Características de los programas de prevención en depresión en

Transcripción

REVISIÓN
Rev Psiq Clín 2010; 47(1): 17 - 35
Características de los programas de
prevención en depresión en adolescentes asociados a mayor eficacia*
Characteristics of prevention programs
in adolescent depression associated
with greater efficacy
Vania Martínez1, Paul Vöhringer2, Sergio Barroilhet3, Viviana Guajardo4, Rosemarie Fritsch5,
Ricardo Araya6, Graciela Rojas7.
RESUMEN
Es de gran relevancia la investigación en prevención de depresión adolescente debido a su alta
prevalencia y a las graves consecuencias asociadas. Los programas de prevención en depresión en
adolescentes han sido diseñados principalmente en países desarrollados. En Chile la investigación
en este tema está recién iniciándose. Las intervenciones preventivas se denominan universales
cuando se aplican a toda la población, y específicas cuando se aplican a un grupo considerado
de riesgo. El objetivo de este artículo es revisar las características que se han asociado a mayor
eficacia de estos programas en otros países, discutiendo algunos elementos a considerar para su
implementación en Chile. Los programas específicos producen tamaños de efecto mayores que los
universales. Sin embargo, las intervenciones universales no deben desestimarse prematuramente,
ya que tienen algunas ventajas teóricas y prácticas. Existe mayor eficacia en muestras con mayor
proporción de mujeres y en adolescentes de mayor edad. Los programas implementados por proProyecto financiado por la Welcome Trusts.
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Alumna Programa Doctorado en Psicoterapia, Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica y Universidad de
Heidelberg. Becaria Conicyt.
*
1
2
Psiquiatra adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Becario Conicyt.
3
Psiquiatra adulto. Escuela de Psicología, Universidad de los Andes.
Psiquiatra adulto. Academic Unit of Psychiatry. University of Bristol. Profesor Visitante. Hospital Clínico, Clínica
Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4
Psiquiatra adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
5
6
Psiquiatra adulto. Academic Unit of Psychiatry. University of Bristol. Profesor Visitante. Hospital Clínico, Clínica
Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
7
Psiquiatra adulto. Hospital Clínico, Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
17
Libro revista de psiquiatria.indb 17
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18
Características de los programas de prevención en depresión en adolescentes asociados a mayor eficacia
fesionales de salud mental son más eficaces que los implementados por profesores, especialmente
en el caso de los específicos. Se debe invertir esfuerzos en la investigación en: la necesidad de
intervenir de manera diferencial de acuerdo a la edad y al género, los componentes activos que
hacen que un programa sea efectivo, el costo-efectividad de estos programas, el uso de nuevas
metodologías que incentiven a la participación, favorezcan la incorporación de conocimientos y
la mantención de resultados positivos a largo plazo.
Palabras claves: adolescentes, depresión adolescente, prevención, salud mental.
ABSTRACT
Research in prevention of adolescent depression is highly relevant due to its high prevalence and
seriously related consequences. Prevention programs in adolescent depression have been designed
mainly in developed countries. In Chile, research on this topic is just beginning. Preventive interventions are called universal when they are applied to the entire population and targeted when
they are applied to a group considered to be at risk. The aim of this paper is to review the features
that have been associated with increased effectiveness of these programs in other countries and
discussing some elements that have to be considered for their implementation in Chile. Specific
programs produce larger effect sizes than universal. However, universal interventions should not
be dismissed prematurely because they have some theoretical and practical advantages. There is
greater efficacy in samples with higher proportion of women and older teens. The programs implemented by mental health professionals are more effective than those implemented by teachers,
especially in the targeted prevention programs. It is necessary to invest research efforts in: the need
to intervene differentially according to age and gender, the active components that make a program
effective, cost-effectiveness of these programs, the use of new methodologies that encourage participation, promoting the incorporation of knowledge and the maintenance of long-term positive
results.
Key words: adolescents, adolescent depression, prevention, mental health.
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Vania Martínez, Paul Vöhringer, Sergio Barroilhet, Viviana Guajardo, Rosemarie Fritsch, Ricardo Araya, Graciela Rojas
INTRODUCCIÓN
L
a depresión es una enfermedad de alta prevalencia, de curso recurrente y que conlleva
un alto costo individual, familiar y social1-3. Esta
enfermedad se asocia a graves consecuencias
negativas como suicidalidad, problemas de desempeño escolar, dificultad en las relaciones interpersonales, conductas de riesgo y problemas
de salud física1-3.
