procedimiento y técnica en cirugía bariátrica: by

Transcripción

PROCEDIMIENTO Y TÉCNICA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA: BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
2012
RevistaEnfermeríaCyL
ISSN 1989-3884
PROCEDIMIENTO Y TÉCNICA EN CIRUGÍA
BARIÁTRICA: BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
Mª del Pilar González Díaz. Enfermera. Ávila.
RESUMEN:
El incremento de la obesidad a nivel mundial representa un gran problema de salud pública y, cada día, el número
de personas que la padecen va en aumento. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha catalogado
como la epidemia del siglo XXI.
El grado más extremo de sobrepeso es la obesidad mórbida. Cuando el paciente llega a este grado de obesidad,
los tratamientos médicos actuales (cambio de hábitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces en un
96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este tipo de tratamientos médicos da lugar a lo que se denomina
efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces en
poco tiempo.
La obesidad mórbida lleva asociada muchas importantes complicaciones y comorbilidades, y su único tratamiento
eficaz y duradero es el tratamiento quirúrgico, la cirugía bariátrica. En muchos casos, mejora sensiblemente e
incluso cura definitivamente complicaciones asociadas como es el caso de la diabetes y la hipertensión.
De entre las diversas técnicas de cirugía bariátrica, parece imponerse el By-Pass Gástrico en Y de Roux, al ofrecer
un excelente balance entre pérdida de peso y riesgo quirúrgico y calidad de vida posterior. Esta técnica se realiza
mediante abordaje laparoscópico y permite disminuir morbimortalidad, estancias y costes.
El objetivo de mi trabajo es describir esta técnica utilizada en la Unidad Quirúrgica del Complejo Asistencial donde
actualmente trabajo.
PALABRAS CLAVES:
Cirugía Bariátrica, By-Pass gástrico y Obesidad.
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Rev. enferm. CyL Vol 4 - Nº 2 (2012)
ABSTRACT:
2012
The increasing obesity worldwide is a major public health issue, and everyday, the number of people who suffer from it is
getting bigger and bigger. In fact, the World Health Organisation (WHO) has labelled it as the epidemic of the XXI century.
The most extreme degree of overweight is morbid obesity. When patients reach this degree of obesity, current medical
treatments (change of habits, diet, exercise, medications) are not effective among 96-98% of patients and, in some cases,
this type of medical treatments result to what is known as yo-yo effect: the patient makes a great effort and spends much
time losing a few kilos and getting them back within a short time.
Morbid obesity is associated with many serious complications and comorbidities, and the only effective and long lasting
treatment is the surgical one, the bariatric surgery. In most cases the patient appreciably improves, and this therapy even
definitively cures associated complications such as diabetes and hypertension.
Among the different techniques of bariatric surgery, it seems to stand the Roux-en-Y Gastric Bypass which provides an
excellent balance between loss of weight, surgical risk and the subsequent quality of life. This technique is performed by
means of laparoscopic technique and it helps reduce morbidity, hospital stays and costs.
The aim of this research is to describe this technique used in the Surgical Unit at the Complejo Asistencial where I am
currently working.
KEY WORDS:
Bariatric Surgery, Gastric Bypass and Obesity.
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INTRODUCCIÓN
Categoría
En los últimos 5 años el servicio de Cirugía del Complejo
Asistencial ha experimentado un aumento de la demanda
de cirugía Bariátrica como tratamiento de la Obesidad
Mórbida. Son cifras muy significativas, se ha pasado de 3
intervenciones quirúrgicas realizadas en el 2007 a la cifra
de 20 intervenciones en el 2011 (Datos facilitados por el
departamento de Control de Gestión , que pertenecen al
Agrupador ALCOR-GRD del SACYL)
Esto se produce por la mejor formación de los cirujanos
de este servicio en esta técnica, así como la del equipo
quirúrgico, y por ello es el tratamiento de elección en las
obesidades patológicas de nuestra provincia.
El incremento de este tipo de procedimientos en este centro
hacen que el trabajo elegido sea la descripción profesional
de la técnica elegida por este servicio; By-pass Gástrico
en Y de Roux, su indicación en determinados tipos de
pacientes y los cuidados de enfermería que se aplican
durante este tipo de intervención.
Actualmente se considera la obesidad como un problema
complejo en el que intervienen factores genéticos,
nutricionales, psicológicos y sociales.
El Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo
el peso en kilogramos entre la estatura en metros al
cuadrado, es el estándar para determinar la obesidad 1.
La prevalencia de la obesidad ha aumentado y continúa
incrementándose de forma alarmante en nuestra sociedad,
así como en países de economía en transición, adquiriendo
proporciones epidémicas. Es el trastorno nutricional más
frecuente en los países desarrollados y constituye un grave
problema social, económico y médico.
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial
que aumenta el riesgo de diabetes, de enfermedades
cardiovasculares, ciertos tipos de cánceres y otras
enfermedades no mortales como la artritis. Se ha convertido
en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable,
después del tabaco 2.
Según las Estadísticas Sanitarias Mundiales de la OMS del
2011, en el año 2008 a nivel mundial el 10% de los hombres
mayores de 20 años y el 14% de las mujeres mayores de 20
años sufrían obesidad. En España esas cifras aumentaban
al 24,9% en hombres y al 23% en mujeres 3.
La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO) establece unos criterios para definir la obesidad
en grados según el IMC en adultos, en el Consenso SEEDO
del 2007 (Tabla 1) 2:
Peso insuficiente
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Valores límite del IMC
(Kg./m²)
< 18,5
Normopeso
18,5 - 24,9
Sobrepeso grado I
25,0 – 26,9
Sobrepeso grado II (
preobesidad )
27,0- 29,9
Obesidad de tipo I
30,0 - 34,9
Obesidad de tipo II
35,0 - 39,9
Obesidad de tipo III
(mórbida)
40,0 – 49,9
Obesidad de tipo IV
(extrema )
≥ 50
Tabla 1. Criterios SEEDO 2007
El grado más extremo de sobrepeso es la obesidad
mórbida y extrema. Su etiología es multifactorial. Se
calcula que el componente genético supone un 20-45%
pero además existen factores ambientales, conductuales
y psicológicos, por lo que es una enfermedad muy difícil
de tratar que precisa de un equipo multidisciplinar. Los
pacientes con obesidad mórbida presentan un aumento de
la mortalidad total y sufren una gran estigmatización social
y discriminación, porque muchas veces no se considera
como una verdadera enfermedad 2. En España, el 0,7%
de las mujeres y el 0,3% de los hombres sufren obesidad
mórbida con tendencia a duplicarse cada 5-10 años 4.
La Cirugía Bariátrica ha comenzado a ser muy demandada
como tratamiento para la obesidad mórbida, ya que la
mayoría de estos pacientes no son capaces de conseguir
una pérdida ponderal mantenida siguiendo tratamiento
psicológico, dietético o farmacológico 5.
Los criterios de inclusión en las listas de espera quirúrgica
para cirugía bariátrica son 6:
• IMC ≥ 40 (o ≥ 35 con complicaciones asociadas)
• Evolución de la obesidad mayor de 5 años
• Ausencia del alcoholismo, drogodependencias o
enfermedad psiquiátrica grave
• Edad entre 18 y 60 años
• Adecuada comprensión de las alteraciones que se
producirán por la intervención y buena posibilidad de
adhesión a la estrategia terapéutica propuesta.
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la realización
de este tipo de procedimiento quirúrgico, como el deterioro
mental/cognitivo, la existencia de un cáncer activo, de
hepatopatía avanzada con hipertensión portal, arteriopatía
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coronaria inestable o apnea obstructiva del sueño grave no
controlada con hipertensión pulmonar 7.
Existen tres tipos de técnicas quirúrgicas para el
tratamiento de la obesidad mórbida 8:
- Técnicas restrictivas puras
Gastroplastia vertical anillada
Banda gástrica ajustable
- Técnica malabsortivas puras
By-pass yeyuno cólico
By-pass yeyuno ileal
- Técnicas mixtas (restrictivas- malabsortivas )
By-pass gástrico (BGRY)
Derivación bilio- pancreática
Cruce duodenal
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo, la descripción
profesional de la técnica quirúrgica By-Pass Gástrico en Y
de Roux, se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica
en las bases de datos MEDLINE, COCHRANE, CUIDEN,
CINAHL y SCIELO y en el buscador Google Académico.
