Vol. 27 / No. 1 / Enero - Marzo de 2013

Transcripción

Revista
Asociación Colombiana de
Gerontología y Geriatría
Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013
ISSN: 0122 - 6916
Junta Directiva 2012 - 2014
Presidente Diego Andrés Osorno Chica
Viceprecidente José Mauricio Ocampo Chaparro
Secretario Jorge Fernando Paz Carriazo
Tesorero Hector Mauricio Cárdenas Ramírez
Vocales Claudia María Payan Villamizar
María Teresa Calzada Gutiérrez
Giovana Marcela Rosas Estrada
Bartolome Bacci Miranda
Adherente Virginia Palacios Exposito
Suplentes Sandra Patricia Silva Preciado
Diana Patricia Amaya González
Carlos Arturo Hoyos Pérez
Leonilde Inés Morelo Negrete
Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría
Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría
Carrera 13 No. 38 - 65 Of. 501. Telefax: 57 1 2320978 , Bogotá, D.C., Colombia
Correo electrónico: [email protected] en internet http://www.acgg.org.co
I
Comité Editorial
Comités
Miguel Oswaldo Cadena Sanabria
Silvana Carolina Cabrera Pantoja
Jorge Hernán López R, MD
Dairo Javier Marin Zuluaga, PhD
Comité Cientíﬁco
Gustavo Duque, MD, PhD, FRACP (Australia)
Henry Porras Angarita, MD, MSc
Nidia Aristizabal Vallejo, PhD
Jaime Hidalgo Anfossi, MD (Chile)
II
Presentación
Presentación
La Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, es el medio de
comunicación científico oficial de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. Está
certificada con el ISSN: 0122- 6916 y depósito legal. Cuenta con una estructura administrativa
que incluye editores, comité editorial y comité científico, también con el concurso de pares
quienes actúan como árbitros en la evaluación de sus contenidos. Su publicación de cuatro
números regulares al año ha sido periódica e ininterrumpida desde 1997. Edita además
entregas especiales.
Promueve el encuentro entre distintas disciplinas y personas para la construcción, intercambio
y difusión de conocimiento en torno a la vejez y el envejecimiento, particularmente de América
Latina y el Caribe, para lo cual circula artículos originales de investigación científica y
tecnológica, de reflexión, reportes de caso, revisiones de tema, complementados por las
secciones dedicadas al editorial, las cartas a los editores, reseñas bibliográficas, novedades y
comentarios.
Dirección y Edición Miguel Oswaldo Cadena Sanabria
Silvana Carolina Cabrera Pantoja
Diseño y diagramación Sara Herrera
III
Contenido
Contenido
PRESENTACIÓN
III
INDICACIONES A LOS AUTORES
V
EDITORIAL
VII
TRABAJOS ORIGINALES
Establecimiento de una clínica de memoria
Ángela María Benjumea Salgado , Victoria Eugenia Llanos Gómez, Heidi Liliana Martínez
1742
Habitabilidad en las montañas andinas: el caso de la comuna San
José, municipio de Manizales, centro occidente de Colombia
Catalina Morales Montero , Fernando Cantor Amador , Carmen Lucia Curcio
1750
Envejecimiento cerebral y cognoscitivo en el adulto mayor
Silvana Carolina Cabrera, Diego Andrés Osorno Chica, Instructor Asociado Universidad El Bosque
1764
ACTUALIZACIÓN
Pérdida de peso en el anciano con Enfermedad de Alzheimer
Camilo Alvarado Castro, Alejandro Pineda Isaza, José Fernando Gómez
1775
IV
Indicaciones
La Revista recibe los tipos de textos que
aparecen a continuación, definidos por
Colciencias.
Artículo de investigación científica y
tecnológica. Documento que presenta, de
manera detallada, los resultados
originales de proyectos terminados de
investigación.
La
estructura
generalmente utilizada contiene cuatro
apartes importantes: introducción,
metodología, resultados y conclusiones.
Artículo de reflexión. Documento que
presenta resultados de investigación
terminada desde una perspectiva
analítica, interpretativa o crítica del autor,
sobre un tema específico, recurriendo a
fuentes originales.
Reporte de caso. Documento que presenta
los resultados de un estudio sobre una
situación particular con el fin de dar a
conocer las experiencias técnicas y
metodológicas consideradas en un caso
específico. Incluye una revisión
sistemática comentada de la literatura
sobre casos análogos.
Revisión de tema. Documento resultado
de la revisión crítica de la literatura sobre
un tema en particular.
Documento de reflexión no derivado de
investigación.
Reseña bibliográfica.
V
Cartas al editor. Posiciones críticas,
analíticas o interpretativas sobre los
documentos publicados en la revista que,
a juicio del Comité editorial, constituyen
un aporte importante a la discusión del
tema por parte de la comunidad científica
de referencia.
Presentación del material
y Geriatría.
Información acerca de publicaciones
previas del documento y aprobación
escrita de los editores para el nuevo
sometimiento (cuando sea pertinente).
La Revista recibe artículos durante todo el
año, remitidos al correo electrónico:
Los trabajos en español, inglés o
portugués deben ser inéditos y
suministrados exclusivamente a la Revista
(en algunos casos podrán publicarse
textos difundidos en otros medios). Los
contenidos son responsabilidad total de
los autores.
[email protected]. Los autores
guardarán copia de todo el material
enviado. Para retirar un artículo se
requiere de solicitud escrita a la Dirección
/ Edición.
Deben venir acompañados de una
comunicación firmada por los autores,
incluyendo:
Acusado de inmediato su recibo mediante
correo electrónico, cada contribución será
considerada por el Comité Editorial, que
podrá rechazarla, devolverla para que se
ajuste a las normas o aceptarla para el
proceso de revisión anónima (se reserva el
nombre de los examinadores y de los
autores) realizada con base en criterios
establecidos por dos evaluadores, quienes
emiten concepto escrito.
Institución de referencia de los autores y
dirección de correspondencia.
Fuentes de financiación y patrocinio para
el trabajo específico.
Declaración de posibles conflictos de
intereses.
Fecha de la aprobación del Comité de
Investigaciones y Ética institucional para
los artículos de investigación.
Aceptación expresa de las Normas e
Indicaciones a los Autores de la Revista de
la Asociación Colombiana de Gerontología
Proceso de evaluación y aceptación
En un plazo máximo de seis meses se
informará a los autores acerca de los
resultados del proceso de evaluación,
solicitando modificaciones de ser
necesarias. El Comité Editorial podrá, a su
vez, efectuar ajustes de redacción y estilo
para darle mayor precisión o coherencia al
texto.
a los autores
Aceptado el artículo, los derechos de
impresión y reproducción en cualquier
formato pasan a ser de la Revista de la
Asociación Colombiana de Gerontología y
Geriatría. La publicación total o parcial en
otro medio requiere la solicitud de los
autores y la autorización escrita de la
Revista.
Resumen. En español e inglés, de no más
de 250 palabras; en el caso de
investigaciones se debe enunciar los
objetivos,
los
referentes,
los
procedimientos básicos, los hallazgos
principales y las conclusiones, de acuerdo
con las particularidades del enfoque y del
diseño utilizado.
Características y estructura de los
documentos.
Palabras clave. Máximo 6.
Extensión. La extensión máxima para
cada uno de los textos es la siguiente:
Artículo de investigación científica y
tecnológica: 25 páginas. Artículo de
Reflexión: 20 páginas. Reporte de caso: 15
páginas. Revisión de tema:20 páginas.
Reseña bibliográfica: 2 páginas.
Se presentarán en espacio y medio en
arial 12 (esto incluye referencias), con
márgenes (laterales, superiores e
inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las
páginas que deben estar enumeradas.
Identificación. Incluir título; nombres,
grados académicos e inscripción
institucional de los autores y una
dirección para correspondencia (ésta será
publicada); agradecimientos; fuentes de
financiación y patrocinio (subvenciones,
equipos, medicamentos, otros) en los
casos en que aplique; declaración de
posibles conflictos de intereses;
información (lugar, fecha y modalidad) de
exposiciones parciales o publicaciones
previas del documento.
Desarrollo. El texto de los artículos
atinentes a investigaciones debe contener
los problemas contemplados, una
exposición conceptual, métodos, aspectos
éticos, resultados y discusión,
estructurados de acuerdo con el enfoque y
diseño. Anotar, en el caso de las
investigaciones, su aprobación por el
comité institucional correspondiente y la
manera como estuvo ceñida a las normas
éticas internacionales (Declaración de
Helsinki de 1975) y nacionales (para
Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993
del Ministerio de Salud y otras pertinentes
de acuerdo con el campo del
conocimiento y la modalidad
investigativa). Cuando sea del caso, es
imprescindible
guardar
la
confidencialidad y el anonimato
excluyendo cualquier dato que permita la
identificación de los sujetos participantes.
La utilización de registros y fotografías
requiere de consentimiento firmado.
el orden de aparición. El título
correspondiente debe estar en la parte
superior de la hoja y las notas en la parte
inferior. Los símbolos para unidades
deben aparecer en el encabezamiento de
las columnas.
Las fotografías, gráficas, dibujos y
esquemas se denominan figuras, se
enumeran según el orden de aparición y
sus leyendas se escriben en la parte
inferior. Los originales de las fotografías
deben enviarse en archivos aparte y tener
la nitidez y contraste necesarios para su
publicación.
Citas y referencias. Se remiten a los
Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o
“Harvard-APA” de citas y referencias
bibliográficas, que pueden ser
consultados en diversos sitios de la red
virtual o en su versión impresa.
Tablas, cuadros y figuras. Las tablas y
cuadros se denominarán tablas y deben
llevar numeración arábiga de acuerdo con
VI
Editorial
La Geriatría en unidades de oncología: un campo de acción obligado.
S. Monfardini y Cols1. plantean un escenario interesante donde el liderazgo del manejo del paciente oncológico en edad avanzada debe
ser protagonizado por el Geriatra (organizado en servicios o unidades) siendo éste quien involucre a oncología clínica, pues
desafortunadamente, pocas veces sucede al revés. La prevalencia elevada de cáncer en la población anciana, considerando que
alrededor de 50-60% de los diagnósticos nuevos de neoplasia se presentan en pacientes mayores de 65 años2 sumado a la gran
frecuencia de síndromes geriátricos en nuestra población requiere de un abordaje transdisciplinario, todo a favor del cuidado integral
del paciente.
Existe evidencia interesante de la asociación de dominios incluidos en la valoración geriátrica con pobre tolerancia al tratamiento y su
capacidad para predecir mortalidad de manera independiente a la edad y estado de la enfermedad. Tradicionalmente los estudios de
intervenciones terapéuticas han planificado el manejo mediante la estratificación de la funcionalidad con el Índice de Karnofsky y la
escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), escalas que a pesar de ser fundamentales, en algunos casos dejan de lado aspectos
trascendentales como son: la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en forma independiente, el estado
cognitivo/afectivo, el estado nutricional y la multimorbilidad/comorbilidad; los cuales se correlacionan muy bien con mayor
vulnerabilidad y se asocian con desenlaces adversos 3. La valoración geriátrica aporta en la toma de decisiones en pacientes oncológicos
al identificar la presencia de fragilidad, estimar cambios en el estado funcional que influyen sobre la expectativa de vida y cuantificar la
carga de enfermedad crónica, aspectos de gran diversidad en pacientes de la misma década y tipo de tumor4.
Soubeyran P y Cols5. describen en una cohorte de 348 mayores de 70 años en Francia cuatro factores predictores de muerte a 6 meses en
pacientes con cáncer tratados con quimioterapia: enfermedad avanzada (OR 3.9; 95% CI, [1.58 to 9.73]), bajo MNA score (menor de
23.5) (OR 2.77; 95% CI, [1.24 to 6.18]), sexo masculino (OR, 2.40; 95% CI, [1.2 to 4.82]), y un resultado en la prueba de Timed Get and
Up Go test mayor a 20 segundos (OR, 2.55;95% CI, [1.32 to 4.94]). Estos autores enfatizan en la aplicación de algunas herramientas
empleadas en Geriatría ante su impacto relevante y proponen la realización de estudios de intervención en el área de rehabilitación
integral, dado estos hallazgos. En una investigación preliminar en la Universidad Nacional, una medida basada en la ejecución, como lo
es la Velocidad de la marcha, también tuvo un comportamiento predictivo similar. (<0.6 m/seg RR 2.0 IC 95% 1.29-3.1)6.
Se resalta la necesidad de elaborar unidades de trabajo conjunto entre oncólogos clínicos, cirujanos oncólogos, geriatras, paliativistas y
demás profesionales que intervienen en el manejo del cáncer, con la finalidad de optimizar el abordaje y tratamiento de pacientes
mayores con patología oncológica. Se debe estimular el desarrollo de estudios con el objetivo de validar escalas como el Vulnerable
Elders Survey-13 (VES-13) en nuestra población e idioma, elaborar guías y evaluar el impacto de los distintos dominios de la valoración
Rev. Asoc.
Colomb.
Geriatr. Vol. 25 No.1 / 2011
geriátrica
integral
en la tomaGerontol.
de decisiones.
VII
Editorial
Elemento de evaluación
Puntaje
Edad
75 – 84 años
1
≥ 85 años
3
Autopercepción del estado de salud
0
Bueno o excelente
1
Regular o malo
Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria
¿Necesita ayuda para?
1
Ir de compras
1
Utilizar dinero
1
Realizar trabajos ligeros en casa
1
Trasportarse
Bañarse
1
Actividades adicionales
¿Necesita ayuda para?
1
Agacharse, ponerse en cuclillas o de rodillas
1
Levantar o cargar un objeto de 10 libras
1
Escribir o manipular objetos pequeños
1
Extender los brazos encima del hombro
1
Caminar 500 metros
1
Realizar trabajos pesados en casa
=
Puntaje de Vulnerabilidad
Riesgo de deterioro funcional o muerte
Puntaje
(a 2 años de seguimiento)
1-2
11.8 – 14.8%
49.8 – 54.9%
3+
Tabla 1. Vulnerable Elders Survey 13 (VES-13). Tomado de: Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ et al. The Vulnerable Elders Survey: A tool
for identifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc.2001;49:1691-9
Presento esta escala (Tabla1) y un algoritmo sugerido para la articulación de la valoración geriátrica en este tipo de pacientes.
Editor
VIII
Editorial
Evaluación del
anciano con cáncer
No
VES - 13
>=3
Sí
Valoración Geriátrica
Integral
Comorbilidades
Dependencia
Intervenciones para mejorar
tolerancia al tratamiento:
Corregir comorbilidades
Modificación del régimen
Incrementar cuidado de
soporte
Tratamiento
oncológico acorde a
diagnóstico y estadio
Cx/QT/RT
Referencias
Sí
¿Posibilidad de recuperación
funcional
mediante intervenciones de
valoración geriátrica y junta
oncológica?
¿Beneficio mayor que el riesgo?
No
Cuidado Paliativo
1. Monfardini S, Giordano G, Sandri R, Gnocchi PL, Galetti G. Bringing geriatrics into oncology or also oncology into geriatrics?. Ann Oncol
2012;23(1):282
2. Balducci L: Epidemiology of cancer and aging. J Oncol Manag 2005;14:47-50
3. Extermann M, Hurria A. Comprehensive Geriatric Assessment for Older Patients with Cancer. J Clin Oncol 2007;25:1824-31.
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Chemotherapy for Cancer. J Clin Oncol 2012; 30:1829-1834.
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http://www.bdigital.unal.edu.co/7696/1/91533876.2012.pdf
Editor
IX
Nueva Revista digital
Protegemos el
Establecimiento
de una clínica de memoria
Angela María Benjumea Salgado[1], Victoria Eugenia Llanos Gómez, Heidi Liliana Martínez[2]
Resumen
Introducción: la efectividad de
las clínicas de memoria se ha
analizado en otros países. Ellas
han llegado a ser aceptadas en
todo el mundo como una
estrategia útil para mejorar la
práctica en la identificación,
investigación y tratamiento de
trastornos
de
memoria,
incluyendo síndrome demencial.
Objetivo: establecer un protocolo
de clínica de memoria que
permita evaluar la efectividad de
las
intervenciones,
además
realizar un seguimiento en
nuestro medio de la presentación
de deterioro cognoscitivo y
memoria, a fin de evaluar la
presentación de las patologías, las
características sociodemográficas,
médicas, funcionales,
de la
función cognoscitiva y el estado
de ánimo y los aspectos sociales
de ancianos con problemas de
demencia.
Métodos: basados en varios
modelos
internacionales
y
nacionales de clínicas de memoria
se establecieron los criterios de
inclusión y exclusión,
los
indicadores de evaluación, de
prescripción de tratamiento tanto
farmacológico
como
no
farmacológico y los procesos de
evaluación de la calidad de la
clínica.
Resultados: fue diseñada una
historia clínica estructurada,
precodificada que será aplicada
mediante entrevista personal que
incluye valoración de neurología,
geriatría,
psiquiatría
y
neuropsicología. Dentro de los
indicadores de calidad de la
clínica
de
memoria
se
establecieron tres tipos: procesos,
estructura, resultados.
Conclusión: las clínicas de
memoria constituyen un equipo
multidisciplinario,
donde
se
ofrece a los pacientes un grupo de
servicios asociados con su
demencia: diagnóstico temprano,
discusión
diagnóstica,
intervención multidisciplinaria,
información
pronostica,
intervención a los pacientes y
cuidadores e información para los
profesionales en salud. (Rev. Asoc.
Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27
No. 1 / enero - marzo de 2013)
.
Palabras clave: clínicas de
memoria, servicios de memoria,
diagnostico de demencia
Abstract:
Introduction:
effectiveness of
[1] Docente Departamento Clínico. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia
[2] Médicos Residentes. Programa de Medicina Interna y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
1742
Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / 2013
memory clinics has been analyzed in other countries. They have become accepted worldwide as useful
strategy for improving practice in the identification, investigation, and treatment of memory disorders,
including dementia.
Objective: to examine the effectiveness of diagnosis, treatment and coordination of care of patients with
memory problems indicators of memory clinic assessment, follow-up and quality of care were established.
Methods: based on the Great Britain national dementia strategy, on the specialist Dutch dementia guideline
of the Dutch Institute for Healthcare and Colombian national experiences, inclusion and exclusion criteria,
assessment, prescription and quality care treatment indicators were analysed.
Results: a precodified clinic history for applying by personal interview was designed. Neurological, geriatric,
psychiatric and psychological specialized assessments were included. Quality care indicators related with
process, structure and results were established.
Conclusions: memory clinics are multidisciplinary outpatient clinics offering a range of dementia-related
services: multidisciplinary specialist assessment; early diagnosis; diagnostic disclosure; prognostic
information; advice to patients, caregivers, and general health care team. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol.
Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).
Key words: memory clinics; memory services; early diagnosis of dementia
1743
Introducción
La demencia es una de las enfermedades crónicas más comunes en personas mayores. La prevalencia de la
demencia tiende a aumentar sustancialmente en las próximas décadas1. En el estudio EPINEURO, realizado
entre 1995 y 1996 en Colombia, se concluyó que la prevalencia de demencia era del 13,1%2. La enfermedad
tiene un gran impacto en la vida de la persona que la sufre, así como para sus familiares; además, la
enfermedad tiene un enorme efecto sobre los costos en la atención en salud3,4.
Una definición global y mundialmente aceptada de una de una clínica de memoria es la de una clínica
multidisciplinaria especializada dedicada a la evaluación y diagnóstico de trastornos de la memoria5. Las
clínicas de memoria fueron descritas primero en 1980. Han sido aceptadas a través del mundo como
herramienta útil para mejorar la habilidad en la identificación, investigación y tratamiento de los trastornos
de la memoria incluyendo la demencia. Las clínicas de memoria pretenden facilitar la referencia en estadios
tempranos por parte de médicos generales, especialistas, autorreferencia y suprimir el estigma que se tiene
frente a los servicios psiquiátricos. Además, una clínica de memoria reúne un grupo de profesionales con
habilidades específicas en el diagnóstico, tratamiento y cuidado en beneficio de sus pacientes y cuidadores
contribuyendo a la promoción de la salud, a la educación en salud y a la investigación6.
En respuesta al entusiasmo y publicidad generada de clínicas de memoria pioneras, su trabajo ha sido
replicado, desarrollado y reportado en muchos países6. El incremento de la motivación de las clínicas de
memoria en todo el mundo refleja cómo el reconocimiento temprano de los trastornos de la memoria es un
prerrequisito para desarrollar intervenciones, no sólo los ensayos de medicamentos prometedores que han
recibido considerable atención en los últimos años, sino también las intervenciones a familias e individuos
con demencia. En los últimos cinco años, varios estudios clínicos aleatorios han demostrado que un modelo
integrado de diagnóstico y cuidado puede contribuir a la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores4.
En Colombia, encontramos grupos multidisciplinarios en los cuales se valoran de una manera integral las
alteraciones cognitivas y comportamentales; estos grupos enmarcados en el concepto de “Clínicas de
memoria”, han permitido reunir a los médicos y trabajadores de la salud en torno al paciente y sus problemas.
Las “Clínicas de memoria” han desarrollado diversos modelos de atención con los cuales se ha podido, no sin
dificultad, realizar estudios epidemiológicos y clínicos que han brindado explicaciones de algunas
características propias de nuestra población; de igual manera, en algunos centros existe la oportunidad de
ingresar al paciente en programas de rehabilitación cognitiva7. Actualmente se ha demostrado que pese a
que las intervenciones farmacológicas y la rehabilitación cognitiva tienen un efecto modesto en la cognición,
éstas impactan positivamente en la calidad de vida, en la funcionalidad y en la progresión de los síntomas de
1744
la enfermedad, lo cual hace que su uso esté claramente justificado8.
El objetivo de este estudio es definir los indicadores en una clínica de memoria que permitan evaluar la
efectividad de las intervenciones, además, realizar un seguimiento de la presentación de deterioro
cognoscitivo y memoria, a fin de describir la presentación de las patologías, las características demográficas,
médicas, funcionales, cognoscitivas, el estado de ánimo y los aspectos sociales de ancianos con problemas
de demencia.
Métodos
La implementación de los indicadores de la clínica de memoria fue basada en la estrategia nacional de
demencia del gobierno de Gran Bretaña (Department of Health. Living well with dementia: a national
dementia strategy. Department of Health, 2009), además las intervenciones diseñadas tuvieron en cuenta los
resultados de efectividad de varias clínicas de memoria en Holanda, basadas en la guía especializada para
demencia del Instituto Alemán para la Mejoría del Cuidado en Salud13.
Además se tuvo en cuenta la experiencia colombiana del grupo del hospital universitario San Ignacio14, del
grupo coordinado por el doctor Mauricio Medina en la ciudad de Manizales15 y la clínica de memoria del
grupo de la Universidad de Caldas coordinada por el Dr. Felipe Marulanda Mejía.
Los indicadores fueron clasificados para mejorar el conocimiento de los profesionales en demencia, aumento
del diagnóstico temprano en demencia y proveer cuidado de alta calidad y soporte durante todos los estados
de la demencia. Se hizo énfasis en los criterios de inclusión y exclusión a la clínica de memoria además de
identificar los indicadores que permitan la prescripción de medicamentos antidemenciales (Inhibidores de
colinesterasa y Memantina). También, basado en las guías referidas, se hizo énfasis en las variables
relacionadas con intervenciones no farmacológicas como terapia ocupacional, cuidado diario, remisiones a
cuidado especializado.
Resultados
En la tabla 1 se muestra la descripción operacional de los indicadores resultantes de la revisión de la literatura
de las clínicas de caídas. Dentro de los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta: ancianos referidos a otras
clínicas (inestabilidad, caídas y fracturas) con trastornos de memoria, o referidos por especialistas o médicos
generales con problemas de memoria. Dentro de los criterios de exclusión se tomaron: ancianos o familiares
que no aceptaran participar en la clínica de memoria. Fue diseñada una historia clínica estructurada,
1745
precodificada que será aplicada mediante entrevista personal que incluye valoración de neurología,
geriatría, psiquiatría y neuropsicología.
Dentro de los indicadores de calidad de las clínicas de memoria se establecieron tres tipos: procesos,
estructura, resultados. Los indicadores deben ser relevantes, medibles, fáciles de implementar, válidos y
sensibles, deben poder permitir la homogenización de diferentes clínicas de memoria y deben servir como
instrumento para mantener diferentes clínicas. Los procesos incluyen: diagnóstico (criterio clínico específico,
procedimientos estándar asociados con test de laboratorio, neuroimágenes, examen neuropsicológico,
discusión multidisciplinaria), diagnósticos de demencia con adición de otros desórdenes (desórdenes
somáticos, desórdenes psiquiátricos), revelación del diagnóstico (diagnóstico explícito, certeza diagnóstica,
pronóstico, cuidador y paciente), intervenciones (tratamiento farmacológico y no farmacológico),
integración de cuidado.
