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Latino Autism Society Working with Optimism
P.O. Box 08185 • Chicago, IL 60608-0815
(312) 355-0426
Inscripción de la Familia
(POR FAVOR IMPRIMA, LLENE Y TRAIGALA A LA SESION)
Fecha: ______________________________________
1. Nombre del Papá: ________________________ Nombre de la Mamá: __________________________
2. Dirección: __________________________________________________________________________
3. Ciudad/Estado/Zona Postal: ___________________________________________________________
4. Teléfono: _________________________________ Célular: ___________________________________
5. E-mail: _____________________________________________________________________________
6. Nombre del Niño/a con Autismo: _______________________Fecha de Nacimiento:________________
7. Nivel de Autismo (ejemplos: severo/moderado/leve)__________________________________________
8. Método de comunicación (ejemplos: usa palabras, señas gestos): ________________________________
9. Comportamientos (ejemplos: grita, llora, pega):______________________________________________
10. Problemas sensoriales (ejemplos: no le gusta la oscuridad, se muerde las uñas, no soporta el ruido):
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11. ¿Qué es lo que mas le(s) preocupa de su hijo(a) en estos momentos?______________________________
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12. ¿Sobre que temas le gustaría escuchar/saber mas? (ejemplos: IEP, abogacía, terapia de lenguaje, nutrición,
terapia ocupacional, como cuidarse a si mismo, como ayudar/explicar a sus hijos neurotípicos (que no tienen
Autismo) sobre el Autismo, etc)
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(Ver al reverso)
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13. Nombre del Hermano/a :_________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
14. Nombre del Hermano/a:___________________________Fecha de Nacimiento:_______________
15. Nombre del Hermano/a :_________________________ Fecha de Nacimiento: ______________
16. Nombre del Hermano/a:___________________________Fecha de Nacimiento:_______________
17. ¿Qué temas han surgido en su casa, o que situaciones ha confrontado debido al diagnostico de autismo de su
hijo/a?
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18. ¿En su opinión, sus hijos sin discapacidad, entienden el autismo?
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19. ¿Qué piensan sus hijos, que no tienen una discapacidad, de su hermano/a con discapacidad?
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20. ¿Cuáles han sido algunas quejas que han escuchado de sus hijos sin discapacidad?
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21. ¿Si hubiera un grupo de hermanos, que temas le gustaría que éste grupo de hermanos tratara?
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22. Otros comentarios: ___________________________________________________________________
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