ROG simultánea a implante en incisivo inferior

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ROG simultánea a implante en incisivo inferior:
técnica de doble membrana
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MAXILLARIS, septiembre 2009
Ciencia y práctica
Paciente de 54 años de edad, sin antecedentes médicos
de relevancia, que acude a consulta para reposición de
un incisivo central inferior mediante prótesis implantosoportada.
No siempre es sencillo detectar los defectos óseos
bajo los tejidos blandos, y este caso clínico es un ejemplo: el paciente llega a nosotros con el defecto ya cicatrizado y desconocemos la historia clínica previa, así
como la patología que ha afectado a ese diente (si se ha
perdido debido a una fractura, a un proceso endodóntico fallido, a un problema periodontal, etc.). Aunque lo
ideal es realizar una TC para el diagnóstico exacto, esta
técnica puede resultar relativamente costosa para la restauración de un diente unitario, sobre todo cuando no
va a ampliar nuestras opciones terapéuticas. La ROG (en
este caso la técnica de doble membrana descrita por el
doctor Buser) nos permite solucionar casos relativamente complejos con gran predicibilidad.
Dr. Ramón Gómez Meda
Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, 1996.
Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica”.
Práctica privada en Ponferrada (León).
[email protected]
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Ciencia y práctica
Es importante despegar un colgajo medianamente amplio, al menos de 10 mm de profundidad, y no sólo en la
zona vestibular sino también por lingual. Simplemente con ampliar el colgajo a los dientes adyacentes, podemos
evitar descargas que pueden derivar en cicatrices antiestéticas. Al despegar el colgajo comprobamos, con sorpresa,
que el defecto óseo no está localizado exclusivamente en la zona vestibular sino también en la lingual.
Emplazar nuestro implante tridimensionalmente en la posición ideal supone la aparición de dehiscencias por
vestibular y lingual (de unos 5 ó 6 mm esta última). Colocamos un implante Xive® (Dentsply Friadent) de 3,4 x 13
mm de longitud. Un implante más ancho comprometería el hueso que sustenta las papilas, pues debemos conservar un mínimo de 1,3-1,4 mm por mesial de hueso entre nuestro implante y los dientes adyacentes. No vamos a
insistir sobre este aspecto, que ya hemos expuesto en artículos anteriores (MAXILLARIS: diciembre 07, págs. 126-140;
julio 08, págs. 152-174).
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Ciencia y práctica
Decidimos realizar la regeneración ósea guiada simultánea a la colocación del implante, para lo que utilizamos
la técnica de doble membrana descrita por el doctor Buser. Usamos una membrana Bio-Gide® (Geistlich), que modelamos siguiendo la forma del defecto. El material sobrante de la membrana, que mide 25 x 25 mm, nos servirá
como segunda membrana y prolongaremos así, teóricamente, el tiempo de reabsorción de la misma. Usaremos
como material de relleno un xenoinjerto Bio-Oss® (Geistlich).
Colocamos el xenoinjerto y, con cuidado, lo cubrimos con la primera membrana, recortada siguiendo la forma
del defecto.
El material sobrante de la membrana Bio-Gide® nos sirve para cubrir la primera membrana, una vez humedecido
con suero fisiológico para facilitar su fijación. Obsérvese que nos hemos visto obligados a realizar incisiones de
descarga para facilitar la manipulación de los biomateriales y liberación del colgajo. Tendremos que suturar, como
hemos dicho en otras ocasiones, con una combinación de colchoneros horizontales y puntos simples, evitando en
todo momento puntos de tensión.
156
Ciencia y práctica
Radiografía panorámica del antes y el después.
Control 15 días después de la cirugía, en el que podemos apreciar el punto de colchonero horizontal y los puntos simples. Apenas son apreciables las incisiones de descarga.
Control a los tres meses.
Control a los seis meses.
158
Ciencia y práctica
Reentrada a los siete meses de la primera cirugía. Realizamos una incisión intrasulcular evitando descargas. Podemos observar la
regeneración ósea conseguida por vestibular y lingual de nuestro implante. Encontramos hueso sobre el tapón de cicatrización.
Imágenes una vez retirado el hueso que cubre
el tapón de cicatrización.
160
Ciencia y práctica
En este momento la anchura de la cresta es considerable.
Colocamos un tapón de cicatrización de 3 mm de altura para un implante de 3,4 mm Xive®.
