Patient-Client Consent for Case Reporting to Medical

Patient-Client Consent for Case Reporting to Medical

AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN A PROFESIONALES DEL
ERIE FAMILY HEALTH CENTER
El propósito de esta autorización es proveer a los doctores que me derivaron a Health
Justice Project de una actualización del resultado de la derivación. Adicionalmente, esta
autorización permite a mis representantes de Health Justice Project consultar con un
profesional de la medicina, que podría no ser mi doctor, sobre mi historia médica con el
propósito de mejorar mi representación. Con la firma de este acuerdo no estoy renunciando
al privilegio abogado-cliente o confidencialidad.
Por la presente, autorizo a representantes de Loyola University Chicago School of Law
Health Justice Project a entregar a profesionales del Erie Family Health Center información
relacionada con las categorías marcadas abajo.
_____ Hechos del caso, incluyendo información de hecho obtenida durante el curso de la
representación legal.
_____ Progreso del caso, incluyendo actualizaciones escritas y verbales relacionadas
con el estado de los asuntos legales, procesos y cronogramas concernientes al caso
particular.
_____ Resultados del caso, incluyendo resultados de la representación legal, tales como
compensaciones monetarias, reembolsos, multas, fallos y/o sentencias y resultados no
legales.
_____ Derivaciones externas, incluyendo información relacionada a recursos adicionales
que he recibido a través de derivaciones y entidades asociadas a Health Justice Project.
_____ Información de Salud Personal, incluyendo mi nombre, fecha de nacimiento y
documentación o registros médicos usados durante el curso de la representación.
Esta autorización es válida para las siguientes fechas:_____________________________.
Entiendo que al firmar abajo estoy autorizando a representantes de Health Justice Project a
divulgar información directamente relacionada con mi representación legal por parte de los
profesionales del Erie Family Health Center.
Entiendo también que podría revocar este consentimiento en cualquier momento
(revocación debe ser por escrito). Entiendo que la revocación de este consentimiento no es
efectiva y no prevendrá divulgación hasta que sea recibida por los representantes que de lo
contrario fueron autorizados a divulgar.
He leído cuidadosamente y entiendo lo escrito arriba, he recibido respuestas satisfactorias
a todas mis preguntas y aquí autorizo expresa y voluntariamente la entrega de información
a profesionales del Erie Family Health Center.
______________________________________________________
Nombre en imprenta del padre o madre / cliente (mayor de 12 años)
_________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
_______________________________________
Firma del paciente / cliente
_____________
Fecha