Enfoque Clínico-Rehabilitador de la Escoliosis

Enfoque Clínico-Rehabilitador de la Escoliosis

Enfoque Clínico-Rehabilitador
de la Escoliosis
Dra. Mª Carmen Sabaté Bel
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Servicio de Rehabilitación. HUC
Enfoque Clínico-Rehabilitador
de la Escoliosis
 Aspectos generales de la escoliosis. Realidad tridimensional
 Clasificación etiológica de las escoliosis
 Escoliosis Idiopática:

Clasificación

Aspectos generales de la valoración clínica y radiológica

Pronóstico: factores de evolutividad

Tratamiento
 Importancia de la detección precoz
ESCOLIOSIS
Definición
La Scoliosis Research Society (SRS)
Define la escoliosis como una desviación lateral del raquis
superior a 10º de valor angular (VA)
acompañado de rotación vertebral.
Esta anormalidad del tronco
se acompaña de una
deformidad de la caja torácica,
que provoca una importante
alteración estética.
ESCOLIOSIS
Definición
Deformidad tridimensional
La escoliosis es una deformidad tridimensional de la
columna en los planos frontal , horizontal y sagital
ESCOLIOSIS
Realidad tridimensional
•
•
•
Se produce a través de tres movimientos:
una inclinación lateral en el plano frontal
un movimiento de rotación en el plano horizontal
Una traslación en el plano sagital, con una reducción de la cifosis
dorsal y de la lordosis lumbar fisiológicas.
ESCOLIOSIS
Clasificación Etiológica
• Escoliosis Idiopáticas (80-90%)
• Escoliosis Congénitas
• Escoliosis Neuromusculares
• Escoliosis por otras causas: Síndromes Pediátricos
Postraumáticas
ESCOLIOSIS
Clasificación Etiológica
Congénitas
-
Defectos unilaterales de formación (hemivértebra o vértebra cuneiforme)
-
Defectos de soldadura (vértebra en mariposa, espina bífida)
-
Defectos de segmentación (bloque vertebral, sinostosis unilaterales o barras óseas,
sinostosis costales).
ESCOLIOSIS
Clasificación Etiológica
Neuromusculares
SRS
1) Secundaria a LNM
-Superior: parálisis cerebral,
siringomielia, malformación de
Arnold-Chiari, malformación de
Dandy-Walker, tumores, ataxia de
Friedreich, etc.
-Inferior: atrofia muscular espinal,
poliomielitis, artrogriposis múltiple
congénita, polineuropatías
-o de ambas: mielomeningocele
2) Secundaria a patología muscular
Distrofia muscular de Duchenne,
Distrofia miotónica de Steinert
congénita y miopatías congénitas).
ESCOLIOSIS
Clasificación Etiológica
Síndromes Pediátricos
Frecuente
Neurofibromatosis
Síndrome de Marfan
Aracnodactilia congénita (Beals)
Displasia diastrófica
Displasia espóndilo-epifisaria
Displasia de Kniest
Síndrome de Dyggve-Melchior-Clausen
Homocistinuria
Mucopolisacaridosis
Síndrome de Rett
Artrogriposis múltiple congénita
Síndrome de Prunne Belly
Infrecuente
Síndrome de Prader-Willi
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Aarskog
Artrogriposis distal
Displasia camptomélica
Síndrome de Noonan
Síndrome de Rubinstein-Taybi
Síndrome de X frágil
Síndrome de Holt-Oran
Síndrome de Larsen
Síndrome de Turner
Picnodisostosis
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
•
Es un diagnóstico de exclusión
•
La historia y exploración física van dirigidos a excluir las causas
secundarias de la deformidad vertebral
•
La prevalencia en adolescentes, al finalizar el crecimiento, es de un 2-3%
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Sistemas de Clasificación
Según la localizacion de la curva
•
Ponseti y Friedman, en 1950, clasifican la EI según la localización de la vértebra
vértice:
Escoliosis cervical
Escoliosis cérvico-dorsal
Escoliosis dorsal
Escoliosis dorso-lumbar
Escoliosis lumbar
entre C1 y C6
en C7 o D1
entre D2 y D12
en D12 o L1
entre L2 y L4
•
King y Moe, en 1983, diferencian 5 tipos de escoliosis torácica orientada a decidir
la instrumentación quirúrgica.
•
Lenke, en 1997, nos ofrece una clasificación más detallada que se basa en la
flexibilidad de la curva, la deformidad torácica en el plano sagital y la deformidad
lumbar en el plano frontal.
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Sistemas de Clasificación
SRS (Scoliosis Research Society)
Basada en la edad de presentación
•
Infantil:
•
Juvenil: 4-10 años (comienzo de la pubertad)
•
Adolescente: entre10 años y la madurez esquelética
E Adolescente inmaduro T Risser <2
E Adolescente maduro T Risser >3
Adulto: después de la madurez esquelética
•
descubierta en 3 primeros años
Dickson
•
•
E. de inicio precoz comienza antes de los 5 años, con gran riesgo de progresión y de ocasionar
patología cardiorrespiratoria
E. de inicio tardío aparece a partir de los 6 años, con menos riesgo cardiorrespiratorio
Clasificación Europea
E. de comienzo precoz antes de los 10 años E infantiles y Juveniles
E. de comienzo tardío después de los 10 años
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Sistemas de Clasificación
Según el valor angular (VA)
•
•
•
leves: menores de 20°
moderadas: entre 20 y 40°
graves: mayores de 40°- 45º
Según el número de curvas
•
•
Escoliosis de una sola curva principal
Escoliosis con doble curva principal
Según la lateralidad
•
•
Escoliosis derecha
Escoliosis izquierda
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Etiopatogenia
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Valoración clínica: Anamnesis
•
•
Antecedentes familiares de deformidad vertebral o patología relacionada.
Desarrollo psicomotor
•
Descubrimiento de la deformidad (¿cuándo? ¿quién? ¿por qué?).
Progresión o empeoramiento de la curva desde que se descubrió
•
Presencia de dolor: la EI no suele ser dolorosa
La aparición de dolor nos orientará hacia una etiología secundaria
•
Búsqueda de síntomas neurológicos: si existe debilidad muscular
o alteraciones en la sensibilidad de las extremidades
•
La fecha de la menarquia
•
Grado de preocupación personal y familiar
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Valoración clínica: Exploración
•
Talla y peso
•
Grado de maduración sexual según la cotación de Tanner
•
Estudio de la columna en el plano frontal:
-asimetría torácica
-asimetrías en la espalda (posición de los hombros, las escápulas,
triángulo del talle y pelvis)
-eje entre la apófisis espinosa de C7 y el pliegue interglúteo medido con
plomada
-Test de Adams (para la detección y medida de la gibosidad)
en bipedestación, sedestación y decúbito prono
•
Estudio de la columna en el plano sagital
Exploración
Estudio de la columna en el plano frontal
Inspección en bipedestación
vista posterior
Exploración
Estudio de la columna en el plano frontal
Inspección en bipedestación
vista posterior
Desequilibrio pélvico
Desequilibrio de columna
Eje entre apófisis espinosa C7
y pliegue intergluteo
Valoración clínica: Exploración
Test de Adams
Inclinación anterior del tronco:
presencia de gibosidad
Valoración clínica: Exploración
Test de Adams
Inclinación anterior del tronco:
presencia de gibas dorsal y lumbar
Exploración
Estudio de la columna en el plano sagital
Inspección en bipedestación: vista lateral
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Valoración clínica: Exploración
•
Valoración de la longitud de los miembros inferiores
• Exploración ortopédica complementaria:
hiperlaxitud, deformidades en los miembros (pies cavos)
Valoración clínica: Exploración
Medición de la longitud de los miembros inferiores
Dismetría de extremidades inferiores
Valoración clínica: Exploración
Exploración ortopédica complementaria
deformidades en los miembros
