Anthem HealthKeepers Medicare

Transcripción

Manual del miembro
(Evidencia de cobertura)
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),
a Commonwealth Coordinated Care Plan
Virginia
Servicios al Miembro: 1-855-817-5787 (TTY 711)
Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este
mss.anthem.com/ccc
H0147_17_28620_T_SP CMS Approved 09/02/2016
MANUAL DEL MIEMBRO DE ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Capítulo 1: Primeros pasos como miembro
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),
a Commonwealth Coordinated Care Plan
Manual del miembro
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Su cobertura de salud y medicamentos bajo el Anthem
HealthKeepers MMP Medicare-Medicaid Plan
Este manual le informa sobre su cobertura bajo Anthem HealthKeepers MMP, a
Commonwealth Coordinated Care plan, hasta el 31 de diciembre de 2017. Explica los
servicios de cuidado de la salud, cobertura de salud del comportamiento, cobertura de
medicamentos recetados y servicios y apoyos a largo plazo. Los servicios y apoyos a largo
plazo le ayudan a permanecer en su casa, en lugar de ir a un centro de enfermería u
hospital. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.
Este plan Anthem HealthKeepers MMP es ofrecido por HealthKeepers, Inc. Cuando este
Manual del miembro diga “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa HealthKeepers, Inc. Cuando
diga “el plan” o “nuestro plan”, significa Anthem HealthKeepers MMP.
You can get this handbook for free in other languages. Call 1-855-817-5787 (TTY 711)
Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Eastern time. The call is free.
Usted puede obtener este manual gratuitamente en otros idiomas. Llame al
1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada
es gratuita.
Puede obtener este manual gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes,
braille o audio. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
hora del Este. La llamada es gratuita.
Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin cargo en
otros idiomas y formatos. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita.
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Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información,
visite mss.anthem.com/ccc.
AVADMHB-0005-16
1
Descargos de responsabilidad
HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia
Department of Medical Assistance Services (Medicaid) para ofrecer beneficios de ambos
programas a los inscritos.
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a
Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el Manual del miembro de Anthem
HealthKeepers MMP. Esto significa que puede tener que pagar por algunos servicios y que
debe seguir ciertas reglas para que Anthem HealthKeepers MMP pague por sus servicios.
La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo
largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda
adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.
HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies,
Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de
Blue Cross and Blue Shield Association.
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Índice
A. Bienvenido a Anthem HealthKeepers MMP ................................................................................... 4
B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? ................................................................................................... 4
Medicare ....................................................................................................................................... 4
Medicaid ........................................................................................................................................ 4
C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ........................................................................................ 5
D. ¿Cuál es el área de servicio de Anthem HealthKeepers MMP? ..................................................... 5
E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?........................................................................ 6
F. Qué debe esperar cuando se une por primera vez a un plan de salud .......................................... 6
G. ¿Qué es un plan de cuidado?........................................................................................................ 7
H. ¿Tiene Anthem HealthKeepers MMP una prima mensual del plan? .............................................. 7
I. Acerca del Manual del miembro .................................................................................................... 7
J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? ................................................................................. 8
Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem HealthKeepers MMP ..................................... 8
Directorio de proveedores y farmacias .......................................................................................... 9
Lista de medicamentos cubiertos ................................................................................................ 10
La Explicación de beneficios ....................................................................................................... 10
K. ¿Cómo puede mantener su registro de membresía al día? ......................................................... 10
¿Mantenemos la privacidad de su información médica personal? ............................................... 11
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A. Bienvenido a Anthem HealthKeepers MMP
Anthem HealthKeepers MMP es un plan de Medicare-Medicaid en el programa
Commonwealth Coordinated Care (CCC). Un plan de Medicare-Medicaid es una
organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y
apoyos a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con encargados de cuidado y
equipos de cuidado para ayudarlo a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos
trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita.
Anthem HealthKeepers MMP fue aprobado por el Estado y los Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) para proporcionarle servicios como parte del Programa CCC.
El Programa CCC es un programa de demostración operado en forma conjunta por el
Commonwealth of Virginia y el gobierno federal para proporcionar un mejor cuidado de la
salud para personas que tienen Medicare y Medicaid. En esta demostración, el gobierno
federal y estatal desean probar nuevas formas de mejorar cómo usted recibe sus servicios
de cuidado de la salud de Medicare y Medicaid.
HealthKeepers, Inc. ha servido a los habitantes de Virginia desde 1995. Vivimos y
trabajamos en su comunidad y comprendemos sus necesidades únicas de cuidado de la
salud. Estamos preparados para entregarle nuestra experiencia de trabajo y ayudarlo a
obtener el máximo de Anthem HealthKeepers MMP.
B. ¿Qué son Medicare y Medicaid?
Medicare
Medicare es el programa federal de seguro médico para:
 personas de 65 años de edad en adelante,
 algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y
 personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla renal).
Medicaid
Medicaid es un programa operado por el gobierno federal y el estado que ayuda a personas
con ingresos y recursos limitados a pagar servicios y apoyos a largo plazo y los costos
médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare. En Virginia,
Medicaid es administrado por el Department of Medical Assistance Services (DMAS).
Cada estado decide qué se considera ingresos y recursos y quién califica. También deciden
qué servicios son cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir
cómo operar sus programas siempre y cuando sigan las normas federales.
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4
Medicare y Virginia deben aprobar anualmente Anthem HealthKeepers MMP. Puede obtener
servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre que:
 elijamos ofrecer el plan y
 Medicare y el Estado aprueben el plan.
Incluso si nuestro plan deja de funcionar en el futuro, su elegibilidad para servicios de
Medicare y Medicaid no será afectada.
C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?
Ahora recibirá todos sus servicios cubiertos de Medicare y Medicaid desde Anthem
HealthKeepers MMP, incluidos medicamentos recetados. No paga nada adicional para
unirse a este plan médico.
Anthem HealthKeepers MMP ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid
funcionen mejor en conjunto y de mejor forma para usted. Algunas de las ventajas incluyen:
 Tendrá un equipo de cuidado que usted ayudó a formar. Su equipo de cuidado puede
incluir doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales médicos que estarán
ahí para ayudarle a recibir el cuidado que usted necesita.
 Usted tendrá un encargado de cuidado. Esta es una persona que trabaja con usted,
con Anthem HealthKeepers MMP y con sus proveedores de cuidado para asegurarse
de que usted reciba el cuidado que necesita.
 Podrá dirigir su propio cuidado con ayuda de su equipo de cuidado y encargado de
cuidado.
 El equipo de cuidado y el encargado de cuidado trabajarán con usted para generar
un plan de cuidado especialmente diseñado para satisfacer sus necesidades de
salud. El equipo de cuidado estará a cargo de la coordinación de los servicios que
necesita. Esto significa, por ejemplo:
» Su equipo de cuidado se asegurará de que sus doctores conozcan los
medicamentos que usted toma para reducir cualquier efecto secundario.
» Su equipo de cuidado se asegurará de que los resultados de sus análisis sean
compartidos con todos sus doctores y otros proveedores.
D. ¿Cuál es el área de servicio de Anthem HealthKeepers MMP?
Nuestra área de servicio incluye estas ciudades y estos condados en Virginia:
Northern: Alexandria, Arlington, Culpeper, Falls Church, Fauquier, Loudoun, Manassas, Manassas
Park, Prince William
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Central: Amelia, Brunswick, Caroline, Charles City, Chesterfield, Colonial Heights, Cumberland, Dinwiddie,
Emporia, Essex, Franklin, Fredericksburg, Goochland, Greensville, Hanover, Henrico, Hopewell, King and
Queen, King George, King William, Lancaster, Lunenburg, Mecklenburg, Middlesex, New Kent,
Northumberland, Nottoway, Petersburg, Powhatan, Prince Edward, Prince George, Richmond (ciudad),
Richmond (condado), Southampton, Spotsylvania, Stafford, Surry, Sussex, Westmoreland
Tidewater: Gloucester, Isle Of Wight, James City County, Mathews, Northampton, York, Chesapeake,
Hampton, Newport News, Norfolk, Poquoson, Portsmouth, Suffolk, Virginia Beach, Williamsburg
Western-Charlottesville: Albemarle, Augusta, Buckingham, Charlottesville, Fluvanna, Greene, Louisa,
Madison, Nelson, Orange, Rockingham, Staunton, Waynesboro
Southwest-Roanoke: Alleghany, Bath, Bedford (ciudad), Bedford (condado), Botetourt,
Buena Vista, Craig, Covington, Floyd, Franklin County, Giles, Henry, Highland, Lexington,
Martinsville, Montgomery, Patrick, Pulaski, Radford (ciudad), Roanoke (ciudad), Roanoke
(condado), Rockbridge, Salem, Wythe
Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden obtener Anthem
HealthKeepers MMP.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir en este plan.
E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:
 viva en nuestra área de servicio y
 tenga Medicare Part A y Medicare Part B y
 sea elegible para Medicaid y no tenga otra cobertura privada, incluyendo si está
inscrito en la exención de adulto mayor o discapacitado con dirección del cliente
(EDCD) y/o reside en un centro de enfermería (NF) y
 sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados
Unidos, y
 no tenga enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con excepciones limitadas,
tales como si desarrolla ESRD cuando ya sea miembro de un plan que ofrecemos o
fue miembro de un plan diferente que fue terminado.
 tenga 21 años en adelante.
F. Qué debe esperar cuando se une por primera vez a un plan de salud
Cuando se une por primera vez al plan, recibirá una evaluación de riesgo de salud dentro de
los primeros 30 a 60 días de su inscripción, según los tipos de servicios que requiera.
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Durante la evaluación de riesgo de salud, una enfermera u otro profesional de cuidado de la
salud le formularán preguntas sobre su salud y su vida. Sus respuestas nos ayudarán a
comprender mejor sus necesidades de cuidado de salud, de modo que podamos brindarle el
cuidado que necesita.
Podríamos llamarlo y realizar la evaluación por teléfono. O podríamos fijar una hora para
visitarlo en su casa y analizar las preguntas con usted y su cuidador. Si no podemos
localizarlo por teléfono, le enviaremos una copia de las preguntas por correo. Debe
responderlas y enviarlas de vuelta lo antes posible.
Una vez que haya realizado la evaluación de riesgo de salud, trabajaremos con usted para
elaborar un plan de cuidado solo para usted. Este plan indica el cuidado que necesita, con
qué frecuencia lo necesita y de quién recibirá este cuidado.
Si Anthem HealthKeepers MMP es algo nuevo para usted, puede seguir acudiendo a los
doctores que visita hoy hasta 180 días después de su primera inscripción. También puede
recibir sus servicios autorizados con anterioridad por la duración de la autorización previa o
durante 180 días después de su fecha de inscripción, lo que suceda primero. Si se encuentra
en un centro de enfermería al inicio del Programa CCC, puede permanecer en el centro por
el tiempo en que continúe cumpliendo los criterios para cuidado en centro de enfermería, a
menos que usted o su familia prefieran trasladarlo a un centro de enfermería diferente o volver
a la comunidad. Los criterios de asilo de ancianos son establecidos por el Virginia Department
of Medical Assistance Services.
Después de 180 días en nuestro plan, deberá acudir a doctores y otros proveedores de la red
de Anthem HealthKeepers MMP. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el
plan de salud. Vea el Capítulo 3 para obtener más información sobre la obtención de cuidado.
G. ¿Qué es un plan de cuidado?
Un plan de cuidado es el plan para los servicios de salud que recibirá y cómo los recibirá.
Después de su evaluación de riesgo de salud, su equipo de cuidado se reunirá con usted
para conversar acerca de qué servicios de salud necesita y desea. Juntos, usted y su equipo
de cuidado elaborarán un plan de cuidado.
Cada año, su equipo de cuidado trabajará con usted para actualizar su plan de cuidado,
cuando cambien los servicios de salud que usted necesita y desea.
H. ¿Tiene Anthem HealthKeepers MMP una prima mensual del plan?
No.
I. Acerca del Manual del miembro
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Este Manual del miembro es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos
seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que va en contra de
estas reglas, puede apelar o cuestionar nuestras acciones. Para obtener información sobre
cómo apelar, vea el Capítulo 9, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
El contrato está en efecto para los meses en los que esté inscrito en Anthem HealthKeepers
MMP entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.
J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros?
Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de miembro de Anthem HealthKeepers
MMP, información acerca de cómo acceder a un Directorio de proveedores y farmacias y
una Lista de medicamentos cubiertos.
Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem HealthKeepers MMP
En nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid,
incluidos servicios y apoyos a largo plazo y recetas. Debe mostrar esta tarjeta cuando recibe
servicios o recetas. Esta es una tarjeta de muestra para enseñarle como se verá la suya:
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Si su tarjeta se daña, pierde o es robada, llame inmediatamente a Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página y le enviaremos una nueva tarjeta.
Mientras sea miembro de nuestro plan, no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare o su tarjeta de Medicaid para obtener servicios. Mantenga estas tarjetas en un
lugar seguro, en caso de que las necesite después.
Directorio de proveedores y farmacias
El Directorio de proveedores y farmacias lista los proveedores y farmacias de la red de
Anthem HealthKeepers MMP. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar los
proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos. Hay algunas excepciones cuando
se une inicialmente a nuestro plan (vea la página 30).
 Puede pedir un Directorio de proveedores y farmacias anual llamando a Servicios al
Miembro al número en la parte inferior de la página. También puede ver el Directorio de
proveedores y farmacias en mss.anthem.com/ccc o descargarlo de este sitio web.
 El Directorio de proveedores y farmacias lista los profesionales de cuidado de la salud
(como doctores, enfermeras profesionales y psicólogos), instalaciones (como hospitales o
clínicas) y proveedores de apoyo (como proveedores de salud de adultos durante el día y
salud en el hogar) que puede consultar como miembro de Anthem HealthKeepers MMP.
También aparecen las farmacias que puede utilizar para obtener medicamentos recetados.
¿Qué son “proveedores de la red”?
 Los proveedores de la red de Anthem HealthKeepers MMP incluyen:
o
Doctores, enfermeras y otros profesionales de cuidado de la salud a los que
puede acudir como miembro de nuestro plan;
o
Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que proporcionan
servicios de salud en nuestro plan; y
o
Agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos,
proveedores de servicios y apoyo a largo plazo y otros que proporcionan
bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medicaid.
 Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan y el costo
compartido por los servicios cubiertos como pago en su totalidad.
¿Qué son “farmacias de la red”?
 Las farmacias de la red son farmacias (droguerías) que han acordado abastecer
recetas a nuestros miembros del plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias
para encontrar la farmacia de la red que desee usar.
 Excepto durante una emergencia, debe abastecer sus recetas en una de las
farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlas.
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Llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página para
obtener más información. Tanto Servicios al Miembro como el sitio web de Anthem
HealthKeepers MMP pueden darle la información más actualizada sobre cambios en
nuestros proveedores y farmacias de la red.
Lista de medicamentos cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de medicamentos”
para abreviar. Le dice cuáles medicamentos recetados están cubiertos por Anthem
HealthKeepers MMP.
La Lista de medicamentos también le indica si hay reglas o restricciones a algunos
medicamentos, como límites a la cantidad que puede recibir. Vea el Capítulo 5 para obtener
más información sobre estas reglas y restricciones.
Cada año, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios
pueden ocurrir durante el año. Para recibir la información más actualizada sobre los
medicamentos que están cubiertos, visite mss.anthem.com/ccc o llame al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
La Explicación de beneficios
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Part D, le enviaremos un
informe resumido para ayudarle a entender y estar al tanto de pagos por sus medicamentos
recetados de la Part D. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios (o EOB).
La Explicación de beneficios le dice el monto total que usted, u otras personas en su
nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Part D y el monto total que
hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Part D durante el mes.
El Capítulo 6 le da más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede
ayudarle a estar al tanto de su cobertura de medicamentos.
También está disponible una Explicación de beneficios cuando usted pide una. Para obtener
una copia, póngase en contacto con Servicios al Miembro al número que está en la parte
inferior de la página.
K. ¿Cómo puede mantener su registro de membresía al día?
Puede mantener actualizado su registro de membresía al informarnos cuando cambie su
información.
Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta.
Ellos utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos
recibe y cuánto le costará a usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a
mantener su información al día.
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Infórmenos lo siguiente:
 Si tiene algún cambio en su nombre, dirección o número telefónico
 Si tiene algún cambio en otra cobertura de seguros médicos, como de su empleador,
el empleador de su cónyuge o compensación de trabajadores
 Si tiene reclamos de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente de automóvil
 Si usted es admitido en un centro de enfermería u hospital
 Si recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de
la red
 Si cambia su cuidador o la persona responsable de usted
 Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si alguna información cambia, infórmenos llamando a Servicios al Miembro al número que
está en la parte inferior de la página.
¿Mantenemos la privacidad de su información médica personal?
Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos e información
personal de salud. Nos aseguramos de que su información médica esté protegida. Para más
información sobre cómo protegemos su información médica personal, vea nuestra
Notificación de prácticas de privacidad.
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11
Capítulo 2: Números telefónicos
y recursos importantes
Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes
Índice
A. Cómo ponerse en contacto con Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP .............. 14
Póngase en contacto con Servicios al Miembro para: ................................................................. 14

Preguntas acerca del plan ................................................................................................ 14

Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembro ......... 14

Decisiones de cobertura acerca de su cuidado de la salud............................................... 14

Apelaciones sobre su cuidado de la salud ........................................................................ 14

Reclamos sobre su cuidado de la salud............................................................................ 15

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos .................................................... 15

Apelaciones sobre sus medicamentos .............................................................................. 15

Reclamos sobre sus medicamentos ................................................................................. 16

Pago por cuidado de la salud o medicamentos que usted ya pagó................................... 16
B. Cómo ponerse en contacto con su encargado de cuidado .......................................................... 17
Póngase en contacto con su encargado de cuidado con respecto a: .......................................... 17

Preguntas sobre su cuidado de la salud ........................................................................... 17

Ayuda con la programación de citas ................................................................................. 17
 Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y
servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ................................................................................. 17
C. Cómo comunicarse con la Nurse Advice Call Line ...................................................................... 19
Póngase en contacto con la Nurse Advice Call Line sobre: ......................................................... 19

D. Cómo comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line ............................................................. 20
Póngase en contacto con la Behavioral Health Crisis Line sobre: ............................................... 20

?
Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento .................................................. 20
12
E. Cómo ponerse en contacto con el State Health Insurance Assistance Program (SHIP) .............. 21
Póngase en contacto con el Virginia Insurance Counseling Assistance Program (VICAP)
sobre: .......................................................................................................................................... 21

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare ............................................................ 21
F. Cómo ponerse en contacto con la Quality Improvement Organization (QIO) ............................... 22
Póngase en contacto con KEPRO sobre: .................................................................................... 22

G. Cómo ponerse en contacto con Medicare ................................................................................... 23
H. Cómo ponerse en contacto con Medicaid .................................................................................... 24
I. Cómo ponerse en contacto con la Office of the State Long-Term Care Ombudsman
(Defensor de Commonwealth Coordinated Care)............................................................................. 25
?
13
A. Cómo ponerse en contacto con Servicios al Miembro de Anthem
HealthKeepers MMP
LLAME AL
1-855-817-5787 Esta llamada es gratuita.
Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que no hablan
inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Disponible las 24 horas al día, 7 días a la semana, los 365 días al año.
FAX
1-855-817-5791
ESCRIBA A
2015 Staples Mill Rd.
Mail Drop VA2002-N500
Richmond, VA 23230
SITIO WEB
mss.anthem.com/ccc
Póngase en contacto con Servicios al Miembro para:

Preguntas acerca del plan

Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de identificación de miembro

Decisiones de cobertura acerca de su cuidado de la salud
Una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud es una decisión sobre:
» sus beneficios y servicios cubiertos, o
» la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud.
Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura sobre cuidado de la salud.
 Para aprender más sobre decisiones de cobertura, vea el Capítulo 9.

Apelaciones sobre su cuidado de la salud
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión sobre su
cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.
 Para aprender más sobre realizar una apelación, vea el Capítulo 9.
?
14

Reclamos sobre su cuidado de la salud
Puede formular un reclamo acerca de nosotros o cualquier proveedor (incluidos
proveedores de la red o no pertenecientes a la red). Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede realizar un reclamo sobre la
calidad del cuidado que recibió ante nosotros o ante la Organización para la mejora de la
calidad (vea la Sección F a continuación).
 Si su reclamo es sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud, puede
hacer una apelación (vea la sección arriba).
 Puede enviar un reclamo acerca de Anthem HealthKeepers MMP directamente a
Medicare. Puede utilizar un formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.
 Para aprender más acerca de cómo hacer un reclamo sobre su cuidado de la salud,
vea el Capítulo 9.

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos
Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre:
»
sus beneficios y medicamentos cubiertos, o
»
la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Esto se aplica a sus medicamentos de la Part D, medicamentos recetados de Medicaid y
medicamentos de venta libre.
 Para más información con respecto a decisiones de cobertura sobre sus
medicamentos recetados, vea el Capítulo 9.

Apelaciones sobre sus medicamentos
Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.
Para apelar a una decisión de cobertura sobre un medicamento, llame a Servicios al
Miembro o presente por escrito su apelación:
Envíela por correo a:
Complaints, Appeals and Grievances
HealthKeepers, Inc.
431 Irwin Simpson Road
Mason, OH 45040-9549
?
Envíela por fax al:
1-888-458-1406
15
Si su apelación es
sobre un:
Esto es lo que debe
hacer:
Recibirá una decisión
dentro de:
Medicamento de la
Part D
Debe presentar una
apelación en un plazo de
60 días después de la
decisión de cobertura.
7 días calendario
Medicamento que no
es de la Part D
(aparecen con un
asterisco en la Lista
de medicamentos)
Debe presentar una
apelación en un plazo de
60 días después de la
decisión de cobertura.
30 días calendario
 Para más información con respecto a realizar una apelación sobre sus medicamentos
recetados, vea el Capítulo 9.

Reclamos sobre sus medicamentos
Puede hacer un reclamo sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo
sobre sus medicamentos recetados.
Si su reclamo es sobre una decisión de cobertura con respecto a sus medicamentos
recetados, puede presentar una apelación. (Vea la sección arriba).
Puede enviar un reclamo acerca de Anthem HealthKeepers MMP directamente a
Medicare. Puede utilizar un formulario en línea en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.
 Para más información con respecto a realizar un reclamo sobre sus medicamentos
recetados, vea el Capítulo 9.

Pago por cuidado de la salud o medicamentos que usted ya pagó
 Para más información sobre cómo pedirnos que le reembolsemos o que paguemos
una factura que recibió, vea el Capítulo 7.
 Si nos solicita que paguemos una factura y denegamos cualquier parte de su solicitud,
puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 para obtener más información sobre
apelaciones.
?
16
B. Cómo ponerse en contacto con su encargado de cuidado
Con Anthem HealthKeepers MMP, puede obtener ayuda de un encargado de cuidado.
Su encargado de cuidado le ayudará a estar al tanto de sus doctores, medicamentos y
servicios. Mantendrá actualizados a sus proveedores y cuidadores con respecto a lo que
necesita para mantenerse sano. Su encargado de cuidado incluso puede ayudarlo a fijar
citas, conseguir transporte para ir al doctor u obtener ayuda de alguien que hable su idioma.
LLAME AL
Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que no hablan
inglés.
TTY
FAX
1-855-817-5791
ESCRIBA A
2015 Staples Mill Rd.
Mail Drop VA2002-N500
Richmond, VA 23230
SITIO WEB
mss.anthem.com/ccc
Póngase en contacto con su encargado de cuidado con respecto a:

Preguntas sobre su cuidado de la salud

Ayuda con la programación de citas

Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte
y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)
Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) son una variedad de servicios y apoyos que
ayudan a adultos mayores y personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades
diarias de ayuda y mejorar la calidad de sus vidas. Ejemplos incluyen ayuda para bañarse,
vestirse y otras actividades básicas de la vida diaria y el autocuidado, como también apoyo
para tareas diarias como lavandería, compras y transporte. Los LTSS son proporcionados
durante un periodo prolongado de tiempo, por lo general en hogares y comunidades, pero
también en ambientes de centros de cuidado, como centros de enfermería.
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17
En ocasiones, puede obtener ayuda con sus necesidades de cuidado de salud y del diario
vivir. Podría recibir estos servicios de LTSS:
» Cuidado de enfermería especializada
» Terapia física
» Terapia ocupacional
» Terapia del habla
» Servicios sociales médicos
» Cuidado de la salud en el hogar
Usted debe cumplir los requisitos de un determinado nivel de cuidado y recibir
autorización para LTSS. Para algunos servicios, incluyendo los listados abajo, usted debe
ser aceptado en el programa de exención del estado:
» Cuidado de la salud de adultos durante el día
» Cuidado personal (dirigido por agencias y el cliente)
» Sistema personal de respuesta de emergencia (PERS) — instalación y puede incluir
monitoreo mensual o no incluirlo. Este no es un servicio independiente y debe ser
autorizado junto con uno de los otros servicios disponibles en esta exención.
» Monitoreo de medicamentos (solo se puede recibir junto con PERS)
» Cuidado de relevo (dirigido por agencias y el cliente)
» Coordinación de transición
» Servicios de transición
?
18
C. Cómo comunicarse con la Nurse Advice Call Line
En ocasiones, usted tendrá preguntas de salud tarde en la noche, durante los fines de
semana o en vacaciones. Lo entendemos. Sin importar el día o la hora que sea, puede
hablar con una enfermera certificada al llamar a nuestra 24/7 NurseLine.
LLAME AL
Nuestra 24/7 NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días
de la semana, los 365 días del año.
Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que no
hablan inglés.
TTY
Póngase en contacto con la Nurse Advice Call Line sobre:

Puede llamar a la 24/7 NurseLine para hablar con una enfermera certificada (RN) quien está
lista para ayudarle por teléfono si tiene alguna duda de salud. La enfermera puede hablarle
sobre el acceso a servicios. Una enfermera también puede ayudar si usted necesita un
intérprete después de horas laborales. La RN que contesta la 24/7 NurseLine también puede
ayudarle a recibir autorización previa para servicios o cuidado cuando sea necesario.
?
19
D. Cómo comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line
LLAME AL
1-855-817-5787, opción 9. Esta llamada es gratuita.
24 horas al día, 7 días a la semana, los 365 días al año.
Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que no
hablan inglés.
TTY
24 horas al día, 7 días a la semana, los 365 días al año.
Póngase en contacto con la Behavioral Health Crisis Line sobre:

?
Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento
20
E. Cómo ponerse en contacto con el State Health Insurance Assistance
Program (SHIP)
El State Health Insurance Assistance Program (SHIP) proporciona consejos gratuitos sobre
seguros de salud a personas con Medicare. En Virginia, el SHIP se denomina Virginia
Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP).
El VICAP no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan de salud.
LLAME AL
TTY
Los usuarios de TTY deben marcar el 711
ESCRIBA A
Virginia Insurance Counseling and Assistance Program
1610 Forest Avenue, Suite 100
Henrico, Virginia 23229
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://www.vda.virginia.gov/vicap2.asp
Póngase en contacto con el Virginia Insurance Counseling Assistance Program
(VICAP) sobre:

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare
Los consejeros del VICAP pueden:
» ayudarlo a manejar sus derechos
» ayudarlo a comprender sus elecciones de plan y
» responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan.
?
21
F. Cómo ponerse en contacto con la Quality Improvement Organization
(QIO)
Nuestro estado tiene una organización llamada KEPRO. Este es un grupo de doctores y
otros profesionales de cuidado de la salud que mejoran la calidad del cuidado para personas
con Medicare. KEPRO no tiene relación con nuestro plan.
LLAME AL
1-844-455-8708
ESCRIBA A
KEPRO
5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900
Tampa, FL 33609
CORREO
ELECTRÓNICO
Envíe un correo electrónico usando el formulario en www.vhqc.org.
SITIO WEB
www.vhqc.org
Póngase en contacto con KEPRO sobre:

Puede realizar un reclamo sobre el cuidado que recibió si:
?
»
Tiene un problema con la calidad del cuidado,
»
Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto, o
»
Piensa que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centro de
enfermería especializada o servicios de centro integral de rehabilitación ambulatoria
(CORF) están finalizando demasiado pronto.
22
G. Cómo ponerse en contacto con Medicare
Medicare es el programa Federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad
en adelante, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con
enfermedad renal en etapa terminal (falla permanente de los riñones que requiere diálisis
o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centers for Medicare & Medicaid Services
o CMS.
LLAME AL
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, 7
días a la semana.
TTY
Este número es para personas que tienen problemas auditivos o del
habla. Debe tener equipo telefónico especial para llamar.
SITIO
WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial para Medicare. Le proporciona información
actualizada acerca de Medicare. También tiene información sobre
hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y
centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente en
su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en
su estado seleccionando la opción “Forms, Help and Resources
(Formularios, ayuda y recursos)” y luego haciendo clic sobre “Phone
numbers and websites (Números telefónicos y sitios web)”.
El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarlo
a encontrar planes en su área:
Buscador de planes de Medicare: Ofrece información
personalizada sobre planes de medicamentos recetados de
Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap
(Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find
health & drug plans” (Encontrar planes de salud y medicamentos).
Si no tiene una computadora, la biblioteca o centro para adultos
mayores de su localidad puede ayudarle a visitar este sitio web usando
su computadora. O, puede llamar a Medicare al número anteriormente
citado y decirles la información que está buscando. Ellos encontrarán
la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.
?
23
H. Cómo ponerse en contacto con Medicaid
Medicaid ayuda con servicios y apoyos médicos y a largo plazo a personas con ingresos y
recursos limitados.
Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad en
Medicaid, póngase en contacto con el Department of Social Services en la ciudad o condado
donde usted vive. Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe en Medicaid, llame al
Department of Medical Assistance Services (DMAS). La información de contacto para el
DMAS se encuentra en la siguiente tabla.
?
LLAME AL
804-786-6145
TTY
1-800-343-0634
ESCRIBA A
Department of Medical Assistance Services
600 East Broad Street, Suite 1300
Richmond, Virginia 23219
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://www.dmas.virginia.gov
24
I. Cómo ponerse en contacto con la Office of the State Long-Term Care
Ombudsman (Defensor de Commonwealth Coordinated Care)
El Commonwealth Coordinated Care Ombudsman puede ayudarle si usted tiene problemas
con Anthem HealthKeepers MMP. El Ombudsman no está relacionado con nosotros o con
ninguna aseguradora o plan de salud. Los servicios son gratuitos.
LLAME AL
TTY
1-800-464-9950
Este número es para personas que tienen problemas auditivos o del
habla. Debe tener equipo telefónico especial para llamar.
?
ESCRIBA A
Commonwealth Coordinated Care Ombudsman
Virginia Department for Aging and Rehabilitative Services
8004 Franklin Farms Drive
Henrico, Virginia 23229
FAX
804-662-9140
SITIO WEB
http://www.ElderRightsVA.org
25
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para
su cuidado de la salud y otros servicios cubiertos
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su cuidado de
la salud y otros servicios cubiertos
Índice
A. Acerca de “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” ................ 28
B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y apoyos y servicios a
largo plazo cubiertos por el plan ...................................................................................................... 28
C. Su encargado de cuidado ............................................................................................................ 30
D. Cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros
proveedores de la red y proveedores fuera de la red ....................................................................... 30
Cómo recibir cuidado de un proveedor de cuidado primario ........................................................ 30
Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red .......................................... 32
¿Qué pasa si un proveedor de la red abandona nuestro plan? ................................................... 32
Cómo recibir cuidado de proveedores de fuera de la red ............................................................ 33
E. Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ................................................................. 33
F. Cómo recibir cuidado autodirigido ............................................................................................... 34
G. Cómo recibir servicios de salud del comportamiento ................................................................... 34
H. Cómo recibir servicios de transporte ........................................................................................... 35
I. Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o una necesidad
urgente de cuidado o durante un desastre ....................................................................................... 35
Cómo recibir cuidado cuando tiene una emergencia médica ....................................................... 35
Cómo recibir cuidado necesitado con urgencia ........................................................................... 36
Cómo recibir cuidado durante un desastre .................................................................................. 37
J. ¿Qué pasa si le facturan directamente el costo completo de los servicios cubiertos por
nuestro plan? ................................................................................................................................... 37
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? ...................................... 38
?
26
26
su cuidado de salud y otros servicios
K. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está en un estudio de
investigación clínica? ....................................................................................................................... 38
¿Qué es un estudio de investigación clínica? .............................................................................. 38
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ............................... 39
Sepa más .................................................................................................................................... 39
L. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está en una institución
no-médica religiosa de cuidado de la salud?.................................................................................... 40
¿Qué es una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud? ......................................... 40
¿Qué cuidado de una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud está cubierto
por nuestro plan? ........................................................................................................................ 40
M. Reglas para poseer equipos médicos duraderos ......................................................................... 41
¿Poseerá sus equipos médicos duraderos? ................................................................................ 41
¿Qué pasa si se cambia a Medicare Original? ............................................................................ 41
?
27
A. Acerca de “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y
“proveedores de la red”
Los servicios son cuidado de la salud, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, salud
del comportamiento, medicamentos recetados y de venta libre, equipos y otros servicios. Los
servicios cubiertos son cualquiera de aquellos servicios que paga nuestro plan. El cuidado
de la salud y los servicios y apoyos a largo plazo cubiertos se listan en el Cuadro de
beneficios en el Capítulo 4.
Los proveedores son doctores, enfermeras y otras personas que le brindan servicios y
cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias para el cuidado de la
salud en el hogar, clínicas y otros lugares que proporcionan servicios de cuidado de la salud,
equipos médicos y servicios y apoyos a largo plazo.
Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos
proveedores han acordado aceptar nuestro pago y su monto de costo compartido como
pago completo. Los proveedores de la red nos facturan directamente el cuidado que le dan.
Cuando acude a un proveedor de la red, usualmente paga nada o solo su parte del costo
por servicios cubiertos.
B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y
apoyos y servicios a largo plazo cubiertos por el plan
Anthem HealthKeepers MMP cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid.
Esto incluye salud del comportamiento, cuidado a largo plazo y medicamentos recetados.
Anthem HealthKeepers MMP generalmente pagará el cuidado de la salud y los servicios que
usted recibe si sigue las reglas del plan. Para estar cubierto:
 El cuidado que recibe debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe
estar incluido en el Cuadro de beneficios del plan. (El cuadro está en el Capítulo 4
de este manual).
 El cuidado debe ser necesario por motivos médicos. Necesario por motivos
médicos significa que necesita servicios para impedir, diagnosticar o tratar su
condición médica o mantener su actual estado de salud, o un artículo o servicio
proporcionado para el diagnóstico o tratamiento de su condición, consistente con
los estándares de la práctica médica. Esto incluye cuidado que le evitan ir a un
hospital o asilo de ancianos.
 Debe tener un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red que haya ordenado
el cuidado o le haya indicado que vea a otro doctor. Como miembro del plan, debe
elegir un proveedor de la red para que sea su PCP.
?
28
»
En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe darle su aprobación antes de
poder usar a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama referido. Para
aprender más acerca de los referidos, vea la página 31.
»
No necesita un referido de su PCP para cuidado de emergencia o cuidado
requerido con urgencia o para ver un proveedor de salud para mujeres. Puede
recibir otros tipos de cuidado sin tener un referido de su PCP. Para aprender más
acerca de esto, vea la página 32.

»
Para aprender más acerca de cómo elegir un PCP, vea la página 31.
Tenga en cuenta: En sus primeros 180 días en nuestro plan, puede continuar
con sus proveedores actuales, sin costo, incluidos proveedores que no forman
parte de nuestra red. Durante los 180 días, nuestro encargado de cuidado se
comunicará con usted para ayudarlo a encontrar proveedores de nuestra red.
Después de 180 días, ya no cubriremos su cuidado, si continúa acudiendo a
proveedores fuera de la red.
Además, le permitiremos mantener sus servicios autorizados con anterioridad
por la duración de la autorización previa o durante 180 días después de su
inscripción, lo que suceda primero. Si se encuentra en un centro de enfermería al
inicio del Programa CCC, puede permanecer en el centro por el tiempo en que
continúe cumpliendo los criterios para cuidado en centro de enfermería, a menos
que usted o su familia prefieran trasladarlo a un centro de enfermería diferente o
volver a la comunidad. Los criterios de asilo de ancianos son establecidos por el
Virginia Department of Medical Assistance Services.
 Debe recibir su cuidado de proveedores de la red. Por lo general, el plan no
cubrirá cuidado de un proveedor que no trabaja con el plan de salud. Estos son
algunos casos en que esta regla no se aplica:
?
»
El plan cubre cuidado de emergencia o cuidado necesitado con urgencia que
reciba de un proveedor fuera de la red. Para aprender más y para ver lo que
significa cuidado de emergencia o necesitado con urgencia, vea la página 36.
»
Si necesita cuidado que nuestro plan cubre y nuestros proveedores de red no
pueden dárselo, puede recibir el cuidado de un proveedor fuera de la red. El
proveedor fuera de la red debe solicitar la pre certificación (solicitar nuestro
permiso) antes de brindarle servicios. En esta situación, cubriremos el cuidado
sin costo para usted. Para aprender sobre la obtención de aprobación para ver a
un proveedor de fuera de la red, visite la página 33.
»
El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de
servicio del plan por un periodo breve. Puede recibir estos servicios en un centro
para diálisis certificado por Medicare.
29
»
Cuando se une por primera vez al plan, puede continuar viendo a cualquier
proveedor que no esté en la red durante 180 días.
»
Si abandona nuestro plan y se une a otro Medicare-Medicaid Plan, puede continuar
viendo a cualquier proveedor fuera de la red que ve ahora durante 30 días.
C. Su encargado de cuidado
Con Anthem HealthKeepers MMP, puede obtener ayuda de un encargado de cuidado. Su
encargado de cuidado le ayudará a estar al tanto de sus doctores, medicamentos y servicios.
Mantendrá actualizados a sus proveedores y cuidadores con respecto a lo que necesita para
mantenerse sano. Su encargado de cuidado incluso puede ayudarlo a fijar citas, conseguir
transporte para ir al doctor u obtener ayuda de alguien que hable su idioma. El encargado
también le ayudará a coordinar los servicios y apoyos a largo plazo, si los necesita.
Vea el Capítulo 2, Sección B, Cómo ponerse en contacto con su encargado de cuidado, para
averiguar cómo ponerse en contacto con un encargado de cuidado. Para cambiar su
encargado de cuidado, llame a Servicios al Miembro.
D. Cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario,
especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red
Cómo recibir cuidado de un proveedor de cuidado primario
Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para proporcionar y manejar su
cuidado.
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Su PCP es su principal proveedor de cuidado de la salud. Su PCP mantendrá sus registros
médicos y se familiarizará con sus necesidades médicas con el tiempo. Visitará a su PCP
para chequeos regulares y visitas de bienestar. Si se enferma, su PCP será la primera
persona que le proporcione cuidado. Le recetará medicamentos, solicitará precertificación
para los servicios que usted necesita y le dará referidos a especialistas y otros proveedores.
Su PCP puede ser uno de los siguientes proveedores, o bajo ciertas circunstancias tales como un
embarazo, un especialista:
?

Medicina familiar

Medicina interna

Medicina general

Obstetricia/Ginecología
30

Geriatría

Pediatras

Enfermera profesional certificada (CNP) y asistente médico (PA)
¿Cómo elige su PCP?
Cuando elija un PCP, usted debe:
 Elegir un proveedor que usted use ahora o
 Elegir un proveedor que haya sido recomendado por alguien de su confianza o
 Elegir un proveedor a cuyo consultorio le sea fácil llegar
Para ver una lista de los PCP en nuestra red, busque en el Directorio de proveedores y
farmacias. Los PCP están listados por ciudad y condado, de modo que puede encontrar uno
cercano al lugar donde vive y trabaja. El directorio también le muestra qué idiomas se hablan en
el consultorio del PCP. Si necesita ayuda para escoger un PCP, llame a Servicios al Miembro.
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que
su PCP pueda abandonar la red de nuestro plan. Podemos ayudarle a encontrar un nuevo PCP.
Para cambiar su PCP, llame a Servicios al Miembro. Seleccione su PCP en la lista del
Directorio de proveedores y farmacias de Anthem HealthKeepers MMP. Un representante de
Servicios al Miembro puede ofrecerle ayuda, si la necesita.
Puede comenzar a ver a su PCP en el primer día del mes después de su solicitud. Por
ejemplo, si pide cambiar su PCP el 13 de septiembre, su cambio de PCP será efectivo el 1
de octubre. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de Anthem HealthKeepers
MMP con el nombre y el número telefónico de su nuevo PCP.
Servicios que puede recibir sin obtener primero aprobación de su PCP
En la mayoría de los casos, necesitará aprobación de su PCP antes de ver a otros
proveedores. Esta aprobación se llama referido. Puede comenzar a recibir servicios tales
como los listados a continuación sin obtener aprobación de su PCP:
 Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
 Cuidado necesitado con urgencia de proveedores de la red.
 Cuidado necesitado con urgencia de proveedores fuera de la red cuando no puede ir a
proveedores de la red (por ejemplo, cuando está fuera del área de servicio del plan).
 Servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando esté fuera del área de servicio del plan. (Llame a Servicios al Miembro antes
de salir del área de servicio. Podemos ayudarle a recibir diálisis mientras esté afuera).
?
31
 Vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la
neumonía, siempre y cuando las reciba de un proveedor de la red.
 Cuidado de la salud rutinario de mujeres y servicios de planificación familiar. Esto
incluye exámenes de las mamas, mamografías de detección (radiografías de las
mamas), análisis de Papanicolau y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba
de un proveedor de la red.
 Adicionalmente, si es elegible para recibir servicios de proveedores de Indian health,
puede acudir a esos proveedores sin un referido.
Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un doctor que proporciona cuidado de la salud para una enfermedad o parte
del cuerpo específicas. Hay muchas clases de especialistas. Estos son unos cuantos ejemplos:
 Oncólogos, que atienden pacientes con cáncer.
 Cardiólogos, que atienden pacientes con problemas cardiacos.
 Ortopedas, que atienden pacientes con problemas de los huesos, articulaciones o
músculos.
Si necesita cuidado de especialista, su PCP le dará un referido para el doctor correcto u otro
proveedor de cuidado de salud que pueda darle el tipo de cuidado que usted necesita.
Para algunos servicios, podría necesitar autorización previa. Autorización previa significa que
usted necesita nuestra aprobación antes de recibir un servicio o medicamento específico. Su
doctor u otro proveedor de cuidado de la salud solicitará una autorización previa por los
servicios que sienten que usted necesita. Para averiguar qué servicios requieren autorización
previa, vea el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4: Cuadro de beneficios.
Su PCP puede que trabaje solo con un cierto hospital o grupo de especialistas. Es por esto
que debe tener un referido de su PCP antes de ver a un especialista. Si tiene preguntas
sobre los especialistas u hospitales con los que trabaja su PCP, póngase en contacto con su
PCP o Servicios al Miembro.
¿Qué pasa si un proveedor de la red abandona nuestro plan?
Un proveedor de la red que esté usando podría abandonar nuestro plan. Si uno de sus
proveedores abandona nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se
resumen a continuación:
 Incluso aunque nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el año, debemos
darles acceso ininterrumpido a proveedores calificados.
 Cuando sea posible, le daremos aviso con por lo menos 30 días por anticipado de
modo que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.
?
32
 Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado para que continúe manejando
sus necesidades de cuidado de la salud.
 Si se está sometiendo a tratamiento médico, usted tiene derecho a pedir, y
trabajaremos con usted para garantizar, que el tratamiento necesario por motivos
médicos que está recibiendo no sea interrumpido.
 Si piensa que no hemos reemplazado su proveedor anterior con un proveedor
calificado o que su cuidado no está siendo manejado apropiadamente, usted tiene
derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Si se entera de que uno de sus proveedores está abandonando nuestro plan, póngase en
contacto con nosotros de modo que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y manejar
su cuidado. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, si tiene preguntas sobre cambio de proveedores.
Cómo recibir cuidado de proveedores de fuera de la red
La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red. Si
necesita un servicio que no pueda ser proporcionado en nuestra red, pagaremos el costo de
un proveedor no perteneciente a la red. Cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red:

Para cuidado de emergencia o necesitado con urgencia.

Si necesita diálisis.

En casos de órdenes de custodia de emergencia/detención temporal.

Si necesita servicios de planificación familiar.

Durante un periodo aprobado de continuidad de cuidado.
 Tenga en cuenta: Si va a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible
para participar en Medicare y/o Medicaid. No podemos pagar a un proveedor que no sea
elegible para participar en Medicare y/o Medicaid. Si va a un proveedor que no es elegible
para participar en Medicare, usted debe pagar la totalidad del costo de los servicios que
recibe. Los proveedores deben informarle si no son elegibles para trabajar en Medicare.
E. Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)
Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) son una variedad de servicios y apoyos que
ayudan a adultos mayores y personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades
diarias de ayuda y mejorar la calidad de sus vidas. Ejemplos incluyen ayuda para bañarse,
vestirse y otras actividades básicas de la vida diaria y el autocuidado, como también apoyo
para tareas diarias como lavandería, compras y transporte. Los LTSS son proporcionados
?
33
durante un periodo prolongado de tiempo, por lo general en hogares y comunidades, pero
también en ambientes de centros de cuidado, como centros de enfermería.
¿Necesita ayuda para obtener LTSS? Hable con su encargado de cuidado.
Quizá usted está bien y viviendo en su hogar, pero necesita un poco de ayuda. O quizá está
viviendo en un centro de enfermería y está listo para irse a casa. En cualquier caso, su
encargado de cuidado puede ayudarle a recibir los servicios que necesita para vivir en
donde se sienta cómodo. Y, a medida que cambien sus necesidades, su encargado de
cuidado también puede ayudarle a realizar cambios a sus servicios.
F. Cómo recibir cuidado autodirigido
El cuidado autodirigido, también conocido como autodirección o dirigido por el cliente,
significa que usted puede contratar, despedir y supervisar a sus propios proveedores de
servicios. Para este programa, puede autodirigir su cuidado personal y cuidado de relevo.
Durante su primera evaluación de salud, su encargado de cuidado y el Equipo de cuidado
interdisciplinario (ICT) le ayudarán a decidir si esta es la elección correcta para usted. Si
elige autodirigir su cuidado, le ayudaremos a comprender sus responsabilidades.
Tiene la opción de autodirigir sus servicios de cuidado personal y/o cuidado de relevo u
obtenerlos a través de una agencia en cualquier momento. Estos servicios están disponibles
para inscritos de la exención de EDCD. Usted debe cumplir los requisitos del estado con el
fin de recibir estos servicios.
G. Cómo recibir servicios de salud del comportamiento
Los servicios de salud del comportamiento ofrecen una amplia variedad de opciones de
tratamiento para personas que tienen un trastorno de salud mental o abuso de sustancias,
tal como depresión, ansiedad o adicción a las drogas. Estos servicios tienen como meta
ayudar a las personas a vivir en la comunidad y ayudarles a mantener el estilo de vida más
independiente y satisfactorio posible. Los servicios van desde consejería a cuidado de
hospital, incluyendo tratamiento de día y servicios para crisis. Los servicios pueden ser
proporcionados en hogares o en la comunidad en el corto plazo y todos son brindados por
personas y organizaciones calificadas.
Se le exhorta a hablar con un profesional del cuidado de la salud sobre sus preocupaciones
y buscar una evaluación si tiene problemas para afrontar sentimientos y pensamientos.
¿Tiene problemas para afrontar sus sentimientos o pensamientos? La salud mental también es
importante. Converse con un profesional de cuidado de la salud y pida una evaluación. Para
saber más acerca de servicios de salud del comportamiento de Anthem HealthKeepers MMP,
o si necesita ayuda para encontrar un proveedor, llame a la Behavioral Health Crisis Line al
?
34
1-855-817-5787, opción 9 (TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365
días del año.
H. Cómo recibir servicios de transporte
Anthem HealthKeepers MMP cubre el transporte hacia y desde el doctor y visitas al hospital y otras
ubicaciones aprobadas por el plan. Para coordinar transporte, llame al 1-877-892-3988 (TTY 711)
de lunes a viernes de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Este.
Si trabaja con doctores de CareMore y CareMore Care Centers, llame al 1-888-350-3692 (TTY 711)
de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este si necesita ayuda para coordinar transporte.
I. Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica
o una necesidad urgente de cuidado o durante un desastre
Cómo recibir cuidado cuando tiene una emergencia médica
¿Qué es una emergencia médica?
Una emergencia médica es una condición médica reconocible por sus síntomas, como dolor
severo o una lesión grave. La condición es tan severa que, si no se recibe atención médica
inmediata, usted o cualquier persona común (o sea una persona con un conocimiento
promedio de salud y medicina) podría esperar que provoque:
 riesgo grave a su salud; o
 daño grave a las funciones corporales; o
 disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o
 en el caso de una mujer embarazada en labor activa, lo que significa labor en un
momento en que puede ocurrir algunas de las siguientes situaciones:
» No hay suficiente tiempo para trasladarla con seguridad a un hospital distinto
antes del parto.
» La transferencia podría ser una amenaza a su salud o seguridad o a la de su
hijo no nacido.
¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?
Si tiene una emergencia médica:
 Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias u hospital más cercano. Llame una ambulancia si la necesita. No
necesita obtener primero aprobación o un referido de su PCP.
?
35
 Tan pronto pueda, asegúrese de informar a nuestro plan acerca de su
emergencia. Necesitamos darle seguimiento a su cuidado de emergencia. Usted o
alguien más debe llamar para informarnos sobre su cuidado de emergencia, por lo
general en un plazo de 48 horas. Sin embargo, no tendrá que pagar por servicios de
emergencia debido a un retraso en informarnos. Llame al número de Servicios al
Miembro que está en el dorso de su tarjeta de identificación de Anthem
HealthKeepers MMP.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Puede recibir cuidado de emergencia cubierto siempre que lo necesite, en cualquier lugar de los
Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias,
nuestro plan cubre eso. Para aprender más, vea el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le proporcionan cuidado de
emergencia. Esos doctores nos informarán cuando concluya su emergencia médica.
Después de pasada la emergencia, puede que requiera cuidado de seguimiento para
asegurarse de que está mejor. Su cuidado de seguimiento será cubierto por nuestro plan.
Si recibe cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos que
proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado lo antes posible.
¿Qué pasa si no era una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Podría acudir por
cuidado de emergencia y el doctor podría decirle que no era realmente una emergencia.
Siempre y cuando usted crea razonablemente que su salud estaba en peligro grave,
cubriremos su cuidado.
Sin embargo, después de que el doctor indique que no era una emergencia, cubriremos su
cuidado adicional solo si:
 usted va a un proveedor de la red, o
 el cuidado adicional que recibe se considera “cuidado necesitado con urgencia” y
usted sigue las reglas para recibir este cuidado. (Vea la siguiente sección).
Cómo recibir cuidado necesitado con urgencia
¿Qué es cuidado necesitado con urgencia?
El cuidado necesitado con urgencia es cuidado que recibe por una enfermedad, lesión o
condición repentina que no es una emergencia, pero que necesita cuidado inmediato. Por
ejemplo, podría tener un brote de una condición existente y necesita que sea tratado.
Cómo recibir cuidado necesitado con urgencia cuando está en el área de servicio del plan
?
36
En la mayoría de las situaciones, cubriremos el cuidado necesitado con urgencia solo si:
 usted recibe su cuidado de un proveedor de la red, y
 sigue las otras reglas descritas en este capítulo.
Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos el cuidado necesitado
con urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.
Puede encontrar una lista de centros de cuidado urgente con los que trabajamos en nuestro
Directorio de proveedores y farmacias. Su PCP puede ofrecer horas en las tardes y fines de
semana también.
Cómo recibir cuidado necesitado con urgencia cuando está fuera del área de servicio del plan
Cuando se encuentre fuera del área de servicio, es posible que no pueda recibir cuidado de
un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá el cuidado necesitado con
urgencia que recibe de cualquier proveedor.
 Nuestro plan no cubre cuidado necesitado con urgencia o cualquier otro cuidado que no
sea de emergencia si lo recibe fuera de Estados Unidos.
Cómo recibir cuidado durante un desastre
Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos o el Presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su
área geográfica, usted aún tiene derecho a recibir cuidado de Anthem HealthKeepers MMP.
Visite nuestro sitio web para obtener información sobre cómo obtener cuidado necesario
durante un desastre declarado: mss.anthem.com/ccc.
Durante un desastre declarado, si no puede usar un proveedor de la red, le permitiremos
recibir cuidado de proveedores fuera de la red sin costo alguno para usted. Si no puede usar
una farmacia de la red durante un desastre declarado, podrá abastecer sus medicamentos
recetados en una farmacia fuera de la red. Vea el Capítulo 5 para obtener más información.
J. ¿Qué pasa si le facturan directamente el costo completo de los
servicios cubiertos por nuestro plan?
Si un proveedor le envía una factura, en lugar de enviarla al plan, puede solicitarnos que
paguemos nuestra parte de la factura.
 No debe pagar usted la factura. Si lo hace, es posible que el plan no pueda
devolverle el monto.
?
37
Si usted ha pagado por sus servicios cubiertos o si ha recibido una factura por
servicios médicos cubiertos, vea el Capítulo 7 para saber lo que debe hacer.
¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
Anthem HealthKeepers MMP cubre todos los servicios:
 que sean necesarios por motivos médicos, y
 que estén listados en el Cuadro de beneficios del plan (vea el Capítulo 4), y
 que reciba siguiendo las reglas del plan.
 Si recibe servicios que no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo completo.
Si desea saber si pagaremos algún servicio o cuidado médico, tiene el derecho de
preguntarnos. También tiene derecho a pedir esto por escrito. Si decimos que no pagaremos
sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
El Capítulo 9 explica lo que debe hacer si desea que el plan cubra un artículo o servicio
médico. También le dice cómo apelar la decisión de cobertura del plan. También puede
llamar a Servicios al Miembro para aprender más sobre sus derechos de apelación.
Pagaremos algunos servicios hasta un cierto límite. Si supera el límite, tendrá que pagar el
costo completo para obtener más de ese tipo de servicio. Llame a Servicios al Miembro para
averiguar cuáles son los límites y cuán cerca está de alcanzarlos.
K. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está
en un estudio de investigación clínica?
¿Qué es un estudio de investigación clínica?
Un estudio de investigación clínica (también llamado ensayo clínico) es una forma en que los
doctores prueban nuevos tipos de cuidado de la salud o medicamentos. Solicitan voluntarios
para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los doctores a decidir si un nuevo
tipo de cuidado de la salud o medicamento funciona y si es seguro.
Una vez que Medicare apruebe un estudio en el que usted desea participar, alguien que
trabaja en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le informará acerca del estudio
y verá si califica para formar parte de él. Puede estar en el estudio siempre y cuando cumpla
las condiciones requeridas. También debe comprender y aceptar lo que debe hacer para
el estudio.
Mientras esté en el estudio, puede permanecer inscrito en nuestro plan. De esa forma usted
sigue recibiendo cuidado de nuestro plan no relacionado con el estudio.
?
38
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener aprobación de nosotros o su proveedor de cuidado primario. Los proveedores que le
brindan cuidado, como parte del estudio, no necesitan ser proveedores de la red.
Necesita informarnos antes de comenzar su participación en un estudio de
investigación clínica.
Estos son los motivos:
 Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
 Podemos decirle cuáles servicios recibirá de los proveedores del estudio de
investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si tiene planificado participar en un estudio de investigación clínica, usted o su encargado de
cuidado debe comunicarse con Servicios al Miembro.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Si usted participa como voluntario en un estudio de investigación clínica aprobado por
Medicare, no pagará nada por los servicios cubiertos bajo el estudio y Medicare pagará por
servicios cubiertos bajo el estudio al igual que costos de rutina relacionados con su cuidado.
Una vez entre a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, está cubierto por
la mayoría de los artículos y servicios que reciba como parte del estudio. Esto incluye:
 Pensión completa por una hospitalización que Medicare pagaría, aún si no estuviese
en un estudio.
 Una operación u otro procedimiento médico que es parte del estudio de investigación.
 Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo cuidado.
Si es parte de un estudio que Medicare no ha aprobado, usted tendrá que pagar todos los
costos de su participación en el estudio.
Sepa más
Puede aprender más sobre la participación en un estudio de investigación clínica leyendo
“Medicare and Clinical Research Studies” en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al
1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
?
39
L. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está
en una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud?
¿Qué es una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud?
Una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud es un lugar que ofrece cuidado
que ordinariamente sería recibido en un hospital o en un centro de enfermería especializada.
Si el recibir cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada está en contra de
sus creencias religiosas, cubriremos el cuidado en una institución no-médica religiosa de
cuidado de la salud. Puede elegir recibir cuidado de la salud en cualquier momento y por
cualquier motivo. Este beneficio solo es ofrecido para servicios de hospitalización de
Medicare Part A (servicios no-médicos de cuidado de la salud). Medicare solo pagará
servicios no-médicos de cuidado de la salud provistos por instituciones no-médicas
religiosas de cuidado de la salud.
¿Qué cuidado de una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud
está cubierto por nuestro plan?
Para recibir cuidado de una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud, debe firmar
un documento legal que diga que se opone a recibir tratamiento médico que sea “no-excluido”.
 Tratamiento médico “no-excluido” es cualquier cuidado que sea voluntario y no exigido
por cualquier ley federal, estatal o local.
 Tratamiento médico “excluido” es cuidado que sea no voluntario o sea exigido por
cualquier ley federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que reciba de una institución no-médica
religiosa de cuidado de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:
 El centro que ofrece el cuidado debe estar certificado por Medicare.
 La cobertura de servicios de nuestro plan está limitada a aspectos de cuidado noreligiosos.
 Si recibe servicios de esta institución que le sean provistos en un centro, aplican las
siguientes condiciones:
»
Debe tener una condición médica que permitiría que reciba servicios cubiertos
por cuidado en hospitalización o en un centro de enfermería especializado.
»
Debe obtener aprobación de nuestro plan antes de ser admitido al centro o su
estadía no estará cubierta.
No se aplican los límites de cobertura de hospitalización de Medicare. No hay límite al
número de días de hospitalización necesaria por motivos médicos. Vea el Cuadro de
beneficios en el Capítulo 4.
?
40
M. Reglas para poseer equipos médicos duraderos
Equipos médicos duraderos significan ciertos artículos solicitados por un proveedor para uso
en su propia casa. Ejemplos de estos artículos son equipos y suministros de oxígeno, sillas
de ruedas, bastones, muletas, caminadoras y camas de hospital.
¿Poseerá sus equipos médicos duraderos?
Siempre será propietario de ciertos artículos, como prótesis. En esta sección, hablamos
sobre equipos médicos duraderos que debe alquilar.
En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos los
poseen después de 13 meses. Sin embargo, como miembro de Anthem HealthKeepers MMP,
usted por lo general no poseerá los equipos alquilados, sin importar el tiempo de alquiler.
En determinadas situaciones, transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico
duradero. Llame a Servicios al Miembro para averiguar acerca de los requisitos que debe
cumplir y los documentos que debe proporcionar. Incluso si ha tenido el equipo médico
duradero por hasta 12 meses seguidos en Medicare antes de unirse a nuestro plan, no
será propietario del equipo.
¿Qué pasa si se cambia a Medicare Original?
Tendrá que hacer 13 pagos seguidos bajo Medicare Original para poseer el equipo, si:
 no se ha convertido en el propietario del equipo médico duradero mientras estaba en
nuestro plan y
 abandona nuestro plan y recibe sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de
salud en el programa Medicare Original.
Si hizo pagos por equipos médicos duraderos bajo Medicare Original antes de unirse a
nuestro plan, estos pagos de Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos. Tendrá que
hacer 13 nuevos pagos seguidos bajo Medicare Original para poseer el artículo.
 No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.
?
41
Capítulo 4: Cuadro de beneficios
Índice
A. Entendiendo los costos de su bolsillo por sus servicios cubiertos ............................................... 43
B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren los servicios .......................................... 43
C. Acerca del Cuadro de beneficios ................................................................................................. 44
D. El Cuadro de beneficios .............................................................................................................. 45
E. Beneficios cubiertos fuera de Anthem HealthKeepers MMP ........................................................ 85
F. Beneficios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP, Medicare o Medicaid ........................ 86
?
42
42
A. Entendiendo los costos de su bolsillo por sus servicios cubiertos
Este capítulo le informa por cuáles servicios paga Anthem HealthKeepers MMP. También le
indica cuánto paga usted por cada servicio. También puede aprender sobre los servicios que
no están cubiertos. La información sobre beneficios de medicamentos está en el Capítulo 5.
Este capítulo también explica los límites de algunos servicios.
Para algunos servicios, a usted se le cobrará un costo de su bolsillo llamado copago. Este
es un monto fijo (por ejemplo, $5) que usted paga cada vez que recibe ese servicio. Usted
paga el copago al momento de recibir el servicio médico.
Si necesita ayuda para entender cuáles servicios están cubiertos, llame a su encargado de
cuidado y/o a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren los servicios
No permitimos que los proveedores de Anthem HealthKeepers MMP le facturen los servicios
cubiertos. Pagamos directamente a nuestros proveedores y lo protegemos de cualquier
cobro. Esto es cierto incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra
por el servicio.

?
Usted nunca debe recibir una factura de un proveedor por servicios cubiertos. Si la
recibe, vea el Capítulo 7 o llame a Servicios al Miembro al número que está en la
parte inferior de la página.
43
C. Acerca del Cuadro de beneficios
Este cuadro de beneficios le indica por cuáles servicios paga el plan. Lista las categorías de
servicios en orden alfabético y explica los servicios cubiertos.
Pagaremos por los servicios listados en el Cuadro de beneficios solo cuando se
cumplen las siguientes reglas.
 Sus servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben ser provistos de acuerdo con
las reglas establecidas por Medicare y Medicaid.
 Los servicios (incluyendo cuidado médico, servicios, suministros, equipos y
medicamentos) deben ser necesarios por motivos médicos. Necesarios por motivos
médicos significa que usted necesita los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar
una condición médica.
 Usted recibe el cuidado de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un
proveedor que trabaja con el plan de salud. En la mayoría de los casos, el plan no
pagará por cuidado que recibe de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 tiene
más información acerca del uso de los proveedores de la red y fuera de la red.
 Usted tiene un proveedor de cuidado primario (PCP) o un equipo de cuidado que está
ofreciendo y controlando su cuidado. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle
su aprobación antes de poder acudir a otros proveedores de la red. Esto se llama
referido. El Capítulo 3 tiene más información acerca de cómo recibir un referido y
explica cuándo no necesita un referido.
 Algunos de los servicios listados en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo si su
doctor u otro proveedor de la red obtienen aprobación de parte nuestra primero. Esto
se llama autorización previa. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación primero
están marcados en el Cuadro de beneficios con un asterisco (*).
?
44
D. El Cuadro de beneficios
Servicios por los que paga nuestro plan
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal*
Lo que usted debe
pagar
$0
El plan solo pagará una vez por un ultrasonido único para las
personas en riesgo. El plan solo cubre este examen de
detección si tiene ciertos factores de riesgo y si recibe un
referido para este de su médico, asistente médico,
enfermera profesional o especialista de enfermería clínica.
Acupuntura
$0
El plan pagará por seis (6) tratamientos cada año.
Se requiere autorización previa y referido.
Examen de detección y consejería de abuso de alcohol
$0
El plan pagará por un examen de detección de abuso de
alcohol para adultos que abusan del alcohol, pero no
dependen del alcohol. Esto incluye a las mujeres
embarazadas.
Si sale positivo por abuso de alcohol, puede recibir hasta
cuatro sesiones breves de consejería personal por año (si es
competente y está alerta durante la consejería) provistas por
un proveedor o profesional de cuidado primario calificado en
un entorno de cuidado primario.
?
45
Servicios de ambulancia
$0
Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen aeronave de
alas rotativas o fijas, o ambulancia terrestre. La ambulancia
lo llevará al lugar más cercano que pueda brindar cuidado.
Su condición debe ser lo suficientemente grave de modo que
otras formas de llegar al lugar de cuidado podrían poner en
riesgo su vida o salud. Los servicios de ambulancia para
otros casos deben ser aprobados por el plan.
En casos en que no son emergencias, el plan puede pagar
por una ambulancia. Vea la sección de transporte para
información sobre transporte que no es emergencia.
Medición de masa ósea
$0
El plan pagará por ciertos procedimientos para miembros que
califican (por lo general, alguien en riesgo de perder masa
ósea o riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos
identifican la masa ósea, descubren la pérdida ósea o
determinan la calidad de los huesos. El plan pagará por los
servicios una vez cada 24 meses o con mayor frecuencia,
si son necesarios por motivos médicos. El plan también
pagará por un doctor para que analice y comente los
resultados.
Examen de detección de cáncer de mamas (mamografía)
$0
El plan pagará por los siguientes servicios:
 Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años
 Una mamografía de detección cada 12 meses para
mujeres de 40 años en adelante
 Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses
?
46
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)*
$0
El plan pagará por servicios de rehabilitación cardíaca como
ejercicios, educación y consejería. Los miembros deben
cumplir ciertas condiciones con el referido de un doctor. El
plan también cubre programas de rehabilitación cardiaca
intensiva, que son más intensivos que los programas de
rehabilitación cardiaca.
Visita para reducción de riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para enfermedad cardíaca)
$0
El plan pagará por una visita por año a su proveedor de
cuidado primario para ayudar a reducir su riesgo de
enfermedad cardíaca. En esta visita, su doctor puede:
 conversar sobre el uso de aspirina,
 chequear su presión arterial o
 darle consejos para asegurarse de que está
comiendo bien.
Análisis de enfermedad cardiovascular (corazón)
$0
El plan paga por análisis de sangre para chequear
enfermedades cardiovasculares una vez cada cinco años
(60 meses). Estos análisis de sangre también chequean
defectos debido a alto riesgo de enfermedad cardíaca.
Examen de detección de cáncer cervical y vaginal
$0
 Para todas las mujeres: Análisis de Papanicolau y
exámenes pélvicos una vez cada 24 meses
 Para mujeres con alto riesgo de cáncer cervical: un
análisis de Papanicolau cada 12 meses
 Para mujeres que tienen un resultado anormal del
análisis de Papanicolau y están en edad fértil: un
análisis de Papanicolau cada 12 meses
?
47
Servicios quiroprácticos
$0
 Ajustes de la columna para corregir alineación
Servicios clínicos
$0
El plan pagará por servicios clínicos que son preventivos, de
diagnóstico, terapéuticos, rehabilitativos o paliativos.
Examen de detección de cáncer colorrectal
$0
Para personas de 50 años en adelante, el plan pagará por
los siguientes servicios:
 Sigmoidoscopía flexible (o enema de detección de
bario) cada 48 meses
 Análisis de sangre oculta en las heces cada 12 meses
 Análisis de sangre oculta en las heces basado en
guayacol o análisis inmunoquímico de las heces,
cada 12 meses
 Examen de detección colorrectal basado en ADN
cada 3 años
Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, el plan
pagará por una colonoscopía de detección (o enema de
detección de bario) cada 24 meses
Para personas que no presentan un alto riesgo de cáncer
colorrectal, el plan pagará por una colonoscopía de
detección cada diez años (pero no dentro de 48 meses de
una sigmoidoscopía de detección).
?
48
Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental
$0
El plan pagará por servicios de rehabilitación comunitaria de
salud mental que son necesarios por motivos médicos.
Puede requerir autorización. Los servicios incluyen:
 Rehabilitación psicosocial – Servicios proporcionados
a grupos de adultos en un entorno no residencial. Los
servicios generalmente se brindan usando un modelo
de casa club que le proporciona un entorno de apoyo,
donde puede:
o
obtener una evaluación de su enfermedad
mental,
o
aprender acerca de su enfermedad mental y
medicamentos que pueden ayudar,
o
aprender y utilizar habilidades de vida
independiente y
o
mejorar sus habilidades sociales e
interpersonales.
 Tratamiento diario/hospitalización parcial – Servicios
a corto plazo para estabilizar su condición psiquiátrica.
Los servicios son intervenciones con tiempo limitado
que son más intensas que los servicios ambulatorios.
 Servicios de desarrollo de habilidades de salud
mental – Servicios para ayudarle a aprender habilidades
funcionales y comportamiento adecuado que puede
necesitar, ya que se relaciona con su enfermedad mental,
de modo que puede vivir en forma independiente en su
comunidad. Los servicios son proporcionados en el
entorno más adecuado y menos restrictivo.
 Tratamiento comunitario intensivo – Una variedad de
servicios que le ayudan a funcionar en su comunidad, si
tiene una enfermedad emocional grave y necesita
niveles intensivos de apoyo.
 Intervención de crisis – Cuidado de la salud mental
inmediato para ayudarlo si sufre una emergencia
psiquiátrica. Los servicios están disponibles las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
 Estabilización de crisis – Servicios directos de salud
mental que están disponibles si no está en el hospital y
tiene una emergencia psiquiátrica que podría provocar
que no sea factible vivir en su comunidad actual.
?
49
Consejería para dejar de fumar o sobre uso del tabaco
$0
Si usa tabaco, pero no tiene señales o síntomas de
enfermedad relacionada con el tabaco:
 El plan pagará por dos intentos de consejería para
cesación en un periodo de 12 meses, como servicio
preventivo. Este servicio es gratuito. Cada intento de
consejería incluye hasta cuatro visitas cara a cara.
Si usa tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad
relacionada con el tabaco o está tomando medicamentos
que pueden ser afectados por el tabaco:
 El plan pagará por dos intentos de consejería para
cesación en un periodo de 12 meses. Cada intento de
consejería incluye hasta cuatro visitas cara a cara.
Si está embarazada, puede obtener asistencia adicional para
que la ayude a dejar de fumar. Vea la sección Servicios a las
embarazadas más información.
Servicios ordenados por la corte
$0
El plan pagará por todos los servicios ordenados por la
corte, que resulten necesarios por motivos médicos.
Servicios dentales
$0
Anthem HealthKeepers MMP pagará los servicios dentales
que son proporcionados por un doctor cuando haya
participado en un accidente.
Beneficio dental suplementario:

