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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS AVANZADOS DEPARTAMENTO DE POSTGRADO COORDINACIÓN DE CURSOS DE ALTA ESPECIALIDAD TESIS CONCORDANCIA HISTOPATOLÓGICA DE MICROCALCIFICACIONES MAMARIAS DETECTADAS POR MASTOGRAFIA DE TAMIZ EN UN PERIODO DE UN AÑO EN EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN DEL HOSPITAL MÓNICA PRETELINI. QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ALTA ESPECIALIDAD EN RADIOLOGIA E INTERVENCION EN MAMA PRESENTA: E. en Rad. SANJUANITA IVETTE GONZALEZ CORONADO DIRECTOR: E. en Rad. Juan Juventino Torres Juárez. ASESOR METODOLÓGICO: D. en C Jomathan Guadalupe Santillan Benítez MÉXICO D.F. FEBRERO 2014 AGRADECIMIENTO A mi esposo José, mi hija Alejandra, mis padres y mis hermanas por todo su apoyo y comprensión en este año de arduo trabajo, por que sin ellos, sin su amor, inspiración y su amor no lo hubiera logrado. A mis maestros, que me enseñaron y guiaron en este gusto por seguir adelante. Amis compañeros y ahora amigos por acompañarme y no dejarme sola en el camino. INDICE INTRODUCCION……………………………………………………………………………………………………… 4 ANTECEDENTES ……………………………………………………………………………………………………. 4 CALCIFICACIONES EN MASTOGRAFÍA ……………………………………………………….. 4 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MORFOLOGÍA …………………………………………………. 5 CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN ………………………………………………… 7 NÚMERO DE CALCIFICACIONES ………………………………………………………………… 9 LOS CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA DE CALCIFICACIONES EN EL TIEMPO ... 9 CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) ………………………………………………………… 10 INDICE VAN NYUS ………………………………………………………………………… 12 BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA ……………………………………………………………………. 13 LESIONES DE RIESGO ……………………………………………………………………………….. 14 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………………………………………………. 16 OBJETIVOS …………………………………………………………………………………………………………… 16 TIPO DE ESTUDIO ………………………………………………………………………………………………… 16 POBLACIÓN …………………………………………………………………………………………………………. 16 METODOLOGÍA ……………………………………………………………………………………………………. 17 ANALISIS ESTADÍSTICO .……………………………………………………………………………………….. 18 RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………………….. 18 DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 23 CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………….. 24 BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………………………. 25 INTRODUCCIÓN Las calificaciones son un hallazgo común en las mamografías. Algunas son el resultado de secreción celular activa, mientras que otras son consecuencia de detritus celulares necróticos. Resultan de distintos procesos, como el cáncer de mama. Pueden así mismo aparecer como respuesta a inflamación, traumatismos, radiación o cuerpo extraño. 1 La mastografía es el unico estudio capaz de detectar las calcificaciones malignas dentro de la mama, es tambien una de las razones por las cuales ningún otro estudio puede remplazarla para la detección temprana del cáncer de mama. La calidad de la mastografía es esencial para la detección de las calcificaciones en mama. Una excelente calidad de las imágenes, alto contraste y resolución espacial es necesaria. La mastografía digital ha mejorado en contraste y resolución en comparación con la mamografía análoga. 2 Las calcificaciones son una forma de presentación del cáncer y deben evaluarse según la configuración de cada elemento y en base a su distribución. En la mamografía pueden verse microcalcificaciones de 0.2 a 0.3 mm. Cuando se detectan debe evaluarse la morfología, el tamaño y la distribución. La morfología y la distribución de las calcificaciones pueden indicar su etiología. Algunas se forman en la estroma, pero la mayoría aparecen en los lobulillos y los conductos. 2 Aproximadamente el 50% de las biopsias de lesiones no palpables de la mama son por microcalcificaciones y representan entre el 40 y el 50 % de los cánceres no palpables diagnosticados por detección selectiva.3 ANTECEDENTES LAS CALCIFICACIONES EN MASTOGRAFÍA La mayoría de los cánceres de mama se originan en la porción extralobulillar de los conductos terminales. La transformación maligna puede ser una evolución gradual desde la hiperplasia (más de una hilera de células que tapizan el conducto) hacia la hiperplasia atípica, el Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y el carcinoma invasor. Esta evolución puede detenerse o corregirse en los estadios preinvasores.3 La calcificación que aparece en un estudio de mamografía se puede definir como el deposito de sales de calcio en los tejidos de la mama. Las calcificaciones en la mama son comúnmente encontradas en mujeres asintomáticas llevadas a un estudio de tamizaje, variando en número y apariencia en la mayoría reflejando causas benignas. 