Apoyo plantar
Podoscopio: huella plantar
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Valoración clínica: Exploración
•
Examen neurológico básico: descartar escoliosis secundaria a una enfermedad
neuromuscular: fuerza, sensibilidad, ROT, r. abdominales y coordinación
Siringomielia, malformación de Arnold-Chiari, tumores, ataxia de Friedreich
4% de las EI presentan siringomielia
20-70% de pacientes con siringomielia tienen escoliosis
•
Análisis visual de la marcha: normal, de puntillas y de talones
•
Exploración general: con especial atención a piel
- presencia de manchas (neurofibromatosis)
- elasticidad (síndrome de Ehlers-Danlos)
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Valoración radiológica
Valoración standard:
Rx PA y LATERAL de columna vertebral completa en bipedestación (pelvis)
1. Lateralidad de la curva izquierda/derecha
2. Localización cervical, cérvico-torácica, torácica, toracolumbar, lumbar y lumbosacra
3. Vértebras límite superior e inferior, son las más inclinadas en el extremo craneal y caudal
4. Vértebra vértice se encuentra en el ápex de la curva, es la más horizontal y la más rotada.
5. Valor angular
6. Rotación vertebral: diferencia la verdadera escoliosis de la actitud escoliótica.
Permite identificar la curva primaria y la secundaria y nos ayuda para anticipar la evolución.
Medición de la magnitud de la curva
Valor angular
Mètodo Cobb establece la gravedad de la escoliosis
Se obtiene trazando líneas perpendiculares
a los platillos superior e inferior de las
vértebras límite de la curva formando un
ángulo ( Angulo de Cobb)
Medición de la Rotación vertebral
Diferencia la verdadera escoliosis de la actitud escoliótica
Permite identificar la curva primaria y la secundaria
Medición de la rotación de la vértebra vértice
mediante el torsiómetro de Maguelone
Medición en estadíos por el método de Nash y Moe,
en función del desplazamiento del pedículo del cuerpo
vertebral
ESCOLIOSIS
Valoración radiológica
7. Test de Risser:
osificación de la apófisis ilíaca de progresión centrípeta.
8. Presencia de anomalías vertebrales
concavidad de la cara posterior del cuerpo vertebral neurofibromatosis
disminución de la altura del cuerpo vertebral osteocondrodisplasias .
9. Estudio de la flexibilidad de la curva:
proyecciones en lateralización izquierda y derecha
o proyección en decúbito
8. Valoración de la proyección lateral
Medición de la cifosis, la lordosis y charnela lumbosacra
Descartar espondilolistesis asociada.
10. Diferencia del ángulo costo-vertebral o ángulo de Mehta
mide la verticalización costal a ambos lados de la columna, un ángulo mayor de 20° es un signo de mal
pronóstico para escoliosis infantiles
11. Relación de la costilla y la vértebra vértice (Mehta):
ESCOLIOSIS
Valoración radiológica
Test de Risser
Mide la osificación de la apófisis ilíaca de progresión centrípeta.
Se puntúa 0: no se aprecia; 1: osificación del 25%; 2: 50%; 3: 50-75%; 4: 75100%; y 5: osificación completa.
ESCOLIOSIS
Valoración radiológica
Estudio de la flexibilidad de la curva escoliótica
Bending Test
Proyecciones en máxima lateralización izquierda y derecha
ESCOLIOSIS
Valoración radiológica
Diferencia del ángulo costo-vertebral o ángulo de Mehta
Mide la verticalización costal
a ambos lados de la columna
Un ángulo > de 20°
es un signo de mal pronóstico
para Escoliosis Infantiles
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
¿Cuando solicitar otras exploraciones
de imagen complementarias ?
En la mayoría de los casos ninguna es necesaria
La Resonancia Magnética es la más utilizada
Indicaciones de la Resonancia Magnética
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

