generic cover careoregon manual para los miembros plus español

Transcripción

GENERIC COVER
CAREOREGON MANUAL PARA LOS MIEMBROS PLUS ESPAÑOL
careoregon y usted, es mejor juntos.
El miembro de CareOregon Joseph Cortés abraza a su hijo Ricardo mientras
la técnico de farmacia del centro de salud Virginia García Memorial Health
Center, Gina Lemus, ayuda a surtir su receta. “CareOregon y el centro de
salud Virginia García Memorial Health Center están colaborando para brindar
la mejor atención posible. Hacemos todo lo posible para ayudar a nuestros
pacientes con sus necesidades”, dijo Gina.
M A N U A L PA R A L O S M I E M B R O S : P L U S S PA N I S H
¿Tiene un problema?
Nosotros podemos
ayudarle.
Llame al Servicio
de Atención al Cliente
de CareOregon
503-416-4100
1-800-224-4840
TTY/TDD
(para personas con problemas
de audición o del habla)
1-800-735-2900
—Karen, Servicio de Atención al Cliente
Rev. 4/2011
1
M A N U A L PA R A L O S M I E M B R O S : P L U S E S PA Ñ O L
2
Kitabu hiki kinapatikana katika kwa namna mbalimbali, ikwa ni pamoja na lugha tofauti,
herufi kubwa, diski ya kompyuta, kanda za sauti, maelezo kupitia mazungumzo na Braille.
Kama wapendelea aina tofauti, tafadhali pigia simu Huduma ya Wateja ya CareOregon
katika 503-416-4100. Namba ya simu ya bure ni 1-800-224-4840. Namba yetu ya
TTY/TDD ni 1-800-735-2900.
Servicio de
Atención al Cliente
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
3
4
CONTENIDO
Preguntas frecuentes
Bienvenido a
CareOregon
Cómo funciona
CareOregon
7
11
13
Derechos y responsabilidades
del miembro 13
Acerca
del cuidado
administrado
Miembros nuevos que
necesitan servicios
de inmediato
22
Su derecho a tener un
intérprete en sus citas
22
Si tiene que faltar a una
cita con su PCP
22
Derivaciones a otros
proveedores
23
Acceso directo a
especialistas
23
Cuidado fuera del horario
de atención (noches, fines
de semana y feriados)
24
17
Cuando se necesita
cuidado de urgencia
24
Qué hacer en situaciones
de urgencia
25
Qué hacer en caso de
emergencia
25
18
Salud y bienestar
27
19
Lista de verificación de
salud para bebés, niños
y adolescentes
27
Su tarjeta de Identificación
de Atención Médica del DHS 20
Lista de verificación de
salud para adultos
31
Carta de Cobertura de DMAP20
Programa de vacunas
para bebés, niños y
adolescentes
33
Programa de vacunas
para adultos
36
Su primera asignación de
proveedor de atención
principal (PCP)
17
Llegue a conocer a su PCP 17
¿Cómo utilizar los servicios
del PCP?
18
Cómo cambiar de PCP Cancelación de la
inscripción
Su tarjeta de identificación
de CareOregon Cómo obtener
cuidados cuando
los necesita 21
Servicio de
503-416-4100
22
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Concertación de citas para
ir a ver al PCP
22
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
5
Beneficios
y servicios
38
Tratamiento para la
dependencia de sustancias
químicas (alcohol y drogas) 44
Directrices anticipadas
52
Incentivos y reembolsos
para los proveedores
53
Quejas y apelaciones
53
Aviso de prácticas
de privacidad
56
Servicio de atención
al cliente de
CareOregon
66
Lista priorizada de
servicios de salud 38
Servicios dentales
44
Atención principal
39
Atención de la vista
45
Beneficio de farmacia
39
Límites de cobertura
40
Servicios de
salud mental
46
Transporte para
fines médicos
46
Preguntas que debe hacerle
a su proveedor sobre
medicinas con receta
41
Surtido de recetas
42
Cuidado especializado
43
Pruebas de laboratorio,
radiografías y otros
procedimientos
43
Cuidado hospitalario
43
Planificación familiar
43
Servicios de audición
44
Cuidado en centros de
enfermería especializados 44
6
Coordinación de cuidado
para necesidades
excepcionales
46
Programa CareSupport
48
Servicios no cubiertos
49
¿Tendré que pagar al
proveedor en algún
momento?
49
Si está embarazada
51
Información para padres
biológicos
51
Otras cosas que
debe saber
52
Confidencialidad
52
Cuando se cambia de
dirección o número
de teléfono
52
Miembros que tienen
Medicaid y Medicare
52
Preguntas
frecuentes
P. ¿Cómo cambio a mi
proveedor de cuidado
primario (PCP)?
R.Llame al Servicio de
Atención al Cliente de
CareOregon. Con gusto
le ayudamos a encontrar
un nuevo PCP.
Más información:
página 18.
P. Quiero ver a un
especialista. ¿Qué
debo hacer?
R.Si usted y su PCP deciden
que debería ver a un
especialista, su PCP le
dará una derivación.
Más información:
página 23.
P. ¿Por qué se me asignó
un proveedor cuando
ya tengo doctor?
R.Nuestro sistema empareja
a miembros nuevos un
PCP de acuerdo al área
donde viven. Si usted
ya tiene una relación
establecida con un PCP
que cuenta con un contrato
nuestro, tan sólo llámenos.
Actualizaremos nuestros
expedientes con gusto.
Más información:
páginas 17-18
P. Soy un miembro nuevo.
Necesito volver a surtir
una medicina con
receta de mi compañía
de seguro anterior y
obtener suministros
para diabetes. ¿Qué
debo hacer?
R.Llame al Servicio de
Atención al Cliente.
Puede reunir los requisitos
para un suministro de
transición. Hable con su
proveedor de CareOregon
lo antes posible sobre
los suministros médicos
y/o medicinas que
CareOregon cubre.
Más información:
páginas 22 y 42.
P. Soy un miembro nuevo
y me gustaría saber si
mis medicinas están
cubiertas.
R.CareOregon mantiene
una lista de medicinas
cubiertas denominada
recetario. Hable con su
doctor sobre las medicinas
que necesita. Su doctor
puede necesitar presentar
una autorización previa o
puede necesitar hacer un
cambio para una medicina
cubierta. (CareOregon no
cubre medicinas de Salud
Mental. Las medicinas
de Salud Mental están
cubiertas por el OHP.
Su farmacia enviará una
factura al OHP por dichas
medicinas.) Si es un
miembro nuevo y no puede
surtir una medicina con
receta, puede calificar para
un suministro de transición.
Sírvase llamarnos para ver
si califica.
Más información:
páginas 40-41
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
7
Preguntas
frecuentes
(continuación)
P. ¿Cubre mi plan
servicios dentales?
R.El OHP brinda algo de
cobertura dental. Sírvase
comunicarse con su
plan dental, el cual le fue
asignado por el OHP. La
información de contacto de
su plan dental se encuentra
en su carta de cobertura
del OHP.
Más información: página 44.
P. ¿A quién debo llamar
para servicios dentales
y de salud mental?
R.Llame a la organización
de cuidado dental (DCO,
por sus siglas en inglés)
u organización de salud
mental (MHO, por sus
siglas en inglés) que
aparecen en su carta
de cobertura.
Más información:
páginas 44 y 46
8
P. ¿Cubre mi plan
servicios de la vista?
R.Debido al financiamiento
limitado, el OHP cubre
servicios de la vista
de rutina para mujeres
adultas embarazadas
y personas de 20 años
de edad o menores. Los
demás adultos tienen
cobertura médica de la
vista y anteojos pueden
estar cubiertos bajo ciertas
condiciones médicas. Si
tiene cualquier pregunta,
sírvase llamarnos. Estamos
más que dispuestos a
ayudarle con cualquier
pregunta que pueda tener.
Más información: página 45
P. Mi doctor me envió
una factura. ¿Qué debo
hacer?
R.No pague la factura. Llame
al Servicio de Atención al
Cliente de inmediato.
P. Estoy embarazada y
me gustaría empezar
el cuidado prenatal
de inmediato. ¿Cómo
puedo encontrar a
un doctor obstetra y
ginecólogo para dar
a luz a mi bebé en el
hospital de mi elección?
R.Puede encontrar a
proveedores contratados
usando nuestra
herramienta de búsqueda
en línea en nuestro sitio
Web. Puede llamar para
preguntar con cuáles
hospitales está asociado
su doctor obstetra y
ginecólogo. Si no cuenta
con acceso a Internet o
si prefiere llamarnos para
recibir la información, con
gusto le ayudaremos.
P. Acabo de mudarme.
Tengo un nuevo bebé.
Cambié mi nombre. ¿A
quién se lo informo?
R.Dígaselo a su trabajador
de caso lo antes posible.
Más información:
páginas 16 y 52
P. Soy un miembro nuevo.
Tengo preguntas.
R.Poco después de que se
convierta en miembro, un
miembro del personal de
CareOregon le llamará
para darle la bienvenida
y contestar sus preguntas.
O llame al Servicio de
Atención al Cliente al
503-416-4100, gratis al
1-800-224-4840 o TTY/
TDD (para personas
con problemas de
audición o del habla)
al 1-800-735-2900.
Más información:
páginas 17 y 22
¿Cómo colabora CareOregon
con el OHP para servirle?
Salud dental
Asistencia
de vivienda
Asistencia Temporal
para Familias Necesitadas
Estampillas
Asistencia
para alimentos
de vivienda
O R E G O N
Salud dental
Salud mental
Oregon Health Plan (OHP) serves the people of Oregon who
Asistenciaare
Temporal
accepted in the Plan. OHP handles applications and sets benefits
Elpara
Plan
de Salud
de Oregon
Plan:
OHP)taxes
sirve
a the
las
Familias
Necesitadas
for
members.
OHP (Oregon
is paid for Health
by federal
anddental
state
with
Salud
Asistencia
amount
decided
by the Oregon
personas dedeOregon
que son
aceptadas
en elstate
Plan.legislature.
El OHP tramita las
vivienda
Estampillas
solicitudes y establece los beneficios para los miembros. El OHP se paga
para
alimentos
Asistencia
Temporal
¿En
qué
Salud mental
para
Familias
Necesitadas
mediante
impuestos
federales y estatales de acuerdo
al monto acordado
puedo servirle?
Oregon
Health
Plan
(OHP)
serves
the
people of Oregon who
por la legislatura
estatal
de
Oregon.
are accepted in the Plan. OHP handles applications and sets benefits
O R E G O N
Estampillas
for members. OHP
O R E G
para alimentos
is paid for by federal and state taxes with the
Salud mental
amount decided by the Oregon
state legislature.
O N
Oregon Health Plan (OHP) serves the people of Oregon who
are
accepted
the Plan.
handles applications
andyour
setspartners
benefits
When
OHPinassigns
youOHP
to CareOregon,
we become
members.
OHP
is paid
by help
federal
andfind
state
taxes with the
¿Enfor
qué
in good
health.
Weforcan
you
a provider,
amount
decidedand
by the
understand
your benefits
get Oregon
the moststate
fromlegislature.
your plan. Just call us.
puedo
servirle?
¿En qué
puedo servirle?
When OHP assigns you to CareOregon, we become your partners
in good
health. We can
help
you find a provider,
Cuando el OHP lo asigna
a CareOregon,
nos
convertimos
en socios para
understand your benefits and get the most from your plan. Just call us.
la buena salud.
Podemos
ayudarle
a encontrar
proveedor,
a entender
When
OHP assigns
you to CareOregon,
we un
become
your partners
in
good
health.
We
can
help
you
find
a
provider,
sus beneficios y a obtener el mejor provecho de su plan. Tan sólo llámenos.
understand your benefits and get the most from your plan. Just call us.
CareOregon has a provider network of 33 hospitals, thousands of clinics
and pharmacies in 17 counties around the state. We work with you
to build a team – your provider, pharmacist and all of us
at CareOregon – and to get you high quality care to meet your needs.
503-416-4100; toll-free at 1-800-224-4840;
or TTY/TDD 1-800-735-2099
CareOregon has a provider network of 33 hospitals, thousands of clinics
and pharmacies in 17 counties around the state. We work with you
CareOregon
a provider
of 33 hospitals,
thousands
clinics
tohas
build
team
–network
your provider,
pharmacist
and allofmiles
of
us de
CareOregon and
tiene
una
redina–de
proveedores
con
33 hospitales,
pharmacies
17and
counties
thequality
state.
We
with you
at CareOregon
to getaround
you high
carework
to meet
your needs.
to build
a team
– your provider,
pharmacist
and allColaboramos
of us
clínicas y farmacias
en 17
condados
por todo
el estado.
con
at CareOregon – and to get you high quality care to meet your needs.
usted para formar
un
equipo
(su
proveedor,
farmaceuta
y
todos
nosotros
503-416-4100; toll-free at 1-800-224-4840;
en CareOregon)
y paraor
brindarle
atención1-800-735-2099
de 1-800-224-4840;
salud de alta calidad para
503-416-4100;
toll-free
at
TTY/TDD
cumplir con sus necesidades.
or TTY/TDD 1-800-735-2099
9
Hola. Me llamo Sherry, y soy
una enfermera de CareOregon.
“En realidad, trabajo para usted. Igual
que nuestras otras enfermeras aquí,
mis compañeros de trabajo en el Servicio
de Atención al Cliente y todos nosotros
en CareOregon.”
“Encontramos que cuando trabajamos
junto con usted, cuando nos ayudamos
entre sí, podemos ayudarle a
aprovechar mejor su cobertura de
cuidado de salud.”
“De eso se trata esta guía: trabajar mejor
juntos para mantenerle saludable.”
“Me verá (y a algunos de mis compañeros
de trabajo) a lo largo de este manual
ayudando a guiarle y señalando
información importante.”
10
Bienvenido a
CareOregon
CareOregon
315 SW Fifth Avenue,
Suite 900
Portland, OR 97204
Horario de atención:
Lunes a viernes,
8 a.m. a 5 p.m.
Nuestras oficinas tienen
rampas para sillas de ruedas.
Gracias por elegir a
CareOregon como su plan
de salud. CareOregon colabora
con la División de Programas
de Asistencia Médica (Division
of Medical Assistance
Programs: DMAP) de Oregon
para brindar servicios de salud
a las personas inscritas en
el Plan de Salud de Oregon
(Oregon Health Plan: OHP).
Este manual para los
miembros le dice cómo
funciona CareOregon y sobre
los servicios. Se encuentran
disponibles dos planes de
salud por medio del Plan de
Salud de Oregon: Standard y
Plus. Este manual describe los
beneficios bajo el plan Plus.
Para averiguar cuál plan tiene,
consulte la página dos de su
carta de cobertura.
Estos son algunos servicios que
su plan puede cubrir.
· Diagnóstico (servicios para averiguar
lo que anda mal)
· Servicios de doctor
· Revisiones
· Servicios de planificación familiar
· Cuidado de maternidad, prenatal y de
recién nacido
· Servicios de medicinas con receta
· Cuidado de comodidad y para enfermos
terminales
· Tratamiento para problemas de alcohol
y/o drogas
Estos servicios no están cubiertos.
· Tratamiento para condiciones que se mejoran
por sí mismas, tales como resfriados o gripe
· Tratamiento para condiciones para los que
funciona el tratamiento en casa, tales como
alergias, callos y algunas condiciones de la piel
· Cirugías o tratamientos cosméticos
· Servicios para ayudarle a embarazarse
11
Por favor tómese el tiempo
para ver el presente manual
y guárdelo para que pueda
consultarlo después si tiene
dudas. También debe revisar
el Oregon Health Plan
Client Handbook (Manual
para los clientes del Plan
de Salud de Oregon).
Contiene información general
acerca del Plan de Salud de
Oregon que no está en este
manual. El estado de Oregon
le envía dicho manual.
1 Abra www.careoregon.org.
2 Pulse en la pestaña que dice “For Members” (“para
miembros”) en la parte superior de la página.
3 Pulse en “Oregon Health Plan Client Handbook” en la
parte izquierda de la página (manual en inglés).
Información del Plan
CareOregon envía por correo
postal información escrita para
decirle sobre:
· Qué beneficios y servicios
están cubiertos y cuáles
no lo están
· Cómo averiguar cuáles
proveedores de CareOregon
pueden brindarle atención
12
· Cómo recibir atención para
servicios cubiertos cuando
se encuentre fuera del área
de servicio de CareOregon
· Cómo decide CareOregon
si equipo médico nuevo
debería ser un beneficio
cubierto para los miembros
Si tiene preguntas sobre
CareOregon, por favor llame
Cliente. Le atenderemos
con gusto.