4 Aproximadamente el 75% de las calcificaciones observadas en mamografía son benignas y se deben a quistes con cambios apocrinos, hiperplasia ductal, con y sin atipia, adenosis esclerosante, calcificación de las estructuras vasculares, necrosis grasa entre otras. El 20% es debido a Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y el 5% a Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI) , raramente ocurren en la neoplasia lobulillar.4 Las calificaciones que se asocian con cáncer son pequeñas, en general menores de 0.5 mm, se llaman microcalcificaciones. Las calcificaciones malignas se encuentran agrupadas y son unilaterales. Un grupo solitario de cinco o más microcalcificaciones indeterminadas o sospechosas debe considerarse bajo biopsia. La posibilidad de malignidad es mayor si el grupo se dispone en forma lineal y si algunas de las microcalcificaciones son moldeadas o ramificadas. El valor predictivo positivo (VPP) para las calcificaciones que son biopsiadas varía del 19 al 22%. La comparación con estudios previos ayuda a determinar si las calcificaciones son nuevas o incrementaron en número. La morfología, distribución y los cambios con el tiempo deben ser considerados en la evaluación de las calcificaciones detectadas en mastografía . El léxico BIRADS (Breast Imaging Reporting anda Data System) del Colegio Americano de Radiología (ACR) divide las calcificaciones en términos morfológicos en tres categorías: típicamente benignas, sospecha intermedia y alta probabilidad de malignidad. 5 Cuando microcalcificaciones indeterminadas son detectadas en mastografía de tamiz, proyecciones de magnificación incluso proyecciones laterales deben ser obtenidas. La magnificación de la imagen se requiere para completar la evaluación y proporcionarnos datos como número y morfología de las micro calcificaciones. La proyección lateral es de utilidad para su mejor localización y guía de estereotaxia. Incluso se incrementa la evidencia de malignidad al ser evaluadas por un segundo lector.3 CLASIFICACIÓN DE LAS MICROCALCIFICACIONES SEGÚN SU MORFOLOGÍA 5 La nomenclatura del Colegio Americano de Radiología (ACR) y BIRADS en el apartado dedicado al informe mamográfico clasifica las calificaciones según su carácter predictivo en: - Normalmente benignas. Indeterminadas. Alta probabilidad de malignidad. Calcificaciones normalmente benignas. Las calcificaciones tipicamente benignas con cutáneas, vasculares, en palomita de maiz, secretoras, redondeadas, con centro radiolucido, en cáscara de huevo o anillo, leche cálcica, sutura y distroficas. La mayoria de las calcificaciones en la mama son benignas y su aspecto es tan caracteristico que no requiere realizar estudios complementarios. Calcificaciones de sospecha intermedia Son las mas dificles de caracterizar. En este grupo se encuentran las amorfas o indeterminadas y heterogéneas groseras. Las causas benignas mas comunes de este tipo de calcificaciones con cambio de celulas columnares, , cambios fibroquisticos, calcificación estromal, hiperplasia fibroadenomatoide. Entre las causas benignas se encuantran: papiloma, fibrosis y cambios firoquisticos. Cabe notar que el 12% de las calcificaicones de sospecha intermedia estan asociadas a hiperplasia ductal usual. Berg y cols encontraron que un 18% se asociaba a cáncer en las calcificaciones con morfologia amorfa, donde usualmente se presento CDIS de bajo grado. Las calcificaciones de morfologia heterogénea que no representan una causa benigna corresponden a CDIS de alto grado.6 Alta sospecha de malignidad6 En este grupo se encuantran las pelomorficas finas, usualmeneta grupadas o con distribucion segmentaria. Las características más comunes de calcificaciones debido a carcinoma ductal in situ son calcificaciones granulares con irregularidad en la densidad, forma y tamaño en comparación con las otras dentro de calcificaciones en grupo. Aunque estas características son presentes en más del 90 % de los casos de Carcinoma Ductal In Situ, su utilidad en la diferenciación benigna frente a maligna es limitada, ya que estas características también se encuentran comúnmente presentes en las causas benignas de calcificación. Las características más específicas del Carcinoma ductal in situ, tales como una distribución ductal de calcificaciones, formas lineal y ramificadas son mucho menos comúnes. Se ha encontrado con una distribución ductal y forma lineal de calcificaciones en aproximadamente el 70 % de Carcinoma Ductal In Situ. Calcificaciones ramificadas son mucho menos comunes, que se ve en sólo el 40 % de los casos. La causa benigna más común de calcificaciones en forma lineal es la ectasia ductal y hay que ser especialmente cuidadoso en el diagnóstico radiológico de ectasia del conducto si las calcificaciones se encuentran de forma unilateral y focal. En los casos que se presentan como ectasia de un conducto en Carcinoma Ductal In Situ es invariablemente de alto grado histológico. Calcificaciones puntiformes (redondos u ovalados) se encuentran también comúnmente en DCIS. En series descritas, poco menos del 50% de los grupos de calcificación contenía calcificaciones punti formes y alrededor del 15% de las calcificaciones en DCIS estaban en grupos eran calcificaciones predominantemente de forma puntiforme, por lo que la presencia de calcificaciones puntiformes en grupo relativamente benignas no excluye DCIS. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN 6 Microcalcificaciones pleomorficas de distribucion segmentaria en mama derecha. Agrupadas: es una concentración de calcificaciones en un pequeño volumen de tejido, menor de 1cm3. A pesar de que históricamente la palabra “acumulo” implicaba sospecha, actualmente debe usarse con un sentido neutro, compatible tanto con procesos benignos como malignos. Lineales: se distribuyen en forma lineal y pueden ramificarse. Segmentarias: estos depósitos siguen el trayecto de un conducto y sus ramas. Plantean la posibilidad de cáncer multifocal, aunque esta distribución puede deberse también a causas benignas. Regionales: se distribuyen en un gran volumen de mama, lo cual no sugiere una distribución ductal. Son probablemente benignas. Difusas: se distribuyen en un gran volúmen de mama. Sugieren un proceso benigno. La forma de crecimiento irregular causado por el carcinoma ductal in situ, CDIS tiene patrón de crecimiento con tendencia a crecer hacia y fuera del lobulillo dentro de un solo segmento de la mama. Alrededor del 15% de grupos DCIS tienen un patrón de crecimiento en acúmulo y de forma oval o redonda. En el CDIS que se presenta con calcificaciones de forma redonda u ovalada en racimo es más probable que se confunda un proceso benigno que con una forma de agrupación irregular. Sin embargo, la forma de crecimiento en racimo de calcificaciones pueden ser particularmente útil cuando la naturaleza de las calcificaciones individuales son inespecíficos. Por ejemplo, una forma redonda u ovalada en grupo de cuatro o cinco calcificaciones granulares puede ser visto como muy bajo riesgo de CDIS. En similar número de calcificaciones dentro de una forma irregular, o en forma de conglomerado (sobre todo si este acumulo se alarga hacia el pezón) debe ser visto con un alto grado de sospecha. CDIS intermedio y bajo grado se puede presentar con una distribución multinodular de calcificaciones que aparecen dentro de los límites de una f orma redonda o múltiples racimos ovalados dentro de un área de la mama. Esta distribución que representa procesos de la enfermedad de localización acinar de la mama también se encuentra comúnmente en los cambios fibroquísticos.7 Uno de los hallazgos más comunes y más característico de carcinoma ductal in situ es que las calcificaciones están alineadas en una distribución ductal. Esta distribución es común tanto en carcinoma ductal in situ no necróticas y necrótico. Si carecen de calcificaciones lineal o ramificadas, una distribución ductal puede ser extremadamente útil al sugerir una causa maligna. La distribución de la calcificación también es útil en otras maneras. Calcificaciones difusas que implica la totalidad de la mama es inusual en carcinoma ductal in situ. El CDIS raramente es bilateral por lo que calcificaciones bilaterales difusas, siempre son benignos y no justifican aún más investigación a menos que exista un dato de actividad donde hay una morfología diferente. La frecuencia de presentación de bilateralidad en CDIS es de un 10% aproximadamente. EL NÚMERO DE CALCIFICACIONES 8 Aproximadamente el 90 % de las calcificaciones agrupadas ha demostrado ser carcinoma ductal in situ tienen más de 10 manchas de la calcificación. Sin embargo, el diagnóstico DCIS no es raro en las lesiones con grupos de cinco o menos calcios. La decisión de sospechar de dos o tres manchas de calcificación debe hacerse predominantemente en la morfología de las calcificaciones y su distribución y en si las calcificaciones han cambiado con el tiempo. Si se toma en cuenta pacientes con mamografías de tres manchas de calcificación que son nuevos y en distribución ductal a menudo conduce a un diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ. LOS CAMBIOS EN LA MORFOLOGÍA DE CALCIFICACIONES EN EL TIEMPO 8 Una reciente estudio retrospectivo de mujeres con diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ mostraron que en 22% de los casos la mamografías vistas en forma retrospectiva, fueron anormales. Este estudio mostró que el siguientes características fueron más frecuentes presentadas: calcificación predominantemente puntiforme (64% frente a 12%, P = 0,001) y menos de 10 calcificaciones en un grupo (54% frente a 24%, P = 0,05). Características que eran menos común en la mamografía que se presentaran de forma lineal (27% frente a 64%, P = 0,03) y una distribución ductal de calcificaciones (45% frente a 76%, P = 0,05). Puede ser visto a partir de estos resultados que la morfología de las calcificaciones en el Carcinoma Ductal In Situ en mamografías previas son mucho menos características de malignidad que de la mastografia en el momento del diagnóstico. También es de interés que estos casos, que tenían tales características no específicas en el momento de la mamografía anterior, eran principalmente casos de alto grado de Carcinoma Ductal In Situ, esto indica que las características morfológicas de la calcificación como la presencia de barras y un distribución ductal puede no estar presente cuando las lesiones son pequeñas y que estas características sólo se producen cuando la lesión crece a mayor tamaño. Por lo tanto, sería erróneo suponer que un pequeño grupo de calcificaciones que contienen forma granular y punteada representa enfermedad de bajo grado, cuando se demuestra ser malignos. Lo que puede haber permitido diagnóstico precoz, fuese calcificaciones granulares, que variaban en tamaño, densidad y forma y la forma de acumulo irregular. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)9 El carcinoma maligno de la mama se encuentra asociado a calcificaciones en un 50% de los casos. El carcinoma Ductal In Situ forma una cuarta parte de todos los canceres y es que más frecuentemente se encuentra “oculto” en las mamografías. En CDIS se presenta con microcalcificaciones en al menos 90% de los casos. El CDIS es un grupo de neoplasias caracterizado por la presencia de celulas malignas, que crecen dentro de los conductos mamarios sin sobrepasar la membrana basal. CDIS se compone de la proliferación de citología maligna células epiteliales contenidas dentro de mama estructuras parenquimatosas sin evidencia de invasión a través de la membrana basal del conducto. Adoptan diferentes patrones arquitectónicos de crecimiento. La manifestación más común son las microcalcificaciones agrupadas. La luz ductal rodeada de la proliferación epitelial sirve como molde para la morfología de las calcificaciones. El CDIS resulta de la proliferación de células epiteliales malignas en la unidad terminal ductolobulillar, sin signos de invasión del estroma por microscopia óptica. La formación de microcalcificaciones el resultado de secreción activa por las células epiteliales, como debris necrótica en el caso de comedocarcinoma. Las calcificaciones malignas son típicamente heterogéneas o pleomorfas variando en forma y tamaño, con frecuencia son irregulares. Cada calcificación tiende a ser menor de 500 micras y con frecuencia son agrupadas, y de distribución lineal o segmentaria. Cuando se presentan en acumulo se encuentran en una área menor a 1cm2. Sin embargo es importante no excluir malignidad si no se encuentran en esta forma, ya que también pueden envolver un gran área, incluso un cuadrante completo o toda la mama. Debido a que el cancer de mama es multifocal y multicentrico se pueden llegar a detectar varios grupos de micro calcificaciones. Aproximadamente el 80% de los casos de calcificación DCIS tienen una forma irregular racimo y aproximadamente el 10% de estos grupos irregulares son en forma de V. DCIS tiene una tendencia a crecer hacia y fuera del lobulillo dentro de un solo segmento de la mama. La forma de un racimo de calcificaciones pueden ser particularmente útil cuando la naturaleza de las calcificaciones individuales son inespecíficos. Una redonda u ovalada en grupo de cuatro o cinco calcificaciones granulares puede ser visto como muy bajo riesgo de carcinoma ductal in situ. En similar número de calcificaciones dentro de una forma irregular, o en forma de conglomerado debe ser visto con un alto grado de sospecha. Clasificación Comedocarcinoma. Se asocia con más frecuencia a microinvasión y a la presencia de marcadores que indican mayor grado de malignidad, tales como ausencia de receptores estrogénicos, alto grado proliferativo, aneuploidia y angiogénesis en la estroma que la rodea. No comedo: Cribiforme, Micropapilar, Papilar y Sólido. En el tipo comedo las calcificaciones son lineales e irregulares. La extensión del grupo de microcalcificaciones pueden formar varios grupos. Son puntiformes y de diferentes densidades. La extensión de las calcificaciones generalmente es menor que la extensión de la lesión. Es raro que el CDIS produzca una masa. Esta es consecuencia de conductos dilatados por la proliferación de células y de un proceso inflamatorio periductal. Componente intraductal invasor (CDI). El cáncer puede avanzar a través de los conductos de forma intraductal. La radiología puede mostrar microcalcificaciones que siguen un trayecto ductal o engrosamiento de los conductos. Es importante evaluar con mastografía magnificada. La presencia del CDI se asocia con una mayor frecuencia de recidivas en la cirugía conservadora. Patrón de crecimiento de la calcificación debido a carcinoma ductal in situ 10 Se recomienda realizar una cuidadosa evaluación y medición de calcificaciones en estudios mamográficas previos, ya que mediante la medición, ubicación y el tamaño de calcificación en las imágenes antes y después de diagnóstico es posible obtener información relativa de las tasas de dirección de crecimiento. Se ha encontrado recientemente que CDIS crece dos veces más rápido en el plano pezón, como en el plano a 90 ° a este. Sin embargo, Carcinoma Ductal In Situ parece crecer a tasas iguales hacia y lejos del pezón. CDIS aparentes crecimiento a 90° a este plano pezón puede ser sólo debido a la expansión pasiva del segmento de mama. Parece que hay una buena correlación entre tanto el crecimiento en el plano pezón y a 90 ° para el pezón con el grado citológico de carcinoma ductal in situ. El sitio patológico de calcificaciones mamográficas representa DCIS Calcificaciones puntiformes se encuentran comúnmente en carcinoma ductal in situ no necróticas. Las calcificaciones son intraductales y pueden producirse en los espacios intercelulares. Estos espacios suelen estar llenos de secreciones y ellas son las que calcifican para producir las calcificaciones visibles en la mamografía. Las calcificaciones en el mismo espacio intercelular también pueden ser calcificaciones granulares. Estas calcificaciones granulares pueden coalescer para formar calcificaciones en forma lineal. Si estos se producen calcificaciones coalesen en el seno conducto expandiéndolo, entonces se observan calcificaciones ramificadas como resultado. INDICE PRONOSTICO VAN NYUS MODIFICADO 11 Para selección del tratamiento y pronostico de las paciente con diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ se toma en cuenta el índice pronostico Van Nyus de acuerdo con el Consenso Mexicano sobre a n t co tratam ento el c ncer mamar o, el cual valora: Tamaño tumoral Margen tumoral. Cla cac n to atol Edad de la paciente. ca. 1. ama o tumoral 1 a 15 mm al cac n 1. 