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declaracion de siniestro del seguro multirriesgo hogar
DECLARACION DE SINIESTRO DEL SEGURO MULTIRRIESGO HOGAR DATOS del ASEGURADO Nombre ___________________________ Apellidos ________________________________________________ NIF ______________________________ Nº de colegiado ____________________________________________ DATOS de la VIVIENDA ASEGURADA Número de adhesión _______________ Dirección __________________________________________________________ Código Postal ____________ Población __________________________________ Provincia __________________________________________ DATOS de CONTACTO (datos para la gestión del siniestro) Nombre ___________________________ Apellidos _______________________________________________ Nº Teléfono 1 ________________________ Nº Teléfono 2 ___________________________________________ DATOS del SINIESTRO Fecha del siniestro ___________________________ Descripción del Siniestro (por favor, indique causas y circunstancias de la forma más precisa posible): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ (si desea añadir más información, puede hacerlo al dorso de este impreso) ¿Existe otra póliza contratada con otra entidad que cubra alguno de los riesgos que afectan a este siniestro? SI NO En caso afirmativo, por favor señale: Entidad aseguradora _____________________________________ Nº de póliza _____________________________ En __________________________, a ______ de __________________ de __________ El Asegurado Almagro 8 y Almagro 42 -28010 – Madrid – Teléf.: 91 308 64 28 – Fax: 91 310 37 34 – www.famcaminos.es Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 6933 – Libro 0 – Sección 8 - Folio 17 – Hoja M-112842 Inscripción 1ª – N.I.F. A-80617707. FAM Caminos S.A. es “sociedad de agencia de seguros vinculada” inscrita con el nº AJ0082 en la DGSFP (www.dgsfp.meh.es), con seguro de responsabilidad civil y con capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL SINIESTRO ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ A RELLENAR POR FAM CAMINOS Número de Siniestro ___________________________________________ Capital de Contenido ___________________________________________ Capital de Continente ___________________________________________ Documentación que se acompaña: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Almagro 8 y Almagro 42 -28010 – Madrid – Teléf.: 91 308 64 28 – Fax: 91 310 37 34 – www.famcaminos.es Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 6933 – Libro 0 – Sección 8 - Folio 17 – Hoja M-112842 Inscripción 1ª – N.I.F. A-80617707. FAM Caminos S.A. es “sociedad de agencia de seguros vinculada” inscrita con el nº AJ0082 en la DGSFP (www.dgsfp.meh.es), con seguro de responsabilidad civil y con capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente
