Dra. Amparo Marco Martínez 26 de septiembre MANEJO DE LA

Dra. Amparo Marco Martínez 26 de septiembre MANEJO DE LA

 Dra. Amparo Marco Martínez
26 de septiembre
Complejo Hospitalario, Toledo
MANEJO DE LA INSUFICENCIA CARDÍACA EN EL PACIENTE DIABÉTICOS. ALGUNAS
CONSIDERACIONES DE DIABETES Y EMBARAZO. BALANCE BENEFICIO- RIESGO DE
LOS INHIBIDORES SGLT2
Buenas noches,
Estamos ya en el Ecuador del congreso y os tengo que confesar que ha resultado difícil
seleccionar las sesiones que vamos a comentar en el día de hoy para que tengamos una
visión general de cuáles son temas que centran la actualidad en la diabetes.
Para empezar, el primer simposium, promovido por la EASD/ESC ha estado dedicado al
manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente diabético.
El Dr. Mc Murray de la Universidad de Glasgow, ha centrado su presentación en recalcar la
importancia que tiene la insuficiencia cardíaca en el paciente diabético y que en ocasiones
pasa desapercibida como muestra el hecho que de 24 grandes ensayos publicados en
diabetes sólo 10 presentan resultados de insuficiencia cardíaca. Ha revisado la literatura para
demostrar que es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes, siendo en
muchos de ellos más frecuente que el IM y por supuesto mucho más frecuente que el ictus,
siendo más relevante en los ensayos en pacientes con DM y nefropatía como el RENAAL,
IDNT y ALTITUDE. Pero además de ser una complicación frecuente está asociada con una
elevada mortalidad y gran número de hospitalizaciones (por ejemplo en ALTITUD es la
principal causa de hospitalización) Una razón adicional para focalizar el interés sobre la IC es
el hecho de que alguno de los fármacos que utilizamos en el tratamiento de la DM puede
aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y que ninguno lo disminuye.
La segunda ponencia, desarrollada por el Dr. Mc Guire de Texas, ha tratado sobre el manejo
de la insuficiencia cardíaca en el paciente diabético. Este manejo se centra en varios puntos
como la prevención mediante el control de la hipertensión tal y como demuestran el UKPDS y
el ACCORD en el que control intensivo de la TA reduce la incidencia de IC, en el mismo
sentido el tratamiento con estatinas (como demuestran el estudio 4S y TNT) reduce la
incidencia de IC. Respecto al tratamiento de la IC ya instaurada la eficacia de los tratamientos
es comparable en pacientes diabéticos y no diabéticos y aunque no existen datos rigurosos
de resultados que comparen ambos tipos de pacientes se pueden extrapolar de un registro
americano prospectivo (GWTG- HF) sobre 134.000 ingresos hospitalarios por IC de los
cuales el 41% son diabéticos. En este sentido pueden resultar de utilidad los IECA/ARA 2,
beta bloqueantes y antagonistas de la aldosterona, destacando la infrautilización de los
antagonistas de la aldosterona ( el 15% de los pacientes). El último punto que se ha reseñado
en el tratamiento de la IC en estos pacientes es la valoración de situaciones específicas como
es la elevada frecuencia de nefropatía en estos pacientes y el riesgo de hiperkaliemia que
puede retrasar el control de la IC y el tratamiento con anticoagulantes en la fibrilación
auricular destacando el papel de los anticoagulantes orales frente a warfarina.
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En cambio, el Dr. Fisher de Reino Unido ha comentado el manejo de la diabetes en la
insuficiencia cardíaca.
Antes plantear el tratamiento de la insuficencia cardiaca la pregunta que cabría hacerse es si
es posible prevenir la IC, por ejemplo, mediante un control glucémico intensivo, para lo cual el
Dr Fisher recurre al metaanálisis de Castagno sobre 37000 pacientes en el que no se observa
reducción de la incidencia de IC con un control estricto. Otra de las cuestiones que nos
debemos plantear es cuál sería el objetivo de control en el paciente con insuficiencia cardíaca
y es aquí donde entraría en juego la necesidad de individualizar el tratamiento dependiendo
de la severidad del cuadro. Hasta la actualidad no hay recomendaciones específicas para el
tratamiento de la diabetes en la insuficiencia cardíaca, pero parece existir consenso en que el
fármaco de primera línea es la metformina salvo que el paciente se encuentre en IC severa o
esté inestable. También parece haber acuerdo en que se deben evitar las glitazonas tal y
como demuestra el metaanálisis del Dr. Lago publicado en Lancet en 2007 y como se deriva
de los resultados del estudio RECORD en el que de los 61 pacientes que ingresaron por IC,
57 sobrevivieron y de ellos el 30% fallecieron después del ingreso. Respecto a las gliptinas,
los datos del estudio SAVOR con saxagliptina y el EXAMINE con alogliptina, no permiten
recomendar la utilización de estos agentes en pacientes en IC puesto que se ha observado un
aumento en la aparición de IC por mecanismos aún no conocidos. En el momento actual no
hay suficiente evidencia para aconsejar o no la utilización de Inhibidores de SGLT2 y tampoco
para aconsejar la utilización de agonistas del receptor de GLP 1 a pesar sus efectos
cardioprotectores y los resultados prometedores de los estudios tanto in vitro como in vivo
sobre la contractilidad miocárdica.