Es en la adolescencia cuando esta enfermedad comienza a aparecer con mayor frecuencia. Algunos estudios han encontrado que a los
18 años, hasta uno de cada cuatro adolescentes habrá presentado al menos un episodio de
depresión en su vida4. En un reciente estudio
epidemiológico se encontró que en Santiago
de Chile, la prevalencia del último año de depresión asociada a discapacidad social para
los adolescentes de entre 12 y 18 años fue de
7,8%5. Este mismo estudio encontró que existe una gran brecha entre la población infantil y
adolescente que tiene algún trastorno de salud
mental y quienes finalmente reciben atención
asistencial5. Los adolescentes tienden a consultar poco en los servicios de atención en salud
por causas de morbilidad general y consultan
aún menos por problemas de salud mental. Por
otro lado, los adolescentes que tienen depresión, una vez que consultan, muchas veces no
reciben el diagnóstico y/o el tratamiento adecuado. Esto ocurre a pesar de que existen tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos
con eficacia demostrada para la depresión en la
adolescencia y que en Chile para las personas
de 15 y más años existe el acceso garantizado
por ley a recibirlo6. También hay que considerar
que estos tratamientos en adolescentes no han
estado exentos de controversias, principalmente
en lo que se refiere al uso de medicamentos antidepresivos7. Por lo tanto, si bien es importante
que haya más investigación en el tratamiento de
la depresión en los adolescentes, es de gran re-
19
levancia la investigación en la manera de poder
prevenirla8.
Una intervención se define como preventiva si
se realiza antes del inicio de un trastorno y logra prevenir su aparición9. De acuerdo a esta
definición, se espera que haya un “efecto profiláctico”. En relación a la depresión, lo que se
buscaría sería prevenir un primer episodio de
un trastorno depresivo mayor. Es así como en la
mayoría de los estudios de prevención en depresión se excluye de los análisis a quienes al
momento de la evaluación inicial se les diagnostica un episodio depresivo. Sin embargo,
es muy difícil poder excluir a quienes lo hayan
tenido con anterioridad y no hayan sido diagnosticados. Por otro lado, ellos igualmente se
beneficiarían, previniendo la recurrencia del
trastorno. Lo que se esperaría en la evaluación
post intervención de un programa de prevención en depresión, es que haya una diferencia
significativa en el diagnóstico de nuevos casos
de depresión entre el grupo intervenido y el grupo control. No obstante, por el costo que significa, la mayoría de los estudios no incluyen en
la evaluación entrevistas que permitan hacer el
diagnóstico de depresión, sino que utilizan instrumentos que miden sintomatología depresiva.
Existen puntos de corte en estos instrumentos
que se relacionan con una mayor probabilidad
de tener depresión, con lo que podría evaluarse
la aparición de posibles nuevos casos. Por otro
lado, dada la relevancia clínica, también se espera que haya prevención de la aparición de
nuevos casos con sintomatología depresiva elevada10, 11. Por otro lado, en quienes en la evaluación inicial tienen una sintomatología depresiva
elevada, pero bajo el umbral para el diagnóstico de trastorno, existiría una suerte de “efecto
tratamiento” si disminuye con la intervención.
Las intervenciones en prevención pueden ser
universales cuando se aplican a toda la población o específicas, cuando se aplican a sólo un
grupo. En relación a las intervenciones espe-
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20
cíficas, cuando se aplican a grupos de riesgo
se denominan selectivas y cuando se aplican a
grupos con sintomatología bajo el umbral, se
denominan indicadas9.
En las últimas décadas, más de 30 programas de
prevención de depresión en niños y adolescentes tienen estudios de evaluación que han sido
publicados en revistas indexadas12. Hay autores
que mediante meta-análisis, revisiones sistemáticas y revisiones cualitativas han hecho un esfuerzo por llegar a ciertas conclusiones sobre
lo que se sabe y lo que falta por investigar en
el tema de prevención en depresión en niños
y adolescentes. En general, la mayoría de estos
autores coincide en que los efectos son mayores en los programas de prevención específicos,
que los resultados a largo plazo son contradictorios y que falta investigación en relación a los
mediadores o componentes activos que hacen
que un programa sea efectivo e investigaciones
de costo efectividad de estos programas que
justifiquen su diseminación a mayor escala12-19.
Los programas de prevención en depresión en
adolescentes han sido desarrollados principalmente en Australia, Estados Unidos y Alemania.
Existe evidencia de la importancia de la adaptación cultural y de contexto para este tipo de
intervenciones8. Un ejemplo de esto es que un
mismo programa muestra diferente eficacia al
ser aplicado en poblaciones de etnia distinta,
de manera que resultó efectivo para la población latina, pero no así para la población afroamericana en que se aplicó 20.
Tomando en cuenta la experiencia internacional y las características contextuales y culturales, recientemente se han desarrollado en Chile dos programas de prevención en depresión
para adolescentes escolares21-22. El primer pro-
grama fue desarrollado por investigadores de la
Universidad de Concepción para ser aplicado
a adolescentes mujeres de primero medio. Este
programa fue implementado en la modalidad
indicada y en la modalidad universal. El programa no mostró efectos en ninguna de sus dos
modalidades de implementación21. El segundo
programa fue desarrollado en el marco de una
investigación de la Universidad de Chile y la
Universidad de Bristol para ser aplicado en la
modalidad universal a adolescentes de primero
medio en cursos mixtos de colegios municipalizados. La evaluación de este programa se encuentra en curso22.
El objetivo de este artículo es revisar la literatura
en torno a programas de prevención en depresión en adolescentes en busca de las características que se han asociado a mejor eficacia, discutiendo algunos elementos a considerar para
realizar investigaciones de este tipo en Chile.