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Ciencia y práctica
Dos meses después de la cirugía. Colocamos la prótesis definitiva, realizada por el laboratorio de José Avelino
Méndez (Ponferrada).
Control radiográfico de la prótesis definitiva y del perfil gingival obtenido tras la regeneración ósea guiada.
Control transcurridos 12 meses. Hemos decidido realizar una corona ligeramente más ancha que los dientes
adyacentes para evitar diastemas excesivos. El paciente, que es bruxista, ha perdido parte del material dental y, por
tanto, ha perdido los puntos de contacto originales entre los incisivos inferiores. La falta de un punto de contacto
más próximo a la papila ósea hace menos predecible el conseguir de forma espontánea una buena papila conectiva. De todas formas, podemos observar que, en el control al año, la situación por mesial y distal de las papilas de
nuestra prótesis ha mejorado considerablemente.
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Resolución de un caso extremo de atrofia alveolar
con la técnica del injerto de hueso autólogo
particulado y hueso bovino inorgánico en capas
168
Ciencia y práctica
Introducción
Las restauraciones implantosoportadas constituyen una opción
terapéutica consolidada en zonas edéntulas de ambos maxilares1. No obstante, el déficit de volumen óseo ha demostrado
ser la razón principal que impide el tratamiento con implantes2. En aquellas áreas en las que el volumen óseo es inadecuado son necesarias técnicas de aumento de la cresta alveolar3. El
objetivo de estas técnicas será conseguir una morfología y un
contorno óseo adecuado, que permita la colocación de los
implantes en las localizaciones óptimas desde el punto de vista de la restauración protética.
Las técnicas de regeneración ósea guiada (ROG) se suelen
combinar con injertos óseos autólogos o sustitutos óseos, y
se basan en el principio de la cicatrización compartimentalizada de las heridas, creando un espacio cerrado mediante
la colocación de una barrera física, con el objetivo de que
sean las células formadoras de tejido óseo las que repueblen la herida en proceso de cicatrización4.
De los materiales de injerto, el hueso autólogo se considera como la referencia debido a sus propiedades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras. Este hueso autólogo puede obtenerse de áreas intraorales o, cuando el caso
requiere gran demanda, extraorales. Las áreas intraorales
habituales incluyen la tuberosidad maxilar, rama y sínfisis
mandibular. Las limitaciones de los injertos óseos monocorticales obtenidos de la sínfisis mandibular (que suele ser la
zona de elección) incluyen la posibilidad de alterar el contorno facial, trastornos sensoriales posoperatorios y prolapso de la musculatura sinfisaria.
Dr. Rafael Naranjo Motta
Dr. Rafael Naranjo Motta.
Médico odontólogo. Máster en Periodoncia, Facultad de
Odontología UCM. Profesor colaborador del Máster en
Periodoncia e Implantes UCM. Practica privada limitada a
Periodoncia e Implantes en Málaga.
[email protected]
Dra. Josune Antía Mendiaraz.
Odontóloga. Máster en Periodoncia, Facultad de Odontología
UCM. Profesora colaboradora del Máster en Periodoncia e
Implantes UCM. Práctica privada limitada a Periodoncia e
Implantes en Córdoba.
Dr. José Luis Fernández Quesada.
Médico odontólogo. Máster en Periodoncia, Facultad de
Odontología UCM. Profesor colaborador del Máster en
Periodoncia e Implantes UCM. Práctica privada limitada a
Periodoncia e Implantes en Córdoba.
169
Ciencia y práctica
Por otra parte, las zonas usadas como donantes de hueso
extraoral son principalmente la cresta iliaca y la calota craneal. Ello permite una amplia obtención de hueso, pero
incluye procesos quirúrgicos complejos asociados a una
morbilidad elevada.
Estudios experimentales y clínicos han evaluado de forma positiva el uso del hueso bovino desproteinizado como
sustituto óseo5. Además, debido a su lenta reabsorción, puede usarse como efecto barrera, reforzando la eficacia de las
membranas de ROG.
El objetivo de la presentación de este caso es aplicar la técnica del injerto de hueso autólogo particulado y hueso bovino
inorgánico (Bio-Oss®) en capas6 para resolver una situación
extrema de atrofia del proceso alveolar.
Caso clínico
Paciente mujer, de 48 años, que acude a nuestra clínica
presentando ausencia de las piezas dentarias 12, 13, 14 y
15. Su motivo de consulta es valorar la posibilidad de reemplazar las piezas perdidas por implantes, pues refiere la
dificultad para portar una prótesis parcial removible.
