carta circular - Cartas Circulares – Triple

carta circular - Cartas Circulares – Triple

CARTA CIRCULAR #M0906268
26 de junio de 2009
A TODOS LOS DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
NUEVA VERSIÓN DE CUBIERTA DE-01 – GRUPO EMPLEADOS DE LA
UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO (# 1-70941)
A partir del 1 de julio de 2009, los empleados y miembros elegibles de la
Universidad de Puerto Rico tendrán acceso a servicios de cuidado de salud bajo
el plan de Triple-S Salud. Los suscriptores de este grupo recibirán los servicios
dentales bajo la cubierta asignada por Triple-S Salud para tales propósitos,
identificada con el código de cubierta DE-01.
Incluimos la Tabla de Cubiertas Dentales actualizada.
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de
Relaciones Profesionales al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos
para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP
Vicepresidente Senior
División de Asuntos Médicos,
Dentales y Profesionales
mm
Anejo
Fernando Haddock, DDS
Director Dental
División de Asuntos Médicos,
Dentales y Profesionales
NOTAS Y MODIFICADORES APLICABLES A TABLA DE CUBIERTAS TRIPLE-S SALUD
1
2
OBSERVACIONES GENERALES:
Los números incluídos en la tabla representan el porciento de
coaseguro responsabilidad del asegurado.
Para las definiciones oficiales de cada código, así como las políticas
de pago debe referirse al Manual del Odontólogo Participante.
En la tabla sólo se han incluído definiciones abreviadas como ayuda.
NOTA
DEFINICION
X
--¢
Þ
Servicio cubierto al 100%
(P)
Para periodoncistas solamente.
L
LL
^
^^
Límite de 24 meses
No tiene cubierta
Cubre 4 radiografías periapicales por año poliza.
Cubre 6 radiografías periapicales por año poliza.
Máximo de $450 para dentistas generalistas y de $500 para prostodoncistas por arco.
Favor referirse al Manual del Odontólogo Participante para la política de pago correspondiente a este servicio.
Cubre 1 cada 6 meses para asegurados de 19 años en adelante, sin exclusiones.
I
Máximo de $500 de la tarifa Triple-S
#
Máximo de $800 entre prótesis y periodoncia
æ
Máximo de $800 entre los procedimientos D2140 al D2335, D2391, D3310, D3320, D7140 al D7240, D7250, D7510 y D7286.
Ø
Máximo de $1,000 para todos los servicios dentales cubiertos por dos años.
ê
U
¶
Æ
M
Ñ
Ü
Máximo de $1,000 por año póliza, por persona asegurada.
¥
K
£
R
Z
O
S
V
§
◊
ø
*
**
©
Ω
¤
Y
B
@
//
&
Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo ortodoncia
Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo periodoncia
Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia.
Máximo de $1,000 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos.
Máximo de $1,500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos, excepto ortodoncia.
Máximo de $1,750 para todos los servicios excluyendo ortodoncia.
La tarifa asignada no podrá exceder el beneficio máximo de $1,750 por año póliza establecido para los servicios dentales
cubiertos, excepto ortodoncia.
Se excluyen procedimientos D2722, D4249, D4270, D4271, D5650, D5810 y D5811.
Tiene periodo de espera de 24 meses.
Ver carta circular de Reforma #M0810A17 para deducibles o coaseguros correspondientes
Uno por año contrato
Servicios cubiertos si están relacionados a accidente, la factura requiere venir acompañada de un reporte
Servicio cubierto si está relacionado a procedimiento quirúrgico cubierto
Servicio cubierto cuando se requiera la extracción de 7 o más dientes permanentes
Máximo de $1,000 por año póliza, para los servicios preventivos, restaurativos y de periodoncia.
Sin limite de edad
Cubre ortodoncia sólo hasta los 18 años
Cubre ortodoncia sólo hasta 19 años
Cubre dependientes directos hasta los 19 años
Cubre solamente a los dependientes hijos hasta los 25 años
Cubre ortodoncia hasta que el asegurado cumpla 25 años
Dependientes opcionales serán elegibles
Asegurados con 65 años o más continuan siendo elegibles
Máximo de $1,200 por año póliza para todos los servicios dentales excluyendo periodoncia y ortodoncia.
Máximo de $900 para dentistas generalistas y de $1,000 para prostodoncistas.
Se aplicará el coaseguro del servicio que se esté evaluando
Máximo de $1,000 por año póliza para servicios dentales restaurativos, endodoncias, prostodoncia, cirugía oral
y servicios generales adjuntos.
