglia y elementos intersticiales patológicos del cerebro impregnados por
los métodos de reducción de la plata o por sus modificaciones. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones
Biológicas 1911;IX:161-179.
(19) Achúcarro N. Algunos datos histopatológicos obtenidos con el procedimiento del tanino y
plata amoniacal. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1911;IX:269-288.
(20) Achúcarro N. Las células amiboides de la neuroglia teñidas con el método de la plata reducida. Boletín de la Sociedad Española de Biología 1911;I(4):84-86.
822
J. M. López
(21) Achúcarro N. Nuevo método para el estudio de la neuroglia y tejido conectivo. Boletín de la
Sociedad Española de Biología. 1911;I(7):139-141.
(22) Ramón y Cajal S. Sobre un nuevo proceder de impregnación de la neuroglia y sus resultados
en los centros nerviosos del hombre y animales. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas
1913;XI:219-237.
(23) Ramón y Cajal S. Contribución al conocimiento de la neuroglia del cerebro humano. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1913;XI:255-315.
(24) Ramón y Cajal, S. El proceder del oro-sublimado para la coloración de la neuroglia. Trabajos
del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1916;XIV:155-162.
(25) Achúcarro N. Nota sobre la estructura y funciones de la neuroglia y en particular de la neuroglia de la corteza cerebral humana. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1913;XI:187217.
(26) Achúcarro N, Gayarre M. La corteza cerebral en la demencia paralítica con el nuevo método
del oro y sublimado de Cajal. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1914;XII:1-38.
(27) Achúcarro N, Gayarre M. Contribución al estudio de la neuroglia en la corteza de la demencia senil y su participación en la alteración celular de Alzheimer. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1914;XII:67-83.
(28) Achúcarro N. Contribución al estudio gliotectónico de la corteza cerebral. el asta de Ammon
y la fasci dentata. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1914;XII:229-272.
(29) Del Río-Hortega P. Estructura fibrilar del protoplasma neuróglico y origen de las gliofibrillas. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1916;XIV:269-307.
(30) Cano Díaz P. Una contribución a la ciencia histológica: La obra de don Pío del Río-Hortega.
Madrid: CSIC, 1985.
(31) Del Río-Hortega P. Estudios sobre la neuroglia. La microglia y su transformación en células en bastoncito y cuerpos granulo-adiposos. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas
1920;XVIII:37-82.
(32) Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas. Memoria correspondiente
a los cursos 1920 y 1921. Madrid, 1922.
(33) Ramón y Cajal S. Algunas consideraciones sobre la mesoglia de Robertson y Río-Hortega.
Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1920;XVIII:109-127.
(34) De Castro F, Lorente de Nó R. A propósito de la homología entre la glia de escasas radiaciones y la célula de Schwann y endocapsulares. Boletín de la Sociedad Española de Biología 1924;X:63-68.
(35) Del Río-Hortega P. El tercer elemento de los centros nerviosos. Histogénesis y evolución
normal; éxodo y distribución regional de la microglia. Memorias de la Real Sociedad Española de Historia
Natural 1921;XI:213-269.
(36) Del Río-Hortega P. Estudios sobre la neuroglia. La glía de escasas radiaciones (oligodendroglia). Boletín de la Sociedad Española de Historia Natural 1921;XXI:63-92.
(37) Del Río-Hortega P. Tercera aportación al conocimiento morfológico e interpretación funcional de la oligodendroglia. Memorias de la Sociedad Española de Historia Natural 1928;XIV:5-122.
(38) Ortiz Picón JM, Pérez Lista J. Aportación al conocimiento del condrioma de la célula nerviosa. Boletín de la Real Sociedad Española de Historia Natural 1929;XXIX:147-174.
(39) Del Río-Hortega P. Epistolario y otros documentos. Primera parte (1902-1930). Valladolid:
Universidad de Valladolid, 1993.
823
(40) Del Río-Hortega P. Estructura y sistematización de los gliomas y paragliomas. Archivo Español de Oncología 1932;II:411-677.
(41) Del Río-Hortega, P. Anatomía microscópica de los tumores del sistema nervioso central y
periférico: ponencia del congreso internacional de lucha científica y social contra el cáncer. Madrid: Junta
para Ampliación de Estudios, 1934.
a los cursos 1926-7 y 1927-8. Madrid, 1929.
a los cursos 1928-9 y 1929-30. Madrid, 1931.
(44) Gallego A. Contribución a la histopatología de las glándulas circumanales del perro. Adenoma y adenocarcinoma de la región anal. Nuevos detalles estructurales. Boletín de la Sociedad Española de
Biología 1926; XI (2).
(45) Gallego, Abelardo. Contribución a la histopatología de los centros nerviosos en el moquillo
del perro. I. Alteraciones vasculares y modificaciones en la microglía. Boletín de la Sociedad Española de
Biología. 1926; XII (1).
(46) Gallego, Abelardo. Contribución a la histopatología de los centros nerviosos en el moquillo
del perro. II. Alteraciones de la neuroglía y de las células nerviosas. Boletín de la Sociedad Española de
Biología. 1926; XII.
(47) Costero Tudanca I. Investigaciones sobre el tejido conjuntivo del útero gestante. Memorias
de la Real Sociedad Española de Historia Natural 1929;XV (2):671-692.
a los cursos 1933 y 1934. Madrid; 1935.
(49) Escalona Zapata J. Historia de la Anatomía Patológica Madrileña. Madrid: MacLine, 2003.
(50) Moya G. Medicina y cultura en una España en crisis. Madrid: Universidad Autónoma de
Madrid, 1986.
(51) González Cajal J. Estudio de la obra científica del Profesor Doctor D. Gonzalo Rodríguez
Lafora. Madrid: Fundación Universitaria Española, 1984.
(52) Valenciano Gayá L. El Doctor Lafora y su época. Madrid: Ediciones Morata, 1977.
(53) Laín Entralgo P. Lafora en su generación médica. En Huertas R, Romero AI, Álvarez R,
coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 1926.
(54) Rodríguez Lafora G. Sobre algunas degeneraciones de las células nerviosas nuevamente
conocidas. Boletín de la Sociedad Española de Biología 1912;II(16-17):296-298.
(55) Rodríguez Lafora G. Sobre la anatomía patológica de la parálisis agitante. Boletín de la
Sociedad Española de Biología 1913;II(18):307-310.
(56) Rodríguez Lafora G. Contribución a la histopatología de la parálisis agitante. Trabajos del
Laboratorio de Investigaciones Biológicas 1913;XI:43-53.
(57) Castilla del Pino C. Las ideas psiquiátricas de Lafora: Paradigma de una generación. En
Huertas R, Romero AI, Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 75-80.
(58) López Muñoz F, Rubio G, Molina JD, García-García P, Álamo C, Santo-Domingo J. Cajal
y la Psiquiatría biológica: el legado psiquiátrico de Ramón y Cajal (una teoría y una escuela). Archivos de
Psiquiatría 2008;71(1):50-79.
824
J. M. López
(59) Huertas R, Del Cura I. De las ciencias básicas a la clínica neuropsiquiátrica: una aproximación a la consulta privada del doctor Lafora. En Martínez Pérez J, Estévez J, Del Cura M, Blas LV, coords.
La gestión de la locura: conocimiento, prácticas y escenarios (España, siglos XIX-XX). Cuenca: Ediciones
de la Universidad de Castilla-La Mancha, 2008; p. 151-164.
(60) González Cajal J. Algunos datos sobre la psiquiatría que vivió Lafora en España hasta 1936.
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 1989;IX(28):101-113.
(61) Monasterio F. Lafora y los Archivos de Neurobiología. En: Huertas R, Romero AI, Álvarez
R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p.
231-242.
(62) Rodríguez Lafora G. Sobre las funciones del cuerpo calloso. Bilbao: Asociación Española
para el Progeso de las Ciencias, 1919.
(63) Rodríguez Lafora G, Prados Such M. Investigaciones experimentales sobre la función del
cuerpo calloso. El Siglo Médico. 18 de febrero 1922.
(64) Rodríguez Lafora G. Las alucinaciones visuales experimentales en los animales y en el hombre. El Siglo Médico. 10 de abril 1926.
(65) Rodríguez Lafora G, Prados Such M. La circulación del líquido cefalorraquídeo. Boletín de
la Sociedad Española de Biología 1918;VIII(36):51-55.
(66) Rodríguez Lafora G, Prados Such M. Nuevos métodos de análisis del líquido cefalo-raquídeo. Archivos de Neurobiología 1920;I:80-89.
(67) Obrador Alcalde S. Lafora y la Neurocirugía. Archivos de Neurobiología 1965;XXVIII(4):353-357.
(68) Huertas R. Lafora, Vallejo Nágera, Garma. Los médicos de la mente. De la neurología al
psicoanálisis. Madrid: Nívola, 2002.
(69) Corcés Pando V. Las ideas psicoanalíticas en la obra del Dr. Lafora. En: Huertas R, Romero
AI, Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 81-94.
(70) Markez I. El bilbaíno Ángel Garma (1904-1993). Fundador del psicoanálisis argentino. Bilbao: Bizkaiko Gaiak, 2005.
(71) Carles F, Muñoz I, Llor C, Marset P. Psicoanálisis en España (1893-1968). Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2000.
(72) Rodríguez Lafora G. La teoría y los métodos del psicoanálisis. Revista de criminología,
psiquiatría y medicina legal 1923;X(58).
(73) Rodríguez Lafora G. Consideraciones sobre el mecanismo genético de las psicosis paranoides. El Siglo Médico 1921;LXVIII:1169-1172 y 1201-1205.
(74) Rodríguez Lafora G. Estudios psicoanalíticos sobre las obsesiones. Archivos de Medicina,
Cirugía y Especialidades 1922;6(6): 257-272.
(75) Rodríguez Lafora G. La frigidez sexual de la mujer. El Siglo Médico 1923;LXX:1053-1058.
(76) Rodríguez Lafora G. Don Juan, los milagros y otros ensayos. Madrid: Biblioteca Nueva,
1927.
(77) Espino JA. La reforma de la legislación psiquiátrica en la Segunda República: Su influencia
asistencial. Estudios de Historia Social 1980;14:59-106.
825
(78) Espino JA. La reforma psiquiátrica en la II República española. En: Huertas R, Romero AI,
Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas,
1987; p. 221-230.
(79) Huertas R. Organizar y persuadir. Estrategias profesionales y retóricas de legitimación de la
medicina mental española (1875-1936). Madrid: Frenia, 2002.
(80) Huertas R. Mental health and psychiatric care in the Second Spanish Republic. History of
Psychiatry 1998;IX:51-64.
(81) Rodríguez Lafora G. Lo que debe ser un manicomio provincial. Archivos de Neurobiología
1931;11:296-315.
(82) Rodríguez Lafora G. Los niños mentalmente anormales. Madrid: La Lectura, 1917.
(83) Álvarez-Uria F. La infancia tutelada. En: Huertas R, Romero AI, Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 177-190.
(84) Escolano A. Pedagogía y Psicología. En: Huertas R, Romero AI, Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 27-39.
(85) Del Cura, M. Psiquiatría y Pedagogía en la España de los años veinte y treinta. En: Campos,
R, Villasante O, Huertas R, eds. De la Edad de Plata al exilio. Construcción y reconstrucción de la psiquiatría española. Madrid: Frenia, 2007; p. 37-58.
(86) Mainer Baqué, J. La forja de un campo profesional. Pedagogía y didáctica de las ciencias
sociales en España (1900-1970). Madrid: CSIC, 2009.
(87) Romero Hidalgo AI. Orígenes de la psiquiatría infantil en España. En: Huertas R, Romero
AI, Álvarez R, coords. Perspectivas psiquiátricas. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 1987; p. 191-202.
(88) Alberca Lorente R. Lafora como psiquiatra. Archivos de Neurobiología 1965;XXVIII(4):364-376.
(89) Otero Carvajal LE, dir. La destrucción de la ciencia en España. Depuración universitaria en
el franquismo. Madrid: Universidad Complutense, 2006.
INFORMES
El ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente:
una revisión, tras la STC 141/2012, de 2 de julio.
Urgent psychiatric involuntary internment: a review, after CCJ 141/2012, of July 2.
Luis Fernando Barrios Flores a.
Área de Derecho Administrativo de la Universidad de Alicante.
a
Correspondencia: Luis Fernando Barrios Flores ([email protected])
RESUMEN: El internamiento psiquiátrico involuntario
en España ha sido regulado con importantes carencias
a través de la historia. Actualmente incluso existen importantes déficits sobre esta materia y existen también
prácticas inadecuadas. Este artículo aborda estas cuestiones y, especialmente, analiza la reciente Sentencia
del Tribunal Constitucional 141/2012, de 2 de julio,
acerca del internamiento psiquiátrico involuntario por
vía de urgencia. Esta Sentencia trata sobre las garantías
de esta modalidad de ingreso, especialmente sobre plazos de la resolución judicial, motivación de la misma y
derechos procesales del paciente. Sobre esta materia la
sentencia es pionera.
Palabras clave: Internamiento psiquiátrico involuntario. Ingreso psiquiátrico urgente. Derechos del
paciente mental.
ABSTRACT: The Psychiatric involuntary internment
has been regulated with significant gaps through history in Spain. Currently there are significant deficits
in this area and there are inappropriate practices also.
This article discusses these issues and, especially, it
analyzes the recent Constitutional Court Judgment
141/2012, July 2, about the urgent psychiatric admission. This Judgment tries about the guarantees of this
admission modality, especially on deadlines of the judicial resolution, motivation of this resolution and the
patient’s procedural rights. On this matter the judgment
is pioneer.
Key Words: Psychiatric involuntary internment.
Urgent psychiatric admission. Mental Patient’s rights.
1.- Introducción.
Nuestro Tribunal Constitucional (TC) aborda, en su STC 141/2012, de 2 de
julio, por vez primera de forma sistemática, las garantías que han de concurrir en
los ingresos psiquiátricos involuntarios urgentes.
Esta Sentencia pudo no haberse dictado, por el desistimiento del demandante
que alegó “pérdida de interés legítimo”. Pero el TC –asumiendo la posición del
Ministerio Fiscal- rechazó tal desistimiento, debido a la presencia de un interés
público, al ser el primer caso “en el que se enjuicia desde la óptica del derecho
fundamental a la libertad personal, un caso de internamiento psiquiátrico urgente,
con las peculiaridades que éste presenta en nuestro ordenamiento al acordarse ab
initio sin control judicial” y, además, porque “el colectivo al que afecta esta medida
es con alguna frecuencia el de las personas con discapacidad mental, al cual califica
[el Ministerio Fiscal] con razón de ‘especialmente vulnerable’, lo que confiere a
esta materia una innegable importancia social”.
doi: 10.4321/S0211-57352012000400011
830
L.F. Barrios
INFORMES
Podría haberse añadido un argumento cuantitativo: el ingreso involuntario
por vía de urgencia es el más utilizado en la práctica, desde hace ya tiempo (1, 2).
2.- Los antecedentes fácticos de la Sentencia.
El 2 de mayo de 2007 el Director del Hospital Universitario San Cecilio de
Granada participó al Juez de 1ª Instancia el ingreso urgente -invocando erróneamente el derogado art. 211 CC- de un paciente diagnosticado de “trastorno bipolar”,
al que se pautó medicación narcolíptica, expresando la pertinencia de continuar la
hospitalización. El Juzgado recibe tal comunicación el 3 de mayo y dicta providencia al día siguiente ordenando la incoación del correspondiente procedimiento y
requiriendo la emisión de un dictamen facultativo del médico forense.
El 9 de mayo se procedió al examen judicial del ingresado, sin detallar ninguna conducta anómala del mismo. En el Acta no hay constancia de que se hubiera
informado al paciente de su situación legal ni del derecho que le asiste a designar
procurador y abogado y a solicitar pruebas. El mismo día se levantó Acta de Peritación Médico Forense, en un impreso con espacios en blanco, y en el que consta: “T.
Bipolar. Refiere que lo trabajo la ambulancia del SDS desde Almuñécar el 2-5-07.
Tiene T. Bipolar y tto. con litio. Dice que tiene problemas familiares y que le pidió
la separación por [palabra ilegible] a su mujer”. Añade en formato estereotipado:
“Dado su estado seria conveniente la continuidad del ingreso en el centro”.
El Ministerio Fiscal presenta escrito no oponiéndose al ingreso el 14 de mayo.
El 16 de mayo el Director del Hospital Universitario de San Cecilio participa
al Juzgado el alta del paciente, pero aún así el día 21 el Juzgado autoriza el internamiento.
El paciente apeló invocando la vulneración del derecho fundamental a la libertad personal por el incumplimiento por exceso (19 días) del plazo máximo de
72 horas de que disponía el Juzgado para resolver y por la falta de procedimiento
contradictorio. La Audiencia Provincial desestimó el recurso el 1 de abril de 2009.
3.- Relevancia constitucional del internamiento psiquiátrico involuntario.
El art. 17.1 CE establece que “toda persona tiene derecho a la libertad y a la
seguridad... nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo
El ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente: una revisión...
INFORMES
831
establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”. Prácticamente este precepto reproduce el art. 5.1 CEDH.
La CE no alude al internamiento por razones médicas, como suele ser usual
en Derecho Comparado, a excepción del caso italiano (art. 32.2 de su Constitución). Pero el art. 5.1 CEDH, considera legítima la privación de libertad “conforme
a derecho… de un enajenado”. Además, como recuerda la STC 141/2012, el Comité de Derechos Humanos de la ONU, “fuente interpretativa válida”, considera
que el art. 9.1 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos de 16 de
diciembre de 1966 es “aplicable a todas las formas de privación de libertad… como
por ejemplo las enfermedades mentales”1. El valor de estos instrumentos internacionales de referencia es resaltado por la STC 141/2012.
El art. 5.1 CEDH remite a la legislación nacional la determinación de los
supuestos de privación de libertad y el procedimiento a seguir. En nuestro caso tal
regulación se circunscribe al art. 763 LEC, ya que el art. 20.2 de la Ley 14/1986,
de 25 de abril, General de Sanidad, se limita a establecer el lugar de ingreso (“las
unidades psiquiátricas de los hospitales generales”).
Pero nuestro marco normativo sobre la materia adolece de un importante déficit jurídico-formal, la ausencia de regulación por Ley Orgánica de los aspectos
sustantivos del internamiento involuntario. Así las SSTC 131/2010, de 2 de diciembre y 132/2010, de 2 de diciembre (3), declararon inconstitucionales determinados
párrafos del art. 763 LEC. A la declaración de inconstitucionalidad no se anudó
sin embargo la declaración de nulidad, aún requiriendo al legislador solventar tal
situación, “sin que a día de hoy este requerimiento haya sido todavía atendido, por
lo que procede reiterarlo”, recuerda la STC 141/2012.
4.- El supuesto de hecho del internamiento.
4.1.- Trastorno psíquico.
La finalidad terapéutica del ingreso involuntario requiere la constancia de que
nos encontramos ante un sujeto que padece un “trastorno psíquico” (STC 141/2012,
FJ 4). Antaño era más común utilizar el término “enfermedad mental”; en la actualidad se ha extendido el empleo del término “trastorno mental” o “trastorno psíquico”. Este último es el término que ha prevalecido, siendo el recogido por nuestra
legislación (art. 763.1 LEC 2000 y con anterioridad 211 CC). La STC 141/2012
afirma: “El significado de lo que ha de entenderse por trastorno psíquico, transitorio o permanente, en línea con lo dispuesto en instrumentos internacionales, remite
a los conocimientos propios de la ciencia médica; sin que en ningún caso puedan
El art. 9.1 establece: “Todo individuo tiene derecho a la libertad y a la seguridad personales. Nadie podrá ser
sometido a detención o prisión arbitrarias. Nadie podrá ser privado de su libertad, salvo por las causas fijadas
por ley y con arreglo al procedimiento establecido en ésta”.
1
832
L.F. Barrios
INFORMES
considerarse como expresión de trastorno o enfermedad mental la discrepancia del
afectado con los valores sociales, culturales, políticos o religiosos imperantes en la
comunidad”.
Ello es coherente con lo establecido en el Ppio 4.1 PONU’91: “La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a
normas médicas aceptadas internacionalmente”; de “cánones de la ciencia médica”
habla el art. 2 Rec (83) 2. Fijar cuáles son tales “normas” o “cánones” no es labor
fácil, aunque en parte la existencia de clasificaciones internacionales sobre la materia (ICD-10 y DSM.IV-TR) facilite la tarea.
La no catalogación como “enfermedad mental” de cualquier discrepancia
ideológica o creencias es también lugar común a nivel internacional2. Es más, ni
“los conflictos familiares o profesionales” ni “el hecho de que un paciente tenga un
historial de tratamientos o de hospitalización” son factores suficientes para determinar la existencia de trastorno psíquico (Ppio 4.3 PONU’91).
La evaluación de la pertinencia del ingreso corresponde a “profesionales”
con adecuada cualificación y formación [Ppio 16.1 PONU’91 y arts. 11.1 y 2 y
20.2 Rec (2004) 10]. Pero ¿qué profesionales? Ha de distinguirse: a) el profesional
externo a la institución hospitalaria que prescribe (o sugiere) el ingreso (Médico
de Atención Primaria o Especialista en Psiquiatría, Trabajador Social, Psicólogo,
policía,...) b) el responsable del Centro (Director Gerente o quien ostente su representación), el cual está obligado a realizar la preceptiva comunicación al órgano
judicial (art. 763.1 LEC); c) el facultativo que materializa dicho ingreso, el cual parece natural que sea un especialista en Psiquiatría (la necesidad de evaluar no sólo
el estado psíquico, sino incluso el físico –por ejemplo para descartar la existencia
de estados confusionales derivados de un traumatismo-, así lo aconseja y d) el que
emite el dictamen facultativo (art. 763.3 LEC).
Como criterios de ingreso cabe citar los siguientes:
a) Entidad clínica del trastorno. Es decir que la “enfermedad mental sea grave” (Ppio 16.1.b) PONU’91). La STC 141/2012, recogiendo la jurisprudencia del
TEDH3, igualmente afirma que tal trastorno ha de revestir un carácter o amplitud
que legitime el internamiento.
b) Carencia de autonomía. El art. 17.1.ii Rec (2004) 10 habla de la persona
“cuya capacidad de juicio esté afectada”. No basta un criterio biológico o psiquiátrico puro para aceptar el internamiento, sino que –además de lo anterior- debe
valorarse que dicho trastorno origine efectos y consecuencias que justifiquen el
internamiento (4). Y es que “el autogobierno tiene, por tanto, un significado funSTEDH, 24.10.1979, Winterwerp v. The Netherlands (par. 37); art. 2 Rec (83) 2; Principio 4.1 y 2 PONU’91;
2.4 CDBI’2000; art. 2.2 Rec (2004) 10].
3
STEDH, 24-10-1979, Winterwerp v. The Netherlands, par. 39. Doctrina que se reitera en pronunciamientos posteriores: SSTEDH, 28.5.1985, Ashingdane v. The United Kingdom, par. 37; 24.10.1997, Johnson v.
The United Kingdom, par. 60; 12.6.2003, Herz v. Germany, par. 47; 28.10.2003, Rakevich v. Russia, par. 27;
19.5.2004, R.L. M.J.D. v. France, par. 115.
2
INFORMES
833
damentalmente psíquico” (5); pero es más, “la enfermedad mental afecta no sólo a
la salud -psíquica- del paciente, lo cual ya es grave, sino también, lo que es mucho
más, a su capacidad de autodecisión” (6).
El art. 763.1 LEC habla del ingreso de quien “no esté en condiciones de
decidirlo por sí”. El art. 9 LAP contiene varias referencias a la ausencia de autonomía: 1) En el caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica
del enfermo, cuando no sea posible conseguir su autorización, no es preciso que
concurra consentimiento alguno –aunque, si las circunstancias lo permiten, ha de
consultarse a los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente- (art. 9.2.b)
LAP); 2) En el caso de los mayores de edad -dejo para mejor ocasión el supuesto
de los menores de edad, art. 9.3.c) LAP-, se contempla el mecanismo de consentimiento por representación. El consentimiento sustituto tiene lugar: a) “cuando el
paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de su
asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”
(art. 9.3.a) LAP), en cuyo supuesto “si el paciente carece de representante legal, el
consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de
hecho” y b) “cuando el paciente esté incapacitado legalmente” (art. 9.3.b) LAP),
lo que erróneamente pudiera inducir a una presunción de falta de autonomía, que
no es compatible con el art. 760.1 LEC que establece que “la sentencia que declare
la incapacitación determinará la extensión y los límites de ésta” (art. 760.1 LEC).
Habrá que estar pues al contenido de dicha sentencia, pues ésta puede referirse solo
al ámbito patrimonial y no a la autodeterminación en el ámbito sanitario.
c) La situación clínica ha de comportar un riesgo para el propio paciente o
para terceros. Se habla de “riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa
persona o para terceros” [Principio 16.1.a) PONU’91] o de “riesgo real de daño
grave a su salud o para otro” [art. 17.1.ii Rec (2004) 10]. El art. 7 CDHB solo
contempla intervenciones involuntarias en situaciones de riesgo propio y no de
terceros.
Italia y España constituyen una excepción en el panorama legislativo europeo
en relación a este requisito (7)4. En ambos países es la concurrencia de un trastorno mental grave y la necesidad de tratamiento la que legitima el internamiento
involuntario. La inexistencia en el ordenamiento jurídico español de una explícita
referencia al factor “riesgo” (para sí o para terceros), no impide de facto que tras un
importante número de ingresos involuntarios subyazca este criterio (8), que de uno
u otro modo ha sido recogido por la doctrina bajo diversas formulaciones (9).
Probablemente nuestra legislación no haya incluido este criterio en base a
la negativa experiencia que supuso la normativa sobre “peligrosidad social”. Sin
En Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, República Checa, Alemania, Estonia, Hungría, Lituania, Luxemburgo,
Malta y Holanda se requiere para el ingreso voluntario que concurra un grave problema mental y un significativo riesgo para sí o para terceros, no requiriéndose de forma explícita la necesidad de tratamiento; en Dinamarca,
Grecia, Finlandia, Francia, Irlanda, Letonia, Polonia, Portugal, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia y el Reino Unido
se precisan dos criterios de ingreso, el riesgo de daño y la necesidad de tratamiento.