A lo largo de la mañana ha habido varias sesiones de presentaciones orales, revisaré los
trabajos presentados sobre diabetes y embarazo. El primer trabajo, de un grupo griego,
describe los resultados obtenidos tras aplicar de forma restrospectiva los criterios diagnósticos
propuestos por el estudio HAPO frente los criterios ADA 2000 en un grupo de 5300 gestantes
y observan que la prevalecía aumenta desde un 33 a un 53% . Observan también que los
factores de riesgo para el desarrollo de DG son el IMC > 25 kg/m2, la edad> de 30 años y los
antecedentes familiares maternos y paternos de DM.
Cuando los cuatro factores están presentes, la probabilidad de desarrollar DG es del 83,3%.
Se han presentado también dos trabajos de un grupo polaco, uno de ellos en DM tipo 1 y el
otro sobre DM tipo 2, sobre la influencia de la diferentes parámetros de variabilidad glucémica
en el tercer trimestre de gestación sobre los resultados metabólicos de los recién nacidos. En
diabetes tipo 1 (n=85) la macrosomía fetal presenta una correlación negativa con el índice
LGBI y se observa correlación positiva entre la hipoglucemia neonatal y el JINDEX. En DM
tipo 2, sobre 115 pacientes no se ha encontrado asociación entre la variabilidad glucémica ni
otros parámetros metabólicos del neonato como el peso, la glucemia, el ratio insulina/glucosa,
la insulina en cordón umbilical..., pero en recién nacidos macrosómicos LGBI es un predictor
negativo y el M-value se correlaciona de forma positiva. No hay en este caso correlación con
con la hipoglucemia neonatal.
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Otro trabajo interesante es el presentado por un grupo alemán que mide los efectos de la
resistencia a la insulina (medida por HOMA IR tras SOG) sobre la actividad cerebral fetal
(medida por la latencia de la respuesta a potenciales evocados auditivos utilizando un
dispositivo magnetoencefalográfico) en 14 mujeres gestantes. Los autores han observado que
hay una respuesta más lenta a los potenciales evocados en fetos de mujeres con resistencia
a la insulina en situación postprandial y sugieren que pueda ser debido al aumento de la
glucemia e insulinemia postprandial en el feto que induciría una resistencia a la insulina
central de aparición ya durante el desarrollo fetal.
Además se han presentado los resultados de un ensayo clínico randomizado realizado en
China sobre 106 gestantes con DG para analizar el impacto de la utilización de un sistema de
monitorización contínua de glucosa frente a control de glucemia capilar. Los resultados
demuestran que las mujeres que utilizaron la monitorización contínua de glucosa ganaron
menos peso, sobre todo cuando se inició la monitorización durante el segundo trimestre y no
en el tercer trimestre y que se acabó utilizando insulina en un porcentaje mayor de pacientes.
No hubo diferencias en el peso ni en el número de hipoglucemias en el neonato, tampoco en
otros parámetros metabólicos maternos.
En último lugar comentaré rápidamente un trabajo que mide la actividad del enzima DPP IV y
niveles de GLP1 en muestras de cordón umbilical en gestantes sanas y con DG. El interés del
estudio deriva de que la DPP IV es una adipokina que se relaciona con la obesidad y con la
esteatosis hepática. Los autores muestran que la actividad DPP IV está disminuída en el
cordón umbilical de las mujeres con DG frente al grupo control. Se observa también un
aumento aunque no significativo de GLP1 activo
Ya durante la tarde he asistido a un Update en la evaluación del balance beneficio-riesgo de
los inhibidores de SGLT2, presentado por el Dr. Kaul de USA.
(Foto) Como sabéis los inhibidores selectivos del receptor de SGLT2 (en estos momentos
sólo está comercializada la dapagliflozina en Europa y la canagliflozina en USA, aunque hay
muchas moléculas en desarrollo) reducen la glucemia por un aumento en la excreción renal
de glucosa por un mecanismo independiente de la insulina, de ahí el bajo riesgo de
hipoglucemia; conduce a una pérdida de peso, por la pérdida calórica inducida por la
glucosuria y puede reducir la TA por la diuresis osmótica y deplección de volumen. Los
efectos secundarios incluyen principalmente infecciones urinarias y genitales que suelen ser
fáciles de resolver y una posible depección de volumen en poblaciones susceptibles (acabar
foto).
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Sin embargo existen unas áreas de incertidumbre (foto) como son la seguridad
cardiovascular, la deplección de volumen, algunos aspectos relacionados con el cáncer de
vejiga y mama y efectos a largo plazo sobre el hueso (acabar foto). También ha hablado el Dr.
Kaul sobre algunas cuestiones no resueltas como son la durabilidad, la seguridad a largo
plazo sobre todo en mayores de 75 años, en pacientes con FGE entre 45/60 ml/min y en
pacientes tratados con diuréticos de asa, la posible reducción de la calidad de vida por
infecciones genitora-urinarias y la reducción de la eficacia en insuficiencia renal.
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Para terminar ha comentado los metaanálisis de seguridad cardiovascular en los que parece
existir una disminución de riesgo para dapagliflozina y parece reducir el riesgo en
canagliflozina, excepto para el ictus (RR 1,47).
Con esto finalizamos en el tercer día de Congreso.
Buenas noches a todos