METODOLOGÍA
Se utilizó las bases de datos PubMed, LILACS y
SCIELO, ingresando las palabras claves: depresión, prevención y adolescentes (en inglés: depression, prevention, adolescents). Se limitó la
búsqueda a los últimos 20 años. Para la revisión
se consideraron artículos originales, meta-análisis y artículos de revisión de programas para
prevenir depresión en adolescentes.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se presenta un resumen de algunas características distintivas de los principales
programas de prevención en depresión en adolescentes que se encontraron en la revisión de
la literatura23-41.
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21
TABLA 1
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE PROGRAMAS DE PREVENCIÓN EN DEPRESIÓN
Estudio
Muestra
Intervención Duración
Clarke et
al., 1993
Estudio 1
9º y 10º
grado
25 cursos
n=622
15,4 años
promedio
42,2%
mujeres
Universal
3 sesioPsicoeducanes de 50
ción
minutos
Clarke et
al., 1993
Estudio 2
9º y 10º
grado
14 cursos
n=380
15,1 años
promedio
46,0%
mujeres
Universal
Psicoeduca- 5 sesioción y en- nes de 50
trenamiento minutos
conductual
Clarke et
al., 1995
9º y 10º
grado
n=150
15,3 años
promedio
70%
mujeres
5º y 6º grado
Una escuela
Pattison,
rural
Lyndn= 66
Stevenson,
10,4 años
2001
promedio
52,0%
mujeres
Quayle et
al., 2001
Indicada
CWSC
Universal
PPP
15 sesiones de 45
minutos
11 sesiones de 2
horas
7º grado
n=47
Universal
7 sesio11-12 años Modificación nes de 80
100%
de PPP
minutos
mujeres
Proveedores
Diseño experimental
Tamaño de
efecto postintervención
Tamaño de
efecto al
seguimiento
NR
Profesores
2 horas de
entrenamiento
Aleatorización por
clase
Control: clase de salud
usual
CES-D
Niñas -0.09
Niños 0.19
A los 3 meses
CES-D
Niñas -0,04
Niños -0,06
NR
Profesores
2 horas de
entrenamiento
Aleatorización por
clase
Control: clase de salud
usual
CES-D
Niñas -0.01
Niños 0,06
A los 3 meses
CES-D
Niñas -0,07
Niños -0,27
6-11
Psicólogos
educacionales y
consejeros
escolares
40 horas
de entrenamiento
Tamaño
de
grupo
16
12
Profesionales de salud
mental
Estudiantes
graduados
de psicología
Control: cuidado usual
Aleatorización a 4 condiciones:
PPP regular
PPP reversa
placebo (proyecto medioambiental
sin intervención.
Aleatorización a intervención
Control: educación usual
CES-D
0,35
A los 6 meses
-0,07
A los 12 meses
-0,01
CDI
A los 8 meses
PPP RegularCDI
Control
PPP Regular0,05
Control
PPP Regular0,41
Placebo
Regular-Pla-0,13
cebo 0,25
CDI
-0,43
A los 6 meses
CDI
0,78
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22
9º grado
n= 240
Shochet et 13,5 años
al., 2001
promedio
53,0% mujeres
Universal
RAP
11 sesiones
de 40.50
minutos
de duración
3 sesiones para
padres
Cardemil
et al.,
2002
Estudio 1
5º y 6º grado latinos
Universal
n=49
12 sesioModificación
11,3 años
nes de 90
de PPP
promedio
minutos
45% mujeres
Cardemil
et al.,
2002
Estudio 2
5º y 6º grado afroameUniversal
12 sesioricanos
Modificación
nes de 90
n=106
de PPP
minutos
10,9 años
promedio
Yu & Seligman,
2002
Spence et
al., 2003,
2005
8-15 años
n=110
8º grado
n=1500
12,9 años
promedio
Indicada
12 sesioModificación nes de 90
de PPP
minutos
Universal
PSFL
8 sesiones de
45-50
minutos
8-12
10
10
NR
25-35
(todo el
curso)
Dos cohortes
enroladas en
Psicólogos y una escuela
estudiantes en años sucegraduados
sivos
de psicoloEn un año
gía
grupo control
25 horas
y al año side entrena- guiente grupo
miento
experimental
RAP-A
RAP-F
CDI
0,47
RADS
-0,02
A los 10 meses
CDI
0,34
RADS
-0,06
Estudiantes
graduados
de psicología
20 horas
de entrenamiento
A los 6 meses
CDI con punCDI con puntaje inicialtaje inicialAleatorizamente alto
mente alto
ción a inter1,27
1,27
vención o
CDI con punCDI con pungrupo control taje inicialtaje inicialmente bajo
mente bajo
1,03
0,93
Estudiantes
graduados
de psicología
20 horas
de entrenamiento
Aleatorización a intervención o
grupo control
Profesores
Aleatorización a intervención o
grupo control
Profesores
6 horas de
entrenamiento
Aleatorización por
colegios
Control: sin
intervención
CDI
0,16
A los 6 meses
sin diferencia
significativa
(valor NR)
CDI
0,25
A los 3 meses
CDI
0,33
A los 6 meses
CDI
0,39
A 1 año
BDI con alto
puntaje al
inicio 0,06
BDI con bajo
puntaje al
BDI con alto
