ENFERMEDAD DE CARRION Verruga Peruana - BVS-INS

ENFERMEDAD DE CARRION
Verruga Peruana
BARTONELLOSIS
Augusto Tarazona
Tarazona Fernández
Fernández MD
MD
Augusto
Unidad de
de Investigación
Investigación yy Docencia
Docencia del
del
Unidad
Hospital de
de Caraz
Caraz-- Ancash
Ancash
Hospital
FORMAS CLINICAS
CLINICAS DE
DE LAS
LAS
FORMAS
BARTONELLOSIS
BARTONELLOSIS
AGUDA oo
AGUDA
ANEMIZANTE
ANEMIZANTE
CRONICA oo
CRONICA
VERRUCOSA
VERRUCOSA
BACTERIEMIA
BACTERIEMIA
ASINTOMATICA
ASINTOMATICA
BARTONELLOSIS CRONICA
ERUPTIVA
Aspectos Clínicos y Tratamiento
FORMA
ERUPTIVA
CON Sx-St
ASOCIADOS
Leve
SIN Sx-St
ASOCIADOS
Moderado
Severo
FORMA ERUPTIVA
• Constituye un verdadero reservorio humano
• Se observa generalmente en los niños y
adultos jóvenes que viven en áreas
endémicas.
• Se presenta con o sin antecedente de fase
aguda anterior (puede ser oligosintomático).
• Se observa recurrencia luego de meses u
años. En nativos es posible la reinfección.
• Puede aparecer en viajeros a zonas
endémicas luego de algunos meses.
(Enfermedad de viajeros)
• Las lesiones son verrucomas de 1 mm
a más de 3 cm o de nódulos
subcutáneos.
• Son indoloros.
• Involucionan en 2 - 6 meses sin ningún
tratamiento.
• Con tratamiento se logran controlar las
lesiones en una a tres semanas.
• No deja cicatrices
PUEDE HABER SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS
• Sangrado de
verrugas
• Infección dérmica
sobreagregada
• Fiebre
• Artrálgia
• Miálgia
• Prurito
• Hiporexia
•
•
•
•
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•
Dolor laríngeo
Cefalea
Astenia
Palidez
Linfoadenomegalia
Dolor osteoarticular
Formas de Verrugas
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•
Miliar
Nodular
Mular
Mixtas
Multiformes
Se localizan predominantemente en MI.
También se encuentran en MS, Cara, Torax,
Mucosas (conjuntival, oral, nasal, laringeo,
rectal).
CLINICA Y LABORATORIO EN BARTONELLOSIS
ERUPTIVA EN ZONA ENDEMICA
•
•
•
•
•
Miliar: 44,2 %
Nodular: 43 %
MI: 38 %
< 1 mm: 51,9 %
Con síntomas asociados: 70 %.
– La mayor parte de ellos de la forma nodular.
• Artralgias, Hiporexia, Sangrado.
• Frotis negativo
Espejo K; Diaz Ericka; Castro K; Tarazona A; Solorzano N.
XII Congreso Nacional y XXIV Curso Internacional de
Medicina Interna. Lima, Noviembre del 2002
SINT/SIGNO
malestar general
cefalea
artralgia
palidez
fiebre
hepatomegalia
petequias
epistaxis
ictericia
linfoadenopatia
esplenomegalia
FRECUENCIA PORCENTAJE (%)
58
30
36
15
14
4
4
3
2
2
1
58.6
30.3
36.4
15.2
14.1
4
4
3
2
2
1
•
•
•
•
•
•
•
Arthralgia: 76%.
Fever: 41%,
Chills: 51%
Median number of lesions: 16
Median size: 2mm.
The most prevalent pattern was miliary: 75%
The most affected region was the lower limbs: 59.6%
• Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage of
Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in an
endemic population. American Society of Tropical Medicine and
Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, Florida
USA
Severidad de las Lesiones
Verrucosas
• LEVE
– lesiones únicas o escasas y sin síntomas asociados
• MODERADO
– Múltiples lesiones, mulares o mixtas, en cara, mucosas.
Alteran en algo actividad diaria.
• SEVERO
– Múltiples lesiones, sangrantes, Con síntomas asociados.
Alteran notablemente la actividad diaria o requieren
hospitalización
MILIAR
NODULAR
MULAR
MIXTOS
Patogenia de la Verruga Eruptiva
• La bacteria produce un factor
angiogénico
que
estimula
la
proliferación de células endoteliales
(García, 1990).
• En la fase eruptiva, las células
endoteliales infectadas probablemente
no participan en forma efectiva en la
angiogénesis, por que no responden a
estímulos de motilidad (Verma A y col, 2001).
Patogenia de la Verruga Eruptiva
• En estudios inmunohistoquímicos
con
anticuerpos
mono
y
policlonales
han
identificado una nueva población celular
dérmica, los dendrocitos, que se encuentran en
estrecha relación anatómica con las células
endoteliales, formando parte de la unidad
microvascular dérmica (Arrese-Pierard, 1990).