∏
T
Cubre ortodoncia a dependientes directos hasta los 18 años
Los asegurados menores de 18 años no pagarán deducible para ninguno de los servicios de Diagnóstico,
Preventivos y Paleativos.
™
ª
Ð
Ĝ
ij
Deducible por visita de $3 en asegurados mayores de 19 años
۩
Cubre solo en superficie bucal.
Ə
Servicios de ortodoncia se pagarán al cargo sometido.
Ш
Servicio cubierto solo al grupo 1-20005 Selecto Platino
Ǿ
Ψ
Ξ
π
Қ
El servicio D2394 se mantiene con 30% de coaseguro
Ǿ
El servicio D2394 se mantiene con 30% de coaseguro
Ψ
Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis
Ξ
Servicio D9950 no está cubierto
ю
Cubre 5 radiografías periapicales por año poliza.
P
Máximo por año poliza.
Deducible por visita de $10
Este código es parte de la visita inicial (D8660) del tratamiento de ortodoncia
El 20% de coaseguro aplica solo al servicio D2740
Máximo de $750 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos.
Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis
Servicio D9950 no está cubierto
Máximo de $1,000 para todos los servicios excluyendo prótesis, periodoncia y ortodoncia
Máximo de $500 por año póliza para todos los servicios dentales cubiertos.
26 de junio de 2009
TABLA DE CUBIERTAS DENTALES
TRIPLE-S SALUD
CODIGOS
CATEGORIA I
DIAG. Y PREV.
D0120
D0140
D0150
D0180 (P)
D0210
D0220;D0230
D0240
D0250;D0260
D0270;D0272
D0274
D0277
D0290
D0330
D0340
D0350
D0415
D0460
D0470
D0473
D0999
D1110
D1120
D1203
D1204
D1351
D1510;D1515
D1520
D1525
D1550
DESCRIPCION
Máximo por cubierta ($)
Nota
Deducible por visita
DE01
DIAGNOSTICO
Evaluaciones
Periódica
Limitada
Comprensiva
Periodontal Comprensiva
Radiografías
Intraoral:Serie completa
Periapical individual
Oclusal
Extraoral
Mordida,una;dos
Mordida,cuatro
Mordida vertical,siete a ocho
Antero-posterior o lateral craneal
Panorámica
Cefalométrica
Otros
Imágenes fotográficas orales/faciales
Estudios bacteriológicos cultivo/sensitividad
Prueba de vitalidad
Modelos de estudio
Muestra de tejido para examen microscópico
Proc. no especificado
PREVENTIVA
Prophylaxis
Adulto
Niño
Flúor sin prophy
Niño
Adulto
Sellantes
Sellante de fisura
Mantenedores Espacio
Fijo unilateral; bilateral
Removible,unilateral
Removible bilateral
Recementación
X
X
X
X
X
X
----X
X
----X
------------X
X
X
X
--X
30
30
30
30
CATEGORIA II
SERVICIOS de RUTINA
RESTAURATIVA
D2140-D2161
Amalgama:primario;perm.
D2330-D2335
Resina anterior
X
D2391
Resina posterior:primario;perm.
---
D2392-D2394
Resina posterior:primario;perm.
Oro cohesivo
---
D2410-D2430
D2510-D2620
Inlays,Onlays:metálicos;porcelana
50
D2630
D2642-D2664
D2799
Inlay-porcelana
Inlays,Onlays:resina;porcelana
X
-----
Corona provisional
50
---
D2910
Recementar inlay
30
D2915
Recementar poste y muñón
---
D2920
Recementar corona
30
D2930
Corona inoxidable:prim.
X
D2931
Corona inoxidable:perm.
---
D2932
Corona prefabr. resina
---
D2933
Corona inoxidable-resina
---
D2940
Restauración sedativa
X
D2950
Reconstrucción muñón
50
D2951
Perno (Pin)
---
D2960
Laminado directo
Laminado Lab.(resina;porcelana)
---
Reparación corona
Proc. no especificado
30
D2961;D2962
D2980
D2999
--30
ENDODONCIA
D3110
Recubrimiento pulpar directo
D3120
Recubrimiento pulpar indirecto
30
---
D3220
D3221
Pulpotomía
Drenaje endodóntico (Tx. paleativo de emerg.)
30
30
Todo procedimiento que aparece cubierto en ésta tabla, está sujeto a las políticas de pago y limitaciones establecidas en el Manual del Odontólogo Participante.
