FORMULARIO DE INSCRIPCION CONDUCTOR NAVEGANTE

FORMULARIO DE INSCRIPCION CONDUCTOR NAVEGANTE

FORMULARIO DE INSCRIPCION
CONDUCTOR
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Población:
CP:
DNI:
Teléfono:
Email:
NAVEGANTE
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Población:
CP:
DNI:
Teléfono:
Email:
VEHICULO
Marca:
Modelo:
Color:
Matricula:
Seguro hasta: __/__/____
Compañía:
Año:
Póliza nº:
ITV hasta: __/__/____
Club:
Certamen, Copa o Trofeo
Copa Clásicos Escuderias 2008
Trofeo Open Classic 2008
Opcion Libre
DERECHOS DE INSCRIPCION
Inscripción (incluye documentacion, regalos y cena piloto y navegante)
Cena adicional por persona
40 €
x
TOTAL
85 €
0
__________
85 €
Las reservas de alojamiento se realizaran directamente con el Hotel Olimpo, en el teléfono 942679332
Una noche AD – 50€
Dos noches – 90€ (reseñar Oferta “RALLYE”)
INGRESO o TRANFERENCIA, en la
cuenta del C.D.E Ouvreur de la entidad La
Caixa nº 2100-1286-06-0200050852 ;
indicando en el ordenante el nombre
completo del piloto y en el concepto la
matrícula del vehiculo.
Acepto el Reglamento Particular del II Rallye Hotel Olimpo,
y reconozco como verídicos los datos consignados en este
documento. Los participantes, responderán personalmente
de su propia responsabilidad civil o frente a terceros, y
declaran liberar a la organización de toda responsabilidad
derivada del uso de su vehículo tanto de los daños
materiales o corporales de los que podrían ser victimas o
autores, por el mero hecho de inscribirse en esta prueba :
FECHA DEL INGRESO o TRANFERENCIA
____ / ___________ / 2008
Firma del piloto y del navegante
No se aceptará ningún formulario de inscripción, sin realizar anteriormente el ingreso de los Derechos de Inscripción, y rellenando
en este la fecha correcta del mismo. Enviar por FAX 942674928 o email [email protected]