Concretamente se recogieron artículos publicados en
los últimos 5 años (2007-2012) utilizando como palabras
claves: cirugía bariátrica, by-pass gástrico y obesidad.
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mínimo traumatismo quirúrgico que disminuye el estrés
sistémico y el dolor, y disminuye también el riesgo de
infección postoperatoria de la herida 10 .Es una técnica que
favorece reducciones muy significativas en el peso, al año
se consigue un descenso del peso mayor al 20%, así como
en la hipertensión arterial (24%), hipertrigliceridemia (17%),
y diabetes (12 %) 11.
Esta técnica consiste en crear un pequeño reservorio
gástrico, con una cortadora quirúrgica, de unos 30 ml
excluyendo una parte del estomago a lo largo de la curvatura
menor, y la posterior realización de la anastomosis del
reservorio gástrico con un asa de yeyuno. El bolo alimenticio
entra al pequeño saco gástrico ocasionando una saciedad
más temprana, y posteriormente pasa directamente al
yeyuno, evitándose así la absorción intestinal en el duodeno
y en el segmento más proximal del yeyuno. Esta nueva
asa que transporta el alimento se une con el intestino que
transporta las secrecciones bilio-pancreáticas, mediante
una anastomosis a una distancia del reservorio variable, en
torno a los 160 cm.
Esta técnica permite que el paciente tenga buena calidad
de vida, con pérdidas notables de peso mantenidas a largo
plazo (60- 75% del exceso de peso) y al realizarse por vía
laparoscópica se reduce la estancia media hospitalaria y
las complicaciones quirúrgicas, médicas y nutricionales son
escasas y de fácil resolución12.
Se ha realizado la revisión de los protocolos establecidos
en el Servicio de Cirugía del Complejo Asistencial donde
trabajo y del HHUU Virgen del Rocío (Sevilla) para el
tratamiento y cirugía de los pacientes diagnosticados de
obesidad mórbida.
Los datos de intervenciones realizadas en el hospital se
han obtenido tras solicitud por escrito a la Gerencia del
Complejo Asistencial, de la base de datos a través del
Agrupador ALCOR-GRD utilizado por el SACYL.
RESULTADOS
Con este trabajo de investigación quiero dar a conocer
la técnica elegida por la Unidad de Cirugía de nuestro
centro hospitalario para el tratamiento de la obesidad
mórbida en nuestra provincia, el By-Pass gástrico en Y
de Roux (Figura 1), técnica que produce pérdida de peso
principalmente por dos mecanismos: la restricción gástrica
y la malabsorción intestinal.
El bypass gástrico fue realizado por primera vez en 1967
en Estados Unidos, al principio exclusivamente por un
abordaje abierto. En 1994 se realizó por laparoscopia
por primera vez, reduciendo las estancias hospitalarias
y las complicaciones de las heridas 9. Al evitar una gran
incisión abdominal se consigue una mejor mecánica
respiratoria y ,por tanto de la función pulmonar, hay un
Figura 1.-By-pass gástrico en Y de Roux 13
Todos los pacientes diagnosticados de obesidad mórbida
y que cumplan los criterios para tratamiento por cirugía
bariátrica son citados en la consulta de cirugía de dicho
servicio del Complejo Asistencial. Son evaluados por
un equipo interdisciplinario con experiencia médica,
quirúrgica, psiquiátrica y nutricional. Deben evaluar las
indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico,
realizar evaluaciones completas, tratar y optimizar las
comorbilidades médicas antes de la intervención quirúrgica,
y educar a los pacientes y a su sistema de apoyo sobre
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las opciones de tratamiento y el riesgo, y establecer las
expectativas realistas.
El equipo multidisciplinario debe estar compuesto por:
• El cirujano bariátrico debe ser la persona principal
que coordine el equipo multidisciplinar y supervise la
evaluación preoperatoria. Evalúa la probabilidad de que
el paciente pueda tolerar la intervención sin un riesgo
excesivo y que seguirá el régimen postoperatorio y el
control médico de por vida.