16 a 40 mm al cac n 2. > 40 mm al cac n 3. 2. Margen tumoral: 10 mm al cac n 1. 1 a 10 mm al cac n 2. 1 mm al cac n 3. 3. la cac n to atol ca ra o nuclear 1 o 2 n necro al cac n 1 a o ra o . Grado nuclear 1 o 2 con necrosis: al cac n 2. ra o nuclear 3 con o n necro al cac n 3 alto ra o . 4. Edad de la paciente: 60 a o al cac n 1. e 40 a 60 a o al cac n 2. 40 a o al cac n 3. a uma e la cuatro ar a le um n tra una cal cac n num r ca e 4 a 12 en eneral la indicaciones de tratamiento son: al cac n e 4-5 6 c al cac n e 7-8 9 c al cac n e 10-11 12 n local am l a. n local am l a m a tectom a total. ra otera a. tener un mar en u r r co am l o arece er el actor ron t co m m ortante ara e tar la recurrencia local sin considerar otros factore atol co o el u o e ra otera a. r ene atol co menore e 3 mm e con eran u t mo e er con erar e una nue a nter enc n u r r ca. n cac one ara ma tectom a total : n erme a mult c ntr ca. Tumores > 4 cm. elac n mama-tumor desfavorable. m o l a e con e u r m r ene e 3 mm. crocalc cac one ua le en ma to ra a. al cac n e 10 a 12 e an u . ac ente 45 a o con n a n l n o a cular. Deseo de la paciente. Imposibilidad para administrar radioterapia cuando es necesario. BIOPSIA GUIADA POR ESTEREOTAXIA 12 La estereotaxia es la localización tridimensional de un objeto en el espacio, aplicando métodos geométricos, para abordar diferentes puntos. La biopsia de mama guiada por estereotaxia se realiza en pacientes con lesiones mamarias sospechosas de malignidad, se prefiere realizarla cuando la mama es de tipo graso y tiene el tamaño adecuado para la compresión. La lesión deberá ser delimitada adecuadamente por vía mastografica por lo que se prefieren lesiones de microcalcificaciones, asimetrías en la densidad y distorsiones de la arquitectura. Las biopsias mamarias percutáneas, se han convertido en el método diagnóstico de elección para obtener histología de las lesiones no palpables. Numerosos estudios han demostrado su alta especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de cáncer, comparable con la biopsia quirúrgica, llegando a reemplazar a ésta en la mayoría de los casos, disminuyendo así cirugías diagnósticas y reservando las intervenciones para fines terapéuticos. Generalmente las muestras obtenidas son suficientes para que el patólogo pueda determinar si la lesión es benigna, maligna o de riesgo y permiten elegir la conducta adecuada. Mesa de estereotaxia , Hospital Monica Pretelini. Imagen “p ” biopsia de microcalcificaciones heterogénas de distribución segmentaria, de sosepcha, guiada por estereotaxia. LESIONES DE RIESGO 13 Lesiones proliferativas sin atipia Adenosis: espectro de cambios en el interior de los lobulillos comenzando desde la hiperplasia con un aumento de numero o tamaño de los componentes glandulares, la subsecuente fibrosis y calcificaciones. Se han reocnocido algunos tipos de adenosis: simple, microglandular, esclerosante, secretoria, apocrina, atipica entre otras. La mayoria de las adenosis tienen preservada la arquitectura global a excepción de la adenosis microglandular y secretoria. Todas las adenosis con excepción de la adenosis microglandular tienen una membrana mioepitelial intacta. Lesiones esclerosantes complejas El término cicatriz radial ha sido propuesto por los radiólogos, otros autores prefieren el término de lesión esclerosante compleja debido a su variedad de apariencia y complejidad. El termino radial también ha sido util para explicar la forma espiculada de esta lesión. Se caracteristica por rasgos microscopicos clásicos con una escara central y elementos que irradian que pueden varian en diferentes tipos histológicos, van desde dilataciones quisticas, asi como hiperplasia y adenosis esclerosante. En las cuales el estroma fibroso lleva a fibrosis y elastosis resultando en ductos distorsionados y formen un patrón radial. Pueden simular el carcinoma tubular tanto clinica como histológicamente o mamograficamente siendo la lesion espiculada en ambos casos. Lesiones proliferativas con atipia Hiperplasia ductal atipica Es una lesion proliferativa de la mama que cumple algunos pero no todos los criterios del Carcinoma Ductal In Situ. Histopatológicamente presenta un area de afectación ductal menor a 2mm y es preciso una muestra tisular mas que citologica. Las caracteristicas estructurales de carcinoma e hiperplasia intraductal: son una disposición arquitectural celular dictal cribiforme o solida, con espacios nitidamente definidos tapizados por celulas de margenes diferenciados, con disposición rigida de las celulas. Puede aparecer en condutos que muestran metaplasia apocrina. Las atipias citologicas muestran aumento de tamaño de los nucleos, limites celulares diferenciados, figuras mitoticas facilmente identificables, pueden aparecer vacuolas citoplasmaticas. Clinicamente puede presentarse como un hallazgo en la palpación. Su