4
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INFORMES
embargo, nuestra legislación sí contempla como causa de tratamiento involuntario
el riesgo para terceros, en el caso de los pacientes infecto-contagiosos (art. 2 Ley
Orgánica 3/1986, de 14 abril, de medidas especiales en materia de salud pública y
art. 9.2.a) LAP).
Apelar a la existencia de un riesgo para terceros para justificar el internamiento, ciertamente puede suponer una discriminación, ya que en el caso de una
persona con conductas violentas o agresivas –no delictuales- pero que no padece
trastorno psíquico no se aplica una medida privativa de libertad. Es necesario pues
un “plus” para justificar el ingreso de pacientes con trastornos psíquicos que constituyen un riesgo para terceros. Ese “plus” es el beneficio del afectado. No cabe
el internamiento con el solo fin de apartar a una persona de la sociedad (10) (con
meros fines preventivos o de mera custodia o vigilancia (4, 6), es preciso que –además- el internamiento -a través de la intervención terapéutica (11, 12) - redunde en
beneficio del afectado (13).
Stone (14) y Roth (15) abogaron en su día por contemplar otro criterio de
ingreso: “el riesgo de sufrir un sustancial deterioro físico o mental”. La Asociación
Psiquiátrica Americana acogió tal aportación en 1982 (16). Se consideró que tal
riesgo existe cuando el sujeto es sustancialmente incapaz para proveerse de sus
necesidades básicas, tales como alimentación, vestido, alojamiento, salud o seguridad, debido a un deterioro de la capacidad preexistente para autogobernarse.
La existencia del trastorno ha de documentarse, como toda intervención clínica (art. 2.6 LAP). Por tanto ha de emitirse un “informe médico que acredite el
trastorno psíquico justificante del internamiento inmediato”, lo que “se condiciona
al hecho de que consten acreditadas en ese momento y tras su reconocimiento, la
necesidad y proporcionalidad de la medida” (STC 141/2012, FJ 5.a).
4.2.- Situación de urgencia.
La urgencia justifica la intervención clínica, aún sin contar con el consentimiento del paciente (art. 8 CDHB y art. 9.2.b) LAP). En la modalidad de internamiento que aquí se analiza ha de concurrir tal situación de urgencia o necesidad
inmediata de intervención médica (STC 141/2012, FJ 4). Es la urgencia lo que
justifica un régimen de autorización que difiere del ingreso ordinario. En éste la
“autorización será previa a dicho internamiento”, pero en el caso de que “razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida” surge una
modalidad de autorización a posteriori que es preceptiva (art. 763.1.II LEC). La
urgencia pues produce una exención relativa o reducción de las formalidades (obsérvese que se habla de incumplimiento de determinadas formalidades (6) o de las
“garantías habituales”5), aunque manteniéndose las garantías esenciales (763.1.II
LEC) (17, 18).
5
STEDH, 5.11.1981, Caso X contra Reino Unido), par. 45.
INFORMES
835
La percepción de que nos encontramos ante una situación de urgencia puede
surgir de personas ajenas al dispositivo sanitario (19), aunque corresponde a los
clínicos determinar si el estado de un paciente justifica el ingreso. Ahora bien “la
posibilidad de un perjuicio es una condición necesaria pero no suficiente del acto
urgente” (20). Concurre urgencia sanitaria si existe riesgo para la seguridad propia
o ajena (21), lo que justifica la intervención en beneficio del paciente (22. 23), “a
favor de la salud de la persona afectada” (art. 8 CDHB).
4.3.- Necesidad de la medida.
Enfatiza la STC 141/2012 (FJ 4) la relevancia de los requisitos de necesidad
y proporcionalidad.
El principio de necesidad alude a la “indicación terapéutica” (no cabe imponer una medida/medio coercitivo si no concurre el supuesto de hecho clínico que la
hace necesaria e impostergable en el caso de la urgencia) (24). Para que el acto urgente (ingreso) esté justificado “se requiere que el peligro no pueda ser evitado por
otro medio que no suponga una confrontación de intereses (en este caso libertadprotección de la persona)”. Por consiguiente, “el acto urgente ha de ser necesario
y no simplemente oportuno”. Y tal necesidad se refiere a las “circunstancias concretas del sujeto” (por ejemplo, a la existencia o no de familiares o allegados que
razonablemente puedan hacerse cargo del seguimiento del tratamiento en régimen
ambulatorio) (25).
En lo competencial deben quedar descartadas las intromisiones de los profesionales no sanitarios en la instauración de tratamientos/medidas forzosos/as (1)6.
En lo objetivo, la finalidad del internamiento ha de ser exclusivamente sanitaria (26), ha de tener un fin terapéutico [art. 17.1.iii Rec (2004) 10], debiendo acabar
cuando desaparezca tal fin [art. 24.1 Rec (2004) 10]) (10). Es cierto que en alguna
ocasión el TEDH (Winterwerp v. The Netherlands) afirmó que el art. 5.1.e CEDH
no cubre el postulado de que el internado involuntariamente tiene un derecho al
tratamiento y que en alguna otra ha admitido el internamiento para meros fines de
prevención de daños –sin tratamiento-7. Sin embargo, en nuestro ordenamiento,
los términos que utiliza el art. 763.1 LEC (“internamiento, por razón de trastorno
psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí”) no remite
a meras indicaciones de protección social, sino a una inequívoca correlación entre
internamiento y tratamiento (27, 28), constituyéndose así aquel en medida instrumental de éste. Precisamente el carácter terapéutico-asistencial es el que justifica
lesionar legalmente el fundamental derecho a la libertad” (29).
Por consiguiente el internamiento sería indispensable: a) cuando el examen
del paciente y el diagnóstico del trastorno no puede llevarse a cabo de forma extrahospitalaria y b) cuando el tratamiento no puede suministrarse en un medio exEsto que Cobreros lo afirma en relación a las medidas de la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril de medidas
especiales en materia de salud pública debiera ser extensivo a todo tratamiento o medida forzosa, a salvo de las
provisionalísimas (por ej. traslado policial a unidad o establecimiento psiquiátrico).
7
STEDH, 20.2.2003, Caso Hutchison Reid v. The United Kingdom, par. 52.
6
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trahospitalario (por necesidad de una especial vigilancia del tratamiento instaurado) (10).
En lo temporal, la indicación terapéutica tiene lugar en un contexto de urgencia motivado por la presencia de un riesgo próximo propio o ajeno. El Ppio 16.1.a)
PONU’91 emplea el término de “daño inmediato o inminente”.
El Decreto de 3 de julio de 1931 (Gaceta, 7 de julio), antecedente del art.
211 CC, contemplaba el ingreso para observación por “orden gubernativa” (art.
16.a). El Ppio. 16.2 PONU’91 y el art. 17.2 Rec (2004) 10 también se refieren al
mismo. Los amplios términos que utiliza nuestra legislación, a juicio de algunos
autores, harían posible tanto el internamiento para tratamiento como para observación (10). Sin embargo, parece oportuno someter esta modalidad de internamiento
a las pertinentes garantías (Principio 5 PONU’1991), siendo deseable su explícita
regulación, tal como recientemente ha propuesto un grupo de trabajo de la AEN al
referirse al ingreso involuntario “para diagnóstico” (30).
4.4.- Proporcionalidad en la adopción de la medida.
Este principio tiene las siguientes dimensiones (24):
a.- Congruencia. El tratamiento sanitario ha de ser proporcional y razonable en relación a los medios disponibles, a su eficacia (31) y a la finalidad que se
pretende (siempre sanitaria) (1), lo que remite al “estado de salud de la persona”
(art. 19.1.ii Rec (2004) 10). Es preciso ponderar la gravedad del riesgo y el valor
jurídico del bien (libertad) que se limita (31).
b.- Menor restricción. A ello aluden tanto los arts. 8 y 17.1.iv Rec (2004) 10
como los Ppios 9.1, 15.1 y 16.1.b). La meta es conseguir “la máxima asistencia
posible dentro de la mínima limitación de los derechos del enfermo” (32).
En la mayor parte de los países de la Unión Europea aparece recogido este requisito, no así en Bulgaria, Chipre, República Checa, Grecia, Irlanda, Letonia, Eslovaquia y España (7).
c.- Temporalidad. El internamiento involuntario no puede ser indefinido y
deberá ser periódicamente reevaluado [Ppio 17 PONU’91 y arts. 24 y 25.1.ii Rec
(2004) 10].
4.5.- Beneficio del paciente.
En la STC 141/2012 no existe referencia alguna a este principio que, por el
contrario, sí aparece recogido en algunos instrumentos internacionales: PONU’91
(Ppios 8.1, 9.4, 10.1) y 11.6.c); Rec (2004) 10 (art. 29.4); CDHB (art. 6.1) y
CDBI’2000 (ap. 3). Ya se ha apuntado con anterioridad la relevancia de este requisito.
INFORMES
837
5.- La “fase extrajudicial”: garantías del establecimiento sanitario.
Efectuada la solicitud, es imprescindible que los responsables del establecimiento autoricen el ingreso (6, 19).
5.1.- Admisión del paciente.
La necesidad de una previa evaluación médica para proceder a un internamiento involuntario aparece reconocida en el art. 20.4 Rec (2004) 10, en el apartado 4.2 CDBI’2000 y en la jurisprudencia del TEDH8.
Es precisa la “existencia de un informe médico que acredite el trastorno psíquico justificante del internamiento inmediato: si bien el responsable del centro
médico está facultado para tomar ab initio la decisión de internar a la persona, es
evidente que esto se condiciona al hecho de que consten acreditadas en ese momento y tras su reconocimiento, la necesidad y proporcionalidad de la medida, de la que
ha de informarse al interesado hasta dónde le sea comprensible, debiendo quedar
plasmado por escrito el juicio médico para su posterior control por la autoridad
judicial” (STC 141/2012, FJ 5.a).
5.2.- Información al afectado.
La STC 141/2012, FJ 5.b), refiriéndose a la “información al afectado o su
representante acerca del internamiento y sus causas” afirma que “resulta evidente
que nadie puede ser privado de libertad sin conocer los motivos que lo determinan,
como proclama el art. 17.2 CE para la detención”9. Se trasladan así al ámbito civil
garantías propias del procedimiento penal, ya que el sustrato común a ambos es la
privación de libertad. La información ha de proporcionarse “de forma inmediata”
(art. 17.3 CE); de ahí precisamente que competa esa obligación al centro asistencial
de ingreso.
En síntesis:
- Se informará al paciente de los motivos para la admisión o retención sin
demora (16.2 PONU’91) y de la “necesidad y proporcionalidad de la medida...
hasta donde le sea comprensible” (STC 141/2012, FJ 5.a).
- Se informará al paciente “de modo regular y apropiado de las razones que
han motivado la decisión y de los criterios aplicados para una eventual prolongación o interrupción” [art. 22.2 Rec (2004) 10].
- “Las personas tratadas o internadas por razón de trastornos mentales deben
ser informadas individualmente de sus derechos en tanto que pacientes” [art. 6 Rec
(2004) 10] y de la forma de ejercerlos [12.1 PONU’91 y art. 6 Rec (2004) 10]. Dicha información se proporcionará “lo más pronto posible después de la admisión
SSTEDH, 24.10.1979, Winterwerp v. The Netherlands, par. 39; 5.10.2000, Varbanov v. Bulgaria, par. 47 ;
19.5.2004, R.L. y M.J.D. v. France, par. 117.
9
En realidad la sentencia debiera haber citado el art. 17.3 CE que es el que se refiere al derecho de toda persona
detenida a ser informada “de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las
razones de su detención”.
8
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y en una forma y en un lenguaje que comprenda” (12.1 PONU’91). “Mientras el
paciente no esté en condiciones de comprender dicha información, los derechos
del paciente se comunicarán a su representante personal, si lo tiene y si procede, y
a la persona o las personas que sean más capaces de representar los intereses del
paciente y que deseen hacerlo” (12.2 PONU’91).
- Si el paciente tiene la capacidad necesaria podrá designar a un representante personal (12.3 PONU’91). A dicho representante se le informará de los motivos
de admisión y retención y de los derechos y recursos [16.2 PONU’91 y art. 22 Rec
(2004) 10].
- Salvo que el paciente se oponga a ello, los motivos de admisión y retención
se comunicarán a sus familiares (16.2 PONU’91).
5.3.- Comunicación a la autoridad judicial.
En el ingreso urgente “el responsable del centro en que se hubiere producido
el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y,
en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda
a la preceptiva ratificación de dicha medida” (art. 763.1.II LEC.
La STC 141/2012 aborda con cierto detalle y por vez primera las características de esta comunicación. Son varias las cuestiones que conviene abordar.
Este plazo “el legislador actual o futuro no podría elevar[lo] en ningún caso
más allá de las 72 horas, al resultar vinculante en este ámbito privativo de libertad
la limitación que fija el art. 17.2 CE para las detenciones extrajudiciales, el cual,
como tenemos declarado, no opera con carácter exclusivo en el orden penal (SSTC
341/1993, de 18 de noviembre, FJ 6; 179/2000, de 26 de junio, FJ 2; 53/2002, de
27 de febrero, FJ 6)” (STC 141/2012, FJ 5.c)”.
Tan breve plazo puede plantear problemas organizativos y funcionales (33),
si bien el precepto es taxativo: “en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas” (12, 34, 35). Pero ha de hacerse “lo antes posible” (art. 763.1 LEC). Como afirma la sentencia comentada “se trata, en todo caso, no de un plazo fijo sino máximo,
que por ende no tiene que agotarse necesariamente en el supuesto concreto ni cabe
agotarlo discrecionalmente”; el cómputo del mismo se inicia “desde el momento
en que se produce materialmente el ingreso del afectado en el interior del recinto y
contra su voluntad” (STC 141/2012, FJ 5.c).
Dada la perentoriedad del plazo fijado, parece admisible el uso de los modernos medios de comunicación que la propia ley (art. 162 LEC) prevé para los
actos de comunicación judicial (“medios electrónicos, informáticos y similares”).
E incluso, nada impide que se haga de forma verbal (12) o telefónica (25), documentándose después (art. 146.1 LEC).
INFORMES
839
En cuanto al contenido de la comunicación parece plausible que:
- La comunicación no se limite a poner meramente el hecho del internamiento, según ha manifestado el Defensor del Pueblo (36) y la doctrina (1, 9, 32,
37).
- Deberá constar día y hora exacta del ingreso (32).
- Debe participarse las circunstancias que lo rodearon e hicieron pertinente
la decisión del internamiento (6, 37).
- Es básico informar del “diagnóstico provisional, razones por las que el
hipotético enfermo es aceptado en el centro, tratamiento de urgencia que se le ha
suministrado y que se le va a suministrar” (1,9, 37).
- No estaría de más exponer la conveniencia de confirmar la medida y la
duración previsible del mismo, en el supuesto de que se pueda predecir a corto o
medio plazo (6).
- La comunicación estará motivada, máxime cuando nuestro ordenamiento
jurídico no enumera con detalle las causas que pueden justificar un internamiento,
ni qué ha de entenderse por supuesto de “urgencia” (9, 37).
Cabría un internamiento de urgencia por plazo inferior a 24 horas. Aunque
algún autor habla en tal caso de tratamiento de urgencia (43), lo cierto es que de hecho el internamiento también se ha producido. En aras de evitar cualquier atisbo de
arbitrariedad (12), debiera participarse al Juzgado dentro de las 24 horas el ingreso
y el alta subsiguiente y ambos de forma motivada.
5.4.- Control judicial de la permanencia en el establecimiento.
El control judicial es la garantía máxima de la legalidad del ingreso: “desde
que tiene lugar la comunicación antedicha ha de considerarse que la persona pasa a
efectos legales a disposición del órgano judicial” (STC 141/2012, FJ 5.d), aunque
no necesariamente en su sede, ya que “lo normal es que el examen judicial directo
del afectado se realice en el propio establecimiento hospitalario”.
6.- La “fase judicial”: garantías procesales.
6.1.- Información al paciente.
La STC 141/2012 afirma: “El Juez ha de informar al interno o a su representante acerca de su situación material y procesal, lo que implica a su vez el derecho
del afectado (o su representante en su nombre) a ser oído personalmente dentro del
procedimiento” (FJ 6).
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L.F. Barrios
INFORMES
También la autoridad judicial tiene su propio deber de información. Aún tratándose de una privación de libertad civil, es extrapolable la previsión existente en
el orden procesal penal (art. 520.2 Ley de Enjuiciamiento Criminal). El paciente
tiene derecho a conocer “su situación material y procesal” y los derechos que le
asisten. Entre los mismos se encuentra el relativo a nombramiento de abogado
y procurador. La STC 141/2012 afirma al respecto: “Además y conforme recoge
expresamente el art. 763.3 LEC, el privado de libertad también será informado
de su derecho a contar con abogado y procurador en este trámite y de su derecho
a la práctica de pruebas”. Pero tal cosa no se hizo, en el caso concreto, lo que es
reprochable pues “ese derecho a la información se integra por la jurisprudencia del
TEDH como una garantía propia del derecho a la libertad personal y su omisión
además de infringir el propio art. 763.3 LEC no es constitucionalmente aceptable”
ya que “la persona interna se halla prácticamente indefensa mientras está encerrada” y “la ley y la jurisprudencia de derechos humanos impone que el órgano
judicial tome la iniciativa en la información, no presuponer su conocimiento por el
afectado... El resultado es una nueva lesión del derecho fundamental del art. 17.1
CE del recurrente” (STC 141/2012, FJ 7).
Este derecho a la información sobre derechos y recursos y sobre las razones
del internamiento aparece reflejado en los arts. 5.2 y 4 CEDH, 4.3 Rec (83) 2, Ppios
12 PONU’91 y arts. 6 y 22.1 Rec (2004) 10, entre otros.
6.2.- Postulación y defensa.
En efecto, el ingreso involuntariamente por razón de trastorno psíquico tiene
derecho a representación y defensa (Ppio 18.1 PONU’91) y así lo establece el art.
763.3 LEC. El problema es que, como señala el Grupo de “Ética y Legislación”
de la AEN, lo cierto es que, “salvo supuestos absolutamente excepcionales, los
expedientes de ingreso se tramitan sin que la persona ingresada disponga de representación y defensa” (30).
Aunque no hay alusión alguna al derecho de asistencia de un intérprete, recuérdese que el mismo si se contempla en el Ppio 18.2 PONU’91. Sería bueno que
se reconociera en nuestro ordenamiento en consideración al elevado número de
población inmigrante que existe en nuestro país.
6.3.- Examen judicial y sistema de audiencias.
Afirma el art. 763.3 LEC: “el tribunal deberá examinar por sí mismo a la
persona de cuyo internamiento se trate...”. El Consejo de Europa en el art. 4.3
de su R (83) 2, proclamó el derecho del paciente a ser oído personalmente por el
juez, excepto en el caso de que su estado de salud así lo impidiera. Por su parte, el
INFORMES
841
Informe del Gabinete Técnico del CGPJ de 23.2.1984 puso de relieve la necesidad
de cumplir “escrupulosamente” con este trámite, sin que pudiera servir de excusa
la carga de trabajo que ello supone para nuestros tribunales. La jurisprudencia consagra asimismo el valor esencial de este examen10. La doctrina es prácticamente
unánime en la exigencia de este examen personal (6, 37-39).
En el caso que aquí se comenta el examen tuvo lugar, pero extemporáneamente (la comunicación al Juzgado tuvo lugar el 2 de mayo, y el Acta del examen
es de 9 de mayo).
En cuanto al lugar del examen, ya se vio que la STC 141/2012 recomienda
que se haga en el propio establecimiento hospitalario.
La LEC establece además un sistema de audiencias: “Antes de conceder la
autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá
a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona
cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la
medida”.
Me referiré exclusivamente a la audiencia a la persona afectada. Teóricamente al menos el examen personal por el juez y la audiencia a la persona afectada son
actuaciones diferentes. Pero en la práctica, se producen simultáneamente. Es más
no es inusual en algunos centros que sean coetáneos el examen personal por el
juez, la audiencia al interesado y el examen por el médico designado por el Juez.
Además de lo cual puede ser también momento para que el Juez ilustre a la persona
concernida sobre los motivos del ingreso y le ilustre acerca de sus derechos y de la
forma de ejercitarlos.
La audiencia al interesado permite tener en consideración su opinión, como
reclama el art. 17.1.v Rec (2004) 10.
6.4.- Pruebas.
El conjunto probatorio o, como denomina la STC 141/2012 (FJ 7), “el material de convicción” de que dispone el Juzgado para resolver acerca de la ratificación
o no de un ingreso psiquiátrico involuntario urgente está integrado, en resumidas
cuentas, por: a) El informe médico del establecimiento en donde tuvo lugar el ingreso, b) el Acta del examen judicial, en el que se incluirán a su vez las manifestaciones que lleve a cabo la persona ingresada, c) el dictamen que emita el Ministerio
Fiscal, d) el dictamen del médico expresamente designado por el Juzgado, e) el
testimonio de otras personas que cuya comparecencia estimara conveniente el Juzgado y f) eventualmente otro tipo de pruebas.
Me limitaré aquí a un breve comentario acerca del dictamen facultativo y las
pruebas propuestas por el paciente o su defensor.
10
SSTS 1ª, 20.2.1989, Az. 1214, 2.6.1989 (Az. 4420) y 20.3.1991 (Az. 2266).
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INFORMES
El dictamen facultativo es absolutamente preceptivo, como se deduce del
tenor del art. 763.3 LEC y resalta la STC 141/2012 (FJ 6): “el juez proveerá a la
práctica del reconocimiento pericial por un médico designado por él” (en este caso,
el Médico forense).
El art. 763.3 LEC hace mención a la comparecencia de personas que solicite
el afectado por la medida y a otras posibles pruebas que este solicite. Sobre esta
cuestión el Ppio 18.3 PONU’91 establece: “El paciente y su defensor podrán solicitar y presentar en cualquier audiencia un dictamen independiente sobre su salud
mental y cualesquiera otros informes y pruebas orales, escritas y de otra índole que
sean pertinentes y admisibles”.
6.5.- Plazos.
La doctrina ya venía insistiendo en la necesidad de que el plazo de resolución
se estableciera en 72 horas, el tiempo establecido para la detención preventiva en
el art. 17.2 CE(32, 34, 40-44). E incluso tal fue el plazo propugnado también en
el Informe del Comité de Estudio al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud sobre la problemática jurídico-asistencial del enfermo mental” (Pleno de
13.7.1988) (45). Sin embargo, también hubo críticas a la fijación de este período,
por su equiparación con la detención (46).
La nueva LEC establece que la ratificación de la medida de internamiento
urgente “deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que
el internamiento llegue a conocimiento del tribunal” (763.1.II LEC). Por tanto, no
desde la fecha del ingreso, ni desde la comunicación formal del establecimiento,
sino desde la entrada en el juzgado de dicha comunicación (47).
Sobre esta cuestión, que constituye el fondo del asunto de la STC 141/2012,
se afirma en la misma (FJ 6 y 7):
- Este plazo es “sin duda una de las principales garantías de este marco regulador del internamiento urgente”. Por tanto “la superación del plazo de las 72 horas
conllevará la vulneración del derecho fundamental del art. 17.1 CE”.
- Es improrrogable, al igual que sucede con otros plazos de detención judicial.
- Vencido el plazo, el paciente ha de ser puesto en libertad, lo cual no obsta
para que el Juez autorice posteriormente el internamiento.
- El incumplimiento de la autoridad judicial no puede justificarse trasladando la responsabilidad al centro médico por su obligación de conceder el alta.
- Si se vulnera el plazo de 72 horas para dictar resolución cabe acudir al
procedimiento de habeas corpus ante el Juez de instrucción competente11.
11
STC 104/1990, de 4 de junio, FJ 3.
INFORMES
843
6.6.- Resolución judicial.
La resolución judicial que ponga fin a este procedimiento deberá concluir
ratificando o no el ingreso involuntario por razón de urgencia (STC 141/2012, FJ
6).
En caso de que el órgano judicial no ratifique la medida se devuelve a la
persona concernida el autogobierno que le fue sustraído con motivo del ingreso
involuntario urgente. Esto no es obstáculo para que la persona libremente decida la
continuación del internamiento, pero bajo la modalidad voluntaria.
El juicio de ratificación, señala la STC 141/2012 (FJ 6), abarca dos aspectos:
- La valoración, a la vista de la actividad probatoria.
- La verificación de la procedencia del ingreso adoptado por el responsable sanitario y ello por dos razones: a) porque el Juez ha de garantizar la tutela
judicial efectiva evitando que la fase extrajudicial pueda convertirse en un “limbo
sin derechos para el afectado” y b) porque si aparecieran dudas acerca de la no
necesidad del internamiento inicialmente adoptado, pero posteriormente “sí parece
justificarse a posteriori con el resultado de las pruebas judiciales, deberá dilucidar
el tribunal si ello se debe a la implementación -o no- de un tratamiento inadecuado
para el paciente, lo que dejando al margen otras consecuencias legales, podría ser
justo motivo para no ratificarla”.
Hay quien defiende que otro pronunciamiento posible de la autoridad judicial puede consistir en atender lo decidido por el representante o apoderado (30).
Personalmente entiendo que tal pronunciamiento se reconduce a la autorización
judicial, aún basándose ésta en la petición del representante. Es decir, el CDHB no
ha venido a sustituir, en el caso español, la autorización judicial por la del representante legal. Nuestro sistema legal, al exigir la autorización/ratificación judicial
como garantía del derecho a la libertad y seguridad del enfermo proporciona una
protección más amplia que la prevista por el CDHB (48).
La resolución judicial ha de estar motivada (art. 120.3 CE). Mas, en el caso
aquí comentado, la STC 141/2012 exige una motivación reforzada “teniendo en
cuenta su incidencia como medida privativa de libertad personal”12. Tal motivación
en dicho caso no tuvo lugar, como se describe en el FJ 7.c ya que:
- Ni el informe del Hospital, ni el acta de examen judicial, ni el informe del
médico forense permiten llegar a un diagnóstico de anulación de las capacidades
cognitivas y volitivas, ni que el estado de salud hiciera necesaria la intervención
inmediata.
- Aunque los informes del Hospital y del médico forense recomendaran el
internamiento, no existe ninguna argumentación sobre la necesidad y proporcio-
12
SSTC 251/2005, de 10 de octubre, FJ 4; 120/2008, de 13 de octubre, FFJJ 2 y 3; 191/2009, de 28 de septiembre, FJ 4 y 179/2011, de 21 de noviembre, FFJJ 3 y 5
844
L.F. Barrios
INFORMES
nalidad de la medida, no explicando tampoco por qué no hubiera bastado con un
tratamiento ambulatorio para tratar el trastorno.
Este déficits, en buena parte son debidos al empleo de “textos preimpresos”, “formatos estereotipados”, vicio sobre el que ha alertado el TS (así ATS, 3ª,
20.12.1990) y el CPT en alguno de los informes13.
SIGLAS:
Az.
Aranzadi Jurisprudencia.
BOE Boletín Oficial del Estado.
CC
Código Civil.
CDBI’2000
Consejo de Europa. Libro Blanco sobre protección
de los derechos humanos y la dignidad del paciente que sufra trastorno
mental, especialmente aquellos ingresados como pacientes involuntarios en un establecimiento psiquiátrico, CM (2000) 23, 10 February
2000, Steering Committee on Bioethics (CDBI)
CDHB
Consejo de Europa. Convención para la protección de los derechos
humanos y la dignidad de los seres humanos en relación a la aplicación de la biología y la medicina: Convención de Derechos Humanos
y Biomedicina. Oviedo, 4 de abril de 1997.
CDPD
Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, hecho en Nueva York el 13 de diciembre de 2006.
CEConstitución Española de 27 de diciembre de 1978.
CEDH
Convenio Europeo para la protección de los Derechos Humanos y de
las Libertades Fundamentales, de 6 de noviembre de 1950.
Comité para la Prevención de la tortura y de las penas o tratos inhumaCPT
nos o degradantes.
FJ
Fundamento Jurídico.
LAP
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.
LEC
par.Parágrafo.
PONU’91
Principios para la protección de las personas con enfermedad mental y
para la mejora de su asistencia, adoptada por la Asamblea General de
las Organización de las Naciones Unidas, Resolución 46/119 de 17 de
diciembre de 1991.
13
CPT/Inf (2010) 31, 28 October 2010, par. 108 y CPT/Inf (2011) 5, 17 February 2011, par. 189.
INFORMES
845
Rec (83) 2
Recomendación No. R (83) 2, del Comité de Ministros a los Estados
Miembros relativa a la protección legal de las personas aquejadas de
trastorno mental ingresadas como pacientes involuntarios (adopta por
el Comité de Ministros el 22 de febrero de 1983, en la 356ª reunión de
los Delegados Ministeriales).
Rec (2004) 10 Recomendación Rec (2004)10, del Comité de Ministros del Consejo
de Europa a los Estados Miembros relativa a la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastorno mental
(adoptada por el Comité de Ministros el 22 de septiembre de 2004, en
la 896ª reunión de Delegados Ministeriales).
STC
Sentencia del Tribunal Constitucional.
STEDH
Sentencia del Tribunal Europeo de los Derechos Humanos.
STS
Sentencia del Tribunal Supremo.
TC
Tribunal Constitucional.
TS
Tribunal Supremo.
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Cobreros E. Los tratamientos sanitarios obligatorios y el derecho a la salud (Estudio sistemático de los ordenamientos italiano y español). Oñati: HAEE/IVAP, 1988.
(2) Carrasco JJ. Responsabilidad médica y Psiquiatría. Madrid: Colex, 1990.
(3) Barrios LF. La regulación del internamiento psiquiátrico involuntario en España: carencias
jurídicas históricas y actuales. Derecho y Salud 2012;(22)1:31-56.
(4) Carrasco JJ, Maza JM. Manual de Psiquiatría Legal y Forense. 2ª edic. Madrid: La Ley,
2003.
(5) Parra MA. Comentario al art. 199. En: Rams J, coord. Comentarios al Código Civil. Barcelona: Bosch, 2000, II-2º.
(6) Romeo CM. El tratamiento jurídico del enfermo mental en el Consejo de Europa y sistema
de garantías en el Derecho Español. En: Delgado S, Dir. Psiquiatría Legal y Forense. Madrid: Colex, 1994,
II.
(7) Fra European Union Agency for Fundamental Rights. Involuntary placement and involuntary treatment of persons with mental health problems. Luxembourg: Publications Office of the European
Union, 2012.
(8) Heiman C, López L, Pregel J, Vilar J. Ingreso psiquiátrico muy breve. Características en el
Hospital Psiquiátrico de Bétera. Revista AEN 1988;8(27):611-621.
(9) Bercovitz R. La protección jurídica de la persona en relación con su internamiento involuntario en centros sanitarios o asistenciales por razones de salud. Anuario de Derecho Civil 1984;37(4):953974.
846
L.F. Barrios
INFORMES
(10) Santos MJ. El supuesto de hecho del internamiento involuntario en el artículo 763 LEC
1/2000. Valencia: Tirant lo Blanc, 2002.
(11) Ferrer A. Internamientos de urgencia. Revista Jueces para la Democracia 1990;1.
(12) García-Ripoll M. La protección civil del enfermo mental no incapacitado. Barcelona: Bosch,
1992.
(13) Ramírez R. Internamiento involuntario y tratamiento ambulatorio forzoso. El supuesto de
hecho del internamiento involuntario en el artículo 763 LEC 1/2000. X Jornadas Aequitas: Derecho y
situaciones de discapacidad, Bilbao 22-24 de febrero de 2006.
(14) Stone AA. Mental Health and the Law. A System in Transition, Superintendent of Documents. Washington (DC): U.S. Government Printing Office, 1975.
(15) Roth L.H. A commitment law for patients, doctors and lawyers. American Journal of Psychiatry 1979;136:1121-1127.
(16) American Psychiatric Association. Guidelines for legislation on the psychiatric hospitalization of adults. American journal of Psychiatry 1983;140:672-679.
(17) Barrios LF, Barcia D. El marco jurídico de las urgencias psiquiátricas. Madrid: You & Us,
2005.
(18) Clavero MF. Ensayo de una teoría de la urgencia en el Derecho Administrativo. Revista de
Administración Pública 1953; 10:.
(19) Mateo J. El internamiento de los enfermos o deficientes psíquicos. Actualidad Civil
1986;25:1761-1772.
(20) Jestaz Ph. L’urgence et les principes classiques du droit civil. Paris: Librairie Générale de
Droit et de Jurisprudence, 1968.
(21) Informe del Comité de Estudio al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(aprobado por el Pleno del Consejo de 13.7.1988). Boletín de Información del Ministerio de Justicia
1988;1503:97ss.
(22) Gómez P. Tratamientos médicos: su responsabilidad penal y civil. Barcelona: Bosch, 1997.
(23) Chimeno M. El ingreso forzoso de ancianos en centros especializados. Sentencias de TSJ y
AP y otros Tribunales 2000;1: 9-15.
(24) Barrios LF. Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Derecho y Salud 2003;11(2):141-163.
(25) García-Ripoll M. Algunos problemas planteados por el internamiento de enfermos mentales:
art. 211 CC. Fundación Mariano Ruiz Funes 1988;7:27-44.
(26) Cobreros E. Notas acerca de los requisitos jurídicos de un eventual tratamiento sanitario obligatorio (A propósito de los enfermos del sida). Revista Española de Derecho Administrativo 1988;57:5970.
(27) Chimeno M. El internamiento psiquiátrico de menores. El Foro 2000;11.
(28) Chimeno M. El internamiento psiquiátrico forzoso en Cataluña: análisis del art. 255 del
Código de Familia y la ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil. Revista Jurídica de Cataluña 2001;100(2):321343.
(29) Ribera EA. Algunas cuestiones sobre el internamiento de los enfermos mentales. Revista
Jurídica de Catalunya 1991;90(1):171-182.
(30) Roig A, González O, Díez ME, Hernández M, Leal J, Santos F. Propuesta de regulación
de los ingresos involuntarios. A propósito de la declaración de inconstitucionalidad del Artículo 763-1 de
INFORMES
847
la Ley de Enjuiciamiento Civil en virtud de sentencia del Tribunal Constitucional Nº 132/2010 de 2 de
diciembre. Revista AEN 2012;32(114):429-434.
(31) Agirreazcuénaga I. La coacción administrativa directa. Madrid: Instituto Vasco de Administración Pública-Civitas, 1990.
(32) Ramos E. El internamiento de incapaces presuntos. Revista General de Legislación y Jurisprudencia 1988;3:479-540.
(33) Sáez J. Algunas consideraciones sobre la regulación de los internamientos psiquiátricos. Justicia: Revista de Derecho Procesal 1998;1-2:103-138.
(34) Marín JJ. El internamiento de incapaces. En: en Recopilación de ponencias y comunicaciones. Planes provinciales y territoriales de formación. Año 1993, Civil, Vol. I. Madrid: Consejo General del
Poder Judicial, 1994.
(35) Aznar M. Internamientos civiles y derechos fundamentales de los usuarios de centros sanitarios, sociales y sociosanitarios. Granada: Comares-Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000.
(36) Defensor del Pueblo. Situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España. Informes, Estudios y Documentos. Madrid, 1991.
(37) Bercovitz R. Comentario al artículo 211 CC. En: Comentarios a las reformas de nacionalidad y tutela. Madrid: Tecnos, 1986:196-210.
(38) Lacaba F. Internamiento de incapaces: problemática del artículo 211 del Código Civil. La
Ley 1993;4:1012-1017.
(39) Cutillas JM. Consideraciones sobre el internamiento de presuntos incapaces. La Ley
1988;1:875-886.
(40) García S. Internamientos psiquiátricos. En: Jornadas sobre privaciones de libertad y derechos humanos. Barcelona: Hacer, 1986.
(41) Dolz MJ. El internamiento psiquiátrico civil en España: Aspectos legales. Justicia: Revista
de Derecho Procesal 1992;2:881-909.
(42) Dolz MJ. Las autorizaciones judiciales de los internamientos psiquiátricos civiles: problemática legislativa. En: El internamiento del enfermo mental. Barcelona: PPU, 1994.
(43) Couto RM. Los problemas legales más frecuentes sobre la tutela, asistencia y protección
de personas mayores (procedimientos de incapacitación, internamiento, protección de la persona y del
patrimonio. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas, 1999.
(44) García L. Marco jurídico de la enfermedad mental. Incapacitación e internamiento. Valencia:
Editorial Revista General del Derecho, 2000.
(45) Plan sectorial de salud mental y asistencia psiquiátrica. Valladolid: Junta de Castilla y León,
1991.
(46) Duro C. El internamiento de los presuntos incapaces. Introducción. Cuestiones procesales.
En: Salud mental y justicia. Problemática civil y penal. Internamientos en derecho civil y penal. La peligrosidad. Madrid: Consejo General del Poder Judicial, 1994.
(47) Magro V. La modificación legislativa de las medidas de internamiento no voluntario de personas por razones psíquicas en la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil. La Ley 2000;4:1457-1463.
(48) García S. El convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina. Los internamientos
por trastorno psíquico. Revista AEN 2000;20(74):313-318.
BOTICARIUM
Las bodas de diamante de la clorpromazina.
851
BOTICARIUM
Juan Medrano.
Médico psiquiatra.
[email protected]
En este año 2012 que toca a su fin se ha cumplido el 60 aniversario de la introducción de
la clorpromazina, dando el pistoletazo de salida a la farmacoterapia psiquiátrica moderna.
A uno, realmente, le sorprende el escasísimo
eco que ha tenido la efeméride -que en términos de estricta etiqueta social corresponde a
unas Bodas de Diamante- en especial porque
hubo algún que otro comentario con motivo
del 50 aniversario (1,2) (Bodas de Oro, como
todo el mundo sabe) e incluso del 40 aniversario (Bodas de Rubí, para quien no esté al
corriente). Ya que seis décadas son muchas
décadas, habría que preguntarse por las razones de esa omisión, más que nada para salir
de la duda de si esta especie de olvido colectivo no revelará que en realidad no hay tanto
que celebrar.
La historia de la clorpromazina
La pequeña o gran historia puramente
farmacológica de la clorpromazina y, colateralmente, de sus derivados y sucesores, es
sumamente interesante y refleja los vaivenes
de las teorías científicas y de los intereses terapéuticos y comerciales de cada momento.
Pero también ilustra el porvenir (de escaso
recorrido) de una de las la ilusiones colectivas más asentadas en el discurso psicofarmacológico: la de que existen fármacos o grupos de fármacos con indicaciones y perfiles
muy precisos. Ese sueño de especificidad de
las terapias (en este caso, farmacológicas),
que según algunos puede rastrearse en trabajos de hace muchos siglos (4), tiene un indudable punto de arranque en la idea de Ehrlich
de las balas mágicas: remedios que buscan y
golpean al agente patógeno consiguiendo la
curación. La propuesta de quien fuera galardonado con el Nobel de Medicina en 1908
tenía mucho que ver con la idea, en plena
vigencia tras los hallazgos de figuras como
Koch y Pasteur, de que las enfermedades estaban causadas por gérmenes, pero también
con la constatación de que existían tintes específicos para colorear e identificar a los potenciales microbios implicados. Se trataba,
por lo tanto, de diseñar remedios que fueran
tan específicos para los patógenos como los
tintes que los coloreaban.
Los colorantes, además, han sido históricamente moléculas muy trasteables, a las
que los químicos, ya hace décadas, quitaban
unos átomos o cadenas de aquí y ponían
otros allá para conseguir nuevos productos
con virtudes y características novedosas, y
con usos terapéuticos que sostenían la idea
de Ehrlich. Alguno tan prodigioso como el
azul de metileno, un colorante de toda la
vida, con aplicaciones un tanto rebuscadas en
la terapéutica (por ejemplo, la metahemoglobinemia), que ha resultado recientemente ser
al mismo tiempo una variante de IMAO -motivo por el cual no debe usarse en pacientes
que tomen antidepresivos serotoninérgicos, y
doi: 10.4321/S0211-57352012000400012
852
viceversa (5)- y un posible tratamiento para
rematar la cura en el trastorno bipolar (6).
También la clorpromazina es resultado
del trasteo de moléculas previas de colorantes, a su vez afortunado hallazgo de un químico –WH Perkin- que deseaba sintetizar
quinina. Al modificar, cortar y pegar sobre
la estructura básica de algunos colorantes,
se obtuvieron los primeros antihistamínicos,
y a lomos de las teorías sobre el papel de la
histamina en el shock quirúrgico, un cirujano naval francés –Henri Laborit- intentó
utilizar un nuevo antihistamínico de Rhône
Poulenc como gangliopléjico. La molécula
en cuestión era lo que en términos de nomenclatura química actual habría que denominar
3-(2-cloro-10H-fenotiazin-10-il)-N, N-dimetil-propan-1-amina, pero el laboratorio tuvo
el detalle de darle para uso interno el pegadizo nombre de 4560RP, que siempre es más
fácil de recordar. También lo es su denominación oficial: clorpromazina.
Cuando hizo sus primeros ensayos
(por supuesto, sin comparador, ni nada por el
estilo) Laborit apreció que el fármaco producía una tranquilización y convenció a algunos
psiquiatras para que la probasen. El debut de
la todavía denominada 4560RP tuvo lugar en
el servicio de Neuropsiquiatría del Hospital
Militar Val de Grâce de París, el 19 de enero
de 1952, sábado, a la sazón. El paciente que
lo recibió era un hombre de 24 años, con un
episodio maniaco con síntomas psicóticos en
el que el nuevo producto demostró una eficacia impresionante, como darían a conocer
un par de meses después los psiquiatras militares Hamon, Paraire y Velluz, responsables
del bautizo de fuego de la molécula (7). Más
adelante el prestigioso psiquiatra Jean Delay,
catedrático y jefe de Saint Anne, y su subordinado Pierre Deniker se interesaron por el
producto tras escuchar los comentarios de un
cirujano, cuñado a la sazón de Deniker (así se
hace la historia).
J. Medrano
BOTICARIUM
Los esfuerzos por poner nombre a un grupo de fármacos
Una curiosa consecuencia del éxito de
la clorpromazina y de sus seguidores fue que
de la noche a la mañana se configuró un grupo de fármacos con acción terapéutica al que
convenía poner nombre para saber de qué
se estaba hablando. Para ello, a lo largo del
tiempo, los científicos y los fabricantes fueron poniendo el acento en diferentes rasgos
(clínicos, bioquímicos) de estos productos
(8-10).
Si algo sorprendió del RP4560 -clorpromazina, para los amigos y 3-(2-cloro-10H-fenotiazin-10-il)-N,
N-dimetilpropan-1-amina, para los puntillosos- a las
primeras personas que la utilizaron fue su curiosa propiedad de tranquilizar sin sedar o, lo
que es lo mismo, sin alterar el nivel de conciencia del individuo. Laborit, agudamente,
se percató de que inducía también una cierta
indiferencia en el paciente, una “quietud eufórica”, que definió como ataraxia, término
que deriva del griego “ataraktos” (imperturbable, sin excitación, sin confusión, calmado,
sereno) y “ataraktein” (estar calmado). Esta
observación, de la que arranca su propuesta
de utilizarla en el tratamiento de la agitación
de pacientes psiquiátricos, está detrás de uno
de los primeros términos utilizados para referirse al grupo terapéutico de la clorpromazina, el de “atarácticos”. En su momento la
ataraxia fue definida también como “lobotomía química”, una idea que en los años 50
podía constituir una adecuada tarjeta de visita, dada la amplia difusión de la que gozaba
la Psicocirugía, cuyo creador, Egas Moniz,
había recibido además el Premio Nobel en
1949, sólo tres años antes de la introducción
de la clorpromazina. No muchos años después, en el auge de la Antipsiquiatría y con
los universitarios de mayo del 68 ocupando
el despacho de Delay, establecer una relación
BOTICARIUM
entre la Psicocirugía y la clorpromazina sería probablemente lo peor que se podía decir
del fármaco y en general de la Psicofarmacología. Todo fluye, que decían los clásicos y
parafraseaban los testigos de la barbarie. Y a
veces, fluye muy de prisa.
Esa capacidad de tranquilizar sin sedar
dio lugar a que se concibiese a la clorpromazina como un fármaco “tranquilizante”, término paraguas para englobar a sus sucesores.
Más adelante, la irrupción del meprobamato
y las benzodiazepinas hizo necesario distinguir entre unos “tranquilizantes mayores”
(clorpromazina y similares) y otros “menores” (lo que hoy llamaríamos ansiolíticos).
Otra característica importante de la
clorpromazina era la acción parkinsonizante
y otros efectos secundarios sobre el sistema
nervioso central, que animaron a Delay y Deniker a introducir en 1955 el término “neuroléptico”, que alude a las variadas acciones
(tanto terapéuticas como desfavorables) de
estos medicamentos sobre el sistema nervioso. La palabra (y el concepto) de neuroléptico
se impuso, al menos en primera instancia, a
otro término, “antipsicótico”, propuesto por
Lehmann también a mediados de los años
50. Al margen de su ecuánime intención de
englobar aspectos beneficiosos y contraproducentes, es chocante el éxito de “neuroléptico”, a pesar de lo mal que fue mal recibido
por muchos autores, horrorizados por una
palabra que en su opinión se refería más a las
complicaciones del fármaco que a su efecto
beneficioso. Se han propuesto varias explicaciones para tan sorprendente triunfo. La primera y más inocente es que tenía a favor el
prestigio de sus creadores, e incluso los méritos literarios y lingüísticos de Delay, autor
también de una tesis sobre Filosofía, que a finales de los 50 se convertiría en miembro de
la Academia de la Lengua Francesa y que tras
el desencanto que le supuso la revuelta estudiantil del 68 optó por dedicarse en cuerpo
y alma a la literatura, disciplina en la que su
853
hija Florence brilló hasta llegar, como el propio Delay, a la Academia (11). Una segunda
explicación, clínica, sugiere que a pesar de
que la Historia de la Psiquiatría nos habla sin
cansarse de la revolución y de la mejora en
las condiciones de los enfermos que supusieron la clorpromazina y sus sucesores, los
psiquiatras de la época tal vez no tenían tan
claras esas ventajas y esas virtudes, por lo
que se decantaron por una palabra que encerraba una idea ambivalente de los fármacos
en cuestión. Hay que recordar que por aquella época Szasz llegaría a plantear que estos
productos tratan la conducta de los pacientes,
y no la enfermedad, por lo que los asimiló
a “camisas de fuerza químicas”. La tercera
y última de las explicaciones tiene que ver
con la idea, predominante hasta hace algunos años en los ámbitos científicos, de que
la capacidad terapéutica de estos productos
era proporcional a su efecto parkinsonizante.
Esta teoría, se dice, retrasó la introducción de
la clozapina, ya que aunque el fármaco parecía prometedor, no inducía los necesarios
síntomas extrapiramidales. Por cierto, que
en los años 70 se apreció que los neurolépticos eran fármacos que ejercían una acción
antagonista sobre receptores dopaminérgicos
(12), proporcional a su potencia en clínica
psiquiátrica y que explicaba sus efectos secundarios extrapiramidales (13-14). Por eso,
desde un estricto punto de vista bioquímico y
farmacodinámico, se pudo entonces llamar a
estos productos antagonistas de los receptores dopaminérgicos.
Si retrocedemos una década, a mediados de los años 60, cuando el grupo de la
clorpromazina estaba ya integrado por buen
número de moléculas, se propuso el término
“antiesquizofrénico” para referirse a todas
ellas. La propuesta surgió a propósito de un
amplio estudio realizado en EEUU, cuyos
resultados sugerían que la clorpromazina, la
flufenazina y la tioridazina actuaban sobre
múltiples síntomas de la esquizofrenia, pero
854
no cuajó, y de hecho neuroléptico mantuvo
su primacía hasta la aparición de los productos más recientes. Productos que llegaron al
mercado precedidos de toda una campaña de
marketing que destacaba no solo su supuesta acción sobre los síntomas negativos de la
esquizofrenia (que recibieron, como concepto, todo un espaldarazo al convertirse en un
argumento promocional), sino también su
menor tendencia a inducir efectos extrapiramidales, muy en particular, disquinesias tardías. Todo ello hizo que los compartimentos
académico, clínico y, especialmente, comercial, se retrajeran de usar un término –neuroléptico- que aludía a ambivalentes acciones
neuropsiquiátricas y favoreciesen el nombre,
más terapéutico, de antipsicótico, resucitando casi 40 años después la propuesta de
Lehman. Al mismo tiempo, para denominar
a esos nuevos fármacos, se introdujo el concepto de “antipsicótico atípico”, que se refería a una serie de requisitos clínicos y bioquímicos que no cumplían los “antipsicóticos
típicos”, que eran los existentes hasta entonces. Solo la clozapina era atípica dentro de la
generación de los típicos, lo que la convertía
en el supuesto modelo para todos los nuevos
productos. Entre esos rasgos novedosos, su
acción, supuestamente terapéutica, sobre receptores serotoninérgicos, que se relacionó
con una mejor tolerancia o con una acción
sobre los síntomas negativos. No es extraño,
por lo tanto, que durante un tiempo algunos
textos se refirieran a los llamados atípicos
como antagonistas de los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos, un término
engorroso y nada sport que afortunadamente
no se impuso.
Con el paso del tiempo se ha comprobado que algunos de esos nuevos fármacos
no cumplen los requisitos inicialmente propuestos; al mismo tiempo, su arrollador éxito
comercial, que no se corresponde a las expectativas generadas sobre el radical cambio
en el curso de la esquizofrenia que acarrearía
J. Medrano
BOTICARIUM
su empleo, los ha convertido en típicos en el
sentido estadístico, hasta el punto de que en
los últimos años se han hecho con el grueso
del mercado. Han quedado así arrinconados
los productos previamente existentes, de los
que incluso han dejado de comercializarse
en España la loxapina, la trifluoroperazina,
la tioproperazina o la la tioridazina (esta última, por secundarismos cardiacos), y en el
momento de redactar este comentario hay
problemas de suministro de la solución de
levomepromazina que hace temer por la
continuidad en nuestro mercado de este medicamento. La loxapina, por cierto, se está
desarrollando en otros lugares como un posible tratamiento de la agitación en pacientes
esquizofrénicos, y lo chocantes es que se administra por inhalación (15)…
El éxito de la noción de atípico tiene
otra interesante derivada. Los antipsicóticos
antiguos, los llamados neurolépticos, sin pudor y sin que prescriptores ni fabricantes se
pusieran rojos, se clasificaban clínicamente
en incisivos y sedantes, y se les distinguían
diversas acciones, tanto terapéuticas como
colaterales y no deseadas, como corresponde a la noción ambivalente y ecuánime de
neuroléptico. El esquema de la estrella de
Lieja, de Bobon y colaboradores (16), recogía cuatro efectos terapéuticos (antimaniaco,
ataráctico, antidelirante y antiautístico) y dos
no deseados (extrapiramidales y efecto adrenolítico) que se distribuían en una estrella
de seis brazos cada uno de los cuales tenía
una longitud proporcional a la intensidad del
efecto, terapéutico o colateral, inducido por
cada fármaco, con lo que se obtenía una imagen visual del perfil de cada molécula.
Otra forma de clasificar a los neurolépticos, habitual en todos los textos, era según
sus diferentes familias químicas. Por un lado
estaban las fenotiazinas, subdivididas en alifáticas (con la primigenia clorpromazina o la
levomepromazina), piperazínicas (flufenazina, perfenazina) y piperidínicas (tioridazina).
BOTICARIUM
Otros grupos eran los de los tioxantenos (con
el tiotixeno o el zuclopentixol), los derivados
de las dibenzodiacepinas (clozapina, que todavía no sabía que era “atípica”, clotiapina
y loxapina), las butirofenonas (haloperidol),
los derivados de la difenil-butil-piperidina
(pimozida) y las benzamidas sustituidas (sulpirida). Grupos y familias complejas, que
reflejaban una heterogeneidad química que,
desde luego, no se ocultaba.
En los llamados atípicos encontramos
una heterogeneidad aun más marcada. Por
orden de aparición en el mercado español, la
risperidona es un derivado del benzisoxazol;
la olanzapina, una tienobenzodiazepina; el
sertindol, una imidazolidina; la quetiapina,
una dibenzotiazepina, la ziprasidona, nada
menos que una benzotiazolilpiperazina, la
amisulprida una benzamida (como la sulpirida, que se considera típica); el aripiprazol,
una quinolona y la paliperidona, de nuevo,
un derivado del benzisoxazol. Es decir, que
si bien existen típicos que pueden en algunos
casos agruparse en una misma familia desde el punto de vista estructural, los atípicos
son cada uno hijo de su padre y de su madre
químicos, a excepción de la risperidona y la
paliperidona, algo, por otra parte, lógico al
ser esta última un metabolito de la anterior.