• El nutricionista bariátrico evalúa el estado nutritivo
del paciente y ayuda en la educación postoperatoria
del paciente sobre planificación de comidas,
automonitorización, evaluación de las carencias nutritivas
y suplementos nutritivos, ya que estos pacientes
necesitan tomar suplementos nutritivos y seguir una
monitorización médica de por vida.
• El psicólogo/psiquiatra bariátrico evalúa el bienestar
psicológico del paciente, la capacidad de tomar decisiones
informadas y el deseo de participar activamente en el
tratamiento postoperatorio. Se utiliza una breve entrevista
motivacional para evaluar la preparación de los pacientes
para cambiar y establecer unas expectativas realistas
sobre la pérdida de peso.
•El anestesista debe centrar su atención en temas
exclusivos del paciente obeso, especialmente el estado
cardiopulmonar y las vías respiratorias 7.
Una vez valorados y considerados aptos por todos los
especialistas se programa la cirugía.
El paciente ingresa el mismo día de la intervención
a primera hora. Se le recibe en planta, y se realiza el
tratamiento pautado por el cirujano; se determina peso,
talla, temperatura, TA y se procede a la canalización de vía
periférica, pintar campo quirúrgico y a la administración de
clexane 40 mg y 2 gr. de ceftriaxona.
Se traslada al paciente a la Unidad Quirúrgica del Complejo
Asistencial.
El personal necesario es el habitual de cualquier
intervención con anestesia general, tres cirujanos, un
anestesista, dos enfermeras (circulante e instrumentista),
un auxiliar, y dos celadores. La enfermera circulante recibe
al paciente en el antequirófano, lo identifica, presenta al
equipo quirúrgico, comprueba el protocolo preoperatorio y
acompaña al paciente hasta la entrada de quirófano.
Debido al peso de estos pacientes, la mesa convencional
de quirófano se sustituyó por una adaptada a este tipo
de intervenciones. La mesa, con una alta capacidad de
peso, soporta una carga máxima de trabajo seguro de
275 Kg., con mayor estabilidad que una convencional. La
espuma acolchada que la recubre es de visco-elástico para
garantizar la comodidad y seguridad del paciente evitando
presiones.
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El paciente se coloca, una vez intubado, en decúbito supino,
con brazos extendidos y en cruz y las piernas abiertas. Se
procede a fijar firmemente a la mesa al paciente por el
riesgo que existe de caída durante los cambios de posición
en la mesa, de manera que las piernas se sujetan a la
mesa con venda elástica y tensoplast , colocando además
correas y topes en los pies ya que durante la intervención el
paciente estará en posición de antitrendelemburg forzado.
Durante este procedimiento de colocación es importante
vigilar y proteger áreas de presión, flexuras y zonas
de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares
o nerviosas, almohadillando todas las zonas de riesgo
(Figura 2).
Figura 2- Posición del paciente en la mesa quirúrgica
El anestesista debe valorar de forma muy cuidadosa la vía
aérea superior y la posibilidad de intubación difícil debido
a las características fisiológicas de estos pacientes; cara
gorda, cuello corto, restricción apertura bucal, limitación
de la flexión y extensión del cuello. Un 15% de los obesos
mórbidos sometidos a cirugía presentan una intubación
difícil 14. Si ocurre esto se debe considerar y discutir con el
paciente una intubación despierto con el fibroscopio.
La enfermera circulante colabora con el anestesista en:
- Monitorizar ECG, pulsioxímetría, TA con manguito grande
especial obesidad y sensor de BIS (índice biespectral,
que monitoriza la consciencia del paciente).
- Sondaje vesical con diuresis horaria.
-Canalización de una segunda vía venosa de mayor
calibre y en determinados casos vía central y arteria
(según criterio del anestesista).
- Manta térmica en los brazos.
- Calentador de líquidos intravenosos.
La enfermera instrumentista prepara el material general y
específico de laparoscopia:
• El material general consiste en un equipo universal, otro
de partos (con perneras), batas, guantes, compresas,
gasas, mangos de lámpara, hoja bisturí nº 11 y grapas.