Los Indicadores estructurales incluyen la posibilidad de exámenes
neuropsicológicos profundos, realización de resonancia nuclear magnética (RNM), electroencefalograma
(EEG), análisis multidimensional (clínicos con base en neurólogo, geriatra y psiquiatra), enfermera o
trabajadora social, neuropsicólogo, políticas concernientes a regulación (tiempo de espera, lista de espera,
tiempo por paciente). Los resultados incluyen reportes anuales de actividades, satisfacción de los usuarios
(paciente y cuidadores y profesionales de salud que remiten a los pacientes).
Conclusiones
Las clínicas de memoria constituyen un equipo multidisciplinario, donde se ofrece a los pacientes un grupo
de servicios asociados con su demencia: diagnóstico temprano, discusión diagnóstica, intervención
multidisciplinaria, información pronóstica, intervención a los pacientes y cuidadores e información para los
profesionales en salud9. Estudios previos han mostrado que las clínicas de memoria ofrecen facilidades
diagnósticas y son eficientes para el cuidado de la salud, además del seguimiento de los pacientes con
demencia10,11,12.
Las alteraciones de memoria constituyen un problema frecuente en los pacientes ancianos, pero el
entrenamiento de los profesionales de la salud es escaso a este respecto, se ignora en gran medida la
importancia de un abordaje diagnóstico y terapéutico en los pacientes con algún deterioro cognoscitivo, que
tiene implicaciones no solo en su salud general sino en su declinación progresiva y las complicaciones
asociadas a esta misma declinación, por lo que se considera necesario la implementación de grupos que
puedan llegar a un diagnóstico e intervención dirigida a las patologías de interés de deterioro de memoria
como corresponden a deterioro cognoscitivo y demencia, con un impacto a nivel social, por cuanto se espera
intervenir a los pacientes en su ambiente familiar a fin de disminuir el agobio y la ansiedad que implican este
1746
tipo de patologías tanto para el paciente como para su familia, así como determinar terapias encaminadas a
retardar este proceso de deterioro, que tiene también un impacto económico asociado a disminuir los gastos
en salud representados en declinación funcional y hospitalizaciones secundarias a complicaciones y evitar
intervenciones no apropiadas para estos pacientes.
1747
Tabla 1. Descripción de los indicadores a utilizar en la clínica de memoria.
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12. Llanos Gómez, Victoria Eugenia. Enfoque del paciente anciano con deterioro cognitivo leve. 12º Curso de actualizacion en conocimientos médicos
generales. Memorias del curso. ISBN 978-98966-3-1.
13. Meeuwsen EJ, Melis RJ, Van Der Aa G, Golüke-Willemse G, De Leest B, Van Raak F, et al. Effectiveness of dementia follow-up care by memory clinics
or general practitioners: randomised controlled trial. BMJ 2012; 344:e3086.
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http://www.acnweb.org/neurop/neuropilo_23.pdf
1749
Habitabilidad en las montañas andinas:
el caso de la comuna San José, municipio
de Manizales, centro occidente de Colombia[1]
Catalina Morales Montero[2], Fernando Cantor Amador[3], Carmen Lucia Curcio[4]
Resumen
El hábitat se entiende como un
conjunto de interacciones entre
persona-territorio-sociedad, cuya
expresión tangible y esencial es la
vivienda, la cual tiene un
contenido social originado en el
hecho de ser habitada en una
sociedad con una organización
determinada. Este artículo se
concentra en destacar los
componentes espaciales de las
viviendas y la manera cómo
intervienen en la experiencia del
habitar de los viejos que la
habitan en un contexto de
pobreza y en medio de un
proceso de renovación urbana.
Entendiendo que la accesibilidad
al medio físico, se presenta como
un factor causal que estimula o
impide el desarrollo humano y la
participación social del viejo.
Objetivos:
Comprender
mediante la caracterización del
hábitat de la persona vieja, previa
ejecución del “Macroproyecto de
Interés Social Nacional ‘Centro
Occidente de Colombia San José’
del municipio de Manizales
departamento
de
Caldas”[5]
(MISNCOCSJ),
cómo
los
componentes espaciales del
hábitat intervienen en la relación
hábitat - viejo.
Metodología: El análisis de
documentos
visuales
de
elaboración propia fue uno de los
caminos asumidos para acercarse
a la realidad social particular que
constituye el viejo en La Comuna
San José. Los datos se generaron
durante el primer semestre de
2011 y durante los meses de Julio
y Agosto de 2012, como producto
de diferentes visitas realizadas a
[1] Este artículo resulta del trabajo de grado “Un hábitat para todos: aprendiendo a construir ciudad desde la perspectiva de los viejos en situación de discapacidad
de la movilidad de La Comuna San José” para optar por el título de socióloga. Se realizó con la dirección de los profesores Fernando Cantor Amador y Carmen Lucía
Curcio de la Universidad de Caldas, durante Febrero y Noviembre de 2012.
[2] Ingeniera de sistemas y telecomunicaciones. [email protected].
[3] Sociólogo. Profesor asociado a la Universidad de Caldas, Departamento de Sociología y Antropología.
[4] Terapeuta ocupacional, Ph.D. en Gerontología. Profesora asociada a la Universidad de Caldas. Departamento de salud física.
[5] Denominación establecida por la Resolución 1453 de 2009, mediante la cual se adopta el Macroproyecto de Interés Social Nacional.
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La Comuna en las que se buscó establecer las características de accesibilidad a las viviendas y su entorno
inmediato.
Resultados: Las viviendas de La Comuna San José, expresión material de la técnica constructiva propia del
desarrollo urbano de la ciudad que inicia con la fundación de la población a mediados del siglo XIX y se
extiende hasta la primera mitad del siglo XX, muestran unas características espaciales que hacen difícil la
movilidad de las personas, en particular de las personas viejas. Así mismo las vías peatonales se disponen
más como obstáculos que como medios para garantizar la movilidad en condiciones seguras, autónomas y
naturales. Allí la accesibilidad al medio físico no es una constante.
Conclusión: Las características físicas del entorno de manera importante intervienen en mantener o impedir
el potencial creativo y transformador de las personas, en particular de las personas viejas. Las dificultades de
accesibilidad física que se encuentran en la vivienda y en su entorno inmediato se acentúan en el viejo que
habita en un contexto de pobreza. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de
2013).
Palabras Clave: hábitat, relación hábitat-viejo
Introduccion
Manizales, ciudad capital del departamento de Caldas, cuenta hoy con un número cercano a 391.6401[6]
habitantes, el tamaño de su población, al igual que su estructura por edades ha ido cambiando con el
transcurrir del tiempo. Este hecho es consecuencia de la concurrencia de diferentes procesos demográficos
entre los que sobresalen: la disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida. En la
actualidad la ciudad tiene una cantidad aproximada de 53.359 viejos (mayores de 60 años[7]) y 114.263 niños
(desde 0 a 19 años). Estas cifras, al compararlas con las correspondientes a los años anteriores, manifiestan un
incremento considerable del grupo de personas mayores de 60 años y un descenso del grupo de niños[8].
[6] Según series de estimaciones de población elaboradas por el DANE y actualizadas el 12 de Mayo de 2011.
[7] Para los países en desarrollo la edad cronológica a partir de la cual se denomina a una persona como vieja es de 60 años, mientras que para los países
desarrollados es de 65 años en adelante. (Gómez M., José F., Curcio B., Carmen L., 2004).
[8] Entre 1985 y 1994 se podían contar entre siete y nueve viejos por cada cien habitantes al año, mientras que a partir de 1995 el número aumenta de diez a veinte
viejos por cada cien habitantes al año; de forma inversa el proceso se presenta en el grupo de niños, entre 1985 y 1994 el rango estaba entre cuarenta y treinta y
ocho niños por cada cien habitantes anual y, en adelante disminuye hasta alcanzar valores como el actual de veinte y nueve niños por cada cien habitantes al año.
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Una de las once comunas que constituyen su organización política, la comuna dos, mejor conocida como La
Comuna San José, desde 2009 viene transformándose a causa del denominado “Macroproyecto de Interés
Social Nacional ‘Centro Occidente de Colombia San José’ del municipio de Manizales departamento de Caldas”, en
adelante MISNCOCSJ. Uno de los principales objetivos del MISNCOCSJ se enfoca en la construcción de
Viviendas de Interés Prioritario (VIP) para mejorar la calidad de vida de sus habitantes y reducir la pobreza. En
este escenario los viejos se constituyen en un grupo de interés especial. Para el viejo de La Comuna San José,
cuyo modo de vida ha estado determinado por un trabajo informal, la vivienda es el lugar que lo protege de
las inclemencias del clima y de extraños, pero también le brinda seguridad económica, emocional y
psicológica.
Al enfocar la mirada sobre el viejo desde la perspectiva sociológica se busca relacionar la situación particular
de éste con las condiciones ambientales, de tal forma que se pueda comprender cómo el viejo se ve afectado
por ellas y viceversa. Se hace asumiendo a la persona vieja como una persona que continúa su proceso de
desarrollo humano, entendiendo éste como proceso en el que la persona en desarrollo reorganiza el
ambiente en la medida en que puede apropiarse de él en términos de percepción y acción. (Bronfenbrenner,
1987). Entonces se hacen entendiendo la vejez como parte del desarrollo humano; esto implica que el viejo a
de tener seguridad y autonomía para moverse dentro de diferentes ambientes de la comunidad que van
desde el hogar hasta espacios más lejanos.
La dimensión del espacio, en oposición a la dimensión del tiempo, no es un factor clave en la definición de la
vejez, sin embargo, la referencia a los lugares de la vejez es crucial, ya que la escasa participación social del
viejo no es natural al último estado de la vida. La vivienda es uno de esos lugares, un producto colectivo que
incide de manera especial en la dinámica vital de los viejos. Las características físicas de ella y su entorno
inmediato afectan el desarrollo humano del viejo. Este lugar y sus características (accesos, aseo, iluminación,
ruidos, vías, localización, equipamientos) constituyen un aspecto significativo cuando se trata de evitar el
aislamiento en la vejez. En suma, la vivienda y su entorno inmediato son dos escenarios decisivos para una
vejez saludable.
El ambiente socio-físico tiene un papel evidente en la calidad de vida del viejo, ya que la forma de envejecer
depende también del lugar en que se vive y del tipo de estimulación físico-social que se recibe. En
consecuencia, la relación viejo y ambiente esta caracterizada por la congruencia entre ambos, esto quiere
decir que debe existir un equilibrio entre las necesidades, disposiciones o predisposiciones de las personas y
las oportunidades de acción que les ofrece el ambiente; en otras palabras, se trata del grado en que las
necesidades personales son satisfechas por el ambiente (Fernández, 2000).
Los modelos que orientan la investigación sobre vejez y ambiente se ocupan, primero, de explicar la relación
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entre variables de carácter personal y de carácter ambiental y, segundo, de determinar que tipo de variables
tienen mayor importancia en la predicción de bienestar psicológico y calidad de vida en la vejez: las variables
asociadas a la situación personal o las variables que corresponden a las características del ambiente
(Fernández, 2000). La preocupación por el ambiente, en definitiva, es tratar de definir los criterios, elementos
y variables que favorecen o dificultan una vejez saludable es decir, que rasgos o propiedades debe poseer el
ambiente ideal para los viejos. Los enfoques se resumen en cuatro aspectos: impacto en el viejo de
características y dimensiones físicas del espacio; diseño de un ambiente optimo para el viejo; determinación
de procesos psicológicos y sociales para el bienestar del viejo; evaluación de la política y organización social.
Cada modelo aporta una visión transaccional, donde es el viejo el que establece transacciones con el
ambiente físico y social en el que se desenvuelve. En consecuencia el ambiente, físico y social, es
determinante y producto de la actividad humana. (Fernández, 2000).
Se trata de mostrar de manera descriptiva el impacto que producen en el viejo las características físicas de su
vivienda y vecindario en una sociedad específica. En otras palabras, se intenta caracterizar la relación que el
viejo establece con su hábitat a través de la mediación que constituye el componente espacial del hábitat,
entendiendo que cuando se trata de personas viejas la movilidad se reduce y, entonces, en la relación
persona-hábitat, se acentúa el papel de los factores que condicionan el movimiento.
