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REPORTE DE CASO
MANEJO DE TUMOR ODONTOGÉNICO GIGANTE EN GESTANTE, MEDIANTE
EVACUATORIAS PERIÓDICAS
PUNCIONES
Management of odontogenic giant tumor through periodic evacuating punctures
Gustavo Sáenz Poma1 Francisco Avello Canisto 1,2 José Núñez Castañeda 1 Miguel Huaroc
Alvarez1
1
Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilo Facial, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima-Perú
2
-rofesor Asociado de Cirugía, Facultad de Medicina, UNMSM, Lima-Perú
Resumen: Mujer de 18 años con tumor odontogenico gigante y embarazo de alto riesgo, que
impide el pronto manejo quirúrgico, haciendo que la sintomatología empeore. Al momento del
diagnóstico, las posibilidades terapéuticas usuales: extirpación quirúrgica en uno o dos tiempos
(marsupialización seguida de extirpación del quiste), no se realizaron porque requerían anestesia
general. Dado el embarazo de alto riesgo se optó por realizar punciones evacuatorias periódicas
del contenido del tumor quístico para evitar la progresión del crecimiento tumoral y el
empeoramiento de la sintomatología. Al término del embarazo la paciente fue cesareada,
realizándose posteriormente la extirpación programada del tumor quístico facial, en un solo
tiempo.
Palabras clave: tumor odontogenico gigante, embarazo de alto riesgo
Abstract: 18 year old woman with giant odontogenic tumor and high risk pregnancy, which
prevents prompt surgical management, making the symptoms worse. At diagnosis, the usual
therapeutic possibilities: surgical removal in one or two steps (marsupialization followed by
removal of the cyst) were not performed because such procedures required general anesthesia.
Given the high risk pregnancy it was decided to perform periodic punctures in order to
evacuate the cystic tumor content, to prevent tumor growth progression and worsening of
symptoms. At the end of pregnancy the woman underwent a Caesarean procedure. After that,
was performed the scheduled removal of facial cystic tumor in one time.
Key word: Giant odontogenic tumor, high risk pregnancy
ANAMNESIS:
Mujer de 18 años de edad, natural y procedente de Iquitos, estudiante de nivel secundario, vive
en una comunidad amazónica del Perú, sin antecedentes patológicos, hospitalizaciones o
intervenciones quirúrgicas previas. Síntomas principales: Tumor facial gigante, dificultad para
ingerir alimentos, dolor, dificultad para respirar por obstrucción de ambas fosas nasales. Refiere
que hace 8 meses presenta tumoración pequeña en región maxilar superior derecha de
aproximadamente 2 cm, de crecimiento lento y progresivo lo cual le causa una progresiva
dificultad para la respiración nasal, que luego se hace permanente. Asimismo, nota que los
dientes de la región maxilar derecha se movilizan, perdiendo algunas piezas dentarias. Refiere
además, que el tumor facial le causa aislamiento social. Posterior a la consulta inicial en el
Servicio de Cabeza y Cuello donde se le solicita una tomografía de macizo facial con
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reconstrucción 3D. Posteriormente, la paciente acude al consultorio de Medicina Interna por:
disuria, poliaquiuria y fiebre, siendo internada en el servicio de medicina donde entre otros
exámenes se solicita test de fracción beta de la gonadotropina coriónica que resulta positivo.
I.
HALLAZGOS CLÍNICOS
1.1. Examen clínico
Figura 1. Gran asimetría facial asociada a tumor de aproximadamente 15 cm de
diámetro, de consistencia dura que parece corresponder a plano óseo, no móvil y no
adherido a piel; que causa deformidad de la región nasal, piso de órbita, hueso
alveolar y todo el seno maxilar derecho.
Figura 1
Dentro de la cavidad oral (Figura 2), la tumoración causa deformidad del reborde alveolar con
movilidad dentaria (pieza 13), remanentes radiculares de la pieza 14, fractura de la pieza dentaria
21. Se observa asimetría de hueso palatino a predominio derecho en toda la extensión del paladar
duro. Resto del examen de cavidad oral sin alteraciones.
Figura 2
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Exámenes auxiliares
Resultaron positivos el cultivo de orina (E. coli y Klebsiella pneumoniae) y el test de
embarazo (beta HCG). Dentro de los exámenes por imagen se realizó una
tomografía de macizo facial con reconstrucción 3D (figura 3), donde se aprecia gran
deformación del tercio medio facial con afectación del piso de la órbita, huesos
nasales, tabique nasal, hueso palatino del lado derecho, y seno maxilar derecho
completamente ocupado, dejando libre solo la unión pterigomaxilar. Obsérvese los
cortes axial y coronal donde dentro de la lesión quística hay una imagen de
densidad ósea que corresponde a una pieza dentaria retenida.