Tal heterogeneidad revela, por una parte, la
avidez con la que los nuevos productos se
han subido al carro del exitoso concepto de
antipsicótico atípico y, por otra, lo laxo del
concepto.
Y es que lo de atípico tiene su truco
y su cartón. Siendo, como es, un concepto
mixto, entre clínico y bioquímico, puede estirarse todo lo que uno quiera, hasta acoger
productos sin acción sobre sistemas seroninérgicos, aun contradiciendo la supuesta
esencia farmacodinámica del grupo de los
atípicos. Es el caso de la amisulprida, que
se ha propugnado como atípico con el simpático y paradójico razonamiento de que el
hecho de que el producto sea clínicamente
855
atípico sin serlo farmacodinámicamente, ya
que no enreda en circuitos serotoninérgicos,
implica que la atipicidad antipsicótica poco o
nada tiene que ver con la serotonina (17).
Por si fuera poco, además, resulta que
algunos productos añejos cumplen los criterios de atipicidad; es el caso de la tioridazina
o de la loxapina (18). Y no solo eso: otros
fármacos, relacionados estructural o clínicamente con algunos antipsicóticos típicos
o neurolépticos, han demostrado cumplir
con nota criterios de atipicidad antipsicótica. Sucede así con la amoxapina (19), que
se comercializó como antidepresivo y que
está relacionada estructuralmente con la
loxapina, pero lo mismo pasa con dos moléculas emparentadas con las fenotiazinas: la
cinarizina (20) (utilizada en nuestro entorno
como vasodilatador cerebral, antivertiginoso y profiláctico de los mareos cinéticos) y
la flunarizina (21, 22) (que en estos pagos
se emplea en la prevención de la migraña).
Para rizar el rizo, la amoxapina, la flunarizina y la cinarizina, tienen el inconveniente
de que sin ser supuestamente neurolépticos
ni antipsicóticos producen síntomas extrapiramidales lo que, por otra parte, contradice
la noción clínica de atipicidad. En definitiva,
que como al igual que el Burgués Gentilhombre de Molière llavaba toda la vida hablando en prosa sin saberlo, los clínicos que han
tratado mareos con cinarizina, migrañas con
flunarizina o depresiones con amoxapina estaban empleando antipsicóticos atípicos sin
ser conscientes de ello.
No es extraño, pues, que se haya reclamado algo así como un mayor fundamento en
la conceptualización y categorización de los
antipsicóticos (23) o que en estos momentos,
se prefieran los términos “antipsicóticos de
segunda generación” o “nuevos antipsicóticos” para designar a la última hornada de
sucesores de la clorpromazina. Eso, sin contar con propuestas más creativas, como la de
Balon (24), que partiendo de que en su mo-
856
mento otro elemento atípico de los nuevos
medicamentos fue su coste, muy superior al
de los productos antiguos, sugiere, siguiendo
al mismísimo Janssen, llamarlos simplemente “antipsicóticos caros”, una iniciativa que
no por cínica deja de ser realista.
Las divagaciones sobre el nombre que
habría que dar a la clorpormazina y sus seguidores pueden parecer fuera de lugar, pero
tienen su sentido. Es más: siempre lo han tenido, como lo refleja el hecho de que ya en
1957 se celebrase en un congreso un simposio sobre la nomenclatura a utilizar con estos
fármacos (8). Detrás de cada uno de los términos empleados en este poco más de medio
siglo se oculta una idea, un concepto, sobre
lo que es el fármaco y sobre cuál es su acción
terapéutica. No es lo mismo, desde luego, hablar de atarácticos (y de lobotomía química),
que de neurolépticos (o camisa de fuerza química) o que de antipsicóticos o antiesquizofrénicos. Igualmente, tampoco es lo mismo
considerar o no necesaria la presencia de un
efecto secundario (parkinsonismo) para que
un medicamento sea efectivo. Y ciertamente
no debe perderse de vista que en la práctica
en estos años ha variado el concepto de psicosis y se han delimitado en la esquizofrenia diferentes síndromes sobre los cuales los
nuevos medicamentos, hemos querido todos
suponer, tienen un efecto más beneficioso
que los precedentes.
Si comparamos la nomenclatura de los
descendientes de la clorpromazina con la de
otros grupos terapéuticos nos encontramos
con hallazgos curiosos. La clasificación interna de los antidepresivos, como veremos,
pone el acento esencialmente en sus supuestos mecanismos de acción. Clásicamente se
distinguía entre los antidepresivos tricícilicos
(concepto estructural, químico) y los IMAO
(concepto farmacodinámico). Tardíamente se
colaron los llamados tetracíclicos (concepto
de nuevo estructural), de los que el exponen-
J. Medrano
BOTICARIUM
te fundamental era la mianserina (la maprotilina venía a ser un tricíclico camuflado). En
cambio, la clasificación de los antidepresivos
más recientes se centra esencialmente por su
farmacodinamia, su supuesto mecanismo de
acción terapéutica. Tras la introducción del
concepto de RIMA (Inhibidores Reversibles
de la Monoaminoxidasa A, de la que es único
exponente en nuestro mercado la moclobemida), apareció la idea de ISRS o Inhibidor
Selectivo de la Recaptación de Serotonina,
introducida por Beecham para su paroxetina (25), que cronológicamente era en realidad el cuarto producto comercializado con
ese supuesto mecanismo de acción tras la
zimelidina (retirada por su relación con el
síndrome de Guillain – Barré, la fluvoxamina y la fluoxetina). Sin embargo, el éxito
del concepto hizo que incluso las moléculas
preexistentes se subieran al carro del grupo
y del concepto. También forzó a que con la
aparición de la venlafaxina se hablase de Inhibidores de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina (IRSN), concepto que se
depuró con la promoción de la duloxetina
para hablar de antidepresivos “duales”. La
reboxetina también se planteó en términos
científico – farmacodinámicos como Inhibidor de la Recaptación de Noradrenalina
(IRN) y la introducción tardía en nuestro
mercado del bupropion como antidepresivo
obligó a crear para alojarlo el grupo de Inhibidor de la Recaptación de Noradrenalina
y Dopamina (IRND), concepto que no era
necesario ni pensable cuando el fármaco se
comercializó por vez primera al otro lado del
Atlántico. Más complejo es el grupo de los
llamados (o en realidad, ya que solo engloba a la mirtazapina, la llamada) NaSSa, que
viene de Antagonistas Selectivos de la Serotonina y Noradrenalina. La agomelatina es
un “Agonista Melatoninérgico” (además de
antagonista de Receptores 5-HT2, pero por
lo que se ve nadie ha dado con un acrónimo
BOTICARIUM
adecuado para resumir esa dualidad). Y tiene
su gracia que la trazodona, un medicamento
relativamente antiguo, sea ahora un Antagonista de Serotonina e Inhibidor de la Recaptación de Serotonina, que se transcribe como
ASIR. O que la quetiapina, fármaco versátil
donde los haya, resulte ser un antidepresivo
“trial” (26) porque incide en los sistemas noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico… como los clásicos tricíclicos, dicho
sea de paso, a los que seguramente deberíamos considerar triales, término de indudables
resonancias a motos y a barro. Toda esta variedad de grupos y este amplio abanico de supuestos mecanismos de acción se corresponden perfectamente, por cierto, con el hecho
de que después de muchos años estirando el
concepto de depresión es imposible definirlo
como un trastorno con una patogenia y fisiopatología unitarias. Y, para complicar más la
cuestión, los antidepresivos, si uno se atiene
a sus indicaciones autorizadas, son esencialmente ansiolíticos, en la medida en que sus
fichas técnicas señalan su utilidad en el TAG,
el TOC, el Trastorno por Angustia, el TEPT,
o la Fobia Social…
Antipsicóticos insospechados
Volviendo a los antipsicóticos, la situación se hace más compleja todavía si reparamos en que las teorías inflamatorias, las
ideas sobre neuroprotección en el tratamiento de enfermedades mentales o los modelos
glutamatérgicos abren la posibilidad de que
existan moléculas con una potencial naturaleza de psicofármaco que resulta a priori insospechada. Mencionábamos anteriormente
la condición de IMAO del azul de metileno
(para ser más precisos, a esta hora de la película diremos que se trata de un RIMA), pero
hay otros casos que llaman la atención poderosamente. El reconocimiento de la partici-
857
pación de procesos inflamatorios en la esquizofrenia ha dado lugar a ensayos en las que
se ha añadido sustancias como aspirina (27)
o celecoxib (28) a pautas con “atípicos” en
el tratamiento de pacientes esquizofrénicos.
Los resultados han sido favorables, sobre
todo en fases iniciales de la enfermedad. La
posible implicación de esteroides neuroactivos en la psicosis ha animado a probar en
modelos animales, con resultados prometedores (29), un inhibidor de la 5-alfa-reductasa, la finasterida (que comercializada, entre
otras marcas, como Propecia está indicada el
el tratamiento de las primeras fases de la alopecia androgenética en varones).
No menos sorprendente es la posible
utilidad como antipsicótico del alopurinol,
medicamento eje de la terapéutica antigotosa, que parece ser de utilidad en pacientes
psicóticos refractarios a la terapéutica convencional, ya que añadido a dosis de 600 mg
en dos tomas a la pauta habitual obtiene una
mejoría en los síntomas positivos resistentes
al tratamiento. El fundamento de su uso es
que inhibe la transmisión adenosinérgica,
que a su vez potencia la afinidad de los agonistas dopaminérgicos por los receptores de
dopamina (30).
Otro “antipsicótico” insospechado es
la minociclina, un antibiótico tetraciclínico
pluriempleado que no solo tiene una acción
bacteriostática y un efecto terapéutico sobre
el acné y la rosácea, sino que además resulta
ser neuroprotector, al actuar sobre el sistema
glutamatérgico y bloquear la neurotoxicidad
mediada por ácido nítrico, entre otras acciones que se van identificando, como la inhibición de la activación de la microglía (31). Por
si fuera poco, es capaz de fomentar una toma
de decisiones más racional al incrementar la
regulación emocional (32). A los iniciales
éxitos del producto en enfermedades tan variadas como los ictus, la esclerosis múltiple y
el Parkinson, hay que añadir un estudio en el
que mejoró los síntomas negativos y cogniti-
858
vos de pacientes ya tratados con antipsicóticos propiamente dichos (33). Ya que mencionamos a un antibiótico, dedicaremos nuestra
atención a una molécula químicamente perteneciente al grupo de los macrólidos, pero
que tiene unas propiedades peculiares. Se
trata de la rapamicina, cuyo nombre se debe
a que procede de una bacteria obtenida en el
suelo de la isla de Pascua (Rapa Nui). Más
conocida como Sirolimus, tiene como indicación autorizada la prevención del rechazo
tras trasplante de riñón, pero hay quien propugna que se emplee como regulador del humor, apoyándose en sus acciones sobre ciertas proteínas y enzimas mitocondriales (34).
La memantina es otro medicamento al
que se le ven maneras de pluriempleado. A
su indicación autorizada en la enfermedad de
Alzheimer de moderada a grave se van añadiendo propuestas a partir de sus acciones farmacodinámicas identificadas sobre sistemas
como el glutamatérgico, el serotoninérgico o
el colinérgico. Así, se sugiere su empleo en el
trastorno bipolar (35), la esquizofrenia (36) o
el alcoholismo con clínica depresiva (37) y
se comunican éxitos ocasionales en pacientes
con TOC (38) o catatonía (39).
Pero para versátil, la N-acetilcisteína,
un medicamento cuya indicación clásica es
la de mucolítico y antídoto de la intoxicación por paracetamol. Para fundamentar su
empleo en Psiquiatría se asegura que este
fármaco, precursor del glutatión, podría modular las vías glutamatérgicas, neurotrópicas e inflamatorias (40). Pasando por tantos
caminos y encrucijadas neuroquímicas, no
tiene nada de extraño que se haya propuesto
su uso en situaciones tan surtidas y variadas
como los trastornos adictivos –alcohol (41),
cannabis (42), cocaína (43), heroína (44), tabaco (45), juego patológico (46), onicofagia
(47), tricotilomanía (48), dermatilomanía
(49) o reventarse granos y en general hacerse
destrozos cutáneos…-, así como en el TOC
J. Medrano
BOTICARIUM
(50), la esquizofrenia (51, 52) o el trastorno
bipolar (53). Es una pena que recientísimamente haya quedado excluida de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de
Salud (54), porque si se utilizase, además de
no generar un gran coste por ser un fármaco
barato, no solo es posible que los pacientes
mejorasen en todas las indicaciones enumeradas, sino que además y con seguridad tendrían menos mocos y flemas.
Psicofármacos con virtudes insospechadas
Demos ahora la vuelta al razonamiento para buscar usos peculiares de los antipsicóticos. Nada más sencillo. Los productos
de primera generación se han empleado para
tratar el vómito (clorpromazina, haloperidol), los vértigos (sulpirida), los trastornos
motores de la corea (haloperidol) o para inducir la lactancia (sulpirida). La indicación
del tricíclico imipramina en la enuresis es
también clásica. Pero hay otros usos agazapados que llaman la atención. Por ejemplo,
un neuroléptico fenotiazínico (flufenazina: el
Modecate) y un antidepresivo tricíclico (trimipramina: el Surmontil) han demostrado en
modelos animales ser capaces de detener la
progresión de enfermedades priónicas (55).
También es capaz de hacerlo la clorpromazina, que tiene además propiedades antivíricas
(56), una prodigiosa capacidad que queda un
tanto difuminada por las prometedoras experiencias que sugieren el empleo de la retirada
tioridazina en la tuberculosis multirresistente
(57), ya que potencia la eliminación de los M.
Tuberculosis intracelulares e inhibe las bombas que la micobacteria emplea para expulsar
al exterior los tuberculostáticos antes de que
alcancen sus dianas celulares (58). ¿Querrá
esto decir que la tuberculosis desapareció de
los manicomios, clásicos reservorios de la
859
BOTICARIUM
enfermedad, más por el empleo de los neurolépticos que por la mera administración de
isoniazida, estreptomicina y demás tuberculostáticos? Más sorprendente es todavía que
la misma tioridazina sea capaz de discriminar entre las células madres pluripotentes y
cancerígenas, y elimine a estas últimas, con
lo que vendría a ser una especie de quimioterápico inteligente y selectivo que preservaría
a las células sanas, algo que por no estar al
alcance de los antineoplásicos habituales está
en la raíz de muchos de los secundarismos de
estos (59).
No esperaba casi nadie que el antidepresivo sertralina resultase tener potentes
propiedades antifúngicas, siendo letal para
el Criptococo, con la peculiaridad de que su
acción sinérgica con el fluoconazol (uno de
los pocos antimicóticos que pasa la barrera
hematoencefálica) hace que pueda ser de
gran ayuda para tratar las meningitis producidas por este perverso hongo (60). También
es de destacar que otro antidepresivo, la venlafaxina, previene y alivia la neurotoxicidad
aguda derivada del uso de ciertos quimioterápicos antineoplásicos (61). Y uno siente
una especial debilidad por el hallazgo de que
otro antidepresivo, la mianserina (Lantanon)
prolonga la vida del simpático nematodo
Caenorhabditis elegans (C. elegans en su
versión corta) (62), ese gusano de apenas un
milímetro de longitud, tan estudiado por la
Biología y del que se sabe que tiene exactamente 383 neuronas (en su versión macho) y
302 (en la hermafrodita). Todo un hallazgo,
que se supuso relacionado con la acción de la
mianserina sobre la serotonina y la octopaína, aunque hay que decir que fue desmentido
por un trabajo posterior, que encontró que los
gusanos expuestos a la mianserina acumulaban grasa y morían antes (63).
Balas mágicas o perdigones
¿A qué nos conducen todas estas disquisiciones sobre nombres de fármacos,
utilidades supuestas o reales y usos insospechados? ¿Y qué tienen que ver con el 60
aniversario de la introducción de la clorpromazina? Al margen de los beneficios que
producen los psicofármacos a las personas
que padecen enfermedades mentales, una de
sus aportaciones fue la constatación de sus
efectos clínicos y la identificación de algunas de sus acciones farmacodinámicas, que
han permitido proponer teorías bioquímicas
y generar los cimientos de la llamada Psiquiatría Biológica. Las explicaciones que
esta viene dando desde hace casi 60 años han
sido probablemente simplistas y un tanto de
neurociencia ficción, y además, hay que revisarlas cada cierto tiempo. Si en los 70 era
necesaria una acción antidopaminérgica para
ser un neuroléptico, la loxapina cumplía el
requisito. En los 90, en que la acción antiserotoninérgica era un plus, la loxapina tenía
el mérito de ser un antipsicótico atípico. La
esquizofrenia en los 70 tenía que ver con la
dopamina; en nuestros tiempos, con el glutamato, la serotonina, la dopamina, los mecanismos inflamatorios o en cierto modo el
fracaso de la neuroprotección, que uno lleve
la cuenta. Pero, flexibles, dúctiles y maleables, los descendientes de la clorpromazina
se adecúan a estas hipótesis según convenga
para seguir siendo prescritos, y con tan noble
fin cambian como grupo de nombre para incorporar la idea del mecanismo de acción o
la esencia clínica que se lleve a cada momento.
Y descubrimos también que hay fármacos antigotosos, antibióticos o mucolíticos
con acción antipsicótica, de la misma manera
que existen psicofármacos con acción antipriónica, tuberculostática o antifúngica. La
ilusión de Ehrlich de encontrar balas mágicas específicas para las enfermedades está
J. Medrano
860
muy lejos de la realidad. Los fármacos son
más bien perdigones, que golpean en muchas
dianas, dando lugar a efectos terapéuticos,
en ocasiones insospechados, y provocando
en otros casos daños por “fuego amigo” en
forma de sus abundantes efectos secundarios
y colaterales.
Hay algo que agradecer especialmente
a la clorpromazina, y es que por ser el primer
fármaco de su categoría su introducción no
se vio precedida de la diseminación de ideas
clínicas o bioquímicas como argumento
promocional. Los psiquiatras y la industria
de aquellos tiempos eran lo suficientemente
naïfs como para poder reconocer que el fármaco era versátil; servía para muchas cosas
y es muy complicado esgrimir un solo mecanismo de acción para tanta potencialidad
o sugerir la pertenencia a un solo grupo terapéutico. Además de en las psicosis la clorpromazina se usó como ansiolítico, en los
trastornos de conducta de la demencia, en el
alcoholismo, como analgésico, como antiemético, y en un sinfín de indicaciones más
o menos sustentadas por sus resultados. Y
haciendo gala de ello, la clorpromazina tiene
desde hace 60 años un nombre comercial que
hace alusión en su original francés a la amplia variedad de sus acciones y efectos (large
action), más explícita todavía para un hispanohablante con el nombre comercial del producto en el mercado latinoamericano: Ampliactil. A partir de ahí tal vez podamos dar,
por fin, con un nombre que sirva para englobar a la clorpromazina y sus descendientes, y
también a todos esos medicamentos que provienen de otros campos y que tienen una insospechada acción antipsicótica. Un nombre
que reconozca que se usan en indicaciones
variopintas con mayor o menor fundamento,
que proclame su realidad de perdigones más
que su ilusoria categoría de balas mágicas
¿Qué tal “largactílicos” o algo por el estilo?
BOTICARIUM
BIBLIOGRAFÍA:
(1) Ban TA. Fifty years chlorpromazine: a historical perspective. Neuropsychiatr
Dis Treat. 2007 August; 3(4): 495–500 [Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC2655089/pdf/NDT-3-495.
pdf].
(2) Mazana JS, Pereira J, Cabrera R.
Cincuenta años de clorpromazina. Rev Esp
Sanid Penit 2002; 4: 101-113 [Accesible en:
http://www.sanipe.es/OJS/index.php/RESP/
article/view/234/517].
(3) Mitchell P. Chlorpromazine turns
forty. Aust N Z J Psychiatry 1993; 27: 370-3
[Accesible en: http://anp.sagepub.com/content/27/3/370.full.pdf].
(4) De Bedia A. De la efectividad et la
especificidad de las orasciones a los santos
Cosme et Damián cuando de sanar los males de los hommes enfermos tratan nuestras
labors. Txor Herr Med J 1992; 2(1) [Accesibnle en: http://www.txoriherri.org/especificidad.htm].
(5) Food and Drug Administration.
Methylene Blue: Drug Safety Communication - Serious CNS Reactions Possible When
Given to Patients Taking Certain Psychiatric
Medications, 10/21/2011 [Acc en: http://
www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm265476.htm].
(6) Bender KJ. Methylene blue studied
for bipolar as FDA issues warning. Psychiatric Times 10/5/2011 [Accesible en: http://
www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/
content/article/10168/1963962].
(7) Hamon J, Paraire J, Velluz
J.Remarques sur l’action du 4560 RP sur
l’agitation maniaque. Ann Méd Psychol (Paris) 1952; 110:331–5.
(8) King C, Voruganti LNP. What’s in
a name? The evolution of the nomenclature
of antipsychotic drugs. J Psychiatry Neurosci
BOTICARIUM
2002; 27: 168-75 [Accesible en: http://www.
cma.ca/multimedia/staticContent/HTML/
N0/l2/jpn/vol-27/issue-3/pdf/pg168.pdf].
(9) Healy D. The creation of psychopharmacology. Cambridge, Massachussets: Harvard University Press, 2002
(10) Lehmann HE. Before they called
it Psychopharmacology. Neuropsychopharmacology 1993; 8: 291-303
(11) Etain B, Roubaud L. Jean
Delay, M.D., 1907–1987. Am J Psychiatry 2002;159:1489 [Accesible en:
http://ajp.psychiatryonline.org/article.
aspx?articleid=175748].
(12) Creese I, Burt R, Snyder SH. Dopamine receptor binding; differentiation of
agonist and antagonist states with 3H-dopamine and 3H-haloperidol. Life Science 1975;
17: 993–1001.
(13) Burt DR, Enna SJ, Creese I,
Snyder SH. Dopamine receptor binding in
the corpus striatum of mammalian brain.
Proc Natl Acad Sci U S A 1975; 72: 4655-9
[Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC388782/pdf/pnas000620469.pdf].
(14) Creese I, Burt R, Snyder SH.
Dopamine receptor binding predicts clinical
and pharmacological potencies of antischizophrenic drugs. Science 1976; 192: 481-3
[Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/3854].
(15) Lesem MD, Tran-Johnson TK,
Riesenberg RA, Feifel D, Allen MH, Fishman R, et al. Rapid acute treatment of agitation in individuals with schizophrenia: multicentre, randomised, placebo-controlled study
of inhaled loxapine. Br J Psychiatry 2011;
198: 51-8 [Accesible en: http://bjp.rcpsych.
org/content/198/1/51.long].
(16) Bobon J, Bobon DP, Pinchard A,
Collard J, Ban TA, De Buck R, Hippius H, et
al. A new comparative physiognomy of neu-
861
roleptics: a collaborative clinical report. Acta
Psychiatr Belg 1972; 72: 542-54.
(17) Leucht S, Pitschel-Walz G, Engel
RR, Kissling W..Amisulpride, an unusual
“atypical” antipsychotic: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Am J Psychiatry 2002; 159: 180-90 [Abstract en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11823257].
(18) Glazer WM. Does loxapine have
“atypical” properties? Clinical evidence.
J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 10: 42-6
pubmed/10340686].
(19) Apiquian R, Fresan A, Ulloa RE,
de la Fuente-Sandoval C, Herrera-Estrella
M, Vazquez A, et al. Amoxapine as an atypical antipsychotic: a comparative study vs risperidone. Neuropsychopharmacology 2005;
30: 2236-44 [Accesible en: http://www.nature.com/npp/journal/v30/n12/full/1300796a.
html].
(20) Dall’Igna OP, Tort AB, Souza
DO, Lara DR. Cinnarizine has an atypical
antipsychotic profile in animal models of
psychosis J Psychopharmacol 2005; 19: 3426 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15982988].
(21) Tort AB, Dall’Igna OP, de Oliveira RV, Mantese CE, Fett P, Gomes MW, et
al. Atypical antipsychotic profile of flunarizine in animal models. Psychopharmacology
(Berl) 2005; 177: 344-8 [Abstract en: http://
(22) Bisol LW, Brunstein MG, Ottoni
GL, Ramos FL, Borba DL, Daltio CS, et al.
Is flunarizine a long-acting oral atypical antipsychotic? A randomized clinical trial versus haloperidol for the treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 2008; 69: 1572-9
pubmed/19192440].
(23) Jindal RD, Keshavan MS. Classifying antipsychotic agents : need for new
862
terminology. CNS Drugs 2008; 22: 1047-59
pubmed/18998742].
(24) Balon C. Name for New Class
of Antipsychotic Medications. Am J Psychiatry 2004; 161:930-931 [Accesible
en:
http://ajp.psychiatryonline.org/article.
(25) Healy D. The antidepressant era.
Harvard: Harvard University Press, 1997
(26) Arbesú Prieto JA, Gonçalves
Estella F, Madueño Caro AJ, Pérez Solà V,
Villalta Macia L. Guía de buena práctica clínica en algoritmos de decisión en depresión.
Madrid: IMC, 2011
(27) Laan W, Grobbee DE, Selten JP,
Heijnen CJ, Kahn RS, Burger H. Adjuvant
aspirin therapy reduces symptoms of schizophrenia spectrum disorders: results from
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 71: 520-7
pubmed/20492850].
(28) Müller N, Krause D, Dehning
S, Musil R, Schennach-Wolff R, Obermeier
M, et al. Celecoxib treatment in an early
stage of schizophrenia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
of celecoxib augmentation of amisulpride
treatment. Schizophr Res 2010; 121: 118-24
pubmed/20570110].
(29) Bortolato M, Frau R, Orrù M,
Bourov Y, Marrosu F, Mereu G, et al. Antipsychotic-like properties of 5-alpha-reductase inhibitors. Neuropsychopharmacology
2008; 33: 3146-56 [Accesible en: http://
www.nature.com/npp/journal/v33/n13/full/
npp200839a.html].
(30) Buie LW, Oertel MD, Cala SO.
Allopurinol as adjuvant therapy in poorly
responsive or treatment refractory schizophrenia. Ann Pharmacother. 2006; 40:22004 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17119103].
J. Medrano
BOTICARIUM
(31) Plane JM, Shen Y, Pleasure DE,
Deng W. Prospects for minocycline neuroprotection. Arch Neurol 2010; 67: 1442-8
[Accesible en: http://archneur.jamanetwork.
com/article.aspx?articleid=801762].