inicio 0,02
puntaje al
A 4 años
inicio 0,36
BDI con alto
BDI con bajo
puntaje al
puntaje al
inicio 0,03
inicio 0,32
BDI con bajo
puntaje al
inicio 0,05
Toda la
muestra
0,05
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Harnett,
Dadds,
2004
Merry et
al., 2004
Pössel et
al., 2004,
2005
Sheffield
et al.,
2006
9º grado
n=212
8º y 9º grado
n=364
14,2 años
promedio
8º grado
6 escuelas
12 clases
n=347
9º grado
18 escuelas
n=1226
Universal
RAP
Universal
RAP-Kiwi
Universal
LARS&LISA
Universal
PSFL
11 sesiones de
40-50
minutos
11 sesiones de
40-50
minutos
10 sesiones de 90
minutos
8 sesiones de
45-50
minutos
8-14
8-15
8-24
25-35
Profesores
6 horas de
entrenamiento
Profesores
2,5 días de
entrenamiento
Aleatorización por
colegios
Control: sin
intervención
Aleatorización por
colegios
Placebo: actividades de
entretención
RADS
0,02
23
A 1 año
0,01
A 3 años
0,07
A los 6 meses
Usando
BDI-II
-0,21
Usando
RADS
-0,12
A 1os 2 meses
Usando BDIUsando
II 0,04
BDI-II
Usando
-0,01
RADS
Usando
0,02
RADS
0,7
A 18 meses
Usando
BDI-II
-0,20
Usando
RADS
0,5
CES-D
A los 6 meses
0,49
0,44
AleatorizaGrupo subGrupo subPsicólogos o ción a intersindromal
sindromal
profesional
vención y
-0.08
0,50
de salud con grupo control
experiencia Control: clase Grupo clínico Grupo Clí-0,71
nico
usual
-0,32
Profesores
6 horas de
entrenamiento
Aleatorización por
colegios
Control: sin
intervención
CDI
0,15
CES-D
0,14
A los 3 meses
CDI
0,05
CES-D
0,12
A los 12 meses
CDI
0,08
CES-D
0,10
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24
Young et
al., 2006
7º-10º grado
13,5 años
promedio
85,4% mujeres
n=41
6º-8º Grado
12,13 años
n=697
Gillham et
Con conal., 2007
trol= 466
Con control
activo=463
Horowitz
et al.,
2007
Estudio 1
14,43 años
promedio
n=281
Indicada
IPT_AST
Universal
PRP
8 sesiones de 90
minutos
más 2
sesiones
individuales
previas al
inicio del
grupo
12 sesiones de 90
minutos
Universal
8 sesioCWSC modines de 90
ficado
minutos
3-7
Psicólogos y
trabajadores
sociales
Control:
consejería
escolar
CES-D
1,52
A los 3 meses
1,10
A los 6 meses
1,09
A 6 meses
PRP-Control
0,18
PRP-PEP
0,07
A 12 meses
PRP-Control
0,40
PRP-PEP
0,16
A 18 meses
PRP-Control
0,35
PRP-PEP
0,11
A 24 meses
PRP-Control
0,51
PRP-PEP
0,27
A 30 meses
PRP-Control
0,51
PRP-PEP
0,31
A 36 meses
PRP-Control
0,24
PRP-PEP
0,37
6-14
Profesores,
consejeros
escolares,
estudiantes
graduados
de psicología escolar,
educacional
y clínica
8-15
Puntaje de
AleatorizaEstudiantes
depresión
ción mayorPuntaje de
graduados
combinado
mente por
depresión
de psicoloCDI y CES-D
individuo
combinado
gía clínica
0,37
Grupo conCDI y CES-D
con nivel
Alto puntaje
trol es el misA los 6 meses
de Máster o
de depresión
mo que para
0,12
PhD
al inicio
el estudio 2
0,89
Aleatorización a PRP
Control
Control activo (PEP)
CDI
PRP-Control
0,14
PRP-PEP
0,14
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Horowitz
et al.,
2007
Estudio 2
Stice et
al., 2008
Garber et
al., 2009
14, 43 años
promedio
n=268
Universal
IPT-AST
8 sesiones de 90
minutos
más 2
sesiones
individuales
previas al
inicio del
grupo
15,6 años
56% mujeres
promedio
n=341
Indicada
Basada en
CWSC
6 sesiones de 60
minutos
14,8 años
58,5% mujeres
n=316
Selectiva
Hijos de
padres con
depresión
programa
cognitivoconductual
8 sesiones de 90
minutos
más 6
sesiones
de continuación
una vez
al mes
8-15
Puntaje de
AleatorizaEstudiantes
depresión
ción mayorPuntaje de
graduados
combinado
mente por
depresión
de psicoloCDI y CES-D
individuo
combinado
gía clínica
0,26
Grupo conCDI y CES-D
con nivel
Alto puntaje
trol es el misA los 6 meses
de Máster o
de depresión
mo que para
0,03
PhD
al inicio
el estudio 1
0,84
6-10
Aleatorización a 4
Estudiantes
grupos
graduados
Cognitivode psicoloconductual
gía clínica
De apoyo2 días de enexpresivo
trenamiento
Biblioterapia
Control
Ítems de depresión de
K-SADS
0,46
Ítems de depresión de
K-SADS
A los 6 meses
0,42
3-10
Terapeuta
con grado
de máster
en el campo
de la salud
mental
Resultado
primario:
incidencia
de depresión
11% de reducción de
riesgo
A los 9 meses desde la
evaluación
inicial
Control: cuidado usual
25
PPP=Penn Prevention Program; PPP regular=primero componente cognitivo y luego el social; PPP reversa=primero
el componente social y luego el cognitivo.
PSFL=Problem Solving for Life.
RAP=Resourceful Adolescent Program; RAP-A= sólo a los adolescentes; RAP-F=incluye sesiones a los padres;
RAP-Kiwi=versión para Nueva Zelanda.
IPT-AST=Interpersonal Psychotherapy, Adolescent Skills Training.
CWSC=Coping with Stress Course.
PEP=Penn Enhancement Program.
NR=No reportado.
CES-D=Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale.
CDI=Children’s Depression Inventory.
RADS=Reynolds Adolescent Depression ScaleBDI=Beck Depression Inventory.
BDI-II=Beck Depression Inventory, segunda versión1.
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A continuación se analizarán las características
que podrían influir en la eficacia de un programa de este tipo. Estas características se van a
dividir en: aspectos de los participantes, de la
intervención, de los proveedores de la intervención y del diseño de la investigación.
1. Características de los participantes
Estatus de riesgo inicial
Los meta-análisis reiteradamente han mostrado
que programas específicos producen tamaños
de efecto mayores que los programas universales tanto en la evaluación post intervención
como en el seguimiento12-17. Por otro lado, en
programas universales al hacer un análisis diferencial, se encuentra mayor eficacia para los
subgrupos de alto riesgo12. Se ha considerado a
participantes de alto riesgo principalmente a los
que tienen: síntomas depresivos elevados, estilo
atribucional pesimista, antecedente de trastorno
de ánimo en uno o ambos padres y mayor conflicto familiar. Posibles explicaciones para esto
es que los participantes de mayor riesgo tienen,
por un lado, mayor motivación para participar
en el programa y, por otro lado, mayor oportunidad de mostrar la reducción sintomática. En
quienes tienen bajo nivel de sintomatología depresiva se produciría un “efecto piso”, que se
refiere a que es difícil lograr una reducción de
esta sintomatología. Con la evidencia actual no
se puede recomendar la amplia diseminación
de los programas universales18. Sin embargo,
este tipo de intervenciones tiene algunas ventajas que hace que no se puedan desestimar los
esfuerzos por lograr una mejor eficacia. Dentro
de las ventajas de las intervenciones universales
está el que se pueden aplicar en colegios, siendo mejor recibidas por sus autoridades, se pueden realizar durante la jornada escolar, utilizando a los cursos como grupos naturales, con lo
que se logra una mayor participación y menor
deserción. Por otro lado, se logra acceder a una
mayor cantidad de adolescentes con potencialidad de presentar depresión en el futuro sin necesidad de escoger uno o dos factores de riesgo,
dentro de los múltiples que existen y, a la vez,
evitando un sistema de selección que podría
resultar engorroso17. Otro de los argumentos
para preferir las intervenciones universales es
que las intervenciones específicas estarían asociadas a un mayor estigma. Sin embargo, un estudio que comparó un programa universal con
uno específico, encontró que este último fue
evaluado más positivamente y presentó poca
diferencia en el estigma percibido en relación
al universal42. En el estudio de Cova et al., la
modalidad indicada fue más satisfactoria para
los participantes que la universal21.
Género
La mayoría de las intervenciones se ha aplicado
a muestras mixtas. Hay intervenciones que se
han hecho exclusivamente en adolescentes mujeres21, 26 y otras que han separado a los grupos
por género. En los meta-análisis y artículos de
revisión se destaca la importancia de analizar
y reportar los resultados por género34, 35. Existe
mayor eficacia en muestras con mayor proporción de mujeres, especialmente en adolescentes
de mayor edad12. La depresión es más frecuente
en mujeres que en hombres y esta diferencia
se va acentuando a partir de la adolescencia43.
Hay una limitada comprensión de los factores
de riesgo específicos por género y, por lo tanto,
no está claro si para prevenir la depresión habría que intervenir de una manera diferencial.
Tampoco está resuelta la pregunta de si las metodologías debieran ser distintas por género. No
se encontraron estudios que reporten por género la satisfacción con un mismo programa y la
motivación a participar en él. En el caso de los
grupos compuestos sólo por mujeres, existiría la
ventaja de mujeres de posibilitar la discusión de
temas más sensibles que influyen en los trastornos del ánimo (ej. preocupación por la imagen
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corporal, abuso sexual). Parece recomendable
incluir el enfoque de género en el diseño e implementación de estos programas.
Edad
En colegios, la mayoría de los programas se
ha implementado entre 5º y 10º grado (10-16
años). Hay mayor eficacia en los programas que
se han aplicado a adolescentes de mayor edad
(mayores de 15,1 años)12. Los adolescentes de
mayor edad por una parte tienen más riesgo de
presentar depresión y, por otra, tienen una mayor comprensión de contenidos debido al desarrollo del pensamiento abstracto. Los adolescentes menores tendrían mayor dificultad para
comprender e incorporar los conceptos y habilidades que se enseñan en los programas. De la
descripción de los programas no queda claro si
se consideraron en su diseño y aplicación estas
características evolutivas. Los dos estudios chilenos mencionados han optado por intervenir
en primer año de enseñanza media21-22. Esto
parece razonable en nuestra realidad, dada la
menor movilidad a un colegio distinto en ese
período, lo que posibilitaría un mejor seguimiento.
Etnia y cultura
Ya se mencionó el efecto diferencial de un mismo programa en población de distinta etnia.
Los programas requieren de modificaciones
para ser aplicados en distintos grupos poblacionales20. Por ejemplo, un programa australiano
fue adaptado para ser aplicado en Nueva Zelanda con población maorí33. Estas modificaciones van mucho más allá de una traducción
a otro idioma.
Se ha encontrado mayor eficacia en muestras
con mayor proporción de participantes pertenecientes a minorías étnicas, situación que es un
factor de riesgo para depresión12.
27
2. Características de la intervención
Contenido del programa
La mayoría de los programas se basan en técnicas cognitivo conductuales, psicoeducación
y/o técnicas interpersonales12. Las técnicas están enfocadas a disminuir los factores de riesgo,
mediante la reducción de las cogniciones negativas, la activación conductual, la promoción
de habilidades de resolución de problemas y de
habilidades sociales. No se ha demostrado que
el contenido de los programas se relacione con
el tamaño de efecto12. Esto puede ser porque
distintos contenidos son igualmente eficaces o
porque son los factores no específicos los que
juegan un mayor rol. Sin embargo, no todos los
programas son igualmente eficaces, de ahí la
importancia de investigar sobre cuáles son los
“ingredientes activos” de las intervenciones que
logran mejores resultados. Las revisiones de los
estudios sugieren que el desarrollo de habilidades cognitivas, el abordaje interpersonal y
la inclusión de los padres son importantes mecanismos de cambio49. Faltan estudios que demuestren ventajas diferenciales en los distintos
componentes de los programas, como también
que demuestren que la intervención tiene el impacto deseado en las variables que se proponen
como mediadoras del cambio.
Número, duración y frecuencia de las sesiones
Los programas varían en el número de sesiones
desde 3 a 16 y en la duración de las sesiones
entre 40 y 120 minutos, siendo la mayoría de
frecuencia semanal. Aún no hay claridad de
la “dosis” necesaria de una intervención para
lograr un efecto preventivo. Un meta-análisis
encontró tamaños de efecto mayores para programas de más de 8 sesiones y de 60 a 90 minutos de duración, no importando la duración
del programa o la distribución de las sesiones16.
Empero, otro meta-análisis encontró que los
programas de menos de 12 horas producen
efectos significativamente mayores12. Esto pue-
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28
de deberse a una mayor pérdida en intervenciones más prolongadas. Incluir sesiones de motivación previas al grupo y sesiones de refuerzo
(boosters) posteriores al grupo pueden ser estrategias útiles en busca de una mayor eficacia y la
mantención de los resultados a más largo plazo.
Metodología
Se han buscado formas de favorecer el aprendizaje mediante metodologías que incentiven a
la participación y que favorezcan la incorporación de los conocimientos para ser aplicados
en la vida diaria. Es así como la mayoría de los
programas se basan en una metodología participativa. Las tecnologías como envío de mensajes de texto a teléfonos celulares, Internet y
los videojuegos son metodologías con las que
los adolescentes están muy familiarizados. Utilizarlas para el desarrollo y/o para el refuerzo
de un programa de prevención dirigido a ellos
podría ser un buen recurso. Las revisiones de la
literatura han incluido sólo programas que han
sido aplicados de manera presencial, es decir,
que se han desarrollado cara a cara por profesionales entrenados. En los últimos años ha
habido interés por investigar acerca de la eficacia de programas preventivos desarrollados a
través de Internet cuyas ventajas radicarían en
la posibilidad de acceder a una mayor cantidad
de población a un menor costo. Los primeros
resultados de estas intervenciones han sido
positivos44-47. También se ha planteado que el
uso de Internet puede ser útil después de una
intervención presencial a manera de refuerzo
de los contenidos48. Otra forma de reforzar los
contenidos es tareas a la casa12. El programa
LARS&LISA incluye como parte fundamental
de la sesión, una que se denomina “haciendo
conexiones”, que busca ligar el aprendizaje
teórico con la aplicación práctica en el día a
día34, 35. Con este mismo objetivo, otros autores
proponen que los jóvenes hagan algún proyecto
en las dos últimas sesiones, escogiendo un tema
cercano a ellos como: Violencia en la pareja,
preocupaciones en la autoimagen corporal,
presiones sexuales, consumo de alcohol y drogas, trastornos del ánimo, etc48.