Limpiezas de rutina: una (1) cada seis (6) meses

Exámenes orales de rutina: uno (1) cada seis (6) meses

Radiografías con ala de mordida: una (1) cada año
?
50
Examen de detección de depresión
$0
El plan pagará por un examen de detección de depresión
cada año. El examen de detección debe ser hecho en un
entorno de cuidado primario que pueda darle tratamiento de
seguimiento y referidos.
Examen de detección de diabetes
$0
El plan pagará por este examen de detección (incluye
análisis de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los
siguientes factores de riesgo:
 Presión arterial alta (hipertensión)
 Historial de niveles anormales de colesterol y
triglicéridos (dislipidemia)
 Obesidad
 Historial de azúcar alta en la sangre (glucosa)
Los exámenes pueden ser cubiertos en otros casos, como si
usted tiene sobrepeso y un historial familiar de diabetes.
Basado en los resultados de estos análisis, usted puede
calificar para hasta dos exámenes de detección de diabetes
cada 12 meses
?
51
Capacitación, servicios y suministros para autocontrol de
la diabetes
$0
El plan pagará por los siguientes servicios para todas las
personas que tienen diabetes (ya sea que usen insulina o no):
 Suministros para monitorear su glucosa en la sangre,
incluido lo siguiente:
» Un monitor de glucosa en la sangre
» Tiras para pruebas de glucosa en la sangre
» Dispositivos de lancetas y lancetas
» Soluciones de control de la glucosa para verificar la
exactitud de las tiras para pruebas y los monitores
 Para personas con diabetes que tienen enfermedad
grave de pie diabético, el plan pagará por lo siguiente:
» Un par de zapatos terapéuticos moldeados a la
medida (incluidos los insertos) y dos pares
adicionales de insertos cada año calendario, o
» Un par de zapatos de profundidad y tres pares de
insertos cada año (no incluye los insertos removibles
no hechos a la medida provistos con estos zapatos)
El plan también pagará por el ajuste de estos zapatos
terapéuticos moldeados a la medida o de los zapatos
de profundidad.
 El plan pagará por la capacitación para ayudarlo a
controlar su diabetes, en algunos casos.
?
52
Equipos médicos duraderos (DME) y suministros
relacionados*
$0
Los equipos médicos duraderos (DME) y suministros
relacionados son suministros y equipos necesarios por
motivos médicos ordenados por su doctor para uso en casa.
Los siguientes artículos están cubiertos:
 Muletas
 Camas de hospital
 Bombas de infusión intravenosas
 Nebulizadores
 Equipos y suministros respiratorios y de oxígeno
 Dispositivos de posición
 Andadores frontales
 Caminadoras
 Sillas de ruedas
 Dispositivos de generación del habla
Otros artículos pueden estar cubiertos.
Este beneficio continúa en la página siguiente.
?
53
Equipos médicos duraderos (DME) y suministros
relacionados (continuación)*
Por lo general, Anthem HealthKeepers MMP cubre todos los
equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare y
Medicaid de las marcas y fabricantes en esta lista. No
cubriremos otras marcas y fabricantes, a menos que su
doctor u otro proveedor nos indiquen que usted necesita
la marca. Sin embargo, si usted es nuevo en Anthem
HealthKeepers MMP y está utilizando una marca de
equipos médicos duraderos que no está en nuestra lista,
continuaremos cubriendo esa marca para usted por hasta
90 días. Durante este tiempo, debe hablar con su doctor
para decidir cuál marca es médicamente apropiada para
usted después de este periodo de 90 días. (Si no está de
acuerdo con su doctor, puede pedirle que lo refiera para
una segunda opinión).
Si usted (o su doctor) no están de acuerdo con la decisión
del plan sobre el pago de su equipo, usted o su doctor
pueden presentar una apelación. También puede presentar
una apelación si no está de acuerdo con la decisión de su
doctor acerca de cuál producto o marca es apropiada para
su condición médica. (Para obtener más información acerca
de apelaciones, vea el Capítulo 9).
?
54
Servicios de la exención de adulto mayor o discapacitado
con dirección del cliente (EDCD)*
Esta es una exención basada en el hogar y la comunidad, cuyo
objetivo es proporcionar cuidado en la comunidad, más que en un
centro de enfermería. Los servicios de la exención EDCD
proporcionados por el plan incluyen:
 Cuidado de la salud de adultos durante el día –
Servicios de coordinación de mantenimiento de la salud
y rehabilitación que recibe en un entorno grupal durante
el día. Estos servicios buscan ayudarlo a estar lo
suficientemente bien de modo de no tener que ir a un
centro de enfermería.
 Servicios de cuidado personal dirigidos por
agencias y/o el cliente – Servicios de apoyo o
mantenimiento a largo plazo que necesita para vivir en
casa, en lugar de un centro de enfermería.
 Servicios de cuidado de relevo personal dirigidos
por agencias y/o el cliente – Servicios de cuidado
personal a corto plazo proporcionados cuando su
cuidador no pagado, que generalmente le proporciona
su cuidado, está ausente o necesita un descanso.
 Sistemas de respuesta de emergencia personal –
Dispositivo electrónico y sistema de monitoreo que
utiliza para conseguir ayuda durante una emergencia.
Este beneficio está disponible para ciertas personas
que están en alto riesgo de ir a un centro de enfermería
u otra institución.
$0
Para servicios y
apoyos a largo
plazo puede tener
un pago por
paciente. Cuando
sus ingresos
superen un monto
permitido, debe
contribuir al costo
de sus servicios de
cuidado a largo
plazo. Esta
contribución,
conocida como
monto de pago por
paciente, es
requerida si usted
vive en un centro
de enfermería o
recibe servicios de
la exención para
EDCD. Sin
embargo, podría
no tener que pagar
todos los meses.
 Servicios de monitoreo de medicamentos –
Dispositivo electrónico que le recuerda que tome sus
medicamentos en las dosis y horas correctas. Este
beneficio es para personas que están en alto riesgo de
ir a un centro de enfermería u otra institución.
 Coordinación de transición – Ayuda a planificar su
paso desde un centro de enfermería a su casa.
?
55
Servicios de la exención de adulto mayor o discapacitado
con dirección del cliente (EDCD) (continuación)*
 Servicios de transición – Ayuda con los gastos de su
traslado desde un centro de enfermería u otra
institución a una residencia privada, donde usted es
responsable de sus propios gastos de vida. Centro de
enfermería u otra institución incluye un arreglo de vida
operado por un proveedor autorizado o certificado.
Para recibir servicios de EDCD, el Estado debe asegurarse de
que usted cumple ciertos criterios. Si necesita servicios de
exención de EDCD, puede ponerse en contacto con Anthem
HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este para preguntar acerca
del proceso para solicitar estos servicios. También puede
llamar a la Long-Term Care Division del Estado al
804-225-4222 para obtener información adicional.
?
56
Cuidado de emergencia
Cuidado de emergencia se refiere a servicios que son:
 brindados por un proveedor calificado para dar servicios
de emergencia y
 necesarios para tratar una emergencia médica.
Una emergencia médica es una condición médica con dolor
severo o una lesión grave. La condición es tan severa que, si
no se recibe atención médica inmediata, cualquier persona
común con un conocimiento promedio de salud y medicina,
podría esperar que provoque:
 riesgo grave a su salud; o
 daño grave a las funciones corporales; o
 disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo;
o
 en el caso de una mujer embarazada en labor activa, lo
que significa labor en un momento en que puede ocurrir
algunas de las siguientes situaciones:
»
»
No hay suficiente tiempo para trasladarla con
seguridad a un hospital distinto antes del
parto.
La transferencia podría ser una amenaza a
su salud o seguridad o a la de su hijo no
nacido.
$0
Si recibe cuidado de
emergencia en un
hospital que no
pertenece a la red y
requiere cuidado en
hospitalización
después de
estabilizada su
emergencia, debe
volver a un hospital
de la red para que su
cuidado siga siendo
pagado. Puede
permanecer en el
hospital que no
pertenece a la red
para su cuidado en
internación solo si el
plan aprueba su
permanencia.
Esta cobertura es dentro de Estados Unidos y sus territorios.
?
57
Servicios de planificación familiar
$0
La ley le permite elegir a cualquier proveedor del cual recibir
ciertos servicios de planificación familiar. Esto significa
cualquier doctor, clínica, hospital, farmacia o consultorio de
planificación familiar.
 Examen de planificación familiar y tratamiento médico
 Análisis de laboratorio para planificación familiar y de
diagnóstico
 Métodos de planificación familiar (píldoras
anticonceptivas, parches, anillo, DIU (dispositivo
intrauterino), inyecciones, implantes)
 Suministros de planificación familiar con receta (condón,
esponja, espuma, película, diafragma, tapa)
 Consejería y diagnóstico de infertilidad y servicios
relacionados
 Consejería y análisis de infecciones de transmisión
sexual (ETS), SIDA y otras condiciones relacionadas al
VIH
 Tratamiento para infecciones de transmisión sexual
 Esterilización voluntaria (debe tener 21 años o más y
debe firmar un formulario federal de consentimiento de
la esterilización. Al menos 30 días, pero no más de 180,
deben pasar entre la fecha en que firma el formulario y
la fecha de la cirugía).
 Consejería genética
El plan también pagará por otros servicios de planificación
familiar. Sin embargo, debe acudir a un proveedor en la red
del plan para los siguientes servicios:
 Tratamiento para condiciones médicas de infertilidad
(Este servicio no incluye formas artificiales de lograr el
embarazo).
 Tratamiento de SIDA y otras condiciones relacionadas
con el VIH
 Análisis genéticos
?
58
Programas de educación sobre la salud y bienestar
$0
Ofrecemos:
 Programas para ayudarlo a controlar condiciones
crónicas, como diabetes, asma y más.
 Afiliación al programa de acondicionamiento físico
SilverSneakers – aprenda cómo usar equipos contratados
del centro de acondicionamiento físico y acerca de
programas de ejercicios en el hogar al ritmo propio.
Llame a Servicios al Miembro para más detalles.
Servicios auditivos
$0
El plan paga por exámenes de audición y equilibrio realizados por
su proveedor. Estos exámenes le indican si necesita tratamiento
médico. Están cubiertos como cuidado ambulatorio cuando los
recibe de un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.
También cubrimos:
 Un examen auditivo de rutina por año
 Visitas ilimitadas para la adaptación de una prótesis
auditiva
 Hasta $1,000 para prótesis auditivas, ambos oídos
combinados
Se requiere autorización previa y un referido.
Examen de detección del VIH
$0
El plan paga por un examen de detección de VIH cada 12
meses para personas que:
 piden un examen de detección de VIH, o
 tienen un mayor riesgo de infección por VIH.
Para mujeres embarazadas, el plan paga por hasta tres
exámenes de detección de VIH durante el embarazo.
?
59
Cuidado de agencia de salud en el hogar
$0
Antes de poder recibir servicios de salud en el hogar, un
doctor debe informarnos que los necesita. Estos servicios
deben ser provistos por una agencia de salud en el hogar.
El plan pagará por los siguientes servicios y quizá otros
servicios no listados aquí:
 Servicios de enfermería especializados y de auxiliar de
salud en el hogar parciales o intermitentes (a ser
cubiertos bajo el beneficio de cuidado de la salud, sus
servicios de enfermería especializados y de auxiliar de
salud en el hogar combinados deben totalizar menos de
8 horas por día y 35 horas por semana)
 Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
 Servicios sociales y médicos
 Equipos y suministros médicos
Servicios de auxiliares de enfermería en el hogar*
$0
El plan cubre servicios de una enfermera certificada o un auxiliar
de salud en el hogar para miembros que califican.
Los servicios pueden incluir los siguientes:
 Terapias de rehabilitación, incluida terapia física, terapia
ocupacional y terapia del habla-lenguaje
 Inyecciones de vitamina B-12
 Inyecciones de insulina
 Lavado de catéter y vía central
 Extracciones de sangre para personas que son
médicamente inestables o con obesidad mórbida
 Cambios de catéter interno
?
60
Inmunizaciones
$0
 Vacuna contra la neumonía
 Vacunas contra la influenza, una vez al año en otoño o
invierno
 Vacuna contra la Hepatitis B si está en riesgo alto o
intermedio de contagiarse de hepatitis B
 Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen las
reglas de cobertura de Medicare Part B
El plan pagará por otras vacunas que cumplen las reglas de
cobertura de Medicare Part D. Lea el Capítulo 6 para saber
más.
?
61
Cuidado en hospitalización*
 Habitación semiprivada (o una habitación privada si es
necesario por motivos médicos)
 Comidas, incluyendo dietas especiales
 Servicios regulares de enfermería
 Costos de unidades de cuidado especial, como unidades
de cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario
 Medicamentos y medicaciones
$0
Debe obtener
aprobación del
plan para seguir
recibiendo cuidado
en hospitalización
en un hospital que
no forma parte de
la red, después de
que la emergencia
esté bajo control.
 Análisis de laboratorio
 Radiografías y otros servicios radiológicos
 Suministros médicos y quirúrgicos necesarios
 Aparatos, como sillas de ruedas
 Servicios de sala de operaciones y recuperación
 Terapia física, ocupacional y del habla
 Servicios en internación para abuso de sustancias
 En algunos casos, los siguientes tipos de trasplantes:
córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado,
pulmones, corazón/pulmones, médula ósea, células
madre e intestinal/multivisceral. Vea la sección
Trasplantes para obtener más información.
 Sangre, incluido almacenamiento y administración
»
El plan pagará por la sangre íntegra, glóbulos
rojos empacados y todas las otras partes de
la sangre, comenzando con la primera pinta
de sangre usada.
 Servicios médicos
?
62
Cuidado de la salud mental en hospitalización*
$0
 El plan pagará por servicios de cuidado de la salud
mental que requieren hospitalización.
 El plan pagará por servicios de cuidado de la salud
mental requeridos por una Orden de detención
temporal (TDO). Una corte puede ordenar una TDO
cuando una persona presenta un riesgo sustancial de
daño grave a la persona o a otros. La Junta de
servicios comunitarios locales realiza luego una
evaluación psiquiátrica para determinar si es necesaria
la hospitalización involuntaria.
?
63
Servicios de hospitalización cubiertos durante una
permanencia de hospitalización no cubierta*
$0
Si su permanencia de hospitalización no es necesaria por
motivos médicos, el plan no la pagará.
Sin embargo, en algunos casos el plan pagará por servicios
que usted recibe mientras está en la estadía en el hospital o
un centro de enfermería. El plan pagará por los siguientes
servicios y quizá otros servicios no listados aquí:
 Servicios de doctor
 Análisis diagnósticos, como análisis de laboratorio
 Terapia de radiografías, radio e isótopos, incluyendo
materiales y servicios de técnicos
 Vendajes
 Tablillas, moldes y otros dispositivos usados para
fracturas y dislocaciones
 Dispositivos de prótesis y ortótica, que no sean
dentales, incluido el reemplazo o reparaciones de tales
dispositivos. Estos son dispositivos que:
»
»
reemplazan todo o parte de un órgano interno
del cuerpo (incluido tejido contiguo), o
reemplazan toda o parte de la función de un
órgano interno del cuerpo inoperante o
defectuoso.
 Pierna, brazo, espalda y cuello ortopédico; soportes y
piernas artificiales; brazos y ojos. Esto incluye ajustes,
reparaciones y reemplazos requeridos debido a
rompimiento, desgaste, pérdida o cambio en la
condición física del paciente
 Terapia física, ocupacional y del habla
?
64
Servicios y suministros para enfermedades renales*
$0
 Servicios de educación de enfermedad renal para
enseñar cuidado renal y ayudar a los miembros a tomar
buenas decisiones sobre su cuidado. Debe tener
enfermedad renal crónica fase IV y ser referido por su
doctor. El plan cubrirá hasta seis sesiones de servicios
de educación para enfermedad renal.
 Tratamientos ambulatorios de diálisis, incluyendo
tratamientos de diálisis cuando esté temporalmente
fuera del área de servicio, según lo explicado en el
Capítulo 3.
 Tratamientos de diálisis en internación, si es admitido
como paciente a un hospital para cuidado especial
 Entrenamiento de auto diálisis, incluido entrenamiento
para usted y cualquier persona que lo ayuda con sus
tratamientos de diálisis en casa
 Equipos y suministros para diálisis en casa
 Ciertos servicios de apoyo en el hogar, como visitas
necesarias de auxiliares de diálisis entrenados para
chequear su diálisis en casa, para ayudar en
emergencias y chequear su equipo de diálisis y
suministro de agua
Su beneficio de medicamentos de Medicare Part B paga
algunos medicamentos para diálisis. Para más
información, vea “Medicamentos recetados de Medicare
Part B” en este cuadro.
?
65
Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)*
El plan cubrirá servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). LTSS
ayuda a adultos mayores y personas con discapacidades en
sus necesidades cotidianas. Antes de poder recibir LTSS,
Anthem HealthKeepers MMP se asegurará de que califique
para los servicios. LTSS incluye ayuda con:
 Bañarse
 Vestirse
 Usar el inodoro
 Transferirse (por ejemplo, desplazarse entre la cama,
silla y/o silla de ruedas)
 Lavar ropa
 Preparación de comidas
 Labores domésticas
 Transporte
LTSS también incluye:
 Cuidado en centro de enfermería (vea la sección de
Cuidado en centro de enfermería para más información)
 Servicios de la exención para adulto mayor o
discapacitado con dirección del cliente (EDCD) (vea la
sección de servicios de la exención de EDCD para más
información)
?
Para servicios y
apoyos a largo
plazo puede tener
un pago por
paciente. Cuando
sus ingresos
superen un monto
permitido, debe
contribuir al costo
de sus servicios de
cuidado a largo
plazo. Esta
contribución,
conocida como
monto de pago por
paciente, es
requerida si usted
vive en un centro
de enfermería o
recibe servicios de
la exención para
EDCD. Sin
embargo, podría
no tener que pagar
todos los meses.
66
Examen de detección de cáncer de pulmón
$0
El plan pagará por examen de detección de cáncer de pulmón
cada 12 meses si usted:
 Tiene de 55 a 77 años, y
 Tiene una visita de consejería y toma de decisiones
compartidas con su doctor u otro proveedor calificado, y
 Ha fumado por lo menos 1 paquete al día por 30 años
sin señales o síntomas de cáncer de pulmón o fuma
ahora o ha dejado de hacerlo dentro de los últimos
15 años.
Después del primer examen de detección, el plan pagará por otro
examen de detección cada año con una orden por escrito de su
doctor u otro proveedor calificado.
Comidas
$0
El plan proporcionará un máximo de hasta 14 comidas por
hasta siete (7) días.
El plan proporciona un beneficio suplementario transicional de
comidas por hasta siete (7) días después de ser dado de alta
de un entorno de internación.
Se requiere autorización previa.
?
67
Terapia de nutrición médica
$0
Este beneficio es para personas con diabetes o
enfermedades renales sin diálisis. También es para después
de un trasplante de riñón, cuando es ordenado por su doctor.
El plan pagará por tres horas de servicios de consejería
individual durante el primer año en que recibe servicios de
terapia de nutrición médica bajo Medicare. (Esto incluye
nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o
Medicare). Pagamos por dos horas de servicios de
consejería individuales cada año después de eso. Si su
condición, tratamiento o diagnóstico cambia, podrá recibir
más horas de tratamiento si el doctor le da una orden. Un
doctor debe recetar estos servicios y renovar la orden
anualmente si su tratamiento es necesario dentro del
próximo año calendario.
Usted puede ser elegible para beneficios adicionales bajo
Medicaid. Llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787
(TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del
Este para recibir ayuda.
?
68
Medicamentos recetados de Medicare Part B
$0
Estos medicamentos están cubiertos bajo la Part B de
Medicare. Anthem HealthKeepers MMP pagará los
siguientes medicamentos:
 Medicamentos que usualmente no son
autoadministrados y son inyectados mientras está
recibiendo servicios médicos, ambulatorios en hospital o
en centros quirúrgicos ambulatorios
 Medicamentos que toma usando equipos médicos
duraderos (tales como nebulizadores) que fueron
autorizados por el plan
 Factores de coagulación auto administrados por
inyección si tiene hemofilia
 Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en
Medicare Part A al momento del trasplante del órgano
 Medicamentos para osteoporosis que son inyectados.
Estos medicamentos son pagados si está confinado en
casa, tiene una fractura ósea que un doctor certifique que
fue relacionada con osteoporosis post-menopáusica y no
puede autoinyectarse el medicamento
 Antígenos
 Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y
medicamentos para las náuseas
 Ciertos medicamentos para diálisis en casa, incluyendo
heparina, el antídoto para heparina cuando sea
necesario por motivos médicos, anestésicos tópicos y
agentes estimuladores de la eritropoyesis (tales como
Epogen, Procrit o Aranesp)
 Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en
casa de enfermedades de inmuno deficiencia primaria
?

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos
recetados ambulatorios. Explica las reglas que debe
seguir para que los medicamentos sean cubiertos.

El Capítulo 6 explica lo que usted paga por sus
medicamentos recetados ambulatorios a través de
nuestro plan.
69
Cuidado en centro de enfermería y cuidado en centros de
enfermería especializada
 Una habitación semiprivada o una habitación privada si
es necesario por motivos médicos
 Comidas, incluyendo dietas especiales
 Servicios de enfermería
 Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
 Medicamentos que recibe como parte de su plan de
cuidado, incluidas sustancias que están presentes
naturalmente en el cuerpo, tales como factores de
coagulación de la sangre
» El plan pagará por la sangre íntegra, glóbulos
rojos empacados y todas las otras partes de
la sangre, comenzando con la primera pinta
de sangre usada.
Suministros
médicos y quirúrgicos entregados en

centros de enfermería
 Análisis de laboratorio realizados en centros de
enfermería
 Radiografías y otros servicios radiológicos realizados en
centros de enfermería
 Aparatos, como sillas de ruedas, entregados por lo
general en centros de enfermería
Servicios
de médicos/proveedores

Por lo general, recibirá su cuidado de proveedores de la red.
Sin embargo, es posible que pueda recibir su cuidado de un
centro que no está en nuestra red. Puede recibir cuidado de
los siguientes lugares, si ellos aceptan los montos de pago
de nuestro plan:
 Un asilo de ancianos o comunidad de retiro de cuidado
Para servicios y
apoyos a largo
plazo puede tener
un pago por
paciente. Cuando
sus ingresos
superen un monto
permitido, debe
contribuir al costo
de sus servicios de
cuidado a largo
plazo. Esta
contribución,
conocida como
monto de pago por
paciente, es
requerida si usted
vive en un centro
de enfermería o
recibe servicios de
la exención para
EDCD. Sin
embargo, podría
no tener que pagar
todos los meses.
La responsabilidad
de pago del paciente
no se aplica a días
cubiertos por
Medicare en un
centro de
enfermería.
continuo donde estuvo viviendo justo antes de que fuera
al hospital (siempre y cuando provea cuidado de centro
de enfermería).
 Un centro de enfermería donde esté viviendo su
cónyuge al momento en que usted sale del hospital.
 El centro de enfermería donde estaba viviendo cuando
se inscribió en Anthem HealthKeepers MMP.
?
70
Enfermeras parteras
$0
El plan cubrirá servicios proporcionados por enfermeras
parteras, según lo permitido por los requerimientos de
licencias del Estado y la ley federal.
Examen de detección de obesidad y terapia de pérdida de
peso
$0
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el plan
pagará por consejería para ayudarlo a perder peso. Debe
recibir la consejería en un entorno de cuidado primario. De
esa forma, se puede controlar con su plan de prevención
completa. Hable con su proveedor de cuidado primario para
averiguar más.
Exámenes diagnósticos, servicios y suministros
terapéuticos ambulatorios
$0
 Radiografías
 Terapia de radiación (radio e isótopo), incluyendo
materiales y suministros de técnicos
 Suministros quirúrgicos, tales como vendajes
 Tablillas, moldes y otros dispositivos usados para
fracturas y dislocaciones
 Análisis de laboratorio
 Otros análisis diagnósticos ambulatorios
?
71
Servicios ambulatorios de hospital*
$0
El plan paga por servicios necesarios por motivos médicos
que recibe en el departamento ambulatorio de un hospital
para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.
 Servicios en un departamento de emergencias o clínica
ambulatoria, como servicios de observación o cirugía
ambulatoria
 Análisis de laboratorio y diagnósticos facturados por el
hospital
 Cuidado de la salud mental, incluyendo cuidado en
un programa de hospitalización parcial, si un doctor
certifica que sin este se necesitaría tratamiento en
hospitalización
 Radiografías y otros servicios radiológicos facturados
por el hospital
 Suministros médicos, tales como tablillas y moldes
 Algunos servicios de detección y preventivos
 Algunos medicamentos que no puede darse
usted mismo
?
72
Cuidado de la salud mental ambulatorio*
$0
El plan pagará por servicios de salud mental proporcionados
por:
 un psiquiatra o doctor autorizados por el estado,
 un psicólogo clínico,
 un trabajador social clínico,
 un especialista en enfermería clínica,
 una enfermera profesional,
 un asistente médico, o
 cualquier otro profesional de cuidado de la salud
mental, calificado por Medicare, según sea permitido
por las leyes estatales aplicables.
El plan pagará por los siguientes servicios necesarios por
motivos médicos y quizá otros servicios no listados aquí. Los
servicios pueden requerir autorización. El plan cubre los
siguientes servicios:
 Exámenes de diagnóstico psiquiátrico
 Psicoterapia médica individual
 Psicoterapia médica grupal
 Psicoterapia médica familiar
 Terapia electroconvulsiva
 Examen psicológico / neuropsicológico
 Control de medicamentos (estas visitas no cuentan
como parte del máximo de visitas anuales)
Servicios de rehabilitación ambulatorios*
$0
El plan pagará por terapia física, terapia ocupacional y
terapia del habla.
Puede recibir servicios de rehabilitación ambulatorios de
departamentos ambulatorios de hospitales, consultorios de
terapeutas independientes, centros integrales de
rehabilitación ambulatoria (CORF) y otros centros.
?
73
Cirugía ambulatoria*
$0
El plan pagará por cirugía ambulatoria y servicios en los
centros ambulatorios de hospitales y centros quirúrgicos
ambulatorios.
Servicios de hospitalización parcial*
$0
Hospitalización parcial es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo. Se ofrece en un entorno
ambulatorio de hospital o en un centro comunitario de salud
mental. Es más intenso que el cuidado que recibe en el
consultorio de su doctor o terapeuta. Puede ayudarlo a
mantenerlo sin ser hospitalizado.
Control de plagas
$0
El plan proporcionará un (1) tratamiento cada tres (3) meses
para eliminar roedores, cucarachas y otras plagas no seguras.
Se requiere autorización previa.
?
74
Servicios de médico/proveedor, incluyendo visitas al
consultorio del doctor
$0
 Servicios quirúrgicos o de cuidado de salud necesarios
por motivos médicos brindados en lugares como:
»
consultorio del médico
»
centro quirúrgico ambulatorio certificado
»
departamento ambulatorio de hospital
 Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista
 Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados
por su proveedor de cuidado primario o especialista, si
su doctor lo ordena para ver si necesita tratamiento
 Algunos servicios de telesalud (también llamados
telemedicina), que ocurre cuando su proveedor utiliza
conexiones interactivas/de video para compartir
información con otros proveedores para ayudar a
diagnosticar, tratar o monitorear su condición. Los
proveedores pueden utilizar telesalud solo en áreas
aprobadas y solo si usted está de acuerdo.
 Segunda opinión por otro proveedor de la red de un
profesional calificado de cuidado de la salud dentro de
la red de proveedores, o haremos arreglos para que
usted obtenga una fuera de la red de proveedores, sin
costo alguno para usted.
 Cuidado dental que no sea de rutina. Los servicios
cubiertos se limitan a:
?
»
cirugía de la mandíbula o estructuras
relacionadas,
»
arreglo de fracturas de la mandíbula o huesos
faciales,
»
extracción de dientes antes de tratamientos
de radiación por cáncer neoplásico, o
»
servicios que serían cubiertos cuando sean
provistos por un médico.
75
Servicios de podiatría*
$0
 Diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de
lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedo
en martillo o espolones)
 Cuidado de rutina del pie para miembros con ciertas
condiciones médicas que afectan las piernas, como
diabetes

Una visita de cuidado de rutina de los pies cada tres
meses, hasta cuatro por año. Aplican reglas de
autorización previa
Servicios para el embarazo
$0
El plan pagará por los siguientes servicios relacionados con el
embarazo: clases de educación sobre embarazo, evaluación y
consejería nutricional, servicios de tareas domésticas,
medidores de glucosa en la sangre cuando es necesario por
motivos médicos y visitas de seguimiento si sale del hospital en
menos de 48 horas después de tener su bebé.
El plan también paga por servicios de coordinación y control de
casos, si tiene un embarazo de alto riesgo. Los servicios
cubiertos incluyen:
 Una evaluación para determinar sus necesidades
psicosociales, nutricionales y médicas
 Un plan para ayudarla a recibir lo que necesita para su
embarazo
 Ayuda para conectarla con proveedores y asegurarse
de que todos sus proveedores trabajen en conjunto
 Consejería para dejar de fumar o sobre uso del tabaco
Exámenes de detección del cáncer de próstata
$0
Para hombres de 50 años en adelante, el plan pagará por
los siguientes servicios una vez cada 12 meses:
 Un examen rectal digital
 Un análisis de antígeno específico de próstata (PSA)
?
76
Dispositivos de prótesis y suministros relacionados*
$0
Los dispositivos de prótesis reemplazan a toda o una parte o
función del cuerpo. El plan pagará por los siguientes
dispositivos de prótesis y quizá otros dispositivos no listados
aquí:
 Bolsas de colostomía y suministros relacionados al
cuidado de colostomía
 Marcapasos
 Sujetadores
 Zapatos ortopédicos
 Brazos y piernas artificiales
 Prótesis mamarias (incluido sostén quirúrgico después
de una mastectomía)
 Prótesis oculares
El plan también pagará por algunos suministros relacionados
con dispositivos de prótesis. Ellos también pagarán para
reparar o reemplazar dispositivos de prótesis
El plan ofrece alguna cobertura después de la remoción de
cataratas o cirugía de cataratas. Vea “Cuidado de la vista”
más adelante en esta sección para detalles.
El plan no pagará por dispositivos protésicos dentales.
Servicios de rehabilitación pulmonar*
$0
El plan pagará por programas de rehabilitación pulmonar
para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (COPD) moderada a muy grave. El miembro debe
tener una orden para rehabilitación pulmonar de un doctor o
proveedor que trate la COPD.
?
77
Exámenes de detección y consejería de infecciones de
transmisión sexual (ITS)*
$0
El plan pagará por exámenes de detección de clamidia,
gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes están
cubiertos para mujeres embarazadas y para algunas
personas que tienen mayor riesgo de una ITS. Un proveedor
de cuidado primario debe ordenar los exámenes. Cubrimos
estos análisis una vez cada 12 meses o en ciertos
momentos durante el embarazo.
El plan también pagará por hasta dos sesiones individuales,
cara a cara de consejería del comportamiento de alta
intensidad cada año para adultos sexualmente activos en
riesgo creciente de ITS. Cada sesión puede ser de 20 a 30
minutos. El plan pagará por estas sesiones de consejería
como un servicio preventivo, solo si son brindadas por un
proveedor de cuidado primario. Las sesiones deben ser
en un entorno de cuidado primario, como el consultorio
del doctor.
?
78
Tratamiento para abuso de sustancias*
$0
El plan pagará por los siguientes servicios de tratamiento para
abuso de sustancias cuando son necesarios por motivos
médicos (los servicios pueden requerir autorización):
 Servicios ambulatorios de tratamiento para abuso
de sustancias – Incluye evaluación y control de
medicamentos. También incluye consejería individual,
familiar y grupal.
 Intervención de crisis para abuso de sustancias –
Proporciona cuidado inmediato para abuso de sustancias
para ayudar a las personas que experimentan una
disfunción aguda que requiere una atención clínica
inmediata. Los servicios están disponibles las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Este servicio busca impedir
que su condición empeore, prevenir lesiones a la persona
o a otros y proporcionar tratamiento en el ambiente menos
restrictivo.
 Tratamiento residencial para abuso de sustancias
en mujeres embarazadas – Servicios de intervención
completos e intensivos en centros residenciales, distintos
de centros hospitalarios, si usted está embarazada o tuvo
recientemente un bebé y tiene problemas graves de abuso
de sustancias. Estos servicios buscan mejorar el resultado
de su embarazo, tratar su desorden de abuso de
sustancias, fortalecer su relación con el bebé y otros hijos
que pueda tener y ayudarle a lograr y mantener un estilo
de vida sobrio y sin drogas.
 Tratamiento diurno para mujeres embarazadas –
Servicios de tratamiento para abuso de sustancias
proporcionados en una ubicación central durante el día
para mujeres que están embarazadas o tuvieron hace
poco a su bebé. Los servicios incluyen servicios de
intervención amplios e intensivos. Estos servicios buscan
mejorar el resultado de su embarazo, tratar su desorden
de abuso de sustancias, fortalecer su relación con el
bebé y otros hijos que pueda tener y ayudarle a lograr y
mantener un estilo de vida sobrio y sin drogas.
?
79
Servicios de tratamiento para abuso de sustancias
(continuación)*
$0
 Tratamiento diario para abuso de sustancias –
Tratamiento para su problema de abuso de sustancias si
no necesita ir a un hospital o programa residencial, pero
necesita más que servicios ambulatorios. Estos servicios
le permiten recibir varios tratamientos diarios por semana
en un ambiente no residencial. Su tratamiento puede
incluir una combinación de servicios de diagnóstico,
médicos, psiquiátricos u psicosociales, como también
control y sesiones de terapia grupal.
 Tratamiento de opioides – Tratamiento de adicción a
opioides como oxicodona e hidrocodona. El tratamiento
combina tratamiento psicológico y psicoeducacional con
la administración o despacho de medicamentos de
tratamiento con antagonista de opioides.
Órdenes de detención temporal (TDO) y órdenes de
custodia de emergencia (ECO)
$0
Una orden de detención temporal, también llamada TDO, es una
orden de la corte que exige que una persona sea retenida en un
centro psiquiátrico para realizar evaluaciones psiquiátricas.
Una orden de custodia de emergencia, también llamada ECO,
es emitida si una persona debe ser retenida involuntariamente
mientras espera una evaluación de TDO o mientras espera una
cama de hospital después de la evaluación de TDO.
El plan cubrirá servicios como resultado de una TDO o una
ECO para evaluar la necesidad de hospitalización y tratamiento
psiquiátrico. Si un juez determina que usted puede ser
transferido sin consecuencias médicamente dañinas, el plan
puede transferirlo a otro centro para recibir cuidado y
tratamiento.
?
80
Trasplantes*
$0
En algunos casos, el plan pagará por los siguientes tipos de
trasplantes: córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado,
pulmones, corazón/pulmones, médula ósea, células madre e
intestinal/multivisceral.
Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado
por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es
candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante
pueden ser locales o de fuera del área de servicio. Si los
proveedores locales de trasplante están dispuestos a aceptar
la tarifa de Medicare, entonces puede recibir sus servicios de
trasplante localmente o en un lugar distante fuera del área de
servicio. Si Anthem HealthKeepers MMP proporciona
servicios de trasplante en un lugar distante, fuera del área de
servicio, y usted elige realizar su trasplante en ese lugar,
haremos arreglos o pagaremos por costos de alojamiento y
transporte para usted y otra persona.
Transporte
$0
El plan paga por cualquier viaje necesario por motivos médicos
hacia un lugar aprobado por el plan. El viaje que no es de
emergencia se considera necesario por motivos médicos
cuando usted necesita ayuda para llegar a las citas. El plan
cubre los siguientes tipos de transporte:
 Todo el transporte de emergencia
 Viaje aéreo que no es de emergencia
 Ambulancia terrestre que no es de emergencia
 Camioneta para camillas
 Camioneta para silla de ruedas
 Bus público
 Conductores voluntarios/certificados
 Taxis
?
81
Cuidado necesitado con urgencia
$0
El cuidado necesitado con urgencia es cuidado dado
para tratar:
 una situación que no es una emergencia, o
 una enfermedad médica repentina, o
 una lesión, o
 una condición que necesita cuidado de inmediato.
Si requiere cuidado necesitado con urgencia, primero debe
intentar recibirlo con un proveedor de la red. Sin embargo,
puede usar proveedores que no sean de la red cuando no
puede acudir a un proveedor de la red.
El cuidado de emergencia está cubierto solo en Estados
Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas.
Contacte a Servicios al Miembro para obtener detalles.
?
82
Cuidado de la vista
$0
El plan pagará por un examen de ojos de rutina y un examen
de la vista cada año.
El plan también pagará por servicios ambulatorios
de doctores para el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y lesiones de los ojos. Por ejemplo, esto
incluye exámenes anuales de los ojos para retinopatía
diabética para personas que tienen diabetes y tratamiento
para degeneración macular relacionada con la edad.
Para personas con alto riesgo de glaucoma, el plan pagará
por un examen de detección de glaucoma cada año. Las
personas con alto riesgo de glaucoma incluyen:
 personas con un historial familiar de glaucoma,
 personas con diabetes,
 afroamericanos de 50 años de edad en adelante, e
 hispanoamericanos de 65 años de edad en adelante.
El plan pagará por un par de anteojos o lentes de contacto
después de cada cirugía de cataratas donde el doctor
incluye una inserción de un lente intraocular. (Si tiene dos
cirugías diferentes de cataratas, debe recibir un par de
anteojos después de cada cirugía. No puede recibir dos pares
de anteojos después de la segunda cirugía, incluso si no
recibió un par de anteojos después de la primera cirugía).
Como beneficio suplementario de la vista, usted también
recibe $100 por año para el costo de lentes de
contacto/lentes de anteojos/marcos.
?
83
Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”
$0
El plan cubre la única visita preventiva de “Bienvenida a
Medicare”. La visita incluye:
 una revisión de su salud,
 educación y consejería acerca de los servicios
preventivos que necesita (incluidos exámenes y
vacunas) y
 referidos para otro cuidado, si lo necesita.
Importante: Cubrimos la visita preventiva de “Bienvenida a
Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que tiene
Medicare Part B. Cuando haga su cita, informe al consultorio
del doctor que usted desea programar su visita preventiva de
“Bienvenida a Medicare”.
Visita de bienestar
$0
El plan cubre chequeos de bienestar para realizar o actualizar
un plan de prevención.
?
84
E. Beneficios cubiertos fuera de Anthem HealthKeepers MMP
Los siguientes servicios no están cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP pero están
disponibles a través de Medicare o Medicaid.
Cuidado de hospicio
Si elige inscribirse en un programa de hospicio, su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada y recibirá todos los servicios y cuidados médicos a través de Medicare
estándar y Medicaid. Puede recibir cuidado de cualquier programa de hospicio certificado
por Medicare. Tiene derecho a elegir hospicio si su proveedor y el director médico de
hospicio determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que tiene una
enfermedad terminal y se espera que tenga seis o menos meses de vida. El doctor de su
hospicio puede ser un proveedor de la red o de fuera de la red.
Para servicios de hospicio y servicios cubiertos por Medicare Part A o B que se relacionan
con su pronóstico terminal:
 El proveedor de hospicio le facturará a Medicare por sus servicios. Medicare pagará por servicios
de hospicio relacionados con su pronóstico terminal. Usted no paga nada por estos servicios.
Para servicios cubiertos por Medicare Part A o B que no están relacionados con su
pronóstico terminal (excepto por cuidado de emergencia o cuidado necesitado con urgencia):
 El proveedor le facturará a Medicare por sus servicios. Medicare pagará por los servicios
cubiertos por Medicare Part A o B. Usted no paga nada por estos servicios.
Servicios de manejo de caso dirigido
También puede recibir servicios de Manejo dirigido de casos (TCM) directamente desde el
Virginia Department of Medical Assistance Services. TCM ofrece ayuda a personas con
enfermedades mentales graves para acceder a los apoyos médicos, psiquiátricos, sociales,
educativos, vocacionales y de otros tipos necesarios y esenciales para satisfacer las
necesidades básicas. Puede comunicarse con la junta de servicios comunitarios locales
para más información sobre TCM.
Servicios de manejo de caso para participantes de concesiones auxiliares
Este es un suplemento de ingresos para personas que reciben Ingresos de seguridad suplementarios
(SSI) y ciertas otras personas mayores, ciegas o discapacitadas que residen en un centro de vida
asistida (ALF) certificado o en un hogar de cuidado tutelar para adultos (AFC) aprobado.
Ciertos servicios dentales (a menos que se indique algo distinto)
Anthem HealthKeepers MMP es responsable por algunos procedimientos necesarios por motivos
médicos. Llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página para
obtener más información.
?
85
F. Beneficios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP, Medicare o
Medicaid
Esta sección le dice que clases de beneficios están excluidos por el plan. Excluidos significa
que el plan no paga por estos beneficios. Medicare y Medicaid tampoco pagarán por estos.
La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan
bajo ninguna condición y algunos que están excluidos por el plan solo en algunos casos.
El plan no pagará por los beneficios médicos excluidos listados en esta sección (o en cualquier
otro lugar en este Manual del miembro) excepto bajo las condiciones específicas listadas. Si
cree que debemos pagar por un servicio que no está cubierto, puede presentar una apelación.
Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, vea el Capítulo 9.
Además de cualquier exclusión o limitación descrita en el Cuadro de beneficios, los
siguientes artículos y servicios no están cubiertos por nuestro plan:
 Servicios considerados no “razonables y
necesarios”, de acuerdo con los
estándares de Medicare o Medicaid, a
menos que estos servicios estén listados
por nuestro plan como servicios cubiertos.
 Tratamientos médicos y quirúrgicos,
artículos y medicamentos experimentales,
a menos que sean cubiertos por Medicare
o bajo un estudio de investigación clínica
aprobado por Medicare o por nuestro
plan. Vea las páginas 38 y 39 para
obtener más información sobre los
estudios de investigación clínica. El
tratamiento y los artículos experimentales
son aquellos que no son generalmente
aceptados por la comunidad médica.
 Tratamiento quirúrgico para obesidad
mórbida, excepto cuando sea
considerado necesario por motivos
médicos y lo pague Medicare.
 Una habitación privada en un hospital,
excepto cuando sea considerado
necesario por motivos médicos.
 Enfermeras privadas.
?
 Artículos personales en su habitación del
hospital o centro de enfermería, tales
como teléfono o televisión.
 Cuidado de enfermería de tiempo
completo en su hogar.
 Los servicios de oficios domésticos,
incluyendo asistencia básica en el hogar,
limpieza doméstica ligera o preparación
de comidas ligeras.
 Costos cargados por sus familiares
inmediatos o miembros de su hogar
 Procedimientos o servicios de mejora
electivos o voluntarios (incluyendo
reducción de peso, crecimiento de
cabello, desempeño sexual, desempeño
atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental),
excepto cuando sean necesarios por
motivos médicos.
 Cirugía cosmética u otro tipo de trabajo
cosmético, a menos que sea necesario
debido a una lesión accidental o para
mejorar una parte del cuerpo que no tiene
una forma adecuada. Sin embargo, el plan
86
pagará por la reconstrucción de mamas
después de una mastectomía y para tratar
la otra mama para que coincidan.
 Cuidado quiropráctico, que no sea
manipulación manual de la columna
consistente con las normas de cobertura
de Medicare.
 Cuidado de rutina del pie, excepto por la
cobertura limitada provista de acuerdo
con las normas de Medicare.
 Zapatos ortopédicos, a menos que los
zapatos sean parte de una abrazadera de
pierna y estén incluidos en el costo de la
abrazadera o los zapatos sean para una
persona con enfermedad del pie diabético
 Dispositivos de apoyo para los pies,
excepto zapatos ortopédicos o
terapéuticos para personas con
enfermedad del pie diabético.
Sin embargo, el plan pagará por anteojos
después de cirugía de cataratas.
 Reversión de procedimientos de
esterilización y suministros contraceptivos
no recetados.
 Medicamentos para disfunción eréctil.
 Servicios de naturopatía (uso de
tratamientos naturales o alternativos).
 Servicios ofrecidos a veteranos en
centros de la Veterans Affairs (VA). Sin
embargo, cuando un veterano recibe
servicios de emergencia en un hospital de
la VA y el costo compartido de la VA es
mayor al costo compartido bajo nuestro
plan, reembolsaremos la diferencia a los
veteranos. Los miembros continúan
siendo responsables por sus montos de
costo compartido.
 Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia
de la vista y otras ayudas para poca visión.
?
87
Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos
recetados ambulatorios a través del plan
Capítulo 5: Cómo recibir sus medicamentos recetados
ambulatorios a través del plan
Índice
Introducción ..................................................................................................................................... 90
Reglas para la cobertura de medicamentos ambulatorios del plan .............................................. 90
A. Cómo abastecer sus recetas ....................................................................................................... 91
Abastezca su receta en una farmacia de la red ........................................................................... 91
Muestre su tarjeta de identificación de miembro al abastecer una receta .................................... 91
¿Qué pasa si desea cambiarse a una farmacia diferente en la red? ........................................... 91
¿Qué pasa si la farmacia que usa abandona la red? ................................................................... 91
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada? ................................................................... 92
¿Puede utilizar servicios de pedido por correo para recibir sus medicamentos? ......................... 92
¿Puede recibir un suministro a largo plazo de medicamentos? ................................................... 94
¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? ......................................................... 94
¿El plan le hará un reembolso si usted paga una receta? ........................................................... 95
B. La Lista de medicamentos del plan ............................................................................................. 95
¿Qué está en la Lista de medicamentos?.................................................................................... 95
¿Cómo puede saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos? .............................. 96
¿Qué no está en la Lista de medicamentos?............................................................................... 96
¿Qué son los niveles de costo compartido? ................................................................................ 97
C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos ...................................................................... 98
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? ........................................................................ 98
¿Qué clases de reglas existen? .................................................................................................. 98
D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto ...................................................................... 99
Puede recibir un suministro temporal .......................................................................................... 99
?
88
E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ........................................................................ 102
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ..................................................................... 103
Si está en un hospital o centro de enfermería especializado para una estadía que está
cubierta por el plan .................................................................................................................... 103
Si está en un centro de cuidado a largo plazo ........................................................................... 103
Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se convierte en nuevo miembro del plan ......... 103
G. Programas sobre seguridad de medicamentos y manejo de medicamentos ............................. 104
Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad .......................... 104
Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos ..................................... 104
?
89
Introducción
Este capítulo explica las reglas para recibir sus medicamentos recetados ambulatorios. Estos
son medicamentos que su proveedor ordena para usted, que conseguirá en una farmacia o
mediante pedido por correo. Incluyen medicamentos cubiertos bajo Medicare Part D y
Medicaid. El Capítulo 6 le indica lo que usted paga por estos medicamentos.
Anthem HealthKeepers MMP también cubre los siguientes medicamentos, aunque no serán
discutidos en este capítulo:
 Medicamentos cubiertos por Medicare Part A. Estos incluyen algunos medicamentos
que recibe mientras está en un hospital o un centro de enfermería.
 Medicamentos cubiertos por Medicare Part B. Estos incluyen algunos medicamentos
para quimioterapias, algunas inyecciones que recibe en una visita al consultorio de un
doctor u otro proveedor y medicamentos que recibe en una clínica de diálisis. Para
aprender más acerca de cuáles medicamentos de Medicare Part B están cubiertos,
vea el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
Reglas para la cobertura de medicamentos ambulatorios del plan
Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga las reglas de
esta sección.
1. Debe hacer que un doctor u otro proveedor haga su receta. Esta persona con frecuencia
es su proveedor de cuidado primario (PCP). Podría ser también otro proveedor, si su
proveedor de cuidado primario lo ha referido para su cuidado.
2. Por lo general, debe usar una farmacia de la red para abastecer su receta.
3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan. La
llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar.
 Si no se encuentra en la Lista de medicamentos, podemos cubrirlo al darle una
excepción. Vea la página 163 para aprender acerca de cómo pedir una excepción.
4. Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Esto
significa que el uso del medicamento está aprobado por la Food and Drug Administration
o respaldado por ciertos libros de referencia.
?
90
A. Cómo abastecer sus recetas
Abastezca su receta en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, el plan pagará las recetas solo si son abastecidas en las
farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia (droguería) que ha
acordado abastecer recetas a nuestros miembros del plan. Puede ir a cualquiera de las
farmacias de nuestra red.
 Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores y
farmacias, visitar nuestro sitio web, o ponerse en contacto con Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página o su encargado de cuidado.
Muestre su tarjeta de identificación de miembro al abastecer una receta
Para abastecer su receta, muestre su tarjeta de identificación de miembro en su farmacia
de la red. La farmacia de la red facturará al plan nuestra parte del costo de su medicamento
recetado cubierto. Deberá pagar a la farmacia un copago al recoger su receta.
Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro al abastecer su receta, pida a la farmacia
que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted puede tener que pagar el
costo completo de la receta al recogerla. Puede entonces pedirnos que le reembolsemos
nuestra parte. Si no puede pagar por el medicamento, póngase en contacto con Servicios al
Miembro al número que está en la parte inferior de la página inmediatamente. Haremos lo
que podamos para ayudarlo.
 Para aprender cómo solicitarnos que le paguemos, vea el Capítulo 7.
 Si necesita ayuda para abastecer una receta, puede ponerse en contacto con Servicios al
Miembro al número que está en la parte inferior de la página o su encargado de cuidado.
¿Qué pasa si desea cambiarse a una farmacia diferente en la red?
Si cambia de farmacia y necesita reabastecer una receta, puede ya sea pedir que un proveedor
le haga una nueva receta o pedir a su farmacia que transfiera la receta a la nueva farmacia.
 Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede ponerse en contacto con
Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página o su encargado
de cuidado.
¿Qué pasa si la farmacia que usa abandona la red?
Si la farmacia que usted usa abandona la red del plan, tendrá que encontrar una nueva
farmacia que esté en la red.
?
91
 Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de
proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio web, o ponerse en contacto con Servicios al
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
Algunas veces las recetas deben ser abastecidas en una farmacia especializada. Las
farmacias especializadas incluyen:
 Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusiones intravenosas a
domicilio.
 Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a
largo plazo, como un asilo de ancianos. Por lo general, los centros de cuidado a largo
plazo tienen sus propias farmacias. Si es residente de un centro de cuidado a largo
plazo, debemos asegurarnos de que pueda conseguir los medicamentos que necesita
en la farmacia del centro. Si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo no está en
nuestra red o si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de medicamentos
en un centro de cuidado a largo plazo, póngase en contacto con Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página.
 Farmacias que prestan servicios al Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health
Program. Excepto en emergencias, solo los Nativos Americanos o Nativos de Alaska
tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
 Farmacias que venden medicamentos que requieren instrucciones y manipulación
especial sobre su uso.
 Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de proveedores
y farmacias, visitar nuestro sitio web, o ponerse en contacto con Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página o su encargado de cuidado.
¿Puede utilizar servicios de pedido por correo para recibir sus medicamentos?
Para ciertas clases de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo de la
red del plan. Por lo general, los medicamentos disponibles a través de pedido por correo son
medicamentos que toma regularmente, para una condición médica crónica o a largo plazo. Los
medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están
marcados como medicamentos para pedido por correo en nuestra Lista de medicamentos.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir por lo menos un suministro
de 31 días del medicamento y hasta un suministro de 93 días. Un suministro de 93 días
tiene el mismo copago que un suministro de un mes.
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92
¿Cómo abastezco mis recetas por correo?
Para obtener los formularios de pedido e información acerca del abastecimiento de sus
recetas por correo, visite nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc o llame a Servicios al
Miembro o su encargado de cuidado.
Por lo general, una receta pedida por correo le llegará en alrededor de 7-10 días. Si su
receta pedida por correo se retrasa, cubriremos un suministro temporal desde una farmacia
minorista. Póngase en contacto con su encargado de cuidado al 1-855-817-5787 (TTY 711)
de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
¿Cómo procesará mi receta el servicio de pedido por correo?
El servicio de pedido por correo tiene distintos procedimientos para nuevas recetas que
recibe de usted, nuevas recetas que recibe directamente del consultorio de su proveedor y
reabastecimientos de sus recetas de pedido por correo:
1. Nuevas recetas que la farmacia recibe de usted
La farmacia abastecerá y entregará automáticamente nuevas recetas que reciba de usted.
2. Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su proveedor
La farmacia abastecerá y enviará automáticamente nuevas recetas que reciba de
proveedores de cuidado de la salud, sin verificar primero con usted, si ya sea:

Usted usó servicios de pedido por correo con este plan en el pasado o

Usted se inscribió para entrega automática de todas las nuevas recetas que recibe
directamente de proveedores de cuidado de la salud. Usted puede solicitar entrega
automática de todas las nuevas recetas ahora o en cualquier momento poniéndose
en contacto con Express Scripts al 1-866-830-3883.
Si usted recibe una receta automáticamente por correo que usted no desea y no lo
contactaron para ver si usted la deseaba antes de que fuera enviada, usted puede ser
elegible para un reembolso.
Si usted usó pedido por correo en el pasado y no desea que la farmacia abastezca y
envíe automáticamente cada nueva receta, contáctenos llamando a Express Scripts al
1-866-830-3383.
Si usted nunca ha usado nuestra entrega de pedido por correo y/o decidido detener los
abastecimientos automáticos de nuevas recetas, la farmacia lo contactará cada vez que
reciba una nueva receta de un proveedor de cuidado de la salud para ver si usted desea
que le abastezcan y envíen el medicamento inmediatamente. Esto le dará a usted una
oportunidad para asegurarse de que la farmacia esté entregando el medicamento
correcto (incluyendo concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, le permitirá
detener o retrasar el pedido antes de que le facturen y envíen. Es importante que
?
93
responda cada vez que sea contactado por la farmacia, para informarles lo que deben
hacer con la nueva receta y para evitar retrasos en el envío.
Para excluirse de entregas automáticas de nuevas recetas que recibe directamente del
consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, contáctenos llamando a Express
Scripts al 1-866-830-3883.
3. Reabastecimientos en recetas de pedido por correo
Para reabastecimientos, póngase en contacto con su farmacia 30 días antes de que crea
que los medicamentos que tiene a mano se agotarán con el fin de asegurarse de que su
próximo pedido le sea enviado a tiempo.
Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes de
enviarlo, asegúrese de informarle a la farmacia las mejores formas para contactarlo. Permita
que sepa su encargado de cuidado o llame a Servicios al Miembro y actualizaremos su
archivo de miembro. Si no sabemos la mejor forma de comunicarnos con usted, podría
perder la oportunidad de decirnos si desea un reabastecimiento y podría quedarse sin sus
medicamentos recetados.
¿Puede recibir un suministro a largo plazo de medicamentos?
Puede recibir un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de nuestra
Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos
que toma regularmente, para una condición médica crónica o a largo plazo.
Algunas farmacias de la red le permiten recibir un suministro a largo plazo de medicamentos
de mantenimiento. Un suministro de 93 días tiene el mismo copago que un suministro de un
mes. El Directorio de proveedores y farmacias le dice cuáles farmacias le pueden dar un
suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios
al Miembro al número que está en la parte inferior de la página para obtener más información.
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedido por correo de
la red del plan para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.
Vea la sección anterior para aprender acerca de servicios de pedido por correo.
¿Puede usar una farmacia que no esté en la red del plan?
Por lo general, pagamos medicamentos abastecidos en una farmacia fuera de la red solo
cuando no puede usar una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra
área de servicio donde puede abastecer sus recetas como miembro de nuestro plan.
?
94
Pagaremos recetas abastecidas en una farmacia fuera del área, en los siguientes casos:
 Si viaja fuera del área de servicio, se le acaba su medicamento y no puede llegar a




una farmacia de la red
Si no puede conseguir un medicamento en forma oportuna porque no hay una
farmacia de red a una distancia de conducción que ofrezca un servicio de 24/7
Si el medicamento que toma no se encuentra regularmente disponible en una
farmacia accesible o una farmacia con pedido por correo
Si el medicamento se le da mientras está en una sala de emergencias, hospital o
centro fuera de la red, centro quirúrgico ambulatorio u otro entorno ambulatorio y no
puede conseguir su medicamento de una farmacia de la red
Durante un desastre natural declarado a nivel federal u otra emergencia, cuando no
se podría esperar que consiga medicamentos de una farmacia de la red
 En estos casos, verifique primero con Servicios al Miembro al número que está en la
parte inferior de la página para ver si hay una farmacia de la red cerca.
¿El plan le hará un reembolso si usted paga una receta?
Si tiene que usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total,
en lugar de un copago al abastecer su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
 Para aprender más sobre esto, vea el Capítulo 7.
B. La Lista de medicamentos del plan
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de medicamentos”
para abreviar.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
doctores y farmacéuticos. La Lista de medicamentos también le dice si hay alguna regla que
seguir para conseguir sus medicamentos.
Por lo general cubrimos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan, siempre que
siga las reglas explicadas en este capítulo.
¿Qué está en la Lista de medicamentos?
La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos en Medicare Part D y algunos
medicamentos y artículos recetados y de venta libre cubiertos en sus beneficios de Medicaid.
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95
La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca como genéricos. Los
medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que un medicamento de
marca. Por lo general, funcionan igual de bien que el medicamento de marca y usualmente
cuestan menos.
Por lo general cubrimos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan, siempre que
siga las reglas explicadas en este capítulo.
Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre, cuando son
escritos como receta por su proveedor. Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos
que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Para obtener más información,
llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página.
¿Cómo puede saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos?
Para averiguar si un medicamento que está tomando está en la Lista de medicamentos,
usted puede:
 Consultar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
 Visitar el sitio web del plan en mss.anthem.com/ccc. La Lista de medicamentos del
sitio web es siempre la más actualizada.
 Llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página para
saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos del plan o para pedir una
copia de la lista.
¿Qué no está en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados. Algunos medicamentos no están en la
Lista de medicamentos porque la ley no permite que el plan cubra esos medicamentos. En
otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de medicamentos.
Anthem HealthKeepers MMP no pagará por los medicamentos listados en esta sección.
Estos se denominan medicamentos excluidos. Si recibe una receta para un medicamento
excluido, debe pagarlo usted mismo. Si cree que debemos pagar por un medicamento
excluido debido a su caso, puede presentar una apelación. (Para aprender sobre cómo
presentar una apelación, vea el Capítulo 9).
Hay tres reglas generales para los medicamentos excluidos:
 La cobertura de medicamentos ambulatorios de nuestro plan (la cual incluyen
medicamentos de la Part D y Medicaid) no puede cubrir un medicamento que ya
estaría cubierto bajo Medicare Part A o Part B. Los medicamentos cubiertos bajo
Medicare Part A o Part B están cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP
gratuitamente, pero no están considerados como parte de sus beneficios de
medicamentos recetados ambulatorios.
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 Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y
sus territorios.
 El uso del medicamento debe estar aprobado por la Food and Drug Administration o
apoyada por ciertos libros de referencia como tratamiento para su condición. Su doctor
podría recetar un cierto medicamento para tratar su condición, aunque no esté
aprobado para tratar dicha condición. Esto se llama uso no autorizado. Nuestro plan
por lo general no cubre medicamentos cuando están recetados para usos no
autorizados.
Además, por ley, los tipos de medicamentos listados a continuación no están cubiertos por
Medicare o Medicaid.
 Medicamentos usados para promover la fertilidad
 Medicamentos usados por razones cosméticas o para promover el crecimiento del cabello
 Medicamentos usados para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil, tales como
Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®
 Medicamentos usados para el tratamiento de anorexia o aumento de peso
 Los medicamentos ambulatorios cuando la compañía que elabora el medicamento
afirma que debe realizarse análisis o servicios que solo ellos realizan
¿Qué son los niveles de costo compartido?
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de cuatro niveles de
costo compartido. Un nivel es un grupo de medicamentos que son por lo general del mismo
tipo (por ejemplo, medicamentos de marca, genéricos o de venta libre). En general, mientras
más alto sea el nivel de costo compartido, mayor será el costo del medicamento.
 Nivel 1 – Medicamentos preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene medicamentos de
marca y genéricos. El copago es $0.
 Nivel 2 – Medicamentos preferidos y no preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene
medicamentos de marca y genéricos. El copago es de $0 a $8.25 dependiendo de sus
ingresos.
 Nivel 3 – Medicamentos recetados aprobados por Commonwealth Coordinated Care (estado).
Este nivel tiene medicamentos de marca y genéricos. Estos son medicamentos cubiertos por
Medicaid, no son medicamentos de Part D. Ellos pagan $0 de copago.
 Nivel 4 – Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Commonwealth Coordinated
Care (estado). Estos son medicamentos cubiertos por Medicaid, no son medicamentos de
Part D. Ellos pagan $0 de copago. Necesita una receta de su proveedor para obtener
medicamentos en este nivel.
?
97
Para saber en cuál nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
 El Capítulo 6 le dice el monto que usted paga por medicamentos en cada nivel.
C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?
Para ciertos medicamentos recetados, reglas especiales limitan cómo y cuándo el plan los
cubre. En general, nuestras reglas le exhortan a recibir un medicamento que funcione para
su condición médica y sea seguro y efectivo. Cuando un medicamento seguro y de costo
más bajo vaya a funcionar tan bien como uno de costo más alto, el plan espera que su
proveedor utilice esa opción de costo más bajo.
Si hay una regla adicional para su medicamento, por lo general significa que usted o
su proveedor tendrán que tomar pasos adicionales con el fin de que cubramos el
medicamento. Por ejemplo, su proveedor puede tener la obligación de indicarnos su
diagnóstico o proporcionar los exámenes de sangre primero. Si usted o su proveedor creen
que nuestra regla no se debe aplicar a su situación, deben solicitarnos que hagamos una
excepción. Podemos estar de acuerdo o no con permitir el uso del medicamento sin tomar
los pasos adicionales.
 Para aprender más sobre cómo pedir excepciones, vea el Capítulo 9.
¿Qué clases de reglas existen?
1. Uso limitado de medicamentos de marca cuando hay disponible una versión
genérica
Por lo general, un medicamento genérico funciona igual que uno de marca, pero usualmente
cuesta menos. Si existe una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de
nuestra red le entregarán la versión genérica. Generalmente no pagamos el medicamento de
marca cuando existe una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha dicho el
motivo médico por el que un medicamento genérico no funcionará para usted o ha escrito
“Sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca o nos ha dicho el motivo
médico por el que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la
misma condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. Su
copago puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico.
2. Obtención de aprobación por anticipado del plan
Para algunos medicamentos, usted o su doctor deben obtener la aprobación de Anthem
HealthKeepers MMP antes de abastecer su receta. Si no obtiene aprobación, puede que
Anthem HealthKeepers MMP no cubra el medicamento.
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3. Intento de un medicamento diferente primero
En general, el plan desea que usted pruebe medicamentos de menor costo (que a menudo son
igual de efectivos) antes de que el plan cubra medicamentos que valen más. Por ejemplo, si el
Medicamento A y el B tratan la misma condición médica, y el Medicamento A cuesta menos que
el B, el plan puede requerirle que intente primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le
funciona, el plan cubrirá entonces el Medicamento B. Esto se denomina terapia escalonada.
4. Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del mismo que puede tener. Esto se llama
límite de cantidad. Por ejemplo, el plan podría limitar cuánto de un medicamento puede recibir
cada vez que abastece su receta. ¿Se aplica alguna de estas reglas a sus medicamentos?
Para saber si alguna de estas reglas se aplica a un medicamento que toma o desea tomar,
compruebe la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a
Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página o revise nuestro
sitio web en mss.anthem.com/ccc.
D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto
Intentamos que la cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero, en ocasiones,
un medicamento podría no estar cubierto en la forma en que usted quisiera que estuviera.
Por ejemplo:
 El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento
podría no estar en la Lista de medicamentos. Una versión genérica del medicamento
podría estar cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no lo está. Un
medicamento podría ser nuevo y aún no ha pasado nuestra revisión de seguridad y
efectividad.
 El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites especiales sobre la
cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos,
usted o su recetante pueden solicitarnos que realicemos una excepción a una regla.
Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma en que a usted
le gustaría que estuviese.
Puede recibir un suministro temporal
En algunos casos, el plan puede darle un suministro temporal de un medicamento cuando el
mismo no esté en la Lista de medicamentos o cuando esté limitado de alguna forma. Esto le
da tiempo para conversar con su proveedor acerca de recibir un medicamento diferente o
pedirle al plan que cubra el medicamento.
?
99
Para recibir un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir las siguientes
dos reglas:
1. El medicamento que ha tomado:
 ya no está en la Lista de medicamentos del plan, o
 nunca estuvo en la Lista de medicamentos del plan, o
 ahora está limitado de alguna forma.
2. Usted debe estar en una de estas situaciones:
 Usted estuvo en el plan el año pasado y no vive en un centro de cuidado a largo
plazo.
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
del año calendario. Este suministro temporal será por hasta 31 días. Si su receta está
hecha por menos días, le permitiremos múltiples abastecimientos para proporcionar
hasta un máximo de 31 días de medicamento. Debe abastecer su receta en una
farmacia de la red.
 Usted es nuevo en el plan y no vive en un centro de cuidado a largo plazo.
de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por hasta 31 días. Si su
receta está hecha por menos días, le permitiremos múltiples abastecimientos para
proporcionar hasta un máximo de 31 días de medicamento. Debe abastecer su receta
en una farmacia de la red.
 Usted estuvo en el plan el año pasado y vive en un centro de cuidado a largo plazo.
del año calendario. El suministro total será por hasta un suministro de 91 a 98 días
dependiendo del incremento de despacho. Si su receta está hecha por menos días, le
permitiremos múltiples abastecimientos para proporcionar hasta un máximo de 98 días
de medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo puede
proporcionar el medicamento en cantidades menores a la vez para evitar desperdicio).
 Usted es nuevo en el plan y vive en un centro de cuidado a largo plazo.
de su membresía en el plan. El suministro total será por hasta un suministro de 91 a
98 días dependiendo del incremento de despacho. Si su receta está hecha por menos
días, le permitiremos múltiples abastecimientos para proporcionar hasta un máximo de
98 días de medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo
puede proporcionar el medicamento en cantidades menores a la vez para evitar
desperdicio).
?
100
 Usted ha estado en el plan por más de 90 días y reside en un centro de cuidado a
largo plazo y necesita un suministro inmediatamente.
Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta indica menos días. Esto es
en adición al suministro anterior de transición de cuidado a largo plazo.
 Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que requiere que usted pase de una
instalación o centro de tratamiento a otro, podemos cubrir un abastecimiento temporal
único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se
le entrega una lista de medicamentos basada en el formulario del hospital, es posible
que reciba un reabastecimiento único del medicamento. Puede recibir la excepción
temporal única sin importar si se encuentra o no en sus primeros 90 días de inscripción
en el programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles.
 Para pedir un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página.
Cuando recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor
para decidir lo que debe hacer cuando se agote su suministro. Estas son sus opciones:
 Puede cambiar a otro medicamento.
Puede existir un medicamento diferente cubierto por el plan y que funcione en su caso.
Puede llamar a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la
página para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición
médica. La lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto
que le podría funcionar.
O
 Puede pedir una excepción.
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepción. Por ejemplo,
puede pedir al plan que cubra un medicamento, aunque no esté en la Lista de
medicamentos. O puede pedirle al plan que cubra el medicamento sin límites. Si su
proveedor indica que tiene una buena razón médica para una excepción, puede
ayudarle a solicitar una excepción.
Si un medicamento que está tomando será eliminado de la Lista de medicamentos o será
limitado de alguna forma para el año próximo, le permitiremos que solicite una excepción
antes del próximo año. La informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su
medicamento para el próximo año. Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos
el medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto para el próximo
año. Responderemos su solicitud de excepción dentro de 72 horas de la recepción de su
solicitud (o la declaración de apoyo de su recetante).
 Para aprender más sobre cómo pedir una excepción, vea el Capítulo 9.
?
101
Si necesita ayuda para pedir una excepción, puede ponerse en contacto con Servicios al
E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos
La mayoría de los cambios en cobertura de medicamentos ocurre el 1 de enero. Sin embargo,
el plan podría realizar cambios a la Lista de medicamentos durante el año. El plan podría:
 Agregar medicamentos porque medicamentos nuevos, incluidos medicamentos
genéricos, están ahora disponibles o el gobierno aprobó un nuevo uso para un
medicamento existente.
 Eliminar medicamentos, debido a que fueron retirados del mercado o porque
medicamentos más económicos funcionan igual de bien.
 Mover un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor.
 Agregar o eliminar un límite a la cobertura de un medicamento.
 Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente:
 Movemos su medicamento a un nivel de costo compartido mayor.
 Ponemos un nuevo límite sobre su uso del medicamento.
 Sacamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a un retiro del
mercado o debido a que un nuevo genérico lo ha reemplazado.
Antes del 1 de enero del año siguiente, generalmente no tendrá un aumento en sus pagos o
límites agregados a su uso del medicamento. Los cambios lo afectarán el 1 de enero del año
siguiente.
En los siguientes casos, usted será afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:
 Si un medicamento de marca que está tomando es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle un aviso de al menos 60 días sobre el cambio.
» El plan puede darle un reabastecimiento de 60 días de su medicamento de marca
en una farmacia de la red.
» Usted debe trabajar con su proveedor durante esos 60 días para cambiar al
medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubra el plan.
» Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que continúe cubriendo el
medicamento de marca para usted. Para aprender cómo hacerlo, vea el Capítulo 9.
?
102
 Si un medicamento es retirado del mercado porque se ha hallado que no es seguro o
por otros motivos, el plan eliminará el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le
informaremos sobre este cambio de inmediato.
» Su proveedor también será informado sobre este cambio. Junto con usted puede
trabajar para encontrar otro medicamento para su condición.
 Si hay un cambio a la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará
una notificación. Normalmente, el plan le informará por lo menos con 60 días de anticipación.
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales
Si está en un hospital o centro de enfermería especializado para una estadía
que está cubierta por el plan
Si es admitido a un hospital o a un centro de enfermería especializado para una estadía
cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados
durante su estadía. No tendrá que pagar un copago. Una vez salga del hospital o centro
de enfermería especializado, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los
medicamentos cumplan todas nuestras reglas de cobertura.
 Para aprender más acerca de cobertura de medicamentos y lo que tiene que pagar, vea
el Capítulo 6.
Si está en un centro de cuidado a largo plazo
Por lo general, un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos, tiene su
propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si
vive en un centro de cuidado a largo plazo, puede recibir sus medicamentos recetados a
través de la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de proveedores y farmacias para saber si la farmacia de su centro
de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información,
póngase en contacto con Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de
la página.
Si está en un centro de cuidado a largo plazo y se convierte en nuevo miembro
del plan
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido
de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los
primeros 90 días de su membresía, hasta que le hayamos entregado un suministro de hasta
98 días. El primer suministro será de hasta 31 días, o menos si su receta indica menos días.
Si necesita reabastecimientos, los cubriremos durante sus primeros 90 días en el plan.
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103
Si ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en
nuestra Lista de medicamentos, cubriremos un suministro de 31 días. También cubriremos
un suministro de 31 días si el plan tiene límite a la cobertura del medicamento. Si su receta
indica menos de 31 días, pagaremos la cantidad menor.
Cuando recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor
para decidir lo que debe hacer cuando se agote su suministro. Un medicamento diferente
cubierto por el plan podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su proveedor
pueden pedir al plan que haga una excepción y que cubra el medicamento en la forma que
a usted le gustaría que estuviera cubierto.
 Para aprender más sobre cómo pedir excepciones, vea el Capítulo 9.
G. Programas sobre seguridad de medicamentos y manejo de
medicamentos
Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos con seguridad
Cada vez que abastezca una receta, buscaremos posibles problemas, como:
 Errores de medicamentos
 Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento
con el mismo efecto
 Medicamentos que pueden no ser seguros debido a su edad o sexo
 Medicamentos que pueden lastimarlo si los toma al mismo tiempo
 Medicamentos que están elaborados con elementos a los cuales usted es alérgico
Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos recetados, trabajaremos con su
proveedor para corregir el problema.
Programas para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos
Si usted toma medicamentos para distintas condiciones médicas, puede ser elegible para
recibir servicios, sin costo para usted, a través de un programa de manejo de terapia de
medicamentos (MTM). Este programa le ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de
que sus medicamentos estén funcionando para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro
profesional de salud le dará una revisión integral de todos sus medicamentos y hablará con
usted sobre:
 Como obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma
 Cualquier preocupación que tenga, como costos y reacciones de los medicamentos
 Cómo tomarse mejor sus medicamentos
 Cualquier pregunta o problema que tenga sobre su medicamento recetado y de venta libre
?
104
Recibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de
medicamentos que recomienda lo que puede hacer para aprovechar mejor sus
medicamentos. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los
medicamentos que toma y por qué los toma.
Es buena idea programar la revisión de su medicamento antes de su visita anual de
“Bienestar”, de modo que usted pueda hablar con su doctor acerca de su plan de acción y
lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su
visita o en cualquier momento que hable con sus doctores, farmacéuticos y otros
proveedores de cuidado de la salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted si va
al hospital o a la sala de emergencias.
Los programas de manejo de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los
miembros que califican. Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo
inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si no desea estar en el programa,
infórmenos y lo retiraremos de él.
 Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, póngase en contacto con Servicios al
?
105
Capítulo 6: Lo que paga por sus medicamentos
recetados de Medicare y Medicaid
Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados
de Medicare y Medicaid
Índice
Introducción ................................................................................................................................... 107
A. La Explicación de beneficios (EOB)........................................................................................... 108
B. Llevamos registro de sus costos de medicamentos ................................................................... 109
1. Use su tarjeta de identificación de miembro. ......................................................................... 109
2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. ............................................. 109
3. Envíenos información sobre los pagos que otras personas han hecho por usted. ................. 109
4. Examine los informes que le enviamos.................................................................................. 109
C. Etapas de pago de medicamentos para medicamentos de la Part D de Medicare .................... 110
D. Etapa 1: La Etapa de cobertura inicial ....................................................................................... 110
Los niveles de costo compartido del plan .................................................................................. 110
Sus opciones de farmacia ......................................................................................................... 111
Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento ................................................ 111
¿Cuánto paga?.......................................................................................................................... 111
¿Cuándo termina la Etapa de cobertura inicial? ........................................................................ 113
E. Etapa 2: La Etapa de cobertura catastrófica .............................................................................. 113
F. Los costos de su medicamento si su doctor receta un suministro de menos de un mes ............ 113
G. Vacunaciones ............................................................................................................................ 114
Antes de recibir una vacunación ................................................................................................ 114
¿Cuánto paga por una vacunación de Medicare Part D? .......................................................... 114
?
106
Introducción
Este capítulo le indica lo que paga por sus medicamentos recetados ambulatorios. Por
“medicamentos,” queremos decir:
 medicamentos recetados de Medicare Part D, y
 medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid, y
 medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.
Debido a que es elegible para Medicaid, usted está recibiendo “Ayuda adicional” de
Medicare para ayudar a pagar sus medicamentos recetados de Medicare Part D.
Para aprender más acerca de los medicamentos recetados, puede buscar en estos lugares:
 La Lista de medicamentos cubiertos del plan. La llamamos “Lista de
medicamentos”. Esta le dice:
» Por cuáles medicamentos paga el plan
» En cuál de los cuatro niveles de costo compartido está cada medicamento
» Si existe algún límite a los medicamentos
Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al
número que está en la parte inferior de la página. También puede encontrar la Lista de
medicamentos en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. La Lista de
medicamentos del sitio web es siempre la más actualizada.
 Capítulo 5 de este Manual del miembro. El Capítulo 5 indica cómo obtener sus
medicamentos recetados ambulatorios a través del plan. Incluye las reglas que debe
seguir. También le dice cuáles tipos de medicamentos recetados no están cubiertos
por nuestro plan.
 El Directorio de proveedores y farmacias del plan. En la mayoría de los casos,
debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos recetados.
Farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nuestro plan. El
Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de farmacias de la red. Puede
leer más acerca de las farmacias de la red en el Capítulo 5.
?
107
A. La Explicación de beneficios (EOB)
Nuestro plan mantiene un seguimiento de sus medicamentos recetados. Llevamos registro
de dos tipos de costos:
 Los costos de su bolsillo. Este es el monto de dinero que usted, u otras personas en
su nombre, pagan por sus recetas.
 Sus costos totales de medicamentos. Este es el monto de dinero que usted, u otras
personas en su nombre, pagan por sus recetas, además del monto que paga el plan.
Cuando recibe medicamentos recetados a través del plan, le enviamos un informe llamado
Explicación de beneficios. La llamamos EOB para abreviar. La EOB incluye:
 Información para el mes. El informe indica qué medicamentos recetados recibió.
Muestra los costos totales de medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted y
otros en su nombre han pagado.
 Información “a la fecha”. Estos son los costos totales de medicamentos y los pagos
totales realizados desde el 1 de enero.

?
Ofrecemos cobertura de medicamentos no cubiertos en Medicare. Los pagos realizados por
esos medicamentos no cuentan hacia el total de los costos de su bolsillo. También pagamos
por algunos medicamentos de venta libre. No tiene que pagar nada por esos medicamentos.
Para saber cuáles medicamentos cubre nuestro plan, consulte la Lista de medicamentos.
108
B. Llevamos registro de sus costos de medicamentos
Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y de los pagos que hace, usamos
registros que obtenemos de usted y de las farmacias. Así es cómo puede ayudarnos:
1. Use su tarjeta de identificación de miembro.
Muestre su tarjeta de identificación de miembro cada vez que abastezca una receta. Esto
nos ayuda a saber qué recetas abastece y cuánto paga.
2. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos.
Denos copias de sus recibos de medicamentos por los que ha pagado. Puede pedirnos que
le reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento.
Estas son algunas ocasiones en las que debe darnos copias de sus recibos:
 Al comprar un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o
al usar una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
 Al hacer un copago por medicamentos que son proporcionados bajo un programa de
asistencia al paciente de un fabricante
 Al comprar medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red
 Al pagar el precio total de un medicamento cubierto