La exploración clínica revela la existencia de una cresta
estrecha (figs. 1 y 2). El estudio radiográfico y el Dentascan
(fig. 3) confirman la sospecha clínica, observándose una
cresta en “filo de cuchillo” que impide la colocación de
implantes.
Informada la paciente de las alternativas terapéuticas,
se procede a realizar la intervención, la cual se lleva a cabo
bajo sedación intravenosa realizada por un especialista
anestesiólogo.
Tras la anestesia local de la zona, se comienza por la preparación del lecho receptor mediante la elevación de un
colgajo de espesor total, que abarca la zona edéntula, con
una incisión crestal y dos liberadoras en el ángulo distovestibular de la pieza 16 y mesiovestibular de la pieza 11.
Estas incisiones sobrepasan ampliamente la línea mucogingival y, además, se realiza otra incisión en periostio para
permitir, posteriormente, la sutura del colgajo sin tensión.
Una vez despegado el colgajo, se observa la morfología
de la cresta (figs. 4 y 5) con una estrechez extrema, sobre
todo en su aspecto más mesial.
Se procede con una fresa lanceolada (fig. 6) a realizar
perforaciones en la cortical para favorecer la salida de células de la medular (fig. 7). Una vez preparada la zona receptora, pasamos a actuar en la zona donante.
Como zona donante se elige la sínfisis mandibular, por
su facilidad de acceso para la toma del hueso particulado.
Se realiza un colgajo de espesor total con una incisión en
la línea mucogingival y dos incisiones liberadoras en los
ángulos distovestibulares de las piezas 33 y 43. Con el rascador curvo de hueso (Safescraper® de Meta®) obtenemos
3 cc de hueso particulado.
El hueso obtenido se coloca sobre la zona donante en
una gruesa capa (figs. 8 y 9). Sobre esta primera capa, se
coloca una segunda capa de Bio-Oss® (fig. 10).
Posteriormente, se recubre con membrana reabsorbible
de colágeno Bio-Gide®. Debido al tamaño de la zona edéntula, fueron necesarias dos membranas para cubrir totalmente el injerto (fig. 11). Una vez adaptadas las membranas
al material de injerto, se procede a la sutura del colgajo. Se
realiza de forma pasiva, sin tensión, con puntos simples y
sutura de nylon monofilar de cinco ceros (fig. 12). La zona
donante se sutura con idénticos material y técnica.
Tras la intervención se prescribe antibioterapia (2 gr de
amoxicilina y ácido clavulánico cada 12 horas durante cuatrodías) y medicación antinflamatoria (600 mg de ibuprofeno cada ocho horas durante siete días). Además, se prescriben enjuagues con clorhexidina al 0,12% cada 12 horas
hasta la retirada de las suturas.
Tras un periodo de espera de 24 semanas, se realiza un
nuevo estudio tomográfico con Dentascan (fig. 13), en el
que podemos observar el aumento de cresta logrado. Ante
esta situación, se pueden colocar los implantes guiados
por la férula quirúrgica.
Se procede a realizar una cirugía para la colocación de
tres implantes en las localizaciones 12, 14 y 15. Una vez
despegado el colgajo mucoperióstico, se observa la nueva
morfología de la cresta en anchura (figs. 14 y 15) y se
comienza el fresado de los lechos implantarios, usando la
Figs. 1 y 2. Imágenes clínicas del reborde alveolar. En la palpación ya se intuye una cresta estrecha.
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Ciencia y práctica
férula quirúrgica (figs. 16 y 17). Se colocan tres implantes
de 11 mm de longitud por 3,75 mm de diámetro Screwvent® de Zimmer® en las posiciones correspondientes a
las piezas dentarias 12, 14 y 15 (figs. 18, 19, 20 y 21). Posteriormente, se sutura el colgajo con el material ya descrito (fig. 22).
Discusión
El tratamiento de los defectos de cresta alveolar con el objetivo de la colocación de implantes constituye un tema que
suscita gran interés por parte de los clínicos. Se han desa-
rrollado numerosas técnicas para abordar este problema,
desde la corticotomía de expansión, uso de expansores óseos roscados o impactados, técnicas de ROG, injertos óseos
particulados, sustitutos óseos hasta injertos monocorticales intra o extraorales. No obstante, cuando la atrofia maxilar es severa, las opciones terapéuticas se reducen notablemente. En este caso clínico, la extrema estrechez de la
cresta y su longitud (que afecta al espacio de 4-5 piezas
dentarias) haría necesario el uso de injertos óseos extraorales. Ello causaría una notable morbilidad a la paciente por
la existencia de dos heridas quirúrgicas y la necesidad de
realizar la intervención en ámbito hospitalario. Por ello se
Fig. 3. Imagen del Dentascan en la que los cortes confirman la sospecha clínica. Se observa una cresta en “filo
de cuchillo” que limita las posibilidades terapéuticas.