(32) Kato TA, Watabe M, Tsuboi S, Ishikawa K, Hashiya K, Monji A,
et al. Minocycline modulates human social decision-making: possible impact of
microglia on personality-oriented social
behaviors.PLoS One 2012; 7(7):e40461
[Accesible en: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.
pone.0040461].
(33) Levkovitz Y, Mendlovich S,
Riwkes S, Braw Y, Levkovitch-Verbin H,
Gal G, et al. A double-blind, randomized study of minocycline for the treatment of negative and cognitive symptoms in early-phase
schizophrenia. J Clin Psychiatry 2010; 71:
138-49 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/19895780].
(34) Bou Khalil R. Is there any place for macrolides in mood disorders?
Med Hypotheses 2012; 78: 86-7 [Abstract
en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22030071].
(35) Lu RB, Chen SL, Lee SY, Chang
YH, Chen SH, Chu CH, et al. Neuroprotective and neurogenesis agent for treating bipolar II disorder: add-on memantine to mood
stabilizer works. Med Hypotheses 2012; 79:
(36) Lee JG, Lee SW, Lee BJ, Park
SW, Kim GM, Kim YH. Adjunctive memantine therapy for cognitive impairment
in chronic schizophrenia: a placebo-controlled pilot study. Psychiatry Investig
2012; 9: 166-73 [Accesible en: http://psychiatryinvestigation.org/html/abstract.
asp?year=2012&vol=9&page=166].
(37) Muhonen LH, Lahti J, Sinclair
D, Lönnqvist J, Alho H. Treatment of alcohol dependence in patients with co-morbid
BOTICARIUM
major depressive disorder--predictors for the
outcomes with memantine and escitalopram
medication. Subst Abuse Treat Prev Policy
2008; 3: 20 [Accesible en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2569922/].
(38) Stewart SE, Jenike EA, Hezel
DM, Stack DE, Dodman NH, Shuster L, et
al. A single-blinded case-control study of
memantine in severe obsessive-compulsivedisorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:
34-9 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/20075645].
(39) Obregon DF, Velasco RM, Wuerz
TP, Catalano MC, Catalano G, Kahn D. Memantine and catatonia: a case report and literature review. J Psychiatr Pract 2011; 17:
(40) Dean O, Giorlando F, Berk M. Nacetylcysteine in psychiatry: current therapeutic evidence and potential mechanisms of
action. J Psychiatry Neurosci 2011; 36:78-86
pmc/articles/PMC3044191/].
(41) Ferreira Seiva FR, Amauchi JF,
Ribeiro Rocha KK, et al. Effects of N-acetylcysteine on alcohol abstinence and alcohol-induced adverse effects in rats. Alcohol.
2009;43:127–135 [Abstract en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19251114].
(42) Gray KM, Carpenter MJ, Baker
NL, Desantis SM, Kryway E, Hartwell KJ,
et al. A double-blind randomized controlled
trial of N-acetylcysteine in cannabis-dependent adolescents. Am J Psychiatry 2012;
169: 805-12 [Abstract en: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/19251114].
(43) LaRowe SD, Mardikian P, Malcolm R, Myrick H, Kalivas P, McFarland K,
et al. Safety and tolerability of N-acetylcysteine in cocaine-dependent individuals. Am
J Addict. 2006;15:105–110. [Accesible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1513138/].
863
(44) Zhou W, Kalivas PW. N-acetylcysteine reduces extinction responding and
induces enduring reductions in cue- and
heroin-induced drug-seeking. Biol Psychiatry 2008; 63: 338–340 [Accesible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC2709691/].
(45) Knackstedt LA, LaRowe S, Mardikian P, Malcolm R, Upadhyaya H, Hedden
S, et al. The role of cystine-glutamate exchange in nicotine dependence in rats and
humans. Biol Psychiatry 2009;65:841–845.
(46) Grant JE, Kim SW, Odlaug BL.
N-acetyl cysteine, a glutamate-modulating
agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry 2007;
62:652–657 [Abstract en: http://www.ncbi.
(47) Berk M, Jeavons S, Dean OM,
Dodd S, Moss K, Gama CS, et al. Nail-biting
stuff? The effect of N-acetyl cysteine on nail
biting.CNS Spectrums. 2009;14:357–360
pubmed/17445781].
(48) Grant JE, Odlaug BL, Kim SW.
N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in
the treatment of trichotillomania: a doubleblind, placebo-controlled study. Arch Gen
Psychiatry. 2009;66:756–763 [Accesible en:
http://archpsyc.jamanetwork.com/article.
(49) Odlaug BL, Grant JE. N-Acetyl
Cysteine in the treatment of grooming disorders. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:227–
229 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/17414258
(50) Lafleur DL, Pittenger C, Kelmendi B, Gardner T, Wasylink S, Malison RT, et
al. N-acetylcysteine augmentation in serotonin reuptake inhibitor refractoryobsessivecompulsive disorder. Psychopharmacology
(Berl) 2006; 184: 254-6 [Abstract en: http://
864
(51) Lavoie S, Murray MM, Deppen P,
Knyazeva MG, Berk M, Boulat O, et al. Glutathione precursor, N-acetyl-cysteine, improves mismatch negativity in schizophrenia
patients. Neuropsychopharmacol 2008; 33:
2187–2199 [Accesible en: http://www.nature.com/npp/journal/v33/n9/full/1301624a.
html].
(52) Asevedo E, Cunha GR, Zugman
A, Mansur RB, Brietzke E. N-acetylcysteine
as a potentially useful medication to prevent
conversion toschizophrenia in at-risk individuals. Rev Neurosci 2012; 23: 353-62 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22944654].
(53) Berk M, Dean OM, Cotton SM,
Gama CS, Kapczinski F, Fernandes B, et al.
Maintenance N-acetyl cysteine treatment for
bipolar disorder: A double-blind randomised
placebo controlled trial. BMC Med 2012;
10(1):91 [Accesible en: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/10/91/abstract ].
(54) Boletín Oficial del Estado, 17 de
agosto de 2012. Resolución de 2 de agosto
de 2012, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional
de Salud y Farmacia, por la que se procede
a la actualización de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación
farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud [Accesible en: http://www.boe.es/boe/
dias/2012/08/17/pdfs/BOE-A-2012-10952.
pdf].
(55) Chung E, Prelli F, Dealler S, Lee
WS, Chang YT, Wisniewski T. Styryl-based
and tricyclic compounds as potential antiprion agents. PLoS One 2011;6(9):e24844
(56) Sasvari Z, Bach S, Blondel M,
Nagy PD. Inhibition of RNA recruitment
and replication of an RNA virus by acridine derivatives with known anti-prion
activities. PLoS One 2009; 4(10):e7376
J. Medrano
BOTICARIUM
pone.0007376].
(57) van Soolingen D, Hernandez-Pando R, Orozco H, Aguilar D, Magis-Escurra
C, Amaral L, et al The antipsychotic thioridazine shows promising therapeutic activity
in a mouse model of multidrug-resistant tuberculosis. PLoS One 2010; 5(9). pii: e12640
pone.0012640].
(58) Amaral L, Viveiros M. Why
thioridazine in combination with antibiotics cures extensively drug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections. Int J
Antimicrob Agents . 2012; 39: 376-80 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22445204].
(59) Zhai B, Wu C, Wang L, Sachs
MS, Lin X. The antidepressant sertraline
provides a promising therapeutic option for
neurotropic cryptococcal infections. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 3758-66
pubmed/22508310].
(60) Sachlos E, Risueño RM, Laronde
S, Shapovalova Z, Lee JH, Russell J, et al.
Identification of drugs including a dopamine receptor antagonist that selectively target
cancer stem cells. Cell 2012; 149: 1284-97
[Abstract]
(61) Durand JP, Deplanque G,
Montheil V, Gornet JM, Scotte F, Mir O, et
al. Efficacy of venlafaxine for the prevention and relief of oxaliplatin-induced acute
neurotoxicity: results of EFFOX, a randomized, double-blind, placebo-controlled phase
III trial. Ann Oncol 2012; 23: 200-5 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427067].
(62) Petrascheck M, Ye X, Buck LB.
An antidepressant that extends lifespan in
adult Caenorhabditis elegans. Nature 2007;
BOTICARIUM
450: 553-6 [Abstract en: http://www.ncbi.
(63) Zarse K, Ristow M. Antidepressants of the serotonin-antagonist type increase body fat and decrea-
865
se lifespan of adult Caenorhabditis
elegans. PLoS One 2008; 3(12):e4062
pone.0004062].
J. Medrano
866
BOTICARIUM
Het Oude Gesticht. Museo virtual de psiquiatría.
Museo de la Ciencia. Londres.
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA
Y HUMANIDADES
“Identidades a plazo”
869
Selección de textos escritos por pacientes del Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de la ciudad de
Guayaquil1.
(al cuidado de Ernesto Carrión)
[email protected]
P
Yo estoy aquí para servirles
-amables lectoresEstoy aquí para mostrarles mis partes:
Este Adonis
como un premio al Señor
P
Francisco Alvarado
P
Jorge Elizalde
El mar me parece maravilloso, pero creo que es infinito.
Textos extractados del libro “Identidades a Plazo” (Ed. Casa de la Cultura Ecuatoriana “Benjamín Carrión”.
Quito, 2008), producto de un taller dirigido por el poeta Ernesto Carrión, y realizado entre los meses de abril
y mayo de 2008 en el Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, de la ciudad de Guayaquil (Ecuador). Los participantes fueron: Jorge Elizalde, Nelly Orbea, José Betancourt, Amparo Rodríguez, Washington Espinosa, Julia
Rivas, Guadalupe Montaño, María Cifuentes, Glenda Cueva, Fátima Bermúdez, Gloria Galarza y Francisco
Alvarado.
1
doi: 10.4321/S0211-57352012000400013
870
E. Carrión
P
La sociedad es la reunión de personas que saben hacer de todo. El cielo es un
retrato imaginario. La gente vive en el mundo.
Ana López
P
La felicidad es la madre del olvido.
P
Fátima Bermúdez
P
Francisco Alvarado
P
Nelly Orbea
Los peces son relámpagos.
Mi casa es y tiene luz.
El tigre del desierto está sin sol.
El manto tiene atardecer negro.
Papel de las estrellas
donde escribo mi poema favorito.
Donde nací: la comarca. Inspector Dios.
Mi carácter es soñar con el aire; imagino a alguien que me ama
mucho, siento que me toca que sus manos acarician mi piel y tantas
cosas más, pero todo se desvanece. Mis ojos son negros y en varias
ocasiones alguien me dice: “tus ojos son hermosos”.
Me gustan los perros y los niños
Pienso de mí que Dios me ama mucho
Pero los otros piensan que yo soy la más pecadora del mundo
871
P
casi nunca sueño contigo:
mi mente te conduce a todas partes
P
Nelly Orbea
Yo estoy aquí para servirles
El Señor de las canciones
Me invitó a elegir un tema:
He aquí el presuntuoso tema:
Nos gastamos 100 mil millones
en fastuosas galletas y colas
grandes. Maduros fritos y un
Coccis. Y demás.
P
Francisco Alvarado
P
José Betancourt
¿Quién soy yo? AQUEL HOMBRE QUE VIVE LA VIDA ENVUELTA EN SUEÑOS
Y DICHAS Y FELICIDAD. Quién soy yo que no PUEDO DEJAR DE VERTE
TRANSPARENTE COMO UNA COPA DE CRISTAL.
872
E. Carrión
P
Lunes 14
En el cielo hay fiesta. Dios me envía su luz. Hoy he nacido sin
embargo todo tan raro que ni sé por qué tengo deseos de llorar.
Mis lágrimas tiernas mojan mi pecho. No hay nadie alrededor mío
sólo la luz de Dios me ilumina sobre la frialdad de mi cuarto. Si yo
hubiera sabido cuánto venía a sufrir, le hubiera pedido a mi ángel
de la guarda que me regrese de donde vine.
Martes 15
Hermoso vibrar de un nuevo día. Luz blanca. Pajarillos como
cantantes; más luego tengo que luchar con los enfermeros porque
me obligan a tender las camas y a ayudar en sus tareas.
Miércoles 16
Amanecer bueno para el ajetreo de un nuevo día. Me bañé, me vestí,
y a luchar como todos los días. No sé cuándo termine esto. Llevo
una vida incierta. No hay con quien conversar. Pienso que voy a
perder el lenguaje; pero esto es más porque mis compañeros de sala
(pacientes) me delatan ante la Doctora. Y ella (la Doctora) me excede
el # de pastillas diarias. Es decir, me castigan por mis palabras.
Jueves 17
Me levanto, me baño, me aseo pero no estoy en paz. Hay un algo
que no puedo mencionar. Es muy duro para mí comprender a todos
los de mi sala. Mi destino es incierto; pensar que soy un burro de
trabajo.
Me haría falta un trabajo que me diera un dinerito.
Y que no me dirigieran la palabra solo para decir: “Te amarro”.
P
Nelly Orbea
873
P
Las sensaciones que teníamos
con la divina poesía
era altamente versos de García
que cual el mar rompe sus
divinos versos para inmolar
las ecuánimes sensaciones
de incultura en mi sombra
No tuve que hacer tus gracitas
en estas inculturas
Ni cuando pensaste
en el conchero Brig Bragfor
y no estuvisteis conmigo No
y no es todo lo que tengo que
decir de vos y de Usted.
Nos vemos. Eso es todo. Vuelvo a Usted.
P
Francisco Alvarado
P
Francisco Alvarado
SIRVE MUCHO LA HISTORIA
AQUELLA NOS HACE GANAR DINEROS
POR LETRITAS
RECUERDOS
PERSONAS
874
E. Carrión
Mi mamá se sienta en la silla.
P
La Tierra –como tales muy redonda.
El Hospital es muy grande para los Pacientes de la Vida.
Una ciudad –como Guayaquil- es bastante grande.
Yo me siento en la muerte.
P
Glenda Cueva
P
José Betancourt
SOY LA TRISTEZA. CAMINO MUCHO POR LAS CALLES. MI BOCA SE SECA.
CUANDO TENGO DINERO ME COMPRO, EN EL PARQUE DEL CENTENARIO,
UNA FUNDA PEQUEÑA DE AGUA. NO TENGO CASA PERO AL HABLAR CON
MI PADRE CELESTIAL ME DIJO QUE ME VA A DAR UNA MANSIÓN EN VEZ
DE CASA.
ME DIJO QUE ME VA A DAR MUCHO DINERO Y MUCHÍSIMOS CARROS
NUEVOS. ME VA A DAR SALUD. ME VA A PONER LOS OJOS AZULES Y EL
PELO RUBIO. Y QUE ME VOY A REJUVENECER Y TENER LA VIDA ETERNA.
QUE MIS HIJOS SERÁN PRÍNCIPES Y REYES Y QUE A MI ME VA A HACER
1er PRESIDENTE Y DESPUÉS REY DEL ECUADOR.
Y YO LE DIGO “PADRE TÚ ME QUITAS LA TRISTEZA Y ME DAS GRANDES
ESPERANZAS Y PROMESAS Y POR ESO Y POR EL AMOR QUE TÚ ME DAS
ME SIENTO TRANQUILO Y FELIZ. PORQUE TENGO FÉ EN TI
PAPÁ”.
Pedro Melenas, el terror de las neuronas.
877
Carlos Rey.
Psicólogo Clínico y psicoanalista. Barcelona.
[email protected]
Uno. «La ciencia se acerca a la literatura aflojando las tuercas del método científico, la literatura a la ciencia apretándolas.
Delicadamente». Dixit Jorge Wagensberg.
Con permiso... El bicentenario del nacimiento de Charles Darwin fue un buen pretexto
para leer su autobiografía o Memorias del
desarrollo de mi pensamiento y de mi personalidad. Edición no censurada -en los temas
religiosos- por su devota esposa. Darwin nos
refiere: «Me han dicho que yo era mucho
más lento en el aprendizaje que mi hermana
menor, Catherine, y creo que en muchos sentidos fui un niño travieso. (...) Debo confesar
también que de pequeño era muy dado a inventar falsedades y que lo hacía siempre para
impresionar. (...) Como medio de educación,
la escuela fue para mí sencillamente nula. (...)
Mi padre me dijo un día algo que me mortificó profundamente: No te importa otra cosa
que no sea la caza, los perros y matar ratas,
y vas a ser una desgracia para ti y para toda
tu familia». No fue así, aunque primero tuvo
que decepcionar dos veces a su padre. Le dijo
que no a ser médico y le volvió a decir no a
ser clérigo. A los 22 años se embarcó durante
cinco años en el Beagle y ése fue su viaje iniciático y su Universidad. «Siempre he tenido
la sensación de que le debo al viaje el primer
entrenamiento auténtico o educación de mi
mente.» Gracias a él, este año también celebramos el 150 aniversario de El origen de las
especies.
Dos. «Mi alma es libre y muy suya, y
está acostumbrada a conducirse a su manera». Ésta es la cita de Los ensayos, de Michel
de Montaigne, que a modo de presentación y
representación del problema, abre el penúltimo manual de técnicas para ayudar en casa y
en la escuela a los hiperactivos. En realidad
se trata del resumen de las ponencias del II
Congreso Nacional sobre TDAH. A modo
de reclamo se dice que «Luís Rojas Marcos
cuenta su infancia con TDAH». «Aún me
distraigo, -cuenta el contertuliano y catedrático de psiquiatría- empiezas a pensar en una
cosa y pasas a otra. Pero ya no tomo medicación. Bueno, a veces le quito alguna pastilla a
mi hijo (también diagnosticado con TDAH).
Me viene estupendamente». Los compiladores de Hiperactivos quieren sensibilizar a las
autoridades académicas a fin de «que el éxito o el fracaso dependa de otros factores, no
de su TDAH». Para ello nos recuerdan que
«la superación del TDAH es labor de todos».
Tienen razón. Baste para ello que retengamos sus palabras diana: la cita de Montaigne
(«Mi alma es libre y muy suya, y está acostumbrada a conducirse a su manera»); el título del libro: Hiperactivos; y el nombre de
la editorial que lo publica: LoQueNoExiste.
Literal.
Tres. En el 2009 la ciudad alemana de
Frankfurt celebró por todo lo alto otro bicentenario, el del nacimiento de uno de sus hijos
predilectos: Heinrich Hoffmann. Con exposi-
doi: 10.4321/S0211-57352012000400014
878
ciones y actividades varias, y teniendo el museo que lleva su nombre como epicentro, se
quiso honrar la memoria del creador de uno
de los libros de historietas infantiles, rimadas
e ilustradas, más famoso de Alemania: Der
Struwwelpeter. También conocido como:
Historias graciosas y estampas aún más divertidas con 15 láminas coloreadas para niños de 3 a 6 años. Coetáneo pues de Darwin,
Heinrich Hoffmann (Frankfurt, 1809-1894),
no fue autor de un sólo libro, pero es por éste
que se le quiere recordar. Hoffmann también
fue un médico humanista y un ciudadano
comprometido con su ciudad y su tiempo.
Sus dotes artísticas las empezó aplicando en
su quehacer como médico de familia, para
tranquilizar a los asustados niños que no se
dejaban auscultar. Dibujándoles en una hoja
a un niño con las uñas muy largas y el pelo
sin arreglar, conseguía reducir sus resistencias a la exploración clínica y posterior cura.
Estos fueron los primeros esbozos de su
Struwwelpeter, caricatura que posteriormente le sirvió para ilustrar la portada de su libro
de historietas. Como si de un árbol sin podar
se tratara, Struwwelpeter quiere ser el ejemplo de un niño que no tiene quién educarlo,
es decir, asilvestrado en su naturaleza. En el
pedestal donde se exhibe, está escrita la siguiente leyenda: «Por no cortarse las uñas/
le crecieron diez pezuñas,/ y hace más de un
año entero/ que no ha visto al peluquero./
¡Qué vergüenza! Qué horroroso!/ ¡Qué niño
más cochambroso!».
Al igual que Darwin, Hoffmann también perdió a su madre a una edad temprana. También Hoffmann estudió medicina por
indicación paterna y, como Darwin, también
tuvo su propio ritmo de aprendizaje que, en
relación con lo que se esperaba de él, dejaba
mucho que desear. En fin, que los dos fueron lo posible... del ideal de sus respectivos
padres. El Dr. Hoffmann quiso especializarse
en cirugía, pero se cruzó en su camino pro-
C. Rey
fesional la oportunidad de dirigir el Asilo de
lunáticos y epilépticos de su ciudad. De ahí
que muchos papeles digan que fue psiquiatra o neurólogo, (cuando no poeta), pero no.
Aun así, logró ser reconocido como un gran
reformador de la psiquiatría hospitalaria de
su época. Los aires revolucionarios de 1848
soplaron a su favor y pudo hasta diseñar un
nuevo y moderno hospital psiquiátrico en la
zona verde de la ciudad. Con las nuevas instalaciones, Hoffmann logró invertir las prioridades de la época priorizando lo terapéutico
sobre la seguridad. Y durante 37 años se dedicó a mejorar el tratamiento de sus pacientes. En el nuevo hospital universitario pudo
investigar el Dr. Alois Alzheimer el proceso degenerativo que hoy conocemos por su
nombre.
La Asociación Tutti Fruti y bañistas
del Ganges, compuesta por artistas y literatos, fue una de las muchas asociaciones que
frecuentó el polifacético Hoffmann. Allí leyó
por primera vez su Struwwelpeter. El autor
nos refiere que, en la navidad de 1844 buscaba un cuento ilustrado para su hijo mayor
Carl de tres años y medio. Como no encontró
nada apropiado, decidió comprar un cuaderno en blanco y escribió sencillas historias
en verso que ilustró con bonitos dibujos. El
regalo fue todo un éxito y la primera edición impresa en 1845 también. En 1939 ya
se habían realizado 5.000 ediciones. Sólo en
Alemania se calcula que hay 25 millones de
ediciones. Se ha traducido a más de 40 idiomas. La versión inglesa tuvo un traductor de
lujo: Mark Twain. En castellano se editó en
París en 1871 con el título Juan el Desgreñado, en Barcelona (1980) se tradujo como
Pedrito el Greñoso y en Palma de Mallorca
(1987) como Pedro Melenas. En México se
le conoce como Pedrito el Mechudo.
Según contó el propio autor, la pedagogía de estas historietas ilustradas se basa
en la premisa de que a los niños todo les en-
tra por los ojos antes que por las orejas. Sostenía el Dr. Hoffmann que gato escaldado,
del agua fría huye. De la misma manera, los
niños pueden volverse prudentes al observar las malas experiencias de los protagonistas de sus viñetas. La pedagogía es clara
y sencilla: los niños tienen que conocer las
consecuencias negativas de la desobediencia. Si juegas con fuego te puedes quemar,
si maltratas a los animales te pueden morder, si no te comes la sopa puedes enfermar
hasta morir, si no te estás quieto te puedes
caer, etc. Al fin y al cabo no hacía mucho
que la infancia compartía mesa con los adultos. Doscientos años después, la psiquiatría
española se plantea especializarse y escuchar
de tú a tú a la infancia. En Europa sólo Letonia, Malta, Rumania y España no tienen esa
especialidad-sensibilidad. A ver si a partir de
la primera hornada de médicos especialistas
en psiquiatría infantil, la Ciencia gana en paciencia con los pequeños pacientes.
Así como Darwin se encontraría con
el movimiento reaccionario Creacionista, si
el escritor, dibujante, médico humanista y liberal Heinrich Hoffmann hubiera levantado
la cabeza para apagar las velas de su bicentenario, se sorprendería al saber que, entre sus
muchos méritos reconocidos, también se le
adjudica ser el diseñador inteligente de la génesis del TDAH. ¡Nada más y nada menos!
Resulta que, La historia de Felipe Revueltas
(también traducido como Felipe el inquieto,
el rabietas, pataletas o berrinches), una de las
diez historietas aleccionadoras de Pedro Melenas (primera de las que se reproducen al final de este texto) aparece en un sinnúmero de
comunicaciones, artículos y ensayos como el
antecedente histórico de la evidencia científica del TDAH. La ambición de la ideología
dominante no conoce límites ni Ética alguna.
Quiere ser Ciencia y quiere tener la alcurnia
y abolengo necesarios para legitimarse y
exigir el tratamiento de Excelencia. Sin em-
879
bargo, este antecedente histórico, como todo
acto fundacional, es un puro relato: un mito.
Un cuento...si no chino, sí alemán. He aquí
algunos ejemplos de los activos tóxicos que
nos ha dejado tanta especulación diagnóstica. Imagine el lector estar alrededor de un
fuego de campamento o en unas colonias de
verano para practicar el idioma oficial de la
comunidad científica, y jugando al: por aquí
me han preguntado.... y por aquí me han respondido... Versión kumbaya de lo que con las
nuevas tecnologías se llama cortar y pegar.
Los que sólo han oído campanadas hacen de
la ilustración de Pedro Melenas el santo patrón de los hiperactivos, como podrían haber
hecho de Pippi Làngstrump (Pippi Calzaslargas) la patrona de los llamados negativistas
desafiantes. Los que sólo manejan bibliografía made in Massachusetts utilizan el nombre
de Felipe en ingles: Philip o Phil. También
abunda escrito como Phillip, aun cuando en
alemán se escribe Philipp. Y así hasta el que
ha buscado el equivalente en castellano de
Philipp y ha optado por Pepe. Los hay que
desconocen que Hoffmann era alemán y lo
citan en inglés: «Ya en 1845 el psiquiatra
Dr. Heinrich Hoffmann publicó un libro de
poemas infantiles en el que se describían dos
casos de TDAH. En uno de ellos titulado The
Story of Fidgety Phil, se reflejaba el caso de
un niño que presentaba todas las características de un TDAH de predominio hiperactivoimpulsivo. Otro poema de ese mismo libro,
titulado The Story of Johny Head-in-Air, relataba el caso de un niño que tenía el comportamiento propio de un paciente con TDAH
de predominio inatento». Más perlas de la
ciencia-infusa, que dice basarse en la evidencia científica: «La hiperquinesia, hiperactividad o trastorno hiperactivo es un síndrome
descrito por primera vez por Hoffman (sic)
(1854) (sic) un médico Alemán (sic) que la
observó en su propio hijo a quien apodaba
Phill el intranquilo». «El TDAH es una en-
880
fermedad reciente. Una de las primeras referencias se encuentra en una canción infantil
escrita en 1863 (sic) por Heinrich Hoffmann:
trata de un niño inquieto, nervioso e hiperactivo, que suponía un problema de comportamiento para la familia».