Materiales y métodos
El acercamiento que se realiza al viejo en La Comuna San José con el ánimo de caracterizar las viviendas que
habita y su entorno inmediato contempla las características arquitectónicas que intervienen en la experiencia
del habitar de los viejos y que caracterizan territorialmente el espacio; así mismo, contempla, de manera
general, las características del entorno inmediato, espacio conformado por equipamientos urbanos y vías que
responden a las necesidades de los habitantes de las viviendas. Para esto se acudió a la información y datos
generados en el estudio elaborado por el Colectivo de Investigación sobre la Realidad Social Antonio García y el
Grupo de Investigación sobre Etnografía Visual FOCUS durante los años 2009 y 2010, cuyo resultado se expone en
El Carácter Social de la Comuna San José en tiempos de Renovación Urbana (Cantor et al., 2010).
De esta información se tomaron los aspectos del espacio relacionados con las viviendas como: las
especificaciones físicas asociadas al tamaño, materiales de construcción, servicios básicos, tipos de edilicia y
distribución del espacio. Esta información constituye la fuente primaria y se complementó con información
cualitativa de tipo visual de elaboración propia, obtenida durante el curso de cartografía social (primer
semestre 2011) y otras visitas realizadas a La Comuna durante los meses de Julio y Agosto del 2012. La
información visual generada durante estos dos meses se elaboró siguiendo los siguientes criterios: a)
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Características físicas del exterior de las viviendas. Se capto de forma visual los materiales de construcción, el
tipo de edilicia y el estilo arquitectónico. b) Accesibilidad al medio físico. Las imágenes capturadas muestran
las particularidades de los accesos inmediatos a las viviendas (portones y andenes), así como de las vías de
comunicación vehicular y peatonal.
Los datos producidos fueron examinados teniendo como referente necesario la historia de ocupación de los
terrenos sobre los que hoy se asientan los 17 barrios que conforman La Comuna. Esos referentes históricos
constituyen una de las fuentes secundarias, ellos son los textos de Giraldo M. (1991,2003), Robledo
(1993,1996) y Arango Arango E., et al. (2010) y, Hoyos (2010).
Resultados
La viviendas que conforman La Comuna San José han cambiado en la medida en que se produce el
crecimiento urbano de la ciudad. La época en la que se inicia el proceso de ocupación y colonización (siglo
XIX-XX) de los terrenos que más tarde habrían de conformar los 17 barrios de La Comuna (Asís, Jazmín,
Avanzada, Camino del Medio, Tachuelo, San Ignacio, Galán, Alto Galán, Maizal, Holanda, Estrada, Sierra Morena,
Delicias, San José, San Vicente, Colón y Galerías), en su mayoría pertenecientes al estrato uno, ordenados en
cinco zonas[9], permite asociar las viviendas que los conforman a un tipo específico de edificación que
responde a un estilo arquitectónico no homogéneo, mas bien mixto. De acuerdo con esto, las viviendas
pueden catalogarse de manera general en tres tipos: tradicional (colonial, republicano), moderno y,
espontáneo. En sí La Comuna, a través de sus viviendas, expresa diferentes momentos del desarrollo urbano
y de la arquitectura de la región referidos a la época colonial y republicana; sus viviendas adoptaron y
mezclaron elementos de cada periodo, lo que hace imposible clasificarlas en una tipología específica, pero
que sin embargo dan cuenta de aspectos históricos que de hablan de un pasado poco valorado en la política
del municipio.
[9] Zona Invasión: Estrada y Sierra Morena.
Zona Ladera: Galán, Holanda, Maizal, Alto Galán, Asis, Jazmín.
Zona Avanzada: San Ignacio, Avanzada, Camino del Medio, Tachuelo.
Zona Central: San José, Delicias, Colón, San Vicente.
Zona Comercial: Galerías.
Esta zonificación es producto de los talleres de cartografía social que hicieron parte de la investigación “El Carácter Social de la Comuna San José en Tiempos de
Renovación Urbana” (Cantor et al., 2010) en donde participaron líderes de algunos barrios de La Comuna.
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Vivienda tradicional colonial: Este tipo de vivienda, cuyos orígenes proceden de la casa española, fue
adaptada de acuerdo con las condiciones geográficas, climáticas y culturales propias de cada región del país
y se consolidó como patrón de vivienda de las ciudades colombianas en la primera mitad del siglo XX.
(Giraldo, 2010). La vivienda tradicional colonial se caracteriza por grandes alerones del techo, balcones y
ventanas en madera en el segundo piso y la disposición de puertas en fila en el primer nivel, a lo que se añade
en ocasiones ornamentos neoclásicos como comisas, dinteles etc. (Giraldo A., 2010).
El balcón fue un elemento característico de las viviendas construidas en Manizales durante la segunda mitad
del siglo XIX hasta antes del incendio de 1925. En la actualidad esas viviendas son muy escasas, un ejemplo
de ellas se puede ubicar en El Parque San José. En La Comuna persisten otros elementos en mayor número,
entre los que se cuenta el incondicional aliado del balcón: el alero que cubre inicialmente al peatón pero
también protege el balcón.
En algunos barrios de La Comuna, es posible ver
andenes muy estrechos, de diferentes alturas y muy
deteriorados, sobre los que se dispone un escalón y a
veces hasta tres o cuatro escalones muy altos y
estrechos, en los cuales es difícil posar la planta del pie
con seguridad; en algunos casos el privilegio de la
comodidad para acceder a la casa lo tiene el principal
vehículo de transporte: la motocicleta; para facilitar su
ingreso a la vivienda se han dispuesto, sobre el andén,
una especie de rampas angostas a la medida de la llanta,
haciendo parte de la estructura que constituyen los
escalones para acercar extraños y propios al acceso
Fuente: Elaboración propia. Zona Avanzada, Julio de 2012.
Los aleros, a diferencia de los balcones, son algo comunes en las edificaciones actuales de algunos barrios de
La Comuna, como por ejemplo en La Avanzada y San
José. Allí se observa esta útil extensión del techo, en teja
de zinc o barro, cubriendo los estrechos andenes de
dichos barrios, más usados como áreas sociales que
como vías de circulación peatonal, un elemento esencial
en el crecimiento urbano de ayer y hoy. El andén es
tanto un elemento público como privado. Sobre él están
ubicados los accesos a la vivienda. (Giraldo, 1991).
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principal de las viviendas: el portón.
La vivienda tradicional colonial incluía en el acceso principal el contraporton y el zaguán. En la actualidad, en
La Comuna, el contraportón se observa en las viviendas que prestan algún servicio comercial, por lo general
tiendas; contraportones diseñados en forma de reja conducen al espacio comercial.
Otros elementos característicos del interior de las viviendas tradicionales coloniales fueron el corredor y el
patio. La circulación al interior de este tipo de viviendas hace surgir el concepto de corredor que satisface la
necesidad de una organización de la movilidad en la vivienda. (Giraldo, 1991). Ese tipo de balcones
esquineros con corredor que debieron existir en las edificaciones construidas en torno a la Plaza Colón hoy
Parque San José, sobreviven de una manera rudimentaria y con una estética particular, en algunas viviendas
ubicadas en la Zona Ladera e Invasión, y uno que otro en La Avanzada y Central.
El patio o los patios abiertos se construían en el interior de la vivienda conectados por corredores. Estos por
los inconvenientes del clima y las transformaciones económicas y sociales se transformaron en un tipo de
patio interior con nuevas características a finales del siglo XIX. El segundo tipo de patio surge cuando dejó de
ser funcional y económico el uso exclusivo de un edificio de dos pisos para solo el hogar. El primer piso
adquiere un uso nuevo dedicado a actividades de comercio y bodegaje. (Giraldo M., 1991). El uso comercial
de las viviendas es muy común en La Comuna, donde es fácil encontrar tiendas, zapaterías y todo tipo de
negocios en el primer piso de la casa o en la entrada misma de la vivienda.
Vivienda tradicional republicana o casa de fachada: Los edificios institucionales colombianos construidos
después de la Independencia poseían arquitectura Republicana, una mezcla de estilos e influencias que se
“…traslada a la vivienda desde finales del siglo XIX en las ciudades y que se caracteriza por la incorporación de
múltiples elementos ornamentales de estilo neoclásico, dispuestos principalmente en las fachadas: frisos, arcos,
falsas columnas, capiteles, volutas, tallas etc.” (Arango, 2010, p.16).
Estas viviendas fueron producto de avezados artesanos del yeso y el cemento. Conocidas como, casas de
fachada, no poseen alero a la calle y, su interior es una réplica de la vivienda tradicional colonial o casa de
patio. (Arango E., 2010).
Según Arango Escobar (2010), estas viviendas fueron propias tanto de las clases adineradas como de las
clases medias y populares urbanas entre los años 20 y 50 del siglo XX; barrios completos en las principales
ciudades andinas se construyeron con este tipo de vivienda que permitió la construcción en serie de casas
diferenciadas sólo por el decorado de las fachadas y el color.
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Casas de este tipo son escasas en La Comuna, sin embargo, en un recorrido por La Avanzada y San José se
pueden observar algunas de estas viviendas y, otras, que aunque quebrantan la regla de no tener alero, de
forma clara muestran en su fachada los múltiples elementos ornamentales propios de las casas de fachada,
podría decirse que son casas “falsas” de fachada por conservar el alero.
Vivienda moderna, vivienda popular urbana: La arquitectura moderna se generaliza en las ciudades
colombianas en las décadas 40 y 50 del siglo XX con la construcción de barrios residenciales por el Instituto
de Crédito Territorial y de las urbanizaciones de arquitectura moderna de las clases media y clase alta. En esta
época se impone la vivienda moderna debido a diferentes factores: “1. Presión ejercida por los arquitectos
criollos formados en escuelas funcionalistas europeas y norteamericanas. 2. Necesidad y posibilidad económica y
técnica de construir casas en serie. 3. Aspiraciones al cambio de diferentes grupos de la población urbana.”
(Arango, 1997, p.9).
Con este nuevo movimiento arquitectónico se comienza a dar en los barrios populares y los barrios piratas, la
primeras versiones de lo que hoy conocemos como la casa popular urbana. (Arango, 2010). El artífice de este
tipo de vivienda es de nuevo el maestro de obra, quien transfiere los modelos espaciales y tecnológicos
aprendidos ejerciendo su oficio en la construcción de la ciudad moderna a los barrios populares de las
periferias de los cascos urbanos tradicionales. El maestro de obra transfiere una significación del habitar
socialmente construida. El resultado es una vivienda híbrida, entre tipologías modernas y tradicionales, así
como de la adopción incompleta de las técnicas de construcción modernas. (Arango, 2010).
Este tipo de viviendas es común en La Zona Central, pero también es posible encontrar viviendas de este tipo
en los barrios ubicados en La Zona Ladera y en La Zona Avanzada; son viviendas que empiezan construirse
con una técnica diferente al bahareque (mampostería en ladrillo).
Vivienda espontánea: Este tipo de viviendas se asocia con materiales como plástico, madera, cartón y otros.
Como su denominación lo indica no corresponde a una forma, ni a un uso de materiales específico. No
obstante, en La Comuna, este tipo de vivienda se puede diferenciar por la técnica de construcción que
corresponde al bahareque de tabla. Este tipo de vivienda se puede encontrar con facilidad en La Zona
Invasión como La Zona Ladera. En estas zonas la apropiación informal del territorio se da a través del uso de
tecnología liviana que facilita una construcción rápida de la vivienda. La madera proviene de segunda mano,
es residual o, en algunos, casos se obtiene en la venta de materiales de demolición (Muñoz R., 2010). Este tipo
de construcción propio de comunidades económicamente deprimidas se ha denominado “bahareque de
invasión” (Muñoz R., 2010, p.29). Es común en ladera y conlleva a soluciones constructivas con patologías
críticas cuando, en el proceso de modernización, se empiezan a reemplazar los materiales originales y livianos
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por materiales pesados, agravándose su estabilidad.
características físicas
Los aspectos físicos de las viviendas de La Comuna contemplan aspectos como: los materiales de
construcción, el tamaño, el tipo de la edificación y la distribución del espacio. Cada una de estas
características ha cambiado en la evolución urbana de la ciudad desde la fundación de Manizales en la
segunda mitad del siglo XIX; cambios, que van de la mano de transformaciones económicas, políticas y
sociales.