Cómo funciona
CareOregon
Derechos y
responsabilidades
del miembro
·Saber que la información
de su expediente médico
es confidencial, sin incluir
excepciones determinadas
por la ley
·Que se le trate con
dignidad y respeto
·Firmar formas de directrices
anticipadas, tales como un
testamento en vida y/o un
poder notarial, que expliquen
el cuidado que desea si
no puede tomar dichas
decisiones por sí mismo
·Tener los mismos derechos
y opciones de cuidado que
los demás pacientes de sus
proveedores
·Saber cómo apelar una
decisión o cómo presentar
una queja con CareOregon
y recibir una respuesta
·Ver sus expedientes de
salud y recibir una copia al
año gratis
·Recibir el nivel de servicio
que espera y merece,
según lo aprobado por su
proveedor o proveedores
Derechos
del miembro
·Que se añadan correcciones
a su información médica
·Participar de forma activa
en su plan de tratamiento
·Hablar honestamente
con su proveedor sobre
las opciones de tratamiento
adecuadas o médicamente
necesarias para sus
condiciones, sin importar
el costo o la cobertura
de beneficios
·Rechazar servicios o
tratamientos, y que se le
informe de las consecuencias
de tal decisión
·Tener presente a un amigo,
familiar o defensor durante
una cita médica y en otros
momentos según lo necesite
dentro de las pautas clínicas
·Tener presente un intérprete
de idiomas durante las citas
sin costo para usted, si así
lo desea
·Tener información brindada
en alguna manera que
funcione para usted (en
idiomas diferentes al inglés
que se hablen en el área
de servicio del plan, en
Braille, en letra grande y en
otros formatos diferentes,
etc.). Si reúne los requisitos
para Medicare debido
a una discapacidad,
estamos obligados a darle
información sobre los
beneficios del plan en una
manera que sea de fácil
acceso para usted
·Tener acceso a nuestro
personal y a servicios de
interpretación, los cuales
están disponibles para
contestar preguntas de
los miembros que no
hablen inglés
·Recibir un aviso en la
cual se le diga acerca de la
manera en que se utilizará
o compartirá su información
médica
·Decidir si quiere dar su
permiso antes de que se
pueda usar o compartir su
información de salud para
ciertos propósitos, tales
como objetivos publicitarios
·Recibir un informe sobre
cuándo y por qué su
información médica se
comparte para ciertos fines
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
13
Derechos y
responsabilidades
del miembro
·Que le expliquen los
materiales escritos de
manera que los entienda
Derechos
del miembro
(continuación)
·Recibir servicios necesarios y
razonables para diagnosticar
su condición médica
·Elegir a un proveedor de
cuidado primario (primary
care provider - PCP) y de
cambiar de proveedor de
cuidado primario según
lo permitido
·Recibir los servicios
cubiertos por el Plan de
Salud de Oregon que
cumplen con las normas
de cuidado generalmente
aceptadas y que sean
médicamente adecuadas
·Concertar una cita con
un proveedor de salud
mental, de dependencia
a sustancias químicas
o de planeación familiar
sin primero recibir una
derivación de parte de
su PCP
·Obtener información
acerca de su condición
y servicios cubiertos y
no cubiertos para que
pueda tomar una decisión
bien informada acerca
de el(los) tratamiento(s)
recomendado(s) por sus
proveedores
·Recibir materiales escritos
que describan sus derechos,
responsabilidades, beneficios
disponibles, cómo acceder a
los servicios y qué hacer en
caso de una emergencia.
14
·Obtener los servicios
preventivos cubiertos
·Tener acceso a los servicios
de urgencia y de emergencia
las 24 horas del día, los 7
días de la semana
·Obtener una derivación
de su PCP para acudir a
especialistas para servicios
cubiertos médicamente
adecuados
·Que se mantenga un
expediente clínico que
documente las condiciones,
los servicios que recibió y
cualquier derivación hecha
de parte de su PCP para ver
a especialistas
·Trasladar una copia de
su registro clínico a otro
proveedor
·Estar libre de cualquier
restricción o reclusión
(aislamiento) que no sea
necesaria médicamente
o que sea usada por el
personal para intimidarle
o castigarle. El personal
no puede restringirlo ni
aislarlo por conveniencia
del personal ni como
represalia contra usted.
Usted tiene el derecho
a reportar violaciones a
CareOregon y/o al Plan
de Salud de Oregon.
·Recibir avisos por escrito
antes de que un beneficio
o nivel de servicio sea
denegado o cambiado,
a menos que dicho aviso
no sea requerido por las
regulaciones federales
o estatales
·Solicitar una audiencia
administrativa con el
Departamento de Servicios
Humanos (Department of
Human Services - DHS)
·Saber lo antes posible que
su proveedor canceló una
cita con usted
·Recibir información
sobre CareOregon;
nuestros proveedores,
profesionales y servicios;
así como los derechos y
responsabilidades de los
miembros
·Hacer recomendaciones
sobre la política de derechos
y responsabilidades de los
miembros de CareOregon
·Recibir información sobre
la capacitación profesional
de un proveedor de la red,
tal como el estatus de
certificación profesional o
la facultad médica a la que
asistió. Llame al Servicio
de Atención al Cliente para
dicha información.
Si cree que sus derechos
están siendo negados o que
su información de salud no
está siendo protegida, puede
presentar una queja con su
proveedor o compañía de
seguro de salud.
Y/O
Presentar una queja con
la Unidad de Servicios a
los Clientes de la División
de Programas de
Asistencia Médica, teléfono
800-273-0557, TTY
(teletipo): 503-378-6791.
Puede hacer preguntas a su
proveedor de CareOregon
acerca de sus derechos.
Derechos y
responsabilidades
del miembro
Responsabilidades
del miembro
·Tratar al personal y a los
proveedores de CareOregon
de manera cortés y
respetuosa
·Elegir a su proveedor de
atención principal (PCP) lo
antes posible después de
convertirse en miembro
·Participar en las decisiones
sobre el cuidado de su
salud, a menos que elija
ceder dicha responsabilidad
a un familiar o amigo
·Hacer preguntas acerca de
padecimientos, tratamientos
y otros aspectos que se
relacionen con su cuidado
que no entienda
·Seguir el plan de tratamiento
del proveedor después de
que el miembro y él hayan
acordado dichos cuidados
·Llegar puntualmente a
todas sus citas. Llamar a
su proveedor en cuanto sea
posible, con anticipación, si
tiene que cancelar su cita o
llegar tarde a la misma.
·Recibir exámenes médicos
de rutina y servicios
preventivos de su PCP
·Utilizar los servicios de
urgencia y de emergencia
sólo cuando sea adecuado.
Debe comunicarse con su
PCP dentro de las 72 horas
de haberse producido la
emergencia.
·Llamar al consultorio de
su PCP cuando necesite
atención médica que no
se considere de emergencia.
Saber el número de teléfono
del consultorio de su PCP y
el número para contactarse
con él fuera del horario
de atención.
·Suministrar información
verdadera y completa
a sus proveedores de
cuidados médicos y a
CareOregon con respecto
a su historial médico. Ello
incluye información acerca
de sus medicamentos;
enfermedades y lesiones
anteriores, así como
atención médica que
haya recibido; y su
salud actualmente.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
15
Su proveedor de atención principal
es una parte muy importante de
su equipo de cuidado de salud.
“Usted y su proveedor de atención principal (PCP)
son socios. Sea honesto y ayude a su PCP a
entender sus necesidades y a asegurarse de que
usted reciba cuidado de calidad.”
—Monica, Representante de Relaciones de la
Red de Proveedores
·Ayudar a su PCP a obtener
información, tal como sus
expedientes clínicos, de
otros proveedores. Quizá
le pidan que firme un
documento que autorice
la divulgación de su
información médica.
·Informar al trabajador
social del Departamento de
Servicios Humanos (DHS) a
cargo sobre cualquiera de
los cambios siguientes en
su situación familiar:
›Cambio de dirección
o teléfono
›Cualquier familiar que
se mude de la vivienda
o a ella
›Si el miembro cubierto por
CareOregon cumple los
requisitos para recibir otro
tipo de seguro médico
›Si la miembro queda
embarazada y el
nacimiento del bebé
16
·Recibir una derivación para
consultar a un especialista
de parte de su PCP o
clínica antes de que busque
atención, a menos que se
permita la auto derivación a
un especialista
·Usar información para tomar
decisiones a sabiendas
acerca del tratamiento antes
de recibir el mismo
·Decirle a su profesional o
proveedor que su atención
de salud está cubierta
bajo el Plan de Salud de
Oregon (Oregon Health Plan:
OHP) antes de que reciba
servicios. Esté preparado
para mostrarle a su
profesional o proveedor su
forma de Identificación
de Atención Médica (Medical
Care Identification) si se le
pide hacerlo.
·Pagar por los servicios
que no están cubiertos
·Pagar la prima mensual del
OHP de forma puntual si se
requiere
·Ayudar a CareOregon a
obtener cantidades de otras
fuentes por sus lesiones. Si
recibe pago por una lesión,
debe pagarle a CareOregon
hasta la cantidad que
CareOregon pagó por
su lesión.
·Hacer del conocimiento del
Plan cualquier asunto, queja
o reclamo
Comunicarse con
CareOregon si tiene alguna
pregunta, inquietud, problema
o sugerencia.
Comunicarse inmediatamente
con CareOregon si tiene
sospecha de casos de
fraude o maltrato.
Acerca
del cuidado
administrado
CareOregon es un plan
de salud de cuidado
administrado. Como miembro
de CareOregon, se le asigna
una clínica o un consultorio
médico como su proveedor
de atención principal (PCP,
por sus siglas en inglés).
El PCP:
· atiende sus necesidades
relacionadas con el cuidado
de su salud
· le escribe recetas
· lo deriva para que reciba
cuidado especializado
· lo ingresa al hospital de
ser necesario
Cuando necesite atención
médica, llame primero a su
PCP. En un plan de cuidado
administrado, se tiene acceso
al cuidado de la salud las 24
horas del día, los 7 días de
la semana. Su PCP tiene un
número al que usted puede
llamar si necesita atención o
consejos durante un día hábil
o cuando el consultorio del
PCP está cerrado.
Su primera
asignación de
proveedor de
atención principal
(PCP)
Cuando usted se vuelve
miembro de CareOregon,
usted mismo puede elegir
a un proveedor de atención
principal (PCP) o nosotros se
lo podemos asignar. Su PCP
es su proveedor de atención
de salud familiar. Dicha
persona puede ser un doctor,
un enfermero de práctica
avanzada o un asociado
médico. Vaya primero a su
PCP por cualquier tipo de
necesidad médica ya que es
él/ella quien mejor le conoce.
Todos los miembros de
CareOregon tienen un PCP.
Lo más probable es que su
PCP sea una clínica o un
proveedor particular en la
ciudad que reside o cerca de
su domicilio. Su asignación
de PCP está basada en
diferentes factores, incluyendo
en dónde vive.
Algunos proveedores en el
Directorio de Proveedores
(Provider Directory) no
aceptan pacientes nuevos.
Si necesita ayuda para
encontrar a un proveedor
en su área, llame al
Servicio de Atención al
Cliente de CareOregon
al 503-416-4100 en el
área de Portland o al
1-800-224-4840 fuera del
área de Portland. Llame
al teletipo TTY/TDD (para
personas con problemas
de audición o del habla) al
1-800-735-2900.
Llegue a conocer
a su PCP
Su PCP colabora con usted
para ayudarle a mantenerse
lo más sano posible. Su
PCP lleva un registro de
todo su cuidado básico y
de especialidad. Si verá a su
PCP por primera vez, haga
una cita lo antes posible para
que su PCP pueda obtener
información sobre usted
y sobre sus antecedentes
médicos antes de que se
enfrente a un problema
médico. Esto le ayudará a
evitar cualquier demora la
primera vez que necesite
usar sus beneficios.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
17
Antes de su cita, apunte
sus preguntas para que las
recuerde. Asimismo, escriba
cualquier problema de salud
en sus antecedentes o en
los de su familia. También
haga una lista de cualquier
medicina con y sin receta y
vitaminas que tome.
IMPORTANTE: Vea a su
PCP lo antes posible si está
embarazada o si tiene un bebé
menor de un año de edad.
¿Cómo utilizar los
servicios del PCP?
Si no se siente bien o necesita
una revisión, llame a su PCP.
Éste concertará una cita o le
ayudará a decidir qué tipo de
atención necesita.
Cómo cambiar
de PCP
Después de sus primeros
30 días como miembro de
CareOregon, puede cambiar
de PCP no más de dos veces
en un periodo de seis meses.
Puede cambiar de PCP más
seguido si se muda o es
dado de baja de la clínica
de su PCP.
Nuestro Departamento de
Servicio de Atención al Cliente
puede ayudarle a encontrar
a un PCP cuyo consultorio
sea conveniente para usted.
18
Ellos tienen la información
más actualizada sobre los
proveedores que aceptan
pacientes nuevos.
También puede buscar
en la sección de Clínicas
de Atención Principal
(Primary Care Clinics) de su
(Provider Directory). O use la
herramienta de búsqueda de
proveedores (Provider Search)
en la sección para miembros
de nuestro sitio: www.
careoregon.org.
Llame al Servicio de Atención
al Cliente de CareOregon
al 503-416-4100 o gratis al
1-800-224-4840. El número
TTY/TDD (para personas con
problemas de audición y del
habla) es 1-800-735-2900.
Dígale al Representante de
que desea elegir a un PCP.
Después de elegir a un PCP,
le enviaremos por correo
postal su nueva tarjeta de
identificación de CareOregon.
La tarjeta muestra el nombre
del PCP que elija.
Cómo ser un equipo con su
proveedor de atención principal
(PCP)
“Su PCP se encarga de su
cuidado las 24 horas del
día, los siete días de la
semana. Puede llamar
al consultorio de su
PCP fuera del horario de
oficina, durante los fines
de semana o días feriados
si tiene una pregunta
sobre su salud. Siempre
puede platicar con
alguien que puede darle
consejo sobre lo que puede hacer.”
— Dr. Benneth Husted, DO, fundador y Director
Médico Ejecutivo de Housecall Providers
MI PCP:
Número de teléfono del consultorio:
Número de teléfono del PCP fuera del horario de atención:
Otros PCP de mi familia:
Miembro de la familia:
Miembro de la familia:
Importante
Cuando elige un nuevo PCP,
el cambio entra en vigor de
inmediato. Sin embargo,
puede tomar unos cuantos
días para que su PCP nuevo
reciba información sobre
usted. Si usted o el personal
del consultorio del PCP tiene
preguntas sobre la asignación
de su PCP o de los beneficios
del plan, favor de llamar a
nuestro Departamento de
Servicio de Atención al Cliente.
Cancelación de
la inscripción
Su inscripción en CareOregon
podría ser cancelada por
diversas razones. Algunas
de las razones por las cuales
podría pedírsele que se retire
del plan de salud son:
· si usted se muda fuera
del área de servicio de
CareOregon
· si pierde su elegibilidad
para participar en el Plan
de Salud de Oregon
· si falta a muchas de
sus citas
· si comete actos
fraudulentos o ilegales
· si demuestra un
comportamiento abusivo
hacia el personal o los
bienes
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
19
“Queremos que reciba el
cuidado que necesita, así
que si no habla bien inglés,
no se preocupe. Podemos
hacer arreglos para que un
intérprete le ayude.”
—Nora, Representante del Servicio de
Existen ocasiones cuando
usted puede darse de baja de
CareOregon voluntariamente
sin incurrir en alguna multa.
Dichas ocasiones incluyen las
siguientes:
· Cuando CareOregon no
cubre, por objeciones
morales o religiosas, algún
servicio que usted procure
recibir
· Usted necesita que
servicios relacionados (por
ejemplo una cesárea y
ligadura de las trompas de
Falopio) sean realizados al
mismo tiempo, no todos los
servicios relacionados están
disponibles en la red y, su
PCP determina que recibir
los servicios por separado
le sometería a riesgo
innecesario, o
20
· Otras razones, incluyendo
entre otros, mala calidad
de la atención, falta
de acceso a servicios
cubiertos bajo el contrato
o, la falta de acceso a
Proveedores Participantes
con experiencia en
el tratamiento de sus
necesidades de atención
de salud
Su tarjeta de
Identificación de
Atención Médica
del DHS
La División de Programas
de Asistencia Médica de
Oregon (Oregon Division
Programs: DMAP) le envía
una tarjeta de Identificación
de Atención Médica con su
nombre, número de cliente y
la fecha de expedición de la
tarjeta. Todos los miembros
que reúnen los requisitos en
su hogar reciben su propia
tarjeta de Identificación de
Atención Médica.
Lleve consigo su tarjeta de
Identificación de Atención
Médica a todas sus citas
de atención de salud y
farmacias cuando surta una
receta. Mantenga su tarjeta
de Identificación de Atención
Médica en un lugar seguro.
DMAP sólo manda una tarjeta
nueva si su nombre cambia
o si usted pide una tarjeta
nueva.