Figs. 4 y 5. Una vez levantado el colgajo, se observa la morfología de la cresta con una atrofia severa del proceso alveolar.
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Ciencia y práctica
planteó la posibilidad de realizar la técnica de injerto de
hueso autólogo particulado y Bio-Oss® en capas. Esta técnica nos permite abordar el tratamiento de una amplia extensión de cresta edéntula con una relativa escasa cantidad de
hueso donante intraoral. De esta forma, la morbilidad posoperatoria se reduce considerablemente. Ello es debido a que
al estar el hueso autólogo de forma particulada se aumenta
significativamente su volumen, por lo que se hace necesaria
una menor cantidad de hueso donante, incidiendo en la disminución de las molestias posopoeratorias.
Aunque en un principio pudiera parecer que la indicación
fundamental de esta técnica sería las áreas edéntulas de poca
extensión, nosotros pensamos, al contrario, que su principal
ventaja puede estar en las zonas edéntulas extensas como
una alternativa a los injertos óseos extraorales. Así se evitaría
la necesidad de dos campos quirúrgicos y la morbilidad que
conlleva la toma de hueso de cresta iliaca o de calota craneal.
Por otra parte, el uso del hueso bovino inorgánico con función fundamental de barrera ha sido documentado en diversos estudios7, demostrando su efecto en la menor tasa de
reabsorción de los injertos monocorticales. Nosotros hemos
querido aprovechar esta cualidad del Bio-Oss® para usarlo
como capa externa del injerto, favoreciendo la creación y
mantenimiento de un espacio cerrado que facilite la maduración de la capa interna (hueso autólogo particulado).
En resumen, en este caso se observa cómo esta técnica
de injerto puede ser considerada como una alternativa terapéutica válida en aquellos casos de grandes demandas de
hueso para la reconstrucción de crestas alveolares severamente atrofiadas.
Figs. 6 y 7. Con la fresa lanceolada, se procede a realizar perforaciones en la cortical para favorecer la salida de células de la medular.
Figs 8 y 9. El hueso autólogo particulado se coloca como primera capa del injerto, de forma homogénea y con un grosor suficiente.
174
Ciencia y práctica
Fig. 10. Sobre la capa de hueso autólogo particulado se coloca una segunda capa de Bio-Oss®.
Fig 11. Todo el injerto se recubre con dos membranas de colágeno (Bio-Gide®), que se adaptan cuidadosamente sin necesidad de fijarlas al reborde alveolar.
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Ciencia y práctica
Fig. 12. El colgajo se sutura con puntos simples de nylon unifilar de cinco ceros.
Es imprescindible la ausencia de tensión en la sutura.
Fig. 13. Dentascan realizado
a las 24 semanas de la primera
intervención. Se observa
la nueva morfología de la cresta
ósea tras el injerto.
Si la comparamos con la figura 3,
se puede valorar la ganancia
obtenida en anchura que va
a permitir la inserción
de los implantes.
Figs. 14 y 15. Al despegar el colgajo mucoperióstico, se puede valorar la nueva morfología crestal si la comparamos con las imágenes 4 y 5.
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Figs. 16 y 17. Nos valemos de la férula quirúrgica para la colocación de los implantes en las localizaciones requeridas por la futura prótesis.
Figs. 18, 19, 20 y 21. Los tres implantes de 11 mm x 3,75 mm de diámetro de Zimmer® colocados en su posición.
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Ciencia y práctica
Fig. 22. Sutura final del colgajo.
Bibliografía
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180
Extrusión ortodóntica: un procedimiento
para tratamiento implantológico
184
Ciencia y práctica
Resumen
El éxito a largo plazo clínico y estético de una restauración
implantosoportada hoy día está determinado por la morfología periimplantaria estable del tejido blando, que debe
estar en armonía con la arquitectura tisular de la dentición
natural remanente.
Un tratamiento multidisciplinar puede mejorar considerablemente la predictibilidad del caso, especialmente
cuando se trata de restaurar dientes perdidos en el área
anterosuperior.