Para aprender cómo solicitar que le paguemos nuestra parte del costo del medicamento,
vea el Capítulo 7.
3. Envíenos información sobre los pagos que otras personas han hecho por usted.
Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también cuentan en los costos de
su bolsillo. Por ejemplo, pagos hechos por un programa estatal de asistencia farmacéutica,
un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, el Indian Health Service y la
mayoría de las organizaciones de beneficencia cuentan para los costos de su bolsillo. Esto
puede ayudar a calificar para cobertura catastrófica. Cuando llega a la Etapa de cobertura
catastrófica, Anthem HealthKeepers MMP paga todos los costos de sus medicamentos de la
Part D durante el resto del año.
4. Examine los informes que le enviamos.
Al recibir una Explicación de beneficios por correo, asegúrese de que la información esté
completa y correcta. Si piensa que algo está equivocado o falta en el informe, o si tiene
alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la
página. Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos
en medicamentos.
?
109
C. Etapas de pago de medicamentos para medicamentos de la Part D de
Medicare
Existen dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos de la Part D de Medicare
en Anthem HealthKeepers MMP. Lo que paga depende de la etapa en la que está al
momento de abastecer o reabastecer una receta. Hay dos etapas:
Etapa 1: Etapa de cobertura inicial
Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica
Durante esta etapa, el plan paga parte
de los costos de sus medicamentos y
usted paga su parte. Su parte se llama
el copago.
Durante esta etapa, el plan paga todos
los costos de sus medicamentos hasta
el 31 de diciembre de 2017.
Comienza en esta etapa al abastecer su
primera receta del año.
Comienza esta etapa cuando ha pagado
una cierta cantidad de costos de su bolsillo.
D. Etapa 1: La Etapa de cobertura inicial
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos
recetados cubiertos y usted paga su parte. Su parte se llama el copago. El copago depende
del nivel de costo compartido del medicamento y dónde lo compró.
Los niveles de costo compartido del plan
Los niveles de costo compartido son grupos de medicamentos con el mismo copago. Cada
medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de cuatro niveles de costo
compartido. En general, mientras mayor sea el número del nivel, mayor será el copago. Para
encontrar los niveles de costo compartido de sus medicamentos, puede buscar en la Lista
de medicamentos.
 Nivel 1 – Medicamentos preferidos (de marca y genéricos) de Medicare Part D. El copago es $0.
 Nivel 2 – Medicamentos preferidos y no preferidos (de marca y genéricos) de Medicare Part
D. El copago es de $0 a $8.25 dependiendo de sus ingresos.
 Nivel 3 – Medicamentos recetados (de marca y genéricos) aprobados por Medicaid (estado).
El copago es $0.
 Nivel 4 – Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (estado) con una
receta de su proveedor. El copago es $0.
?
110
Sus opciones de farmacia
Lo que paga por un medicamento depende de dónde recibe el medicamento:
 una farmacia de la red, o
 una farmacia fuera de la red.
 En casos limitados, cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red. Vea el
Capítulo 5 para averiguar cuándo lo haremos.
 Para saber más acerca de estas opciones de farmacia, vea el Capítulo 5 en este manual
y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.
Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento
Para algunos medicamentos, puede recibir un suministro a largo plazo (también llamado un
“suministro extendido”) al abastecer su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro
de hasta 93 días. Cuesta lo mismo que el suministro de un mes.
 Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un
medicamento, vea el Capítulo 5 o el Directorio de proveedores y farmacias.
¿Cuánto paga?
Durante la Etapa de cobertura inicial, usted pagará un copago cada vez que abastezca una
receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio
más bajo.
 Puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro al número que está en la parte
inferior de la página para averiguar cuánto es su copago por cualquier medicamento
cubierto.
Su parte del costo al recibir un suministro de un mes o a largo plazo de un
medicamento recetado cubierto de:
?
111
?
Una farmacia
de la red
Un suministro
de un mes o
de hasta 31
días
El servicio de
pedido por
correo del
plan
Un suministro
de un mes o
de hasta 93
días
Una farmacia
de cuidado a
largo plazo de
la red
Suministro de
hasta 93 días
Una farmacia fuera
de la red
Suministro de hasta
31-días. La
cobertura se limita a
ciertos casos. Vea
los detalles en el
Capítulo 5.
Nivel de costo
compartido 1
Medicamentos
preferidos de marca y
genéricos de
Medicare Part D
$0 de copago)
$0 de copago
$0 de copago
Póngase en
contacto con
Servicios al
Miembro o su
encargado de
cuidado.
Nivel de costo
compartido 2
Medicamentos no
preferidos de marca y
genéricos de
Medicare Part D
$0 a $8.25 de
copago
$0 a $8.25 de
copago
$0 a $8.25 de
copago
Póngase en
contacto con
Servicios al Miembro
o su encargado de
cuidado.
Nivel de costo
compartido 3
Medicamentos
recetados de marca y
genéricos aprobados
por Medicaid (estado)
– no medicamentos
de la Part D
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
Póngase en
contacto con
o su encargado de
cuidado.
Nivel de costo
compartido 4
Medicamentos de
venta libre (OTC)
aprobados por
Medicaid (estado) con
una receta de su
proveedor – no
medicamentos de la
Part D
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
Póngase en
contacto con
o su encargado de
cuidado.
112
 Para información acerca de qué farmacias pueden darle suministro a largo plazo, vea el
Directorio de Proveedores y Farmacias del Plan.
¿Cuándo termina la Etapa de cobertura inicial?
La Etapa de cobertura inicial termina cuando los costos totales de su bolsillo alcanzan
$4,950. En ese punto, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos los
costos de sus medicamentos desde ese momento hasta fin de año.
Sus informes de Explicación de beneficios le ayudarán a estar al tanto de cuánto ha pagado
por sus medicamentos durante el año. Le informaremos si llega al límite de $4,950. Muchas
personas no llegan a este límite en un año.
E. Etapa 2: La Etapa de cobertura catastrófica
Cuando alcanza el límite de costos de su bolsillo de $4,950 para sus medicamentos
recetados, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. Se mantendrá en la etapa de
cobertura catastrófica hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará
todos los costos de sus medicamentos de Medicare.
F. Los costos de su medicamento si su doctor receta un suministro de
menos de un mes
En algunos casos, usted hace un copago para cubrir un suministro de un mes completo
de un medicamento cubierto. Sin embargo, su doctor puede recetar un suministro de
medicamentos de menos de un mes. Puede haber veces en que desee preguntar a su
doctor sobre recetar un suministro de menos de un mes de un medicamento (por ejemplo,
cuando está probando un medicamento por primera vez que se sabe que tiene graves
efectos secundarios). Si su doctor está de acuerdo, usted no tendrá que pagar por el
suministro del mes completo para ciertos medicamentos.
Cuando usted recibe menos que el suministro de un mes de un medicamento, su copago
estará basado en el número de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que
paga por día por su medicamento (la “tasa de costo compartido diario”) y lo multiplicaremos
por el número de días del medicamento que recibe.
 Este es un ejemplo: Digamos que el copago por su medicamento para un suministro
de un mes completo (un suministro de 30 días) es $1.20. Esto significa que el monto
que usted paga por día por su medicamento es $0.04. Si usted recibe un suministro de
7 días del medicamento, su pago será $0.04 por día multiplicado por 7 días, para un
pago total de $0.28.
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113
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione antes de
que tenga que pagar por un suministro de todo un mes. También puede pedirle a su proveedor
que recete un suministro de menos de un mes completo de un medicamento, si esto lo
ayudará a planear mejor cuándo reabastecer sus medicamentos y hacer menos viajes a la
farmacia. El monto que usted paga dependerá de los días de suministro que reciba.
G. Vacunaciones
Nuestro plan cubre las vacunas de Medicare Part D. Hay dos partes en nuestra cobertura de
vacunaciones de Medicare Part D:
1. La primera parte de cobertura es el costo de la vacuna misma. La vacuna es un
medicamento recetado.
2. La segunda parte de cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna. Por ejemplo, a
veces usted puede recibir la vacuna como inyección que le pone su doctor.
Antes de recibir una vacunación
Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al Miembro al número que está en la
parte inferior de la página siempre que esté planeando recibir una vacunación.
 Podemos informarle sobre cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle su
parte del costo.
 Podemos decirle cómo mantener bajos sus costos usando proveedores y farmacias
de nuestra red. Farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con
nuestro plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja en el plan de salud.
Un proveedor de la red debe trabajar con Anthem HealthKeepers MMP para asegurar
que no tenga costos iniciales para una vacuna de la Part D.
¿Cuánto paga por una vacunación de Medicare Part D?
Lo que paga por una vacuna depende del tipo de vacuna (para lo que está siendo vacunado).
 Algunas vacunas se consideran beneficios a la salud más que medicamentos. Estas
vacunas están cubiertas sin costo para usted. Para aprender acerca de la cobertura
de estas vacunas, vea el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.
 Otras vacunas son consideradas medicamentos de Medicare Part D. Puede
encontrar estas vacunas listadas en la Lista de medicamentos del plan.
Estas son tres formas comunes en que podría recibir una vacunación de Medicare Part D.
1. Usted recibe la vacuna de Medicare Part D en una farmacia de la red y se la aplican en
la farmacia.
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114
 Usted no pagará nada por la vacuna.
2. Usted recibe la vacuna de Medicare Part D en el consultorio de su doctor y el doctor le
aplica la vacuna.
 Usted pagará un copago al doctor por la vacuna.
 Nuestro plan pagará el costo de aplicarle la vacuna.
 El consultorio del doctor debe llamar a nuestro plan en esta situación de modo que
podamos asegurarnos de que ellos sepan que usted solo tiene que pagar un copago
por la vacuna.
3. Usted recibe la vacuna de Medicare Part D en una farmacia y la lleva al consultorio de su
doctor para recibir la vacuna.
 Usted no pagará nada por la vacuna.
 Nuestro plan pagará el costo de aplicarle la vacuna.
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115
MANUAL DEL MIEMBRO DE
ANTHEM HEALTHKEEPERS MMP
Capítulo 7: Pedirnos que paguemos nuestra parte de la
factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
Capítulo 7: Pedirnos que paguemos nuestra parte de una
factura que haya recibido por servicios o medicamentos
cubiertos
Índice
A. Cuándo puede pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos .............................. 116
B. Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago .......................................................................... 118
C. Tomaremos una decisión de cobertura ..................................................................................... 119
D. Puede hacer una apelación ....................................................................................................... 119
A. Cuándo puede pedirnos que paguemos por sus servicios o
medicamentos
Los proveedores de nuestra red deben facturarle al plan por los servicios y medicamentos ya
recibidos. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja en el plan de salud.
Si recibe una factura por el costo total de cuidado de la salud o medicamentos,
envíenos la factura. Para enviarnos una factura, vea la página 118.
 Si los servicios o medicamentos están cubiertos, pagaremos directamente al proveedor.
 Si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó más de su parte del
costo, es su derecho que le reembolsemos.
 Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, le informaremos.
 Póngase en contacto con Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de
la página o su encargado de cuidado si tiene alguna pregunta. Si no sabe lo que debe
haber pagado, o si recibió una factura y no sabe qué hacer con ella, podemos ayudarlo.
También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que
ya nos ha enviado.
Estos son ejemplos de momentos en los que puede tener que pedir a nuestro plan que le
haga un reembolso o pague una factura que recibió:
1. Cuando recibe cuidado de emergencia o cuidado necesitado con urgencia de un
proveedor fuera de la red
Debe pedirle al proveedor que le facture al plan.
?
116
 Si paga usted el monto completo al momento de recibir el cuidado, debe pedirnos
que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura y la prueba de
cualquier pago que haya hecho.
 Puede recibir una factura del proveedor pidiendo un pago que usted piensa que no
adeuda. Envíenos la factura y la prueba de cualquier pago que haya hecho.
»
Si al proveedor hay que pagarle, le pagaremos directamente.
»
Si ya ha pagado más de su parte del costo por el servicio, determinaremos
cuánto adeudaba y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura
Los proveedores de la red siempre deben facturarle al plan.
 No permitimos que los proveedores añadan cargos separados, llamados “facturación
de saldos”. Esto es verdadero incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el
proveedor cobra por el servicio. Si decidimos no pagar algunos cargos, usted tendrá
que pagarlos.
 Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que piense que es por más
de lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos pondremos en contacto directamente
con el proveedor y resolveremos el problema.
 Si usted ya ha pagado una factura de un proveedor de la red, pero piensa que ha
pagado demasiado, envíenos la factura junto con pruebas de cualquier pago que
haya hecho. Le realizaremos un reembolso por la diferencia entre el monto que pagó
y el monto que adeudaba bajo el plan.
3. Cuando usa una farmacia fuera de la red para abastecer una receta
Si va a una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo completo de su receta.
 En algunos casos, cubrimos recetas abastecidas en farmacias fuera de la red. Envíenos
una copia de su recibo cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo.
Vea el Capítulo 5 para saber más acerca de farmacias fuera de la red.
4. Cuando paga el costo completo de una receta porque no llevaba consigo
su tarjeta de identificación de miembro
Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro consigo, puede pedir a la farmacia que
llame al plan o que busque su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no
puede obtener la información que necesitan inmediatamente, puede tener que pagar el
costo completo de la receta usted mismo.
 Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
?
117
5. Cuando paga el costo total de una receta por un medicamento que no está cubierto
Puede pagar el costo completo de la receta, porque el medicamento no está cubierto.
 El medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) del plan o podría tener un requisito o restricción que usted no
conocía o no pensaba que le aplicaría. Si decide obtener el medicamento, puede
tener que pagar el costo completo del mismo.
»
Si no paga el medicamento, pero cree que debería estar cubierto, puede solicitar
una decisión de cobertura (vea el Capítulo 9).
»
Si usted y su doctor u otro recetante creen que necesita de inmediato el
medicamento, puede solicitar una decisión de cobertura rápida (vea el Capítulo 9).
 Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le reembolsemos. En algunas
situaciones, podemos necesitar obtener más información de su doctor u otro
recetante con el fin de reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento.
Cuando usted nos envía una solicitud de pago, la revisaremos y decidiremos si el servicio
o medicamento debe ser cubierto. Esto se llama tomar una “decisión de cobertura”. Si
decidimos que debe ser cubierto, pagaremos nuestra parte del costo del servicio o
medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión.
 Para aprender más sobre cómo realizar una apelación, vea el Capítulo 9.
B. Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su factura y prueba de cualquier pago que haya hecho. Prueba de pago puede ser
una copia del cheque que hizo o un recibo del proveedor. Es buena idea hacer una copia de
su factura y recibos para sus registros. Puede consultar a su encargado de cuidado.
Para asegurarse de que nos está dando toda la información que necesitamos para tomar
una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamo para hacer su solicitud de pago.
 No tiene que usar el formulario, pero este nos ayudará a procesar la información más
rápido.
 Puede obtener una copia del formulario en nuestro sitio web (mss.anthem.com/ccc),
o puede llamar a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la
página y pedir el formulario.
Envíenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 27401
Richmond, VA 23279
?
118
Debe presentarnos su reclamo dentro de 60 días de la fecha en que recibió el servicio,
artículo o medicamento.
C. Tomaremos una decisión de cobertura
Cuando recibamos su solicitud de pago, realizaremos una decisión de cobertura. Esto significa
que decidiremos si su cuidado de la salud o medicamento está cubierto por el plan. También
decidimos el monto, si lo hay, que debe pagar por el cuidado de salud o medicamento.
 También le informaremos si necesitamos más información de su parte.
 Si decidimos que el cuidado médico o medicamento está cubierto y usted siguió las
reglas para recibir el cuidado o medicamento, pagaremos nuestra parte del costo. Si
ya ha pagado el servicio o medicamento, le enviaremos por correo su reembolso por
nuestra parte del costo. Si todavía no ha pagado el servicio o medicamento, le
pagaremos directamente al proveedor.
 El Capítulo 3 explica las reglas para recibir sus servicios cubiertos. El Capítulo 5
explica las reglas para recibir sus medicamentos recetados cubiertos de Medicare Part D.
 Si decidimos no pagar nuestra parte del costo del servicio o medicamento, le
enviaremos una carta que explica la negativa. La carta también explicará sus
derechos para presentar una apelación.
 Para aprender más sobre decisiones de cobertura, vea el Capítulo 9.
D. Puede hacer una apelación
Si piensa que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago, puede solicitarnos
que cambiemos nuestra decisión. Esto se llama realizar una apelación. También puede
realizar una apelación si no está de acuerdo con el monto que pagamos.
 El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Para aprender más sobre apelaciones, vea el Capítulo 9.
 Si desea realizar una apelación sobre recibir reembolso por un servicio de cuidado de
la salud, vaya a la página 160.
 Si desea realizar una apelación sobre recibir reembolso por un medicamento, vaya a
la página 165.
?
119
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Índice
Introducción ................................................................................................................................... 121
A. Usted tiene derecho a recibir información en una forma que satisfaga sus necesidades ........... 121
B. Debemos tratarlo con imparcialidad y dignidad en todo momento ............................................. 123
C. Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a los servicios y medicamentos
cubiertos ........................................................................................................................................ 124
D. Debemos proteger su información médica personal .................................................................. 125
Cómo protegemos su información médica................................................................................. 125
Tiene derecho a ver sus registros médicos ............................................................................... 125
E. Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos ..... 130
F. Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente .................................................. 131
G. Tiene derecho a abandonar el plan en cualquier momento ....................................................... 131
H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud ............................................... 132
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones sobre su
cuidado de la salud ................................................................................................................... 132
Tiene derecho a decir lo que desea que suceda si no puede tomar decisiones de cuidado
de salud para usted mismo........................................................................................................ 132
Qué hacer si no se siguen sus instrucciones ............................................................................. 133
I. Tiene derecho a hacer reclamos y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que
hemos tomado ............................................................................................................................... 135
Qué debe hacer si cree que está siendo tratado injustamente o sus derechos no están
siendo respetados ..................................................................................................................... 135
Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................................................. 136
J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan ............................................... 136
?
120
Introducción
En este capítulo, encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan.
Debemos respetar sus derechos.
A. Usted tiene derecho a recibir información en una forma que satisfaga
sus necesidades
Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos en una forma que pueda
entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año en que esté en nuestro plan.
 Para obtener información en una forma que pueda entender, llame a Servicios al Miembro.
Nuestro plan tiene personal que puede responder preguntas en distintos idiomas.
 Nuestro plan también puede darle materiales en idiomas distintos al inglés y en formatos
tales como letras grandes, braille o audio. Ofrecemos español y muchos idiomas más.
También podemos darle información en Braille o en letras grandes, al igual que en CD de
audio. Para recibir materiales en un idioma que no sea inglés o en un formato distinto,
llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a
8 p.m. hora del Este.
 Si tiene problemas para conseguir información de nuestro plan debido a problemas de
idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
 También puede presentar un reclamo ante Medicaid llamando al 804-786-6145. Los
Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de manera que pueda
comprenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos durante cada año que esté en
nuestro plan.
?

Llame a Servicios para miembros para obtener información de una manera que pueda
comprender. Nuestro plan cuenta con personas que pueden responder preguntas en
diferentes idiomas.

Nuestro plan también puede entregarle materiales en idiomas que no sean inglés y en
formatos como letra grande, Braille o audio. Ofrecemos español y muchos otros idiomas.
También podemos darle información en Braille o letra grande, además de un CD de
audio. Para obtener materiales escritos en un idioma que no sea inglés o en un formato
distinto, llame a Servicios para miembros al 1-855-817-5787 (TTY 711), lunes a viernes
de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
121
?

Si desea recibir todas nuestras comunicaciones por escrito en un formato especial,
como Braille o en un idioma como el español, llame a Servicios para miembros al
1-855-817-5787 (TTY 711), lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por problemas de idioma o
una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Puede llamar 24 horas al día, los siete días de la semana. Los

También puede presentar una queja ante Medicaid al 804-786-6145. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-800-343-0634.
122
B. Debemos tratarlo con imparcialidad y dignidad en todo momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra discriminación o tratamiento
injusto. No discriminamos a los miembros debido a alguna de las siguientes causas:
 Edad
 Historial médico
 Apelaciones
 Capacidad mental
 Comportamiento
 Discapacidad mental o física
 Experiencia en reclamos
 Origen nacional
 Origen étnico
 Raza
 Evidencia de asegurabilidad
 Recibo de cuidado de la salud
 Información genética
 Religión
 Identidad de género
 Sexo
 Ubicación geográfica dentro del área
 Orientación sexual
de servicio
 Uso de servicios
 Estado de salud
Según las reglas del plan, tiene derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o
aislamiento usada como medida de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o venganza.
No podemos denegarle servicios ni impedirle que ejerza sus derechos.
 Para más información o si tiene dudas sobre discriminación o tratamiento injusto, llame a
la Office for Civil Rights del Department of Health and Human Services al 1-800-368-1019
(TTY 1-800-537-7697). También puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más
información.
 También puede llamar a la Office for Civil Rights de su localidad. Llame al 1-800-368-1019
(TTY 1-800-537-7697).
 Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a cuidado o un proveedor, llame
a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página. Si tiene un
reclamo, tal como un problema con acceso para sillas de ruedas, Servicios al Miembro
puede ayudar.
?
123
C. Debemos garantizar que reciba acceso oportuno a los servicios y
medicamentos cubiertos
Si no puede recibir servicios en un tiempo razonable, tenemos que pagar por el cuidado
fuera de la red.
Como miembro de nuestro plan:
 Tiene el derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) en la red del plan.
Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja en el plan de salud.
»
Llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la
página o busque en el Directorio de proveedores y farmacias para averiguar qué
doctores están aceptando nuevos pacientes.
 Tiene derecho a ir a un ginecólogo u otro especialista de salud de mujeres sin conseguir
un referido. Un referido es una orden escrita de su proveedor de cuidado primario.
 Tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red, en un tiempo
razonable.
» Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas.
 Tiene derecho a recibir servicios de emergencia o cuidado que se requiere con
urgencia sin aprobación previa.
 Tiene derecho a abastecer sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red
sin largas demoras.
 Tiene derecho a saber cuándo puede acudir a un proveedor fuera de la red. Para
aprender sobre proveedores fuera de la red, vea el Capítulo 3.
El Capítulo 9 indica lo que puede hacer si piensa que no recibe sus servicios o medicamentos
en un tiempo razonable. El Capítulo 9 también indica lo que puede hacer si se le hemos
denegado cobertura para sus servicios o medicamentos y usted no está de acuerdo con
nuestra decisión.
?
124
D. Debemos proteger su información médica personal
Protegemos su información médica personal tal como lo exigen las leyes federales y estatales.
 Su información médica personal incluye la información que nos entregó cuando se
inscribió en este plan. También incluye sus registros médicos y otra información
médica y de salud.
 Tiene derecho a obtener información y controlar cómo se utiliza su información de
salud. Le entregamos una notificación escrita que informa estos derechos. La notificación
escrita se conoce como “Notificación de prácticas de privacidad”. La notificación también
explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
Cómo protegemos su información médica
 Nos aseguramos de que personas no autorizadas no puedan ver o cambiar sus
registros.
 En la mayoría de las situaciones, no entregamos su información de salud a ninguna
persona que no esté proporcionando cuidado o pagando por su cuidado. Si lo
hacemos, estamos obligados a contar primero con un permiso por escrito de su
parte. El permiso por escrito puede ser dado por usted u otra persona a la que haya
entregado poder legal para tomar decisiones por usted.
 Hay ciertos casos en que se requiere que obtengamos primero su permiso por
escrito. Estas excepciones son permitidas o requeridas por ley.
»
Estamos obligados a divulgar información médica a agencias gubernamentales
que están comprobando la calidad de cuidado.
»
Estamos obligados a entregar a Medicare y Medicaid su información de salud y
medicamentos. Si Medicare o Medicaid divulgan su información para investigación
u otros usos, esto será hecho de acuerdo con las leyes federales y/o estatales.
Tiene derecho a ver sus registros médicos
 Tiene derecho a ver sus registros médicos y a obtener copia de sus registros. Se nos
permite hacerle un cargo por hacer copias de sus registros médicos.
 Tiene derecho a pedirnos que actualicemos o realicemos correcciones a sus
registros médicos. Si nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado
de la salud para decidir si se deben hacer los cambios.
 Tiene derecho a saber si y cómo ha sido compartida su información de salud con
otros.
Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, llame a
Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página.
Anthem HealthKeepers MMP Notificación de prácticas de privacidad
?
125
Lea con atención esta sección. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI).
Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos
compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.
La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este
tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que, si es un miembro en
este momento o solía serlo, su información está segura.
Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y los Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) después que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de
salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que
podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.
La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger
la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que
decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:
 En papel (llamada física), nosotros:
o Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos
o Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso
a ella
 Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros:
o Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a
ella
o Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas
 Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado,
nosotros:
o Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y
procedimientos)
o Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas
¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI?
Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o
paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y
compartirla sin su aprobación:
?

Para su cuidado médico
o Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita

Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento
o Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado
126
o



Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se
los brinden
o Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a
mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y
tratamiento. Si no desea esto, visite mss.anthem.com/ccc, Privacy Policies (Políticas de
privacidad) para obtener más información.
Por razones comerciales de cuidado de la salud
o Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y
el trabajo diario
o Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
Por razones de salud pública
o Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o
se hagan daño
Con otros que ayudan o pagan por su cuidado
o Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de
la salud, si usted nos dice que está bien
o Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar
por sí mismo y es lo mejor para usted
Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para
toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas
a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas
de psicoterapia de su doctor sobre usted.
Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que
hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución
de su PHI en el futuro.
Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI:
 Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes
 Para denunciar abuso y negligencia
 Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo
 Para contestar documentos legales
 Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías
o exámenes
 Ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su
nombre y causa de muerte
 Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia
 Para investigación
?
127



Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente
Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos
Para dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona
en el trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo
su registro médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o
la clínica de salud.
 Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está
equivocado o que falta.
 Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su
solicitud.
 Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o
de alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted
puede ponerlo en peligro.
 Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos
compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a
cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones
que no listamos aquí.
Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta
por correo electrónico.
 Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la
información sobre ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer?

La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta
notificación.
 Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.
 Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
 Debemos enviarles su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del
correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.
 Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no
lo hagamos.
 Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí,
seguiremos esas leyes.
 Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.
Podemos ponernos en contacto con usted
?
128
Al proporcionar sus números telefónicos, usted acepta que nosotros, junto con nuestros
afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número
telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un
sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas
llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros
beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación.
¿Qué pasa si tiene preguntas?
Si tiene preguntas acerca de nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a
Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Si es
sordo o tiene problemas auditivos, llame al TTY 711.
¿Qué pasa si tiene un reclamo?
Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede
llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Social Services. No pasará nada
malo si usted reclama.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
150 S. Independence Mall West
Suite 372, Public Ledger Building
Philadelphia, PA 19106-9111
Teléfono: 1-800-368-1019
TDD: 1-800-537-7697
Fax: 1-215-861-4431
Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le
informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web en
mss.anthem.com/ccc, Privacy Policies (Políticas de privacidad).
Su información personal
Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en
esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por
razones del seguro.
?
129
 Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:
»
»
»
Salud
Hábitos
Pasatiempos
 Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como:
» Doctores
» Hospitales
» Otras compañías de seguro
 En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa
sin su aprobación.
 Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad
para que diga que no.
 Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.
 Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.
 Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura.
E. Debemos darle información sobre el plan, su red de proveedores y sus
servicios cubiertos
Como miembro de Anthem HealthKeepers MMP, tiene derecho a obtener información de
nosotros. Si no habla inglés, tenemos servicios gratuitos de intérpretes para responder las
preguntas que puede tener acerca de nuestro plan de salud. Para conseguir un intérprete,
solo tiene que llamarnos al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
hora del Este. Este es un servicio gratuito. También podemos darle información en letras
grandes, braille o audio. Para recibir materiales escritos en un idioma que no sea inglés o en
un formato distinto, llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
Si quiere cualquiera de los siguientes, llame a Servicios al Miembro al número que está en la
parte inferior de la página:
 Información sobre cómo elegir o cambiar planes
 Información sobre nuestro plan, incluida:
» Información financiera
» Cómo ha sido evaluado el plan por los miembros
» El número de apelaciones realizadas por miembros
» Cómo abandonar el plan
?
130
 Información sobre los proveedores de nuestra red y farmacias de nuestra
red, incluida:
» Cómo elegir o cambiar de proveedor de cuidado primario
» Las calificaciones de los proveedores y farmacias de nuestra red
» Cómo pagamos a los proveedores de nuestra red
 Para una lista de los proveedores y farmacias de la red del plan, vea el Directorio
de proveedores y farmacias. Para obtener información más detallada acerca de
nuestros proveedores o farmacias, llame a Servicios al Miembro al número que está
en la parte inferior de la página o visite nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc.
 Información sobre servicios y medicamentos cubiertos y sobre las reglas que
debe seguir, incluidas:
» Servicios y medicamentos cubiertos por el plan
» Límites a su cobertura y medicamentos
» Reglas que debe seguir para recibir servicios y medicamentos cubiertos
 Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer sobre
eso, incluido:
» Solicitarnos que indiquemos por escrito por qué algo no está cubierto
» Solicitarnos que cambiemos una decisión que tomamos
» Solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió
F. Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente
Los doctores, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden hacerle pagar por
los servicios cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si nosotros pagamos menos de lo que el
proveedor nos cobró. Para aprender qué debe hacer si un proveedor de la red intenta
cobrarle por los servicios cubiertos, vea el Capítulo 7.
G. Tiene derecho a abandonar el plan en cualquier momento
Nadie puede obligarlo a estar en nuestro plan si usted no lo desea. Usted puede abandonar
el plan en cualquier momento. Su membresía terminará el último día del mes después en
que nos pidió cambiar su plan. Si abandona nuestro plan, aún estará en los programas
Medicare y Medicaid siempre y cuando sea elegible. Tiene derecho a recibir la mayor parte
?
131
de los servicios de cuidado de la salud a través de Medicare Original o un plan Medicare
Advantage. Puede recibir sus beneficios de medicamentos recetados de Medicare Part D de
un plan de medicamentos recetados o de un plan Medicare Advantage. Puede obtener sus
servicios de Medicaid a través de cualquier proveedor inscrito en Medicaid.
H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y tomar decisiones
sobre su cuidado de la salud
Tiene derecho a recibir información completa de sus doctores y otros proveedores de
cuidado de la salud al acudir por servicios. Sus proveedores deben explicar su condición
médica y sus opciones de tratamiento de una forma que usted pueda entender.
 Conocer sus opciones. Tiene derecho a ser informado sobre todos los tipos de
tratamiento.
 Conocer los riesgos. Tiene derecho a ser informado sobre cualquier riesgo
involucrado. Le deben decir por anticipado si algún servicio o tratamiento es parte de
un experimento de investigación. Tiene derecho a negarse a tratamientos
experimentales.
 Puede recibir una segunda opinión. Tiene derecho a ver a otro doctor antes de
decidir un tratamiento.
 Puede decir que “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento. Esto incluye
el derecho a abandonar un hospital u otro centro médico, aún si su doctor le aconseja
no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si rechaza el
tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted no será retirado del plan. Sin
embargo, si rechaza tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta
responsabilidad total por lo que le suceda.
 Puede solicitarnos que expliquemos por qué un proveedor denegó el cuidado.
Tiene derecho a recibir una explicación de nosotros si un proveedor le ha denegado
cuidado que usted piensa debería recibir.
 Puede solicitarnos que cubramos un servicio o medicamento que fue denegado
o que generalmente no es cubierto. Esto se llama una decisión de cobertura. El
Capítulo 9 le dice cómo pedir al plan una decisión de cobertura.
Tiene derecho a decir lo que desea que suceda si no puede tomar decisiones
de cuidado de salud para usted mismo
En ocasiones las personas no pueden tomar decisiones de cuidado de salud para ellas
mismas. Antes de que eso le ocurra, usted puede:
?
132
 Llenar un formulario para entregarle a alguien el derecho de tomar decisiones de
cuidado de salud por usted.
 Dar instrucciones escritas a sus doctores sobre cómo desea que manejen su
cuidado médico si queda incapacitado para tomar decisiones por sí mismo.
El documento legal que puede usar para entregar sus instrucciones se denomina directiva
anticipada. Hay diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para ellas.
Ejemplos son un testamento en vida y un poder notarial para cuidado de la salud.
No tiene que utilizar una directiva anticipada, pero puede hacerlo si así desea. Esto es lo
que debe hacer:
 Obtenga el formulario. Puede obtener el formulario de Directiva anticipada de Virginia
en http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011-VA-AMD-Simple.pdf.
También puede obtener el formulario de su doctor, abogado, agencia de servicios
legales o trabajador social. Organizaciones que entregan información sobre Medicare o
Medicaid, como la Virginia Division for the Aging, también pueden tener formularios de
directiva anticipada.
 Llene y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Debe considerar
tener a un abogado para que le ayude a prepararlo.
 Entregue copias a las personas que necesitan saber sobre él. Debe entregar una
copia del formulario a su doctor. Debe entregar también una copia a la persona que
designa como quien tomará las decisiones por usted. Es posible que desee también
entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia
en casa.
Si va a estar hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada, lleve consigo una copia
al hospital.
 En el hospital le preguntarán si ha firmado un formulario de directiva anticipada y si lo
lleva consigo.
 Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, llenar una directiva anticipada es su elección.
Qué hacer si no se siguen sus instrucciones
Si ha firmado una directiva anticipada y piensa que un doctor u hospital no ha seguido sus
instrucciones, puede presentar un reclamo ante las siguientes organizaciones.
Para reclamos sobre doctores y otros proveedores, comuníquese con la Enforcement
Division en el Virginia Department of Health Professions:
?
133
?
LLAME AL
Teléfono de línea gratuita: 1-800-533-1560
Teléfono local: 804-367-4691
ESCRIBA A
Virginia Department of Health Professions
Enforcement Division
9960 Mayland Drive, Suite 300
Henrico, Virginia 23233-1463
FAX
804-527-4424
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm
134
Para reclamos sobre centros de enfermería, hospitales de internación y ambulatorios,
centros para abortos, organizaciones de cuidado en el hogar, programas de hospicio,
centros de diálisis, laboratorios clínicos y organizaciones de cuidado administrado,
comuníquese con la Office of Licensure and Certification del Virginia Department of Health:
LLAME AL
Teléfono de línea gratuita: 1-800-955-1819
Teléfono local: 804-367-2106
ESCRIBA A
Virginia Department of Health
Office of Licensure and Certification
9960 Mayland Drive, Suite 401
Henrico, Virginia 23233-1463
FAX
804-527-4503
CORREO
ELECTRÓNICO
[email protected]
SITIO WEB
http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/
I. Tiene derecho a hacer reclamos y a pedirnos que reconsideremos las
decisiones que hemos tomado
El Capítulo 9 le dice lo que puede hacer si tiene algún problema o duda sobre sus servicios o
cuidado cubiertos. Por ejemplo, podría solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura,
presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo.
Tiene derecho a recibir información sobre las apelaciones y reclamos que otros miembros
han presentado contra nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios al
Miembro al número que está en la parte inferior de la página.
Qué debe hacer si cree que está siendo tratado injustamente o sus derechos
no están siendo respetados
Si cree que ha sido tratado en forma injusta—y no es discriminación por las razones listadas
en la página 200—puede obtener ayuda de estas formas:
 Puede llamar a Servicios al Miembro.
 Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para detalles sobre
esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vea el Capítulo 2.
 Puede llamar al Commonwealth Coordinated Care Ombudsman. Para detalles
sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vea el Capítulo 2.
?
135
 Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día,
los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varias formas en las que puede obtener más información sobre sus derechos:
 Puede llamar a Servicios al Miembro.
 Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Para detalles sobre
esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vea el Capítulo 2.
 Puede llamar al Commonwealth Coordinated Care Ombudsman. Para detalles
sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, vea el Capítulo 2.
 Puede ponerse en contacto con Medicare.
»
Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar “Medicare Rights &
Protections”. (Vaya a www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)
»
O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan
Como miembro del plan, tiene la responsabilidad de hacer lo siguiente. Si tiene alguna
pregunta, llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página.
 Lea el Manual del miembro para aprender lo que está cubierto y qué reglas debe
seguir para recibir servicios y medicamentos cubiertos.
»
Para obtener detalles sobre sus servicios cubiertos, vea los Capítulos 3 y 4. Estos
capítulos indican lo que está cubierto, lo que no está cubierto, qué reglas debe
seguir y cuánto paga.
»
Para obtener detalles sobre sus medicamentos cubiertos, vea los Capítulos 5 y 6.
»
Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o medicamentos
recetados que tenga. Se nos exige que nos aseguremos de que utilice todas sus
opciones de cobertura cuando reciba cuidado de la salud. Llame a Servicios al
Miembro al número que está en la parte inferior de la página si tiene otra cobertura.
 Informe a su doctor y otros proveedores de cuidado de la salud de que está
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro cada vez
que reciba servicios o medicamentos.
 Ayude a sus doctores y otros proveedores de cuidado de la salud a brindarle el
mejor cuidado.
?
136
»
Entrégueles la información que necesitan sobre usted y su salud. Aprenda lo más
que pueda sobre sus problemas de salud. Siga los planes de tratamiento e
instrucciones que usted y sus proveedores acuerden.
»
Asegúrese de que sus doctores y otros proveedores conozcan todos los
medicamentos que está tomando. Esto incluye medicamentos recetados,
medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
»
Si tiene alguna duda, pregunte. Sus doctores y otros proveedores deben explicar
las cosas de modo que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende
la respuesta, pregunte otra vez.
 Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos
de otros pacientes. También esperamos que actúe con respeto en el consultorio de su
doctor, en hospitales y los consultorios de otros proveedores.
 Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable por estos pagos:
»
Primas de Medicare Part A y Medicare Part B. Para la mayoría de los miembros de
Anthem HealthKeepers MMP, Medicaid paga por su prima de la Part A y su prima
de la Part B.
»
Para algunos de sus servicios y apoyos a largo plazo o medicamentos cubiertos
por el plan, debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o medicamento. Este
será un copago (un monto fijo). El Capítulo 4 le dice lo que debe pagar por sus
servicios y apoyos a largo plazo. El Capítulo 6 le dice lo que debe pagar por sus
medicamentos.
»
Si recibe algún servicio o medicamento que no está cubierto por nuestro plan, debe
pagar el costo completo.
»
Si tiene un paciente que paga por su centro de enfermería o servicios de la
exención de adulto mayor o discapacitado con dirección del cliente (EDCD), debe
pagar al proveedor designado el pago del cliente todos los meses. Si no realiza el
pago del cliente, puede perder sus servicios.
 Si está en desacuerdo con nuestra decisión de no cubrir un servicio o
medicamento, puede hacer una apelación. Vea el Capítulo 9 para aprender cómo
hacer una apelación.
 Notifique a su trabajador de elegibilidad en el Department of Social Services
local sobre cualquier cambio en ingresos, bonos recibidos, herencias, etc.
»
?
El Virginia Department of Medical Assistance Services paga una prima mensual a
Anthem HealthKeepers MMP por su cobertura. Si se encuentra que usted no es
elegible para meses anteriores de cobertura debido a que no proporcionó
información verdadera o cambios en sus circunstancias a su trabajador de
137
elegibilidad, tal vez tendrá que pagar las primas mensuales, aún si no recibió
ningún servicio médico durante esos meses.
 Díganos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos diga inmediatamente.
Llame a Servicios al Miembro.
»
Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede ser miembro
de nuestro plan. El Capítulo 1 le informa nuestra área de servicio. Podemos
ayudarle a entender si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Durante
un periodo de inscripción especial, puede cambiarse a Medicare Original o
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare en su
nueva ubicación. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.
También, asegúrese de que Medicare y Medicaid conozcan su nueva dirección
cuando se muda. Consulte el Capítulo 2 para ver los números telefónicos de
Medicare y Medicaid.
»
Si se muda dentro de nuestra área de servicio, igualmente necesitamos
saber. Necesitamos mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo
comunicarnos con usted.
 Llame a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la
página si necesita ayuda en caso de tener preguntas o dudas.
?
138
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o
reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Qué hay en este capítulo?
Este capítulo tiene información sobre sus derechos. Lea este capítulo para averiguar qué
hacer si:
 Tiene un problema o un reclamo sobre su plan.
 Necesita un servicio, artículo o medicamento que su plan ha indicado que no pagará.
 No está de acuerdo con una decisión que ha hecho su plan sobre su cuidado.
 Piensa que sus servicios cubiertos están finalizando demasiado pronto.
Si tiene un problema o duda, solo tiene que leer las partes de este capítulo que aplican
a su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarlo a
encontrar con facilidad lo que busca.
Si enfrenta un problema con su salud o sus servicios y apoyos a
largo plazo
Usted debe recibir el cuidado de la salud, medicamentos y servicios y apoyos a largo plazo
que su doctor y otros proveedores determinen que son necesarios para su cuidado, como
parte de su plan de cuidado. Si tiene un problema con su cuidado, puede llamar al
Commonwealth Coordinated Care Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
Este capítulo explica las diferentes opciones que tiene para diferentes problemas y
reclamos, pero siempre puede llamar a la oficina del defensor para ayudar a guiarlo a través
de su problema.
?
139
Índice
¿Qué hay en este capítulo? ........................................................................................................... 139
Si enfrenta un problema con su salud o sus servicios y apoyos a largo plazo ................................ 139
Sección 1: Introducción .................................................................................................................. 142
Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema ................................................................... 142
Sección 1.2: ¿Qué hay con los términos legales? ..................................................................... 142
Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda..................................................................................... 143
Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda .............................................................. 143
Sección 3: Problemas con sus beneficios ...................................................................................... 144
Sección 3.1: ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O
¿desea hacer un reclamo? ........................................................................................................ 144
Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones ........................................................................ 145
Sección 4.1: Generalidades de decisiones de cobertura y apelaciones ..................................... 145
Sección 4.2: Cómo recibir ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones ........................... 145
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará? .......................................................... 146
Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (no medicamentos de la
Part D) ........................................................................................................................................... 149
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ..................................................................................... 149
Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de cobertura .................................................................. 150
Sección 5.3: Apelación de primer nivel por servicios, artículos y medicamentos (no
medicamentos de la Part D) ...................................................................................................... 152
Sección 5.4: Apelación de segundo nivel por servicios, artículos y medicamentos (no
medicamentos de la Part D). ..................................................................................................... 156
Sección 5.5: Problemas de pago ............................................................................................... 160
Sección 6: Medicamentos de la Part D .......................................................................................... 162
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para recibir un medicamento de la Part D
o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Part D ................................................ 162
?
140
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? ...................................................................................... 163
Sección 6.3: Cosas importantes que debe saber sobre pedir excepciones ............................... 165
Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Part
D o reembolso por un medicamento de la Part D, incluyendo una excepción ............................ 165
Sección 6.5: Apelación de primer nivel para medicamentos de la Part D .................................. 169
Sección 6.6: Apelación de segundo nivel para medicamentos de la Part D ............................... 172
Sección 7: Pedirnos que cubramos una hospitalización más larga ................................................ 174
Sección 7.1: Conocer sus derechos de Medicare ...................................................................... 174
Sección 7.2: Apelación de primer nivel para cambiar su fecha de alta del hospital .................... 175
Sección 7.3: Apelación de segundo nivel para cambiar su fecha de alta del hospital ................ 177
Sección 7.4: ¿Qué pasa si no cumplo un plazo de apelación? .................................................. 178
Sección 8: Qué debe hacer si cree que los servicios de cuidado de la salud en el hogar,
cuidado en centro de enfermería especializada o servicios de Centro integral de
rehabilitación ambulatoria (CORF) están finalizando demasiado pronto ........................................ 181
Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo estará finalizando su cobertura .............. 181
Sección 8.2: Apelación de primer nivel para continuar su cuidado ............................................ 181
Sección 8.3: Apelación de segundo nivel para continuar su cuidado ......................................... 183
Sección 8.4: ¿Qué pasa si incumple el plazo para realizar su apelación de primer nivel? ......... 184
Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del segundo nivel ................................................... 187
Sección 9.1: Pasos siguientes para servicios y artículos de Medicare ....................................... 187
Sección 9.2: Pasos siguientes para servicios y artículos de Medicaid ....................................... 187
Sección 10: Cómo presentar un reclamo ....................................................................................... 188
Sección 10.1: Reclamos internos .............................................................................................. 189
Sección 10.2: Reclamos externos ............................................................................................. 190
?
141
Sección 1: Introducción
Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema
Este capítulo le indica qué debe hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o
pago. Medicare y Medicaid aprobaron estos procesos. Cada proceso tiene un conjunto de
reglas, procedimientos y plazos que deben ser seguidos por nosotros y por usted.
Sección 1.2: ¿Qué hay con los términos legales?
Hay términos legales difíciles para algunas de las reglas y plazos en este capítulo. Muchos de
estos términos pueden ser complicados de entender, de modo que hemos usado palabras más
simples en lugar de ciertos términos legales. También usamos abreviaturas lo menos posible.
Por ejemplo, diremos:
 “Hacer un reclamo” más que “presentar una queja”
 “Decisión de cobertura” más que “determinación de la organización” o “determinación
de cobertura”
 “Decisión rápida de cobertura” más que “determinación acelerada”
Conocer los términos legales adecuados puede ayudarle a comunicarse con más claridad,
de modo que los proporcionamos también.
?
142
Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda
Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda
Algunas veces puede ser confuso iniciar o dar seguimiento al proceso para tratar un problema.
Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene energía limitada. En otros
momentos, puede no tener el conocimiento que necesita para tomar el siguiente paso.
Puede recibir ayuda del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman
Si necesita ayuda, siempre puede llamar al Commonwealth Coordinated Care Ombudsman.
Esta oficina puede responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué hacer para
manejar su problema. Esta oficina no está relacionada con nosotros o con ninguna
aseguradora o plan de salud. Pueden ayudarle a comprender qué proceso utilizar. El
número telefónico del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman es 1-800-552-5019
(TTY: 1-800-464-9950). Los servicios son gratuitos.
Puede recibir ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP)
Puede llamar también a su State Health Insurance Assistance Program (SHIP). En Virginia,
este programa se denomina el Virginia Insurance Counseling and Assistance Program
(VICAP). Los consejeros del VICAP pueden responder sus preguntas y ayudarle a
comprender qué hacer para manejar su problema. VICAP no está relacionado con nosotros
o con ninguna aseguradora o plan de salud. VICAP tiene consejeros capacitados y sus
servicios son gratuitos. El número de VICAP es 1-800-552-3402.
Cómo recibir ayuda de Medicare
Puede llamar directamente a Medicare para solicitar ayuda ante problemas. Estas son dos
formas para recibir ayuda de Medicare:
 Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. TTY: 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
 Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
Cómo obtener ayuda de Medicaid
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, puede comunicarse con el
Department of Medical Assistance Services (DMAS):
 Llame al 804-786-6145 de 8:00 am a 5:00 PM. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-343-0634.
 Visite el sitio web del DMAS en http://www.dmas.virginia.gov.
 Llame al Virginia Health Quality Center (KEPRO), la QIO de Virginia, al 1-844-455-8708.
?
143
Sección 3: Problemas con sus beneficios
Sección 3.1: ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? O ¿desea hacer un reclamo?
Si tiene un problema o duda, solo tiene que leer las partes de este capítulo que aplican a su
situación. El cuadro a continuación le ayudará a encontrar la sección correcta de este
capítulo para problemas o reclamos.
¿Es su problema o duda sobre sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas sobre si un cuidado médico especial o medicamentos recetados
están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y problemas relacionados con el
pago de cuidado médico o medicamentos recetados).
?
Sí.
No.
Mi problema es sobre
beneficios o cobertura.
Mi problema no es sobre
beneficios o cobertura.
Vaya a la Sección 4: “Decisiones de
cobertura y apelaciones” en la página 145.
Salte hasta la Sección 10: “Cómo
presentar un reclamo” en la página 189.
144
Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 4.1: Generalidades de decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones trata con problemas
relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas relacionados con pago.
¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos sobre sus beneficios y
cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o
medicamentos. Estamos tomando una decisión de cobertura siempre que decidamos lo que
está cubierto para usted y cuánto pagamos.
Si usted o su doctor no están seguros de si un servicio, artículo o medicamento está cubierto
por Medicare o Medicaid, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura
antes de que el doctor proporcione el servicio, artículo o medicamento.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión y que la cambiemos
si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, artículo o
medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si
usted o su doctor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar.
Sección 4.2: Cómo recibir ayuda con decisiones de cobertura y
apelaciones
¿A quién puedo llamar para solicitar ayuda por decisiones de cobertura o para realizar
un reclamo?
Puede solicitar ayuda a cualquiera de estas personas:
 Llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Puede pedirnos información sobre cómo presentar un
reclamo o una apelación, pídanos que le enviemos formularios de reclamo o
apelación, o pídanos ayuda para completar los formularios. También podemos
proporcionar servicios de intérprete que usted pueda necesitar para el proceso de
reclamo o apelación.
 Llame al Commonwealth Coordinated Care Ombudsman para ayuda gratuita. El
Commonwealth Coordinated Care Ombudsman puede ayudarle con problemas de
servicio o facturación. El número telefónico es 1-800-552-5019.
?
145
 Llame a la Office of the State Long-Term Care Ombudsman para ayuda gratuita.
La Office of the State Long-Term Care Ombudsman ayuda a las personas a recibir
servicios de cuidado a largo plazo. El número telefónico es 1-800-552-3402.
 Llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) para
ayuda gratuita. El VICAP es una organización independiente. No tiene relación con
este plan. El número telefónico es 1-800-552-3402.
 Hable con su doctor u otro proveedor. Su doctor u otro proveedor pueden solicitar
una decisión de cobertura o una apelación en su nombre.
 Hable con un amigo o familiar y pídale que actúe por usted. Puede nombrar a otra
persona para que actúe como su “representante” para pedir una decisión de
cobertura o realizar una apelación.
»
Si desea que un amigo, pariente, u otra persona sea su representante, llame a
Servicios al Miembro y pida el formulario de “Designación de representante”.
También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare en
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf
o en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. El formulario le dará a la
persona la autorización para actuar por usted. Debe entregarnos una copia del
formulario firmado.
 También tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Puede
llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de la asociación de
abogados de su localidad u otro servicio de referencia. Algunos grupos legales le
darán servicios legales gratuitos si califica. Si desea que un abogado lo represente,
necesitará llenar el formulario de Designación de Representante.
Sin embargo, no se le requiere que tenga un abogado para pedir cualquier clase
de decisión de cobertura o realizar una apelación.
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le ayudará?
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones. Cada situación tiene reglas y plazos diferentes. Separamos este capítulo en
diferentes secciones para ayudarle a encontrar las reglas que debe seguir. Solo debe leer
la sección que se aplica a su problema:

La Sección 5 en la página 150 le entrega información si tiene problemas con
respecto a servicios, artículos y medicamentos (pero no medicamentos de la Part D).
Por ejemplo, use esta sección si:
o
?
No está recibiendo el cuidado médico que desea y piensa que nuestro plan
cubre este cuidado.
146
o
?
NOTA: Solo use la Sección 5 si hay medicamentos no cubiertos por la
Part D. Los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos con
un asterisco no están cubiertos por la Part D. Vea la Sección 6 en la
página162 para apelaciones de la Part D.
o
Recibió cuidado o servicios médicos que piensa deberían ser cubiertos, pero
no pagaremos este cuidado.
o
Recibió y pagó servicios o artículos que pensó que estaban cubiertos y desea
solicitarnos un reembolso.
o
Se le informó que la cobertura de cuidado que había recibido será reducida o
detenida y no está de acuerdo con nuestra decisión.