Carta de Cobertura
de DMAP
DMAP también le envía
una carta de cobertura que
contiene la identificación y
número de teléfono de su
trabajador de caso,
su paquete de beneficios,
los requisitos de su pago
compartido e información
de su inscripción en cuidado
administrado.
La carta de cobertura
muestra información para
cada persona en su hogar
que cuenta con una tarjeta
de Identificación de Atención
Médica. No necesita llevar
la tarjeta de cobertura a sus
citas de cuidado de salud ni
a las farmacias.
DMAP le enviará una carta
de cobertura nueva si usted
la solicita o si su cobertura
cambia. Si tiene preguntas
o si necesita información en
otro idioma o en un formato
diferente, llame al Servicio
de Atención al Cliente de
CareOregon.
Su carta de cobertura del
Plan de Salud de Oregon
(Oregon Health Plan: OHP)
menciona que a partir del
1º de enero de 2011, los
clientes de los planes OHP
Plus Médico, dental y de
salud mental están sujetos a
pagos compartidos (copays).
Sin embargo, los planes de
salud pueden elegir no cobrar
dichos pagos compartidos.
Como su plan médico
OHP Plus, CareOregon ha
decidido no cobrar pagos
compartidos en estos
momentos. En su lugar,
cobraremos dicho costo
por usted.
CareOregon sabe que a
cada uno le preocupa recibir
atención de salud de calidad
a un precio asequible. Por
dicha razón, les estamos
pidiendo a nuestras clínicas y
proveedores médicos que no
cobren pagos compartidos
a los miembros de
CareOregon Plus.
Si su proveedor de
CareOregon le pide que haga
un pago compartido con
base a esta nueva norma de
DMAP, sírvase no pagarlo. En
su lugar, pídale al personal
de la clínica que llame al
Departamento de Servicio
CareOregon.
Si tiene cualquier pregunta,
sírvase llamar a nuestro
de Atención al Cliente y con
gusto le ayudaremos.
Su tarjeta de
identificación
de CareOregon
Si usted o algún miembro
de su familia cambia de
PCP, recibirá una tarjeta
de identificación de
CareOregon nueva. Si pierde
su tarjeta de identificación,
por favor llame al Servicio
de Atención al Cliente para
que le enviemos otra.
Si necesita atención antes
de recibir su tarjeta de
identificación de CareOregon,
por favor llámenos. Le
ayudaremos para que reciba
los servicios que necesita.
IMPORTANTE: Lleve
consigo su tarjeta de
Identificación de Atención
Médica del DHS y su tarjeta de
Identificación de CareOregon a
todas sus citas de atención de
salud y a la farmacia cuando
surta una receta.
Los proveedores usan la
información en las tarjetas
de identificación para
verificar que reúne los
requisitos. Tener su tarjeta de
identificación consigo hace
que sea más rápido y fácil
registrarse en la recepción
para sus citas y obtener
medicina en una farmacia.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
21
para concertar citas de
cuidado de rutina, que no
sea de emergencia. Si está
enfermo y necesita una cita
el mismo día, dígaselo al
miembro del personal de
la clínica.
Cómo obtener
cuidados
cuando los
necesita
Concertación de
citas para ir a ver
al PCP
Si usted necesita una cita,
llame al consultorio o clínica
de su PCP durante el horario
de atención.
Cuando llame a su PCP para
concertar una cita:
· Informe al consultorio
o clínica que usted es
miembro de CareOregon
· Déles su nombre y número
de tarjeta de identificación
médica
· Dígales qué tipo de cita
que necesita
· Llame con anticipación
22
Si necesita interpretación
de idiomas, dígale al
personal de la clínica el
idioma que habla. Ellos harán
los arreglos necesarios para
que un intérprete esté
presente durante su cita sin
costo para usted.
Si necesita interpretación
para sordomudos,
dígaselo a la clínica o llame a
Servicios para los Miembros
de CareOregon (TTY/TDD
1-800-735-2900). Allí harán los
arreglos necesarios para que
un intérprete para sordomudos
esté presente durante su cita
gratis para usted.
Miembros nuevos
que necesitan
servicios de
inmediato
Si es nuevo en CareOregon
y necesita cuidado médico
o medicinas con receta de
inmediato, sírvase llamar
a nuestro Departamento
de Servicio de Atención al
Cliente para información y
ayuda. Haga una cita con
su PCP de CareOregon lo
antes posible para asegurarse
de que reciba cualquier tipo
de atención continua que
necesite.
Su derecho a
tener un intérprete
en sus citas
Si usted no habla inglés o
necesita interpretación para
sordomudos, tiene el derecho
legal de tener presente a un
intérprete durante su cita
médica gratis para usted.
conseguir un intérprete para
una cita médica, por favor
llame a nuestro Departamento
de Servicio de Atención
al Cliente.
Si tiene que faltar a
una cita con su PCP
Llame a su PCP lo antes
posible para cancelar la cita.
La clínica programará otra
cita para usted y pondrá a la
disposición de otro paciente
la hora de la cita cancelada.
Cada clínica tiene sus propias
reglas sobre citas perdidas.
Pregúntele a su clínica cuál
es su regla.
Derivaciones a otros
proveedores
Si usted cree que necesita ir
a ver a un especialista o a otro
proveedor, debe concertar
una cita con su PCP primero.
Su PCP decidirá qué servicios
y pruebas podría usted
necesitar.
Si necesita ir a ver a
un especialista o a otro
proveedor, su PCP lo derivará.
En la mayoría de los casos,
deberá ver a un especialista
u otro proveedor de
CareOregon. Si un especialista
o proveedor de CareOregon
no está disponible, su
PCP le preguntará a
CareOregon si puede ver a
un proveedor fuera de la red
de proveedores. CareOregon
colaborará con su PCP para
determinar qué tan pronto
necesita ser atendido y la
especialidad del proveedor
necesaria para tratar sus
necesidades médicas.
Si ya ha consultado a un
especialista y tiene preguntas
o inquietudes, haga una cita
con su PCP para platicar
sobre cualquier asunto.
Si usted o su PCP desea
obtener una segunda opinión
de otro especialista, su PCP
lo derivará. Si un especialista
o proveedor de CareOregon
no se encuentra disponible, su
PCP nos preguntará si puede
ver a un proveedor fuera de la
red. CareOregon colaborará
con su PCP para determinar
qué tan urgentemente
necesita ser atendido.
También platicará sobre cuál
especialidad del proveedor
cumple con sus necesidades.
Acceso directo a
especialistas
En la mayoría de los casos, su
PCP le dará una derivación a
un especialista de la red de
proveedores de CareOregon;
sin embargo, puede consultar
a un especialista para algunos
tipos de cuidado sin consultar
primero a su PCP. A esto se
le llama acceso directo a un
especialista. Puede concertar
su propia cita para los
servicios siguientes de parte
de un especialista que es un
proveedor de CareOregon:
· Atención de salud femenil
regular y servicios
preventivos de atención
de salud femenil, los
cuales incluyen, entre
otros, atención prenatal,
exámenes de mama,
mamografías y análisis
Papanicolau
· Servicios de emergencia,
ya sea que reciba dichos
servicios de parte de
proveedores del plan o de
proveedores que no son
parte del plan
· Atención urgente que reciba
de parte de proveedores
que no son parte del plan
cuando se encuentra
temporalmente fuera del
área de servicio del plan
· Servicios de diálisis renal
(riñones) que reciba
cuando se encuentra
temporalmente fuera del
área de servicio del plan
· Planificación familiar
· Atención prenatal
· Inmunizaciones (vacunas)
· Tratamiento ambulatorio
para problemas de
dependencia a sustancias
químicas, drogas y alcohol
Una lista de proveedores
para dichos servicios se
encuentra en su Directorio de
Proveedores de CareOregon.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
23
Qué hacer en emergencias...
“Si siente que tiene un problema médico serio,
llame al 911 de inmediato.”
“Si el problema no es una emergencia pero necesita
ayuda, puede llamar al consultorio de su PCP en
cualquier momento, de noche o de día. Por favor recuerde
que las salas de emergencias de hospitales se enfocan
en emergencias médicas, no en cuidado de salud de
rutina. Las salas de emergencias nos
sirven mejor a todos cuando las
usamos adecuadamente.”
“De hecho, tal vez pueda tratar
ciertas condiciones que no
son emergencias en casa.
El manual Healthwise®
Handbook puede ayudarle
a tomar mejores
decisiones de salud en el
hogar, con nosotros y con
su PCP. ¡Es otra manera
en la que podemos ser
mejores juntos!”
—Shannon, Enfermera
Diplomada
24
Cuidado fuera del
horario de atención
(noches, fines de
semana y feriados)
Su PCP de CareOregon se
encarga de su cuidado las
24 horas del día, los 7 días
de la semana. Aunque el
consultorio de su PCP está
cerrado, llame al número
telefónico de la clínica de su
PCP. Hablará con alguien que
se comunicará con su PCP,
o que le aconsejará sobre lo
que debe hacer.
Cuando su PCP se encuentra
fuera o de vacaciones, su
PCP se coordina con otro
proveedor para que esté
disponible para atenderle
y/o darle consejos.
Cuando se necesita
cuidado de urgencia
Un problema de salud
de urgencia requiere
de atención médica a la
brevedad posible a fin de
evitar daños a la salud.
La necesidad de cuidados
de urgencia:
· No es una crisis médica
grave
· No requiere ir a la sala
de emergencias
· Incluye torceduras, dolores
de oído, infecciones de la
vejiga y dolores de garganta
fuertes, entre otros
problemas médicos
El manual Healthwise®
Handbook tiene información
útil sobre condiciones de
salud urgentes y no urgentes
para ayudarle a decidir si un
problema de salud necesita
atención médica inmediata.
Si no tiene un manual
Healthwise® Handbook,
llame a Servicios para los
Miembros de CareOregon al
503-416-4100, o de manera
gratuita al 1-800-224-4840,
para pedir uno. El número
habla) es 1-800-735-2900.
Qué hacer en
situaciones de
urgencia
1 Llame a la clínica o al
consultorio de su médico.
Puede llamar a cualquier
hora, de día o de noche,
las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
2 Pida hablar con la
enfermera de la clínica o
con el proveedor de turno.
3 Un profesional en cuidados
médicos le dirá qué hacer.
Quizá le dé una cita.
Algunos ejemplos de
emergencias son:
· ataques del corazón
posibles
· pérdida del conocimiento
· convulsiones
· huesos fracturados
(quebrados)
· quemaduras graves
· sangrado que no se detiene
En caso de emergencia,
vaya al hospital más cercano
o llame al 911.
Qué hacer en caso
de emergencia
Las emergencias son
problemas médicos graves
que requieren atención
inmediata en una sala
de emergencias. En una
emergencia se requiere
atención médica en ese
mismo momento para evitar la
pérdida de una vida o de una
extremidad de usted, de su
hijo(a) o bebé no nacido.
Servicio de Atención
al Cliente
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
25
Después de que reciba
tratamiento de emergencia,
llame a su proveedor de
atención principal (PCP) lo
antes posible. Puede hacer
arreglos para recibir más
atención si la necesita.
Importante
Le atenderán en la sala de
emergencias hasta que se
estabilice. Si necesita más
atención, se le puede admitir
en el hospital o el personal de
emergencias le dirá a dónde ir
para atención de seguimiento.
Si no recibe esta información,
comuníquese con su PCP el
siguiente día hábil después de
su tratamiento de emergencia.
La atención de post
estabilización son los
servicios cubiertos brindados
después de una emergencia
y después de que su
condición sea estabilizada
para mantener o mejorar
su condición. CareOregon
pagará la atención de post
estabilización brindada por
un hospital (ya sea o no que
el hospital sea un proveedor
del plan).
26
No vaya a la sala de
emergencias del hospital para
solicitar cuidado de rutina que
puede recibir de su PCP. Los
padecimientos a continuación
no se consideran emergencias:
· catarro común
· estreñimiento
· salpullido en bebés producido
por el pañal
· dolor de espalda
· dolor de muelas
Tal vez pueda tratar condiciones
que no son emergencias en el
hogar. El manual Healthwise ®
Handbook tiene información útil
sobre opciones de autocuidado
para condiciones de salud
urgentes y no urgentes. Dicho
manual tiene información
para ayudarle a decidir si una
condición de salud necesita
atención médica inmediata. Si
no tiene el manual Healthwise ®
Handbook, llame al Servicio
CareOregon.
Para una copia gratis del
manual Healthwise ®
Handbook, llame al Servicio
de Atención al Cliente. Un
manual por hogar, por favor.
Salud y
bienestar
CareOregon está
comprometido a prestar
servicios para usted y su
familia para ayudarles a
mantenerse saludables
y a tener un estilo de
vida saludable. Usted
puede ayudar a prevenir
muchas enfermedades y
condiciones de salud serias
al hacer cambios pequeños
saludables en el estilo de
vida, usando servicios
preventivos de salud y
bienestar, y colaborando con
su proveedor de atención
principal. Los servicios
de salud y bienestar de
CareOregon incluyen:
· Revisiones de salud
· Ayuda para dejar el tabaco
· Inmunizaciones (vacunas)
· Cuidado prenatal para
mujeres embarazadas
· Mamografías (para mujeres)
· Exámenes de papanicolaou
(mujeres) y exámenes de
próstata (hombres)
· Cuidado de salud para
bebés y niños
La cosa más importante
que puede hacer para
mejorar la salud de usted
y de su familia es dejar de
usar tabaco. CareOregon
paga por las medicinas y el
servicio de consejería por
teléfono con un entrenador
capacitado para ayudarle a
dejar el tabaco. Si usa tabaco,
llame al 877-2 NO FUME
(877-266-3863)
TTY: 877-777-6534.
El siguiente recuadro muestra
los servicios que su hijo(a)
debe recibir, de acuerdo a
la edad.
A continuación se describen
los servicios de salud y
bienestar recomendados
por CareOregon. Léalos
cuidadosamente para
aprender sobre cuándo usted
y sus familiares cubiertos
deben ver a su PCP para
recibir dichas vacunas y
exámenes. Consulte a su
PCP si tiene preguntas.
Lista de verificación
de salud para bebés,
niños y adolescentes
La salud de sus hijos es
importante para CareOregon.
Para mantener saludables a
sus hijos, asegúrese de que
tengan revisiones de salud
regulares y vacunas aunque
no estén enfermos. Si su
hijo(a) es un miembro nuevo
de CareOregon, debe tener
una revisión de salud dentro
de los 90 días (tres meses)
siguientes con su PCP.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
27
Lista de verificación de salud preventiva y bienestar para
Infancia
Prenatal a 9 meses
Antecedentes de salud
Niñez Temprana
12 meses a 4 años
Niñez Media
5 años a 10 años
Adolescencia
11 años a 21 años
Usted y el PCP de su hijo deben revisar con regularidad los antecedentes de la salud del menor.
Medidas
Estatura y peso/longitud
Cada mes
Cada año
Medida de la cabeza
Cada mes
Cada mes hasta los
24 meses
Peso para la longitud
Cada mes
Cada mes hasta los
24 meses
Índice de Masa Corporal
(IMC)
Presión Sanguínea (PS)
Hable con su PCP.
Cada año
Cada año
24 y 30 meses
3 años y 4 años
Cada año
Cada año
Para niños menores de
3 años de edad, hable
con el PCP de su hijo.
Empezar revisiones
regulares de PS a los
3 años de edad.
Cada año
Cada año
Evaluación sobre
Depresión
Si su hijo tiene entre 12 y 18 años hable
con su PCP sobre una evaluación sobre
depresión.
Asesoramiento sobre ácido
fólico
Las mujeres en edad reproductiva deben
ingerir entre 400 y 800 microgramos de
ácido fólico al día proveniente de alimentos
o suplementos.
Asesoramiento sobre la
posición para dormir de
bebés y el trastorno de
muerte súbita infantil
(SIDS)
La mejor posición
para dormir para su
bebé es sobre su
espalda. Hable con
el PCP de su bebé
sobre cómo crear
un lugar seguro
para dormir.
Seguridad en el automóvil Enséñele a su hijo a viajar de manera segura usando un asiente de seguridad para
automóviles o un cinturón de seguridad. Usar un casco u otro equipo de protección ayudará
a prevenir lesiones graves cuando se anda en bicicleta o patineta.
28
Lista de verificación de salud preventiva y bienestar para
niños y adolescentes (continuación)
Infancia
Prenatal a 9 meses
Evaluación sobre el
consumo de tabaco
Niñez Temprana
12 meses a 4 años
Niñez Media
5 años a 10 años
El humo de segunda mano puede causar problemas de salud en
su hijo(a). El PCP de su hijo puede darle consejos para hacer de
su hogar un lugar libre de humo. Llame a la Línea Telefónica
para Dejar de Fumar para recibir ayuda para dejar de fumar al
1-(800)-QUIT-NOW (1-800-784-8669)
Adolescencia
11 años a 21 años
El PCP de su hijo
preguntará sobre el
consumo de tabaco
y ofrecerá asistencia
para dejarlo
Exámenes de la vista y el oído
Vista
Hable con su PCP.