Materiales de construcción: Aunque el crecimiento urbano trajo consigo nuevas técnicas de construcción
en las viviendas de la Comuna predomina la técnica y los materiales propios de la época de la fundación. En
la región se utilizaba la expresión “casas de madera”, más que el término bahareque, para denominar no sólo
las construcciones que “alzaban sus paredes con estructuras de palos y dejaban a la vista los revoques de tierra -el
tradicional bahareque-, sino las que lucían en sus exteriores tablas, lámina metálicas, y morteros de arena y
cemento.”(Robledo, 1993, p.16).
En La Comuna es común encontrar “casas de bahareque” en donde se sustituyeron los revoques de tierra y
cagajón por los de arena y cemento o por los enchapes cerámicos; la paja o la teja de barro por el zinc o el
asbesto cemento; las puertas y ventanas de madera por las de hierro, de lámina metálica y de vidrio. El
bahareque y la tabla prevalecen en las paredes y los pisos de las viviendas de La Comuna seguidos de otra
variedad de materiales. (Cantor et al., 2010).
Tamaño: En La Comuna es posible hablar de pequeñas, medianas y grandes viviendas, ya que sus tamaños
en metros cuadrados oscilan entre 88 mts2 y 180 mts2 Sin embargo, lo que las caracteriza, en general, es la
existencia de un número considerable de grandes viviendas. “El 75% de los hogares, por ejemplo, habitan en
viviendas de hasta 118 metros cuadrados.” (Cantor et al., 2010, p.69).
Tipo de edificación: Aunque es posible encontrar diversas formas de vivienda como el apartamento, el
cuarto en casa o apartamento, la casa lote, el cambuche y el inquilinato, la casa, con acceso independiente, es
el tipo de vivienda más común (Cantor et al., 2010). Son viviendas cuyo desarrollo en altura no supera el tercer
piso, por lo regular, son de un piso o dos y, se catalogan como viviendas tipo Unifamiliares y Bifamiliares. Los
multifamiliares van de tres en adelante y no existen aún en La Comuna.
Distribución del espacio: La distribución del espacio al interior de las viviendas de La Comuna responde a
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algunas de las principales necesidades humanas: descansar, alimentarse, asearse y socializar. El uso del
espacio no es exclusivo de una u otra necesidad. El 4% de los hogares tiene espacios con múltiples usos.
(Cantor et al., 2010). La cocina, espacio que existe en casi la totalidad de las viviendas para preparar los
alimentos, también es usada, aunque en un porcentaje mínimo, como dormitorio o área social. El dormitorio
que es el sitio destinado al descanso, también satisface necesidades relacionadas con la formación académica
y el ocio (leer, escuchar música y ver televisión). El comedor, al igual que el dormitorio y la cocina, también
tiene doble uso, allí no sólo se consumen los alimentos, también se realizan actividades escolares y/o
laborales. (Cantor et al., 2010). Las distintas acciones que se realizan en la cocina, el comedor y el dormitorio
desdibujan los límites entre lo privado y lo público o social, al interior de la vivienda, aunque, en general, los
lugares privados están delimitados por una estructura física. (Cantor et al., 2010). Las áreas sociales
principales son la sala, el comedor y el patio, éstas propician la reunión de los habitantes de la vivienda y de
extraños.
Características del entorno inmediato
El entorno inmediato de las viviendas de La Comuna San José comprende, infraestructura vial y de servicios,
y equipamientos urbanos como: instalaciones comerciales, educativas, de salud, seguridad, de ocio,
religiosas, etc. El entorno inmediato tiene por objeto satisfacer necesidades específicas de quienes residen en
las viviendas. Así, las viviendas y los equipamientos urbanos, las vías que los conectan, así como las relaciones
que emanan de quienes habitan las viviendas, y las prácticas sociales que constituyen estas relaciones,
conllevan a constituir un territorio plenamente delimitado con una trama urbana particular.
Trama urbana: La mayor parte de La Comuna se caracteriza por tener dispuesta las vías, viviendas y
equipamientos de acuerdo a la trama urbana ortogonal propia del periodo fundacional que ha mantenido a
pesar de la topografía, sin embargo, dados los diferentes procesos de ocupación también existe una trama
urbana irregular. En La Zona Invasión, así como en La Zona Ladera, por ejemplo, existe una trama urbana
espontánea, es decir, la disposición de las vías, de los espacios libres y de las manzanas no responde a una
forma geométrica precisa. En estos últimos barrios, ubicados en la ladera, podría decirse que el orden espacial
lo impone la montaña ya que las viviendas aparecen bordeándola, aferradas a ella, desafiando la pendiente.
No obstante las referencias oficiales hablan de una retícula ortogonal en parte de Asís, y de Galán.
Infraestructura de servicios: La mayoría de las viviendas cuenta con la instalación de los servicios públicos
domiciliarios básicos. Sin embargo el gas propano sigue siendo el combustible más usado para cocinar los
alimentos, y el servicio de telefonía fija no es común. (Cantor et al., 2010).
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Infraestructura vial: La principal vía de acceso a los barrios de La Comuna es la avenida Alberto Alzate A., vía
vehicular que conecta con la Avenida Colón a la altura del Instituto Manizales. Desde la Avenida al interior de
los barrios se desprende vías secundarias vehiculares y así mismo vías peatonales. Para acceder a las viviendas
ubicadas en la ladera, además de la avenida existe la vía que comunica con el municipio de Neira al norte de
Manizales; ésta se comunica con Galán a través del puente de Olivares. La mayor parte de La Comuna posee
vías vehiculares, sin embargo en La Zona Invasión, así como en La Zona Ladera es predominante las vías
peatonales, una serie empinada de gradas en
cemento acompañadas de cortos descansos, o
senderos que permiten, mas a propios que a
extraños, desplazarse con dificultad.
En consecuencia en el interior de los barrios, las
condiciones
para
la
movilidad
están
determinadas por las características de las vías
existentes que, de manera similar a las viviendas,
también se han visto afectadas por el MISNCOSJ.
Equipamientos urbanos: El principal uso de los
terrenos de La Comuna es el residencial y se
complementa con el uso comercial de carácter
informal a nivel de barrio y comuna. El espacio
público efectivo es escaso. Los equipamientos
que existieron y los que aún existen responden a
diferentes necesidades de los habitantes:
educativas, de salud, seguridad, espirituales,
Fuente: Elaboración propia. Zona Ladera, Julio de 2012.
políticas y ocio. Entre ellos los equipamientos para uso de los viejos son pocos, destacándose los servicios de
que ofrece la casa de la cultura, y el parque San José.
Discusión
La dimensión espacial permite acercarse a una serie de aspectos que interfieren en el bienestar de los viejos
que habitan las viviendas de La Comuna San José, pero también de los demás habitantes. La historia del
desarrollo urbano de Manizales, desde su fundación hasta mediados del siglo XX, brinda la posibilidad de
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ubicar la época en que se produjeron los primeros asentamientos humanos en la zona hoy conocida como La
Comuna San José y, por tanto, caracterizar las viviendas y, así mismo, su entorno inmediato.
Las viviendas de La Comuna, cuya mayor expresión es la casa de uno o dos pisos y que en su mayoría cuentan
con los servicios básicos, siguen un patrón arquitectónico heredado de la casa colonial española, adaptado a
los materiales propias de la región. Así es como la técnica del bahareque se convierte en la técnica de
construcción predominante de la mayoría de las viviendas. Bahareque que ha sobrevivido al ímpetu de la
naturaleza, al abandono de los propietarios de la vivienda y a la desidia de la administración de turno y, que
hoy es posible observar en la medida en que avanza la demolición que trae consigo el desarrollo urbano. El
estilo arquitectónico de las viviendas que sobreviven se puede definir como una mixtura entre la casa de
patio, la casa de fachada y la casa moderna popular. Una mezcla de formas, materiales y distribución del
espacio, que inicia con los elementos particulares propios de la casa de patio (el balcón, el alero, el andén, la
contraportada, el zaguán, el zócalo, los corredores, el patio abierto de atrás) que se transforma con la
emergencia de nuevos materiales y estilos integrados con creatividad en las construcciones de La Comuna
por el maestro de obra.
Estas viviendas tienen, en su mayoría, un acceso inmediato complicado, no sólo para el viejo, sino también,
para cualquier otra persona. De tal manera que la comodidad y sobretodo la seguridad para ingresar al
interior de la vivienda es escasa y demasiado complicada para una persona mayor de sesenta años que use
bastón, caminador o silla de ruedas, o que no use ninguno de estos apoyos técnicos pero que igual padezca
de artritis, osteoporosis, dolores musculares o tenga perdida de ambas o una extremidad inferior.
La Zona Ladera e Invasión se integran al orden espacial urbano mediante una disposición irregular orientada
por la montaña, allí las viviendas se vinculan por senderos y caminos peatonales. Estas zonas son las que
presentan mayores dificultades de acceso físico a la vivienda, de nuevo para cualquier persona, pero de
manera especial para los viejos. Las dificultades de acceso físico a las viviendas de La Comuna, se incrementan
por el mal diseño y construcción de las vías provisionales dispuestas por el Macroproyecto. Estas parecen
haberse diseñado más para aislar que para mantener la comunicación de esta zona con el centro, que aunque
cercano, adquiere una distancia importante al introducirse estos pasos peatonales que ponen en peligro la
salud de los habitantes.
El entorno inmediato, en general, ofrece pocas facilidades para el desplazamiento peatonal, que es lo más
común en La Comuna, allí los andenes son estrechos, altos y discontinuos, de tal forma que la seguridad y
comodidad de quienes pueden transitar por estos espacios, siempre es deficiente. Estos andenes están
prohibidos para los viejos, ya que no son apropiados para ninguno de sus apoyos, pero la calle tampoco es la
1761
mejor opción.
Las características del entorno inmediato a las viviendas de La Comuna son precarias cuando se trata de
ofrecer un ambiente que favorezca el bienestar de la persona vieja de La Comuna San José. Así mismo la
vivienda presenta en términos físicos deficiencias que conducen más a deteriorar la salud del viejo que a
mejorarla y a su aislamiento más que a su integración.
Las características físicas del entorno intervienen de manera importante en mantener o impedir el potencial
creativo y transformador de las personas, en particular de las personas viejas en un contexto pobreza. La
accesibilidad al medio físico, entonces, se presenta como un factor causal que estimula o impide el desarrollo
humano y la participación social del viejo cuya satisfacción depende de varios aspectos entre los que se
destaca la legislación y la política sobre vivienda, discapacidad y vejez. La persona vieja que no consigue salir
de su vivienda deja de ser reconocida como parte de la sociedad y es excluida de la vida social, económica y
política de su comunidad. La ausencia de políticas públicas que incorporen el desarrollo de programas de
apoyo económico para adquirir una vivienda con accesibilidad al medio físico, para adecuaciones de la
vivienda, para adquisición de apoyos técnicos como sillas de ruedas, caminadores, etc., y humano como
cuidadores contribuyen al aislamiento del viejo en su vivienda.
Los viejos de La Comuna, sobre todo aquellos que construyeron sus viviendas allí, no lo hicieron pensando en
la última etapa de la vida, construyeron su hábitat pensando en el presente, de igual forma las nuevas
viviendas, producto del MISNCOCSJ, y a pesar de la legislación existente sobre el tema, aún no consideran el
envejecimiento como un proceso inherente a la condición humana.
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Caldas.
1763
Envejecimiento Cerebral y
Cognoscitivo en el Adulto Mayor
Silvana Carolina Cabrera [1], Diego Andrés Osorno Chica [2]
Resumen
Los
cambios
cerebrales
relacionados al envejecimiento,
determinan
variaciones
importantes a ser tenidas en
cuenta en algunas de las
funciones
intelectuales
al
momento de enfrentar diferentes
condiciones de salud que afectan
a los ancianos. No todos los
cambios referidos pueden ser
considerados como patológicos
pero representan un estado
transicional entre la fisiologìa
normal y la fisiología enferma.
Palabras Clave: Envejecimiento,
Fisiologia,
Funciones
cognoscitivas, vejez
Abstract:
The modifications in the normal
brain function that ocurrs with
aging
represent
important
variations that we must take in
count about the intelectual
functions, at the momento of
evaluate many helth conditions in
the elderly. Not every changes
means disease but they are a
transitional state between normal
physiology and the process of the
disease.