• El material específico para la intervención consta de:
caja de laparoscopia, trócares (2 unidades de 12mm y
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3 de 5mm), aguja de veress con jeringa de 20 ml, cable
eléctrico, cable de luz, óptica frontal (0º), goma para
insuflar CO2, gomas de silicona para aspiración/irrigación,
Ligasure V (sistema de coagulación-corte avanzado
bipolar computerizado), aspirador, gancho, separadores
(endominiretract, endoretract, separador hepático
mediano), pinzas de agarre atraumáticas (3), endoclinch,
disector, tijera, porta, pinza de Greinser, clamp intestinal,
EndoGia™ larga y cargas(engrapadora), lapra-ty® y
cargas (aplicador reutilizable de clips reabsorbibles),
hemoclips ML y L, steri-strip, regla con rotulador, funda de
cámara, funda de pantalla, sistema de irrigación simple
para lavado conectado a SF de 500cc, sutura biosyn 3-0
(monofilamento sintético absorbible), sutura de seda 0
para fijar drenaje, drenaje blake nº21 (drenaje de silicona
cerrado de succión o activo) (Figuras 3 y 4).
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El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el primer
ayudante a la izquierda, el segundo a la derecha y la torre de
laparoscopia también a la derecha del paciente. Preparan
el campo operatorio con povidona yodada y colocan los
paños quirúrgicos estériles.
La técnica quirúrgica comienza con la creación del
neumoperitoneo mediante punción con aguja de veress,
con localización periumbilical. Se realiza insuflación y se
colocan los trócares, suelen ser 2 de 12 mm y 3 de 5mm,
pero se pueden colocar trócares accesorios si los pacientes
son superobesos (Figura 5).
A- Endogia ™
B- Portagujas
C- Pinza de Greinser
D- Clamp intestinal
E- Lapra-ty®
Figura 5- Ubicación inicial de los trócares
Figura 3- Instrumental específico de laparoscopia
A- Ligasure V
B-Gancho monopolar
C- Pinza de agarre
D- Disector
E- Tijeras
F-Pinza de agarre
La mesa de quirófano se coloca en anti-Trendelemburg. La
confección del reservorio gástrico es una fase importante
del by-pass gástrico. Debe ser pequeño de unos 15 -30 cc
de capacidad, y vertical a expensas de la curvatura menor.
Se realiza sección horizontal y dos o tres verticales con
endograpadora (Endogia ™) y carga de 60mm Médium/
Thick (recarga mediana/ gruesa articulada de un solo uso
con tecnología tri-staple ™, con la que se consigue trabajar
con tejidos de distintos grosores).Para la sección total
del estómago el anestesista ayuda al cirujano a delimitar
el reservorio gástrico, introduciendo y sacando, según
necesite, una sonda orogástrica de gran calibre 15.
Se procede a identificar el ángulo de Treitz, el asa
biliopancreática es medida con la ayuda de 2 pinzas de
agarre graduadas a 8-10 cm (se colocan unos steri-strip
en la pinza a esa media para conseguir graduarlas), y
seccionan el asa yeyunal a unos 60 cm con carga de 60
mm del ángulo de Treitz. A continuación el asa alimentaria
es medida, y a unos 170 cm de esta resección yeyunal
se realiza la enteroanastomosis latero lateral con el
asa biliopancreática. Se realizan 2 pequeños orificios
con electrocauterio para introducir a través de ellos la
endograpadora con carga 60mm-2.5 cm articulada, y se
cierra orificio con sutura manual Biosyn 3-0 15.
Figura 4- Instrumental específico de laparoscopia
La gastroenteroanastomosis es un paso muy importante
porque puede ser fuente de graves complicaciones en
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el postoperatorio inmediato como la fuga anastomótica.
Se sube el asa alimentaria y se realiza anastomosis
término-lateral, de nuevo a través de 2 orificios se
introduce endograpadora con carga 30mm-3.5 cm y se
une el reservorio al asa. Hay que reforzar la anastomosis
con 2-3 puntos de Biosyn 3-0 (Figura 6).A continuación
comprobamos la estanqueidad de la anastomosis y la
sutura gástrica colocando el clamp intestinal en yeyuno
e introduciendo por la sonda orogástrica de gran calibre
una dilución de suero fisiológico y azul de metileno.Si no
existen fugas se extraen los trócares bajo visión directa, se
deja drenaje cerrado de succión y se procede al cierre de
incisiones con el paciente en posición normal 16.