Figura 3
II.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Dado que esta paciente tiene situaciones concomitantes, el manejo es multidisciplinario,
interviniendo los servicios de medicina interna, gíneco-obstetricia y cirugía de cabeza, cuello y
maxilofacial. En junta médica se decide esperar que llegue a término el embarazo bajo manejo y
monitorización del servicio de gineco-obstetricia. El servicio de cirugía de cabeza, cuello y
maxilofacial realizará drenajes evacuatorios periódicos para evitar que la sintomatología causada
por el tumor quístico empeore y el servicio de medicina interna realizará el manejo integral del
paciente, permaneciendo la paciente hospitalizada en su servicio.
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Posterior al termino del embarazo mediante cesárea, la
paciente es transferida al servicio de cirugía de cabeza,
cuello y maxilofacial donde es programada para realizarle
la exéresis de la tumoración facial (Figura 4). Mediante
un abordaje Caldwell Luc, se procede a delimitar el
margen óseo de la tumoración quística respetando las
estructuras adyacentes como el piso de la órbita, tabique
nasal, hueso alveolar, pared posterior del seno maxilar
conservando la arteria maxilar interna. Luego de la
exéresis se procede a realizar hemostasia del lecho
cruento con surgicel y la colocación de un tapón de dren
laminar con gasa telescopada el cual sale por la fosa
nasal derecha, se cierra por planos anatómicos con
sutura de ácido poliglicólico. Además se coloca una férula
de yeso en los huesos del dorso nasal para posicionarlos
de forma adecuada.
FIGURA 4
III.
SEGUIMIENTO Y RESULTADO
Posterior a la intervención quirúrgica la paciente pasa a sala de hospitalización y después de dos
días se retira el tapón nasal que ocupa la región del lecho cruento, ocurre un discreto sangrado
que se autolimita. Luego de cinco días de tratamiento analgésico y antibiótico la paciente es dada
de alta tras retirar la férula del yeso nasal. El resultado en cuanto a la recuperación de la simetría
facial es aceptable, no se ha presentado ninguna intercurrencia. La paciente no ha acudido a sus
controles posteriores por consultorio externo.
El resultado anatomo-patológico de la tumoración fue tumor odontogénico adenomatoide, quístico (Figura 5).
FIGURA 5
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Obsérvese en la macroscopía el diente retenido, en el interior del quiste.
IV.
DISCUSIÓN
El tumor odontogénico adenomatoide (AOT) es un tumor epitelial benigno de origen
odontogénico, inicialmente descrito por Philipsen y Birns en 1961, siendo aceptado por la
Organización Mundial de la Salud en 1971. Sin embargo el 2005 la OMS definió al tipo
histológico del tumor odontogénico adenomatoide como un tumor compuesto de epitelio
odontogénico con una variedad de patrones histológicos dentro de un estroma de tejido
conectivo maduro1. La edad de presentación es la segunda década de la vida, siendo
más frecuente en mujeres que en varones. Frecuentemente son tumores que aparecen en
la maxila, en un canino no descendido o en la región posterior de la mandíbula, alrededor
de un tercer molar no erupcionado2-3. Es un tumor poco frecuente, habiéndose reportado
a la fecha unos 750 casos en todo el mundo4. Existen dos formas de intervención quirúrgica
en estos tumores, la enucleación primaria en un solo tiempo y la intervención en dos
tiempos. En primer lugar se realiza una marsupialización y posteriormente la enucleación;
esta segunda forma es preferida para tumores de tamaño considerable que causan gran
deformación, de tal forma que tras la marsupialización se espera una contracción del quiste
y una recuperación de la anatomía que la circunda5. Este mecanismo sucede por la
disminución de la presión del contenido quístico que disminuye los mediadores
inflamatorios que estimulan la deformación del hueso circundante al tumor, como la
interleucina-16. En el presente caso por el tamaño tumoral debió ameritar realizar en
primer lugar una marsupialización para la posterior enucleación, sin embargo considerando
el estado de gestación de la paciente no se puede realizar por requerir anestesia general y
por la amenaza de parto pre término. Se decide realizar punciones evacuatorias hasta que
termine la gestación. Este procedimiento jugaría el mismo papel que realizar una
marsupialización, con la salvedad que se realiza bajo anestesia local. De acuerdo a Smolká7
el tiempo de descompresión por marsupialización es de tres meses a dos años. En el caso
presentado se realiza la descompresión por punción y aspiración durante tres meses, hasta
después de terminar el embarazo. Aunque en este periodo no se observó una gran
regresión del tumor, ni recuperación de las estructuras vecinas; se logró que no progrese el
tamaño del tumor. En este caso particular se decide realizar la enucleación temprana pues
para realizar el seguimiento largo de la descompresión se requiere que el paciente acuda
permanentemente a consulta y se someta a distintos exámenes radiológicos. Esto no es
favorecido por la idiosincrasia de nuestra paciente. De otro lado no sería prudente dejar
que se descomprima el tumor sin supervisión, pues estos tipos de tumores son asientos de
neoplasias malignas como el tumor de células escamosas8.
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V.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Parque de la Medicina Peruana. Av. Grau s/n, Lima-Perú
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