aspecto clásico por imagen es inespecifico, los hallazgos mamograficos que pueden llevar a biopsia son microcalcificaciones, masas, distorsión de la arquitectura y asimetrias. La biopsia se realiza por los hallazgos en las pruebas de imagen. Es considereda una lesión de alto riesgo, concontrandose la probabilidad en ambas mamas. Cuando se diagnostica por biopsia percutánea debe recomendarse la escición quirúgica, e incluso puede asociarse a carcinoma. El 19 a 44% de las HDA son carcinomas en la extirpacion. Se puede considerar un error en la toma de muestras con infradiagnostico de malignidad. El riesgo relativo a desarrollar un carcinoma mamario imvasivo es de 5 con respecto a la población general, y de 10 a 11 en mujeres con antecedente familiar en primer grado. Hiperplasia lobulillar atípica Es un epitelio atipico que tapiza las unidades lobulillares similar pero sin cumplir todos los aspectos característicos de un carcinoma lobulillar in situ. No hay rasgos de imagen especificos, suele ser un hallazgo casual. Puede presentarse como microcalcificaciones, masas , densidad asimetríca, distorsión arquitectural o asimetría. Microsopicamente por histologia se observa perdida de las poblaciones celulares por encima de la membrana basal, obiteración casi completa de las luces lobulillares en el 50% del área afectada. Moderada dilatacion de los lobulillos, citoplasma pequeño o moderado con nucleos redondos. Clinicamente no hay signos especificos. Una vez diagnosticado se sugiere seguimiento clínico y mediante pruebas de imagen. El riesgo relativo a desarrollar un carcinoma es 4 veces mayor que en la población general. Existe riesgo mayor con antecedentes familiares de primer grado (RR 8). PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las calcificaciones en la mama representan uno de los hallazgos mamográficos mas importantes en el carcinoma y son frecuentemente el único signo mastografico de malignidad que sugiere enfermedad. Son comúnmente encontradas en mastografías de mujeres asintomáticas llevadas a un estudio de tamizaje, variando en número y apariencia. Si bien la mayoría de las calcificaciones que se observa en la mama son típicamente benignas, un porcentaje considerable se debe a procesos neoplásicos como el carcinoma Ductal In Situ (CDIS) y en menor consideración el carcinoma ductal Invasivo. Tomando en cuenta la clasificación del BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Las calcificaciones son el hallazgo dominante en 90% de los casos de CDIS; y su incidencia va en aumento considerable (9% por año) de 1999 a 2004 en las mamografías de tamiz. OBJETIVO Conocer la concordancia radiológica histopatológica en microcalcificaciones de sospecha detectadas en mastografías de tamiz en el periodo de un año en el Hospital Mónica Pretelini. TIPO DE ESTUDIO El presente es un estudio retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo. POBLACIÓN El presente estudio contempla los expedientes radiológicos e histopatológicos de las pacientes que acuden a realización de mastografía de tamíz, en el Hospital aterno er natal “ n ca retel n ” en el er o o un a o y que se les detecta por medio de mastografía calcificaciones de sospecha, realizando posteriormente biopsia guiada por estereotaxia, contando con resultado histopatológico. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de Inclusión: 1. Pacientes que se les haya realizado estudio de mastografía de tamiz en el periodo señalado y que cuenten con expediente radiológico completo. 2. Género Femenino. 3. Mayores de 40 años. 4. Presencia de calcificaciones de sospecha en mastografía. 5. Que cuenten con biopsia y reporte histopatológico. Criterios de Exclusión: 1. Paciente sin microcalcificaciones por mastografia. 2. Con expediente incompleto o extraviado. Criterios de eliminación: 1. Paciente que se niegan a la realización de biopsia 2. Que no acude a su cita. METODOLOGÍA En el presente estudio se incluyeron pacientes de tamiz para cáncer de mama que acuden a la realización de la mastografía y se detectaron calcificaciones de sospecha de malignidad, catalogadas como BIRADS 4 y 5. La mastografía fue obtenida con equipo Selenia Hologic, con proyecciones estándar Craneocaudal y Oblicua medio lateral bilateral complementando en algunos casos con proyecciones adicionales como cono de magnificación en el sitio de las calcificaciones de sospecha y proyección lateral para mejor localización de las mismas, y en su caso de apoyo para realización de biopsia guiada por estereotaxia. Las mastografías fueron evaluadas por médicos residentes del curso de alta especialidad en imagen e intervención en mama en colaboración con el medico radiólogo adscrito a la unidad y con subespecialidad en mama. Las mastografías fuerón clasificadas de acuerdo al BIRADS ( Sistema de Reporte de Datos por Imagen de la Mama) y de acuerdo al mismo catalogadas como microcalcificaciones de sospecha en puntiformes, gruesas, heterogéneas, pleomorfas, lineales finas o lineales ramificadas; de acuerdo a su distribución: en acumulo o segmentaria, lineal, o difusa. Considerando para este estudio las de características de malignidad (pleomorfas, amorfas, lineales ramificadas y en distribución en acumulo o segmentaria, clasificadas como BIRADS 4 o 