Como se lee, el antecedente histórico
del TDAH está más cerca de la literatura que
de la Ciencia. ¿Pero de qué Ciencia? ¿De la
Ciencia hiperactiva con déficit de atención al
sujeto y su subjetividad? Es verdad, la Ciencia -como el Yo- tampoco es unitaria. No es
Una ni para determinar el inicio y el final de
la vida (a las actuales divergencias científicas sobre el aborto y la eutanasia me remito).
¡Como para ponerse de acuerdo en que el
TDAH está basado en la evidencia científica!
Sobre todo si lo dice la Ciencia made in Enfermedad = Negocio. Cuando una cultura es
dominante lo es en todos los ámbitos: desde
lo económico hasta los hábitos alimenticios.
Por lo tanto también es dominante en el terrero de la Ciencia en general y en la Salud
Mental en particular. En paralelo, si la Ciencia precisa del Capital y éste tiene dueño, la
Ciencia también es la voz de su amo. Quien
paga, manda... y quien diagnostica, cobra. El
hundimiento del Prestige del progreso lo ha
embadurnado todo, también al prestigio de la
Ciencia. También a la Clínica. La efectividad
de la psicoterapia o terapia de la palabra está
cubierta de chapapote, también conocido
como rentabilidad económica. Aun así, el
desencuentro entre la evidencia científica y la
evidencia clínica no es cuantitativo sino cualitativo. Tiene que ver con el concepto mismo de Salud. Mientras que en nuestra cultura
y sistema sanitario la Salud es un bien social,
es decir, un Derecho, en la cultura made
in USA la Salud es un bien de mercado, es
decir, un negocio: una inversión que busca
los máximos beneficios posibles, aquellos
que consiguen romper el saco. Un ejemplo:
C. Rey
mientras que la evidencia científica y económica del TDAH han conseguido medicalizar
al 20% de los niños norteamericanos (10 millones), al 20% de los niños que mueren cada
año en el mundo los mata la diarrea infantil,
y la OMS no encuentra quien les proporcione
un sencillo tratamiento de sales y tabletas de
zinc que apenas cuesta 25 céntimos de euro
y que podría evitar dos millones de muertes
infantiles al año.
La Salud como Derecho o como Negocio. ¿Dos puntos de partida y uno solo de
llegada, llamado Ciencia? ¡Entonces ya es
otra Religión! Mejor pensar que cada Cultura destila su propia Ciencia y que en nuestras
Universidades se da a leer mucha Coca-Cola. Tanta que, académicamente, se ha reprimido la patología que nos es propia: la Psicopatología general y la específica del llegar a
ser en particular, es decir, la Psicopatología
evolutiva o del desarrollo. Si crecer es un oficio difícil, educar, curar y gobernar son tres
oficios imposibles. No lo hagamos más complicado. Si como profesionales de lo psico
dejamos de mediar entre lo bio y lo social,
la medicalización de lo social también será
nuestro negocio. Si todos neuro-logizamos,
¿quién neuro-tizará?
Si casi todo empezó al otro lado del
atlántico con el Dr. Russell A. Barkey, de
allí también nos viene la rectificación. El
neurólogo Fred A. Baughman Jr. ha testificado ante el Congreso de Estados Unidos, la
Unión Europea y el Parlamento de Australia
Occidental, lo que nos dice en su libro: El
Fraude del TDAH. Y hace ya más de 30 años
que Iván Illich nos dijo en Némesis Médica:
«La clasificación de enfermedades que adopta la sociedad refleja su organización social.
Las enfermedades que produce la sociedad
son bautizadas con nombres amados por los
burócratas». Menos mal que el discurso oficial NoEsTodoLoQueExiste.
Heinrich Hoffmann. Der Struwwelpeter: Die Geschichte vom bösen Friederich
(1945). Portada de la 400ª edición de 1917.
(1945). Selección de historietas con diseño de 1958 (Felipe Revueltas).
(1945). Selección de historietas con diseño de 1958 (Juan Babieca).
Heinrich Hoffmann. Der Struwwelpeter: Die Geschichte vom bösen Friederich (1945).
Selección de historietas con diseño de 1958 (El malvado Federico).
Selección de historietas con diseño de 1958 (Gaspar Sopas).
Selección de historietas con diseño de 1958 (Roberto Volador).
Selección de historietas con diseño de 1958 (El chupadedos).
PARA LEER
LIBROS
Cándido Polo, Anacleto Ferrer.
¿Qué me pasa, doctor? Cine y medicina. (Reda Rahmani).
Pablo Malo, Juan Medrano, José J. Uriarte. Psiquiatría Evolucionista:
Una introducción. (Jerónimo García San Cornelio).
Daniel J. Levitin. Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana.
(Sergi Andrés Fradera).
Jim Geekie, John Read. El sentido de la locura. (Fernando Mansilla Izquierdo).
Jeanette Winterson. ¿Por qué ser feliz cuando
puedes ser normal?. (Lola López Mondéjar).
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
891
PARA LEER
LIBROS
Cándido Polo, Anacleto Ferrer. ¿Qué me
pasa, doctor? Cine y medicina. Col.lecció
Quaderns del MuVIM (Sèrie minor), Número 22. Valencia, 2012. 125 pp.
Del 9 al 16 de Mayo pasados tuvo lugar
en el Museu Valencià de la Il.lustració i de
la Modernitat (MuVIM) el ciclo-seminario
cinematográfico “¿Qué me pasa doctor?
Cine y medicina”, dirigido por Cándido
Polo y Anacleto Ferrer. Tal ciclo reunió a
profesionales polivalentes en sus oficios y
saberes, desde médicos, historiadores de la
medicina y del cine, hasta guionistas y filósofos. En torno a seis películas escogidas
según temáticas y para finalidades distintas,
pusieron en escena, y a diferentes niveles de
lectura, las relaciones entre dos artes, el cine
y la medicina.
Relaciones decimos, y fecundidad añadimos, ya que aquí no se trata únicamente
de la referencia a condiciones ontológicas
como lo son la enfermedad y la muerte, recursos temáticos muy frecuentes en el cine;
sino de su abordaje complejo articulando
por un lado, los humanos mortales en interacción con una praxis médica de pretensiones científica y positivista vehiculada por
la figura del médico; y por otro lado, una
experiencia, la cinematográfica, de poder
fascinante y lenguaje eminentemente metafórico. De esta fecundidad puede que haya
nacido un género.
El libro que les presento, vigésimo segundo número de la Col.lecció Quaderns
del MuVIM (serie minor), viene a ser huella impresa de aquel ciclo, y muy grata introducción a la experiencia psicológica del
cine, que más allá de lo insondable de sus
propiedades narrativas, visuales y auditivas,
se expande y completa a través de estas 125
páginas con una contextualización sociocultural, histórica y política de las películas comentadas. Sin pantalla interpuesta, el
conocimiento vertido por los intervinientes
en un estilo académico, despliega el alma
misteriosa que hace deseable el enigma del
cine.
Seis películas pues, para seis finalidades. “El hombre elefante” (David Lynch,
1980) nos lleva de la mano de Cándido
Polo y Anacleto Ferrer a la teratología y al
tratamiento social de la monstruosidad física a través de la vida de J. Carey Merrick.
Monstruosidad física y estética moral debaten aquí con la normalidad física y monstruosidad ética ambiental, en torno a una
animalidad arcaica compartida; y ciencia
y sociedad, médicos y profanos, interrogan
un orden divino perfecto cuestionado por lo
que convenimos, salvajemente, en designar
como taras y degeneraciones.
“Despertares” (Penny Marshall, 1991)
nos acerca al mundo de la encefalitis letárgica, y a los primeros y milagrosos éxitos terapéuticos con L-dopa, a través de la mirada
de M. Isabel Jiménez Serranía. La relación
médico-paciente ahí expuesta va humanizando y re-socializando la figura genial,
solitaria y abnegada del médico; así como
dibujando los contornos existenciales de un
paciente en su enfrentamiento en un entorno
asilar con la enfermedad, la vida autónoma
o dependiente, y la muerte. Posteriormente
el lector es introducido en la biografía del
eminente neurólogo inglés, Oliver Sacks, de
cuya obra, “Despertares”, ha sido adaptada
al cine la película.
“Las confesiones del Dr Sachs” (Michel
Deville, 1999), sin relación con el neurólogo antes mencionado, presentada por Enric
Josep Novella, aborda las vicisitudes vitales, contradicciones y estilo clínico de un
médico rural poco convencional y en dialéctica permanente con la ortodoxia médica establecida. La película y su comentario
ponen en relieve la delicada cuestión de los
límites y encuadre de la relación médico-pa-
892
ciente, dictados aquí por la personalidad de
un protagonista que erige su subjetividad en
punto de referencia para el conocimiento en
tiempo real del sufrimiento de sus pacientes. La clínica es interrogada aquí en como
viene dada al mundo, y como es captada por
nuestro médico de pueblo, en la variabilidad y polimorfismos sintomáticos que exige
la unicidad y singularidad de la experiencia del enfermar, lejos de la comprobación
compulsiva de síndromes ya enunciados,
tan insensibles a la espacialidad donde se
gestan: el cuerpo enfermo tiene nombre y
apellidos, el médico otros tantos, y la película nos lo recuerda.
“Robert Koch, el vencedor de la muerte” (Hans Steinhoff, 1939) nos introduce,
gracias al análisis detallado de José Antonio
Díaz Rojo, a un subgénero del cine, el biopic, que consiste en una dramatización cinematográfica de la biografía de un personaje
histórico real; y en lo que aquí nos interesa,
perteneciente al ámbito científico-médico.
Conocer la biografía del descubridor del
Mycobacterium Tuberculosis a través de
esta película es tomar conciencia del poder
propagandístico del cine en su difusión de
valores, identidades e ideologías políticas.
No solamente cobra interés conocer la vida
ficcional de Robert Koch, sino también
prestar atención a los intentos del régimen
nazi de suavizar sus modos de expandir y
asentar formas de pensar, y modos de ser y
hacer, a través de la sutil intermediación del
cine. Y es que, retomando al autor, el biopic
“no se atiene a la verdad sino que crea efectos de verdad mediante los más variados
recursos retóricos”; y añadimos, ateniendo
por ejemplo a la figura y papel en la película del contemporáneo de Koch, Rudolph
Virchow, que la visualización de un biopic
necesita ser completada con un mínimo deseo de investigar la cuota de ficción a la cual
nos vemos inevitablemente sometidos.
PARA LEER
“Las alas de la vida” (Antonio P. Canet,
2006) es comentada por Francesc J. Hernàndez i Dobon, e infunde la inquietante
y angustiante cercanía del final de la vida
a través de los últimos meses, rodados en
vivo, del médico de familia Carlos Cristos.
La propuesta no es necesariamente hacer
emerger un sentido tranquilizador para ese
orden extraordinario que es la muerte, sino
que el retrato de la vida del protagonista en
su cotidianeidad, consciente ya de su final
próximo, deje hablar la aleatoriedad y súbita intimidad del fin. La tarea parece consistir
en dejar hablar la muerte mientras la acción
y el movimiento de Carlos Cristos condenan
la vergüenza que nos produce el acallarla.
Los añadidos sobre la técnica cinematográfica empleada en el rodaje son clarificadores
de un proyecto inédito que invita a homenajear tanto a Carlos, como a su familia y al
equipo cinematográfico.
Finalmente, “El pabellón de los oficiales” (François Dupeyron, 2001) cierra nuestra lectura con las apreciaciones de Xavier
García Raffi en torno a las insufribles secuelas de heridas de guerra en un oficial francés
que participó en la primera guerra mundial.
Secuelas faciales que le desfiguran sin poner en duda su sufrimiento psicotraumático,
en una época en la que la sintomatología
histeriforme y neurasténica que lo conformaba era objeto de terapias coercitivas,
condenas de antipatriotismo y devoluciones
urgentes al frente de batalla. La película y el
comentario son un canto a la entereza en la
claudicación, y una certera invitación a integrar lo inesperado, la desgracia y el dolor en
una resolución abierta, no exenta de humor,
hacia el mundo y los demás; último refugio
ahí donde enfermedad y muerte parecen
condenarnos a la intemperie del aislamiento
social.
Y para terminar, todo cuanto recogen
estas líneas queda a la sombra del riguroso
893
PARA LEER
trabajo que se han propuesto los autores en
este libro, y al lado del rigor que hace muy
recomendable su lectura, se elogia desde
aquí el deseo de compartir una pasión, el
cine, y difundir un interés por las humanidades que esperemos vuelvan a fecundar la
medicina y vuelvan a informarles a los médicos de quienes son.
Reda Rahmani.
Pablo Malo, Juan Medrano, José J. Uriarte. Psiquiatría Evolucionista: Una introducción. Ed. Psiquiatría.com. Palma de Mallorca, 2012. 503 pp.
Magnífico libro, de necesaria e imprescindible lectura, diría que está llamado a ser
un libro de texto; para todos los que nos interesan las neurociencias.
En el que los autores, de forma apasionada, han conseguido aunar y sintetizar las
diversas teorías que existen dispersas en
disciplinas como: Biología, Embriología,
Genética, Etología, Antropología… que
giran en torno a la Teoría de la Evolución,
y que de forma imparable, en los últimos
150 años, han ido configurando el conocimiento necesario para el nacimiento de la
denominada Psicología Evolucionista. Su
intención, además de aportar conocimiento,
es intentar que pensemos en términos evolucionistas.
La Teoría de la Evolución es apasionante, une a todos los seres vivos que han
habitado este planeta y da una explicación
a la pregunta primigenia: “¿De dónde venimos?”.
El cerebro, como órgano rector de nuestra vida, no se escapa del proceso evolutivo
y la conformación de sus emociones, cono-
cimientos, que nos llevan a determinadas
conductas y comportamientos, que vienen
modulados de forma recíproca por le genética y la cultura, lo innato y lo adquirido, lo
que de forma resumida se ha denominado
Modelo Bio-Psico-Social, y que nos ha permitido a muchos psicólogos y psiquiatras
comprender y establecer las bases del cómo,
por qué y para qué del cerebro.
Esta obra, de forma pedagógica, contempla seis capítulos; de los que destaca el
capítulo III: Hipótesis Evolucionistas de los
Trastornos Mentales, que tal y como reconocen sus autores se puede leer de forma
independiente. En él, se da una explicación
adaptativa y evolutiva de las principales enfermedades mentales: Esquizofrenia, ideas
delirantes, trastornos afectivos y de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria y
de procesos como el duelo, los trastornos de
personalidad, el abuso de substancias…
Pero lo estimulante y con la curiosidad
espoleando; es sumergirse de pleno en su
lectura completa y subrayar, releer, apuntar….Para reaprender y ver cómo va tomando forma y sentido, lo ya oído, leído, pero a
menudo disgregado, disperso y mal retenido, sobre la evolución y adaptación de las
especies y en concreto la humana.
El capítulo I. Teoría de la Evolución.
Conceptos básicos. Nos lleva a una cadena de autores imprescindibles, que empieza con Lamark, Darwin, Wallace, Mendel,
Malthus, Huxley, Hamilton, Baldwin, Margulis…Y de repente aparecen explicados
y relacionados conceptos como: Selección
natural, sexual; el gen egoísta, el efecto
Baldwin, la neotenia. Comprendemos lo
que es la epigenética, la impronta genética,
la pleiotropía, la Biología evolutiva del desarrollo (Evo-Devo)… Hipótesis expuestas
y explicadas con la habilidad necesaria para
hacerlas muy interesantes por comprensibles.
894
En el capítulo II. Psicología Evolucionista. Conceptos básicos. Los autores nos acercan a las teorías de personajes tan importantes, como Konrad Lorenz, Bowlby, Trivers,
Hamilton, Jung….Y de forma casi mágica,
brotan palabras que nos revelan ideas como:
impresión, apego, altruismo recíproco, inversión parental, eficacia biológica inclusiva, arquetipos, Teoría de la mente, cerebro
social…
El capítulo IV. Otros Temas Evolucionistas, nos da una visión curiosa y sugerente
de aspectos tan humanos como la risa y el
humor, el estigma, el cotilleo, la música,
nuestra relación con el efecto placebo y la
medicina. El capítulo está lleno de ejemplos
de su adaptación y aceptación, como algo
útil y pragmático y por ello seleccionados
en la evolución.
Si en este libro el morfema Gen, aparece
por doquier, como principio de vida, como
base de la herencia biológica; es muy llamativo, la importancia de la Idea y los Ideales,
en el devenir y evolución de la especie humana y por eso se dedica un capítulo completo, el capítulo V. Memes y Psiquiatría.
En el que se reivindica la importancia del
concepto de Meme, promovido por Richard
Dawkins en su libro “El Gen Egoísta”.
Siendo el Meme el elemento cultural que se
transmite por medios no genéticos, por imitación y que hace que una idea se propague
y haga que surjan nuevas ideas, que condicionen al ser humano, tanto como persona
como conjunto social.
Así se cuestionan la implantación de
ideas y modos de pensar, como un modelo biológico de infecto-contagiosidad que
nos llevan a comportamientos y conductas
“peculiares”, como por ejemplo las que surgen en torno a la industria farmacéutica, las
publicaciones científicas, que nos llevan a
desarrollar un modo singular de entender la
práctica psiquiátrica.
PARA LEER
Para finalizar en el capítulo VI. Una crítica a la Psicología Evolucionista. Los autores recogen las resistencias que existen
actualmente en aceptar la Teoría de la Evolución, para concluir que nuestro cerebro es
un órgano más del cuerpo, y que éste está
sujeto a las leyes de la Selección Natural y
por tanto nuestro cerebro, no se escapa de
los mecanismos adaptativos y evolutivos,
explicados no sólo a través de la filogenia y
la ontogenia. Haciendo que la mente humana, a través de “la cultura” pueda modular
y seleccionar los genes, posibilitando que
cambiemos más rápidamente de lo que imaginamos.
Este libro viene a cubrir un vacío académico, en el que muchos psicólogos y psiquíatras están inmersos, al no haber recibido en su formación docente, las nociones
fundamentales de la Teoría de la Evolución.
La aproximación que se hace en su vertiente de Psiquiatría y Psicología Evolucionista, de forma amena pero rigurosa, sienta
las bases para comprender y dar sentido
desde la adaptación y la selección natural,
del porqué de nuestra forma de pensar, sentir, emocionarnos y relacionarnos.
Esta obra es sin duda una gran aportación, para facilitar el conocimiento de la
Psicología Evolucionista y nos predispone a
una mayor amplitud de miras, para aproximarnos de forma más “humana” a nuestros
congéneres.
Jerónimo García San Cornelio.
PARA LEER
Daniel J. Levitin. Tu cerebro y la música.
El estudio científico de una obsesión humana. RBA. Barcelona, 2006. 346 pp.
“Amo la música y amo la ciencia: ¿por
qué querría mezclar las dos?” es el encabezado elegido por el profesor Levitin para dar
apertura al texto introductorio del libro que
supuso su debut como escritor para el gran
público, ante quien se propone destapar
algunos de los misterios de un apasionado
“idilio” que no tiene fecha de inicio y, presumiblemente, tampoco de fin: la relación
entre el ser humano y la música. Para este
propósito, el autor recurre a los más recientes hallazgos de la neurociencia cognitiva y,
no duda en denunciar el hecho de que, tanto
la actividad musical como la científica, se
hayan convertido en actividades reservadas
a unos cuantos “expertos” en nuestra cultura: “El abismo antinatural que se ha abierto
entre la interpretación musical y la audición
de la música se corresponde con el abismo
paralelo que separa a los que aman la música (y les encanta hablar de ella) y los que están descubriendo cosas nuevas sobre cómo
opera” (pág.19). Un abismo que, afortunadamente, se ve progresivamente reducido
por libros como éste.
Daniel J. Levitin (San Francisco, 1957)
es un científico de referencia internacional
en el estudio de la neurocognición musical.
Sin embargo, su intrépida irrupción en el
campo de las Neurociencias, obedece a una
insaciable curiosidad despertada durante su
anterior etapa como músico y productor de
discos, viéndose en aquel momento asediado por múltiples interrogantes respecto a
los procesos cognitivos relacionados con la
música, a la cual concede la honorífica categoría de “la más bella obsesión humana”.
Y desde entonces ha sido, indudablemente,
su propia “obsesión” por el fenómeno musical, la que le ha llevado a la creación del
895
Laboratorio Levitin de Percepción Musical,
Cognición y Habilidad en la Universidad
McGill de Montreal.
A lo largo de la introducción, el autor nos
invita a un fascinante viaje hacia la comprensión profunda de la experiencia musical, en el sentido más amplio del término,
proponiendo el análisis de la relación entre
el cerebro y la música como una poderosa
vía para conducirnos a un mejor entendimiento de algunos procesos psicológicos
básicos, tanto en el plano cognitivo como
en el emocional. Una suculenta propuesta,
muy gráficamente retratada al utilizar la expresión “una ventana de acceso a la esencia
de la naturaleza humana”, y para la que se
sirve de aportaciones diversas, procedentes tanto de las Neurociencias, como de la
Psicología Cognitiva; todo ello, además,
aderezado con una esclarecedora perspectiva evolucionista. Al término del capítulo
introductorio, consigue Levitin exponer con
pasmosa elocuencia y naturalidad el propósito último de la obra: “Ésta es la historia
de cómo el cerebro y la música coevolucionaron: lo que la música puede enseñarnos
sobre el cerebro, lo que el cerebro puede
enseñarnos sobre la música y lo que ambos
pueden enseñarnos sobre nosotros mismos”
(pág.21).
Tras la estimulante introducción, el lector
se encuentra inmerso en un recorrido más
que interesante a través de nueve capítulos,
en los que valiéndose de una notable habilidad para combinar la sencillez requerida
por el género divulgativo, por un lado, con
la precisión científica, por el otro, el autor
desmenuza los diferentes ingredientes de
la experiencia musical y su íntima relación
con nuestro cerebro y, en última instancia,
sus repercusiones en nuestros pensamientos, emociones y conductas.
En clave de apertura, los dos primeros
capítulos nos aproximan a los componen-
896
tes básicos del sonido y a cómo estos tienen
que ser organizados en un “todo coherente”
hasta convertirse en experiencia propiamente musical. De este modo, introduce los aspectos más elementales de la teoría musical
(la notación musical, el ritmo, el compás,
la harmonía, etc.), intentando exponer con
sencillez “qué es la música y de qué está hecha”. Sin lugar a duda, dos capítulos muy
útiles para cualquier lector poco o nada familiarizado con la jerga y los aspectos teóricos de la música.
Sin embargo, no es hasta la llegada del
tercer capítulo Tras el telón. La música y
la máquina mental, cuando Levitin entra
realmente “en materia” y, tras una somera
revisión inicial de conceptos básicos sobre
neuroanatomía, funcionamiento cerebral y
psicología de la percepción, expone las teorías más actuales respecto a cómo el cerebro
organiza y estructura la experiencia sonora
para convertirla en ese “todo coherente” al
que, finalmente, llamamos música. Asimismo, un hito fundamental en el desarrollo argumental de este capítulo es la introducción
del concepto de neuroplasticidad y de cómo
la forma de organizar y dar sentido a la experiencia musical, se basa en toda la música
que ya hemos escuchado, la cual configura
nuestra “gramática musical”; ésta gramática sería específica de nuestra cultura, por lo
que el autor nos remite al campo de la lingüística para establecer una analogía con la
teoría innatista de Noam Chomsky: “Nuestros cerebros aprenden una especie de gramática musical que es específica de la música de nuestra cultura, igual que aprendemos
a hablar el idioma de nuestra cultura (…)
Parece ser que todos tenemos una capacidad innata para aprender cualquiera de las
músicas del mundo, aunque también ellas
difieran entre sí” (págs.117 y 118).
Otro concepto crucial, según Levitin,
para entender la relación entre música y
PARA LEER
cerebro, es el concepto de “expectativas”
y de cómo éstas se violan: “La creación y
luego la manipulación de expectativas, es
el corazón de la música” (pág.122). De este
modo, las expectativas musicales se plantean como el principal punto de encuentro
entre las Neurociencias y la teoría musical,
por lo que no es de extrañar que el cuarto
capítulo Anticipación. Qué esperamos de
Liszt (y de Ludacris) se organice en torno
a este concepto angular. En el tercer capítulo, veíamos como el cerebro impone orden
y estructura a una sucesión de sonidos, en
base a esa “gramática musical” que hemos
aprendido (y seguimos reaprendiendo) y
que nos permite hacer predicciones para integrar la experiencia en un “todo con sentido”. Ahora bien, ¿qué pasaría si todo fuera
totalmente predecible en la experiencia musical, convirtiéndose ésta en un fenómeno
lineal? Pues la respuesta es fácil, ya que se
perdería el elemento sorpresivo de la música, lo cual le arrebataría su más valioso y
mágico atributo: la capacidad para suscitar
estados emocionales. Si así fuera, obviamente, dejaría de interesarnos. Por este motivo, argumenta Levitin, los compositores
aprenden a manipular estas expectativas
concienzudamente; sólo de este modo, conseguirán impregnar la música de emoción y
evitar que cambiemos la emisora de radio o
que desconectemos el Ipod.
En capítulos posteriores, el libro prosigue con el análisis de diferentes elementos
significativos para la comprensión de esta
relación tan especial entre música y cerebro:
la categorización de la música y su estrecha
relación con la memoria y las emociones
(¿cómo podemos reconocer una melodía,
incluso tocada por diferentes instrumentos,
o sometida a variaciones de estilo? ¿Cómo
puede esa vieja canción de nuestra adolescencia transportarnos a las mismas sensaciones de aquel momento?); también nos
PARA LEER
aproxima a las bases neuroanatómicas del
procesamiento musical, haciendo hincapié
en la enorme complejidad de este proceso
y en cómo las funciones se distribuyen por
todo el cerebro, viéndose involucradas áreas
y estructuras muy diversas. Aún así, hay una
estructura en la que el autor se detiene especialmente: el cerebelo. Esta estructura filogenéticamente ancestral, cuyo papel central
en todo lo relacionado con el movimiento,
el equilibrio y la coordinación (sin él no
podríamos zapatear siguiendo un ritmo ni
tocar un instrumento) ha estado bien reconocido, parece que podría tener también un
peso determinante en las reacciones emocionales que la música puede provocarnos
(o no).