5,6,8,10 años de
Hable con el PCP de
edad
su hijo. Recomendado
para niños de 4 años
o menos. A los 5 años
de edad, esto debe
ocurrir como parte de la
evaluación preescolar
Oído
Al nacer
4 años de edad. Hable
con el PCP de su hijo
para niños menores de
4 años.
Desarrollo y
antecedentes del
comportamiento
(físico y mental)
Hable con el PCP de su hijo sobre la salud física y mental de su hijo.
Examen físico
Cada consulta
5,6,8,10 años de
edad
12,15,18 años de
edad
Hable con su PCP.
Análisis de salud
Niñez Temprana
Niñez Media
Adolescencia
Análisis para recién
nacidos
Recién nacido a
los 2 meses de
edad
Anemia
4 meses. Hable con 12 meses. Hable con el Hable con el PCP de su hijo cada año.
el PCP.
PCP a los 18 meses, 24
meses, 3 años y 4 años
Plomo
Hable con el PCP
de su hijo a los 6
meses y 9 meses.
Análisis a los 12 meses Hable con el PCP de
y 24 meses. Hable con su hijo a los 5 años y
el PCP de su hijo a los 3 6 años.
años y 4 años.
Tuberculosis (TB)
Hable con el PCP
de su hijo al cumplir
1 mes y a los 6
meses.
Hable con el PCP de su Hable con el PCP de su hijo cada año.
hijo a las edades de 12
meses, 18 meses, 24
meses, 3 años y 4 años.
29
Lista de verificación de salud preventiva y bienestar
para menores (continuación)
Infancia
Prenatal a 9 meses
Análisis de colesterol
Niñez Temprana
12 meses a 4 años
Hable con el PCP de su
hijo a los 24 meses y 4
años.
Niñez Media
5 años a 10 años
Adolescencia
11 años a 21 años
Hable con el PCP de Análisis a los 20
su hijo a los 6 años, años de edad. Hable
con el PCP de su hijo
8 años y 10 años.
cada año hasta los
17 años de edad.
Análisis de infecciones de
transmisión sexual (ITS)
Cada año si es sexualmente activo
Examen pélvico
Cada año si es sexualmente activo
Orina
Cada año si es
sexualmente activo
Salud oral
Por el PCP del menor
Hable con el PCP
de su hijo a los 6
meses y 9 meses.
Educación de salud
Información que
puede ayudarle a su
familia a prepararse
para cambios físicos
y del comportamiento
esperados durante las
etapas del desarrollo
actuales y futuras de su
hijo o adolescente.
Hable con el PCP de Hable con el PCP de su
su hijo cada mes.
hijo cada mes hasta los
24 meses y a los 3 y 4
años de edad.
6 años
Establézcalo con un
dentista a los 12 meses.
Revisión a los 18 meses,
24 meses, 30 meses y
3 años.
Hable con el PCP de
su hijo cada año.
Recomendaciones para la atención de salud pediátrica preventiva de referencia:
http://pediatrics.aappublications.org/content/vol105/issue3/images/large/pe0304207001.jpeg
30
Lista de verificación de salud para adultos
Lista de verificación de salud preventiva y bienestar para adultos
TODOS LOS ADULTOS
18-39 años
40-64 años
65+ años
Evaluación y
consejería sobre el
consumo de alcohol y
drogas
Su PCP debe preguntarle sobre su consumo de alcohol y drogas. Su PCP considerará que una
bebida típica es una cerveza de 12 onzas, una copa de vino o un trago mixto. Puede evitar
riesgos a la salud al seguir los consejos a continuación:
·Mujeres y hombres saludables de más de 65 años de edad: no más de siete bebidas a la
semana o no más de tres bebidas por evento.
·Hombres saludables menores de 65 años: no más de 14 bebidas a la semana y no más de
cuatro bebidas por evento.
Presión sanguínea
Empezando a los 18 años de edad
·Examen cada dos año si la presión sanguínea es menor de 120/80 mm Hg
·Examen cada año con presión sanguínea sistólica de 120 a 139 mm Hg o presión sanguínea
diastólica de 80 a 90 mm Hg
Colesterol
Hombres: empezando a los 35 años, cada cinco años.
Mujeres: empezando a los 45 años, cada cinco años.
Diabetes
Se pueden recomendar análisis de diabetes si tiene antecedentes familiares de
diabetes, tiene sobrepeso o tiene otros factores de riesgo para diabetes, tal como
presión sanguínea alta.
Miembros con
diabetes
Cada año: revisión de pies, análisis de orina, exámenes de la retina, análisis de A1C
y lípidos.
VIH
Su PCP puede recomendar análisis si su riesgo es mayor que el promedio.
Análisis de
enfermedades de
transmisión sexual
·Mujeres sexualmente activas de 24 años de edad o menos. Se recomienda análisis de
clamidia para todas las mujeres jóvenes sexualmente activas no embarazadas de 24 años
de edad o menos y para mujeres mayores no embarazadas que tienen un mayor riesgo.
·Mujeres de 25 años y más y que no tienen un mayor riesgo deben hablar con su PCP
sobre los análisis.
·Hombres: Pregúntele a su PCP.
Análisis de
excremento
Pregúntele a su PCP.
Evaluación de peso
Su PCP debe registrar su estatura, peso e Índice de Masa Corporal (BMI, por sus siglas en
inglés) al menos cada año.
Salud del corazón
Su PCP puede platicar con usted sobre los beneficios de tomar una aspirina para reducir el
riesgo de ataque cardiaco para hombres entre los 45 y 79 años y para mujeres entre los 55
y 79 años.
Consumo de tabaco
Su PCP en cada consulta debería preguntar si usa tabaco. Si usa tabaco y quiere dejar
de hacerlo, su PCP le derivará a servicios que pueden ayudarle. Llame al 877-2 NO FUME
(877-266-3863). TTY: 877-777-6534.
Tuberculosis (TB)
Análisis de piel en intervalos regulares si está en riesgo
A los 50 años de edad y más o a los 45 años y más para
afroamericanos. Hable con su PCP sobre la frecuencia de
dichos análisis.
31
(continuación)
MUJERES
18-39 años
40-64 años
Análisis de
Empezando a los 21 años
Papanicolau (todas las de edad o cuando se vuelva
menores y mujeres
sexualmente activa.
sexualmente activas)
Cada tres años después de
tres análisis de Papanicolau
normales seguidos en un
periodo de cinco años
Examen pélvico
Cada 1 a 3 años
Examen de mama,
clínico (revisión de
bultos)*
Al menos cada tres años si no
está en riesgo
Examen de mama por su PCP
debe realizarse en su revisión
anual.
Mamografía*
65+ años
Cada tres años después de tres análisis de Papanicolau
normales seguidos en un periodo de cinco años
Cada año empezando a los 40 años de edad
Mamografía cada 1 ó 2 años para mujeres entre los 50 y 75
años de edad. Las mujeres menores de 50 años o mayores
de 75 años deben hablar con su PCP.
Virus del papiloma
Su PCP puede recomendar la vacuna contra el VPH para todas las menores de 11 a 12 años.
humano (VPH)
Las dosis de actualización pueden empezar para las mujeres entre los 12 y 26 años.
El programa de
vacunas para
menores paga por las
vacunas de VPH para
las menores de entre
9 y 18 años de edad.
HOMBRES
18-39 años
Cáncer de próstata
Evaluación de
aneurisma aórtica
abdominal
32
40-64 años
65+ años
Hombres menores de 75 años pueden necesitar una evaluación. Pregúntele a su PCP sobre el
riesgo que corre y los beneficios de la evaluación.
Hombres entre los 65
y 75 años de edad que
han fumado más de 100
cigarrillos en su vida.
(continuación)
ADULTOS DE 65 AÑOS DE EDAD O MÁS
Vista, oído caminata y Hable con su PCP sobre la frecuencia de las evaluaciones de la vista y del oído. También es
balance
buena hora para hablar con su PCP sobre cómo reducir su riesgo a caerse.
Vacunas contra
la influenza y el
neumococo
Vacunación contra la gripe cada año durante la temporada de gripe. Hable con su PCP a inicios
de la temporada de gripe sobre los beneficios de salud de las vacunas.
Vacunación contra el neumococo a los 65 años para todos. Algunas personas pueden
necesitarla a una edad más temprana. Pregunte sobre una segunda vacuna si recibió una
antes de los 65 años de edad.
Análisis de
osteoporosis (grosor
de los huesos)
·Mujeres: Exámenes regulares a los 65 años de edad y más.
·Hombres: Pregúntele a su PCP sobre su riesgo.
*Referencia: www.cancer.org/docroot/PED/content/PED_2_3X_ACS_Cancer_Detection_
Guidelines_36.asp?sitearea=PED
En español: www.cancer.org/docroot/ESP/ESP_0.asp
Pautas de la Sociedad Americana del Cáncer para la Detección Temprana del Cáncer
Programa de
vacunas para bebés,
Recibir revisiones regulares
y vacunas es parte de
mantener sanos a sus hijos.
Lea a continuación para
aprender cuáles vacunas
son recomendadas para
su(s) hijo(s) de acuerdo
al grupo de edad.
Es importante que su(s) hijo(s)
reciba(n) todas las vacunas
recomendadas. Si a su
hijo o hija le falta cualquier
vacuna, llame a su PCP para
concertar una cita. Nunca
es demasiado tarde para
ser vacunado, para ayudarle
a sus hijos a mantenerse
saludables.
33
Inmunizaciones
Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Recomendaciones ACIP
Vacunas
0-24 meses
3-10 años
11-18 años
Hepatitis A (Hep A)
Dos dosis entre los 12 y 23
meses. Las dosis se dan
al menos con 6 meses de
diferencia.
Hepatitis B (Hep B)
Si las vacunas de su hijo son demoradas o no
·1ª dosis al nacer
·2ª dosis entre 1 y 2 meses administradas, deben de administrarse lo antes posible.
·3ª dosis entre 6 y 18 meses
Rotavirus (Rota)
2, 4 y 6 meses
Difteria, Tétanos, Tos
ferina (DTaP)
2, 4 y 6 meses.
Otra vez entre los 15 y 18
meses.
Una vez a la edad de 4 a 6
años
Vacunas de actualización,
de necesitarse
Haemophilus Influenzae
(Hib)
2, 4 y 6 meses.
meses.
Vacunas de actualización, de
necesitarse (a los 5 años de
edad)
Polio (IPV)
2 y 4 meses.
meses.
Una vez a la edad de 4 a 6 años
Entre 7 y 10 años de edad: vacunas de actualización,
de necesitarse
Sarampión, Paperas,
Rubéola (MMR)
2ª dosis a la edad de 4,5 ó 6 años
1ª dosis entre los 12 y 15
meses
Vacuna de actualización si la 2ª dosis no se administró
a más tardar a los 6 años de edad.
Entre los 15 y 23 meses
vacunas de actualización, de
necesitarse
Varicela (VAR)
2ª dosis a la edad de 4,5 ó 6 años
1ª dosis entre los 12 y 15
meses
Una dosis a los 11 ó 12 años, si nunca se dio y el menor
nunca tuvo varicela
Entre los 15 y 23 meses
vacunas de actualización, de
necesitarse
Neumocócica (PCV)
2, 4, 6 meses;
Otra vez entre los 12 y 15 meses
Entre los 16 meses a 6 años: vacunas de actualización, de necesitarse
Influenza (gripe)
Cada otoño para todos los niños de 6 meses de edad y mayores. Si su bebé tiene menos
de 6 meses de edad durante la temporada de gripe, pregúntele a su doctor sobre cómo
puede proteger mejor a su bebé contra la gripe. La mejor prevención es vacunar a su
familia y a los cuidadores de su bebé.
34
Dos dosis, con 6-18 meses
entre dosis, si no se dieron
antes
Vacuna de refuerzo a la edad
de 11 ó 12 años
Vacunas de actualización,
de necesitarse
Inmunizaciones (continuación)
Vacunas
0-24 meses
Virus del papiloma
humano
Meningocócica
3-10 años
11-18 años
Todas las menores y mujeres
entre los 11 y los 26 años
deben ser vacunadas con
tres dosis de la vacuna VPH,
en un periodo de 6 meses.
Pregúntele a su PCP.
11-12 años. Vacuna de actualización después de los 12
años de edad. Vacuna de actualización para adolescentes
matriculados en la universidad y que tienen planeado vivir
en un dormitorio.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
35
Programa de
vacunas para
adultos
Su PCP es su socio de
cuidado de salud. Él o
ella trabaja con usted para
ayudarle a mantenerse sano.
Manténgase en contacto
con su PCP cuando esté
sano y no tenga problemas.
Someterse a exámenes
regulares de salud, así como
a los análisis y las vacunas
adecuadas es importante
para mantenerse saludable.
Trabajando juntos para ayudar
a mantenerle saludable
“Una de las mejores maneras en que podemos ser
“mejores juntos” se llama cuidado preventivo. Eso es
cuando su proveedor de atención principal (PCP) lo
ve a usted o a su familia para revisiones o vacunas.”
“Por ejemplo, los recuadros en este manual le
ayudarán a encontrar lo que se necesita y cuándo.
Hable sobre su situación con su PCP, quien siempre
le aconsejará lo que es mejor para usted. Algunas
personas pueden necesitar cuidado diferente
dependiendo de los riesgos potenciales a su salud.”
— Buck, Coordinador de Cuidado de Salud
36
Aquí se listan las vacunas
recomendadas. Las
enfermedades crónicas u
otras condiciones pueden
poner en alto riesgo a algunas
personas. Su PCP puede
querer que usted reciba
ciertas vacunas con más
frecuencia dependiendo
de su riesgo. Hable con su
PCP sobre cuáles vacunas
debe recibir y cuándo debe
recibirlas.
Inmunizaciones
Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2010), Instituto para el
Mejoramiento del Sistema Clínico (2009)
Vacunas
19-49 años
50-64 años
65+ años
Tétanos, Difteria, Tos ferina
(Td, Tdap)
Hable con su PCP. Debe haber recibido al menos tres vacunas contra el tétanos
y difteria alguna vez en su vida.
Todos los adultos necesitan dosis de refuerzo contra Td cada 10 años.
Necesitará la vacuna contra la tos ferina si es menor de 65 años y no ha recibido
la vacuna como adulto.
Influenza (gripe)
Cada año, todos deben recibir la vacuna contra la gripe a menos que exista una
razón médica para no recibirla.
Vacuna contra el neumococo
(PCV)
Hable con su PCP. Las personas que viven con una condición de salud de alto
riesgo deben recibir la vacuna una vez cada cinco años
Reciba la vacuna a los 65 años de edad o antes. Reciba un refuerzo si la primera
vacuna se administró más de cinco años antes de los 65 años de edad.
Hepatitis B (Hep B)
Vacunas regulares para adultos jóvenes menores de 40 años. Hable con su PCP
sobre cuándo debe recibir esta vacuna.
Hepatitis A (Hep A)
Hable con su PCP. Puede necesitar esta vacuna si corre un riesgo específico por
la infección del virus de hepatitis A.
Meningocócica
Hable con su PCP. Las personas con ciertas condiciones médicas deben recibir
esta vacuna. Necesitará esta vacuna si es un estudiante del primer año de
universidad y tiene planeado vivir en un dormitorio.
Vacunas contra el Virus de
Papiloma Humano (VPH) están
cubiertas para las mujeres de
entre 9 y 26 años de edad.
Su PCP puede considerar usar regularmente la vacuna contra el VPH para todas las
menores entre los 11 y 12 años de edad. Las dosis de actualización de la vacuna
pueden empezar para las mujeres entre los 12 y 26 años de edad.
Sarampión, Paperas, Rubéola
(MMR)
Hable con su PCP. Necesita al menos una dosis o MMR si nació en 1957 o
después. Asimismo, puede necesitar una 2ª dosis, así que verifique con su PCP.
Varicela (VAR)
Si nunca ha sufrido varicela o si fue vacunado pero sólo recibió una dosis, hable
con su PCP sobre esta vacuna.
Herpes zóster (shingles)
Debe recibir esta vacuna si tiene 60 años de edad o más.
37
¿Cómo se determinan las
categorías de beneficios?
“Ya que es parte del
Plan de Salud de
Oregon (OHP), sus
beneficios están
basados en sus
ingresos, su edad y
condición de salud.
Los beneficios del
OHP (financiados
con dinero de
Medicaid federal
y del Estado de
Oregon) son pagados por medio de CareOregon.”
¿Cómo puedo presentar una
apelación?
“Para apelar una negación de servicio, llame al
Servicio de Atención al Cliente dentro de los 45 días
siguientes a la decisión. Le contestaremos dentro
de 16 días o menos. Apelar una decisión no afectará
sus beneficios de CareOregon.”
—Carmen, Coordinadora de Apelaciones
38
Beneficios
y servicios
Lista priorizada de
servicios de salud
Los beneficios y tratamientos
para los miembros del
(Oregon Health Plan: OHP)
están basados en una lista
priorizada de servicios
de salud diseñada por
la Comisión de Servicios
de Salud de Oregon
(Oregon Health Services
Commission: HSC).
Los miembros del OHP
reciben beneficios con base
en el lugar que tengan en
la lista sus condiciones y
tratamientos.
La HSC está integrada por
doctores, enfermeras y otras
personas interesadas en
temas de atención de salud.
El gobernador de Oregon
los nombra.
Para crear la primera lista
priorizada de servicios
de salud, la HSC celebró
reuniones públicas por
todo Oregon para averiguar
qué temas de salud eran
importantes para los
residentes de Oregon. La
HSC usó dicha información
para clasificar todos los
procedimientos de atención
de salud en orden de
efectividad. La HSC se reúne
regularmente para actualizar
la lista.
La Legislatura de Oregon no
tiene suficiente dinero para
pagar todo en la lista, así que
usan el dinero disponible para
pagar los servicios de mayor
efectividad. Todos los planes
administrados de atención y
los proveedores de atención
de salud usan dicha lista para
decidir si pueden brindar un
servicio bajo el OHP.
El OHP cubre servicios
razonables para averiguar
qué está mal. Eso incluye
diagnosticar una condición
que no está financiada
actualmente. Si un proveedor
de salud decide un
diagnóstico o tratamiento que
no está financiado, el OHP ya
no pagará más servicios para
dicha condición.
El OHP sólo paga los
tratamientos para una
condición que no está
financiada actualmente si
está relacionada directamente
a otra condición cuyo
tratamiento está financiado.
Su doctor sabrá si esto
se aplica a usted. CareOregon
ofrece una amplia gama
de servicios.
Atención principal
La atención principal consiste
de atención médica y
tratamiento de tipo general
que proporciona el PCP.
También incluye:
· cuidado de la salud
preventivo – servicios que
detectan tempranamente
un problema de salud
o lo previenen (p. ej.,
mamografías, pruebas de
papanicolau, atención de
rutina para niños [well-child
care], vacunas)
· cuidado de padecimientos
permanentes o crónicos
tales como la diabetes
o el asma
· recetas
· derivaciones para cuidado
especializado
· ingreso al hospital, de
ser necesario
Algunas medicinas en el
recetario tienen requisitos
adicionales o límites de
cobertura. El recetario y
los límites y requisitos de
cobertura se encuentran en
nuestro sitio Web en www.
careoregon.org.
Si tiene preguntas sobre el
recetario o si desea que le
enviemos por correo postal
una copia, llame al Servicio
CareOregon al 503-416-4100
o gratis al 1-800-224-4840,
8 a.m. a 5 p.m., lunes viernes. Los usuarios del
teletipo TTY/TDD (para
personas con problemas de
audición o del habla) pueden
llamar al 1-800-735-2900.
Beneficio de
farmacia
CareOregon tiene un recetario
(formulary). El recetario es una
lista de medicinas que están
cubiertas por CareOregon.
Farmaceutas y doctores
deciden cuáles medicinas
deben ser parte del recetario.
El recetario se encuentra en
nuestro sitio Web en www.
careoregon.org.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
39
Cómo ser un equipo con su farmaceuta
“Su farmaceuta hace mucho más que preparar
y entregarle sus medicinas. Los farmaceutas
pueden explicar términos médicos y cómo tomar un
medicamento, cuándo tomarlo, qué alimentos se
deben evitar y otras cosas para ayudarle a seguir
las instrucciones de su proveedor.”
“Su farmaceuta es un miembro valioso de su equipo.
Asegúrese de platicar juntos.”
—Karen, Farmaceuta
CareOregon puede añadir
o eliminar medicamentos
o modificar los requisitos
de cobertura de los
medicamentos. Si eliminamos
algún medicamento del
recetario o añadimos
restricciones a algún
medicamento que usted
tome, se lo comunicaremos
con anticipación.
Límites de cobertura
Las siguientes medicinas
no están cubiertas:
· Medicinas que no están
listadas en el recetario o
medicinas retiradas del
recetario
· Medicinas usadas para
tratar condiciones que no
están cubiertas por el Plan
de Salud de Oregon (por
ejemplo, fibromialgia, rinitis
alérgica y acné)
40
· Medicinas usadas para
propósitos cosméticos
· Medicinas que no están
autorizadas por la
Administración de Alimentos
y Medicinas de E.U. (FDA,
por sus siglas en inglés) y/o
medicinas que tienen poca
o ninguna prueba para
apoyar su uso
· Medicinas que están
siendo estudiadas y que
no están autorizadas
para su enfermedad o
condición. Una medicina
puede estar autorizada por
la FDA para su uso con
una o más enfermedades
o condiciones pero no
estar autorizada para
otras enfermedades o
condiciones.
Algunas medicinas en el
recetario tienen requisitos
o límites adicionales de
cobertura que pueden incluir:
· El uso de medicinas
genéricas, cuando se
encuentren disponibles
· Autorización previa
· Terapia de pasos
· Restricciones de edad
· Límites de cantidad
CareOregon cubre algunas
medicinas de venta libre (OTC,
siglas en inglés) tales como la
aspirina. Tales medicamentos
aparecen en el recetario.
Debe obtener una receta
de su proveedor y dársela
al farmaceuta antes de que
CareOregon pueda pagar
una medicina OTC.
“Cuando necesita medicinas, su proveedor se las
recetará usando el recetario de CareOregon.”
“Dichas medicinas cubren una gran variedad
de condiciones cubiertas por el OHP. Algunos
medicamentos no están cubiertos, tales como las
medicinas para tos y resfriados, alergias y acné.”
“Si su proveedor quiere que tenga una medicina que
no aparece en la lista, el proveedor puede solicitar
una excepción.”
—BingBing, Farmaceuta Clínico
Las medicinas usadas para
tratar condiciones de salud
mental tales como depresión,
ansiedad y psicosis están
cubiertas directamente por
la División de Programas de
Asistencia Médica (Division
Programs: DMAP). No
están listadas en nuestro
recetario. Su farmaceuta
envía directamente a DMAP
su reclamación de medicina
recetada. DMAP puede
requerir que usted pague un
pago compartido para dichas
medicinas.
Preguntas que
debe hacerle a su
proveedor sobre
medicinas con
receta
Se motiva a los proveedores
de CareOregon para que
receten medicinas que
se encuentran en nuestro
recetario. Las medicinas
que no están listadas en el
recetario de CareOregon son
llamadas “no del recetario”
(“non-formulary”) y no están
cubiertas por CareOregon a
menos que se otorgue una
excepción.
IMPORTANTE: Cada vez
que reciba una receta nueva
para medicina, pregúntele a su
proveedor si está cubierta por
CareOregon y si requiere de
autorización previa o terapia
de pasos.
Si CareOregon no cubre
la medicina en particular,
pregúntele a su proveedor
si alguna otra medicina que
se encuentra en el recetario
de CareOregon funcionaría
para usted.
Si su proveedor decide que el
recetario de CareOregon no
tiene una alternativa aceptable
o si la medicina alterna
requiere de autorización
previa o terapia de pasos,
pídale a su proveedor que se
comunique con CareOregon y
que envíe por fax una solicitud
para excepción del recetario o
para autorización previa.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
41
CareOregon puede autorizar
un suministro de transición
de 60 días de una medicina
no del recetario o restringida
para una condición médica
crónica para los miembros
que estaban tomando la
medicina antes de convertirse
en miembros de CareOregon
o después de su dada
de alta de un hospital o
establecimiento de
cuidados especializados.
Por lo general, CareOregon
sólo autoriza peticiones
de excepciones si uno de
estos criterios o ambos son
verdaderos.
· Los medicamentos
alternativos o un
suministro restringido del
medicamento sería menos
eficaz en el tratamiento del
padecimiento
· El medicamento alternativo
o un suministro restringido
provocaría efectos médicos
adversos en el paciente.
Las decisiones de
CareOregon para autorización
previa y peticiones de
excepción del recetario están
basadas sólo en atención
y cobertura adecuada. No
se premia al personal de
CareOregon por denegar
peticiones y no se usan
incentivos económicos para
premiar la subutilización.
42
Usted o su proveedor puede
llamar al Servicio de Atención
al Cliente de CareOregon
para pedir un suministro
de transición. Hable con su
proveedor lo antes posible
acerca de las medicinas que
cubre CareOregon o pídale a
CareOregon una excepción.
Surtido de recetas
Surta sus medicinas con
receta en cualquier farmacia
de la red de proveedores de
CareOregon. Una lista de las
farmacias de CareOregon se
encuentra en su Directorio
de Proveedores o puede
encontrarla en nuestro sitio
Web en www.careoregon.
org. Muestre su tarjeta de
identificación de CareOregon
y su tarjeta de identificación
médica del DHS cuando surta
una medicina con receta.
La mayoría de las medicinas
con receta están limitadas a
un suministro de 31 días o
menos. La fecha más próxima
para volver a surtir la medicina
es 23 días después de que
haya surtido su medicina
con receta la última vez.
un resurtido adicional en los
siguientes casos:
· Su medicina fue extraviada
o robada.
· Necesita medicina extra
porque estará viajando.
· Necesita medicina extra
porque su dosis ha
cambiado.
· Necesita un surtido extra
para mantenerlo en el
trabajo o en la escuela.
EXCEPCIONES: Puede
recibir hasta un suministro
para 90 días de las medicinas
siguientes:
· Anticonceptivos orales
genéricos (píldoras
anticonceptivas)
· Multivitaminas con fluoruro
infantiles y vitaminas
prenatales, ácido fólico,
fluoruro de sodio
· Digoxina, furosemida,
hidroclorotiazida, atenolol,
metoprolol, captopril,
enalapril, lisinopril
· Levotiroxina
· Inhaladores y soluciones
nebulizadoras de albuterol
HFA
Si recibe un suministro para
90 días, debe esperar 68 días
para su próximo surtido.
Si la clínica de su PCP
está cerrada, y usted cree
necesitar que le surtan una
receta de inmediato, llame al
número de fuera de horario
de atención de la clínica. Si no
puede comunicarse con su
PCP o recetador, llame
Cliente de CareOregon al
503-416-4100, gratis al
1-800-224-4840 o TTY/
TDD (para personas con
problemas de audición o del
habla) al 1-800-735-2900.
IMPORTANTE: Las
medicinas en el recetario
no requieren de pagos
compartidos. Si una farmacia le
pide que pague una medicina
con receta, llame al Servicio
CareOregon antes de pagar.
Si tiene una necesidad
urgente para una medicina
que no se encuentra en
el recetario o que tiene
restricciones adicionales,
un suministro de emergencia
para hasta cinco días. Usted,
su proveedor o su farmaceuta
puede llamar al Servicio
CareOregon para solicitar un
suministro de emergencia.
Cuidado
especializado
El cuidado especializado es
la atención que brinda un
proveedor especializado,
tal como un cardiólogo, un
médico ortopédico o un
endocrinólogo. Si usted y su
PCP deciden que debería ver
a un especialista, su PCP le
dará una derivación.
tales como preservativos
(condones), píldoras
anticonceptivas y
dispositivos intrauterinos
(IUD por sus siglas
en inglés)
· métodos anticonceptivos
de emergencia (“píldora del
día siguiente” – “morningafter pill”)
· esterilización (ligadura de
trompas y vasectomías)
Pruebas de laboratorio,
radiografías y otros
procedimientos
CareOregon paga por estos
servicios si su proveedor los
ordena.
Cuidado hospitalario
Si necesita que lo atiendan
en un hospital, su PCP o
especialista hará los arreglos
necesarios para que le
atiendan.
Planificación familiar
CareOregon cubre varios
servicios de planificación
familiar:
· exámenes físicos y
educación sobre métodos
anticonceptivos
· métodos anticonceptivos
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
43
Servicios afines que también
están cubiertos:
· análisis de Papanicolau
· pruebas de embarazo
· exploraciones selectivas y
asesoría de enfermedades
de transmisión sexual (STD
por sus siglas en inglés), tal
como SIDA y VIH
· abortos (cubiertos por
DMAP bajo ciertas
circunstancias)
Servicios de
audición
Si necesita servicios de
audición, su PCP lo derivará.
CareOregon paga por los
exámenes de oído, audífonos
y baterías (pilas).
Cuidado en centros
de enfermería
especializados
CareOregon pagará por el
cuidado en un centro de
enfermería especializado
hasta por 20 días, después
de que usted haya estado
en el hospital. Cuidado
especializado adicional puede
estar cubierto por Oregon
Medicaid.
44
Tratamiento para
la dependencia de
sustancias químicas
(alcohol y drogas)
Si cree que necesita
tratamiento para algún
problema relacionado con
el alcohol o las drogas,
hable con su PCP. O si no,
hable directamente con un
proveedor de servicios para
la dependencia de alcohol
y drogas de CareOregon.
Hallará una lista de
proveedores de servicios
para la dependencia de
sustancias químicas (CD:
chemical dependency) en el
de CareOregon. No necesita
una derivación para obtener
servicios para el tratamiento
de la dependencia de
sustancias químicas.
CareOregon paga las
consultas de consejería de
químicas, acupuntura,
tratamiento de metadona y
servicios de desintoxicación.
CareOregon no paga por el
tratamiento residencial para
la dependencia de sustancias
químicas. Comuníquese con
su proveedor de tratamiento
para la dependencia de
sustancias químicas para
obtener mayor información.
Importante:
La Unidad de Garantía de
Beneficios Médicos (Medical
Benefits Assurance Unit: MBA)
de CareOregon toma decisiones
sobre servicios médicos
y quirúrgicos, farmacia,
químicas y demás beneficios.
Las decisiones de la MBA están
basadas sólo en las pautas y
reglas de atención y cobertura
adecuada. No se premia
al personal de CareOregon
por denegar peticiones de
autorización previa y no usa
incentivos económicos para
premiar la subutilización.
Servicios dentales
Los servicios dentales
no están cubiertos por
CareOregon. Están
disponibles de parte del
(Oregon Health Plan) por
medio de una organización
de atención dental (dental
care organization: DCO).
Busque en la página 2 de su
carta de cobertura el nombre
y teléfono de su Plan Dental
de DMAP.
Algunos servicios y medicinas necesitan
autorización previa.
“Se usan las autorizaciones previas para asegurarnos
de que el servicio o la medicina es un beneficio cubierto.
En colaboración con su PCP, deseamos asegurarnos de
que el servicio es médicamente adecuado.”
“Su PCP nos envía una forma para decirnos por qué se
ha elegido el tratamiento. Una vez que la solicitud
es recibida, tenemos hasta 14 días hábiles para
autorizarla o negarla, pero por lo general CareOregon
le da una respuesta a su PCP dentro de dos días.”
—Tracy, Enfermera Titulada
Atención de la vista
Para atención de la vista
básica, llame a Vision Service
Plan (VSP) al 1-800-877-7195.
No necesita la derivación de
un PCP.
FAVOR DE NOTAR: VSP
no brinda cobertura en los
condados siguientes: Lincoln,
Morrow, Tillamook y Umatilla.
Si vive en uno de dichos
condados, sírvase llamar al
departamento de Servicio
CareOregon para recibir ayuda
para localizar un proveedor de
atención de la vista.
Si sufre de una lesión o
infección en los ojos, llame
a su PCP. Su PCP puede
enviarlo a un especialista.
Los exámenes de la vista
con el objetivo de revisar
su condición médica (por
ejemplo, personas con
diabetes) están cubiertos.
En este caso, si PCP hará
recomendaciones sobre qué
tan a menudo debe tener un
examen médico de los ojos.
Beneficios para miembros
que tengan 20 años de
edad o menos:
· Los exámenes de la vista
y los anteojos nuevos
están cubiertos sin límite
sólo si son médicamente
necesarios (por ejemplo,
si experimenta un cambio
en la vista que requiere
de anteojos nuevos). La
necesidad médica será
determinada por su PCP u
otro proveedor de atención
de salud.
· El Plan de Salud de Oregon
cubre lentes de contacto
sólo bajo circunstancias
limitadas.
embarazadas que tengan
más de 20 años de edad:
· Los exámenes de la vista y
los anteojos nuevos están
cubiertos cada 24 meses.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
45
· Los anteojos se cubren
dentro de los 120 días
siguientes a una cirugía de
cataratas o hasta un año
después de un trasplante
de cornea.