26 de junio de 2009
Página 2
TABLA DE CUBIERTAS DENTALES
TRIPLE-S SALUD
CODIGOS
D3310;D3320
D3330
D3346;D3347
D3348
DESCRIPCION
Máximo por cubierta ($)
Nota
Deducible por visita
Trat. canal: anterior; bicúspide
DE01
30
Trat.canal:molar
30
Retratamiento: anterior; bicúspide
30
Retratamiento: molar
30
D3351-D3353
Apexificación
30
D3410;D3421
Apicectomía-ant.;bicúsp.
30
D3425;D3426
Apicectomía-molar
---
Restauración retrograda
30
Amputación de raíz; Hemisección
Proc. no especificado
30
D3430
D3450;D3920
D3999
30
PERIODONCIA BÁSICA
D4355
Detrartaje completo preev.
---
D4910
Mantenimiento periodontal
PROSTODONCIA
Nota
Límite por año póliza ($)
50
D5410;D5411
Ajustes protesis rem.
---
D5421;D5422
Ajustes protesis rem.
---
D5510
Reparación dent. completa
---
D5520
Reparación dent. completa
---
D5610
Reparación dent. parcial
30
D5620
Reparación metal
30
D5630
Reparación dent. parcial
30
D5640
Remplazo diente
30
D5650;D5660
Reparación dent. parcial
---
D5710-D5721
D5730-D5761
Rebasado: compl.;parcial
Reline:completas;parciales
-----
D5850;D5851
D5899
D6930
D6980
Condicionador maxilar; mandibular
Proc. no especificado
Recementación puente
Reparación puente
CIRUGIA ORAL
Extracciones
Sencilla/Raíz Expuesta
Extracciones Quirúrgicas
Dientes erupcionados
Raíz residual
Drenaje tejido blando
--30
30
---
D7140
D7210
D7250
D7510
CATEGORIA III
X
X
--X
D4210;D4211
D4240;D4241
D4245
D4249
D4260;D4261
D4263;D4264
D4266;D4267
D4270-D4273
D4320
D4321
D4341;D4342
D4920
D4999
PERIODONCIA
Nota
Límite por año póliza ($)
Deducible Periodoncia ($)
Gingivectomía
Colgajo/alisado radicular
Cirugía mucogingival
Alargamiento corona
Cirugía ósea
Injerto óseo
Regeneración guiada
Injertos tejido blando
Férula prov. intracoronal
Férula prov. extracoronal
Alisado radicular
Unscheduled dressing change
Proc. no especificado
----50
50
----50
50
50
------50
--50
D2710
D2720
D2722;D2740
D2750
D2751
D2752
D2780
D2781-D2783
PROSTODONCIA
Nota
Límite ($)
Corona-resina (lab.)
Corona/metal alta nobl. y resina
Coronas sencillas
Corona/metal alta nobl. y porcelana
Corona-porc./metal base y porcelana
Corona metal noble y porcelana
Corona ¾ metal alta nobl.
Coronas sencillas ¾
----50
50
--50
50
50
SERVICIOS MAYORES
Todo procedimiento que aparece cubierto en ésta tabla, está sujeto a las políticas de pago y limitaciones establecidas en el Manual del Odontólogo Participante.
26 de junio de 2009
Página 3
TABLA DE CUBIERTAS DENTALES
TRIPLE-S SALUD
CODIGOS
D2790
D2791
D2792
D2794
D2952;D2954
D5110;D5120
D5130;D5140
D5211;D5212
D5213;D5214
D5281
D5810-D5821
D5860;D5861
D5862
D6058
D6059
D6060
D6061
D6062
D6063
D6064
D6065
D6066
D6067
D6068
D6075
D6076
D6077
D6069
D6070
D6071
D6072
D6073
D6074
D6210
D6211
D6212
D6214
D6240
D6241;D6242
D6245
D6250
D6251;D6252
D6253
D6545
D6548
D6600-D6605
D6606;D6607
D6608-D6615
D6624;D6634
D6710
D6720
D6721;D6722
D6740
D6750
D6751
D6752
D6780
D6781;D6782
D6783
D6790
D6791;D6792
D6794
D6920
D6940
D6950
D6970;D6972
D6973;D6975
D6999
D5931-D5936
D5951-D5955
D5982-D5985
D5986
DESCRIPCION
Máximo por cubierta ($)
Nota
Deducible por visita
Corona/metal alta nobl.
Corona/toda metal base
Corona sencilla metal noble
Corona completa/titanio
Poste y muñón
Dentaduras:compl.
Dentaduras:inmediatas
Dentaduras:parc. base de resina
Dentaduras:parc. combinación
Dentadura unilateral
Dentaduras temporeras:completas;parciales
Sobredentaduras:completas;parciales
Agarre de precisión: prótesis rem.
Corona sobre pilar de un implante/porc.
Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl.
Corona sobre pilar de un implante/metal base
Corona sobre pilar de un implante/metal noble
Corona sobre pilar de un implante/metal alta nobl.
Corona sobre pilar de un implante/metal base
Corona sobre pilar de un implante/metal noble
Corona sobre implante/porc.
Corona sobre implante/metal alta nobl.
Corona sobre implante/metal alta nobl.
Corona sobre implante/porc.
Corona sobre implante/porc.
Corona sobre implante/metal alta nobl.
Corona sobre implante/metal alta nobl.
Corona de puente sobre implante/metal alta nobl.
Corona de puente sobre implante/metal base
Corona de puente sobre implante/metal noble
Coronas de puente sobre implante/metal alta nobl.
Coronas de puente sobre implante/metal base
Coronas de puente implante/metal noble
Póntico/metal alta nobl.
Póntico/metal base
Póntico/metal noble
Póntico/titanio
Póntico/metal alta nobl. y porcelana
Póntico/metal y porcelana
Póntico/porcelana completa
Póntico/resina y metal alta nobl.
Póntico/metal y resina
Póntico provisional
Retenedor tipo maryland
Retenedor/porcelana completa
Inlays: porcelana;metalicos
Inlays:metal noble
Onlays:porcelana;metálicos
Inlays, Onlays:titanio
Corona/resina compuesta indirecta
Corona/metal alta nobl. y resina compuesta
Corona en resina compuesta/metalica
Corona/porcelana completa
Corona/metal alta nobl. y porcelana
Corona porc./metal base
Corona/porcelana y metal noble
Corona ¾
Coronas ¾ metal
Corona ¾ porcelana
Corona/metal alta nobl.
Corona completa/metalica
Corona/titanio
Connector bar
Stress breaker
Agarre de precisión: prótesis fija
Postes
Retainer crown buildup;Coping
Proc. no especificado
PROTESIS MAXILOFACIAL
Prótesis:defectos adquiridos
Prótesis: defectos congénitos
Prótesis de tratamientos
Cubeta fluor tópico
IMPLANTES
DE01
50
--50
--50
50
50
50
50
------------------------------------------------30
30
----30
30
----------------------------30
30
30
30
--30
30
--------------30
---------
Todo procedimiento que aparece cubierto en ésta tabla, está sujeto a las políticas de pago y limitaciones establecidas en el Manual del Odontólogo Participante.
26 de junio de 2009
Página 4
TABLA DE CUBIERTAS DENTALES
TRIPLE-S SALUD
CODIGOS
D6010-D6199
D7220-D7240
D7260
D7270
D7272
D7280
D7283
D7285
D7286
D7290
D7291
D7310-D7321
D7340
D7350
D7471-D7473
D7520
D7550
D7880
D7953
D7960
D7970
D7971
D7999
CATEGORIA IV
D9310
D9410
D9420
D9430;D9440
D9630
D9910
D9930
D9940;D9950
D9951;D9952
D9973;D9974
D9999
D8691
DESCRIPCION
Máximo por cubierta ($)
Nota
Deducible por visita
Inserción,reparación,remoción,recementación, no esp.
CIRUGIA ORAL
Dientes Impactados
Cierre de fistula oro-antral
Tooth reimplantation and/or etc.
Tooth transplantation
Exposición quirúrgica diente impactado
Inserción de bracket ortodóntico
Biopsía tejido duro
Biopsía tejido blando
Reposición quir. dientes
Transseptal fibertomy
Alveoloplastía
Vestibuloplastía
Vestibuloplastía
Remoción de exostosis (sobrehueso)
Drenaje extraoral
Secuestrectomía
Occlusal Orthotic Device
Injerto óseo para implantes
Frenulectomía
Exc.tejido hiperplástico
Exc. gingiva pericororonal
Proc. no especificado
SERVICIOS GENERALES ADJUNTOS
Consulta
House call
Hospital Call
Office visits
Dispensar medicamento
Aplicar desensitizante
Complicación post-cirugía
Férula;Análisis oclusal
Ajuste oclusal-lim.compl.
Blanqueamiento externo/interno
Proc. no especificado
ORTODONCIA
Reparar aparato ortodónc.
Límite por vida ($)
Deducible Ortodoncia ($)
DE01
--X
X
----------X
X
--X
X
X
X
--------X
X
X
X
----X
--X
X
X
--X
--X
X
-------
Todo procedimiento que aparece cubierto en ésta tabla, está sujeto a las políticas de pago y limitaciones establecidas en el Manual del Odontólogo Participante.
26 de junio de 2009
Página 5