Tamaño del grupo
No todos los estudios reportan el tamaño de los
grupos. Se han implementado programas desde
grupos de 3 alumnos hasta los que incorporan
a una clase completa de 35 alumnos. A la fecha
no existen diferencias atribuibles al tamaño del
grupo en que se realizó la intervención12, 17. No
obstante, es probable que en grupos muy grandes sea más difícil el control de la disciplina y
el lograr la atención de todos los participantes.
3. Características de los proveedores de la
intervención
Profesionales de salud mental vs. profesores
Los programas implementados por profesionales de salud mental son más eficaces que los
implementados por profesores en el seguimiento12. Un mismo programa resultó ser efectivo
cuando fue aplicado por profesionales de salud mental y no así cuando fue aplicado por
profesores26. Las posibles explicaciones para
esto son que los profesores pueden tener menos
tiempo para desarrollar el programa, menor entrenamiento y supervisión. La diferencia en los
resultados de ambos proveedores se hace aún
más evidente en los programas específicos 12, 16.
Sin embargo, no hay que desestimar la participación que podrían tener los profesores, ya sea
como proveedores de la intervención o como
participantes de ella. Los programas que combinan la participación de profesionales de salud
con personal no especializado obtienen buenos
resultados16. Si los profesores están presentes
durante la intervención puede favorecer el control de la disciplina y para que ellos mismos incorporen conceptos que pueden trabajar el resto del tiempo en que están en contacto con los
alumnos. Otra manera que se ha propuesto de
participación de los profesores es que les pon-
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gan nota a los alumnos por su participación, sus
trabajos y cumplimiento de tareas, lo que reforzaría el compromiso48. Una posible desventaja
de la presencia de los profesores es que los jóvenes pueden inhibirse más. Los profesionales
de salud mental que participan, en general, son
profesionales con pocos años de experiencia
o recién graduados. No hay claridad sobre el
perfil más óptimo de estos profesionales para
lograr una mejor eficacia.
Entrenamiento y supervisión de los
proveedores
No todos los estudios reportan las horas del
entrenamiento. Los estudios que lo han hecho,
van desde las 2 a las 40 horas de entrenamiento. No hay claridad de si además de entrenarlos
en el programa es necesario recibir algún otro
tipo de contenidos o desarrollo de habilidades
durante el entrenamiento. En relación a la supervisión, los estudios sólo reportan quiénes la
realizan, que en general corresponden a miembros del equipo de investigación con mayor
preparación. Algunos estudios han utilizado alguna medida de observación para garantizar la
fidelidad o adherencia al protocolo con la que
se realiza el programa y, por lo tanto, asegurar
que programas aplicados por distintos proveedores tienen los mismos contenidos. Sería importante conocer si se logra una mayor eficacia
con mayores horas de entrenamiento y supervisión y cuál es el tipo de contenidos y formato
que es más útil.
4. Diseño de la investigación
Tamaño y representatividad de la muestra
Si bien existen estudios con muestras de más de
600 participantes por grupo, en otros el número
por grupo ha sido menor a 50. La proporción
de consentimiento en los estudios también es
variable, siendo, por ejemplo, de 13%20 en un
estudio y de 98,5% en otro34, 35, lo que también
incide en la representatividad de la muestra. Por
29
otro lado, la asistencia al programa también es
un factor a considerar y no siempre se explicita.
Grupo control
Para que un estudio sea demostradamente eficaz se requiere la comparación con un grupo
control. No todos los estudios han utilizado
un grupo control, cuando existe, en general,
se refieren a la no intervención o a la clase de
educación usual, sin embargo, no están exentos
de problemas metodológicos. Hubo un estudio
que utilizó como grupo control el mismo curso,
pero de otro año, lo cual puede tener un efecto de cohorte por cambios implementados en
el colegio o cambios de la sociedad20. En otros
estudios no hubo aleatorización para el grupo
control25, 32.
Algunos investigadores han utilizado como
comparación un grupo control activo o “placebo”. En un estudio, los participantes realizaron
un proyecto sobre el medio ambiente25 y, en
otro, el grupo trabajó en resolver problemas, en
lenguaje corporal, en ayudar a otros y actividades de entretenimiento33. En este último caso,
se plantea que tal vez las actividades incorporadas pueden haber sido un “ingrediente activo”
para prevenir la depresión.
Se debe tomar en cuenta que si se aleatorizan
individuos dentro de un mismo colegio al grupo
de intervención y al grupo control o placebo,
hay riesgo de “contaminación cruzada”, es decir, que los efectos de cada grupo podrían interferir mutuamente.
Un aspecto importante que no ha sido reportado en los estudios, es que el grupo control
puede verse afectado por prácticas escolares no
planificadas por el equipo de investigación, que
incluyen componentes que pueden ser considerados “ingredientes activos” para la prevención
de la depresión. Por otro lado, el simple hecho
de realizar evaluaciones en el grupo control
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puede favorecer la búsqueda de ayuda profesional, situación que también debería ser considerada a la hora de analizar los resultados.
Medición de resultados
La mayoría de los estudios ha utilizado escalas de depresión para la evaluación de resultados, pocos han utilizado entrevistas clínicas
diagnósticas. Un estudio encontró resultados
diferenciales en dos escalas de depresión27.
