COPY ONLY - Samaritan Health Services

Samaritan
Authorization to Disclose
Health Information Spanish
Health Services
Place Patient Label Here
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, autorizo a Samaritan Health Services (indicar el centro):
GSRMC
SAGH
SLCH
SNLH
SPCH
Samaritan Health Physicians
Para que envíe información a:
Departamento/lugar de SHS:
Centro/Persona
Nombre del Departamento, Clínica, o Proveedor
Dirección
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
Ciudad, Estado, Código Postal
Número de Fax
Número de Fax
LY
Número de teléfono
Número de teléfono
Correo electrónico
Mi método preferido de entrega es:
Propósito de la Divulgación:
En persona
Asistencia Continua
Fax
Expediente personal
/
Registros de Asistencia de Emergencia/Urgente
Inmunización
/
Laboratorio - Patología
/
Procedimiento / Informe Operatorio
Radiográfias
/
Otra:
Revisión en sitio
Otro
** Regulación Federal (42 CFR parte 2) requiere una descripción
de cuánta y de qué tipo de información que se divulgará.
/
O
Todas las Notas de Tabla Clínica:


/
Informe
Expediente de Terapia (PT/OT/ST)
Seguro
Información relacionada con el VIH/SIDA
Información acerca de la salud Mental relacionada con un ingreso
Ambulatorio/una Hospitalización
Información sobre las pruebas genéticas
Información relacionada con el diagnóstico, tratamiento o las
remisiones por drogas/alcohol **
PY
/
Perfil de Recetas
Legal
Información con Protección Especial a Divulgar
Si la información a divulgar contiene algunos de los tipos de registros o información
que se indican a continuación, las leyes adicionales relacionadas con el uso y la
revelación de la información pueden tener aplicación. Entiendo y consiento en que
esta información se revela sólo si coloco mis iniciales en el espacio correspondiente
al lado del tipo de información.
O
/
Historial y Examen Físico
Diagnóstico
/
Electrónico
N
Información a Divulgar (indicar fechas de comienzo / término)
Resumen de Alta
Correo
/
/
Si los espacios no llevan iniciales, ¡la información no se revelará!
Fechas de Comienzo y Término:
C
Este formulario no es válido a menos que se encuentre firmado y fechado.
Si el firmante no es el paciente, favor de indicar la relación del firmante con el paciente. Una persona puede firmar en nombre del paciente sólo
si así autoriza la ley.
 El paciente o el representante legalmente facultado del paciente debe llenar este formulario. Favor de hacer preguntas si algo no está claro.
 Una tarifa se puede cobrar para la provisión de esta información. A la información necesaria para prestar asistencia continua a pacientes no le
Favor de colocar sus iniciales.
corresponde ninguna tarifa.
Usted no necesita firmar esta autorización. Al negarse a firmar la autorización lo mismo no afectará adversamente su posibilidad de recibir servicios
médicos o el reembolso por los servicios. La única circunstancia en que la negativa a firmar implica la no recepción de servicios médicos por usted es
en el caso de tener los servicios médicos como su único objetivo la provisión de información médica a otra persona, y de ser necesaria la autorización
para realizar la divulgación.
Usted puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, la información arriba descrita ya no se
puede utilizar o divulgar para los propósitos descritos en esta autorización escrita. Cualquier uso o revelación que se haya realizado previamente con
su permiso no se puede reparar. Para revocar esta autorización, favor de enviar una declaración escrita a Samaritan Health Services, ATN: Health
Information Management, 1046 Sixth Ave. SW, Albany OR 97321 y declarar que usted revoca esta autorización.
Entiendo que la información utilizada o divulgada en conformidad con esta autorización se puede divulgar nuevamente y puede perder su protección
bajo la ley federal. Sin embargo, entiendo también que la ley federal o estatal puede restringir las divulgaciones nuevas de información acerca del
VIH/SIDA, de información relacionada con la salud mental, de información relacionada con pruebas genéticas, y de información relacionada con el
diagnóstico, tratamiento o las remisiones por drogas/alcohol.
He leído y entiendo esta autorización. Esta autorización expira al fin del año calendario siguiente a la fecha de su firma, a no ser que se revoque o de
otro modo se indique: (indique fecha o evento de expiración alternativa)
Nombre Legal del Paciente de Uso en el Expediente Médico
Firma del Paciente
Fecha de Nacimiento
H-000749-P (02/13) 0
Fecha firmada
Número de Teléfono
Firma de la persona autorizada por la ley para firmar en nombre del paciente
Descripción de la facultad del representante personal
Page 1 of 1
Fecha firmada
Número de Teléfono
*HIM PHI Documents*