No aprobamos servicios, artículos o medicamentos que su doctor desea darle
y usted cree que este cuidado debe ser cubierto.


NOTA: Si la cobertura que será suspendida es para cuidado
hospitalario, cuidado de la salud en el hogar, cuidado en centro de
enfermería especializado o servicios en Centro Integral de
Rehabilitación Ambulatoria (CORF), debe leer una sección separada
de este capítulo porque para estos tipos de cuidado aplican reglas
especiales. Vea las Secciones 7 y 8 en las páginas 174 y 181.
La Sección 6 en la página 162 le entrega información sobre los medicamentos de la
Part D. Por ejemplo, use esta sección si:
o
Desea pedirnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de
la Part D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos).
o
Desea pedirnos una exención para los límites sobre la cantidad del
medicamento que puede recibir.
o
Desea pedirnos que cubramos un medicamento que requiere aprobación previa.
o
No aprobamos su solicitud o excepción y usted o su doctor u otro recetante
creen que debemos hacerlo.
o
Desea pedirnos que paguemos un medicamento recetado que ya compró.
(Esta es una petición para una decisión de cobertura sobre pago).
La Sección 7 en la página 174 le entrega información sobre cómo pedirnos que
cubramos una hospitalización más larga si piensa que el doctor le está dado de alta
muy pronto. Use esta sección si:
147
o

Usted está en el hospital y cree que el doctor le pidió que abandonara el
hospital muy pronto.
La Sección 8 en la página 181 le entrega información si piensa que su cuidado de la
salud en el hogar, cuidado en centro de enfermería especializada y servicios de Centro
integral de rehabilitación ambulatoria (CORF) están finalizando demasiado pronto.
Si no está seguro de cuál sección debería estar usando, llame a Servicios al Miembro
al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
Si necesita ayuda u otra información, llame al Commonwealth Coordinated Care
Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
?
148
Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (no
medicamentos de la Part D)
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección
Esta sección es sobre lo que debe hacer si tiene problemas con sus beneficios para sus
servicios médicos, de salud del comportamiento y cuidado a largo plazo. Puede usar esta
sección ante problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Part D. Los
medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos con un asterisco no están cubiertos
por la Part D. Vea la Sección 6 para apelaciones de medicamentos de la Part D.
Esta sección le dice lo que puede hacer si está en una de las siguientes cinco situaciones:
1. Cree que cubrimos un servicio médico, de salud del comportamiento o
de cuidado a largo plazo que usted necesita, pero no está recibiendo.
Qué puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura.
Vaya a la Sección 5.2 en la página 150 para obtener información sobre cómo
pedir una decisión de cobertura.
2. No aprobamos cuidado que su doctor desea darle y usted cree que
debimos hacerlo.
Qué puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de no aprobar el cuidado.
Vaya a la Sección 5.3 en la página 152 para obtener información sobre cómo
realizar una apelación.
3. Recibió servicios o artículos que cree que cubrimos, pero que no
pagaremos.
Qué puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de no pagar. Vaya a la
Sección 5.3 en la página 152 para obtener información sobre cómo realizar
una apelación.
4. Recibió y pagó servicios o artículos que pensó que estaban cubiertos y
desea que le reembolsemos los servicios o artículos.
Qué puede hacer: Puede pedirnos que le hagamos un reembolso. Vaya a la
Sección 5.5 en la página 160 para obtener información sobre pedirnos un pago.
5. Redujimos o detuvimos su cobertura para un determinado servicio y
usted no está de acuerdo con nuestra decisión.
Qué puede hacer: Puede apelar nuestra decisión de reducir o detener el
servicio. Vaya a la Sección 5.3 en la página 152 para obtener información
sobre cómo realizar una apelación.
?
149
NOTA: Si la cobertura que será detenida es para cuidado en hospital, cuidado de
la salud en el hogar, cuidado de centro de enfermería especializada o servicios de
centro integral de rehabilitación ambulatoria (CORF), se aplican reglas especiales.
Lea las Secciones 7 u 8 en las páginas 174 y 181 para averiguar más.
Sección 5.2: Cómo pedir una decisión de cobertura
Cómo pedir una decisión de cobertura para recibir un servicio médico, de salud del
comportamiento o de cuidado a largo plazo
Para pedir una decisión de cobertura, llame, escriba o envíenos un fax o pida a su
representante o doctor que nos pida una decisión.
o
Puede llamarnos al: 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
hora del Este.
o
Puede enviarnos un fax al: 1-855-817-5791
o
Puede escribirnos a: HealthKeepers, Inc., P.O. Box 27401, Richmond, VA 23279
¿Cuánto tiempo toma tener una decisión de cobertura?
Por lo general demora hasta 14 días calendario después de la solicitud. Si no le damos
nuestra decisión dentro de 14 días calendario, puede apelar.

En ocasiones necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta diciéndole que necesitamos
tomar hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.
¿Puedo recibir una decisión de cobertura más rápido?
Sí. Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, pídanos tomar una “decisión rápida
de cobertura”. Si aprobamos la solicitud, le avisaremos de nuestra decisión en 72 horas.
Sin embargo, en ocasiones necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta diciéndole
que necesitamos tomar hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita
más tiempo.
El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación acelerada”.
Cómo pedir una decisión rápida de cobertura:
?

Si solicita una decisión rápida de cobertura, comience llamando o enviando un
fax a nuestro plan para pedirnos que cubramos el cuidado que usted desea.

Puede llamarnos al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a
8 p.m. hora del Este o enviarnos un fax al 1-855-817-5791. Para detalles sobre
cómo comunicarse con nosotros, vaya al Capítulo 2.
150

También puede hacer que su doctor o su representante nos llame.
Estas son las reglas para pedir una decisión rápida de cobertura:
Debe cumplir los siguientes dos requerimientos para recibir una decisión rápida de cobertura:
1. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura
para un artículo o para cuidado médico que no ha recibido todavía. (No puede
obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre pago por cuidado
médico o un artículo que ya recibió).
2. Puede recibir una decisión rápida de cobertura solo si el plazo estándar de 14 días
calendario podría ocasionar daño grave a su salud o perjudicar su capacidad para
funcionar.

Si su doctor le dice que necesita una decisión rápida de cobertura,
automáticamente le daremos una.

Si pide una decisión rápida de cobertura, sin el apoyo de su doctor,
decidiremos si le damos una decisión de cobertura rápida.

Si decidimos que su salud no cumple los requerimientos para una
decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta. También
utilizaremos el plazo estándar de 14 días calendario.

Esta carta le dirá que, si su doctor pide la decisión de cobertura
rápida, automáticamente le daremos una decisión de cobertura rápida.

La carta también le dirá como presentar un “reclamo rápido” sobre
nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar
de una decisión de cobertura rápida. Para obtener más información
sobre el proceso para realizar reclamos, incluyendo reclamos rápidos,
vea la Sección 10 en la página 189.
Si la decisión de cobertura es Sí, ¿cuándo obtendré el servicio o artículo?
Recibirá aprobación (autorización previa) para conseguir el servicio o artículo en 14 días
calendario (para una decisión de cobertura estándar) o 72 horas (para una decisión rápida de
cobertura) después de la fecha de la solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar
nuestra decisión de cobertura, aprobaremos la cobertura para finales de ese periodo extendido.
Si la decisión de cobertura es No, ¿cómo me enteraré?
Si la respuesta es No, le enviaremos una carta que expone nuestras razones para decir que No.

?
Si decimos que No, tiene derecho a pedirnos que cambiemos esta decisión
realizando una apelación. Realizar una apelación significa pedirnos que
revisemos nuestra decisión de denegar la cobertura.
151

Si decide realizar una apelación, significa que estará pasando al primer nivel del
proceso de apelaciones (lea la siguiente sección para obtener más información).
Sección 5.3: Apelación de primer nivel por servicios, artículos y
medicamentos (no medicamentos de la Part D)
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión y que la
cambiemos si usted cree que cometimos un error. Si usted o su doctor u otro proveedor
están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar. En todos los casos, debe
comenzar su apelación en el primer nivel.
Si necesita ayuda durante el proceso de apelación, puede llamar al Commonwealth
Coordinated Care Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950). El
Commonwealth Coordinated Care Ombudsman no está relacionado con nosotros o con
ninguna aseguradora o plan de salud.
¿Qué es una apelación de primer nivel?
Una apelación de primer nivel es la primera
apelación de nuestro plan. Revisaremos su
decisión de cobertura para ver si es correcta.
El revisor será alguien que no tomó la decisión
de cobertura original. Cuando completemos la
revisión, le informaremos por escrito de
nuestra decisión.
Si le indicamos después de nuestra revisión
que el servicio o artículo no está cubierto, su
caso pasa a una apelación de segundo nivel.
¿Cómo hago una apelación de
primer nivel?
?
De un vistazo: Cómo hacer una apelación
de primer nivel
Usted, su doctor, o su representante pueden
poner por escrito su solicitud y mandarla por
correo o fax. También puede pedir una
apelación llamándonos.
 Pídala en 60 días calendario de la
decisión que está apelando. Si no cumple
el plazo por una buena razón, aún puede
apelar.
 Si apela porque le dijimos que un servicio
que recibe actualmente será cambiado o
suspendido, usted tiene menos días
para apelar si desea seguir recibiendo el
servicio mientras su apelación está en
proceso.
o
Para iniciar su apelación, usted, su
doctor u otro proveedor deben ponerse
en contacto con nosotros. Puede
 Siga leyendo esta sección para aprender
llamarnos al 1-855-817-5787 (TTY
acerca de cuál plazo aplica a su apelación.
711), de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Para
detalles adicionales sobre cómo
comunicarse con nosotros para apelaciones, vaya al Capítulo 2.
o
Puede pedirnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.
152
o
Si está pidiendo una apelación estándar o rápida, puede hacer su apelación por
escrito o puede llamarnos.

Puede presentar una solicitud a la dirección siguiente:
HealthKeepers, Inc.
4361 Irwin Simpson, Road
Mason, OH 45040-9549

También puede pedir una apelación llamándonos al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes
a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración acelerada”.
¿Puede otra persona realizar la apelación por mí?
Sí. Su doctor u otro proveedor pueden hacer la apelación por usted. También, alguien
además de su doctor u otro proveedor puede realizar la apelación por usted, pero primero
debe completar el formulario de Designación de representante. El formulario le dará a la otra
persona la autorización para actuar por usted.
Para obtener un formulario de Designación de representante, llame a Servicios al Miembro y
solicite uno, o visite el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMSForms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc.

Si la apelación proviene de alguien diferente de usted o su doctor u otro proveedor,
debemos recibir el formulario de Designación de representante completado antes de
poder revisar la apelación.
¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación?
Debe solicitar una apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de la
carta que enviamos para informar nuestra decisión.
Si incumple el plazo y tiene una buena razón para incumplirlo, podemos darle más tiempo
para hacer una apelación. Ejemplos de una buena razón son: usted tuvo una grave
enfermedad o le dimos información incorrecta sobre el plazo de la solicitud de apelación.
 NOTA: Si apela porque le dijimos que un servicio que recibe actualmente será cambiado
o suspendido, usted tiene menos días para apelar si desea seguir recibiendo el servicio
mientras su apelación está en proceso. Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las
apelaciones de primer nivel?” en la página 155 para obtener más información.
?
153
¿Puedo tener una copia de mi expediente?
Sí. Pídanos una copia llamando a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.

Se nos permite hacerle un cargo por copiar y enviarle esta información.
¿Puede mi doctor darle más información sobre mi apelación?
Sí, usted y su doctor pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.
¿Cómo tomaremos la decisión de la apelación?
Analizamos cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de cuidado
médico. Luego, verificamos si estábamos siguiendo todas las reglas al decir que No a su
solicitud. El revisor será alguien que no tomó la decisión original.
Si necesitamos más información, le podríamos solicitar a usted o a su doctor.
¿Cuándo voy a saber sobre una decisión de una apelación “estándar”?
Le daremos una respuesta dentro de 30 días calendario después de que recibamos su
apelación. Le daremos nuestra decisión más rápido si su condición de salud lo requiere.
 Sin embargo, si pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información, podemos
tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la
decisión, le enviaremos una carta que explique por qué necesitamos más tiempo.
 Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo
rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente un
reclamo rápido, le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas.
Para obtener más información sobre el proceso para realizar reclamos, incluyendo
reclamos rápidos, vea la Sección 10 en la página 189.
 Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de 30 días calendario o hacia el
fin de los días adicionales (si los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al
segundo nivel del proceso de apelación, si su problema es sobre un servicio o
artículo de Medicare. Le notificaremos cuando esto suceda. Si su problema es sobre
un servicio o artículo de Medicaid, puede presentar una apelación de segundo nivel
usted mismo. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de
segundo nivel, vaya a la Sección 5.4 en la página 156.
?

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que usted solicitó, debemos aprobar o dar
la cobertura dentro de 30 días calendario después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es No a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su
problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le indicará que enviamos
su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de segundo nivel. Si
su problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid, la carta le indicará cómo
154
presentar una apelación de segundo nivel. Para obtener más información sobre el
proceso de apelación de segundo nivel, vaya a la Sección 5.4 en la página 156.
¿Cuándo voy a saber sobre una decisión de una apelación “rápida”?
Si pide una apelación rápida, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después
de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud lo requiere.
 Sin embargo, si pide más tiempo o si necesitamos recopilar más información, podemos
tomar hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la
decisión, le enviaremos una carta que explique por qué necesitamos más tiempo.
 Si piensa que no debemos tomar días adicionales, puede presentar un “reclamo
rápido” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente un
reclamo rápido, le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas.
Para obtener más información sobre el proceso para realizar reclamos, incluyendo
reclamos rápidos, vea la Sección 10 en la página 189.
 Si no le damos una respuesta a su apelación dentro de 72 horas o hacia el fin de los
días adicionales (si los tomamos), enviaremos automáticamente su caso al segundo
nivel del proceso de apelación, si su problema es sobre un servicio o artículo de
Medicare. Le notificaremos cuando esto suceda. Si su problema es sobre un servicio
o artículo de Medicaid, puede presentar una apelación de segundo nivel usted
mismo. Para obtener más información sobre el proceso de apelación de segundo
nivel, vaya a la Sección 5.4 en la página 156.

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura dentro de 72 horas después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es No a parte o todo lo que solicitó, le enviaremos una carta. Si su
problema es sobre un servicio o artículo de Medicare, la carta le indicará que enviamos
su caso a la Entidad de revisión independiente para una apelación de segundo nivel. Si
su problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid, la carta le indicará cómo
presentar una apelación de segundo nivel. Para obtener más información sobre el
proceso de apelación de segundo nivel, vaya a la Sección 5.4 en la página 156.
¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de primer nivel?
Si decidimos cambiar o suspender la cobertura de un servicio que fue aprobado
previamente, le enviaremos una notificación antes de tomar la acción. Si usted está en
desacuerdo con la acción y quiere apelar, puede seguir recibiendo el servicio mientras su
apelación está siendo revisada. Con el fin de calificar, usted debe pedir una apelación en
un plazo de 10 días de la fecha de la notificación de acción o antes de que el servicio
sea detenido o reducido, lo que sea posterior. Si usted pierde su apelación, tal vez tenga
que pagar por esos servicios.
?
155
Sección 5.4: Apelación de segundo nivel por servicios, artículos y
medicamentos (no medicamentos de la Part D).
Si el plan dice No en el primer nivel, ¿qué ocurre después?
Si decimos que No a parte o a toda su apelación de primer nivel, le enviaremos una carta. Esta
carta le indicará si el servicio o artículo está generalmente cubierto por Medicare y/o Medicaid.
 Si su problema es acerca de un servicio o artículo de Medicare, automáticamente
recibirá una apelación de segundo nivel con la Entidad independiente de revisión
(IRE), en cuanto se complete la apelación de primer nivel.
 Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid, puede presentar usted
mismo una apelación de segundo nivel ante el Department of Medical Assistance
Services (DMAS). La carta le indicará cómo hacer esto. La información también
aparece a continuación.
 Si su problema es sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto por
Medicare y Medicaid, automáticamente recibirá una apelación de segundo nivel con
la IRE. Puede presentar una apelación de segundo nivel al DMAS usted mismo.
¿Qué es una apelación de segundo nivel?
La apelación de segundo nivel es la segunda apelación, que es realizada por una
organización independiente que no está relacionada con el plan. Puede ser la Entidad
independiente de revisión (IRE) o el Department of Medical Assistance Services (DMAS).
Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medicaid. ¿Cómo puedo hacer
una apelación de segundo nivel?
Para presentar una apelación de segundo nivel sobre un servicio o artículo de Medicaid,
usted, su doctor u otro proveedor, o su representante, deben enviar una solicitud por escrito
al Department of Medical Assistance Services (DMAS) dentro de 60 días calendario desde
la fecha en la carta en que le enviamos nuestra decisión. Puede escribir una carta o
completar un Formulario de solicitud de apelación. El formulario está disponible en su
Department of Social Services local o en la Internet en
http://www.dmas.virginia.gov/Content_atchs/forms/dmas-200.pdf. También puede llamar al
804-371-8488 para pedir el formulario.
Debe enviar al DMAS una copia de la carta que nosotros le enviamos a usted. Debe firmar la
solicitud de apelación y enviarla a:
Appeals Division
Department of Medical Assistance Services
600 E. Broad Street, 11th Floor
Richmond, Virginia 23219
?
156
Las solicitudes de apelación también pueden ser enviadas por fax al 804-612-0036.
Si desea que su apelación de segundo nivel sea una apelación rápida, debe escribir eso en
su solicitud de apelación. También debe pedirle a su doctor que envíe una carta al DMAS
que explique por qué requiere una apelación rápida. El DMAS le indicará si califica para una
apelación rápida en tres días laborales desde la fecha de recepción de la carta de su doctor.
Si califica para una apelación rápida, el DMAS también le dará una respuesta a su apelación
en tres días laborales desde la recepción de la carta de su doctor. Si el DMAS decide de
inmediato que usted gana la apelación, ellos enviarán su decisión dentro de tres días laborales.
Si el DMAS no decide de inmediato, tendrá la oportunidad de participar en una audiencia para
presentar su postura. Las audiencias para decisiones rápidas se realizan por lo general uno o
dos días después de que el DMAS recibiera la carta de su doctor. El DMAS aún tiene que dar
una respuesta dentro de tres días laborales desde la recepción de la carta de su doctor.
Si su apelación de segundo nivel no es una apelación rápida, o si el DMAS determina que
no califica para una apelación rápida, el DMAS le dará una respuesta en un plazo de 30 días
calendario de cuando recibe su apelación. Tendrá una oportunidad para participar en una
audiencia para presentar su postura antes de tomar una decisión.
Mi problema es sobre un servicio o artículo de Medicare. ¿Qué ocurrirá en la
apelación de segundo nivel?
Una Entidad independiente de revisión (IRE) realizará una revisión cuidadosa de la decisión
de primer nivel y decidirá si debe ser modificada.
 No necesita solicitar la apelación de segundo nivel. Enviaremos automáticamente
cualquier denegación (total o parcial) a la IRE. Le notificaremos cuando esto suceda.
 La IRE es contratada por Medicare y no tiene conexión con este plan.
 Puede pedirnos una copia de su expediente llamando a Servicios al Miembro al
1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Se
nos permite hacerle un cargo por copiar y enviarle esta información.

La IRE debe dar una respuesta a su apelación de segundo nivel dentro de 30 días
calendario después de haber recibido su apelación. Esta regla se aplica si envió su
apelación antes de recibir servicios o artículos médicos.
» Sin embargo, si la IRE necesita recopilar más información que pueda ser de
beneficio para usted, puede tomar hasta 14 días calendario más. Si la IRE necesita
días adicionales para tomar una decisión, le informará por carta

?
Si tuvo una “apelación rápida” en el primer nivel, también tendrá automáticamente una
“apelación rápida” en el segundo nivel La IRE debe darle una respuesta dentro de 72
horas después de haber recibido su apelación.
157
» Sin embargo, si la IRE necesita recopilar más información que pueda ser de
beneficio para usted, puede tomar hasta 14 días calendario más. Si la IRE necesita
días adicionales para tomar una decisión, le informará por carta
¿Qué pasa si mi servicio o artículo es cubierto por ambos Medicare y Medicaid?
Si su problema es sobre un servicio o artículo que podría estar cubierto por ambos Medicare
y Medicaid, automáticamente enviaremos su apelación de segundo nivel a la Entidad
independiente de revisión. Puede solicitar una apelación de segundo nivel al DMAS. Siga las
instrucciones de la página 156.
¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de segundo nivel?
Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto solo por Medicare, sus beneficios
para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelación de segundo
nivel con la Entidad independiente de revisión.
Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medicaid o por ambos Medicare y
Medicaid, sus beneficios para ese servicio o artículo continuarán durante el proceso de
apelación de segundo nivel, si:

Usted o su doctor u otro proveedor envía una apelación de segundo nivel al
Department of Medical Assistance Services (DMAS) dentro de 10 días de la fecha en
nuestra carta de la decisión de primer nivel.

Su apelación se trata de nuestra decisión para detener, suspender o reducir un curso
de tratamiento que ya estaba preautorizado.

El servicio o artículo fueron ordenados por un proveedor autorizado.

El marco de tiempo cubierto por la preautorización no ha pasado.

Usted solicita que sus beneficios sean continuados. Para pedir una continuación de
sus beneficios, llame al DMAS al 804-786-6145. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-343-0634.
Mientras la apelación de segundo nivel está pendiente con el DMAS, sus beneficios
continuarán hasta:

Que usted retire la apelación o

Que se cumpla el plazo de la preautorización o

Que se cumpla el límite de servicio de la preautorización o

Que el oficial de audiencias del DMAS respalde nuestra decisión original.
Si el resultado final de su apelación es respaldar la decisión original de denegar, reducir,
cambiar y finalizar el pago de sus servicios o artículos, podemos recuperar el dinero que fue
pagado por los servicios o artículos mientras estaba en proceso la apelación.
?
158
¿Cómo me enteraré de la decisión?
Si su apelación de segundo nivel fue al DMAS, le enviarán una carta que explica su decisión.

Si el DMAS dice Sí a parte o todo lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura
de cuidado médico dentro de 72 horas desde la fecha en que recibimos la decisión de
apelación del DMAS.

Si el DMAS dice No a parte o todo lo que solicitó, significa que están de acuerdo con la
decisión del primer nivel. Esto se llama “sostener la decisión”. También se conoce como
“rechazar su apelación”.
Si su apelación de segundo nivel fue a la Entidad independiente de revisión (IRE), le
enviarán una carta que explica su decisión.

Si la IRE dice Sí a parte o todo lo que solicitó en su apelación estándar, debemos
autorizar la cobertura de cuidado médico en un plazo de 72 horas o proveer el servicio o
artículo en un plazo de 14 días calendario desde la fecha en que recibimos la decisión de
la IRE. Si tuvo una apelación rápida, debemos autorizar la cobertura de cuidado médico
o proveer el servicio o artículo en un plazo de 72 horas desde la fecha en que recibimos
la decisión de la IRE.

Si la IRE dice No a parte o todo lo que solicitó, significa que están de acuerdo con la
decisión del primer nivel. Esto se llama “sostener la decisión”. También se conoce como
¿Qué ocurre si apelo ante ambos la IRE y el DMAS y toman decisiones
diferentes?
Si la IRE o el DMAS deciden que Sí a todo o parte de lo que usted solicitó, le proporcionaremos
el servicio o artículo aprobado que sea lo más cercano a lo que solicitó en su apelación.
Si la decisión es No a todo o parte de lo que solicité, ¿puedo hacer otra
apelación?
Si su apelación de segundo nivel fue al DMAS, puede apelar de nuevo. La carta que recibe
del DMAS le indicará cómo realizar otra apelación.
Si su apelación de segundo nivel fue a la Entidad independiente de revisión (IRE), puede
apelar de nuevo, solo si el valor en dólares del servicio o artículo cumple un cierto monto
mínimo. La carta que recibió de la IRE explicará los derechos adicionales de apelación que
puede tener.
Vea la Sección 9 en la página 187 para obtener más información sobre niveles adicionales
de apelación.
?
159
Sección 5.5: Problemas de pago
No permitimos que los proveedores de nuestra red le facturen los servicios y artículos
cubiertos. Esto es cierto incluso si pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor
cobra por el servicio o artículo cubierto. Si un proveedor le factura algún cargo que nosotros
no pagamos, esto se llama “facturación de saldos”. A usted nunca se le exige que pague el
saldo de ninguna factura. El único monto que se le puede pedir que pague es el copago por
medicamentos del nivel 2 – medicamentos preferidos y no preferidos de Medicare Part D (de
marca y genéricos). El copago es de $0 a $8.25 dependiendo de sus ingresos.
Si usted recibe una factura por servicios y artículos cubiertos, envíenos la factura. No debe
pagar usted la factura. Nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y
resolveremos el problema.
Para obtener más información, comience leyendo el Capítulo 7. Pedirnos que paguemos
nuestra parte de una factura que haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos. El
Capítulo 7 describe las situaciones en que puede necesitar pedir reembolso o que paguen
una factura que recibió de un proveedor. También le dice cómo enviarnos el papeleo que
nos pide pago.
¿Puedo pedirles que me reembolsen por su parte de un servicio o artículo que pagué?
Recuerde, si recibe una factura que es más que su copago por servicios y artículos
cubiertos, no debe pagar la factura. Pero si paga la factura, puede obtener un reembolso si
siguió las reglas para recibir servicios y artículos.
Si pide reembolso, está pidiendo una decisión de cobertura. Veremos si el servicio o artículo
que usted pagó es un servicio o artículo cubierto y revisaremos para determinar si siguió
todas las reglas para usar esa cobertura.
 Si el servicio o artículo que pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago por nuestra parte del costo del servicio o artículo en un plazo de
60 días calendario de haber recibido su solicitud.
O, si aún no ha pagado el servicio o artículo, enviaremos directamente el pago al
proveedor. Cuando enviemos el pago, es lo mismo que decir Sí a su solicitud para
una decisión de cobertura.
 Si el servicio o artículo no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, le
enviaremos una carta que le indica que no pagaremos el servicio o artículo y le
explicaremos la razón.
¿Qué ocurre si decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con esta decisión, puede presentar una apelación. Siga el proceso
de apelación descrito en la Sección 5.3 en la página 152. Cuando siga estas instrucciones,
tenga en cuenta:
?
160
 Si hace una apelación para reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo
de 60 días calendario después de recibir su apelación.
 Si nos está pidiendo reembolso por un servicio o artículo que ya recibió y pagó usted
mismo, no puede pedir una apelación rápida.


?
Si respondemos No a su apelación y el servicio o artículo es generalmente cubierto por
Medicare, automáticamente enviaremos su caso a la Entidad independiente de revisión
(IRE). Le avisaremos por carta si esto ocurre.
o
Si la IRE revierte nuestra decisión y dice que debemos pagarle, debemos
enviar el pago a usted o al proveedor dentro de 30 días calendario. Si la
respuesta a su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones
después del segundo nivel, debemos enviar el pago que solicitó a usted o a
su proveedor en un plazo de 60 días calendario.
o
Si la IRE dice No a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra
decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “sostener la decisión”.
También se conoce como “rechazar su apelación”). La carta que recibió
explicará los derechos adicionales de apelación que puede tener. Puede
apelar de nuevo, solo si el valor en dólares del servicio o artículo cumple un
cierto monto mínimo. Vea la Sección 9 en la página 187 para obtener más
información sobre niveles adicionales de apelación.
Si respondemos No a su apelación y el servicio o artículo es generalmente cubierto por
Medicaid, puede presentar una apelación de segundo nivel usted mismo (vea la Sección
5.4 en la página 156).
161
Sección 6: Medicamentos de la Part D
Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para recibir un
medicamento de la Part D o si desea que le reembolsemos un
medicamento de la Part D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos
recetados. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Part D”. Hay algunos
medicamentos que la Part D de Medicare no cubre, pero que Medicaid puede cubrir. Esta
sección solo se aplica a las apelaciones de medicamentos de la Part D.
o
La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), incluye algunos
medicamentos con un asterisco (*). Estos medicamentos no son considerados
medicamentos de la Part D. Las apelaciones o decisiones de cobertura sobre
medicamentos con un símbolo de asterisco (*) siguen el proceso de la Sección 5
en la página 149.
¿Puedo pedir una decisión de cobertura o realizar una apelación sobre
medicamentos recetados de la Part D?
Sí. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede pedir tomar sobre
sus medicamentos de la Part D:
 Nos pide hacer una excepción, como:
»
Pedirnos que cubramos un medicamento de la Part D que no está en la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan
»
Pedirnos que anulemos una restricción sobre la cobertura del plan para un
medicamento (tales como límites sobre la cantidad del medicamento que
puede recibir)
 Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su
medicamento está en la Lista de medicamentos del plan, pero requerimos que usted
obtenga aprobación previa antes de cubrirlo para usted).
» NOTA: Si su farmacia le dice que su receta no puede ser abastecida, recibirá una
notificación explicándole cómo contactarnos para pedir una decisión de cobertura.
 Nos pide pagar un medicamento recetado que ya compró. Esta es una solicitud de
una decisión de cobertura sobre pago.
El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la
Part D es “determinación de cobertura”.
?
162
Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar
nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar
una apelación.
Use el cuadro a continuación para ayudarse a decidir cuál sección tiene información para su
situación:
¿En cuál de estas situaciones está usted?
¿Necesita un
medicamento que
no está en
nuestra Lista de
medicamentos o
necesita que
anulemos una
regla o restricción
sobre un
medicamento que
cubrimos?
Puede pedirnos
que hagamos una
excepción. (Este
es un tipo de
decisión de
cobertura).
¿Desea que
cubramos un
medicamento de
nuestra Lista de
medicamentos y
piensa que usted
cumple cualquier
regla o restricción
del plan (tal como
recibir aprobación
por anticipado)
para el
medicamento que
necesita?
Puede pedirnos
una decisión de
cobertura.
Salte a la Sección
6.4 en la página 165.
Inicie con la
Sección 6.2 en la
página 163.
También vea las
Secciones 6.3 y 6.4
en las páginas 165
y 165.
¿Desea pedirnos
que le hagamos
un reembolso
por un
medicamento
que ya recibió
y pagó?
Puede pedirnos
que le hagamos
un reembolso.
(Este es un tipo
de decisión de
cobertura).
Salte a la Sección
6.4 en la página
165.
¿Ya le hemos
dicho que no
cubriremos o
pagaremos un
medicamento en
la forma que
usted desea que
sea cubierto o
pagado?
Puede hacer una
apelación.
(Esto significa
que nos está
pidiendo que
reconsideremos).
Salte a la Sección
6.5 en la página
169.
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?
Una excepción es permiso para recibir cobertura para un medicamento que generalmente no
está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o para usar el medicamento sin ciertas
reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos
?
163
cubiertos o no está cubierto de la forma en que usted quisiera, puede solicitarnos que
hagamos una “excepción”.
Cuando pide una excepción, su doctor u otro recetante tendrán que explicar los motivos
médicos por los que necesita la excepción.
Estos son ejemplos de excepciones que usted o su doctor u otro recetante pueden pedirnos
que hagamos:
1. Cobertura de un medicamento de la Part D que no está en nuestra Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está
en la Lista de medicamentos, tendrá que pagar el monto de costo compartido que
aplica a medicamentos en el Nivel 2. No puede pedir una excepción al monto de
copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.
2. Eliminación o restricción de nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que
aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para más
información, vaya al Capítulo 5).
 Las reglas y restricciones adicionales sobre cobertura para ciertos medicamentos incluyen:
» Ser requerido a usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
» Obtener aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para
usted. (Esto a veces se llama “autorización previa”).
» Ser requerido a intentar un medicamento diferente primero antes de que aceptemos
cubrir el medicamento que está pidiendo. (Esto a veces se llama “terapia
escalonada”).
» Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del mismo
que puede tener.
 Si aceptamos hacer una excepción y anular una restricción para usted, puede pedir
una excepción al monto de copago que requerimos que pague por el medicamento.
El término legal para pedir la remoción de una restricción sobre cobertura de un
medicamento se conoce algunas veces como pedir una “excepción al formulario”.
?
164
Sección 6.3: Cosas importantes que debe saber sobre pedir
excepciones
Su doctor u otro recetante debe indicarnos los motivos médicos
Su doctor u otro recetante deben darnos una declaración que explique los motivos médicos
para solicitar una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted
incluye esta información de su doctor u otro recetante cuando solicite la excepción.
Típicamente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar
una condición particular. Estos se denominan medicamentos “alternativos”. Si un
medicamento alternativo sería tan efectivo como el medicamento que está solicitando y no
causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no
aprobaremos su solicitud de excepción.
Diremos que Sí o No a su solicitud para una excepción
 Si decimos Sí a su solicitud de una excepción, nuestra excepción es usualmente
válida hasta el final del año calendario. Esto es cierto siempre y cuando su doctor le
continúe recetando el medicamento y el mismo continúe siendo seguro y efectivo para
tratar su condición.
 Si decimos No a su solicitud de una excepción, puede pedir una revisión de nuestra
decisión al presentar una apelación. La Sección 6.5 en la página 169 le dice cómo
hacer una apelación si decimos que No.
La siguiente sección le dice cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.
Sección 6.4: Cómo pedir una decisión de cobertura acerca de un
medicamento de la Part D o reembolso por un medicamento de la
Part D, incluyendo una excepción
Qué debe hacer
 Pida el tipo de decisión de cobertura que desea. Llámenos, escríbanos o envíenos un
fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su doctor (u otro recetante)
pueden hacerlo. Puede llamarnos al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
?
165
 Usted, su doctor (u otro recetante) o
alguien más que esté actuando en su
nombre pueden pedir una decisión de
cobertura. También puede tener a un
abogado que actúe en su nombre.
Lea la Sección 4 en la página 145 para
averiguar cómo dar permiso a alguien
más para que actúe como su
representante.