En este caso clínico, describimos cómo la aplicación de la
extrusión ortodóntica forzada, previa a la inserción quirúrgica del
implante y su posterior restauración prostética, nos ayuda a mejorar la posición tridimensional del lecho implantario y a asegurar
una adecuada arquitectura ósea y gingival al finalizar el caso.
Dr. Luis J. Pazos Cóppola
Dr. Luis J. Pazos Cóppola.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la UPV. Licenciado en
Odontología por la UPV. Formación en prostodoncia avanzada
en la clínica del doctor Antín, en San Sebastián.
Honorary member of BSOI (British Society of Oral Implantology).
Práctica privada dedicada a Odontología Restauradora en Gijón
y Mieres (Asturias)
Dra. M. Elena Plaza Macho.
Licenciada en Medicina y Cirugía por la UPV.
Especialista en Anestesiología, reanimación y terapia del dolor (MIR)
por el hospital de Basurto (Bilbao).
Actualmente en excedencia del Hospital de Jove en Gijón
y práctica privada dedicada a la sedación consciente intravenosa
en odontología.
185
Ciencia y práctica
Introducción
A pesar de que sustituir dientes unitarios perdidos por implantes dentales ha llegado a ser un procedimiento rutinario en la
mayoría de las clínicas dentales, restaurar dientes anterosuperiores con coronas soportadas por implantes permanece como
uno de los máximos desafíos para el clínico restaurador.
Entre los factores que influyen directamente en el éxito o
fracaso del procedimiento debemos incluir la cantidad de cresta residual remanente, el biotipo gingival, el correcto posicionamiento del implante en los tres planos del espacio, la restauración provisional, el diseño y el material del abutment y la
fabricación de la corona definitiva.
Uno de los factores clave en el éxito estético del caso reside
en la presencia o ausencia de adecuado hueso alveolar tanto
en altura, volumen, como espesor de la cortical vestibular en el
sitio a implantar, ya que el contorno gingival sigue a la estructura ósea subyacente. Debemos prestar atención también al
habitual remodelado de los tejidos óseo y blando que tiene
lugar entre los tres y seis meses posteriores a la cirugía de inserción de las fijaciones.
Un método que puede ser utilizado para contrarrestar la
esperada remodelación ósea y la ulterior recesión gingival es la
“extrusión ortodóntica forzada”. Se trata de una técnica no quirúrgica destinada a mejorar la topografía tridimensional del
lecho implantario, previamente a la extracción del diente y su
sustitución por un implante dental. Esta técnica, descrita inicialmente por Heithersay y después por Ingber, se fundamenta en
principios ortodónticos y osteofisiológicos. La extrusión ortodóntica ha sido ampliamente utilizada para corrección de
defectos infraóseos aislados, para reposicionamiento del margen gingival o alargamiento clínico de coronas.
Cuando los dientes son extruidos usando fuerzas ortodónticas ligeras, el hueso y la encía migran coronalmente. En este artículo describimos un caso de tracción ortodóntica forzada previa
a la extracción del incisivo central superior con el fin de crear
una situación ósea y gingival tridimensional adecuada para la
sustitución del diente por una corona implantosoportada.
Caso clínico
Paciente sano de 45 años de edad, que acude a nuestra consulta indicándonos que ha observado un cambio de color en su
incisivo central superior (fig. 1). En su historia clínica reflejamos
que no presenta antecedentes médicos de interés ni ninguna
contraindicación relativa o absoluta a la realización de cualquier
tipo de cirugía implantológica.
Realizamos exploración extraoral e intraoral completa (figs.
2, 3, 4 y 5), despistaje de caries, sondaje periodontal de todas
las piezas, toma de modelos y registro de mordida para montaje en articulador (fig. 8). Hacemos una serie periapical completa
y una OPG (fig. 6). Ante la sospecha de una inminente necesidad de tratamiento ortodóntico, solicitamos también una telerradiografía lateral de cráneo (fig. 7).
Tras analizar clínica y radiológicamente el caso, apreciamos
fallo endodóntico irreversible en el central superior, por lo que
el tratamiento de elección es su extracción y sustitución por un
implante dental. Observamos también apiñamiento en los incisivos inferiores (fig. 4) así como rotaciones y apiñamiento en el
sector anterosuperior (fig. 5). El paciente presenta a su vez un
biotipo gingival fino, circunstancia que dificulta aún más el éxito estético del caso. La telerradiografía lateral del cráneo nos
Fig. 1.
