MútuaProtecció Sanitario

MútuaProtecció Sanitari
Solicitud-Cuestionario
Castellano
Catalán
A cumplimentar
por Mútua
Núm Doc. Asoc.
Mod. Doc. Núm. Asoc.
Periodicidad de pago: M
Fecha Efecto
Código Mediador
T
S
Zona
Revalorización:
A
IPC
Sin
% Fijo
Datos del Socio Mutualista
Apellidos y Nombre
Sexo H
Núm.
Dirección
NIF/CIF
Persona: F
M
J
Piso
C.P.
Población
Tel. fijo
E-mail
Móvil
Datos del Asegurado.
*Trabaja por: cuenta propia
El mismo Socio Mutualista
en caso afirmativo, responder sólo las preguntas con (*)
NIF/CIF
cuenta ajena
Sexo H
Apellidos y Nombre
*Fecha de nacimiento
Piso
Núm.
Dirección
M
C.P.
Población
Tel. particular
*Tel. empresa
Tel. móvil
E-mail
*Deportes que practica
*Profesión
*Detalle actividad prof.
Información adicional
Personal sanitario de ámbito laboral exclusivamente privado
Realiza inmersiones con aparatos de respiración
Practica deportes de riesgo. Especificar
Prestaciones y capitales asegurados en €
Opciones de contratación. Marcar con una X, los productos o combinación de productos ofertados, la opción de capitales (A,B,C u otras combinaciones) y la franquicia escogida
Otros
capitales
MútuaProtecció Sanitari (1)
MútuaProtecció Vida Sanitari (2)
Incapacidad permanente absoluta por enfermedad o accidente
Incapacidad permanente profesional por enfermedad o accidente
Muerte por enfermedad o accidente
30.000
15.000
30.000
60.000
30.000
60.000
90.000
45.000
90.000
%Baremo
60.000
30.000
30.000
30.000
30.000
%Baremo
120.000
60.000
60.000
60.000
60.000
%Baremo
180.000
90.000
90.000
90.000
90.000
15
60
30
120
45
180
MútuaProtecció Accidentes Sanitari (2)
Incapacidad permanente parcial por accidente
Incapcidad permanente absoluta por accidente
Contagio profesional VIH
Contagio profesional Hepatitis B, C y D
Diagnóstico de infarto
Muerte por accidente
MútuaProtecció Baja Sanitari (2)
Núm. días franquicia: 30
Baja laboral por enfermedad o accidente
Hospitalización por enfermedad o accidente
15
7
4
0
(1) Los diferentes capitales que se especifican, podrían ser acumulables según el tipo de contingencia que se produzca
(2) Los diferentes capitales que se especifican, en ningún caso serán acumulables y solo se podrá recibir en uno de los capitales especificados
Domiciliación bancaria (IBAN)
E S
Beneficiarios
En caso de vida: el propio asegurado
Otros
En caso de muerte: sus herederos legales
Otros
Características del Asegurado
Altura
kg
Peso
cm
¿Es fumador? Sí
No
¿Cuantos al día?
¿Tiene el colesterol alto? Sí
No
¿Presenta alguna alteración de la visión o tiene más de cinco dioptrías? Sí
No
¿Ha tenido o tiene alguna de las enfermedades siguientes: enfermedad crónica, congénita o persistente, disminución física o psíquica, anquilosis, diabetes? Sí
No
¿Es zurdo?
Sí
¿Tiene la tensión alta?
mínima
No
máxima
¿Tiene alguna mutilación, invalidez o secuelas graves? Sí
No
Sí
No
¿Ha padecido alguna intervención quirúrgica o la tiene prevista en los próximos 6 meses? Sí
No
¿Es portador del VIH? Sí
No
En los últimos 6 meses ¿ha consultado algún especialista o realizado alguna prueba diagnóstica? Sí
No
¿Tiene contratadas otras pólizas de muerte, accidentes o enfermedad? Sí
No
¿Está en situación de baja laboral? Sí
No
En caso de contestar Sí a alguna de las preguntas anteriores, especificar tipo de enfermedad y fecha.
Declaración específica de salud
¿Ha tenido o tiene alguna de las enfermedades referente a: los oídos, la piel, la columna vertebral o aparato locomotor, afección en las cuerdas vocales, lesiones cardídacas
o circulatorias, aparato digestivo o respiratorio, el sistema nervioso o enfermedades de tipo psíquico, tumores (benignos o malignos) enfermedad renal o de la vías urinarias,
enfermedad reumática ? Sí
No
En caso de respuesta afirmativa indicar qué enfermedad y fecha
¿Toma habitualmente alguna medicación? Sí
No
¿Qué medicamento, dosis, motivo y desde cuando lo toma ?
¿Padece diabetes, anèmia o tiroides?
No
Indicar tratamiento y fecha
Sí
¿Ha consumido o consume drogas, estupefacientes o psicofàrmacos? Sí
Mujeres: ¿Ha tenido o tiene alguna enfermedad ginecológica? Sí
No
No
¿Qué enfermedad y fecha?
Observaciones
El/la solicitante y persona a asegurar declaran haber contestado con total sinceridad las cuestiones anteriores, reconocen que las respuestas dadas deben servir de base para la valoración del riesgo
y aceptan las consecuencias legales de cualquier omisión o falta de veracidad.
Conforme a lo establecido en la vigente Ley Orgánica 15/1999, ponemos en su conocimiento la existencia de un fichero automatizado denominado “Asegurados” que incluye los datos de carácter
personal que usted nos ha facilitado para la gestión de la prestación de los servicios que en su caso se puedan contratar dentro de nuestra actividad aseguradora, del que es responsable Mútua de
Terrassa, MPS. Usted puede ejercer en el domicilio social de la entidad, situado a la Plaça del Doctor Robert, 5 de Terrassa, los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación en los términos
previstos por la legislación vigente en materia sanitaria y de protección de datos.
De acuerdo con lo establecido en la Ley 30/1995 de Ordenación de los Seguros Privados, la Mutualidad podrá ceder los datos del tomador y o/asegurado a otras entidades aseguradoras u organismos
públicos o privados relacionados con el sector asegurador, con finalidades estadísticas y de lucha contra el fraude, así como por razones de coaseguro y reaseguro.
Asimismo, el mutualista y o/asegurado da su consentimiento a Mútua de Terrassa, MPS, para que, por cualquier medio de comunicación, incluido el correo electrónico o equivalente, le remita
comunicaciones comerciales o promocionales relativas a otros productos y servicios aseguradores, en la forma y con las limitaciones contenidas en la LOPD 15/1999 y su reglamento, así como la
Ley 34/2002 de Servicios de la Sociedad de la Información y Comercio Electrónico.
En
El/la mediador/a
,a
de
El/la solicitante / asegurado/a
de
La persona a asegurar
La amplitud de la cobertura de este seguro queda sujeta a lo establecido en los reglamentos de la misma