No necesita dar a su doctor u otro
recetante un permiso escrito para
pedirnos una decisión de cobertura
en su nombre.
 Si desea pedirnos que le
reembolsemos el pago de un
medicamento, lea el Capítulo 7 de este
manual. El Capítulo 7 describe las
situaciones en las que puede necesitar
pedir reembolso. También le dice cómo
enviarnos el papeleo que nos pide
reembolsarle nuestra parte del costo de
un medicamento que ha pagado.
De un vistazo: Cómo pedir una decisión de
cobertura sobre un medicamento o pago
Llame, escriba o mande un fax para pedir, o
pida a su representante o doctor u otro
recetante que la pida. Le daremos una
respuesta sobre una decisión de cobertura
estándar dentro de 72 horas. Le daremos una
respuesta sobre el reembolso por un
medicamento de la Part D que ya pagó en
14 días calendario.
 Si está pidiendo una excepción, incluya la
declaración de respaldo del doctor u otro
recetante.
 Usted o su doctor u otro recetante pueden
pedir una decisión rápida. (Las decisiones
rápidas por lo general tardan menos de
24 horas).
 ¡Lea esta sección para asegurarse de que
califica para una decisión rápida! Léala
también para encontrar información sobre
plazos de decisión.
 Si está pidiendo una excepción,
proporcione la “declaración de apoyo”.
Su doctor u otro recetante deben
darnos los motivos médicos para la excepción al medicamento. Lo conocemos como
la “declaración de apoyo”.
Su doctor u otro recetante pueden enviarnos por fax o correo la declaración. O su doctor u
otro recetante pueden decirnos por teléfono y luego enviar por fax o correo la declaración.
Si su salud lo requiere, pídanos darle una “decisión de cobertura rápida”
Usaremos los “plazos estándares”, a menos que hayamos acordado usar los “plazos rápidos”.
 Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un
plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su doctor.
 Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta en un
plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su doctor.
?
166
» Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando un
medicamento que no ha recibido todavía. (No puede pedir una decisión de cobertura
rápida si nos está pidiendo reembolso por un medicamento que ya compró).
» Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el usar los plazos estándares
podría ocasionar daño grave a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar.
» Si su doctor u otro recetante nos dice que su salud requiere una “decisión de
cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura
rápida y la carta le informará eso.
Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo de su doctor u otro
recetante), decidiremos si requiere que le demos una decisión de cobertura rápida.
Si decidimos que su condición médica no cumple los requerimientos para una
decisión de cobertura rápida, en su lugar usaremos los plazos estándares. Le
enviaremos una carta informándole esta situación. La carta le indicará cómo hacer
un reclamo sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar
un “reclamo rápido” y recibir una respuesta a su reclamo en 24 horas. Para obtener
más información sobre el proceso para realizar reclamos, incluyendo reclamos
rápidos, vea la Sección 10 en la página 188.
El término legal para “decisión rápida de cobertura” es “determinación acelerada
de cobertura”.
Plazos para una “decisión rápida de cobertura”
 Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un plazo
de 24 horas. Esto significa en un plazo de 24 horas después de recibir su solicitud. O,
si estamos solicitando una excepción, 24 horas después de recibir la declaración de
su doctor o recetante en apoyo a su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más
rápido si su salud lo requiere.
 Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al segundo nivel del proceso
de apelación. En el segundo nivel, una Entidad independiente de revisión analizará
su solicitud.
?

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que pidió, debemos darle la cobertura
dentro de 24 horas desde que recibimos su solicitud o la declaración de su doctor o
recetante que respalda su solicitud.

Si nuestra respuesta es No a parte o todo lo que pidió, le enviaremos una carta que
explica por qué dijimos que No. La carta también explicará cómo usted puede apelar
nuestra decisión.
167
Plazos para una “decisión estándar de cobertura” sobre un medicamento que
usted no ha recibido todavía
 Si estamos usando los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas después de recibir su solicitud. O, si estamos pidiendo una
excepción, después de recibir la declaración de su doctor o recetante en apoyo a su
solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud lo requiere.
 Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al segundo nivel del proceso de
apelación. En el segundo nivel, una Entidad independiente de revisión analizará su
solicitud.

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que solicitó, debemos aprobar o darle la
cobertura dentro de 72 horas desde que recibimos su solicitud o, si está pidiendo una
excepción, la declaración de respaldo de su doctor o recetante.

explica por qué dijimos que No. La carta también explicará cómo usted puede apelar
nuestra decisión.
Plazos para una “decisión de cobertura estándar” sobre pago por un
medicamento que usted ya compró
 Debemos darle una respuesta dentro de 14 días calendario después de que
recibamos su solicitud.
 Si no cumplimos este plazo, enviaremos su solicitud al segundo nivel del proceso de
apelación. En el segundo nivel, una Entidad independiente de revisión analizará su
solicitud.
?

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que solicitó, le realizaremos el pago en 14
días calendario.

explica por qué dijimos que No. La carta también explicará cómo puede apelar nuestra
decisión.
168
Sección 6.5: Apelación de primer nivel para medicamentos de la Part D
 Para iniciar su apelación, usted,
su doctor u otro recetante, o su
representante debe ponerse en
contacto con nosotros.
 Si está pidiendo una apelación
estándar, haga su apelación
presentando una solicitud por
escrito. También puede pedir una
apelación llamándonos al
1-855-817-5787 (TTY 711) de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
hora del Este.
 Si desea una apelación rápida,
puede hacer su apelación por
escrito, o puede llamarnos.
 Haga su solicitud de apelación
De un vistazo: Cómo hacer una
apelación de primer nivel
Usted, su doctor o recetante, o su
representante pueden poner por escrito
su solicitud y mandarla por correo o fax.
También puede pedir una apelación
llamándonos.
decisión que está apelando. Si no
cumple el plazo por una buena razón,
aún puede apelar.
 Usted, su doctor o recetante, o su
representante, pueden llamarnos para
pedir una apelación rápida.
 ¡Lea esta sección para asegurarse de
dentro 60 días calendario a
que califica para una decisión rápida!
partir de la fecha en la notificación
Léala también para encontrar
que le enviamos para informar
información sobre plazos de decisión.
nuestra decisión. Si incumple el
plazo y tiene una buena razón
para incumplirlo, podemos darle
más tiempo para hacer su apelación. Por ejemplo, buenas razones para incumplir el
plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que evitó que nos contactara o si
le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar
una apelación.
El término legal para una apelación al plan sobre una decisión de cobertura
para un medicamento de la Part D se llama “redeterminación”.
 Tiene derecho a pedirnos una copia de la información con respecto a su apelación.
Para pedir una copia, llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711) de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Se nos permite hacerle un cargo por
copiar y enviarle esta información.
» Si lo desea, usted y su doctor u otro recetante pueden darnos información adicional
para respaldar su apelación.
?
169
Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”
 Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre un medicamento que no
ha recibido todavía, usted y su doctor u otro recetante tendrán que decidir si necesita
una “apelación rápida”.
 Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión de cobertura rápida” en la Sección 6.4 en la página 165.
El término legal para “apelación rápida” es “redeterminación acelerada”.
Nuestro plan revisará su apelación y le comunicará nuestra decisión
 Examinamos nuevamente con cuidado toda la información sobre su solicitud de
cobertura. Verificamos si estábamos siguiendo todas las reglas al decir No a su solicitud.
Podemos ponernos en contacto con usted o su doctor u otro recetante para obtener más
información. El revisor será alguien que no tomó la decisión de cobertura original.
Plazos para una “apelación rápida”
 Si estamos usando los plazos rápidos, debemos dar nuestra respuesta en un plazo de
72 horas después de recibir su apelación o antes si su salud lo requiere.
 Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, enviaremos su solicitud al segundo
nivel del proceso de apelación. En el segundo nivel, una Entidad independiente de
revisión analizará su apelación.

Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que usted pidió, debemos proporcionar la
cobertura dentro de 72 horas después de recibir su apelación.

explica por qué dijimos que No.
Plazos para una “apelación estándar”
 Si estamos usando los plazos estándar, debemos dar nuestra respuesta en un plazo
de 7 días calendario después de recibir su apelación o antes si su salud lo requiere.
Si piensa que su salud lo requiere, debe pedir una “apelación rápida”.
 Si no le damos una respuesta dentro de 7 días calendario, enviaremos su solicitud al
segundo nivel del proceso de apelación. En el segundo nivel, una Entidad
independiente de revisión analizará su apelación.
?
170


?
Si nuestra respuesta es Sí a parte o todo lo que pidió:
»
Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura lo más
rápido que requiera su salud, pero no más allá de 7 días calendario después de
recibir su apelación.
»
Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, le
enviaremos el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación.
explica por qué dijimos No y cómo apelar nuestra decisión.
171
Sección 6.6: Apelación de segundo nivel para medicamentos de la
Part D
Si decimos No a parte de o toda su
apelación, usted puede elegir aceptar esta
decisión o hacer otra apelación. Si decide
continuar a una apelación de segundo
nivel, la Entidad independiente de revisión
(IRE) revisará nuestra decisión.
 Si desea que la IRE revise su caso,
su solicitud de apelación debe estar
por escrito. La carta que enviamos
sobre nuestra decisión en la
apelación de primer nivel explicará
cómo solicitar la apelación de
segundo nivel.
 Cuando hace una apelación a la
De un vistazo: Cómo hacer una
apelación de segundo nivel
Si desea que la Entidad independiente de
revisión analice su caso, su solicitud
debe estar por escrito.
decisión que está apelando. Si no
cumple el plazo por una buena razón,
aún puede apelar.
 Usted, su doctor u otro recetante, o su
representante, pueden solicitar la
apelación de segundo nivel.
IRE, les enviamos a ellos su
 ¡Lea esta sección para asegurarse de
expediente del caso. Tiene derecho
que califica para una decisión rápida!
a pedirnos una copia del expediente
Léala también para encontrar
de su caso llamando a Servicios al
información sobre plazos de decisión.
Miembro al 1-855-817-5787
(TTY 711) de lunes a viernes de
8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Se
nos permite hacerle un cargo por copiar y enviarle esta información.
 Tiene derecho a dar a la IRE otra información para respaldar su apelación.
 La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. No está
relacionada con este plan y no es una agencia gubernamental.
 Los revisores de la IRE examinarán detenidamente toda la información relacionada
con su apelación. La organización le enviará una carta que explica su decisión.
El término legal para una apelación a la IRE acerca de un medicamento de la
Part D se llama “reconsideración”.
Plazos para “apelaciones rápidas” de segundo nivel
 Si su salud lo requiere, pida a la Entidad independiente de revisión (IRE) una
“apelación rápida”.
?
172
 Si la IRE acepta darle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a su apelación
de segundo nivel en un plazo de 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.
 Si la IRE dice Sí a una parte o todo lo que usted pidió, debemos autorizar o proporcionar
la cobertura de medicamentos dentro de 24 horas después de recibir la decisión.
Plazos para “apelaciones estándares” de segundo nivel
 Si tiene una apelación estándar de segundo nivel, la Entidad independiente de
revisión (IRE) debe darle una respuesta a su apelación de segundo nivel en un plazo
de 7 días calendario de haber recibido su apelación.
» Si la IRE dice Sí a una parte o todo lo que usted pidió, debemos autorizar o proporcionar
la cobertura de medicamentos dentro de 72 horas después de recibir la decisión.
» Si la IRE aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró, le
enviaremos el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión.
¿Qué pasa si la Entidad independiente de revisión dice No a su apelación de
segundo nivel?
No significa que la Entidad independiente de revisión (IRE) concuerda con nuestra decisión
de no aprobar su solicitud. Esto se llama “sostener la decisión”. También se conoce como
Si desea continuar al tercer nivel del proceso de apelaciones, los medicamentos que está
solicitando deben cumplir un valor monetario mínimo. Si el valor monetario es menor que el
mínimo, no puede hacer más apelaciones. Si el valor monetario es suficientemente alto,
puede pedir a una apelación de tercer nivel. La carta que recibe de la IRE le dirá el valor
monetario necesario para continuar con el proceso de apelaciones.
?
173
Sección 7: Pedirnos que cubramos una hospitalización más larga
Cuando es admitido a un hospital, tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios
que cubrimos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.
Durante su hospitalización cubierta, su doctor y el personal del hospital trabajarán con usted
con el fin de prepararse para el día en que abandone el hospital. Ellos también ayudarán a
organizar el cuidado que pueda necesitar después de irse.
 El día en que abandona el hospital es llamado su “fecha de alta”.
 Su doctor o el personal del hospital le indicarán cuál es su fecha de alta.
Si piensa que le están pidiendo que abandone el hospital muy pronto, puede pedir una
hospitalización más larga. Esta sección le dice cómo pedirla.
Sección 7.1: Conocer sus derechos de Medicare
Después de dos días de ser admitido en el hospital, un asistente social o una enfermera le
dará una notificación llamada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no
recibe esta notificación, pídasela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame
a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
hora del Este. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Lea con cuidado esta notificación y haga preguntas si no la entiende. El Mensaje importante
le informa sus derechos como paciente del hospital, incluyendo sus derechos a:
 Recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su hospitalización. Esto
incluye el derecho a saber cuáles son esos servicios, quién pagará por ellos y dónde
puede recibirlos.
 Ser parte de cualquier decisión sobre la extensión de su hospitalización.
 Saber dónde informar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad del cuidado
de su hospital.
 Apelar si piensa que está siendo dado de alta del hospital demasiado pronto.
Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y entiende sus derechos.
Firmar la notificación no significa que está de acuerdo con la fecha de alta que le pueden
haber indicado su doctor o el personal del hospital.
Conserve una copia de la notificación firmada, de modo que tenga esa información si la
necesita.
 Para mirar una copia de esta notificación por anticipado, puede llamar a Servicios al
Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del
?
174
Este. También puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
La llamada es gratuita.
También puede ver la notificación en línea en
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro o a Medicare a los números listados
anteriormente.
Sección 7.2: Apelación de primer nivel para cambiar su fecha de
alta del hospital
Si desea que cubramos sus servicios de hospitalización por un tiempo mayor, debe solicitar
una apelación. Una Organización para la mejora de la calidad realizará la revisión de la
apelación de primer nivel para ver si la fecha de alta planificada es adecuada en términos
médicos para usted. En Virginia, la Organización para la mejora de la calidad se llama KEPRO.
Para realizar una apelación para cambiar su fecha de alta llame a KEPRO al: 1-844-455-8708.
¡Llame de inmediato!
Llame a la Organización para la mejora de la calidad antes de abandonar el hospital y a más
tardar en su fecha de alta planeada. Un mensaje importante de Medicare sobre sus
derechos contiene información sobre cómo comunicarse con la Organización para la mejora
de la calidad.
 Si llama antes de abandonar el hospital,
se le permitirá permanecer en el
hospital después de su fecha de alta sin
pagar por ello mientras espera recibir la
decisión sobre su apelación de la
Organización para la mejora de la
calidad.
 Si no llama para apelar y decide
permanecer en el hospital después de su
fecha de alta planeada, puede tener que
pagar todos los costos del cuidado
hospitalario que reciba después de su
fecha de alta planeada.

?
De un vistazo: Cómo realizar una
apelación de primer nivel para
cambiar su fecha de alta
Llame a la Organización para la
mejora de la calidad en su estado
al 1-844-455-8708 y pida una
“revisión rápida”.
Llame antes de abandonar el hospital
y antes de su fecha de alta planeada.
Si incumple el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad sobre su apelación, en su lugar puede hacer una apelación directamente a
nuestro plan. Vea los detalles en la Sección 7.4 en la página 178.
175
Queremos que entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
 Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. hora del Este. También puede llamar al Virginia Insurance Counseling and
Assistance Program (VICAP) al 1-800-552-3402. O, puede llamar al Commonwealth
Coordinated Care Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
¿Qué es una Organización para la mejora de la calidad?
Es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que son pagados por
el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Son pagados por Medicare
para verificar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare.
Pida una “revisión rápida”
Debe pedir a la Organización para la mejora de la calidad una “revisión rápida” de su alta.
Pedir una “revisión rápida” significa que está pidiendo a la organización que use los plazos
rápidos para una apelación en lugar de usar los plazos estándares.
El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.
¿Qué ocurre durante la revisión rápida?
 Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad le solicitarán a usted o su
representante piensen por qué la cobertura debiese continuar después de la fecha de
alta planificada. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si desea.
 Los revisores analizarán sus registros médicos, conversarán con el doctor y revisarán
toda la información relacionada con su permanencia en el hospital.
 Para el mediodía del día después de que los revisores nos informan de su apelación,
usted recibirá una carta que le da su fecha de alta planificada. La carta explica las
razones por las cuales su doctor, el hospital y nosotros creemos que es correcto que
reciba el alta en la fecha indicada.
El término legal para esta explicación escrita se conoce como la “notificación detallada de alta”.
Puede obtener una muestra llamando a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. También puede llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. O puede ver una notificación de muestra en línea en
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
?
176
¿Qué sucede si la respuesta es Sí?
 Si la Organización para la mejora de la calidad dice Sí a su apelación, debemos
seguir cubriéndole los servicios hospitalarios por todo el tiempo que estos servicios
sean necesarios por motivos médicos.
¿Qué sucede si la respuesta es No?
 Si la Organización para la mejora de la calidad dice No a su apelación, estarán
diciendo que su fecha de alta planeada es médicamente apropiada. Si sucede esto,
nuestra cobertura para sus servicios en hospitalización terminará al mediodía del día
después de que la Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta.
 Si la Organización para la mejora de la calidad dice No y usted decide permanecer en el
hospital, entonces usted puede tener que pagar por su estadía continua en el hospital. El
costo del cuidado hospitalario que usted tal vez tenga que pagar comienza al mediodía
del día después de que la Organización para la mejora de la calidad le dé su respuesta.
 Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta planeada, entonces puede
hacer una apelación de segundo nivel.
Sección 7.3: Apelación de segundo nivel para cambiar su fecha de
alta del hospital
Si la Organización para la mejora de la calidad ha rechazado su apelación y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta planeada, entonces puede hacer una
apelación de segundo nivel. Debe ponerse en contacto con la Organización para la mejora
de la calidad nuevamente y pedir otra revisión.
Pida la revisión de segundo nivel en un plazo de 60 días calendario después del día en
que la Organización para la mejora de la calidad dijo que No a su apelación de primer nivel.
Puede pedir esta revisión solo si ha permanecido en el hospital después de la fecha en que
su cobertura para el cuidado terminó.
En Virginia, la Organización para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Puede
comunicarse con KEPRO al: 1-844-455-8708.
 Los revisores de la Organización para
la mejora de la calidad examinarán otra
vez detenidamente toda la información
relacionada con su apelación.
 En un plazo de 14 días calendario del
recibo de su solicitud para una
segunda revisión, los revisores de la
Organización para la mejora de la
calidad tomarán una decisión.
?
apelación de segundo nivel para
cambiar su fecha de alta del hospital
Llame a la Organización para la mejora de
la calidad en su estado al 1-844-455-8708
y pida otra revisión.
177
¿Qué sucede si la respuesta es Sí?
 Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que haya
recibido desde el mediodía del día después de la fecha de la decisión de su primera
apelación. Debemos continuar proporcionando cobertura para su cuidado en
hospitalización por todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos.
 Usted debe seguir pagando su parte de los costos y pueden aplicar limitaciones de cobertura.
¿Qué sucede si la respuesta es No?
Significa que la Organización para la mejora de la calidad concuerda con la decisión de
primer nivel y no la cambiará. La carta que reciba le dirá lo que puede hacer si desea
continuar con el proceso de apelación.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su apelación de segundo nivel, tal
vez tenga que pagar el costo completo de su hospitalización después de su fecha planeada
de alta.
Sección 7.4: ¿Qué pasa si no cumplo un plazo de apelación?
Si no cumple un plazo de apelación, existe otra forma de realizar las apelaciones de primer y
segundo nivel, llamadas apelaciones alternas. Pero los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
Apelación alterna de primer nivel para cambiar la fecha de alta del hospital
Si incumple el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la
calidad, puede hacer una apelación ante nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión
rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándares.
 Durante esta revisión, examinamos toda
la información sobre su hospitalización.
Comprobamos si la decisión sobre la
fecha en que debía abandonar el hospital
era justa y se siguieron todas las reglas.
 Usaremos los plazos rápidos en lugar de
los plazos estándares para darle la
respuesta a esta revisión. Esto significa
que le daremos nuestra decisión en un
plazo de 72 horas después de que pide
una “revisión rápida”.
apelación alterna de primer nivel
Llame al número de Servicios al
Miembro y pida una “revisión rápida”
de su fecha de alta del hospital.
Le daremos una decisión en un plazo
de 72 horas.
 Si decimos Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que
necesita seguir en el hospital después de la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los
servicios de hospital por el tiempo que sea necesario por motivos médicos.
?
178
También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de
cuidado que recibió desde la fecha cuando le dijimos que finalizaría su cobertura.
 Si decimos No a su revisión rápida, estamos diciendo que su fecha de alta
planeada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios en
hospitalización finaliza el día en que dijimos que terminaría la cobertura.
» Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta planeada, entonces
puede tener que pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después
de la fecha de alta planeada.

Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que No a
su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “Entidad independiente de revisión”.
Cuando hacemos esto, significa que su caso irá automáticamente al segundo nivel del
proceso de apelaciones.
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación acelerada”.
Apelación alterna de segundo nivel para cambiar la fecha de alta del hospital
Enviaremos la información para su apelación de segundo nivel a la Entidad independiente
de revisión (IRE), dentro de 24 horas de haberle comunicado nuestra decisión de primer
nivel. Si piensa que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos, puede hacer un
reclamo. La Sección 10 en la página 188 le dice cómo hacer un reclamo.
Durante la apelación de segundo nivel, la IRE
revisa la decisión que tomamos cuando
dijimos que No a su “revisión rápida”. Esta
organización decide si la decisión que
tomamos debe ser cambiada.
 La IRE realiza una “revisión rápida” de
su apelación. Por lo general, los
revisores le dan una respuesta en un
plazo de 72 horas.
apelación alternativa de segundo nivel
Usted no tiene que hacer nada. El plan
envía su apelación automáticamente a la
Entidad independiente de revisión.
 La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta
organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental.
con su apelación de su alta hospitalaria.
?
179
 Si la IRE dice Sí a su apelación, entonces debemos reembolsarle nuestra parte de los
costos de cuidado hospitalario que haya recibido desde su fecha de alta planeada.
También debemos continuar nuestra cobertura de sus servicios por todo el tiempo
que sea necesario por motivos médicos.
 Si la IRE dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros de
que su fecha de alta hospitalaria planeada era médicamente apropiada.
La carta que reciba de la IRE le dirá por escrito lo que puede hacer si desea continuar
con el proceso de revisión. Esta le dará los detalles sobre cómo pasar a un tercer nivel
de apelación, que es manejado por un juez.
?
180
Sección 8: Qué debe hacer si cree que los servicios de cuidado de la
salud en el hogar, cuidado en centro de enfermería especializada o
servicios de Centro integral de rehabilitación ambulatoria (CORF) están
finalizando demasiado pronto
Esta sección es solo sobre los siguientes tipos de cuidado:
 Servicios de cuidado de la salud en el hogar.
 Cuidado de enfermería especializado en un centro de enfermería especializada.
 Cuidado de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un
Centro integral de rehabilitación ambulatoria (CORF) aprobado por Medicare.
Usualmente, esto significa que está recibiendo tratamiento para una enfermedad o
accidente, o se está recuperando de una operación importante.

Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, tiene el derecho de mantener los
servicios cubiertos por el tiempo que el doctor lo considere necesario.

Cuando decidimos detener la cobertura de alguno de ellos, debemos informarle
antes de que terminen sus servicios. Cuando su cobertura para ese cuidado
finalice, dejaremos de pagar por su cuidado.
Si piensa que estamos finalizando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una apelación.
Sección 8.1: Le informaremos por anticipado cuándo estará
finalizando su cobertura
Usted recibirá una notificación al menos dos días antes de que dejemos de pagar por su
cuidado. Esto se llama la Notificación de no cobertura de Medicare.
 La notificación escrita le informa la fecha en que dejaremos de cubrir su cuidado.
 La notificación escrita también le dice cómo apelar esta decisión.
Usted o su representante debe firmar la notificación escrita para mostrar que la recibió. Firmarla
no significa que está de acuerdo con el plan de que es tiempo de parar de recibir el cuidado.
Cuando su cobertura finalice, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su cuidado.
Sección 8.2: Apelación de primer nivel para continuar su cuidado
Si piensa que estamos finalizando la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le dice cómo pedir una apelación.
Antes de empezar su apelación, entienda lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.

?
Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y seguir los
plazos que aplican a cosas que debe hacer. También hay plazos que debe seguir
181
nuestro plan. (Si piensa que no estamos cumpliendo nuestros plazos, puede presentar
un reclamo. La Sección 10 en la página 188 le dice cómo presentar un reclamo).

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m.
a 8 p.m. hora del Este. O llame al Virginia
Insurance Counseling and Assistance
Program (VICAP) al 1-800-552-3402.
Durante una apelación de primer nivel, una
Organización para la mejora de la calidad revisará
su apelación y decidirá si debe cambiar la decisión
tomada por nosotros. En Virginia, la Organización
para la mejora de la calidad se llama KEPRO. Puede
comunicarse con KEPRO al: 1-844-455-8708. En la
Notificación de no cobertura de Medicare también
hay información acerca de cómo apelar ante la
Organización para la mejora de la calidad. Esta es la
notificación que recibió cuando le dijeron que
dejaríamos de cubrir su cuidado.
apelación de primer nivel para pedir al
plan que continúe su cuidado
la calidad en su estado al 1-844-455-8708 y
pida una “revisión rápida”.
Llame antes de abandonar la agencia o
centro que proporciona su cuidado y
antes de la fecha planificada de alta.
¿Qué es una Organización para la mejora de la calidad?
Es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que son pagados por
el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Son pagados por Medicare
para verificar y ayudar a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare.
¿Qué debe pedir?
Pídales una “apelación rápida”. Esta es una revisión independiente de si es médicamente
apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios.
¿Cuál es su plazo para ponerse en contacto con esta organización?
 Debe ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad a más
tardar al mediodía del día después de recibir la notificación escrita que le dice cuándo
pararemos de cubrir su cuidado.
 Si incumple el plazo para ponerse en contacto con la Organización para la mejora de
la calidad sobre su apelación, en su lugar puede hacer una apelación directamente
ante nosotros. Para detalles sobre esta otra forma de hacer su apelación, vea la
Sección 8.4 en la página 184.
El término legal para la notificación escrita es “Notificación de no cobertura de Medicare”.
Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711)
de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
O vea una copia en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-GeneralInformation/BNI/MAEDNotices.html
?
182
¿Qué ocurre durante la revisión de la Organización para la mejora de la calidad?
 Los revisores de la Organización para la mejora de la calidad le preguntarán a usted o
a su representante por qué piensa que debe continuar la cobertura para los servicios.
No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si desea.
 Cuando pida una apelación, el plan debe escribirle una carta a usted y a la Organización
para la mejora de la calidad que explique por qué sus servicios deben concluir.
 Los revisores también examinarán sus registros médicos, hablarán con su doctor y
revisarán la información que nuestro plan les hayan dado.
 En un plazo de un día completo después de tener toda la información que necesitan,
los revisores le dirán su decisión. Recibirá una carta que explica la decisión.
El término legal para la carta que explica por qué sus servicios deben terminar es
“Explicación detallada de no cobertura”.
¿Qué pasa si los revisores dicen que Sí?
 Si los revisores dicen que Sí a su apelación, entonces debemos seguir
proporcionando sus servicios cubiertos por todo el tiempo que sean necesarios por
motivos médicos.
¿Qué pasa si los revisores dicen que No?
 Si los revisores dicen que No a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la
fecha que le dijimos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este cuidado.
 Si decide seguir recibiendo el cuidado de la salud en el hogar, el cuidado en centro de
enfermería especializada o los servicios de un Centro integral de rehabilitación
ambulatoria (CORF) después de la fecha cuando finaliza su cobertura, entonces
tendrá que pagar el costo total de este cuidado usted mismo.
Sección 8.3: Apelación de segundo nivel para continuar su cuidado
Si la Organización para la mejora de la calidad dijo que No a su apelación y usted elige
continuar recibiendo cuidado después de que su cobertura para el cuidado haya finalizado,
entonces puede pedir una apelación de segundo nivel.
Durante la apelación de segundo nivel, la Organización para la mejora de la calidad revisará de
nuevo la decisión que tomaron en el primer nivel. Si están de acuerdo con la decisión del primer
nivel, puede tener que pagar el costo total de su cuidado de la salud en el hogar, el cuidado en
centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro integral de rehabilitación
ambulatoria (CORF) después de la fecha cuando dijimos que su cobertura finalizaría.
?
183
En Virginia, la Organización para la mejora
de la calidad se llama KEPRO. Puede
comunicarse con KEPRO al: 1-844-455-8708.
Pida la revisión de segundo nivel en un plazo
de 60 días calendario después del día en que
la Organización para la mejora de la calidad
dijo que No a su apelación de primer nivel.
Puede pedir esta revisión solo si continuó
recibiendo cuidado después de la fecha en
que su cobertura para el cuidado terminó.
 Los revisores de la Organización para la
apelación de segundo nivel para que el
plan cubra su cuidado por más tiempo
la calidad en su estado al 1-844-455-8708
y pida otra revisión.
Llame antes de abandonar la agencia o
centro que proporciona su cuidado y antes
de la fecha planificada de alta.
mejora de la calidad examinarán otra vez
detenidamente toda la información
relacionada con su apelación.
 La Organización para la mejora de la calidad tomará su decisión en 14 días
calendario del recibo de su solicitud de apelación.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice que Sí?
 Debemos pagar nuestra parte de los costos de cuidado que recibió desde la fecha
cuando le dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando
cobertura para el cuidado por todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos.
¿Qué pasa si la organización de revisión dice No?
 Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de
primer nivel y no la cambiarán.
 La carta que reciba le dirá lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le dará los detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que es
manejado por un juez.
Sección 8.4: ¿Qué pasa si incumple el plazo para realizar su
apelación de primer nivel?
Si no cumple un plazo de apelación, existe otra forma de realizar las apelaciones de primer y
segundo nivel, llamadas apelaciones alternas.
Pero los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
apelación alterna de primer nivel
Apelación alterna de primer nivel para
continuar su cuidado más tiempo
Si incumple el plazo para ponerse en contacto
con la Organización para la mejora de la
calidad, puede hacer una apelación ante
?
Llame al número de Servicios al
Miembro y pida una “revisión rápida”.
Le daremos una decisión en un plazo
de 72 horas.
184
nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa los
plazos rápidos en lugar de los plazos estándares.
 Durante esta revisión, examinamos toda la información acerca de su cuidado de la salud en
el hogar, cuidado en centro de enfermería especializado, o cuidado que está recibiendo en
un Centro integral de rehabilitación ambulatoria (CORF). Comprobamos si la decisión sobre
la fecha en que sus servicios terminarían era justa y se siguieron todas las reglas.
 Usaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándares para darle la
respuesta a esta revisión. Le daremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas
después que pide una “revisión rápida”.
 Si decimos que Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo en que
seguiremos cubriendo sus servicios todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos.
También significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de
cuidado que recibió desde la fecha cuando le dijimos que finalizaría su cobertura.
Si decimos que No a su revisión rápida, estamos diciendo que detener sus servicios
era médicamente apropiado. Nuestra cobertura finaliza el día en que dijimos que
terminaría la cobertura.
» Si continúa recibiendo servicios después del día en que dijimos que terminarían,
puede tener que pagar el costo completo de los servicios.

Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que No a
su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “Entidad independiente de revisión”.
Cuando hacemos esto, significa que su caso irá automáticamente al segundo nivel del
proceso de apelaciones.
El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación acelerada”.
Apelación alterna de segundo nivel para continuar su cuidado más tiempo
Enviaremos la información para su apelación de segundo nivel a la Entidad independiente
de revisión (IRE), dentro de 24 horas de haberle comunicado nuestra decisión de primer
nivel. Si piensa que no estamos cumpliendo
este plazo u otros plazos, puede hacer un
reclamo. La Sección 10 en la página 188 le
apelación de segundo nivel para exigir
dice cómo hacer un reclamo.
que el plan continúe su cuidado
Durante la apelación de segundo nivel, la IRE
Usted no tiene que hacer nada. El plan
revisa la decisión que tomamos cuando
envía su apelación automáticamente a la
dijimos que No a su “revisión rápida”. Esta
Entidad independiente de revisión.
organización decide si la decisión que
tomamos debe ser cambiada.
?
185
 La IRE realiza una “revisión rápida” de su apelación. Por lo general, los revisores le
dan una respuesta en un plazo de 72 horas.
 La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta
organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia
gubernamental.
con su apelación.
 Si la IRE dice que Sí a su apelación, entonces debemos pagarle nuestra parte de los
costos del cuidado. También debemos continuar nuestra cobertura de sus servicios
por todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos.
 Si la IRE dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en
que detener la cobertura de servicios era médicamente apropiado.
La carta que reciba de la IRE le dirá por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Esta le dará los detalles sobre cómo pasar a un tercer nivel de
apelación, que es manejado por un juez.
?
186
Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del segundo nivel
Sección 9.1: Pasos siguientes para servicios y artículos de Medicare
Si realizó una apelación de primer y segundo nivel para servicios y artículos de Medicare y
ambas apelaciones han sido rechazadas, puede tener derecho a niveles adicionales de
apelación. La carta que recibió de la Entidad independiente de revisión le dirá lo que puede
hacer si desea continuar con el proceso de apelación.
El tercer nivel del proceso de apelación es una audiencia ante un Juez de derecho
administrativo (ALJ). Si desea que un ALJ revise su caso, el artículo o servicio médico que
solicita debe tener un monto mínimo en dólares. Si el valor monetario es menor que el nivel
mínimo, no puede hacer más apelaciones. Si el valor monetario es suficientemente alto,
puede pedir a un ALJ que escuche su apelación.
Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede ir al Medicare Appeals Council.
Después de eso, puede tener derecho a pedir a una corte federal que analice su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelación, puede ponerse en contacto con
el Commonwealth Coordinated Care Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
Sección 9.2: Pasos siguientes para servicios y artículos de Medicaid
También tiene más derechos de apelación si su apelación es sobre artículos y servicios que
podrían estar cubiertos por Medicaid.
Puede pedir apelar la decisión del oficial de audiencias del DMAS si no está de acuerdo con
ella. Debe seguir un proceso de dos pasos, según lo establecen las Reglas 2A:2 y 2A:4 de
las Reglas de la Corte Suprema de Virginia.

Primero debe presentar una Notificación de apelación ante el director del DMAS en
30 días desde la fecha que reciba la decisión del oficial de audiencias.

Luego, debe presentar una Petición de apelación en su corte de circuito local dentro de
30 días después de presentar su Notificación de apelación ante el director del DMAS.