Otro punto a discutir es si el autorreporte de
síntomas es confiable o sería útil incorporar varias medidas de resultado, incluyendo a otros
informantes.
Seguimiento
Los seguimientos varían entre tres meses y cuatro años. Se ha encontrado en los seguimientos
resultados no consistentes. Es difícil concluir
sobre los resultados a largo plazo, dado que
existen pérdidas de datos para el seguimiento
hasta del 40%. Además en algunos estudios los
casos perdidos tenías puntajes más altos en las
escalas de depresión24, 31. En el seguimiento no
sólo se puede evaluar la mantención de resultados positivos, sino también la aparición de
mayores diferencias. Pössel et al. proponen que
podría existir un “efecto durmiente” en las intervenciones universales, que se activaría ante
nuevos estresores y desafíos35. Es así como en
un estudio se hallaron resultados positivos en el
seguimiento a seis meses, pero no inmediatos26.
Costo-efectividad
No se encontraron estudios que evalúen el
costo-efectividad de intervenciones preventivas
para depresión implementadas en colegios.
Un estudio de una intervención grupal cognitivo conductual de 15 sesiones para prevenir
la depresión en hijos adolescentes de padres
con depresión realizada en una HMO (Health
Maintenance Organization), concluye que el
programa es costo-efectivo comparado con
otras intervenciones cubiertas por ese sistema
de salud y comparable a tratamientos aceptados para la depresión50.
CONCLUSIONES
La depresión es una enfermedad de alta prevalencia, de curso recurrente, con elevada comorbilidad psiquiátrica y que se asocia a graves
consecuencias. Se ha estudiado la prevención
de depresión en distintos grupos de edad, sin
embargo es la adolescencia la etapa más adecuada para intervenir. La mayoría de los adultos
con depresión recurrente ha iniciado sus episodios depresivos en la adolescencia. Es necesario no sólo prevenir un primer episodio de
depresión, también es importante prevenir la
recurrencia en quienes ya han tenido un episodio. Además clínicamente es relevante tanto la
prevención como la disminución de la sintomatología depresiva elevada que es un factor de
riesgo para tener depresión.
Los programas preventivos pueden ser universales si se aplican a toda la población, selectivos si se aplican a grupos de riesgo e indicados
si se aplican en quienes tienen sintomatología
elevada bajo el umbral para un trastorno. Los
programas selectivos e indicados se denominan
en su conjunto selectivos. Los estudios en prevención selectiva en depresión han demostrado
mayor efectividad que los universales. Empero,
vale la pena seguir investigando en lograr mejor
eficacia en los programas universales debido a
ciertas ventajas comparativas en relación a los
selectivos. Los programas universales se pueden
aplicar en colegios, accediendo a una mayor
población y evitando tener que hacer evaluaciones de pesquisa.
La mayoría de los programas se han diseñado
en países desarrollados. Se requiere de investigaciones que consideren tanto las fortalezas
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y las limitaciones de los estudios extranjeros,
como las características socioculturales chilenas, que permitan el desarrollo y validación de
programas de prevención de depresión en adolescentes.
En este artículo se revisa la literatura en torno a
programas de prevención en depresión en adolescentes en busca de las características que se
han asociado a mejor eficacia, discutiendo algunos elementos a considerar para realizar investigaciones de este tipo en Chile.
Las características que podrían influir en la eficacia de un programa de este tipo se pueden
dividir en: aspectos de los participantes, de la
intervención, de los proveedores de la intervención y del diseño de la investigación.
En relación a los aspectos de los participantes,
son más efectivos los programas en que predominan los adolescentes de más alto riesgo, de
sexo femenino y de más edad.
En relación a la intervención, son más efectivos
los programas que incluyen tareas para la casa
y que son aplicados por profesionales de salud
mental. No hay claridad sobre cuáles son los
“ingredientes activos” y la “dosis” necesaria de
la intervención más efectivos. Desde un punto
de vista sistémico, es razonable considerar que
las intervenciones a nivel parental y escolar podrían favorecer la eficacia de estos programas.
En nuestro medio, para incluir a los padres y
a la comunidad escolar en el programa es importante realizar estrategias activas que tomen
en cuenta la realidad local, con instancias o
mecanismos existentes como, por ejemplo, las
reuniones de apoderados y las de profesores.
En cuanto al diseño de la investigación se debe
considerar el tamaño y representatividad de la
muestra, la elección adecuada del grupo control, las mediciones de resultado y el seguimiento a largo plazo, entre otros.
31
Se deberían invertir esfuerzos en la investigación en: la necesidad de intervenir de manera
diferencial de acuerdo a la edad y al género,
los componentes activos que hacen que un programa sea efectivo, el costo-efectividad de estos
programas, el uso de nuevas metodologías que
incentiven a la participación, favorezcan la incorporación de conocimientos y la mantención
de resultados positivos a largo plazo.
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Dra. Vania Martínez N.
CEMERA, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
Avda. Profesor Zañartu 1030,
Independencia, Santiago, Chile
[email protected]
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Características de los programas de prevención en depresión en

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