5. En estas últimas se llevó a cabo la biopsia de las microcalcificaciones guiada por estereotaxia con aguja de corte. El procedimiento fue en sala específica para misma, (Equipo Multicare) mediante biopsia trucut con aguja gruesa, con pistola de corte semiautomatica Magnum, marca BARD. Se coloca la paciente en decúbito ventral, con la subsecuente colocación de la mama entre dos paletas de compresión, una de las paletas resenta una hendidura ubicada centralmente, se localiza la lesion por estereotaxia y se se marca el sitio de la misma para toma de biospaia; tomando 6 muestras de cada lesión, previa asepsia y antisepsia de la región; se tomo control radiográfico de la muestra obtenida para valorar la presencia de calcificaciones, posteriormente colocando las muestras en formol, para su traslado a patología y estudio, donde son evaluadas por Medicos Patologos adscritos al area. ANALISIS ESTADISTICO El estudio estadistico es descriptivo a traves de tabla de frecuencias absolutas y porcentuales, se llevo a cabo usando base de datos excel , obteniendo la gráfica de las mismas por este método. RESULTADOS Durante el año se evaluaron 2901 mastografías, detectandose 32 pacientes con calcificaciones de sospecha, de las cuales se excluyeron 4, dos de las cuales, su médico clínico decidió llevarlas a biopsia escicional previo marcaje, dos mas por no acudir a la cita de biopsia; el resto de las pacientes se realizó biopsia guiada por estereotaxia, resultando con malignidad 9 pacientes. La edad media de las pacientes al momento del diagnostico fue de 51 años. El rango de edad en la presentación de estos casos, se encontró de 40 a 69 años, predominando en edades de 40 a 49 años (13 pacientes), seguido de 50 a 59 (11 pacientes) y de 60 a 69 años (4 pacientes). De las calcificaciones detectadas 14 casos fueron en mama izquierda, el resto en la mama derecha, solo en un caso se detectaron microcalcificaciones bilaterales de sospecha. Edad de presentación Número de pacientes 12 11 11 10 8 6 4 4 2 0 40-49 50-59 60 + La categoria BIRADS asignada a las microcalcificaciones de sospecha, con probabilidad de malignidad fue de 15 pacientes con BIRADS 4 y 13 pacientes con BIRADS 5. Categorías BIRADS en pacientes de sospecha. 46% 54% BIRADS 4 BIRADS 5 Distribución de lseiones según categoria BIRADS Y MALIGNIDAD BIRADS BIRADS 4 BIRADS 5 TOTAL DE CASOS 15 13 MALIGNOS 2 (13.3%) 7 ( 53.8%) En el presente estudio se encontro que las calcificaciones de sospecha eran predominantemente pleomorfas de baja densidad de distribución en grupo (16 pacientes) seguidas de las heterogénas y de distribución segmentaria (10 pacientes) solo en dos casos se encontraron calcificaciones lineales finas. En 3 casos se encontró asociación de las calcificaciones de sospecha con distorsión de la arquitectura, en 6 casos con asimetría, no se encontró asociación con nódulos en las pacientes estudiadas. Características de las microcalcificaciones de sospecha y su resultado Histopatológico. Número de pacientes 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Lineales Malignos 1 Benignos 1 Amorfas 1 4 Heterogéneas 2 5 Pleomorficas 5 8 En los casos reportados con malignidad (9) se relaciono en un 56% con calcificaicones pleomorficas (5 casos) en un 22% a calcificaciones heterogéneas (2 casos) y en un 11 % tanto a calcificaciones amorfas como lineales (1 caso) Características de las calcificaciones y su porcentaje en los casos reportados malignidad. 11% Pleomorficas 11% Heterogeneas 56% 22% Amorfas Lineales Categorías BIRADS asignadas a casos detectados y su resultado Histopatológico. 16 Número de pacientes 14 12 10 8 6 4 2 0 BIRADS 4 1 BIRADS 5 2 MALIGNOS 2 7 BENIGNOS 12 4 PREMALIGNOS Los carcinomas detectados fueron: 6 casos de Carcinoma ductal In Situ (grados bajo, intermedio y alto) en igual proporción, 2 de cada uno, y carcinoma Ductal Infiltrante en 3 casos. En estas pacientes con diagnóstico de malignidad se relacionó en un 13.3 % con BIRADS 4, y en un 53.8 % con BIRADS 5. El cancer invasivo de mama fue encontrado determinantemente en las clasificadas como BIRADS 5. En los casos que no se corroboro el diagnóstico de malignidad se encontraron lesiones premalignas como atipia epitelial plana (2 casos) e Hiperplasia lobulillar atípica (1 caso). Entre patología benigna encontrada se describió: Adenosis, microadenosis glandular, hiperplasia ductal usual, y un caso de fibroadenoma benigno; solamente se describio un caso con reporte de tejido fibrograso. Distribución de las lesiones según histologia Resultados histopatológicos en las microcalcificaciones de sospecha. Otros Atipia epitelial plana Hiperplasia Lobulillar atipica Adenosis Microglandular Fibroadenoma Hiperplasia Ductal Usual Carcinoma Ductal Infiltrante Carcinoma Ductal In situ 0 Porcentaje NÚmero de casos 1 2 3 4 5 6 7 8 Carcinom Hiperplas Carcinom Hiperplas Adenosis Atipia Fibroade a Ductal ia a Ductal ia Ductal Microgla epitelial Otros Infiltrant Lobulillar noma In situ Usual ndular plana e atipica 21% 17.40% 14.20% 3.50% 25% 3.50% 7.10% 14.20% 6 3 4 1 7 1 2 4 Resultados Histopatológicos de malignidad CD 33% CDIS 67% DISCUSIÓN En comparación con estudios previos Liberman y cols evaluaron prospectivamente 492 lesiones no palpables y detectadas mamograficamente de