Key words: Aging, Phisiology,
Cognitive function, elderly
Introduccion
A medida que el tiempo
transcurre y se envejece, los
individuos experimentan una
serie de cambios
físicos,
emocionales, cognoscitivos y
como consecuencia de ello se
adquiere un mayor riesgo de
poder padecer enfermedades
propias de esta etapa de la vida.
La vejez es definida como un
proceso continuo, progresivo,
irreversible,
heterogéneo,
individual, universal y con
presencia de cambios tanto físicos
como psico-sociales, para algunos
autores, con el envejecimiento
viene necesariamente un declive
cognitivo, que hace a los ancianos
una población mas vulnerable de
padecer demencias como el caso
de la enfermedad de Alzheimer,
pero para otros, la vejez, no es
sinónimo de disminución o
pérdida
de
las
funciones
cognoscitivas, prueba de ello es
que
han
encontrado
nonagenarios en los que su perfil
intelectual no se ha aminorado y
mantienen toda su lucidez y
funcionamiento 1.
Sin
embargo,
apoyando
la
[1] Neuropsicóloga Fundación Cardioinfantil
[2] Coordinador Servicio de Geriatría Fundación Cardioinfantil, Instructor Asociado Universidad el Bosque.
1764
primera posición, durante el envejecimiento cognitivo, se ha documentado patrones de daños leves en el
sistema nervioso, observándose un declinar en diferentes dominios cognitivos; de hecho existe un debate
acerca de cuáles son específicamente estos dominios que son foco de los cambios primarios relacionados
con la edad.
Se ha descrito, aparición de cambios en diferentes modalidades sensoriales, en especial deterioro de las
funciones visuales y auditivas, y que los procesos perceptuales se enlentecen también con la edad
generando a su vez dificultades en la codificación de información e incluso lentitud psicomotora a la hora de
exteriorizar conductas.También se ha establecido deterioro, tanto en el procesamiento, el aprendizaje y
recuperación de información como en la solución de problemas y la rapidez de respuesta. Este déficit en los
procesos cognitivos afecta no sólo a la memoria sino también a las funciones ejecutivas 2.
Neurobiologia del envejecimiento
Se considera que el envejecimiento es un proceso normal como parte del ciclo de vida y representa por lo
tanto el final del proceso vital, las caraceristicas del envejecimiento individual varía entre especies en relación
al vagaje fisiológico, las caracteristicas de cada uno de los órganos en el momento de alcanzar la vejez,
dependeran en gran manera de cómo se adopto el proceso del cico de vida, del impacto de los eventos
transcurridos a lo largo de la vida los cuales determinan un proceso de deterioro y de la severidad del daño
celular y molecular ocurridos como consecuencia de la capacidad de recuperación de cada persona frente al
estrés 3, 4.
Se considera que el envejecimiento es un proceso universal, progresivo, individual, irreversible, deletéreo e
intrínseco, entre especies varía y en una especie sus órganos y sistemas envejecen a ritmos diferentes. El
cerebo como órgano no escapa a lo anterior y es quizas en virtud de su capacidad metabólica uno de los
órganos que mas cambia como consecuencia de la elevada capacidad oxidativa que tiene, tal y como se
mencionó en apartados anteriores, el impacto de estos cambios macroscópicos es relativo y variado y no
necesariamente se traduce en una minimización en la capacidad funcional del mismo, generalmente en
ausencia de enfermedad las discretas variacioes fisiológicas que ocurren no generan un deterioro que
determine una limitación funcional o una discapacidad como consecuencia de lo anterior 5.
A la fecha sigue siendo motivo de discusión determinar si el envecimiento representa o no enfermedad e
incluso ha sido muy complicado determinar cuando el envejecmiento no patológico cambia a la modalidad
de patologico, lo anterior representa la gran dificultad en relación al abordaje de la fisiología cerebral y a la
1765
heterogeneidad de la información obtenida de los estudios longitudinales de envejecimiento y la
información disponible en la literatura para su análisis juicioso 6.
Si bien la mayoría de las publicaciones refieren cambios en el volumen cortical total y en el grosor de las
diferentes capas corticales en los diferentes lóbulos cerebrales e incluso a nivel cerebeloso, no
necesariamente como se mencionó previamente esto se traduce en cambios a nivel funcional o sea en
diferentes dominios cognitivos o funciones motoras simples o complejas, además las concentraciones de los
principales neurotransmisores no se modifican de manera importante a nivel global sino en ciertas áreas
específicas tal y como se conoce para la dopamina en la sustancia nigra, la serotonina en el locus coeruleus y
la acetilcolina a nivel hipocampal y en el núcleo basal de meynert, a pesar de que esto es claro para la mayoría
de los autores, no hay correlación con las discretas modificaciones cognoscitivas que se mencionaron
previamente y tampoco hay correlación con la edad cronológica (En ausencia de enfermedad) 7, 8.
La dualidad envejecimiento - enfermedad sin embargo si puede generar importantes modificaciones en lo
referido previamente esto dado que la presencia de enfermedad necesariamente implica una modificación
en el patrón de curso vital, del propio patrón de envejecmiento e incluso de la manera de muerte de un
individuo, quiere esto decir que el vagaje genético, el proceso de adaptación al estrés, la capacidad de
modificar el ambiente para sobreponerse al estrés, se modifican y por tanto los mecanismos biológicos que
subyacen al envejecer cambian de manera importante 9.
El envjecimiento de manera gruesa, ocurre como una consecuencia de la necesidad constante de
sobreponerse al estrés y de la necesidad de los órganos y sistemas de modificar la tasa de metabolismo basal
en virtud de los mecanismos de empleo del metabolismo intermediario y la producción de radicales libres
como consecuencia de ello. El cerebro por lo tanto es un órgano que debe modificarse de manera continua,
emplea de una gran forma materia prima con fines energéticos dada la necesidad de mantener su
funcionamiento biológico y por tanto la masa absoluta de radicales libres es impresionantemente elevada,
esto implica que de manera progresiva haya una perdida de masa absoluta neuronal, pero la capacidad
plástica del mismo evita que esta pérdida genere enfermedad (En ausencia de una condición que así lo
determine) 10, 11, 12.
Desde el punto de vista ontogénico y evolutivo, los órganos y sistemas están condicionados para que en un
rango de capacidad vital o sea de reserva de la salud, podamos modificar nuestros estilos de vida con el fin de
garantizar el funcionamiento de los órganos y sistemas, entre ello el funcionamiento cerebral y cognoscitivo,
esto está estrechamente correlacionado con la estructura cerebral en cada individuo, la cuál sabemos varía
entre especies y por tanto se considera que en el humano dicha conformación anatómica y funcional es la
1766
máxima expresión de la ontogenia. 12
Evolutivamente la trayectoria de conformación cerebral se ha dirigido en función de generar estructuras lo
suficientemente eficientes y efectivas con el fín de garantizar la complejidad que caracteriza al encéfalo. Al
menos para el ser humano la arquitectura cerebral se constituye en una compleja red neuronal que se
organiza de manera jerárquica en presencia de una condición saludable pero que se modifica grandemente
en presencia de enfermedad 13.
La complejidad de la red va de lo simple a lo complejo de manera que la conformación en redes constituidas
de módulos agrupados e interconectados generando una serie de matrices progresivas y jerárquicas
parceladas permitan la expresión de su funcionamiento en conductas motoras, pensamientos, afecto,
percepción e intelecto (Figura 1). Dicha parcelación puede perderse en presencia de enfermedad, generando
una reorganización de dichas redes y una desconfiguración de las matrices y la misma parcelación estructural
del cerebro generando cambios en las funciones motoras, cognición y senspercepción (Figura 2).
Figura 1.
Figura 2.
Enfermedades como la Isquemia cerebral, las alteraciones genéticas, el acúmulo de beta amiloide, las
mutaciones de proteínas como la Tau, fenómenos inflamatorios que generan neurodegeneración y otras
representan mecanismos fisiopatólogicas que alteran la configuración referida previamente, si bien existen
mecanismo reparadores muchas veces la enfermedad determina un estado de demanda que sobrepasa la
1767
capacidad de oferta de los mismos y aparecen los cambios funcionales como es el caso de las demencias 14.
La transición entre la juventud, la adultez y la vejez y en ella el concepto de envejecimiento normal a
envejecimiento patológico es un aspecto lo suficientemente complejo como se menciono anteriormente
como para no saber en que momento ocurre la transición y cuando lo normal deja de serlo y aparece
enfermedad (Ej: deterioro cognoscitivo leve o incluso la misma demencia).
Al menos para las demencias como modelos de enfermedad , si bien la modificación de la conformación
anatómica como la función son la norma, estas requieren de un tiempo largo en el cual la anormalidad se
superpone con lo que podria considerarse normal (ej: Enfermedad de Alzheimer), lo que hace mucho mas
complejo entender la neurobiología de la vejez. 15
Cambios cognoscitivos que ocurren durante la vejez
Algunos autores describen la estrecha relación que existe durante el envejecimiento entre percepción y otros
procesos cognoscitivos más complejos, se describe que existe, cierto deterioro en las habilidades
visuo-espaciales y construccionales, para determinar lo anterior en algunos trabajos se aplicó una batería de
pruebas neuropsicológicas a sujetos normales ancianos encontrando y diferencias significativas
dependientes de la edad y del nivel educacional, observando que un solo factor explicaba la varianza en los
puntajes: el factor incluía pruebas construccionales, visoespaciales y visomotoras, por lo cual se propuso que
este factor representaba el factor central en el envejecimiento al cuál se le llamó factor “general” de
envejecimiento.16
Las personas de mayor edad parece tener mayores dificultades , que los jóvenes, en la realización de tareas
como ensamblaje con cubos, dibujos de figuras tridimensionales, y esta diferencia es mucho mas marcada
cuando a la tarea se le agrega la medición del tiempo de ejecución mostrando que: “la lentificación motora al
igual que el aumento en los tiempos de reacción son parcialmente responsables de los bajos puntajes que
obtienen estas personas en tareas visomotoras”. También se ha descrito, disminución en el reconocimiento
de figuras incompletas, y errores en la copia de figuras bidimensionales y tridimensionales; además de
problemas de segmentación (pobre integración de los elementos) y perseveraciones, como errores
frecuentemente encontrados en esta poblacion.17
En aspectos atencionales, se ha encontrado un enlentecimiento en el rendimiento en tareas que requieren
de atención dividida Y se ha documentado dificultad en tareas que requieren inversión de secuencias de
números o letras o que requieren inhibir información irrelevante presentada por el mismo o por diferente
1768
medio sensitivo.18
De la memoria conocemos , que es definida como el proceso neurocognitivo que permite registrar,
codificar, consolidar, almacenar, acceder y recuperar la información, y que no constituye un proceso unitario,
por lo tanto en el envejecimiento, se producen efectos distintos en cada tipo de memoria.19
La memoria sensorial, se ha descrito como de un almacenamiento corto (entre 0.5 y 2 segundos),
corresponde a la retención inmediata de los estímulos captados por los sentidos, que incluso puede borrarse
antes que la persona sea consciente de su contenido, con la edad se describe que aumenta el tiempo que se
requiera para transferir la información desde la memoria a Corto plazo hacia la memoria a largo plazo , e
igualmente existe lentitud en la velocidad de procesamiento de información sensorial. 20
La memoria a corto plazo, tiene un almacen temporal (entre 15 y 30 segundos), con capacidad limitada, entre
mayor atencion demande un tarea de memoria, se puede generar en el anciano, una mayor dificultad para
su registro y procesamiento, esto también se ha ligado con un déficit en Memoria de Trabajo, y Disminución
de la Memoria a Corto Plazo. 21
Algunos autores sugieren que los viejos olvidan con mayor probabilidad la información recientemente
almacenada, debido al poco número de asociaciones correctas. Otros estudios han encontrado que el
desempeño en tareas que requieren almacenar, registrar y evocar información varía de acuerdo al tipo de
tareas. También, se ha descrito mayores beneficios en la memoria a corto plazo, cuando existen apoyos y
ayudas externas e igualmente se ha identificado que el desempeño mejora cuando las tareas tienen
contenidos familiares o significativos, cuando el material está organizado o hace parte de un contexto
particular, por otro lado, en condiciones de alta demanda atencional, con material poco familiar, los
resultados decrementan.22
Cuando se ha medido a través de pruebas de amplitud o de dígitos, parece no mostrar diferencias en el
desempeño en tareas con nivel bajos de exigencia atencional, con respecto a población joven. Finalmente
se ha observado un efecto de recencia al evocar la información, pues se tiende a recordar los últimos
elementos de una lista de palabras.23
La memoria de trabajo también se ha descrito como disminuida durante el proceso de envejecimiento, en
especial, existe menor eficiencia de los adultos mayores en tareas de memoria de trabajo espacial en
comparación con la verbal , afectando tareas sobre estímulos visuales familiares para los sujetos, tales como
rostros y también a estímulos nunca vistos previamente por los sujetos como por ejemplo: figuras
1769
los que requieren de un mínimo de recursos de atención para su memorización, (es decir, son menos exigente
que las tareas visuales), además el material verbal se beneficia de la repetición subvocal durante su
almacenamiento en la memoria de trabajo.24
El deterioro de la memoria durante el envejecimiento no depende del tipo de información por sí misma, sino
de los recursos disponibles”, esto se ha confirmado por el hecho de que los adultos mayores son menos
eficientes tareas verbales de alta complejidad que en las de baja complejidad, a pesar de que sus habilidades
para procesar información verbal son equivalentes a las de los adultos jóvenes.25
La habilidad de la memoria de trabajo en los adultos mayores disminuye sólo cuando la demandas
sobre el control atencional se incrementa en tareas de alta complejidad y permite distinguir entre la
memoria de trabajo de la memoria a corto plazo, esta función no depende de la modalidad de información,
lo que explica
el menor desempeño de los adultos mayores en las tareas de alta complejidad
independientemente del tipo de información.26
Estudios de neuroimagen en adultos jóvenes han observado activación en la corteza frontal dorsal, frontal
superior y parietal durante tareas de este tipo (tareas de memoria operativa), en particular, las regiones
frontales experimentan mayor pérdida de células nerviosas con la edad lo que podría asociarse con el
deterioro de la memoria de trabajo en situaciones de alta demanda.23
Algunas publicaciones describen que el reconocimiento, también puede disminuir levemente y que en la
vida cotidiana, no resulta sencillo, aislar las condiciones de recuperación de las condiciones iniciales de
procesamiento, con lo que habría que postular un declive general, tanto en el momento inicial de procesar la
información, como en el momento posterior de recuperarla.