Transcurridas ya más de tres cuartas partes de la globalidad del texto, el lector atento
habrá incorporado probablemente la atractiva idea de que nuestro cerebro es “musical”
por naturaleza y que ha desarrollado los
sistemas más sofisticados para poder responder a esta “necesidad”. Pues bien, no se
equivoca en absoluto, siendo éste uno de los
mensajes fundamentales que el autor pretende transmitir con contundencia. Por otro
lado, no sería de extrañar tampoco que en
varios momentos a lo largo del libro alguien
pueda preguntarse: ¿Y por qué algunos tienen tanta facilidad para aprender la melodía
de una canción o para improvisar un blues,
mientras a otros nos cuesta tanto? ¿Por qué
simplemente no podemos convertirnos en
Louis Armstrong, Paul McCartney, Mozart
o cualquiera de “los grandes”? Bien, pues
será en el capítulo siete ¿Qué se necesita
para ser músico? Disección de la maestría
cuando el lector halle algunas de las claves
al respecto, encontrándose con una compleja y heterogénea combinación de factores
biológicos y ambientales, no siempre fáciles
de “diseccionar”. A modo de aperitivo: diez
mil horas…puede ser una cifra importante.
897
En el octavo capítulo Mis cosas favoritas. ¿Por qué nos gusta la música que nos
gusta? Levitin obsequia al lector con un
precioso periplo a través del enigmático (en
parte) proceso de formación de las preferencias musicales, devolviendo nuevamente el
protagonismo al “experto” que más le interesa: el oyente. Este proceso, que se inicia
ya con el feto en formación (varios experimentos han demostrado que el feto es sensible a la música y que la experiencia musical
prenatal se archiva en la memoria implícita), adquiere su “punto crítico” alrededor
de los diez años, cuando muchos niños empiezan a tener un interés real por la música,
coincidiendo con una etapa en la que el cerebro está formando y desarrollando nuevas
conexiones a una velocidad explosiva. Entonces, no es de extrañar que la música que
escuchemos en estos períodos vaya a tener
un gran peso en la configuración de nuestras
redes neuronales “musicales”, resultando
determinante para todo lo que escuchemos
después de ese “período crítico”, cuyo contenido e influencia pasarán a incorporarse
a esas estructuras ya formadas. En consecuencia, para que nos pueda gustar música
nueva tendrá que encajar de algún modo en
alguno de los esquemas pre-existentes, al
mismo tiempo que, tendrá que ofrecernos
“algo diferente” para atraer nuestra atención. Para Levitin, este equilibrio entre sencillez (o familiaridad) y complejidad en la
música es otro de los aspectos claves para la
formación de los gustos musicales. Si bien
no hay una “fecha límite” para la adquisición de nuevos gustos musicales, la mayoría
de las personas tienen formados sus gustos
entre los dieciocho y los veinte años. ¿Y por
qué tantos adolescentes escuchan la misma
música que sus amigos, van a los mismos
conciertos y se visten de forma casi idéntica? Bien, pues en este punto el autor hace
un guiño a la idea evolucionista de la músi-
898
ca como vehículo de vinculación y cohesión
social, resaltando las funciones de señales
de identidad personal y grupal que las preferencias musicales pueden adoptar en distintos momentos del ciclo vital. Sin embargo,
esto supone tan sólo un preludio a lo que
el neurocientífico nos tiene reservado para
el noveno y último capítulo El instinto de
la música. El éxito número 1 de la evolución, en el cual analiza las aportaciones de
la música a la evolución humana, planteándose ésta como un importante fenómeno
adaptativo. Para ello, Levitin se remonta a
la teoría darwiniana y alude a una hipotética influencia de la música en los procesos
de selección sexual, pudiendo haber sido un
indicador de aptitud biológica, sexual y un
potente medio de cortejo para nuestros ancestros: “hacer música, dado que exige una
serie de habilidades físicas y mentales, sería
un despliegue claro de salud, y tener tiempo
para desarrollar esa habilidad musical, se argumenta, indicaría abundancia de recursos”
(pág.269). En contraposición, el autor nos
presenta el punto de vista antagónico del
científico cognitivista Steven Pinker, quien
defiende la idea del surgimiento de la música como subproducto del fenómeno del
lenguaje.
No son pocos los elogios que le podemos ofrecer a este libro, aclamado por el
neurólogo y escritor Oliver Sacks y considerado best-seller en su género. En primer
lugar, cabe destacar el loable (y osado) propósito de trascender las barreras del mundo académico-científico, para acercarse al
público general y ofrecerle un delicioso recorrido por las más actuales explicaciones
neurocientíficas sobre nuestra relación con
la música. Un objetivo que, en mi opinión,
consigue con buena nota, siendo capaz de
ofrecer una visión asequible para cualquier lector sobre una temática de notable
complejidad, valiéndose de magníficas
PARA LEER
explicaciones claras y precisas e introduciendo, “con suavidad”, fundamentos (que
no simplezas) sobre el funcionamiento del
cerebro, los procesos básicos de la mente
y la teoría musical. Otro aspecto reseñable
es el rechazo exhibido por el autor hacia la
rama más estructuralista de la investigación
neurocientífica, reafirmándose a lo largo
de la obra en su posicionamiento eminentemente funcionalista: “me han fascinado
siempre más los pensamientos en sí que las
neuronas en las que se originan (…), lo que
podemos saber sobre el pensamiento estudiando sólo cerebros tiene sus límites”. De
este modo, Levitin hace explícita su falta de
imparcialidad al respecto y critica el “loco y
apresurado afán actual de cartografiar el cerebro”, manifestando su primordial interés
en comprender el “cómo” y el “porqué” se
producen las funciones mentales, más que
el “dónde”. Asimismo, a pesar de desvelarnos muchos de los “secretos” del cerebro,
de la música y de la relación entre ambos,
en ningún momento pretende renunciar al
halo de misterio por el que, mágicamente,
se han visto tradicionalmente envueltos. En
este contexto, apenas nos sorprenden los
pequeños destellos de misticismo en momentos puntuales del discurso, optando el
escritor por la elección de términos como
“espíritu” o “alma”.
Un relato ameno y perfectamente estructurado, que intercala viñetas autobiográficas
y anécdotas que fácilmente despiertan el
sentido del humor en el lector. Además, el
autor no da nada por sabido y se preocupa de
asentar minuciosamente las bases de conocimiento necesarias para que, cómodamente, cualquier lector pueda seguir posteriores
desarrollos teóricos de mayor complejidad.
Por contra, la vastedad del contenido teórico que la obra pretende abarcar, hace que
probablemente resulte un tanto abrumador
para el lector lego. Al mismo tiempo, tal ex-
899
PARA LEER
haustividad y ambición de contenido, puede
traducirse, inevitablemente, en ciertas carencias de fundamentación teórica a ojos de
la exigencia científica: obviamente, cuando
el autor se propone mirar a “la esencia de la
naturaleza humana”, sabemos de antemano
que el resultado (independientemente de su
calidad) no va a suponer más que una visión parcial. Aún así, el texto se rige por un
logrado estilo argumentativo, en el que Levitin acostumbra a “mojarse” tras presentar
puntos de vista complementarios. En definitiva, una lectura didáctica y entretenida,
muy recomendable para cualquier persona
interesada en aprender algo sobre los misterios del cerebro, de la música y, por qué no,
tal vez del alma. Está bien, tú ganas Levitin:
ciencia y música, a la postre, no deben ser
tan mala mezcla…
Sergi Andrés Fradera.
Jim Geekie, John Read. El sentido de la
locura. Herder Editorial. Barcelona, 2012.
350 pp.
Jim Geekie y John Read son dos de las
voces actuales más transgresoras en los temas de salud mental, que en este libro abordan la esquizofrenia desde la experiencia
subjetiva, enfoque con el que se han realizado escasos estudios.
La Editorial Herder acaba de publicar la
versión traducida de Making sense of madness: contesting the meaning of schizophrenia (2009), la obra de los psicólogos Geekie
y Read, que pone en jaque a los métodos
que actualmente se utilizan para abordar la
psicosis a través de la historia de una mujer
con crecientes síntomas de sufrir psicosis.
La visión subjetiva de síntomas y afronta-
miento se convierten en los protagonistas de
esta obra, por eso revelan algunos aspectos
relevantes de su propia historia personal y
profesional, porque piensan que ésta influye
en la postura que mantienen en su libro.
Geekie y Read realizan en esta obra un
resumen de las críticas al concepto de esquizofrenia que consideran discutible, ya
que la multiplicidad de teorías antagonistas
sobre la naturaleza de la esquizofrenia no es
un fenómeno gratuito ni el simple reflejo de
una etapa de la evolución del concepto, sino
que representa una cualidad intrínseca del
concepto en sí. Buscan nuevas nociones y
datos sobre la locura, psicosis o esquizofrenia (experiencias subjetivas de los pacientes
que sufren alucinaciones, ideas delirantes
y trastornos cognoscitivos) o como dicen
los autores “madness”. Y postulan un nuevo modelo y sus inconvenientes. Para este
nuevo modelo consideran básico rescatar
el valor de la experiencia subjetiva de los
pacientes y de sus allegados, pero lo hacen
desde una perspectiva que podríamos calificar de cognitivo-conductual experiencial y
comunitaria. Intentan tener en cuenta en la
terapia y la conceptualización de la psicosis,
las historias, las narrativas y las perspectivas de los pacientes, ya que las conductas
infrecuentes en el seno de una cultura se las
llama “locura”, pero son sólo un mensaje.
Es decir, la experiencia subjetiva de la psicosis (que tiene que describirse en primera persona), esto conlleva a un cambio de
actitud que permite que los individuos con
experiencias psicóticas sean reconocidos
como expertos basados en la experiencia
y capacitados para realizar contribuciones
válidas para la comprensión de la psicosis,
lo que no está muy lejos de lo que afirmara
Albert Einstein “Tengo una pregunta que a
veces me tortura: estoy loco yo o los locos
son los demás”.
Geekie y Read establecen la diferencia
fundamental entre “causa de la psicosis”
900
(se incluyen comentarios acerca del motivo
por el cual se produjo la experiencia) y las
“descripciónes” (cómo fue la experiencia de
psicosis en sí misma) en este libro centran
las causas psicológicas de la psicosis, haciendo hincapié en la experiencia vivida, la
biología y la espiritualidad. Se defiende la
revaloración de las vivencias e la locura que
ya habían postulado autores de raíz clínico
fenomenológica como Kreschmer, Conrad
o Laing.
Jim Geekie y John Read realizan una crítica al modelo vulnerabilidad-estrés o qué la
causa, al que no consideran una teoría que
ayude a explicar qué es la esquizofrenia o
qué la causa, aunque manifiestan que tiene
cierta utilidad en el ámbito clínico.
Postulan un trípode conceptual o constructos teóricos para su nueva perspectiva
de la psicosis: Fragmentación-integración,
invalidación-validación y espiritualidad.
El constructo teórico fragmentaciónintegración hace referencia a aspectos de la
experiencia individual de la psicosis. Uno
de los aspectos centrales de la experiencia
psicótica es la posibilidad de fragmentación
de las conexiones y asociaciones de la experiencia individual o en el otro extremo del
constructo está la posibilidad de que exista una sensación de integración, aunque en
la psicosis esto último es lo más frecuente.
Además la psicosis consiste en una dificultad, basada en vulnerabilidades biológicas,
psicológicas o sociales.
El segundo constructo teórico invalidación-validación hace referencia a la pérdida de fe en los propios razonamientos y la
obligación de perfilar la técnica de psicoterapia que se esté utilizando, para evitar la
repetición de la invalidación y fomentar la
validación del paciente.
Y, por último, el constructo teórico de la
espiritualidad que se diferencia de los otros
dos constructos teóricos en que no se ajus-
PARA LEER
ta a la estructura dual y carece de un extremo opuesto. El término espiritualidad hace
referencia a la inclinación a considerar la
experiencia de la psicosis o algunos de sus
aspectos, en un marco de significado relacionado con la forma de ver su relación con
el mundo que tiene cada individuo, lo que
proporciona un encuadre más amplio para
integrar desde una perspectiva comunitaria.
Geekie y Read tratan en este libro al
menos de modo somero las tendencias humanas a escindir y disociar de la psicosis y
a los psicóticos; la tendencia profesional a
hacerlo, enormemente aumentada en los últimos tiempos, por lo menos en el campo de
la psiquiatría biológica dominante.
Es necesario destacar algunas consecuencias de los resultados de su investigación sobre la experiencia subjetiva de la
psicosis que describen Geekie y Read en
este estudio: al menos algunos sujetos con
un primer episodio de psicosis acogen con
placer la oportunidad de discutir con cierta
profundidad la naturaleza y significado de
su experiencia y ven en esa oportunidad un
componente importante para comprender y
aceptar la experiencia, lo que conduce a que
los servicios de salud mental no deberían
restringir los esfuerzos de los pacientes por
expresar sus significado personal. También
algunos pacientes refieren aspectos positivos de su experiencia y mantienen una actitud positiva hacia ella, al menos durante un
tiempo, lo que significa que si los clínicos
dan por sentado que la experiencia del paciente es completamente negativa estarían
cometiendo un error.
Quizá sea adecuado finalizar esta reseña con la misma frase que finaliza el libro.
“Entender lo que me pasaba es lo único que
me ha permitido seguir viviendo. De otro
modo solo habría un vacio”.
Estamos ante un texto con una estructura
algo farragosa, pero como recurso didáctico
901
PARA LEER
dispone de cuadros y diagramas. Sin duda,
es ésta una obra de interés para los profesionales de la salud mental.
Fernando Mansilla Izquierdo.
Jeanette Winterson. ¿Por qué ser feliz
cuando puedes ser normal? Ed. Lumen.
Barcelona, 2012. 245 pp.
En la estela de Abdelá Taïa (Mi Marruecos, Una melancolía árabe), con mucha
menos rabia que Joe Orton (Diarios), sin
la sordidez de Reinaldo Arenas (Antes que
anochezca), ni la prolija ternura de Tom
Spanbauer (Ahora es el momento), Jeanette
Winterson, escritora ampliamente conocida
en Inglaterra por su novela Fruta prohibida,
convertida después en serie de televisión,
nos cuenta en este libro autobiográfico el
descubrimiento de su homosexualidad y la
relación con su madre adoptiva, una fanática religiosa que concebía la vida como un
infierno de dolor, donde el placer (y sobre
todo el carnal), estaba prohibido. Es en este
punto donde las coincidencias con la mayoría de los autores citados son importantes,
confirmándonos una vez más la antipatía
ancestral que las instituciones religiosas
han sentido hacia la homosexualidad, como
si adivinasen intuitivamente que muchos
de sus sacerdotes caerían en esa pasión que
consideraban tan abominable, y se afanasen
por reprimirla con todos los medios a su alcance.
El alucinante título de la novela es, precisamente, la respuesta en forma de pregunta
que le espeta su madre cuando la joven Jeanette, de dieciséis años, le confiesa que se ha
enamorado de una chica. La frase no puede
ser más elocuente para exponer la filosofía
materna y, de paso, la de toda una generación de mujeres amordazadas que encontraron en una hiperadaptación a la norma una
forma de vida anodina e infeliz, que debían
justificar de algún modo para no caer en el
desastre. La infelicidad propia les impedía
ver con buenos ojos la de los demás.
Jeanette Winterson hace un retrato de su
madre desde el afecto y la ironía, con una
distancia exquisita y una enorme sinceridad. En el trasfondo, la Inglaterra industrial
y obrera, la miseria y el frío, y el devenir de
una niña inteligente y fuerte, superviviente
de un medio inculto y zafio, que encuentra
en la lectura y en la escritura una forma de
sobrevivir.
Winterson se enfrenta al relato de su propia vida con una honestidad encomiable.
Asistimos desde muy cerca a su evolución,
a la separación de los valores maternos, de
esos dichos lapidarios de los que todos tenemos que desprendernos para alcanzar una
subjetividad propia, escrita con un lenguaje
sencillo y atractivo. Su prosa no busca el
ejercicio de estilo sino que se desliza por los
acontecimientos narrados ligera, interesando al lector en lo que nos quiere contar.
El segundo hilo conductor del libro, que
aparecerá en el último tercio, cuando Jeanette ha triunfado como escritora y vive independientemente una vida adulta no exenta
de sufrimientos, de fracasos amorosos y de
dolor, se centra en la búsqueda que emprende de sus orígenes: la madre biológica de la
autora. En este punto, la novela se asemeja
a La hija de la amante, de A.M. Homes, otra
autora que relata en primera persona, incluyendo fotos del álbum familiar, la búsqueda
que su madre biológica emprende para encontrarla cuando Homes contaba ya treinta
años.
Son libros necesarios, de los que las autoras no pueden desprenderse hasta que llevan a cabo esa investigación biográfica en
902
PARA LEER
la vida real y la trasladan a la escritura. Esa
necesidad insoslayable la percibe el lector
que sigue sus vicisitudes – bien contadas,
sin circunloquios, esenciales – desde las
primeras páginas. Y sale de ellas reconfortado, porque ha vivido una experiencia de lo
humano inusual, entrando de puntillas en la
intimidad de la autora, algo que, desgraciadamente, cada día está más ausente de los
intercambios superficiales a los que parece
condenarnos una sociedad basada en la apariencia.
Jeanette Winterson nos muestra sus entrañas y, cuando cerramos el libro, agradecidos, tenemos la impresión de conocerla
mejor que a algunas de las personas que
tenemos cerca.
Lola López Mondéjar
DOCUMENTOS EN LA RED
• Adicciones
Eurobarómetro sobre consumo de tabaco
Informe de la Comisión Europea, según
el cual los españoles están mayoritariamente
a favor de las diferentes medidas antitabaco,
postura que comparten con los ciudadanos
del resto de Europa. Por otra parte, en España
es la nación donde se observa el mayor descenso de la exposición al tabaco en lugares
públicos. Más de la mitad de los fumadores
españoles (57 %) ha intentado dejar de fumar, el 24 % en el último año, y el principal
motivo que aducen para ello es la preocupación por la salud.
Accesible a través de Acta Sanitaria:
http://www.actasanitaria.com/referencias/
documentos/documento-eurobarometro-sobre-consumo-de-tabaco.html
Alcohol strategy – Estrategia sobre el
alcohol
Documento del Home Office británico
que presenta propuestas para romper con
nuestra cultura de embriagueces masivas, reducir la violencia relacionada con el uso del
alcohol y conseguir que disminuyan los bebedores excesivos con un consume prejudicial. Entre otras medidas, se propone introducir un precio mínimo por el alcohol y limitar
los establecimientos autorizados para vender
bebidas enólicas.
http://www.homeoffice.gov.uk/publications/alcohol-drugs/alcohol/alcoholstrategy?view=Binary
• Asistencia Sanitaria
Los recortes y cambios (y los que puedan
venir) son el blanco de algunos recursos a los
que puede accederse online
Informe sobre las posibles contradicciones que el Real Decreto-Ley 16/2012
de 20 de abril, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del Sistema de
Salud, podría tener con la Ética y la Deontología
Documento de la Comisión Central de
Deontología de la Organización Médica
Colegial, que tras analizar el RDL 16/2012,
903
PARA LEER
ha llegado a la conclusión de que este texto compromete 10 artículos del Código de
Deontología Médica por las posibles contradicciones en las que podría entrar la norma
con este Código de obligado cumplimiento
para los médicos.
Accesible a través de medicosypacientes.
com: http://www.medicosypacientes.com/
files/prensa/adjuntos/Informe%20CCD%20
sobre%20%20RDL%2012-2012%20de%20
20%20abril.doc
¿Hemos vivido por encima de nuestras
posibilidades en Sanidad?
Documento de Juan Simó, del Centro de
Salud Rochapea, de Pamplona, que señala
que nuestra Sanidad pública ha valido mucho más que lo que ha costado durante las
dos últimas décadas. El autor sostiene también que si bien en necesario reasignar mejor
los recursos disponibles de modo que se dote
más a la Atención Primaria, no existe base racional para considerar que el gasto sanitario
público haya estado por encima de nuestras
posibilidades económicas durante las dos décadas previas a la crisis. En comparación con
la Europa desarrollada España ha gastado en
Sanidad pública durante las últimas décadas
siempre por debajo de lo que permitía la renta nacional. Además, el crecimiento del gasto
sanitario público respecto del crecimiento de
la riqueza no muestra diferencias relevantes
en relación con los países de nuestro entorno.
Accesible a través de elmedicointeractivo.com: http://www.elmedicointeractivo.
com/analisis/tribuna/111758/hemos-vividopor-encima-de-nuestras-posibilidades-ensanidad
Consenso para la defensa, sostenibilidad y suficiencia de nuestro Sistema Nacional de Salud
Documento elaborado por la Asamblea
General de la Organización Médica Colegial
a raíz del Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad
del Sistema Nacional de Salud y mejorar la
calidad y seguridad de sus prestaciones. Este
texto se convierte en la “hoja de ruta” de la
OMC y de herramienta básica a la hora de
elaborar sus posicionamientos como colectivo de representación de la profesión médica.
Accesible a través de medicosypacientes.
com: http://www.medicosypacientes.com/
files/prensa/adjuntos/DocumentoAGok.pdf
• Salud Mental en prisión
Plan de atención integral a personas
con trastorno mental en ámbito penal y
penitenciario
Programa de la Fundación Manantial que
tiene como misión “evitar que las personas
con TMG ingresen en prisión, colaborando
en la atención integral de los que están, mediante el desarrollo de programas de rehabilitación, de apoyo psicosocial, reinserción en
la comunidad y promocionando medidas alternativas según la legislación”. Comprende
servicios de de Información y Orientación a
profesionales, familiares y usurarios, en relación a las cuestiones pertinentes a personas
con trastorno mental con cargas penales, un
programa de Apoyo Social y Mediación Comunitaria para desarrollar una intervención
individualizada en el entorno social y comunitario para personas con TMG con medidas
alternativas o de libertad vigilada, un sistema
de colaboración en la Recuperación, Rehabilitación psicosocial y proceso de Reincorporación de personas internadas en los Centros
Penitenciarios, preparándolos para la libertad
a través de permisos, apoyo en el tercer grado y un programa de Sensibilización y formación para los agentes socio sanitarios, del
sistema judicial y de centros penitenciarios
904
PARA LEER
a través de sesiones informativas, acciones
formativas, organización de Jornadas, etc.
Asimismo, persigue la colaboración de instituciones públicas y privadas para el desarrollo de un Programa de Alojamiento Transitorio para personas con cargas penales ante
la inexistencia del adecuado soporte social o
familiar.
ba cuatro dimensiones diferentes: seguridad,
respeto, actividad útil y reinserción. Desde
esta perspectiva, no hay lugar para consideraciones médicas o sanitarias, que precisamente tienen un puesto destacado en este
monográfico, en particular en el área de la
salud mental (autoagresión, autismo, ancianos).
Dossier completo en: http://www.fundacionmanantial.org/pdf/PLAN_AMBITO_
PENAL_FUNDACION_MANANTIAL.pdf
http://www.crimeandjustice.org.uk/
opus1948/PSJ_July_2012_No._202.pdf
Presentación en Flash: http://www.fundacionmanantial.org/swf/PLAN_AMBITO_PENITENCIARIO_MANANTIAL.exe
?PHPSESSID=e16d38446bc0adf3474f7aa8
4ff11971
Memoria 2010 en: http://www.fundacionmanantial.org/pdf/Plan_Ambito_Penitenciario_2010.pdf
La criminalización de los enfermos
mentales
Position Paper de la Canadian Psychiatric
Association, redactado Gary Chaimowitz,
que explora el fenómeno y sus causas y plantea recomendaciones orientadas a la prevención y a atención a pacientes psiquiátricos
que terminen en instancias penales.
The Treatment of Mental Illness in Correctional Settings - Le traitement de la
maladie mentale dans les établissements
correctionnels
Versión en inglés (http://publications.cpaapc.org/media.php?mid=1268) y en francés (http://publications.cpa-apc.org/media.
php?mid=1269).
Tratamiento de la enfermedad mental en
medio penitenciario, un Position statement
desarrollado por el Comité Permanente sobre
Criterios y Práctica Profesionales de la Canadian Psychiatric Association’s, y redactado
por Gary Chaimowitz.
• Derechos de los pacientes
Versión en inglés (http://publications.cpaapc.org/media.php?mid=1249) y en francés (http://publications.cpa-apc.org/media.
php?mid=1250).
Una prisión saludable
El Prison Service Journal británico dedica un número monográfico a este concepto,
que según la Inspección de prisiones englo-
Documento de conclusiones de las XXVII Jornadas de Coordinación de Defensores del Pueblo: Protección de las personas con enfermedad mental
Las XXVII Jornadas de Coordinación de
Defensores del Pueblo tuvieron lugar en Zaragoza los días 19 y 20 de junio pasados, y
giraron en torno a la protección de las personas con enfermedad mental.
El Documento de conclusiones, publicado en la web del Justicia de Aragón (http://
www.eljusticiadearagon.com/), resume tres
talleres sobre “Tratamiento penal, procesal
PARA LEER
y penitenciario del enfermo mental”, “Tratamientos involuntarios en el ámbito de la
Salud Mental” y “Enfermedad mental y colectivos especiales de jóvenes y mayores”.
http://www.eljusticiadearagon.com/programa.pdf
• Profesionales
La salud del estudiante de Medicina
Informe de la Fundación Galatea a raíz
de una investigación en la que participaron
el 50% de los alumnos matriculados en 4º de
Medicina en cuatro facultades catalanas. Según sus resultados, el 47% de los estudiantes
de ese curso están en riesgo psicopatológico,
un porcentaje ampliamente superior al de la
905
población general, que se corresponde, por
otra parte, a lo encontrado en estudios internacionales previos.
Destaca el problema del consumo de tóxicos y la autoprescripción e ingesta de analgésicos y ansiolíticos para compensar los
efectos del estrés. El 24,3 % son bebedores
de riesgo y el 56,8 %, moderados; el 55,5 %
consume derivados del cannabis, el 4,8 % cocaína, y el 33,5 %, tranquilizantes.
Disponible a través de Acta Sanitaria:
http://www.actasanitaria.com/fileset/file__
Estudiantes_Medicina_83371.pdf
Juan Medrano
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ISBN: 978-84-95287-62-5
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Profesionales
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Salud Mental
Neuropsiquiatría
Asociación
Española
de
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Hacia una reformulación
de la Rehabilitación Psicosocial.
Grupo de Trabajo de la Sección
de Rehabilitación de la AEN.
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Neuropsiquiatría
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LIBROS
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LIBROS
LIBROS DE LA A.E.N.
Estudios
(Disponibles a la venta en www.tienda-aen.es)
LIBROS DE LA A.E.N.