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con comorbilidades cardíacas, pulmonares y endocrinas
considerables, la mortalidad perioperatoria se mantiene
baja: del 0,0 al 0,4% 19.
Estos pacientes se controlan a las 3 semanas, 3 y 6 meses,
y anualmente después. En cada visita postoperatoria se
extrae sangre para evaluar el estado nutricional , y se dan
suplementos adecuados de hierro, calcio y multivitaminas
de por vida 16.
DISCUSIÓN
La obesidad mórbida es una enfermedad crónica que se
asocia a muchas comorbilidades, baja autoestima, mala
calidad de vida y elevados costes socio sanitario. La
cirugía bariátrica es un tratamiento efectivo de la obesidad
mórbida a medio plazo en los sistemas sanitarios de países
desarrollados, bajo una selección rigurosa de los pacientes,
con un adecuado seguimiento y donde participen equipos
multidisciplinarios con experiencia.
Los procedimientos quirúrgicos mixtos, restrictivos y
derivativos, como el By-Pass gástrico laparoscópico en
Y de Roux, son los que ofrecen los mejores resultados y
su realización por vía laparoscópica favorece un menor
daño tisular, la movilización más temprana del paciente
y menor morbilidad.
Figura 6- Gastroenteroanastomosis y enteroanastomosis
17
La mayoría de los pacientes son extubados y trasladados
a la unidad de Reanimación quirúrgica, donde permanecen
una media de 10 horas para vigilancia y control analgésico
postoperatorio. Los ingresos rutinarios en la UCI son
inferiores al 1%,y suelen ser pacientes con una cardiopatía
significativa, con un IMC de 60 Kg. /m² o superior o con
complicaciones intraoperatorias 18.
En la planta suelen iniciar tolerancia a los 2-3 días,
retirandose los drenajes a los 10 días. Estos pacientes son
dados de alta con una dieta líquida absoluta.
La
complicación
más
habitual
después
del
bypass gástrico laparoscópico es la estenosis de la
gastroenteroanastomosis, que se produce en el 2-15% de
los pacientes. Otras complicaciones menos frecuentes son
la fuga/dehiscencia de la misma en un 9%, la infección de
la herida quirúrgica en un 9% y la formación de úlceras
anastomóticas justo distales a la anastomosis en el 1%
o menos de los pacientes, debidas a la exposición de
la mucosa del intestino delgado al ácido gástrico, que
normalmente se controla médicamente con inhibidores de
la bomba de protones.
A pesar del hecho de que el BGRY laparoscópico es una
intervención mayor realizada en pacientes muy obesos,
Este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones y
mortalidad, es un procedimiento complejo al que hay
que añadir las dificultades inherentes al paciente obeso
mórbido, por lo que debe insistirse en que se practique
en sitios con experiencia en este tipo de procedimientos.
Disponer de un equipo quirúrgico entrenado en cuanto
a técnica, procedimientos, complicaciones y cuidados
al paciente intervenido de By-Pass gástrico en Y de
Roux es fundamental para garantizar una óptima calidad
asistencial a este tipo de pacientes, ya sea en la fase intra
y postoperatoria.
Ofrece reducciones muy significativas en el peso y
comorbilidades asociadas, hipertensión arterial, diabetes
e hipertrigliceridemia y por tanto disminuye el riesgo
de complicaciones cardiovasculares e incrementa
la expectativa de vida. La calidad de vida de estos
pacientes aumenta, se consigue mejoría en autoestima,
actividades físicas, actividad social y laboral.
Los efectos adversos a largo plazo incluyen las deficiencias
de vitaminas y minerales asociadas a la mala absorción,
déficit de vitamina B12, ácido fólico y de hierro.
En nuestro hospital se ha convertido en una técnica
frecuente y cada vez más perfeccionada, por eso la
importancia de dar a conocer a otros profesionales el
desarrollo de la misma dentro del quirófano de nuestro
hospital.
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