acuerdo al BIRADS y se describieron en diferentes categorias. Entre las descripciones se encuentran calcificaciones de mama. Encontraron la siguiente frecuencia de carcinoma 9% de calcificaciones puntiformes, 26% de calcificaciones amorfas, 41 % de calcificaciones pleomorficas, 68% de lineales, y 64% de distribución segmentaria., similar a lo encontrado en nuestro estudio encontrando 56% de las calcificaciones pleomorficas, 22% a calcificaciones heteogenas y 11% a calcificaciones amorfas y lieneales, estas ultimas encontradas en el presente estudio en menor porcentaje pero si similar a lo encontrado por Burside. Burside y cols realizaron un estudio retrospectivo de 115 mujeres consecutivas quienes se sometieron a biopsia guida por imagen de calcificaciones de mama, usando como descriptor BIRADS . Calcificaciones gruesas y heterogéneas fueron asociados en un 7% de probabilidad de malignidad. Calcificaciones amorfas fueron asociadas en un 13% a malignidad. Finas pleomorficas variando en tamaño en forma, se encontraron asociadas a malignidad en un 29% de probabilidad de malignidad. Y microcalcificaciones finas lineales tuvieron el mayor porcentaje de probabilidad de malignidad (53%); coincidiento el presente estudio en que un gran porcentaje de las pacientes detectadas se presenta con calcificaciones pleomorficas de sospecha y con alto porcentaje de probabilidad de malignidad. La descripción de acuerdo a la distribución fue encontrada como alto predictor de malignidad incrementando el riesgo para difuso, en grupo, lineal y segmentaria. Siendo esta distribución la de interes y sospecha en el presente estudio, encontrando en el mismo la distribucion grupal como mayor forma de presentación. Aunque no se tomó en cuanta como factor y/o variable en este estudio debido a que las pacientes incluidas en el mismo son de tamiz y no llevan seguimiento en dicho hospital, se describe que calcificaciones con conocidos cambios en un intervalo fueron asociadas con significativo incremento del riesgo de malignidad (32%) en comparacion con calcificaciones que se encontraban estables (13%). En las pacientes en que no se corrroboró malignidad sin embargo, se detectaron lesiones de riesgo en el diagnóstico histopatológico, se llevo a seguimiento a corto plazo (6 meses) y en otros casos se refirió a su médico clínico con recomendación de escición. En los casos de reporte de tejido fibroso o fibrograso se recomendo una segunda biopsia guiada por estereotaxia o biopsia escicional, ya que no era concordante con la imagen. CONCLUSIÓN La mastografia continua sien o el “ ol e tan ar “ ara tam z e c ncer de mama, ya que nos permite detectar y evaluar las caracteristicas de las microcalcificaciones, y de acuerdo a ellas indicarnos el paso a seguir. La adecuada detección y diagnóstico a través de biopsia percutánea o escisional es la llave para la temprana detección del cancer de mama y disminución en la mortalidad por la misma. Encontrando el mayor porcentaje de presentacion de cancer en las pacientes de 40-49 años nos respalda el seguir realizando la mastografia de tamiz desde los 40 años en nuestro país, a pesar de ser discordante con lo que se realiza en otros paises, e incluso con establecido por el Colegio Americano de Radiología. El BIRADS 5 se relacionó en un mayor porcentaje (de acuerdo a la literatura) en los casos reportados de malignidad. El Carcinoma Ductal In Situ se detecto en el mayor numero de casos (67%) en las pacientes con resultado de malignidad, y el Carcinoma Ductal Infiltrante en segundo lugar en un 33%, en casos que no se corroboró malignidad se encontraron 3 casos de lesiones premalignas o de riesgo ( un 10.6 % de las lesiones de sospecha) lo que nos justifica la realización de biopsia. En casos determinados, especialmente en las lesiones de riesgo, es necesario realizar ampliación quirúrgica debido a la posibilidad de sub diagnóstico. Publicaciones recientes afirman que estas lesiones presentan marcadores y características comunes con el carcinoma ductal in situ e invasor, por lo cual se plantea la necesidad de ampliación quirúrgica, a fin de excluir asociación con una lesión de mayor grado. Se debe además, realizar correlación entre las imágenes y el resultado histopatológico en forma rutinaria. Los resultados confirman las ventajas de la biopsia estereotáxica en relación a la biopsia quirúrgica, demostrando que es una técnica altamente confiable en nuestro centro, con buena correlación histológica y baja tasa de complicaciones. En relación al bajo porcentaje de malignidad de los BI-RADS 4 y sobretodo 5, debemos ser autocríticos y pensar que estamos clasificando como sospechosas algunas lesiones benignas lo que nos plantea la necesidad de auditoría y recopilación de resultados a largo plazo. BIBLIOGRAFIA 1. Ho Christopher et al, Interactive Case Review of Radiologic and Phathologic Findings from Breast Biopsy: Are They concordant? How Do I Manage the Result, Radiographics 2013, Vol 33(4) E 149- E152. 2. Wang Lilian Et al, US Appearance of Ductal Carcinoma In Situ, Radiographics 2013, 33 (1): 213- 228. 3. Cruz- Morales Roberto et al, Microcalcificaciones de la mama: un reto para el diagnóstico, GAMO 2012 Vol 11(4): 251-259 4. 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