• Estos van a formar una compleja red de
capilares o vasos finos neoformados que se
alternan con los infiltrados linfocitarios a
predominio de las células T, y células
monocíticas.
Patogenia de la Verruga Eruptiva
• El proceso involutivo termina en progresiva fibrosis
y reabsorción (Arias-Stella, 1997).
• En los verrucomas se aprecia fenómenos
degenerativos de todos los elementos; se forman
trombosis capilares con disminución de la luz del
vaso y adosamiento de sus paredes; edema
intersticial, con abundante infiltración de eosinófilos.
• En caso de los nódulos subcutáneos se produce
una delimitación neta del nódulo por tejido fibroso
denso, desarrollo de bandas hialinas que cruzan el
infiltrado de células linfoides maduras o no, a
predominio de linfocitos B. (La naturaleza policlonal
diferencia del linfoma).
Diagnóstico diferencial de la lesión verrucosa
Granuloma piógeno
Hemangioma
Sarcoma de Kaposi
Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Sarcoma epitelioide
Carcinoma de glándula sudorípara
Linfoma cutáneo
Melanoma juvenil
Fase histioide de la hanseaniasis
Angiomatosis bacilar
Diagnóstico
§ Antecedentes epidemiológicos
§ Cuadro clínico,
§ Exámenes de ayuda diagnóstica
Antecedentes Epidemiológicos
•
•
•
•
Áreas de Transmisión endémica o reciente
Antecedente de forma aguda.
Antecedente de forma crónica.
Familiar con Bartonellosis Aguda o Crónica
Cuadro Clínico
• Características de las lesiones asociado o
no a signos y síntomas adicionales.
• Reconocimiento clínico es método
apropiado para el diagnóstico en área
endémica.
• Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage
of Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in an
endemic population. American Society of Tropical Medicine
and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami,
Florida USA.
Exámenes Ayuda Diagnóstica
• FROTIS: Sensibilidad es despreciable ( 0 – 10 %)
• HEMOCULTIVO: Mejor sensibilidad (25 – 50 %)
• HISTOLOGIA: Su utilidad se viene demostrando
• MACO, Vicente, MAGUINA, Ciro, TIRADO, Antonio et al. Carrion's disease
(Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru.
Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mayo/jun. 2004, vol.46, no.3, p.171-174. ISSN 0036-4665.
• SEROLOGIA: Westrn blot es una buena
alternativa
• Historia natural de la fase eruptiva de la Verruga Peruana y la importancia de la prueba de
Western Blot, reporte preliminar. Folia Dermatológica Peruana, Vol. 13 - Nº 2. Lima,
Agosto del 2002.
• REACCION ENCADENA POLIMERASA: Técnica
molecular de mucha sensibilidad y especificidad
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE
LA BARTONELLOSIS
TRATAR PACIENTES, NO ENFERMEDADES
PROTOCOLOS SON UNA GUIA
ACCION
PARA LA
LUEGO PASAR DE LO GENERAL
A LO
ESPECIFICO: Individualizar al paciente
Tratamiento de la Bartonellosis Eruptiva
OBJETIVOS:
Control de las verrugas en menor tiempo.
Eliminación como reservorio.
Rifampicina
Azitromicina
Eritromicina
Ciprofloxacino
Rifampicina
• Adultos
– 600 mg / día
• Niños
– 10 mg/ Kg de peso corporal
• En una sola toma
– Preferible en ayunas
• Duración
– 21 a 28 días.
Azitromicina
• Adultos
– 500 mg/ día por 7 días
– 1 gr cada 6 días por 3 dosis
• Niños
– 10 mg / día por 7 días
– 20 mg cada 6 días por 3 dosis
Eritromicina
• Adultos
– 500 mg. C/ 6 hrs. por 14 días
• Niños
– 40 mg / kg cada día dividido c / 6 hrs
– 14 días
Ciprofloxacino
• Adultos
– 500 mg. C/ 12 hrs. por 10 - 14 días
• Niños
– 10 mg x Kilogramo de peso por día,
fraccionando la dosis cada 12 horas
– 10 días
ASOCIACION de ATB
• Es la tendencia más clara pare evitar la
bacteriemia pos tratamiento
• Se requiere ensayos clínicos que permitan
medir eficacia clínica y bacteriológica
Tratamiento Coadyuvante
•
•
•
•
•
Limpieza con agua y jabón
No aplicar ningún tópico
AINES si hay dolor asociado
Antihistaminico para el prurito
Combinar con ATB para gram + si hay
infección sobreagregada y que no responde
al tratamiento instaurado.
• Drenaje en los casos complicados con
absceso
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
• BUENA : Numero de lesiones disminuyen en
numero, tamaño y color en más del 90 % a los 14
días de iniciado el tratamiento, en este caso se
concluye el tratamiento a los 21 días.
• REGULAR : Numero de lesiones disminuyen en
numero, tamaño y color entre 50 y 90 % a los 14
días de iniciado el tratamiento, en este caso el
tratamiento se debe prolongar hasta los 28 días.
• NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyen
en número, tamaño y color menor del 50 %, o no se
modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el
tratamiento y rotar de ATB. .