Importante
No necesita una derivación de
su PCP de CareOregon para
obtener servicios de salud
mental. Llame a su organización
de salud mental.
Información adicional:
Los anteojos también están
cubiertos dentro de los 120
días siguientes a una cirugía
de cataratas o hasta un año
después de un trasplante de
cornea.
· El Plan de Salud de Oregon
cubre lentes de contacto
sólo bajo circunstancias
limitadas.
que tengan 21 años de
edad o más y sin estar
embarazadas:
· Los exámenes de la
vista con el objetivo de
recetar anteojos y/o
lentes de contacto están
cubiertos SÓLO cuando
son necesarios para tratar
condiciones médicas
tales como afaquía,
pseudoafaquía, afaquía
congénita, queratocono,
cataratas y cataratas
congénitas.
46
Para recibir cobertura dental
o de la vista, llame a su
trabajador social si usted:
· se embaraza, O
· ahora está embarazada
pero no se lo ha informado
a su trabajador social
Para encontrar a su trabajador
social, sírvase llamar al Plan
de Salud de Oregon al
1-800-699-9075.
Servicios de
salud mental
CareOregon no paga por los
servicios de salud mental,
pero dichos servicios pueden
obtenerse a través del
Plan de Salud de Oregon.
Dichos servicios incluyen
una evaluación de la salud
mental, administración del
caso, terapia y cuidados
psiquiátricos para pacientes
internados por parte de la
organización de salud mental
(mental health organization
- MHO) del condado en el
que usted reside. Busque
en la página 2 de su carta
de cobertura el nombre y
teléfono de su MHO.
Transporte para
fines médicos
CareOregon paga el
transporte de ambulancia en
emergencias para miembros
de OHP Plus.
Llame a su trabajador del
DHS o a uno de los agentes
de transporte médico que
aparecen en las siguientes
secciones sombreadas
con al menos dos días
hábiles de anticipación
si tiene una cita médica y
no tiene transporte. Quizá
pueda ayudarle a conseguir
transporte para su cita
médica sin costo para usted.
Coordinación
de cuidado para
necesidades
excepcionales
La Coordinación de
Atención de Necesidades
Excepcionales (Exceptional
Needs Care Coordination:
ENCC) ayuda a los miembros
de CareOregon mayores o que
tienen necesidades especiales
o discapacidades a:
Transporte para fines médicos
Condados de Multnomah,
Clackamas y Washington
· 503-802-8700 voz
· 1-800-889-8726 llamada gratis
· 7-1-1 Servicio de Retransmisión de
Oregon o TTY/TDD (para personas
con problemas de audición o del
habla): 503-802-8058
El Programa de Transporte Médico
de TriMet brinda transporte gratis
a citas médicas cubiertas para los
miembros del Plan de Salud de
Oregon / Medicaid que no tienen otra
opción de transporte. Sin costo para
los clientes que reúnen los requisitos
para servicios.
· Los miembros de CareOregon
pueden llamar al Transporte Médico
de TriMet, 1-800-889-8726, para
obtener boletos de autobús gratis.
· Si requiere de un taxi, el consultorio
de su proveedor puede pedir uno.
Programa LIFT de TriMet en
el área de Portland
Para reunir los requisitos para
LIFT, los usuarios deben tener una
discapacidad o condición de salud
incapacitante y su discapacidad o
condición de salud debe impedirles
usar de manera independiente el
autobús de TriMet y/o el servicio de
MAX parte del tiempo o siempre (sin
asistencia de cualquier otra persona
además del conductor del autobús).
· El 503-802-8000 es el número
principal de LIFT, abierto todas las
horas en las que el servicio está en
operación, de las 4:30 a.m. a las
2:30 a.m. cada día.
· Para programar el transporte
o hacer preguntas, llame
al 503-802-8200 ó
1-800-621-5438, llamada gratis
dentro de Oregon, de las 8 a.m.
a las 5 p.m. entre semana.
· TTY/TDD (para personas
con problemas de audición
o del habla): 503-802-8058
ó 1-888-477-5411, llamada
gratis dentro de Oregon
· Puede programar el transporte para
cualquier hora entre las 7 a.m. y las
6 p.m. cualquier día con excepción
de los domingos.
Condados de
Benton y Lincoln
· Las reservaciones para viajes al
siguiente día se deben hacer antes
de las 5 p.m. del día hábil anterior al
día del transporte.
· El transporte de LIFT puede ser por
autobús, taxi, furgoneta accesible,
transporte seguro
o automóvil con camilla
· El límite del área de servicio de LIFT
es tres cuartos de milla más allá de
las partes más extremas de las líneas
de autobús de TriMet y de MAX
· LIFT no sirve a ubicaciones fuera del
Distrito de TriMet
Condados de Clatsop,
Columbia y Tillamook
Ayuda de LIFT para clientes
que no hablan inglés
Si necesita un intérprete, llame
al número principal de LIFT,
503-802-8000. Cuando contesten,
diga el idioma que habla y permanezca
en la línea. Un representante de LIFT
y un intérprete le ayudarán.
En los condados que no cuentan con
una empresa de transporte médico,
comuníquese con su trabajador, con la
oficina local del DHS o con la sucursal
de Servicios para Adultos y Familias
(Adult and Family Services: AFS) o al
de CareOregon para averiguar las
opciones de transporte en su área.
Cascades West Ride Line
Local 541-924-8738 o llamada
gratis al 1-866-724-2975
TTY/TDD 541-928-1775
Las 24 horas del día, los siete
días de la semana
Northwest Ride Center (NRC)
Local 503-861-0657, llamada
gratis al 1-866-811-1001
NRC reembolsa a los miembros por
el transporte médico cubierto que
haya sido autorizado por anticipado.
Para recibir pago antes de un viaje,
llame a NRC para hacer arreglos de
reembolso para el millaje, comidas u
hospedaje relacionados al transporte
médico.
Condados de Coos,
Curry, Douglas,
Jackson y Josephine
TransLink local
541-842-2060,
llamada gratis al 1-888-518-8160
Condados de Crook,
Deschutes y Jefferson
Cascades East Ride Center
gratis al 1-866-385-8680
Servicio de retransmisión
Servicio
de personas con
TTY/TDD (para
Atención
Cliente
problemas deal
audición
o del habla):
503-416-4100
1-800-735-2900
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
47
Transporte para fines médicos
Condados de Gilliam,
Hood River, Sherman,
Wasco y Wheeler
Condados de Marion,
Polk y Yamhill
Mid-Columbia Medical
Transportation
Local 541-298-5345,
Condados de
Morrow y Umatilla
Condado de Jefferson
Cascades East Ride Center
gratis al 1-877-389-1122
Lunes a viernes, 8 a.m. a 4 p.m.
Condados de
Klamath y Lake
TransLink
Local 541-842-2060,
Las 24 horas del día, los siete
días de la semana (buzón de
mensajes de voz). Horario de
atención del centro de llamadas
7 a.m. a 7 p.m., Lunes a viernes,
excepto en días feriados
Para programar un viaje, debe
llamar a más tardar a las 6 p.m.
el día anterior a cuando necesita
el viaje.
541-315-5544
541-298-5345 ó 1-877-875-4657
8 a.m. a 5 p.m., lunes a viernes,
excepto en días feriados
Comuníquese con el Asesor de
Transporte (Transportation Advisor),
500 Summer St. NE, E-23
Salem, OR 97301-1098
541-945-5752 (voz)
Condado de Cowlitz, WA
Local 360-694-9997
Llamada gratis voz y
TTY/TDD al 1-800-752-9422
Condado de
Walla Walla, WA
Voz: 509-248-6793
Llamada gratis al 1-800-233-1624
habla) 509-453-1302
Llamada gratis de TTY/TDD
1-800-606-1302
· Entender cómo funciona
CareOregon
· Encontrar a un proveedor
que puede asistirles
con sus necesidades
de cuidado de salud
especiales
· Obtener una cita oportuna
con su PCP, especialista u
otro proveedor de cuidado
de salud
· Obtener equipo, suministros
o servicios necesarios
· Coordinar cuidado entre
sus doctores, otros
proveedores, agencias
de apoyo comunitarias
y organizaciones de
servicio social
Llame a nuestro
de Atención al Cliente. Lo
pondrán en contacto con
un miembro del personal
de CareOregon quien está
especialmente capacitado
para cumplir con su
necesidad particular.
Condado de Lane
RideSource
Llame las 24 horas del día,
los siete días de la semana.
Local 541-682-5566 (Área de
llamadas de Eugene-Springfield)
Llamada gratis 1-877-800-9899
(para el resto del Condado de Lane)
TTY/TDD 1-800-735-2900
Horario de atención: 8 a.m. a 5 p.m.,
Lunes a viernes, excepto en
días feriados
48
Programa
CareSupport
El equipo de enfermeras,
especialistas de salud del
comportamiento y guías
de atención de salud de
CareOregon está listo para
ayudarle con sus necesidades
de atención de salud.
Si tiene una condición de
salud crónica tal como
diabetes, insuficiencia
cardiaca o asma o si ha
estado en el hospital, nuestro
personal de CareSupport
puede mostrarle cómo vivir
bien y sentirse mejor. Pueden
ayudarle a aprovechar al
máximo sus citas con su
PCP y con especialistas y
conectarle con recursos
comunitarios útiles.
Podemos ayudarle a
entender el plan de
tratamiento de su PCP.
Colaboramos de cerca con
sus proveedores de atención
de salud para asegurarnos
de que usted cuenta con la
ayuda que necesita.
CareOregon desea que
usted logre sus metas de
salud. Llame al 503-416-4100
en el área de llamadas de
Portland, llamada gratuita
al 1-800-224-4840 o
TTY/TDD (para personas
o del habla) 1-800-735-2900.
Servicios no
cubiertos
No todos los tratamientos
médicos están cubiertos por
el Plan de Salud de Oregon
ni por CareOregon. Si usted
cree que necesita tratamiento
médico, comuníquese con
su PCP. Si tiene preguntas
sobre servicios cubiertos
o no cubiertos, llame al
de Atención al Cliente.
Para leer o imprimir el manual
Oregon Health Plan Client
Handbook (manual para los
clientes del Plan de Salud de
Oregon) en Internet, siga los
siguientes pasos:
1 Abra www.careoregon.org.
2 Pulse en la pestaña que
dice “For Members”
(“para miembros”) en la
parte superior de la página.
¿Tendré que pagar
al proveedor en
algún momento?
Por lo general, bajo el plan
de CareOregon, usted
no tendrá que pagar las
cuentas médicas, con
pocas excepciones.
Servicios Cubiertos
por CareOregon
Tiene que pagarle al
proveedor si usted no le dijo
al proveedor que tiene seguro
de CareOregon o algún otro
seguro médico.
3 Pulse en “Oregon Health
Plan Client Handbook”
en la parte izquierda de la
página (manual en inglés).
Los servicios siguientes no
están cubiertos bajo el Plan
de Salud de Oregon Plus:
Para personas adultas no
embarazadas de 21 años
de edad o más:
· Atención de la vista:
marcos, lentes, lentes de
contacto y exámenes de
la vista con el objetivo de
recetar anteojos o lentes
de contacto
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
49
servicio y que usted será
responsable de pagarlos.
Asimismo, el proveedor
debe pedirle que firme un
formulario que indique que
usted recibió tal información
y que usted acordó a
sabiendas y de forma
voluntaria pagar por los
servicios no cubiertos.
Cuando saque su primera
cita, informe a la persona
que le dé la cita que
usted está cubierto por
CareOregon u otro seguro
médico.
Tendrá que pagarle al
proveedor si un pagador
tercero le envía a usted
cheques por servicios
realizados por su proveedor.
Servicios no
cubiertos por
CareOregon
Usted deberá pagar al
proveedor:
· Si recibe servicios fuera
de Oregon que no son de
emergencia ni de cuidado
urgente.
· Si usted elige recibir
servicios que su proveedor
le ha dicho que no están
cubiertos por CareOregon.
De ser éste el caso, el
proveedor deberá decirle
cuánto cuesta cada
50
Sírvase llamar a CareOregon
antes de que acuerde pagarle
a un proveedor.
Farmacia
La red de farmacias de
CareOregon incluye a la
mayoría de las cadenas de
farmacias. Si necesita una
medicina con receta fuera
de Oregon, llame al Servicio
CareOregon para averiguar
si existe una farmacia
contratada cerca de usted.
Si paga por medicinas con
receta, puede presentar
una petición de reembolso.
La forma se encuentra en
nuestro sitio Web en
www.careoregon.org.
O puede llamar al Servicio
CareOregon para recibir
ayuda. CareOregon toma
las decisiones de reembolso
con base en su cobertura
de beneficios.
Fuera de Estados
Unidos
CareOregon no cubrirá
cualquier servicio de salud
que reciba fuera de Estados
Unidos, incluyendo Canadá
y México.
Nueva tecnología
El Plan de Salud de Oregon
decide si nuevas tecnologías
y/o usos nuevos de
tecnologías actuales están
incluidos en su paquete de
beneficios. Si tiene preguntas
sobre si un servicio está
cubierto o no, favor de llamar
Cliente de CareOregon.
Importante
Le recomendamos mucho que
llame al Departamento de
antes que acuerde pagarle a
un proveedor. Llame al
503-416-4100, o al número
gratis 1-800-224-4840, o
habla) al 1-800-735-2900.
Si está
embarazada
Es muy importante para su
salud y la de su bebé que
reciba atención prenatal
(antes del parto) mientras
está embarazada.
CareOregon cubre:
· atención prenatal (atención
para usted antes de que
nazca su bebé)
· parto
· atención posparto (cuidado
para usted después de que
nazca el bebé)
· atención para el recién
nacido
1 En cuanto sepa que está
embarazada, llame al
trabajador social del DHS a
cargo. El trabajador social
se asegurará de que usted
no pierda sus beneficios
del Plan de Salud de
Oregon mientras está
embarazada. Asimismo, el
trabajador social le ayudará
a obtener los servicios
adicionales que usted
necesite.
2 Llame a su PCP y saque
una cita de cuidado
prenatal. Si prefiere, usted
misma puede elegir a un
obstetra/proveedor de
cuidado prenatal.
En el Directorio de
Proveedores de CareOregon
se encuentra una lista de
doctores que pueden ayudar
con el parto de su bebé.
Importante
Lo antes posible después de
que nazca su bebé:
· Llame a su trabajador del DHS.
Él o ella inscribirá a su bebé
en el Plan de Salud de Oregon.
· Si recibió toda su atención
médica de parte de un obstetra
o proveedor de atención
prenatal durante su embarazo,
ahora necesita elegir a un
proveedor de atención principal
(primary care provider: PCP).
Llame al Departamento de
de CareOregon para que le
ayuden a encontrar a un PCP
cerca de usted.
No existen consecuencias
legales por tomar esta
decisión si el bebé tiene
30 días o menos de
nacido, si se le entrega a
un miembro del personal y
si no muestra rastros
de abuso.
Si necesita ayuda, quiere
platicar con alguien
acerca de esta decisión o
necesita información sobre
adopción, consejería y otros
servicios sociales, llame al
1-800-SAFENET
(1-800-723-3638).
Si decide llevar a su bebé a
un establecimiento autorizado
como “lugar seguro para
recién nacidos”, no tendrá
que contestar preguntas.
Se le ofrecerá información
y números de teléfono para
Información para
padres biológicos
La Ley de Un Lugar Seguro
para Recién Nacidos de
Oregon le permite a un padre
biológico (padre o madre)
dejar a un bebé recién
nacido en un establecimiento
autorizado, tal como un
hospital, consultorio de un
doctor durante el horario de
atención, clínica de partos,
estación de policía o de
bomberos u oficina del sheriff.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
51
las oficinas de bienestar
infantil. Se le pedirá que llene
un cuestionario de salud
voluntario acerca del bebé.
Puede irse en cualquier
momento.
Los bebés reciben atención
médica si la necesitan. El
miembro del personal que
acepte al bebé se comunica
con los Servicios Humanos
Comunitarios de Bienestar
Infantil y el bebé es colocado
en un hogar temporal.
Si cambia de parecer,
puede buscar recuperar la
patria potestad del bebé.
Se celebrará una audiencia
de tribunal el primer día
hábil después de que se
haya dejado al bebé. Habrá
varias audiencias de tribunal
después de dicha fecha.
Su capacidad para buscar
recuperar la patria potestad
del bebé dependerá de qué
tan rápido avanza el proceso
tribunal para terminar los
derechos de los padres.
Recursos en línea
· Recursos para padres
www.oregon.gov/DHS/
ph/asafeplace/resources.
shtml
· Folleto http://egov.oregon.
gov/DHS/ph/asafeplace/
brochure.shtml
52
Otras cosas que
debe saber
Confidencialidad
Toda la información de los
pacientes de CareOregon
se mantiene confidencial.