Fig. 2.
186
Fig. 3.
Ciencia y práctica
muestra una relación esqueletal de clase I con una biprotrusión dentaria, con lo que el incisivo inferior se encuentra en
una posición proclinada que no deseamos incrementar.
Una vez estudiados todos los condicionamientos clínicos
y radiológicos y viendo la dificultad de implantación inmediata por el escaso espacio mesiodistal del central, proponemos al paciente un tratamiento ortodóntico previo de alineamiento y nivelación para corregir rotaciones y apiñamiento
y, posteriormente, extrusión ortodóntica del central para, finalmente, extraerlo y sustituirlo por una corona implantosoportada. Finalmente, y tras explicar detalladamente al
paciente los pros y contras de esta alternativa de tratamiento así como el costo-beneficio del procedimiento, él acepta
y, tras firmar el correspondiente consentimiento informado,
comenzamos el tratamiento.
Iniciamos siempre este tipo de tratamientos con procedimiento de detartraje supragingival e instrucciones de
higiene oral.
Cuando el paciente se encuentra en un adecuado estado
de salud gingival, procedemos a la colocación de los brackets
que, en este caso, serán de segundo premolar a segundo premolar. Con el fin de evitar la proclinación del incisivo inferior,
obtenemos el espacio necesario para corregir el apiñamiento
mediante la realización de Stripping que hacemos con tiras
Ortostrip (Dentacare) (fig. 9).
Fig. 4.
Fig. 5.
Fig. 6.
188
Comenzamos la fase de nivelación con un arco redondo
de cobre NiTi de 016 (figs. 10 , 11 y 12 ). Una vez conseguido el alineamiento (figs. 13 y 14), progresamos a arcos
redondos de acero inoxidable de 020 y, finalmente, a acero
de 19 x 25.
Aún con arco redondo de acero de 020 en la arcada
superior, y para mejorar la arquitectura gingival y compensar la temida recesión gingival debida al remodelado óseo
y gingival que se produce con la cirugía de implante, procedemos a extruir ortodónticamente el incisivo central
superior (fig. 15). Para ello colocamos el bracket 0,5 mm
más cervical que el incisivo adyacente y vamos progresivamente extruyendo y colocando nuevamente el bracket 0,5
mm más cervical cada vez.
Una vez conseguida una adecuada migración coronal
del hueso y la encía, procedemos a la estabilización de la
nueva situación por un periodo de seis meses.
Pasado este tiempo, realizamos extracción atraumática
del incisivo y colocación de un implante en el alveolo de
3,75 x 13 mm (Ace Surgical) con 45 Ncm de torque de inserción. Realizamos carga inmediata con un cilindro provisional de titanio recubierto con resina modelada con la forma
del incisivo y atornillado al implante. Seis meses después,
tomamos una impresión a implante y elaboramos una corona de metal-cerámica atornillada (figs. 16 a 21).
Fig. 7.
Ciencia y práctica
Fig. 8.
Fig. 9.
Fig. 10.
Fig. 11.
190
Fig. 12.
Fig. 13.
Fig. 14.
Fig. 15.
Fig. 16.
Fig. 17.
Fig. 18.
191
Ciencia y práctica
Conclusiones
Un tratamiento multidisciplinar combinando extrusión ortodóntica forzada con inserción inmediata de implante en el alveolo
de extracción, provisional de carga inmediata y finalmente corona metal-cerámica fija atornillada, puede suponer un plan de tratamiento exitoso y predecible en determinadas situaciones seleccionadas, lo que reduce la necesidad de costosos y largos procedimientos quirúrgicos con mayor morbilidad.
Sin embargo, la elección de este tipo de tratamientos depende principalmente de la experiencia y el conocimiento del clínico, así como la cooperación del paciente que debe entender que este tipo de soluciones requieren tiempo.
La integración del tratamiento ortodóntico dentro de la disciplina implantológica nos proporciona a los clínicos un nuevo
horizonte de posibilidades de tratamiento que incrementa la predictibilidad de determinadas situaciones complejas.
Fig. 19.
Fig. 20.
Fig. 21.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro máximo agradecimiento a los doctores Ramón y Marisa Antín, de San Sebastián, sin cuyo continuo
apoyo y enseñanzas, nunca hubiéramos podido acometer este tipo de casos.
Bibliografía
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192

ROG simultánea a implante en incisivo inferior

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