1. M. GONZÁLEZ CHÁVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica, 1980.
2. A. PORTERA, F. BERMEJO (eds.), Demencias, 1980.
Estudios
(ed.),
Aproximación
a la histeria, de
1980.
3.
ONZÁLEZ C
HÁVEZ
(ed.), La transformación
la asistencia psiquiátrica, 1980.
1. S.
M.M
GASCARELL
, C.
OJERO (eds.),
y terapia familiar, 1983.
4. T.
ORTERA
, F.F.BR
ERMEJO
(eds.), Paradigma
Demencias,sistémico
1980. (agotado)
2.
A. SPUÁREZ
(ed.),
Aproximación
dinámica
a las psicosis,
5. S.
V. M
CORCÉS
ASCARELL
(ed.),
Aproximación
a la histeria,
1980. 1983.
3.
(ed.),
enParadigma
psiquiatría,sistémico
1986. y terapia familiar, 1983. (agotado)
6.
J. ESSPINOSA
UÁREZ, C.
F. RCronicidad
OJERO (eds.),
4. T.
ASSA (ed.), Gravedad
psíquica
en la infancia,
1986.
7.
PEDREIRA
(ed.),MAproximación
dinámica
a las psicosis,
1983. (agotado)
5. J.
V. L.
CORCÉS
ANABRIA, J.en
MAURA
ABRIL,1986.
A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.), I Jornadas de
8. J.
FERNÁNDEZ
(ed.),SCronicidad
psiquiatría,
6.
J. A.
ESPINOSA
la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., 1986.
7. J. L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, 1986. (agotado)
9. R. INGLOTT (ed.), El quehacer en salud mental, 1989.
8. J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.), I Jornadas de
PINO (ed.),deCriterios
de 1986.
objetivación
en psicopatología, 1989.
10. la
C. Sección
CASTILLA
deDEL
Psicoanálisis
la A.E.N.,
(agotado)
AULEO, (ed.),
J. C. D
, R. VIGNALE
(eds.),
La concepción
operativa de grupo, 1990.
11.
9. A.
R. IBNGLOTT
ElURO
quehacer
en salud
mental,
1989. (agotado)
, M.PA.
G(ed.),
ARCÍA Criterios
CARBAJOSA
L. PEDREIRAenMpsicopatología,
ASSA (eds.), La contención,
1990.
12. C.
R. F
ASTILLA DEL
INO
de, J.
objetivación
1989.
10.
CERNÁNDEZ
ESVIAT, J.
(ed.),
y práctica
psiquiátrica,
13.
C. DEpistemología
URO, R. VIGNALE
(eds.), La
concepción1990.
operativa de grupo, 1990.
11. M.
A. BDAULEO
, J. FCRÈRE
, A. G
, II yMIII
Jornadas
la Sección
de
NGALA, R.
GÓMEZ
14. R.
A. FIERNÁNDEZ
, M.
A. GARCÍA
ARBAJOSA
, J.ONZÁLEZ
L. PEDREIRA
ASSA
(eds.), Lade
contención,
1990.
12.
Psicoanálisis, «El malestar en la cultura», 1992.
13. M. DESVIAT (ed.), Epistemología y práctica psiquiátrica, 1990.
15. P. SANROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores,
, J. FRÈRE, A.
GONZÁLEZ
, II y III Jornadas de la Sección de
GÓMEZseparaciones
14. malos
A. INGALA
tratos, aR.mujeres,
y divorcios,
1993.
Psicoanálisis, «El malestar en la cultura», 1992.
16. C. F. ROJERO, T. SUÁREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.
15. P. SANROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores,
(ed.),
Evaluación
de servicios
en salud mental, 1993.
17. V.
APARICIO
malos
tratos B
aASAURI
mujeres,
separaciones
y divorcios,
1993.
HESSE, ,T.A.ST
ESORO(eds.),
AMATEPsicosis
(eds.), Mujer
y salud mental.
Mitos y realidades,
18.
16. J.
C.M
F.AS
ROJERO
UÁREZ
de la infancia
y la adolescencia,
1993. 1993.
ERNÁNDEZ
LIRIA,(ed.),
M. HEvaluación
ERNÁNDEZ de
MONSALVE
B. salud
RODRÍGUEZ
EGA (eds.), Psicote19.
BASAURI
servicios, en
mental,V1993.
17. A.
V. AFPARICIO
rapias en el sector público: un marco para la integración, 1997.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
20. R. GÓMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997.
19. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA (eds.), PsicoteRUBIO
(ed.),público:
Equiposune marco
instituciones
salud (mental),
(mental) de equipos
21. rapias
J. LEALen
(agotado)
el sector
para ladeintegración,
1997.salud
e instituciones, 1997.
20. R. GÓMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997.
22. C. POLO, Crónica del manicomio, 1999.
21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos
23. F.
SANTANDER (ed.),
e instituciones,
1997.Ética y praxis psiquiátrica, 2000.
IVAS
(ed.),
La
en la comunidad,
2000.
24.
F.
R
22. C. POLO, Crónica psicosis
del manicomio,
1999.
ONZÁLEZ, J.
M. C
OMELLES
(eds.),
Psiquiatría2000.
transcultural, 2000.
25. F.
E. SGANTANDER
(ed.),
Ética
y praxis
psiquiátrica,
23.
, I. MLa
UÑOZ
, C. LLOR
, P.comunidad,
MARSET, Psicoanálisis
en España (1893-1968), 2000.
26. F.
CARLES
IVAS (ed.),
psicosis
en la
2000. (agotado)
24.
F. R
, ,A.J. R
ODRÍGUEZ
, D.(eds.),
SIMÓNPsiquiatría
(eds.), Setenta
y cinco años
de(agotado)
historia de la psi27. T.
ONZÁLEZ
M.
COMELLES
transcultural,
2000.
25.
E. A
GNGOSTO
quiatría, 2001.
26. F. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España (1893-1968), 2000.
28. C. GISBERT (ed.), Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, 2003.
27. T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMÓN (eds.), Setenta y cinco años de historia de la psi, B. OLABARRÍA (eds.), La formación de los profesionales de la salud mental en
29. quiatría,
A. ESPINO2001.
España, 2003.
28. C. GISBERT (ed.), Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, 2003.
30. M. HERNÁNDEZ MONSALVE, R. HERRERA VALENCIA, La atención a la salud mental de la
B. OLABARRÍA
29. población
A. ESPINO,reclusa,
2003. (eds.), La formación de los profesionales de la salud mental en
España, 2003. (agotado)
31. J. M. ÁLVAREZ, R. ESTEBAN (eds.), Crimen y locura, 2005.
30. M. HERNÁNDEZ MONSALVE, R. HERRERA VALENCIA, La atención a la salud mental de la
32. B.
MORENOreclusa,
KÜSTNER
, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, 2005.
población
2003.
31. J. M. ÁLVAREZ, R. ESTEBAN (eds.), Crimen y locura, 2005.
32. B. MORENO KÜSTNER, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, 2005. (agotado)
908
PARA LEER
33. A. Rey, E. Jordá, F. Dualde y J. M. Bertolín (eds.), Tres siglos de psiquiatría en España
(1736-1975), 2006.
34. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla, La práctica analítica en las instituciones de Salud
Mental, 2005.
35. J. Leal Rubio, A. Escudero Nafs (eds.), La continuidad de cuidados y el trabajo en red
en Salud Mental, 2006.
36. F. Pérez (ed.), Dos décadas tras la reforma psiquiátrica, 2006.
37. A. Díez Patricio, R. Luque Luque (eds.), Psicopatología de los síntomas psicóticos, 2006.
38. A. Díez Patricio, Análisis del discurso psicótico, 2006.
39. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), La integración del psicoanálisis en la sociedad de
nuestro tiempo, 2007.
40. J. M. Comelles, M. Bernal (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, 2008.
41. A. Retolaza (ed.), Trastornos mentales comunes: manual de orientación, 2009.
42. I. Markez Alonso, A. Fernández Liria, P. Pérez-Sales (eds.), Violencia y salud mental.
Salud mental y violencias institucional, estructural, social y colectiva, 2009.
43. J. Carmona, F. del Río Noriega (eds.), Gestión clínica en salud mental, 2009.
44. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), El psicoanálisis en lo social y en lo político, 2009.
45. O. Martínez Azumendi, N. Sagasti Legarda, O. Villasante (eds.), Del Pleistoceno a nuestros
días. Contribuciones a la historia de la psiquiatría, 2011.
46. C. Escudero Álvaro, P. Balanza Martínez (coords.), Manual del Residente en Psicología
Clínica, 2012.
47. M. Desviat, A. Moreno (eds.), Acciones de Salud Mental Comunitaria, 2012.
48. E. Mollejo Aparicio (coord.), Los trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia,
2012.
49. A. Espino Granado (coord.), Vida laboral, estrés y salud mental, 2012.
Cuadernos Técnicos
1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos.
1995. (agotado)
2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos. 2000.
3. La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales. 2000.
4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado)
5. Formación especializada en salud mental. 2000.
6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado)
7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud
mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de 2005. 2007.
8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007.
9. El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud. 2008.
10. Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN. 2009.
11. Escuela de Salud Mental de la AEN. 2009.
12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009.
13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009.
909
PARA LEER
14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010.
15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011.
16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012.
Historia
1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, 1996. (agotado)
2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado)
3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado)
4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado)
5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999.
7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10.Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21.Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23.John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25.Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
28.André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor
melancólico, 2011.
Tienda
AEN
www.tienda-aen.es
LISTADO DE LECTORES
Listado de Lectores
(2012)
Alcalá Partera, José Angel
Lahera Forteza, Guillermo
Álvarez Martínez, José María
Markez Alonso, Iñaki
Arias Horcajada, Francisco
Martínez Azumendi, Oscar
Bayón Pérez, Carmen
Martínez Roig, Miguel
Carmona Calvo, José
Mayoral Cleries, Fermín
Colina Pérez, Fernando
Medrano Albéniz, Juan
Collazos Sánchez, Francisco
Menéndez Osorio, Federico
Cuesta Lozano, Daniel
Moreno Ruiz, Carmen
De la Viña Guzman, Pilar
Navarro de Diego, Enrique
Del Río Noriega, Francisco
Ortiz Lobo, Alberto
Díez Patricio, Antonio
Pérez Pérez, Fermín
Fernández Liria, Alberto
Pérez Sales, Pau
García Álvarez, Miguel Anxo
Rodríguez Vega, Beatriz
Girón Jiménez, Manuel
Sagasti Legarda, Nekane
Gómez Beneyto, Manuel
San Emeterio Parra, Maite
Gómez Estéban, Rosa
Sánchez Guerrero, Ana
González Álvarez, Onésimo
Santander Cartagena, Fernando
González Rodríguez, Ana
Sanz Fuentenebro, F. Javier
Hernández Monsalve, Mariano
Tarí García, Antonio
Hernanz Manrique, Margarita
Uriarte Uriarte, José Juan
Jalón Calvo, Mauricio
Vallespí Cantabrana, Ana
Jiménez Estévez, Juan Francisco
Vega Gonzalez, Santiago
Jiménez-Arriero, Miguel Ángel
Villegas Miranda, Francisco
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (116), 913.
Documento Marco de Consenso de Acreditación de Psicoterapeutas.
Información General Sobre la Acreditación en Áreas Profesionales Específicas
(Psicoterapia, Rehabilitación Psicosocial e Infanto-Juvenil).
917
DOCUMENTO MARCO DE CONSENSO DE
ACREDITACIÓN DE PSICOTERAPEUTAS.
Se ha publicado un documento marco de consenso para la acreditación de psicoterapeutas, suscrito por Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de Salud
Mental (AEN), Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) y
Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF). Su índice incluye: 1. Presentación. 2. Formación Teórico-Práctica en Psicoterapia. 3. Acreditación
de Psicoterapeutas y Supervisión. 4. Acreditación de Psicoterapeutas y Trabajo/Terapia Personal. 5. Recomendaciones. 6. Accesos a los Procedimientos y Requisitos de
Acreditación vigentes en: AEN, FEAP, FEATF Y EAP.
A continuación reproducimos íntegramente su texto de presentación, pudiendo
consultarse el resto de contenidos en http://www.aen.es/docs/acreditacion_pt_consenso.pdf
1. Presentación
La Psicoterapia en España ha tenido un crecimiento, reconocimiento y expansión inimaginables hace sólo 40 años.
Una parte de ese desarrollo posiblemente guarde relación con las tres entidades
(FEAP, FEATF y AEN) que suscribimos este documento, que venimos buscando a
través de nuestros trabajos aportar elementos para garantizar rigor y calidad en la
formación y en el ejercicio de la psicoterapia como contribución a ésta y al servicio
de los profesionales y de la sociedad.
El progreso de la Psicoterapia en nuestro país cuenta con dos problemas importantes:
El primero se arrastra hace tanto tiempo y está tan anclado en la similitud con
la amplia mayoría de los países de la Unión Europea que parece de difícil solución,
aunque necesario: Se trata de la falta completa de regulación legal de la psicoterapia
tanto en lo que se refiere a su ejercicio como a la formación.
918
Esta carencia de regulación de la psicoterapia en España es común a la mayor
parte de los países de la UE, los países latinoamericanos, EEUU, Canadá y otros
muchos de nuestro entorno y más allá del mismo.
El segundo parece más fácil de solucionar. Se refiere a la atomización, al comportamiento aislado de las organizaciones que se interesan por la promoción de la
Psicoterapia científica y de calidad.
Uno de los elementos más importantes para conseguir calidad y rigor es la acreditación de psicoterapeutas. Las tres entidades que hemos elaborado y consensuado
el presente documento venimos desarrollando hace años, con distintas trayectorias
y especificidades, procedimientos de actuación para esta acreditación, en base a una
definición de parámetros y requisitos teórico-prácticos que los interesados han de
presentar rigurosa y contrastadamente para poder obtenerla.
Cabe destacar que todas las acreditaciones de psicoterapeutas, tanto las que se
están realizando por nosotros, las tres organizaciones de la Psicoterapia y la Salud
Mental, como las que han empezado hace poco algunos colegios profesionales de
médicos y psicólogos de índole corporativa, tienen, naturalmente, un carácter estrictamente privado lo que no puede ser de otra manera dada la carencia de regulación
legal existente.
No nos cabe la menor duda de que, al margen de las motivaciones de cada uno
en el desarrollo de esta actividad de acreditación de psicoterapeutas, la incorporación
a ella de estos colegios profesionales muestra la necesidad de avanzar en la obtención
de esa regulación legal de la que carecemos.
Los caminos recorridos durante todos estos años en que las organizaciones abajo firmantes hemos definido criterios y procedimientos en nuestras organizaciones
para desarrollar y ejercer la acreditación, buscan hacer específicas contribuciones
en pro de la psicoterapia aportando garantías de calidad para los psicoterapeutas en
ejercicio y, al tiempo, una garantía al medio social.
Creemos poder decir sin ánimo de excesos que los caminos que hemos recorrido en esta materia constituyen y representan un referente reconocido en el ámbito
profesional de la Psicoterapia y la Salud Mental, de sus organizaciones y los profesionales que la ejercen. También en el medio social de nuestro país e incluso fuera de
nuestras fronteras.
La indudable y continuada comunicación poco formalizada en esta materia entre las organizaciones que presentamos este trabajo común, nos ha permitido conocer
los muchos parámetros compartidos, y también la lógica de los elementos que los
diferencian, que responden a la propia identidad de cada una de ellas.
Así la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) desde
hace 20 años agrupa a asociaciones de Psicoterapeutas de diferentes modelos psicoterapéuticos y en materia de acreditación tiene unos requerimientos básicos comunes.
Además cada modelo puede contar con posibles subestructuras por modelo de cono-
919
cimiento y aportar sus especificidades en función de la acreditación solicitada. Ello
ha favorecido un desarrollo en materia de acreditación de psicoterapeutas que define
un doble lineamiento:
1.El denominador común o marco-base a todos los modelos psicoterapéuticos.
2.Los parámetros y requisitos específicos de cada modelo, que siempre han de
sumarse a los anteriores dando cuenta de esta especificidad.
La Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar agrupa desde
hace 19 años a las Asociaciones de dichos modelos psicoterapéuticos.
En consecuencia, los parámetros para la acreditación establecidos son únicos y
ajustados a la formación teórico técnica en dicho modelo.
La Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de Salud Mental
(AEN), creada en 1924, ha definido sus requisitos y procedimientos hace 4 años. Su
interés principal se centra en el profesional que ejerce en los Servicios Públicos de
Salud Mental del Sistema Nacional de Salud.
Si como antes ha quedado señalado tenemos la carencia de regulación legal de
la Psicoterapia, lo que tiene el efecto de que todos los diplomas y acreditaciones que
hoy se realizan en nuestro país tengan un carácter privado, también tenemos oportunidades y aportaciones que están a nuestro alcance.
Una que está en nuestras manos obtener es avanzar hacia la definición suficiente y el mutuo reconocimiento de los troncos comunes que subyacen y conforman
nuestros requisitos y parámetros para la acreditación de psicoterapeutas.
En este sentido, el presente documento busca aunar esfuerzos de estas tres organizaciones, FEAP, FEATF, AEN, con peso específico en materia de Psicoterapia y
acreditación, para contribuir a este objetivo y, al tiempo, ahondar en la búsqueda de
caminos comunes dando cuenta simultáneamente de lo mucho que compartimos en
esta materia.
Todo ello se basa naturalmente en un mutuo reconocimiento y valoración, sin
pretender anular las especificidades y singularidades de cada entidad y sus procedimientos de acreditación.
Entendemos que el hecho de que las organizaciones no corporativas más relevantes respecto a la acreditación en Psicoterapia (AEN, FEATF y FEAP) aúnen
esfuerzos en esta materia, es importante por cuanto viene a aportar un marco de reconocimiento y crédito mutuo junto a garantías de seguridad para los profesionales y
los usuarios en la calidad de lo que acreditamos.
También por ello buscamos avances consensuados. Sabemos de la necesidad
del consenso en esta materia y de los riesgos de las confrontaciones vacuas. Este
trabajo común afianza nuestro mutuo reconocimiento.
920
Hemos buscado ampliar nuestras miradas hacia atrás y en el aquí y ahora, pero
también hemos buscado ampliarlas hacia delante.
Por ello este documento propone también un conjunto de “recomendaciones”
pues tenemos el convencimiento de que resulta de interés avanzar en nuevos desarrollos en torno a diversos asuntos que configuran nuevas necesidades en los nuevos
escenarios para la psicoterapia, que ya están surgiendo.
Todo esto configura entramados y redes de consensos y reconocimientos mutuos, de avance en el establecimiento de pasos de calidad para la promoción y el
desarrollo de una Psicoterapia de calidad al servicio de los ciudadanos.
Extender sin patrimonialismos la mirada comprometida en avances para la Psicoterapia, ésta es la meta central a la que se dirige y pretende servir este documento
de bases comunes de acreditación en Psicoterapia.
En Madrid, a 28 de septiembre de 2011
Por AEN, Beatriz Rodríguez Vega
Por FEAP, Alejandro Ávila
Por FEATF, Roberto Pereira
Begoña Olabarría, coordinadora (por FEAP)
921
INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA ACREDITACIÓN
EN ÁREAS PROFESIONALES ESPECÍFICAS.
Dado el interés que puede tener el tema para los asociados, a continuación
transcribimos parte de la información disponible en nuestra web sobre la acreditación
individual en áreas profesionales específicas (Psicoterapia, Rehabilitación Psicosocial e Infanto-Juvenil).
La Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), como asociación multidisciplinar de profesionales que trabajan en el campo de la salud mental, tiene como
uno de sus objetivos ayudar al adecuado desarrollo de la Psiquiatría, la Psicología, la
Enfermería y otros campos específicos de la Salud mental dentro del Sistema Nacional de Salud. Actualmente en nuestro Estado, y en el campo de la salud mental, sólo
están reconocidas las especialidades sanitarias de Psiquiatría, Psicología Clínica y
Enfermería de salud mental.
En las últimas décadas la complejidad creciente de los roles profesionales a
desempeñar, la especificidad de los campos de aplicación y la especialización de las
técnicas que se utilizan, entre otros, obligan a los profesionales a especializarse cada
vez más en un ámbito clínico en particular, aún sin que ello conlleve un reconocimiento oficial diferente a su título de especialización actual. El consenso profesional,
reconoce que dentro de cada especialidad profesional hay áreas o ámbitos específicos
cuya formación requiere un alto nivel de complejidad, de tiempo y de esfuerzo. Si
bien en nuestro país, no son actividades reguladas como profesión o como especialización y, como se señala más arriba, no conllevan una titulación oficial.
Esto está ocurriendo en muchos ámbitos de las especialidades pero en particular, quizás por su mayor desarrollo teórico y asistencial y su trayectoria histórica, en
el campo de la Psicoterapia, de la Rehabilitación Psicosocial y de la Atención al área
del Niño y Adolescente.
La AEN como asociación de salud mental con un carácter multidisciplinar,
como lo es el propio ejercicio de estos ámbitos específicos, está en condiciones óptimas para avanzar en la búsqueda de la excelencia en el desarrollo de estas prestaciones sanitarias.
La AEN, a través de la Escuela de Salud Mental AEN (ESMAEN), pretende
contribuir a la mejora en la calidad de dichas prestaciones estableciendo una serie
de criterios, así como la forma de obtenerlos, para garantizar adecuadamente la capacitación de los profesionales dentro del territorio del estado español, con especial
énfasis en su desarrollo asistencial en los servicios públicos del Sistema Nacional de
Salud.
922
En cada uno de esas tres áreas de interés específico la AEN ha elaborado un documento de criterios básicos para el desarrollo del Certificado de Acreditación en el
Área Profesional Específica (APE) correspondiente, así como el procedimiento para
su obtención. A través de esta actuación pretende ayudar al ordenamiento y clarificación de las condiciones necesarias para realizar con adecuados niveles de calidad,
estas áreas de especial interés.
Los criterios de la AEN sobre capacitación en APE son en gran parte complementarios y convergentes con otros existentes en nuestro país. Su aportación especial
se basa en su carácter asociativo multidisciplinar y su mayor dedicación al Sistema
Público de Salud. La capacitación de la ESMAEN pretende ser un sello o garantía
de calidad que avale la formación del profesional que la obtenga en Psicoterapia, en
salud mental del Niño y Adolescente y en Rehabilitación Psicosocial.
Para cada una de las áreas se describirá:
• Método de elaboración del documento y documentos necesarios para su obtención
• Criterios mínimos en cada Área Profesional Específica (APE) para acreditación del profesional
• Criterios mínimos para acreditar Unidades de Formación o -Programas en
cada ámbito
Para todos los ámbitos se detallará:
• El proceso de solicitud y obtención de las certificaciones
• Los documentos necesarios: Modelo de solicitud, curriculum vitae y justificación de méritos alegados.
En una primera fase se desarrollará el procedimiento para solicitar la acreditación por parte de los profesionales y en una segunda fase se diseñará el procedimiento para solicitar la acreditación de Programas dentro de cada APE.
Los mecanismos de solicitud individual de acreditación a la AEN en cada APE
(Psicoterapia, Rehabilitación Psicosocial e Infanto-Juvenil) pueden consultarse en
http://www.aen.es/index.php?option=com_content&view=article&id=142:acredita
cion-de-areas-profesionales-especificas&catid=20:acreditacion
923
Normas para la presentación de manuscritos.
La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos
relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y
cualquier otro campo relacionado con la salud y
enfermedad mental, recogiendo aportaciones de
las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la
cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no
reduccionista.
Los trabajos serán originales e inéditos y no
podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. En caso de
aceptación de un trabajo original, el autor cede sus
derechos en exclusiva a la Revista, y no podrá ser
reproducido en parte o totalmente sin su permiso.
Los autores deben describir cualquier relación financiera que tengan y que pudiera dar lugar a un
conflicto de intereses en relación con el artículo
publicado.
1) La Revista consta de las siguientes secciones:
Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones
(6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis
tablas. Es aconsejable que el número de firmantes
no sea superior a seis.
Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión
que por sus características especiales (series con
número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre
otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una
extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30
líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas
y no más de dos ilustraciones. El número máximo
de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original.
Notas clínicas. Descripción de uno o más casos
clínicos que supongan una aportación importante al
conocimiento de la patología o de otros aspectos
del proceso. La extensión máxima del texto será
de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán
hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el
número de firmantes no sea superior a seis y que no
haya más de 20 referencias bibliográficas.
Deseablemente los autores deberían contar con
el consentimiento de las personas a quienes se haga
referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la
información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles.
Revisiones. Puestas al día de un problema de
relevancia biológica, psicológica o social, desde
el punto de vista clínico o asistencial, mediante la
aportación de la necesaria bibliografía para este cometido. La extensión recomendada es la misma que
para los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta sección deberá ser lo más
escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido
en su lectura y concluyente del tema en cuestión.
Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los
profesionales lectores de la Revista. La sección se
divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de
forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los
lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación
reciente, así como sobre un tema que consideren
importante por su actualidad. Tienen preferencia
en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número
y aquellas que aporten opiniones, observaciones o
924
experiencias que por sus características puedan ser
resumidas en un breve texto. La extensión de la
carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista
se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por
haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede
considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que
conviene establecer un previo acuerdo.
Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con
diferentes formatos al estándar de los “originales
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la
salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a
unos requisitos editoriales determinados. Aunque
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen
ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para
los trabajos originales, especialmente en relación
con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas
secciones son habitualmente encomendadas por
el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
de textos Word. El texto irá formateado para su
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha.
Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal,
telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario.
Segunda página. En ella se precisará el tipo
de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con detalle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
925
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
926
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:61821.
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico
de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990).
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4.
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
BMJ 1981;283:628.
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
1988;20(Suppl 5):75-8.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA.
Binding of the third component of complement
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res
1987;35:475A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E,
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc).
• Libros y otras monografías
9) Autores personales. Colson JH, Armour
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,
editors. Pathologic physiology: mechanisms of
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1984,
March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985.
• Material electrónico
13) Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a [email protected] con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
927
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
PoblaciónD.P.
Provincia
Teléfono:Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.Firma:
D.Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado.
DATOS BANCARIOS:
BANCO/CAJA DE AHORROS:
Nº CUENTA:
(20 dígitos):
ENTIDAD
SUCURSAL D. C.
Nº CUENTA
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* La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es

Número de octubre-diciembre 2012

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