El primer nivel de revisión de la corte es la Corte del Circuito, luego la Corte de
Apelaciones de Virginia y luego, por petición a la Corte Suprema de Virginia.
La carta que recibe con la decisión de la apelación y la copia de las Reglas 2A:2 y 2A:4 de
las Reglas de la Corte Suprema de Virginia le darán información acerca de la apelación ante
la Corte del Circuito.
?
187
Sección 10: Cómo presentar un reclamo
¿Qué tipos de problemas deben ser reclamos?
El proceso de reclamo es usado solo para ciertos tipos de problemas, como problemas
relacionados con la calidad del cuidado, tiempos de espera y servicio al cliente. Estos son
ejemplos de las clases de problemas manejados por el proceso de reclamo.
Reclamos sobre calidad
 No está satisfecho con la calidad del
cuidado, como el cuidado que recibió en
el hospital.
Reclamos sobre privacidad
 Cree que alguien no respetó su derecho
a la privacidad o compartió información
sobre usted que es confidencial.
Reclamos por mal servicio al cliente
 Un proveedor de cuidado de la salud o el
personal fue grosero o descortés con usted.
 El personal de Anthem HealthKeepers
MMP lo trató en forma deficiente.
De un vistazo: Cómo presentar un
reclamo
Usted puede hacer un reclamo interno
ante nuestro plan y/o un reclamo externo
ante una organización que no tenga
relación con nuestro plan.
Para hacer un reclamo interno, llame
a Servicios al Miembro o envíenos
una carta.
Hay diferentes organizaciones que
manejan los reclamos externos. Para
obtener más información, lea la Sección
10.2 en la página 190.
 Cree que está siendo expulsado del plan.
Reclamos sobre accesibilidad
 No puede acceder físicamente a los servicios de cuidado de la salud y las
instalaciones en un consultorio de doctor o proveedor.
 Su proveedor no le proporciona una adaptación razonable que usted necesita tal
como un intérprete del lenguaje americano de señas.
Reclamos sobre tiempos de espera
 Está teniendo problemas para obtener una cita o está esperando demasiado para
obtenerla.
 Ha debido esperar demasiado por doctores, farmaceutas u otros profesionales de la
salud o por Servicios al Miembro u otro personal del plan.
Reclamos sobre limpieza
 Cree que la clínica, hospital o consultorio del doctor no están limpios.
?
188
Reclamos sobre acceso de idiomas
 Su doctor o proveedor no proporciona un intérprete durante su cita.
Reclamos sobre comunicaciones de nosotros
 Cree que hemos fracasado al entregarle una notificación o carta que debió
haber recibido.
 Cree que la información escrita que enviamos es muy difícil de comprender.
Reclamos sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones de
cobertura o apelaciones
 Cree que no estamos cumpliendo los plazos para tomar una decisión de cobertura o
responder sus apelaciones.
 Cree que, después de lograr una decisión de cobertura o apelación en su favor, no
estamos cumpliendo los plazos para aprobar o brindarle el servicio o reembolsar
ciertos servicios médicos.
 Cree que no presentamos su caso a la Entidad independiente de revisión en forma
oportuna.
El término legal para un “reclamo” es una “queja”.
El término legal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”.
¿Hay diferentes tipos de reclamos?
Sí. Usted puede hacer un reclamo interno y/o un reclamo externo. Un reclamo interno es
presentado ante y revisado por nuestro plan. Un reclamo externo es presentado ante y
revisado por una organización que no está afiliada a nuestro plan. Si necesita ayuda para
hacer un reclamo interno y/o externo, puede llamar al Commonwealth Coordinated Care
Ombudsman al 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
Sección 10.1: Reclamos internos
Para hacer un reclamo interno, llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5787 (TTY 711),
de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. El reclamo debe ser hecho en un plazo
de 60 días calendario después de que tuvo el problema por el que desea reclamar.
 Si hay algo más que deba hacer, Servicios al Miembro le informará.
 También puede escribir su reclamo y enviárnoslo. Si pone su reclamo por escrito,
responderemos a su reclamo por escrito.
 Para presentar un reclamo por escrito, envíelo por fax al 1-888-458-1406 o por correo a:
?
189
HealthKeepers, Inc.
Mason, OH 95040-9549
Para realizar una queja acelerada (reclamo rápido) debido a que fue negada su solicitud de
una “decisión de cobertura rápida” o “apelación rápida,” llame a Servicios al Miembro al
1-855-817-5787 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este o pida a su
doctor o recetante que nos llame.
Si está haciendo un reclamo porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura
rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos un “reclamo rápido” y
responderemos a su reclamo en 24 horas.
El término legal para “reclamo rápido” es “queja acelerada”.
De ser posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama con un reclamo, podremos
darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición de salud nos obliga a
responder rápidamente, lo haremos.
 Respondemos la mayoría de los reclamos en un plazo de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y el retraso es en su mejor interés o si pide más tiempo,
podemos tomar hasta 14 días calendario más (total de 44 días calendario) para
responder su reclamo. Le diremos por escrito porqué necesitamos más tiempo.
 Si está haciendo un reclamo porque denegamos su solicitud de una “decisión de
cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos un “reclamo
rápido” y responderemos a su reclamo en 24 horas.
 Si está haciendo un reclamo porque tomamos tiempo adicional para tomar una
decisión de cobertura o apelación, automáticamente le daremos un “reclamo rápido” y
responderemos a su reclamo en un plazo de 24 horas.
Si no estamos de acuerdo con algunos o todos sus reclamos, se lo indicaremos y
presentaremos nuestras razones. Responderemos ya sea que estemos de acuerdo o no con
el reclamo.
Sección 10.2: Reclamos externos
Puede informar a Medicare acerca de su reclamo
Puede enviar su reclamo a Medicare. El formulario de Reclamo de Medicare está disponible
en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
?
190
Medicare toma sus reclamos con seriedad y usará esta información para ayudar a mejorar la
calidad del programa Medicare.
Si tiene algún otro comentario o duda, o si el plan no está abordando su problema, llame
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Puede presentar un reclamo ante la Office of Civil Rights
Puede hacer un reclamo ante el Department of Health and Human Services’ Office for Civil
Rights si cree que no ha sido tratado imparcialmente. Por ejemplo, puede hacer un reclamo
acerca de acceso para discapacitados o asistencia de idiomas. El número telefónico de la
Office for Civil Rights es 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697.
También puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
También puede comunicarse con la Office for Civil Rights local al:
Regional Manager
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
150 S. Independence Mall West
Suite 372, Public Ledger Building
Philadelphia, PA 19106-9111
Línea principal (800) 368-1019
Fax: 215-861-4431
TTY: 1-800-537-7697
También puede tener derechos bajo la Americans with Disability Act y bajo la Virginia Human
Rights Act. Puede ponerse en contacto con el Commonwealth Coordinated Care Ombudsman
para que le den asistencia. El número telefónico es 1-800-552-5019 (TTY: 1-800-464-9950).
Puede presentar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad
Cuando su reclamo es sobre calidad del cuidado, también tiene dos opciones:
 Si lo prefiere, puede hacer su reclamo sobre la calidad de cuidado directamente a la
Organización para la mejora de la calidad (sin hacer el reclamo ante nosotros).
 O puede hacer su reclamo ante nosotros y ante la Organización para la mejora de la
calidad. Si hace un reclamo ante esta organización, trabajaremos con ellos para
resolver su reclamo.
La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de doctores practicantes y otros
expertos de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal para comprobar y mejorar
el cuidado dado a los pacientes de Medicare.
En Virginia, la Organización para la mejora de la calidad se llama KEPRO. El número
telefónico de KEPRO es 1-844-455-8708.
?
191
Capítulo 10: Terminación de su membresía en
nuestro Medicare-Medicaid Plan
Capítulo 10: Terminación de su membresía en nuestro
Medicare-Medicaid Plan
Índice
Introducción ................................................................................................................................... 193
A. ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro Medicare-Medicaid Plan? ......................... 193
B. ¿Cómo termina su membresía en nuestro plan? ....................................................................... 193
C. ¿Cómo ingresa a un Medicare-Medicaid Plan distinto? ............................................................. 194
D. Si abandona nuestro plan y no desea un Medicare-Medicaid Plan distinto, ¿cómo recibe
usted servicios de Medicare y Medicaid? ....................................................................................... 194
Cómo recibirá servicios de Medicare ......................................................................................... 194
Cómo recibirá servicios de Medicaid ......................................................................................... 196
E. Hasta que su membresía termine, seguirá recibiendo sus servicios médicos y
medicamentos a través de nuestro plan ......................................................................................... 196
F. Su membresía terminará en ciertas situaciones. ....................................................................... 197
G. No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su
salud .............................................................................................................................................. 198
H. Tiene derecho a hacer un reclamo si terminamos su membresía en nuestro plan..................... 198
I. ¿Dónde puede obtener más información sobre terminar su membresía en el plan? ................. 198
?
192
Introducción
Este capítulo le habla sobre formas en que puede terminar su membresía en nuestro plan y
sus opciones de cobertura de cuidado de la salud después de abandonar el plan. Aún
calificará para beneficios de ambos Medicare y Medicaid si abandona nuestro plan.
A. ¿Cuándo puede terminar su membresía en nuestro
Medicare-Medicaid Plan?
Puede terminar su membresía en Anthem HealthKeepers MMP Medicare-Medicaid Plan en
cualquier momento sin penalización. Su membresía terminará el último día del mes después
en que nos pidió cambiar su plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su
cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su nueva cobertura comenzará el
primer día del mes siguiente.
 Para obtener información sobre opciones de Medicare cuando abandona nuestro
plan, vea la tabla en la página 196.
 Para obtener información sobre sus servicios de Medicaid cuando abandona nuestro
plan, vea la página 198.
Hay formas en que usted puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su
membresía:
 Llame a Maximus al 1-855-889-5243, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6 p.m. hora
del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-817-6608.
 Llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) al
1-800-552-3402.
 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
B. ¿Cómo termina su membresía en nuestro plan?
Si usted decide terminar su membresía, dígale a Medicaid o a Medicare que usted desea
abandonar Anthem HealthKeepers MMP:
del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-817-6608; O
 Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas que son sordas, o tienen
problemas auditivos o una discapacidad del habla) deben llamar al 1-877-486-2048.
Cuando llame al 1-800-MEDICARE, usted también puede inscribirse en otro plan de
salud o de medicamentos de Medicare. En el cuadro de la página 196 puede
?
193
encontrar más información sobre cómo recibir sus servicios de Medicare cuando
usted abandona nuestro plan.
C. ¿Cómo ingresa a un Medicare-Medicaid Plan distinto?
Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un solo plan,
puede ingresar a un Medicare-Medicaid Plan distinto.
Para inscribirse en un Medicare-Medicaid Plan distinto:
del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-817-6608. Dígales que usted
desea abandonar Anthem HealthKeepers MMP e ingresar a un Medicare-Medicaid
Plan distinto. Si no está seguro de a cuál plan desea ingresar, ellos pueden decirle
sobre otros planes en su área; O
Su cobertura con Anthem HealthKeepers MMP terminará el último día del mes en que recibimos
su solicitud.
D. Si abandona nuestro plan y no desea un Medicare-Medicaid Plan
distinto, ¿cómo recibe usted servicios de Medicare y Medicaid?
Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid distinto después de abandonar
Anthem HealthKeepers MMP, volverá a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid de
forma separada.
Cómo recibirá servicios de Medicare
Usted tendrá una alternativa sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare.
Tiene tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones,
automáticamente terminará su membresía en nuestro plan.
?
194
1. Usted puede cambiarse a:
Esto es lo que debe hacer:
Un plan de salud de Medicare tal
como un plan Medicare Advantage)
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el
nuevo plan de salud de solo Medicare.
Si necesita ayuda o más información:

Llame al Virginia Insurance Counseling
and Assistance Program (VICAP) al
1-800-552-3402.
Su inscripción en Anthem HealthKeepers
MMP será cancelada automáticamente
cuando inicie la cobertura de su nuevo plan
Medicare Advantage. Recibirá sus
beneficios de Medicaid por separado a
través de pago por servicios.
Medicare Original con un plan
separado de medicamentos
recetados de Medicare
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.

1-800-552-3402.
cuando inicie su cobertura de Medicare
Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid
por separado a través de pago por servicios.
?
195
Medicare Original sin un plan
separado de medicamentos
recetados de Medicare
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
NOTA: Si se cambia a Medicare
Original y no se inscribe en un plan
separado de medicamentos recetados
de Medicare, Medicare puede inscribirlo
en un plan de medicamentos, a menos
que usted le diga a Medicare que no
desea ingresar.
Usted solo debe abandonar cobertura
de medicamentos recetados si recibe
cobertura de medicamentos de un
empleador, sindicato u otra fuente. Si
tiene preguntas sobre si necesita
cobertura de medicamentos, llame al
Virginia Insurance Counseling and
Assistance Program (VICAP) al
1-800-552-3402.

1-800-552-3402.
cuando inicie su cobertura de Medicare
Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid
por separado a través de pago por servicios.
Cómo recibirá servicios de Medicaid
Si no desea inscribirse en un Medicare-Medicaid Plan distinto después de abandonar
Anthem HealthKeepers MMP, volverá a recibir sus servicios de Medicaid a través del
programa de pago por servicios con Medicaid.
Sus servicios de Medicaid incluyen la mayoría de los servicios y apoyos a largo plazo y
cuidado de la salud del comportamiento. Estos incluyen servicios de la exención de adulto
mayor o discapacitado con dirección del cliente y servicios de rehabilitación comunitaria de
salud mental. Vea el Capítulo 4 para más información sobre estos servicios.
Si abandona el Medicare-Medicaid Plan, usted puede acudir a cualquier proveedor que
acepte Medicaid.
E. Hasta que su membresía termine, seguirá recibiendo sus servicios
médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Si abandona Anthem HealthKeepers MMP, puede tomar un tiempo antes de que su
membresía termine y su nueva cobertura de Medicare y Medicaid comience. Vea la página
?
196
194 para obtener más información. Durante este tiempo, continuará recibiendo su cuidado
de la salud y medicamentos a través de nuestro plan.
 Debe usar farmacias de nuestra red para abastecer sus recetas. Usualmente,
sus medicamentos recetados están cubiertos solamente si son abastecidos en una
farmacia de la red, incluyendo a través de nuestros servicios de pedido por correo
a la farmacia.
 Si está hospitalizado en el día en que termina su membresía, su hospitalización
estará usualmente cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta. Esto
ocurrirá incluso si su nueva cobertura de salud comienza antes de que usted sea
dado de alta.
F. Su membresía terminará en ciertas situaciones.
Estos son los casos donde Anthem HealthKeepers MMP debe terminar su membresía en el plan:
 Si hay una interrupción en su cobertura de Medicare Part A y/o Part B.
 Si ya no califica para beneficios completos de Medicaid. Nuestro plan es para
personas que califican para ambos Medicare y Medicaid.
 Si tiene otro seguro de salud integral
 Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
 Si está fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.
» Si se muda o toma un viaje largo, debe llamar a Servicios al Miembro al número
que está en la parte inferior de la página para saber si el lugar a donde se está
mudando o viajando está en el área de servicio de nuestro plan.
 Si va a la cárcel o a prisión por un delito penal.
 Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga para medicamentos recetados.
 Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no está legalmente presente en los
Estados Unidos.
Usted debe ser ciudadano de los Estados Unidos o estar legalmente presente en los
Estados Unidos para ser miembro de nuestro plan. Los Centers for Medicare and Medicaid
Services (CMS) nos notificarán si usted no es elegible para permanecer como miembro con
base en esto. Debemos cancelar su inscripción si no cumple este requisito.
Podemos hacerle abandonar nuestro plan por los siguientes motivos solo si primero
obtenemos permiso de Medicare y Medicaid:
 Si de manera intencional nos da información incorrecta al inscribirse en nuestro plan y
esa información afecte su elegibilidad para nuestro plan.
 Si se comporta continuamente de manera perjudicial y nos dificulta proveer cuidado
médico a usted y a otros miembros de nuestro plan.
?
197
 Si deja que otra persona use su tarjeta de identificación de miembro para recibir
cuidado médico.
»
Si terminamos su membresía debido a este motivo, Medicare puede hacer que su
caso sea investigado por el Inspector General.
G. No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo
relacionado con su salud
Si piensa que le están pidiendo que abandone nuestro plan debido a un motivo relacionado
con salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la
semana. También puede llamar a la línea de ayuda de Medicaid al 804-786-6145.
La única excepción es si usted decide inscribirse en un programa de hospicio. Si se inscribe
en hospicio, debemos cancelar su inscripción en nuestro plan de modo que pueda recibir
esos servicios. Entonces puede ver a cualquier proveedor de Medicaid o Medicare.
H. Tiene derecho a hacer un reclamo si terminamos su membresía en
nuestro plan
Si terminamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle nuestros motivos por
escrito para terminar su membresía. También debemos explicarle cómo puede presentar
una queja o hacer un reclamo sobre nuestra decisión de terminar su membresía. También
puede buscar en el Capítulo 9 información sobre cómo hacer un reclamo.
I. ¿Dónde puede obtener más información sobre terminar su membresía
en el plan?
Si tiene preguntas o desea más información sobre cuándo podemos terminar su membresía,
puede llamar a Servicios al Miembro al número que está en la parte inferior de la página.
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198
Capítulo 11: Notificaciones legales
Capítulo 11: Notificaciones legales
Índice
A. Notificación sobre leyes............................................................................................................. 199
B. Notificación sobre no discriminación.......................................................................................... 199
C. Notificación sobre Medicare como segundo pagador ................................................................ 199
A. Notificación sobre leyes
Muchas leyes aplican a este Manual del miembro. Estas leyes puedes afectar sus derechos
y responsabilidades, aún si las leyes no están incluidas o explicadas en este manual. Las
leyes principales que aplican a este manual son leyes federales sobre los programas
Medicare y Medicaid. Otras leyes federales y estatales también pueden aplicar.
B. Notificación sobre no discriminación
Cada compañía o agencia que trabaja con Medicare debe obedecer la ley. No puede ser
tratado de manera distinta debido a su edad, experiencia con reclamos, color, credo, origen
étnico, evidencia de asegurabilidad, género, información genética, ubicación geográfica,
estado de salud, historial médico, discapacidad mental o física, origen nacional, raza,
religión o sexo. Si piensa que no ha sido tratado imparcialmente por cualquiera de estos
motivos, llame a la Office for Civil Rights del Department of Health and Human Services al
1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. También puede
visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
C. Notificación sobre Medicare como segundo pagador
A veces alguien más tiene que pagar primero por los servicios que le proporcionamos. Por
ejemplo, si usted está en un accidente de tránsito o si se lesiona en el trabajo, el seguro o
Compensación de Trabajadores tiene que pagar primero.
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por servicios cubiertos por Medicare
para los cuales Medicare no es el primer pagador.
?
199
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Activities of daily living (Actividades del diario vivir): Las cosas que hacen las
personas en un día normal, tales como comer, usar el inodoro, vestirse, bañarse o cepillarse
los dientes.
Aid paid pending (Ayuda pendiente de pago): Usted puede continuar recibiendo
sus beneficios mientras espera una decisión sobre una apelación o audiencia imparcial. Esta
cobertura continuada se llama “ayuda pendiente de pago”.
Ambulatory surgical center (Centro quirúrgico ambulatorio): Un centro que
proporciona cirugía ambulatoria a pacientes que no necesitan cuidado de hospital y que no
se espera que necesiten más de 24 horas de cuidado.
Appeal (Apelación): Una forma en que usted rebate nuestra acción si piensa que
cometimos un error. Puede pedirnos cambiar una decisión de cobertura presentando una
apelación. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo cómo hacer una apelación.
Balance billing (Facturación de saldos): Una situación cuando un proveedor (tal
como un doctor u hospital) factura a una persona más del monto de costo compartido del
plan para servicios. Como miembro de Anthem HealthKeepers MMP, solo tiene que pagar
los montos de costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan.
No permitimos que los proveedores le “facturen saldos”.
Llame a Servicios al Miembro si recibe alguna factura que no entiende.
Brand-name drug (Medicamento de marca): Un medicamento recetado que es
hecho y vendido por la compañía que hizo el medicamento originalmente. Los
medicamentos de marca tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los
medicamentos. Los medicamentos genéricos son hechos y vendidos por otras compañías
farmacéuticas.
Care manager (Encargado de cuidado): Una persona principal de nuestro plan de
salud que trabaja con usted y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que
usted reciba el cuidado que necesita.
Care plan (Plan de cuidado): Un plan para cuáles servicios de salud usted recibirá y
cómo los recibirá.
Care team (Equipo de cuidado): Un equipo de cuidado puede incluir doctores,
enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud quienes están a su disposición
para ayudarle a recibir el cuidado que necesita. Su equipo de cuidado también le ayudará a
hacer un plan de cuidado.
?
200
Catastrophic coverage stage (Etapa de cobertura catastrófica): La etapa en el
beneficio de medicamentos de la Part D donde el plan paga todos los costos de sus
medicamentos hasta el final del año. Usted comienza en esta etapa cuando ha llegado al
límite de $4,950 para sus medicamentos recetados.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Centros para Servicios de
Medicare y Medicaid (CMS)): La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 le
explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Complaint (Reclamo): Una declaración escrita o hablada que dice que usted tiene un
problema o duda sobre sus servicios o cuidado cubiertos. Esto incluye cualquier duda sobre
la calidad de su cuidado, los proveedores de nuestra red, o las farmacias de nuestra red. El
nombre formal para “realizar un reclamo” es “presentar una queja”.
Comprehensive outpatient rehabilitation facility (CORF) (Centro integral de
rehabilitación ambulatoria (CORF)): Un centro que proporciona principalmente
servicios de rehabilitación después de una enfermedad, accidente u operación importante.
Proporciona una variedad de servicios, incluyendo terapia física, servicios sociales o
psicosociales, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de
evaluación del entorno del hogar.
Copay (Copago): Un monto fijo que usted paga como su parte del costo cada vez que
recibe un servicio o suministro. Por ejemplo, pagaría $2 o $5 por un servicio o un
medicamento recetado.
Cost-sharing (Costo compartido): Montos que usted tiene que pagar cuando recibe
servicios o medicamentos. El costo compartido incluye copagos y coseguro.
Cost-sharing tier (Nivel de costo compartido): Un grupo de medicamentos con el
mismo copago. Todo medicamento en la Lista de medicamentos cubiertos está en uno de
cuatro niveles de costo compartido. En general, mientras más alto sea el nivel de costo
compartido, mayor será el costo del medicamento.
Coverage decision (Decisión de cobertura): Una decisión sobre cuáles beneficios
cubrimos. Esto incluye decisiones sobre medicamentos y servicios cubiertos o el monto que
pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9 le explica cómo pedirnos una decisión
de cobertura.
Covered drugs (Medicamentos cubiertos): El término que usamos para implicar
todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.
Covered services (Servicios cubiertos): El término general que usamos para implicar
todo el cuidado de la salud, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, medicamentos
recetados y de venta libre, equipos y otros servicios cubiertos por nuestro plan.
?
Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP al
1-855-817-5787 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para
obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc.
201
Daily cost-sharing rate (Tasa diaria de costo compartido): Una tasa que aplica
cuando su doctor receta menos de un suministro completo de un mes de ciertos
medicamentos para usted y a usted se le requiere hacer un copago. Una tasa diaria de costo
compartido es el copago dividido entre el número de días en el suministro de un mes. Este
es un ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes es $1.20 y el suministro de un mes
en su plan es 30 días, entonces su “tasa diaria de costo compartido” es $0.04 por día. Esto
significa que usted paga $0.04 por cada suministro de un día cuando abastece su receta.
Disenrollment (Cancelación de inscripción): El proceso de terminar su membresía
en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (su propia elección) o
involuntaria (no su propia elección).
Durable medical equipment (Equipos médicos duraderos): Ciertos artículos que
su doctor ordena para que usted los use en casa. Ejemplos son caminadoras, sillas de
ruedas o camas de hospital.
Emergency (Emergencia): Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra
persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, piensan que usted tiene síntomas
médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la muerte, pérdida de una parte
del cuerpo o pérdida de la función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser
una lesión grave o dolor grave. Emergencia médica se define más en el Capítulo 3.
Emergency care (Cuidado de emergencia): Servicios cubiertos que son brindados
por un proveedor entrenado para dar servicios de emergencia y necesarios para tratar una
emergencia médica.
Exception (Excepción): Permiso para recibir cobertura para un medicamento que no
está cubierto normalmente o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.
Extra Help (Ayuda adicional): Un programa de Medicare que ayuda a las personas
que tienen ingresos y recursos limitados a pagar por medicamentos recetados de Medicare
Part D. La Ayuda adicional también se conoce como “Subsidio por bajos ingresos”, o “LIS”.
Fair hearing (Audiencia imparcial): Una oportunidad para contar su problema en una
corte y mostrar que una decisión que tomamos está equivocada.
Generic drug (Medicamento genérico): Un medicamento recetado que está
aprobado por el gobierno federal para usar en lugar de un medicamento de marca. Un
medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Por lo
general es más barato y funciona igual de bien que el medicamento de marca.
Grievance (Queja): Un reclamo que usted hace sobre nosotros o uno de los proveedores
o farmacias de nuestra red. Esto incluye un reclamo sobre la calidad de su cuidado.
Health plan (Plan de salud): Una organización compuesta por doctores, hospitales,
farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene
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202
encargados de cuidado para ayudarle a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos
ellos trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita.
Health risk assessment (Evaluación de riesgo de salud): Una revisión del
historial médico y condición actual de un paciente. Se usa para determinar la salud del
paciente y cómo podría cambiar en el futuro.
Home health aide (Auxiliar de salud en el hogar): Una persona que proporciona
servicios que no necesitan las habilidades de una enfermera o terapeuta certificados, tales
como ayuda con cuidado personal (como bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los
ejercicios prescritos). Los auxiliares de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería o
proveen terapia.
Hospice (Hospicio): Un programa de cuidado y apoyo para ayudar a personas que
tienen un pronóstico terminal a vivir con comodidad. Un pronóstico terminal significa que una
persona tiene una enfermedad terminal y se espera que tenga seis o menos meses de vida.
Un inscrito que tiene un pronóstico terminal tiene derecho a elegir hospicio. Un equipo de
profesionales y cuidadores entrenados especialmente proporcionan cuidado para toda la
persona, incluyendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Anthem
HealthKeepers MMP debe darle una lista de proveedores de hospicio en su área geográfica.
Initial coverage stage (Etapa de cobertura inicial): La etapa antes de que sus
gastos de medicamentos de la Part D lleguen a $4,950. Esto incluye montos que usted ha
pagado, lo que nuestro plan ha pagado en su nombre y el subsidio por bajos ingresos.
Comienza en esta etapa al abastecer su primera receta del año. Durante esta etapa, el plan
paga parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte.
Inpatient (Internación): Un término usado cuando usted ha sido admitido formalmente al
hospital para servicios médicos especializados. Si no fue admitido formalmente, aún podría ser
considerado como ambulatorio en lugar de un internado, incluso si se quedó por la noche.
List of Covered Drugs (Drug List) (Lista de medicamentos cubiertos (Lista
de medicamentos)): Una lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan
elige los medicamentos en esta lista con la ayuda de doctores y farmacéuticos. La Lista de
medicamentos le dice si hay alguna regla que deba seguir para recibir sus medicamentos. A
veces la Lista de medicamentos es llamada “formulario”.
Long-term services and supports (LTSS) (Servicios y apoyos a largo plazo
(LTSS)): Los servicios y apoyos a largo plazo son servicios que ayudan a mejorar una
condición médica a largo plazo. La mayoría de estos servicios le ayudan a mantenerse en su
hogar de modo que no tenga que ir a un asilo de ancianos o a un hospital.
Low-income subsidy (LIS) (Subsidio por bajos ingresos (LIS)): Vea “Ayuda
adicional”.
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203
Medicaid (or Medical Assistance) (Medicaid (o Asistencia Médica)): Un
programa ejecutado por el gobierno federal y el estado que ayuda a las personas con
ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyos a largo plazo y costos médicos.
Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare. Los programas de
Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de cuidado de la salud
son cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Vea el Capítulo 2
para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Medical Group (Grupo médico): Un equipo de doctores de cuidado primario y
especialistas que trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita. Los
PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Al elegir su PCP, también está
eligiendo al grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo estará refiriendo a
especialistas y servicios que también están afiliados a su grupo médico.
Medically necessary (Necesario por motivos médicos): Esto describe servicios
para prevenir, diagnosticar, o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud
actual, o un artículo o servicio proporcionado para el diagnóstico o tratamiento de su
condición consistente con estándares de práctica médica.
Medicare (Medicare): El programa federal de seguro de salud para personas de 65 años
de edad en adelante, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y
personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente con falla permanente de
los riñones que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare
pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original o un plan de
cuidado administrado (vea “Plan de salud”).
Medicare-covered services (Servicios cubiertos por Medicare): Servicios
cubiertos por Medicare Part A y Part B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo
nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por Medicare Part A y B.
Medicare-Medicaid enrollee (Inscrito en Medicare-Medicaid): Una persona que
califica para cobertura de Medicare y Medicaid. Un inscrito de Medicare-Medicaid también se
conoce como “beneficiario de doble elegibilidad”.
Medicare Part A (Medicare Parte A): El programa Medicare que cubre la mayoría del
cuidado necesario por motivos médicos de hospital, centro de enfermería especializada,
salud en el hogar y hospicio.
Medicare Part B (Medicare Parte B): El programa de Medicare que cubre servicios
(como análisis de laboratorio, cirugías y visitas al doctor) y suministros (como sillas de
ruedas y caminadoras) que son necesarios por motivos médicos para tratar una enfermedad
o condición. Medicare Part B también cubre muchos servicios preventivos y de detección.
?
204
Medicare Part C (Medicare Parte C): El programa de Medicare que permite que las
compañías privadas de seguro de salud proporcionen beneficios de Medicare a través de un
Medicare Advantage Plan.
Medicare Part D (Medicare Parte D): El programa de beneficio de medicamentos
recetados de Medicare. (Para abreviar, a este programa lo llamamos “Part D”). La Part D
cubre medicamentos recetados ambulatorios, vacunas y algunos suministros no cubiertos por
Medicare Part A o Part B o Medicaid. Anthem HealthKeepers MMP incluye Medicare Part D.
Medicare Part D drugs (Medicamentos de Medicare Parte D): Medicamentos
que pueden ser cubiertos bajo Medicare Part D. El Congreso excluyó específicamente
ciertas categorías de medicamentos de cobertura como medicamentos de la Part D.
Medicaid puede cubrir algunos de estos medicamentos.
Member (member of our plan, or plan member) (Miembro (miembro de
nuestro plan, o miembro del plan)): Una persona con Medicare y Medicaid que
califica para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción
haya sido confirmada por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) y el estado.
Member Handbook and Disclosure Information (Manual del miembro e
información de divulgación): Este documento, junto con su formulario de inscripción y
cualquier otro adjunto, cláusula u otro documento seleccionado de cobertura opcional, que
explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como
miembro de nuestro plan.
Member Services (Servicios al Miembro): Un departamento dentro de nuestro plan
responsable por responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y
apelaciones. Vea el Capítulo 2 para información sobre cómo ponerse en contacto con
Servicios al Miembro.
Model of care (Modelo de cuidado): Esta es la forma en que proporcionamos cuidado
de la salud a través de nuestro plan. Con Anthem HealthKeepers MMP, usted tiene un
doctor principal – su proveedor de cuidado primario – y un encargado de cuidado quien
puede ayudarle a estar al tanto de sus servicios y hacer su plan de cuidado. El equipo de
cuidado es nuestro modelo de cuidado.
Network pharmacy (Farmacia de la red): Una farmacia (droguería) que ha aceptado
abastecer recetas de miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque
han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están
cubiertas solo si son abastecidas en una de las farmacias de nuestra red.
Network provider (Proveedor de la red): “Proveedor” es el término general que
usamos para doctores, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado. El
término también incluye hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas y otros lugares
que le dan servicios de cuidado de la salud, equipos médicos y servicios y apoyos a largo
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205
plazo. Están autorizados o certificados por Medicare y por el estado para proporcionar
servicios de cuidado de la salud. Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan
trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no les cobran un monto adicional a
nuestros miembros. Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de
la red para recibir los servicios cubiertos. Los proveedores de la red también se denominan
“proveedores del plan”.
Nursing home or facility (Hogar o centro de enfermería): Un lugar que
proporciona cuidado para personas que no pueden recibir su cuidado en el hogar, pero que
no necesitan estar en el hospital.
Ombudsman (Defensor): Una oficina de su estado que le ayuda si tiene problemas con
nuestro plan. Los servicios del defensor son gratuitos.
Organization determination (Determinación de la organización): El plan ha
hecho una determinación de la organización cuando ella, o uno de sus proveedores, toma
una decisión sobre si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar por servicios
cubiertos. Las determinaciones de la organización son llamadas “decisiones de cobertura”
en este manual. El Capítulo 9 le explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (traditional Medicare or fee-for-service Medicare)
(Medicare original (Medicare tradicional o Medicare de pago por servicios)):
Medicare original es ofrecido por el gobierno. Bajo Medicare Original, los servicios de
Medicare son cubiertos pagando a los doctores, hospitales y otros proveedores de cuidado
de la salud montos que son establecidos por el Congreso. Puede ir a cualquier doctor,
hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Medicare Original
tiene dos partes: Part A (seguro de hospital) y Part B (seguro médico). Medicare Original
está disponible en cualquier lugar de Estados Unidos. Si no desea estar en nuestro plan,
puede elegir Medicare Original.
Out-of-network pharmacy (Farmacia fuera de la red): Una farmacia que no ha
acordado trabajar con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a
miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera
de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que apliquen ciertas condiciones.
Out-of-network provider or Out-of-network facility (Proveedor fuera de la red
o centro fuera de la red): Un proveedor o centro que no está empleado, poseído u
operado por nuestro plan y no está bajo contrato para prestarles servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. El Capítulo 3 explica proveedores o centros fuera de la red.
Out-of-pocket costs (Costos de su bolsillo): El requisito de costo compartido para
que los miembros paguen parte de los servicios o medicamentos que reciben también se
llama requisito de costo “de su bolsillo”. Vea la definición de “costo compartido” arriba.
?
206
Patient Pay (Pago del paciente): El monto que usted puede tener que pagar para servicios
a largo plazo basado en sus ingresos. El Virginia Department of Social Services debe calcular su
monto de pago del paciente si usted vive en un centro de enfermería o recibe servicios de la
exención para EDCD. Sin embargo, tal vez no tenga que pagar el monto todos los meses.
Part A (Parte A): Vea “Medicare Part A”.
Part B (Parte B): Vea “Medicare Part B”.
Part C (Parte C): Vea “Medicare Part C”.
Part D (Parte D): Vea “Medicare Part D”.
Part D drugs (Medicamentos de la Parte D): Vea “Medicamentos de Medicare Part D”.
Primary care provider (PCP) (Proveedor de cuidado primario (PCP)): Su
proveedor de cuidado primario es el doctor u otro proveedor al que acude primero para la
mayoría de los problemas de salud. Él o ella se aseguran de que usted reciba el cuidado
que necesita para mantenerse sano. Él o ella también pueden hablar con otros doctores y
proveedores de cuidado de la salud sobre su cuidado y referirlo a ellos. En muchos planes
Medicare, debe acudir a su proveedor de cuidado primario antes de ver a cualquier otro
proveedor de cuidado de la salud. Vea el Capítulo 3 para obtener información acerca de
cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario.
Prior authorization (Autorización previa): Aprobación necesaria antes de que usted
pueda recibir ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están
cubiertos solo si su doctor u otro proveedor de la red reciben autorización previa de nuestro
plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro
de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si usted recibe
autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización
previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos.
Prosthetics and Orthotics (Prótesis y ortótica): Estos son dispositivos médicos ordenados
por su doctor u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, pero no
están limitados a, abrazaderas para brazos, espalda y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales y
dispositivos necesarios para reemplazar una parte o función interna del cuerpo, incluyendo
suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.
Quality improvement organization (QIO) (Organización para la mejora de la
calidad (QIO)): Un grupo de doctores y otros expertos de cuidado de la salud que ayudan
a mejorar la calidad del cuidado para personas que tienen Medicare. Son pagados por el
gobierno federal para chequear y mejorar el cuidado dado a los pacientes. Vea el Capítulo 2
para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado.
Quantity limits (Límites de cantidad): Un límite en la cantidad de un medicamento
que puede recibir cada vez que abastece su receta.
?
207
Rehabilitation services (Servicios de rehabilitación): Tratamiento que usted
recibe para ayudarle a recuperarse de una enfermedad, accidente u operación grande. Vea
el Capítulo 4 para saber más acerca de servicios de rehabilitación.
Referral (Referido): En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe darle su
aprobación antes de poder usar a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama
referido. Vea el Capítulo 3 para saber más acerca de referidos.
Service area (Área de servicio): Un área geográfica donde un plan de salud acepta
miembros si limita la membresía en base al lugar donde viven las personas. Para planes que
limitan cuáles médicos y hospitales puede usar, también es generalmente el área donde
puede recibir servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si usted se
muda fuera del área de servicio del plan.
Skilled nursing facility (SNF) (Centro de enfermería especializada (SNF)): Un
centro de enfermería con el personal y equipos para dar cuidado de enfermería
especializado, y en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializados y
otros servicios de salud relacionados.
Skilled nursing facility (SNF) care (Cuidado en centro de enfermería
especializada (SNF)): Cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación
proporcionados en forma continua y diaria en un centro de enfermería especializada.
Ejemplos de cuidado en centro de enfermería especializado incluye terapia física o
inyecciones intravenosas (IV) que una enfermera certificada o un doctor pueden ponerle.
Specialist (Especialista): Un doctor que proporciona cuidado de la salud para una
enfermedad o parte del cuerpo específicas.
State Medicaid agency (Agencia estatal de Medicaid): El Department of Medical
Assistance Services, o DMAS, es la agencia estatal de Virginia a cargo de Medicaid.
Step therapy (Terapia escalonada): Una cobertura que requiere que usted pruebe
primero otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que está pidiendo.
Supplemental Security Income (SSI) (Ingresos de seguridad suplementarios
(SSI)): Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y
recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad en adelante.
Los beneficios de SSI no son iguales a los beneficios del Seguro Social.
Urgently needed care (Cuidado necesitado con urgencia): Cuidado que recibe
para una enfermedad, lesión o condición repentina que no sea una emergencia, pero que
necesita cuidado inmediatamente. Puede recibir cuidado necesitado con urgencia de
proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no
pueda llegar a ellos.
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208
Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP
LLAME AL
1-855-817-5787
Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a viernes
de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este.
Servicios al Miembro también tiene disponibles servicios de
intérpretes de idiomas gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24
horas al día, los 7 días de la semana, los 365 días al año.
FAX
?
1-855-817-5791
ESCRIBA A
HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 27401
Richmond, VA 23279
SITIO WEB
mss.anthem.com/ccc
209
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan
offered by HealthKeepers, Inc. cumple las leyes federales vigentes de derechos civiles y no
discrimina, excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color,
nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en sus programas de salud y actividades.
HealthKeepers, Inc. entrega ayuda y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para
que se comuniquen eficazmente con nosotros además de servicios de idiomas gratuitos a las
personas cuya primera lengua no sea inglés, como intérpretes calificados e información escrita
en otros idiomas. Para obtener estos servicios, llame al número de servicio al cliente que
aparece al reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que HealthKeepers,
Inc. no le ha prestado estos servicios o ha actuado de alguna otra forma discriminatoria por
motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja al
defensor de afiliados:
Medicare Complaints, Appeals & Grievances:
Apartado postal: OH0205-A537
Mason, OH 45040
Fax: 1-888-458-1406
Si necesita ayuda para presentar una queja, el defensor de afiliados/coordinador de
cumplimiento puede ayudarle. También puede presentar por Internet una queja por derechos
civiles ante la Office for Civil Rights del U.S. Department of Health and Human Services,
mediante el Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por teléfono al: U.S. Department of Health and
Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C.
20201; 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Los formularios de queja están disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Tenemos servicios gratuitos de interpretación para contestar cualquier pregunta que pueda
tener acerca de nuestro plan de salud o medicamentos. Para conseguir un intérprete, llámenos
al 1-855-817-5787 TTY 711 de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Le ayudará una
persona en español/idioma. Este es un servicio gratuito.
H0147_16_28442_I_SP 08/11/2016
AVADMEM-0366-16
Multi-language Interpreter Services
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan
offered by HealthKeepers, Inc.
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-855-817-5785 (TTY 711).
Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711).
Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa
pagesë. Telefononi në 1-855-817-5785 (TTY 711).
Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር
ይደውሉ 1-855-817-5785 (መስማት ለተሳናቸው: 711).
Arabic:
‫ اتصل برقم‬.‫ فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان‬،‫ إذا كنت تتحدث اذكر اللغة‬:‫ملحوظة‬
.)711 :‫ (رقم هاتف الصم والبكم‬5785-817-855-1
Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են
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(հեռատիպ)՝ 711):
Assyrian:
ܵ ܲ ܵ
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ܵ ‫ܕܗ ܲܝ‬
ܲ .‫ܪܬܐ ܒܠ ܵܫ ܵܢܐ ܲܡ ܵܓ ܵܢܐܝܬ‬
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‫ܩܪܘܢ ܲ ܼܥܠ ܸܡ ܵܢܝ ܵܢܐ‬
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ܼ ܼ ܲ ‫ܠܡ ܹܬܐ‬
ܼ ܲ ‫ܕܩܒܠ ܼܝܬܘܢ ܸܚ‬
ܼ ܲ ‫ ܵܡܨ ܼܝܬܘܢ‬،‫ܐܢ ܼܐܚܬܘܢ ܹܟܐ ܲ ܼܗܡ ܸܙܡ ܼܝܬܘܢ ܸܠ ܵܫܢܐ ܐܬܘܪ ܵܝܐ‬
ܸ :‫ܼܙܘܗܪܐ‬
(TTY 711)5785-817-855-1
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gbo kpáa. Ɖá 1-855-817-5785 (TTY 711)
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Kirundi: ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi, uzohabwa serivisi zo gufasha mu ndimi, ku buntu.
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