Dicha información incluye
todo tipo de información que
aparezca en sus registros de
facturación y reclamaciones.
Incluye, además, las pláticas
que pueda haber tenido usted
con su PCP o el personal de
la clínica.
Cuando se cambia
de dirección o
número de teléfono
· Si se muda o cambia
su número de teléfono,
dígaselo a su trabajador del
DHS lo antes posible. El
trabajador social depende
de usted para obtener tal
información. El número de
teléfono de su trabajador se
encuentra en la página 2 de
su carta de cobertura.
· Infórmele al consultorio de
su PCP su nueva dirección.
· Si necesita una clínica de
PCP nueva después de
mudarse, favor de llamar
Cliente. Ellos le ayudarán a
elegir un PCP nuevo.
Miembros que tienen
Medicaid y Medicare
Algunas personas son
elegibles tanto para Medicaid
(el Plan de Salud de Oregon)
como para Medicare. Se
les llama miembros “de
elegibilidad doble”.
CareOregon tiene un
plan Medicare llamado
CareOregon Advantage.
Para más información, llame
al Departamento de Servicio
(503-416-4100, número gratis
1-800-224-4840, o TTY/TDD,
para personas con problemas
de audición y del habla,
1-800-735-2900).
Directrices
anticipadas
Una directriz anticipada le
dice a sus proveedores qué
tipo de cuidado le gustaría
recibir si pierde la capacidad
de tomar decisiones médicas
(por ejemplo, si está bajo
coma). Si se le admite en un
hospital, probablemente el
personal del hospital hablará
con usted sobre directrices
anticipadas.
Una buena directriz anticipada
describe el tipo de tratamiento
que desea dependiendo
de qué tan enfermo esté.
Por ejemplo, las directrices
describirían qué tipo de
cuidado desea si tiene
una enfermedad de la que
tiene pocas probabilidades
de recuperarse, o
si está inconsciente
permanentemente.
Por lo general, las directrices
anticipadas le dicen a su
doctor que usted no quiere
ciertos tipos de tratamiento.
Sin embargo, también dicen
que desea cierto tratamiento
sin importar qué tan enfermo
se encuentre.
Para obtener una copia de la
forma de directriz anticipada
de Oregon, visite www.
oregon.gov/DCBS/SHIBA/
docs/advance_directive_
form.pdf o llame al Servicio
de Atención al Cliente al
503-416-4100, llamada
gratuita 1-800-224-4840, o
habla) 1-800-735-2900.
Fuente: Academia
Norteamericana de Doctores
Generales Revisado/
Actualizado: 06/06 Creado:
09/00 Copyright © 20002007 American Academy
of Family Physicians
Incentivos y
reembolsos para
los proveedores
Usted tiene derecho de
preguntar si CareOregon
tiene algún tipo de arreglo
especial con sus proveedores
que pudiera afectar el uso de
derivaciones y otros servicios.
Para saberlo, llame a nuestro
de Atención al Cliente y pida
información sobre nuestros
acuerdos de pago a doctores.
Necesita darnos su
consentimiento para
investigar su queja. Sin
dicho consentimiento, tal
vez no podamos ayudarle.
Toda la información sobre
su queja es confidencial.
También puede
comunicarse directamente
con su proveedor para
platicar sobre sus inquietudes.
Quejas y
apelaciones
Los proveedores de
CareOregon desean darle
la mejor atención médica
posible.
Quejas (agravios)
Si tiene una queja sobre
cualquier parte de su
atención, comuníquese
con un representante del
CareOregon en persona, por
teléfono o por escrito. Nuestro
personal tratará con sus
inquietudes y usted recibirá
un aviso de seguimiento
(carta o llamada) dentro de los
cinco días hábiles siguientes.
Le proporcionaremos una
respuesta final dentro de los
30 días calendario siguientes.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
53
siguientes a la fecha de su
petición. Si también apela
ante DMAP, ellos programarán
una audiencia dentro de
los 45 días siguientes a
su petición.
Si no está satisfecho
con la decisión, siga las
instrucciones en el Aviso de
Resolución de Apelación
para solicitar una audiencia
administrativa con DMAP
siguientes a la fecha del
aviso de decisión.
Apelaciones
Si se le ha denegado
un servicio de parte de
CareOregon, puede
solicitar una apelación.
Siga las instrucciones en
la Notificación de Acción
(Notice of Action) (aviso de
decisión inicial) para empezar
el proceso de apelaciones
por medio de CareOregon
y/o solicite una audiencia
administrativa por medio de
DMAP. Usted debe presentar
la apelación dentro de los 45
días siguientes a la fecha del
aviso de decisión.
Si elige presentar una
apelación, CareOregon
la revisará y le enviará por
correo postal un Aviso de
Resolución de Apelación
54
En la audiencia, usted puede
explicar por qué no está de
acuerdo con la decisión del
Plan y por qué se deberían
cubrir los servicios solicitados.
No necesita contratar a
un abogado, pero uno u
otra persona lo pueden
acompañar en la audiencia.
Puede llenar la sección en la
solicitud de audiencia para
nombrar a un representante
que hablará en su nombre en
la audiencia. El representante
puede ser cualquier persona
de su elección, inclusive su
proveedor.
Asegúrese de que el
representante que nombre
esté dispuesto y sea capaz
de hablar en su nombre en
la audiencia. También puede
tener testigos que declaren.
Ni DMAP ni CareOregon
pagarán por el costo de
un abogado; sin embargo,
puede intentar las opciones
siguientes:
· Llame a la Línea de
Beneficios Públicos (Public
Benefits Hotline) (un
programa de Servicios de
Asistencia Legal de Oregon
y del Centro de Derecho de
Oregon) al 1-800-520-5292
para recibir consejos y la
posible representación.
· También puede
encontrar información
sobre asistencia legal en
www.oregonlawhelp.org
SÍRVASE NOTAR: Si
su proveedor tiene un
contrato con CareOregon,
éste también puede
presentar por usted una
solicitud de apelación para
que los servicios sean
cubiertos. Su proveedor
también puede apoyar su
apelación al mandarnos su
expediente médico cuando lo
solicitemos, o al incluirlo con
su apelación. Sírvase notar
que si el proveedor presenta
la solicitud de apelación, si
la decisión sigue siendo la
denegación de cobertura,
éste no tiene el derecho
de solicitar una audiencia
administrativa. Pedirle a un
proveedor que presente una
solicitud de apelación a su
nombre no significa que se
extenderá su periodo de
tiempo de 45 días calendario
para presentar una apelación.
Si su problema es resuelto
en cualquier paso de este
proceso, comuníquese con el
Coordinador de Apelaciones
de CareOregon o con el
Representante de Audiencias
de DMAP.
Audiencias expeditas
para problemas
médicos urgentes
Si cree que su problema
médico no puede esperar
para una revisión, pídale
a CareOregon o DMAP
una apelación o audiencia
expedita (rápida).
Nuestra dirección es:
CareOregon
Attn: Appeals and Grievances
315 SW Fifth, Suite 900
Portland, OR 97204
O puede enviar por fax
su forma de apelación al
503-416-8118, Atención:
CareOregon Appeals
Coordinator.
Asimismo, puede enviar una
solicitud para una audiencia
expedita (rápida) a DMAP a
la siguiente dirección:
Oregon Dept. of
Human Services
Division of Medical Assistance
Program Hearings Unit
500 Summer St. NE E49
Salem, OR 97301-1079
503-945-5772 ó
1-800-527-5772
TTY/TDD: 1-800-375-2863
El Director Médico de DMAP
revisará sus expedientes
médicos y decidirá si su
problema médico no puede
esperar para el proceso de
audiencia regular.
y la posible representación.
También puede encontrar
información de Asistencia Legal
en www.oregonlawhelp.org.
La apelación de una decisión
no afectará la continuidad
de servicios por parte de
CareOregon. Sin embargo,
usted podría ser responsable
de pagar por los servicios
prestados durante el proceso
de apelación si la decisión de
negar o limitar el servicio se
mantiene.
Importante
El personal del Servicio
CareOregon puede ayudarle
a presentar una queja. Si
necesita ayuda, sírvase llamar
a CareOregon al 503-416-4100
ó 1-800-224-4840 y pida
hablar con un Representante
del Departamento de Servicio
al Cliente. Los usuarios de
TTY/TTD (para personas
con problemas de audición y
del habla) deben llamar al
1-800-735-2900. También
puede pedirle a su trabajador
social que le ayude o a la Línea
de Beneficios Públicos (Public
Benefits Hotline, un programa
de Servicios de Asistencia
Legal de Oregon y del Centro
de Derecho de Oregon) al
1-800-520-5292, teletipo
TTY 711, para recibir consejos
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
55
Aviso de
prácticas
de privacidad
Miembros que
reúnen los requisitos
doblemente
(CareOregon
y Medicare)
Si está inscrito tanto en
CareOregon como en
Medicare, puede tener más
derechos de apelaciones.
Comuníquese con el Servicio
CareOregon.
ESTE AVISO DESCRIBE
CÓMO LA INFORMACIÓN
MÉDICA SOBRE USTED
PUEDE SER UTILIZADA Y
DIVULGADA, Y CÓMO USTED
PUEDE OBTENER ACCESO
A DICHA INFORMACIÓN.
POR FAVOR LÉALO
CUIDADOSAMENTE.
entender este aviso, por favor
llame a CareOregon y pida
del Servicio de Atención al
Cliente al 503-416-4100 ó
1-800-224-4840. Los usuarios
de TTY/TTD (para personas
y del habla) deben llamar al
1-800-735-2900.
CÓMO CAREOREGON Y
CAREOREGON ADVANTAGE
SEGUIRÁN ESTE AVISO:
Este aviso describe cómo
CareOregon y CareOregon
Advantage utilizan y
distribuyen su información
de salud. La ley exige que
Advantage conserven la
privacidad de la información
médica de sus miembros y
que les entreguen este aviso.
56
Este aviso le dice sobre
nuestras responsabilidades
legales y sobre cómo
protegemos su privacidad.
Estamos obligados a cumplir
con las reglas que se
muestran en este aviso.
NUESTRA PROMESA
A USTED SOBRE SU
INFORMACIÓN MÉDICA:
El personal de CareOregon
entiende que su información
médica es personal.
Protegemos su información
de salud.
Mantenemos expedientes
acerca de los miembros de
Advantage para garantizar
que tenemos información
precisa acerca de cómo le
prestamos servicios.
DE QUÉ MANERA PODEMOS
UTILIZAR Y DIVULGAR SU
CareOregon informa a los
miembros sobre sus políticas
y procedimientos sobre la
recolección, utilización y
divulgación de la información
de salud protegida (protected
health information: PHI) de los
miembros incluyendo:
· La utilización y divulgación
rutinaria de PHI de parte
de la organización
· Utilización de
autorizaciones
· Acceso a PHI
· Protección interna de
PHI verbal, escrita y
electrónica en toda la
organización
· Protección de
información divulgada
a patrocinadores o
empleados del plan
Para las operaciones del
cuidado de la salud:
Podemos utilizar la
información médica sobre
usted para operaciones del
cuidado de la salud. Esto
quiere decir que usaremos
información sobre usted
para poder operar el
negocio de ser un plan de
salud y prestarle servicios.
Algunas de dichas formas
aparecen
a continuación.
Para coordinar su
atención:
Usamos su información
para administrar su
cuidado de salud. Eso
quiere decir que podemos
platicar con su proveedor
médico, farmaceuta o
con clínicas, agencias
o centros acerca de los
servicios que le prestan
a usted. Quizá también
Quizás no
nos necesite
siempre. Pero
debe saber
que siempre
estamos para
servirle.
“Esa es la parte
importante de trabajar
juntos: estar para
ayudarnos los unos a
los otros. Queremos que
su plan de CareOregon
funcione bien para
mantenerle saludable.
Es por eso que somos
parte de su equipo:
todo funciona mejor
cuando lo hacemos
juntos.”
“Así que por favor
llame cuando nos
necesite. Estamos
para ayudarle.”
—Terri, Enfermera
Diplomada de
CareSupport
57
preste dichos servicios.
Cuando prestan servicios a
nuestros miembros, se puede
compartir información para la
coordinación de cuidado.
Protección de su
Información de Salud
Personal (PHI, por sus
siglas en inglés):
enviemos a su proveedor o
farmaceuta un reporte con
su nombre en el que se
muestra cierta información
sobre sus pacientes. Por
ejemplo, podríamos enviar un
reporte a un proveedor en el
que se enumera a todos los
pacientes de dicho proveedor
que fueron atendidos en la
sala de emergencias de un
hospital en el último mes.
Podemos utilizar su
información médica para
asegurarnos de que usted
se está atendiendo con el
proveedor indicado, por
los problemas médicos
que presenta, y que está
recibiendo la atención y
el tratamiento adecuados.
Asistencia después del
horario de atención para
los miembros no asignados
puede ser provista por
otra agencia que nosotros
contratamos para que
58
CareOregon protege su
Información de Salud
Personal (PHI) según lo
requerido por todas las
leyes de Privacidad y
Seguridad HIPAA y las leyes
de Privacidad de Oregon.
Cualquier uso verbal, escrito
y electrónico o acceso
y almacenamiento de
información está limitado
a aquellos miembros del
personal de CareOregon
cuyas responsabilidades
laborales requieren su
acceso. Usamos restricciones
físicas (tal como candados)
y restricciones electrónicas
(tal como contraseñas,
codificaciones y firewalls)
para proteger su información
en todas sus formas. Los
artículos físicos (tal como
papel y película) son triturados
o destruidos de tal manera
que su PHI no pueda ser leída
ni recontraída. Los artículos
electrónicos son borrados,
purgados o destruidos para
que su PHI no se pueda
recuperar, de acuerdo con el
Instituto Nacional de Normas
y Tecnología (National Institute
of Standards and Technology:
NIST) SP800-88.
Beneficios y servicios
relacionados con la salud:
Para pagos:
Podemos utilizar información
médica sobre usted de
modo que el tratamiento, el
equipo o los medicamentos
que se le suministraron en el
consultorio de su proveedor,
en la clínica, el hospital,
la farmacia u otro centro
médico puedan ser pagados.
Por ejemplo, su proveedor
puede enviarnos información
sobre una operación sencilla
que usted tuvo en la clínica,
para que podamos pagarle
por atenderle. Nosotros
revisaríamos la información
provista para poder
pagar al proveedor como
corresponde.
Mejora de la calidad:
Asimismo, utilizamos la
información médica por
razones relacionadas con
la mejora de la calidad. Eso
significa que la información
de salud es usada para
garantizar que todos los
y CareOregon Advantage
reciben cuidado de salud
de alta calidad. Por ejemplo,
podemos proporcionar
información sobre usted a
otra compañía para que le
envíen una encuesta sobre
la atención médica que
usted ha recibido. Usaríamos
la información que nos
brinde para ayudar a sus
proveedores con cualquier
cambio que necesiten hacer
para mejorar la calidad del
cuidado.
Planificación:
Utilizamos la información de
salud para garantizar que
estamos ofreciendo los tipos
correctos de servicios de
salud. Por ejemplo, podemos
ver su información y la
información acerca de otros
miembros de CareOregon y
CareOregon Advantage para
ver si deberíamos ofrecer
servicios diferentes o mejores
a nuestros miembros.
Tratamientos alternativos:
Podemos utilizar su
información médica para
informarle de otros servicios
que podrían ser de su
interés. Puede pedirnos
que no le demos ese tipo
de información por medio
de mandar un aviso por
escrito diciéndonos que no
le mandemos ese tipo de
información.
Asimismo, podríamos darle
información a su proveedor
o farmaceuta sobre el empleo
de otros tratamientos o
medicamentos distintos a los
que recibe usted actualmente.
División de Programas de
Asistencia Médica (DMAP):
En vista de que recibimos
financiamiento de DMAP,
nos exigen que les
proporcionemos cierta
información sobre los
y CareOregon Advantage.
Por ejemplo, pueden desear
saber cuántos servicios
fueron brindados a recién
nacidos durante el último año.
Una junta de revisión externa
tiene que aprobar los
proyectos de investigación
cuando emplean los registros
con su nombre u otra
información de tipo privado.
Por ejemplo, un proyecto
de investigaciones puede
comparar la salud de todos
los pacientes que tomaron un
tipo de medicina con la salud
de pacientes que tomaron
otro tipo de medicina para
ver cuál grupo de pacientes
mejoró más rápido. Después
de haber revisado toda la
información, podríamos enviar
un reporte que indique que
una medicina parece tratar un
Investigación:
En ocasiones podríamos
utilizar su información
médica o permitir que alguien
la use para proyectos de
investigación. Sin embargo,
la mayoría de la información
que utilizan CareOregon y
CareOregon Advantage para
fines de investigación no lleva
su nombre ni otra información
que pueda identificarlo.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
59
· Para avisarle a las
personas sobre llamados
de devolución (recalls)
de medicamentos o de
equipos médicos que
puedan estar usando.