Lo anterior se refiere a que los adultos mayores presentan un déficit en la organización espontanea del
material que se presenta, pero cuando se dan ayudas para la organización, esto mejora significativamente
en relación a su ejecución, aunque se continua mostrando un menor desempeño cuando se compara con la
población joven, pues al parecer, la codificación también se encuentra disminuida por cada categoría que se
intente aprender.24
Por otro lado, a nivel de la memoria episódica reciente se refiere una disminución, debida posiblemente a una
reducción en la velocidad del procesamiento de estímulos y a fallas en el procesamiento contextual de la
información así como por una reducción sobre el acceso a los detalles específicos del contexto, lo que puede
resultar en una codificación poco exitosa de la información.24
1770
Otro aspecto involucrado en las fallas en memoria son las dificultades en la inhibición de información
irrelevante, lo cual influye de la misma forma en la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y los
procesos sensoriales, de igual forma la memoria de trabajo, las funciones ejecutivas y las alteraciones
sensoriales afectan el desempeño en tareas de memoria episódica.25
En la memoria semántica, los recuerdos semánticos, se recuperan conceptualmente y se ha descrito que no
muestran disminución con respecto a los jóvenes, e incluso que podrían mostrar algún grado de mejoría con
el paso del tiempo, hasta aproximadamente 80 años, además se ha mencionado que esto permitirá una
mayor evocación de elementos familiares que de elementos nuevos sin embargo, un componente que se
ha descrito como disminuido con la edad , es la dificultad al acceso semántico de una palabra, después de
conocer su definición, a este fenómeno de se le conoce como “fenómeno de tenerlo en la punta de la lengua”,
lo que influye levemente en tareas de fluidez verbal semántica, lo que al parecer se explica por una latencia
mayor al intentar evocarlas pero en general, las pruebas verbales no muestran una gran variación con el paso
del tiempo, y se describe que son resistentes al envejecimiento, por lo cual si estos procesos se afectan
puede ser indicador importante de patología; inalmente la memoria implícita parece no tener deterioro o
afectarse negativamente con el envejecimiento.26, 27, 28, 30, 33
Las funciones ejecutivas, también se han descrito como afectadas, en pruebas neuropsicológicas que
evalúan el funcionamiento ejecutivo de muchos adultos mayores sanos se observan indicios de disfunción,
tales como excesiva rigidez mental, alteración de la atención, enlentecimiento del procesamiento de la
información y dificultades para la toma de decisiones, modificaciones que inevitablemente inciden para que
el proceso de aprendizaje se realice de manera diferente a etapas anteriores de la vida, esto concuerda con
descripciones realizadas sobre modificaciones anatómicas de lóbulo frontal como consecuencia del
envejecimiento, con una reducción en el número de neuronas. Se ha estimado, por ejemplo, que la reducción
del volumen cerebral en las áreas frontales está entre el 10 y el 17%, mientras que los lóbulos occipital,
parietal y temporal reducen su volumen solamente en un 1%. 29, 30, 31, 34
Estudios longitudinales en personas mayores han demostrado una reducción en el flujo sanguíneo cerebral
en las regiones prefrontales incluso, antes de que se observen cambios en otras áreas de la corteza.
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Pérdida de peso en el anciano
con Enfermedad de Alzheimer
Camilo Alvarado Castro[1], Alejandro Pineda Isaza[2], José Fernando Gómez[3]
Resumen
La enfermedad de Alzheimer (EA)
es la forma más común de
demencia. Es una enfermedad
degenerativa progresiva que
afecta a las personas mayores, a
sus familias y a la comunidad.
Implica un alto costo para el
sistema de salud debido a sus
c a r a c t e r í s t i c a s
neurodegenerativas crónicas, que
afectan entre el 5 al 10 % de la
población mayor de 65 años de
edad. La pérdida de peso es un
problema común tanto en
ancianos con EA de la comunidad,
como institucionalizados y está
asociada con mayor mortalidad y
morbilidad, progresión de la
enfermedad y pobre calidad de
vida. Las causas de pérdida de
peso en esta población son
multifactoriales que incluyen el
incremento en el gasto de energía
y la baja ingesta de nutrientes
secundaria a la
pérdida del
apetito, originada bien por el
deterioro en las regiones del
cerebro relacionadas con la
conducta de comer,
y por
problemas
conductuales
asociados con EA que origina
dificultades
para
que
los
pacientes
consuman
una
adecuada cantidad de nutrientes.
Esta revisión incluye las más
importantes investigaciones de
los últimos 10 años relacionados
con pérdida de peso en EA que
permitan establecer la relación
entre los factores nutricionales y
el deterioro cognoscitivo. (Rev.
Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr.
Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de
2013).
Palabras claves: Enfermedad de
Alzheimer, nutrición, pérdida de
peso, demencia, malnutrición,
ancianos
Abstract
Alzheimer´s disease (AD) is the
most
frequent
cause
of
neurodegenerative dementia in
the elderly.
Dementia afflicts
5-10% of 65 years and over older
people. Weight loss is a common
problem
among
both
community-dwelling
and
institutionalized older adults with
[1] Médico Interno, Universidad de Caldas, Semillero de investigación en Medicina Interna MEDICAL.
[2] Universidad de Caldas., Semillero de investigación en Medicina Interna MEDICAL.
[3] Profesor titular Medicina Interna y Geriatría Clínica. Universidad de Caldas, Manizales, Colombia.
Grupo de investigaciones en Gerontología y Geriatría.
Correo Electrónico: [email protected]. [email protected]
1775
Alzheimer disease (AD) and is associated with mortality, morbidity, disease progression, and poor quality of
life. The causes of weight loss in this population are multifactorial and include loss of appetite secondary to
deterioration of brain regions associated with feeding behavior and functional and behavioral problems
associated with AD that make it difficult for individuals to consume adequate energy. This revision include the
most important research in the last ten years related with weight lost in AD patients in order to understand
the relationship between nutritional factors and cognitive impairment in AD. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol.
Geriatr. Vol. 27 No. 1 / enero - marzo de 2013).
Keywords: Alzheimer disease, nutrition, weight loss, dementia, malnutrition, elderly
Introducción
La Organización Mundial de la salud (OMS) estima que entre 25 y 29 millones de personas en el mundo sufren
demencia1. Es así como la prevalencia media de demencia en personas mayores de 65 años de edad varía
entre 2,2% en África, 5,5% en Asia, 6,4% en América del Norte, 7,1% en América del Sur y 9,4% en Europa2. La
Enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia; es un trastorno neurodegenerativo
progresivo, con una prevalencia del 5-10% en la población mayor de 65 años de edad y aumenta al 30% o
más en la población de más de 85 años3,4. Se estima que a nivel mundial aproximadamente 18-20 millones de
personas sufren esta enfermedad y se pronostica que el número de afectados ascenderá a más de 22 millones
de individuos en el año 20251. Los expertos estiman que en este siglo la enfermedad de Alzheimer podrá ser
más prevalente que el SIDA, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares5. Además del efecto obvio de la
edad como factor de riesgo para desarrollar EA, hoy se han definido otros factores como son el tamaño
cerebral reducido, el bajo nivel educativo, los mínimos logros laborales y actividad física y mental reducida
durante la vida. Además se incluyen otros factores como hipercolesterolemia, hipertensión, aterosclerosis,
enfermedad arterial coronaria, tabaquismo, obesidad, diabetes y malnutrición.6
Los pacientes con EA tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición energético–proteica7,8. En pacientes
hospitalizados con EA la desnutrición está presente hasta en el 50% y se ha asociado con aumento de
infecciones, úlceras por presión, fracturas de cadera, mayor deterioro cognoscitivo y anemia8; con incremento
en las tasas de mortalidad9. Respecto a la malnutrición, debe tenerse en cuenta que los ancianos per se
frecuentemente tienen mayor riesgo de deficiencias nutricionales como resultado de una pobre ingestión
dietética, del mayor uso de medicamentos, de consumo de alcohol y de una absorción y utilización
disminuidas de los nutrientes como cambio normal al envejecer. Hoy día es considerable la evidencia sobre el
papel de estos factores de riesgo y su relación con el deterioro de la función cognoscitiva (memoria,
resolución de problemas, y funciones similares)10. Bajos niveles séricos de vitamina B12, vitamina C y acido
fólico han sido asociados con un aumento del riesgo de EA11-12. Además, existe considerable evidencia que el
1776
riesgo de desarrollo de EA puede ser reducido en ancianos con una alta ingesta dietaria de vitaminas
antioxidantes como vitamina E y C o consumo de ácidos grasos omega 313-14. Por tanto, las intervenciones
nutriciones pueden jugar un papel clave en el manejo efectivo de la enfermedad.
Este artículo revisará los datos observacionales de los últimos 10 años que sustentan la pérdida de peso en
ancianos con EA, además de analizar, de acuerdo con los resultados de las investigaciones más relevantes, los
factores relacionados con esta situación y su relación con el deterioro de los pacientes con EA.
¿Por qué el paciente con EA pierde peso?