Edad de detección de escoliosis antes de los 10 años >20º
Curva torácica izquierda (menos del 2% del global)
Progresión rápidamente de la curva fuera de los periodos de rápido crecimiento
Presencia de signos sugerentes de alteración neurológica.
Clínica de dolor dorsal en paciente joven con gammagrafía ósea negativa
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Progresión en el periodo de crecimiento
En la fase de crecimiento vertebral, la progresión de una escoliosis se define como un aumento
de, al menos, 5° en el VA en dos exámenes consecutivos (habitualmente, espaciados 6 meses).

Para el análisis de las posibilidades de progresión de una Escoliosis es necesario
I. Exploración correcta
II. Estadío de maduración sexual y ósea: Tanner 2, pico max de crecimiento,
menarquia, Risser
III. Reunir y cuantificar todos los parámetros clínicos y radiológicos
(3 planos del espacio)



Plano frontal: ángulo Cobb, topografía, equilibrio o eje OS (D1-S)
Plano horizontal: rotación, gibosidad
Plano sagital: dorso plano, delordosis, pendiente sacra
PRONÓSTICO EVOLUTIVO DE LA ESCOLIOSIS
Factores con riesgo evolutivo
Sexo
♀>♂ en curvas 10º-30º evolución 60-80% ♀ 20-30% ♂
Edad
E juveniles Risser 1-2 evolución 60-90% Risser > 10-20%
Pico de crecimiento rápido
Topografía curva
Dorsales, dobles mayores, Dorsolumbares , Lumbares
DD y dobles en ♀
LD en ♂
Menarquia
Antes: 53% progresan 10º o más , después: 11%
Hiperlaxitud
Factor de mal pronóstico
Desequilibrio eje OS
En periodo prepuberal: mal pronóstico
Dorso plano
Hipocifosis < 20º
Rotación vertebral
A > rot más deformidad y poder evolutivo
Valor angular
Curvas sup 25º-30º factor progresión
Curvas 10º-29º decisión asociar otros criterios de evolutividad
Cambios >5º
T de Risser
Risser 0 riesgo progresión elevado. Se reduce a partir de 3-4
Risser 0 apex sup a D12 y desequilibrio OS 10mm riesgo elevado
Respuesta a los corsés
Valora el % que va a requerir cirugía
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Tratamiento
 Consideraciones a tener en cuenta antes de elegir el tratamiento de la EI
Cuanto mejor conozcamos los factores de progresión
mejor ajustaremos las indicaciones terapéuticas
 Explicar al paciente y a la familia:
las razones médicas que justifican el tratamiento (a menudo mal tolerado)
plantearles que el objetivo terapéutico es detener la evolución de la deformidad
y no corregirla
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Tratamiento
Los únicos métodos con rigor metodológico capaces de controlar y manejar
la evolución de las curvas se apoya en estas tres opciones:
(SRS)
 Observación o vigilancia periódica
curvas <20º
 Tratamiento ortopédico: Corsé
curvas entre 21º- 45º
 Tratamiento quirúrgico
Curvas > 45º-50º
Observación: Vigilancia Periódica
 La revisión periódica (cada 3 ó 6 meses): mediante exploración física
y la radiología está indicada en EI en fase de crecimiento vertebral,
en curvas menores de 20°
o en mayores de ese VA si el riesgo de progresión es bajo.
 En contra de lo que puede pensarse, la vigilancia de la EI no es
abstención terapéutica, sino una actitud activa y reflexiva
después de analizar cada caso en particular
Escoliosis idiopática
Cinesiterapia
Como Adyuvante
-tratamiento ortopédico
-tratamiento quirúrgico
OBJETIVOS:






Desarrollar una conciencia postural en el niño y enseñarle a mantener una alineación postural
correcta.
Mantener una respiración y movilidad torácica apropiadas.
Conservar la fuerza muscular, en especial los rectos abdominales inferiores,
los glúteos y la musculatura paravertebral.
Conseguir un buen grado de movilidad y flexibilidad del raquis.
Retornar a los niveles de actividad funcional anteriores al uso del corsé, enseñándole a
moverse, caminar, correr y desarrollar sus actividades mientras utiliza el corsé.
Favorecer el efecto de las fuerzas de corrección pasiva del corsé, consiguiendo, asimismo,
una corrección activa dentro del mismo
PRINCIPALES TÉCNICAS
Klapp , Niederhöffer , Burger Wagner , Schroth , Mézières
Mehta, Souchard, Sohier, Pastrana, Dobosiewicz, EAS
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
CORSÉS
 Indicaciones
curvas >25º-30º todas
curvas <25º con datos de evolutividad y con factores de riesgo
 Objetivos
Frenar evolución
durante periodo de crecimiento restante:
curvas leves y moderadas para evitar la cirugía
Diferir la cirugía
hasta el momento adecuado en
curvas infantiles y juveniles severas
Reducir y modelar
los defectos morfológicos ( gibosidad)
 Eficacia del corsé
está demostrada detiene la progresión en la mayor parte de
las curvas.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
CORSÉS
 Uso
a tiempo completo 23h/día, 16 h /día o nocturno
Los + efectivos: los usados 23 h/día (p<0.0001)
 Seguimiento
vigilar que el corsé esté bien confeccionado, adaptado y
realice la función de contención que se pretende
 Retirada
cuando se detiene el crecimiento vertebral (Risser a 5)
de forma progresiva (durante 6-12 meses)
 Tipos de corsés gran variedad
TIPOS DE CORSES: gran variedad
Corsé de Cheneau
Algoritmo para el tratamiento precoz de la
Escoliosis Idiopática (EI)
Pediatra Atención Primaria
Detección Precoz de la EI
Médico Rehabilitador
Valoración de factores clínicos y radiológicos
que influyen en el pronóstico de la EI
Instauración de Tratamiento Precoz
Reduce la necesidad de cirugía
Disminuye la gravedad de las curvas operadas
Mejora los resultados del tratamiento conservador
Facilita el conocimiento de la historia natural de la EI