Actividades de vigilancia
de la salud:
problema médico mejor que
otra medicina. Antes de poder
realizar un estudio como
éste, el proyecto deberá ser
aprobado primero por la junta
de revisión.
Situaciones especiales:
Podríamos proporcionar
información a agencias que
vigilan el sistema del cuidado
de la salud y programas de
salud del gobierno, para que
las agencias se aseguren
de que se respeten los
derechos civiles y las leyes
sobre la privacidad. Por
ejemplo, podríamos divulgar
información para reportar un
fraude y maltrato/abuso a las
autoridades adecuadas.
Riesgos para la salud
pública:
Autoridades judiciales y
policiales:
Podríamos divulgar
información por motivos
relacionados con la salud
pública. Por ejemplo:
· Para avisarle a la policía
u otra autoridad local o
estatal si creemos que
algún miembro ha sido
víctima de maltratos
o abuso, abandono o
violencia doméstica. Sólo
hacemos eso si el miembro
está de acuerdo o si la ley
nos exige hacerlo.
Podríamos tener la obligación
de proporcionar información
médica a las autoridades
judiciales y policiales. Por
ejemplo, un juez puede
requerirnos:
· Obedecer un dictamen,
citación, orden judicial o
citatorio de tribunal que
pide información médica
· Responder a emergencias
60
Según lo exija la ley:
Divulgamos su información
de salud si así lo exigen las
leyes estatales, federales, del
condado o de la ciudad.
Actividades relacionadas
con la seguridad nacional
e inteligencia:
Podemos divulgar información
de salud acerca de usted
si la ley requiere que lo
hagamos para actividades de
inteligencia y otras actividades
de seguridad nacional.
Presidiarios:
Si está usted preso en una
cárcel o en una prisión o se
encuesta bajo la custodia
de un oficial de la policía,
podemos proporcionar
información médica sobre
usted a tal persona o cárcel.
Esta información sería
necesaria para que puedan
proporcionarle atención
médica, o para proteger su
salud o la salud de otros, o
por la seguridad de la prisión.
SUS DERECHOS RESPECTO
A LA INFORMACIÓN MÉDICA
SOBRE USTED
Derecho de revisar y copiar
sus registros:
Usted y sus representantes
legales tienen el derecho a
revisar y obtener una copia
de su información médica
y expedientes de plan de
salud de CareOregon. Los
expedientes del plan de salud
consisten de información
relacionada a la reunión
de requisitos, inscripción,
pago, beneficios y servicios
y registros de administración
del caso que son usados
por CareOregon para
tomar decisiones sobre
una persona respecto a su
reunión de requisitos o sus
beneficios. Por lo general,
dicha información son
registros de facturación y
cierta información médica
que recibimos del proveedor,
clínica u hospital cuando
solicitan un pago.
Para ver sus registros y para
obtener una fotocopia de
su información, necesita
pedírnoslo por medio de una
carta. Puede pedir a otra
persona que escriba la carta
por usted, pero usted deberá
firmarla. Para solicitar una
copia de su expediente, envíe
su carta al Departamento
de Servicio al Cliente de
CareOregon a: CareOregon
Customer Service, 315 SW
Fifth Avenue, Suite 900,
Portland, Oregon 97204.
Derecho a cambiar
sus registros:
Si usted cree que la
información médica que
tenemos acerca de usted
está equivocada, o hay algo
que falta, puede pedirnos
que hagamos cambios a su
información. Si desea hacerlo,
deberá enviarnos una carta
en la que nos diga lo que
desea que cambiemos y por
qué desea hacer el cambio.
información que empleamos
para asegurarnos de que
reciba tratamiento, ni la que
se utiliza para asegurarnos de
que el tratamiento que usted
recibe sea pagado, ni la que
necesitamos para prestarle
un mejor servicio. Necesitará
enviarnos una carta en la que
nos pida la lista. Puede pedir
a otra persona que escriba la
carta por usted, pero usted
deberá firmarla.
Podríamos decirle que no
haremos el cambio si usted
no lo solicita por escrito,
si la información no fue
originada por nosotros, o si
creemos que la información
es correcta y está completa.
Si no hacemos el cambio, le
diremos cómo pedirnos que
revisemos dicha decisión.
Derecho a saber a
quién se ha divulgado
la información:
Usted tiene derecho a
pedirnos la lista de las
personas a las que hemos
proporcionado su información
médica. Eso no incluye la
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
61
que no usemos o que no
divulguemos su información
médica acerca de una
cirugía que tuvo:
1 Envíenos una carta que
nos pide (a CareOregon
o CareOregon Advantage)
limitar cómo se utiliza su
información médica.
2 Díganos qué información
quiere que restrinjamos y si
quiere que limitemos cómo
la usamos o divulgamos.
3 Díganos a quién quiere
Derecho a solicitar
restricciones:
Usted tiene derecho a pedir
una restricción sobre cómo
se divulga la información
médica que tenemos sobre
usted. Tiene el derecho a
restringir la información a un
plan de salud para propósitos
de pago y operaciones de
atención de salud y la PHI
se relaciona a un aspecto o
servicio de atención de salud
para el que el proveedor de
atención de salud ha sido
pagado por completo de su
propio bolsillo.
Asimismo, tiene derecho
a establecer un límite
sobre cómo se utiliza su
información. Por ejemplo,
necesitaría completar
estos pasos para pedirnos
62
que se apliquen los límites.
Por ejemplo, puede desear
que se divulgue información
solamente a su cónyuge,
hijo o padre. Sin embargo,
no tenemos ninguna
obligación de hacer lo que
usted nos pida. Si no estamos
de acuerdo con su solicitud,
le enviaremos una carta para
decírselo. Si eso pasa, usted
puede enviarnos una carta
y pedir que el Director Médico
reconsidere su solicitud
otra vez.
Tiene el derecho a solicitar
que las divulgaciones de su
PHI sean restringidas a un
grupo de información limitado.
Un grupo de información
limitado es información de
salud protegida que no
incluye información que
podría identificarle, tal como
su nombre y los nombres de
sus familiares, empleadores
o miembros de su hogar.
Otra información que usted
podría pedirnos que quitemos
de las divulgaciones de su
PHI incluye información de
dirección postal, que no sea
el poblado o ciudad, estado
y código postal; números
telefónicos; números de
Fax; direcciones de correo
electrónico (e-mail); números
de seguro social; números de
registros médicos; números
de beneficiarios de plan de
salud; números de cuenta;
números de certificado y/o
licencia; identificadores de
vehículos y números de
serie, incluyendo números
de placas (matrículas);
identificadores y números
de serie de dispositivos;
Localizadores Universales
de Recursos (URLs, por sus
siglas en inglés) de Internet;
números de dirección de
Protocolo de Internet (IP,
por sus siglas en inglés);
identificadores biométricos,
incluyendo huellas digitales
y de voz; y/o imágenes
fotográficas de la cara
completa y cualquier imagen
comparable.
Si accedemos a su petición,
restringiremos la información.
Divulgación de PHI a
familiares y amigos:
Podemos divulgar PHI a un
familiar, pariente o amigo (o a
cualquier persona que usted
designe) siempre y cuando
usted esté presente antes
del uso o de la divulgación y
usted esté de acuerdo o no
objete. Si no está presente
(o si está incapacitado o en
una situación de emergencia),
podemos determinar que
la divulgación de su PHI
a un familiar, pariente o
amigo es lo mejor para
usted usando nuestro
juicio profesional y nuestra
experiencia con la práctica
común. En dichos casos sólo
divulgaremos la PHI que sea
relevante directamente a la
participación de la persona
en su atención de salud o
al pago relacionado a su
atención de salud.
Derecho a solicitar
comunicaciones
confidenciales:
Tiene el derecho a hacer
peticiones razonables para
que nos comuniquemos
con usted acerca de temas
médicos de cierta manera
o en un cierto lugar. Por
ejemplo, puede pedirnos que
sólo nos comuniquemos con
usted en el trabajo o sólo
por correo. Si usted quiere
hacer eso, deberá enviarnos
una carta en la que nos pida
que nos comuniquemos con
usted de tal manera. Nuestra
dirección es:
315 SW Fifth Avenue,
Suite 900,
Portland, Oregon 97204.
Asimismo, podemos dejar
mensajes para usted en su
hogar, pidiendo que nos
llame, recordándole sobre
citas o proporcionando
información sobre las
opciones de tratamiento u
otros beneficios y servicios
relacionados a la salud que
puedan interesarle. Por
ejemplo, podemos llamar
para darle la bienvenida
a nuestro plan. Si no se
encuentra, podemos dejar
un mensaje avisándole
que llamamos. Podemos
dejar un número al que nos
puede llamar o avisarle que
le llamaremos de nuevo.
Si no desea que dejemos
mensajes telefónicos en su
buzón de mensajes de voz
o con cualquier persona que
conteste el teléfono cuando
usted no se encuentre, debe
informárnoslo de manera
verbal o por escrito. Puede
mandar su petición por
escrito a la dirección antes
mencionada, o llame al
503-416-4100 o al número
de llamada gratuita
1-800-224-4840 y pida
del Departamento de Servicio
al Cliente. Los usuarios de
TTY/TTD (para personas
y del habla) pueden llamar al
1-800-735-2900.
Derecho a una copia
impresa de este aviso:
Usted tiene derecho a recibir
una copia de este aviso.
Puede pedirnos en cualquier
momento que le entreguemos
una copia del aviso.
Asimismo, puede pedirnos
que le enviemos una copia del
aviso por correo electrónico.
Para solicitar una copia, llame
al 503-416-4100 o gratis
al 1-800-224-4840 y pida
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
63
del Servicio de Atención al
Cliente. Los usuarios de
TTY/TTD (para personas con
habla) pueden llamar al
1-800-735-2900.
CAMBIOS A ESTE AVISO:
Reservamos el derecho
a cambiar este aviso de
prácticas de privacidad.
Si cambiamos el aviso, los
cambios se aplicarían a la
información que ya tenemos
acerca de usted. Los cambios
también se aplicarían a la
información que recibamos
en el futuro. Si hacemos
cualquier cambio mayor al
presente aviso, lo pondremos
a su disposición.
64
CÓMO PRESENTAR UNA
QUEJA DE PRIVACIDAD
O CÓMO REPORTAR UN
PROBLEMA DE PRIVACIDAD:
Oregon Department of
Human Services
Si piensa que sus derechos
de privacidad no están siendo
respetados, puede presentar
una carta de queja con el
Oficial de Cumplimiento:
Compliance Officer,
CareOregon, 315 SW Fifth
Avenue, Suite 900, Portland,
Oregon 97204.
Teléfono: 503-945-5780
(Salem) o llamada gratuita al
1-800-442-5238
Fax: 503-947-5396 (Salem)
habla): 503-945-5928
E-mail: DHS.privacyhelp@
state.or.us
Puede comunicarse con
cualquier agencia listada a
continuación para presentar
una queja de privacidad.
También puede comunicarse
con ellos para reportar
un problema sobre cómo
CareOregon ha utilizado o
divulgado su información de
salud.
IMPORTANTE: Sus
beneficios no serán afectados
por cualquier queja que haga.
CareOregon no puede tomar
represalias si usted presenta
una queja.
Privacy Officer
500 Summer St NE, E24
Salem, OR 97301
Oregon Department of
Human Services
Governor’s Advocacy Office
500 Summer St NE, E17
Salem, OR 97301-1097
Teléfono: 1-800-442-5238
Fax: 503-378-6532 (Salem)
TTY/TDD: (para personas con
habla): 503-945-6214
E-mail: [email protected]
Office for Civil Rights
Medical Privacy
Complaint Division
US Dept. of Health &
Human Services
200 Independence Avenue SW
HHH Building, Room 509 H
Washington DC 20201
Teléfono: 1-800-627-7748
habla): 1-866-788-4989
E-mail: [email protected]
Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS)
CMS – Region 10
2201 Sixth Avenue, MS-40
Seattle, WA 98121
Teléfono: 1-206-615-2306
Fax: 1-206-615-2027
Para más información
sobre este Aviso
de Prácticas de
Privacidad
Comuníquese con el
Oficial de Cumplimiento de
CareOregon si tiene cualquier
pregunta sobre este aviso o si
quiere más información sobre
privacidad.
OTROS USOS DE LA
Pueden haber otros usos
de su información médica
que no se han indicado en
este aviso. Si deseamos
utilizar su información para
tales cosas, le pediremos
su consentimiento por
escrito para hacerlo. Si nos
autoriza utilizar o divulgar su
información médica, podrá
cambiar de parecer en
cualquier momento y pedir a
Advantage que deje de utilizar
o de divulgar su información
médica. Si lo hace, debe
entender que no podremos
recuperar la información que
ya hemos divulgado. Estamos
obligados a mantener copias
de los expedientes que
tenemos sobre usted.
Si usted nos da autorización
por escrito para usar
o divulgar información
específica sobre rehabilitación
vocacional, VIH y/o SIDA,
salud mental, discapacidad
del desarrollo, análisis
genéticos o tratamiento
para el abuso de alcohol
y/o drogas, la autorización
debe describir claramente la
información que puede ser
divulgada y el propósito.
Aprobado por el Comité
directivo de la Ley de
portabilidad y responsabilidad
de seguros médicos HIPAA
(HIPAA Steering Committee).
Fecha: 25 de septiembre
del 2002
Revisado: 20 de enero
de 2006 Aprobado por el
Comité directivo de la Ley de
portabilidad y responsabilidad
de seguros médicos HIPAA
(HIPAA Steering Committee).
Fecha: 1º de febrero de 2006
Revisado: 30 de diciembre
de 2009
Debemos obtener su
autorización por escrito
específica cada vez que
divulguemos información
sobre rehabilitación
vocacional, VIH y/o SIDA,
salud mental, discapacidad
del desarrollo, análisis
genéticos o tratamiento
para el abuso de alcohol
y/o drogas.
Si tiene cualquier pregunta
o preocupación sobre
este aviso, por favor
comuníquese con nuestro
Oficial de Cumplimiento
(Compliance Officer)
al 503-416-5785 o al
1-800-224-4840.
Servicio de
503-416-4100
Llamada gratis al
1-800-224-4840
Número TTY/TDD
1-800-735-2900
www.careoregon.org
65
SERVICIO DE
ATENCIÓN AL
CLIENTE DE
CAREOREGON
Sírvase llamar al Servicio
de CareOregon si tiene
preguntas sobre:
· Elegir o cambiar su
proveedor de atención
principal
· Beneficios de CareOregon
· Utilización de los servicios
de su PCP
· Autorización para servicios
y suministros médicos
· Medicinas con receta o
problemas para obtener
medicinas con receta
· Vendedores participantes
de equipo o suministros
médicos
· Atención prenatal (antes
del parto) y proveedores
participantes de atención
prenatal
· Una factura que recibió
de parte de su proveedor
cuando estaba cubierto
por CareOregon
66
8 a.m. a 5 p.m. lunes a
viernes 503-416-4100 en
el área de Portland o
1-800-224-4840 fuera del
área de Portland. El número
habla) es 1-800-735-2900.
Llame al trabajador de caso o
a la División de programas de
Asistencia Médica de Oregon
(Oregon Division of Medical
Assistance Programs: DMAP)
si tiene preguntas sobre:
· Cambios en su dirección,
número telefónico o nombre
· Otra cobertura de seguro
principal
· Dar a luz o adoptar a
un niño
· Mudarse fuera del área de
servicio de CareOregon
(condados de Clackamas,
Clatsop, Columbia, Coos,
Douglas, Jackson, Klamath,
Lincoln, Marion, Multnomah,
Polk, Tillamook, Umatilla,
Washington y Yamhill en
Oregon)
· Cómo comunicarse con
su organización de salud
dental o de salud mental
Llame a su organización de
salud dental (dental health
organization: DHO) para
asuntos relacionados a sus
beneficios dentales.
Llame a su organización de
salud mental (mental health
organization: MHO) para
asuntos relacionados a sus
beneficios de salud mental.
CareOregon
315 SW Fifth Ave, Suite 900
Portland, OR 97204
Nuestras oficinas tienen
rampas para sillas de ruedas.
www.careoregon.org
REV 12/10 SPA
Servicio de Atención al Cliente:
503-416-4100
Llamada gratis al 800-224-4840
Número TTY/TDD 1-800-735-2900
Horario de atención:
8 a.m. – 5 p.m. Lunes a viernes
www.careoregon.org

generic cover careoregon manual para los miembros plus español

Transcripción

Documentos relacionados

¿sabía usted? - Missouri Care

Formulario de solicitud de cambio de proveedor de cuidado

Referidos y autorizaciones

LA FENCICLIDINA ¿Sabías que muchos drogodependientes