La pérdida de peso y la malnutrición fueron originalmente descritas por Alois Alzheimer en 1907 como parte
de la EA. La pérdida de peso se presenta en alrededor del 40% de los pacientes con EA en cualquiera de los
estadios de la enfermedad15. Sin embargo, hasta el momento no se conoce una causa precisa que explique la
pérdida de peso que aparece en el curso de la EA y en otros procesos demenciales, así como tampoco el
origen del probable exceso metabólico o del bajo aprovechamiento energético que induce esa pérdida de
peso16. No obstante, existen causas tratables y reversibles de pérdida de peso asociadas por lo regular con
trastornos conductuales, funcionales o mecánicos, y con el rechazo a comer o la disfagia que se observan en
los pacientes con EA.17
Esta pérdida de peso en los pacientes con EA está relacionada con un incremento en la morbi-mortalidad y
una disminución en la calidad de vida15. Después de que se establece un diagnóstico de EA probable, un IMC
disminuido y la pérdida de peso son predictores de morbilidad18. De hecho, en el estudio Danish Alzheimer
Intervention StudY. (DAISY) 19, cuyo propósito era identificar factores pronósticos para pérdida de peso en 268
pacientes diagnosticados recientemente con EA leve, con un rango de edad entre 54 y 92 años (promedio
76.2), se encontró que el 24.6% de los pacientes perdieron más del 4% de su peso corporal durante el periodo
de un año del estudio. Adicionalmente, estos resultados sugieren que los hombres que viven solos tienen
mayor probabilidad de perder peso en comparación con los que viven acompañados, mientras que en la
mujer se comporta de forma inversa, en ellas, vivir acompañadas es un factor de riesgo. Este estudio, pone
en consideración cómo factores sociales también se relacionan con la pérdida de peso en ancianos con EA.19
Se ha postulado que la EA podría estar asociada con disfunción en la regulación del peso corporal, pues se
han encontrado interrelaciones entre ingesta de energía, gasto de energía y composición corporal17. Se ha
reportado que el incremento en el gasto de energía y la baja ingesta de nutrientes, contribuyen a una
pérdida de peso no planeada y a una declinación en el estado nutricional del anciano20. Actualmente, este
aspecto es objeto de numerosas investigaciones, sin embargo los resultados son controvertidos, algunas
1777
concluyen que el consumo de nutrientes entre las personas con EA es adecuado21, mientras que otros
sugieren que es insuficiente22,23. Cuando se compara el consumo de energía entre pacientes con y sin EA se
encuentra que las personas con EA pesan menos y tienen un consumo de energía que podría ser mayor 1
kcal/kg/día que los controles24. Otros estudios sugieren que los pacientes con EA están en un estado
hipermetabólico, que generaría la pérdida de peso25. Sin embargo, actualmente se postula que el consumo
inadecuado de nutrientes parece ser el factor principal, y puede ser exacerbado por la sobreestimación del
consumo por parte de los cuidadores26.
Aunque se conoce el papel de la nutrición en el envejecimiento, aún se carece de información suficiente
sobre los factores de riesgo de malnutrición y su asociación con deterioro cognoscitivo. Las investigaciones
en esta área han sido numerosas durante la última década, y los resultados indican que deficiencias
subclínicas de nutrientes esenciales (antioxidantes como vitaminas C, E y beta-caroteno, vitamina B12,
vitamina B6
y folato) y desórdenes relacionados con la nutrición, como hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo II, podrían ser factores de riesgo relacionados con
la nutrición, que pueden estar presentes por largo tiempo antes que se haga evidente el deterioro
cognoscitivo5,13,21. Hallazgos recientes sugieren una asociación entre niveles anormalmente elevados de gasto
de energía en actividad física y masa muscular esquelética apendicular, con la ingesta de energía en pacientes
con EA, de hecho, las estrategias clínicas se han venido desarrollando en cambios en el estilo de vida e
intervenciones dietarias que mantengan un adecuado ingreso de energía, restauran el balance energético y
mantienen la masa muscular esquelética20.
Otra explicación a la pérdida de peso en ancianos con demencia está relacionada con los trastornos
relacionados con la enfermedad. Serios problemas con la ingesta de comida aparecen en estadios tardíos de
la enfermedad relacionados con alteración de la memoria, afasia, agnosia y apraxia15. Los problemas al comer
en ancianos con EA por lo regular están relacionados con dificultades en la comunicación de deseo durante
el acto de alimentarse o la no comprensión o la no interpretación de la situación al comer, por lo que se insiste
que los cambios de peso se correlacionan con los cambios en las funciones intelectuales27.
Dentro de las dificultades al comer en los pacientes con EA se encuentran la pérdida del apetito, la pérdida de
la habilidad para reconocer la comida, confusión acerca de la necesidad de comer, comida de sustancias o
cantidades inapropiadas de comida, problemas en llevar la comida del plato a la boca, dificultades con tragar
o masticar, almacenar comida en la boca o escupirla, o el olvido de cómo se utilizan los utensilios. Todas estas
situaciones llevan a una disminución de la ingesta, seguido de cambios en el peso28.
1778
¿La pérdida de peso se relaciona con la morbilidad cognoscitiva en el anciano con
Enfermedad de Alzheimer?
Es claro ahora que en los pacientes con EA, la pérdida de peso contribuye a la alteración del estado general
de salud, a mayor frecuencia y gravedad de las complicaciones, especialmente infecciosas, y a la pérdida más
rápida de la independencia. La pérdida de peso se presenta más frecuente en estadios avanzados de la EA,
sin embargo, es posible observarla en fases muy tempranas, aún antes que se realice el diagnóstico29.
La pérdida de peso está asociada con un aumento de las tasas de progresión de la enfermedad y mortalidad30.
Un estudio sueco realizado en el año 200531 llevado a cabo para determinar el comportamiento
intrahospitalario de la pérdida de peso y su relación con mortalidad a los 7 años del egreso, en 231 pacientes
con promedio de edad de 80 años, diagnosticados con demencia, no encontró resultados significativos en la
variación de los parámetros de índice de masa corporal (IMC) y presencia de índices bioquímicos, los cuales
estaban en rangos normales. Sin embargo se encontró que un IMC <23 en 108 pacientes (52%), estaba
asociado con mayor riesgo de mortalidad a los 7 años (IC 95% 1.3-6.7), independiente de la edad, el sexo, el
diagnóstico de demencia y la comorbilidad31. Guérin et al.32 publicaron en el 2005 un estudio prospectivo
de 395 pacientes con enfermedad de Alzheimer que buscaba determinar los diferentes modos de pérdida de
peso durante un año de seguimiento. Según los resultados, los pacientes se clasificaron en dos grupos: el
primero con pérdida gradual de peso (pérdida del 4% o más), que representaban la tercera parte de la
población y en quienes se encontró que el principal factor de riesgo para desarrollar la pérdida de peso era la
gravedad de la enfermedad (evaluada por la escala de puntuación Reisberg). En el segundo grupo, de
pacientes con pérdida rápida de peso (más de 5 Kg en los primeros 6 meses), en los cuales el principal factor
de riesgo para desarrollarla fue la presencia de una enfermedad aguda, una hospitalización, o un cambio en
el estilo de vida o del hogar. Este grupo representaba el 10% del total de la muestra. El estudio corroboró los
hallazgos previos de la literatura que establecen que la pérdida de peso es un factor predictor independiente
de morbilidad y mortalidad en el anciano con EA33.
Estos hallazgos permiten sugerir que la evaluación y seguimiento de la pérdida de peso en el anciano con EA
es muy importante dentro de valoración geriátrica multidimensional. De hecho, la pérdida de peso
progresiva e irremediable que se presenta en las fases tardías de la demencia se considera una
contraindicación para el apoyo nutricional, mientras que los ancianos con una pérdida aguda de peso
pueden beneficiarse de un soporte nutricional agresivo34, sugiriendo que una intervención nutricional
temprana podría prevenir o al menos disminuir la pérdida de peso35.
1779
Varios estudios han hallado asociaciones entre pérdida de peso, bajo IMC y malnutrición con la presencia y
severidad del problemas conductuales15. También Guérin y cols. en el año 2009 publicaron un estudio en 395
pacientes con EA que buscaba caracterizar la pérdida masiva de peso (definida por pérdida de más de 5 Kg en
6 meses) durante 6.5 años de seguimiento. Los pacientes tenían una edad promedio de 75.4 años y cada 6
meses un grupo de evaluación gerontológica realizaba la visita para identificar parámetros nutricionales,
neuropsicológicos, funcionales y la presencia de eventos intercurrentes Se identificaron 127 casos de pérdida
de peso de los cuales 60 tenían enfermedades o eventos intercurrentes y 88 presentaban síntomas
conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) durante los 6 meses que antecedieron a la pérdida de peso.
Los autores encontraron 3 factores relacionados de manera independiente con la pérdida rápida de peso:
mayor peso inicial (HR 1,06 IC del 95% 1,02 - 1,08), mayor índice pronóstico inflamatorio y nutricional (HR 2.16
IC del 95% 1,26 - 3,72) y un mayor puntaje en la escala de Cohen- Mansfield, que valora los síntomas
conductuales y psicológicos de demencia (SCPD). Adicionalmente se encontró que la utilización de los
inhibidores de la colinesterasa juega un papel protector (HR 0,33 IC del 95% 0,15- 0,73) y que la pérdida
rápida de peso se comporta como predictor de mortalidad a los 6 meses (HR 3.01 IC del 95% 1,73- 5,22)36.
La presencia de pérdida de peso en pacientes con EA está relacionada con mayor deterioro cognoscitivo,
empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos y mayor deterioro funcional37. En muchos estudios el
estado nutricional se ha asociado con el estado cognoscitivo38, En particular conductas como agitación,
agresión, irritabilidad, labilidad, conducta motora aberrante y cambios en los patrones de comer están
asociadas con IMC bajos15. Por ejemplo, Vellas et al. en el 2005, reportaron un deterioro más acelerado de la
enfermedad en los pacientes desnutridos, con una disminución progresiva en el Mini Mental State
Examination (MMSE) (tres puntos o más en 1 año). Del mismo modo, la dependencia del anciano era cada vez
mayor y más frecuente en sujetos con riesgo de desnutrición al año del estudio39. Por otro lado la
presentación de los resultados preliminares de un gran estudio prospectivo francés que involucró a 686
pacientes con EA halló una relación entre la disminución de la puntuación del Mini Nutritional Assessment
(MNA) y el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos40. Otro estudio prospectivo demostró la
relación entre la presencia de psicosis y los síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) con la
pérdida de peso41, además, este tipo de síntomas psiquiátricos se correlaciona con la institucionalización de
los pacientes, otro hito en la evolución de la enfermedad42. Los SCPD pueden inducir a la desnutrición a
través de dos mecanismos diferentes: en primer lugar, la oposición a la alimentación (que es frecuente en
estadios avanzados de la enfermedad) lo cual conduce a una disminución oral de la ingesta, y en segundo
lugar, estos pacientes presentan episodios de agitación a menudo, que pueden inducir un mayor gasto de
energía43. Otro estudio que evaluó el estado nutricional de 49 pacientes con respecto a los déficits cognitivos,
funcionales y neuropsiquiátricos, dividió la muestra en pacientes con riesgo de malnutrición (21 pacientes) y
pacientes con buena alimentación (28 pacientes) de acuerdo con el Mini Nutritional Assessment (MNA)44. Los
1780
grupos fueron similares en clínica y en variables demográficas, a excepción del puntaje nutricional y la edad.
El IMC promedio fue mayor que el rango normal. Los pacientes con riesgo de desnutrición mostraron un
mayor deterioro en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (AVD y AIVD) y un déficit
ideomotor de la praxis más grave que los pacientes bien nutridos. Los síntomas neuropsiquiátricos mostraron
diferencias significativas en la alucinación, apatía y conducta motora aberrante donde los síntomas fueron
más severos en pacientes con riesgo de desnutrición. También encontró que la malnutrición es un factor de
riesgo importante para el inicio de la apatía44.
Todos estos resultados han permitido evidenciar la relación entre morbilidad psiquiátrica y morbilidad
nutricional en el anciano con enfermedad de Alzheimer.
Conclusiones
Los pacientes con EA tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición energético–proteica. Alrededor de la
mitad de los pacientes con EA presentan disminución de peso en la evolución de la enfermedad. Las causas
de pérdida de peso son multifactoriales e incluyen el incremento en el gasto de energía y la baja ingesta de
nutrientes secundaria a la pérdida del apetito y problemas conductuales asociados con EA que origina
dificultades para que los pacientes consuman una adecuada cantidad de nutrientes Se ha reportado que,
contribuyen a una pérdida de peso no planeada y a una declinación en el estado nutricional del anciano. Es
claro actualmente que la pérdida de peso en los pacientes con EA está relacionada con un incremento en la
morbi-mortalidad, mayor deterioro cognoscitivo, empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos y
mayor deterioro funcional que origina una disminución en la calidad de vida, ya per se deteriorada en los
pacientes con demencia.
La mejor estrategia para evitar la pérdida de peso en EA es ofrecer suplementos nutricionales a los ancianos
con alto riesgo de pérdida de peso. La suplementación nutricional es generalmente efectiva pero tiende a
tener menores beneficios en ancianos con bajo IMC. Además, las intervenciones relacionadas con
capacitación al cuidador, aunado a intervenciones medioambientales al momento de comer son claves para
evitar este problema en ancianos con demencia.
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5 toXICongreso Panamericano de Gerontología y Geriatría
Congreso Nacional de La Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría
IV Encuentro Internacional de Psicogeriatría
Unificando la Región
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