registration information 2015 - 2016

Transcripción

REGISTRATION INFORMATION
2015 - 2016
FOR STUDENTS RETURNING TO CROWLEY ISD
The campuses in Crowley wish to ensure that families are welcomed back to the beginning of a new school year. This
year all students that were actively enrolled on the last day of the previous school year in a Crowley school will need to
complete the online registration process prior to the first day of school. Online registration is available for all returning
parents through our new Skyward Family Access, beginning July 6, 2015. All essential information to enroll your child
will need to be verified and updated prior to the first day of school, or your student will not receive a class schedule.
While enrolling online please be sure to have the following information readily available:
1. Current address and phone numbers.
2. Current email address
3. Updated immunization records.
4. Emergency contact information.
Our campuses will be open, by appointment, for all re-enrolling parents after Monday, August 10 th for questions and
help with the online registration process.
In addition, for students that are progressing to a new Crowley ISD campus, orientations (“Open-house” or “Meet the
Teacher”) will be held at the following times and dates:
Elementary Campuses:
o Thursday, August 20, 2015 from 5:00 PM – 6:30 PM
Intermediate Campuses:
o Wednesday, August 19, 2015 from 5:00 PM – 6:30 PM
Middle School Campuses:
o Wednesday, August 19, 2015 from 5:00 PM – 6:30 PM
High School Campuses:
 TBA
FOR NEW CROWLEY ISD STUDENTS
This registration is designed for students who have; a) never been enrolled in a Crowley school, or b) are returning to a
Crowley school after being enrolled in another district. Crowley would like to focus our welcome to new students and provide
opportunities for families to complete the enrollment procedures during a dedicated window of time. Many principals and staff
will be available to answer questions during this window; and they also will provide communication about special opportunities
for students to visit classrooms and meet teachers closer to the first day of school.
Each campus will be available for enrolling new students from 8:30 AM to 4:30 PM beginning July 27th. Our
concentrated window for new student enrollment will be July 27th – July 30st. Please contact your students’ school to
request an appointment.
Please bring the following items to registration:
1. Copy of the child’s birth certificate.
2. Social Security Card
3. Withdrawal paperwork from the previous school attended.
4. Proof of Residence (A current water, electric or gas bill; no disconnect notices or telephone bills will be accepted).
5. Driver’s License of person enrolling student.
6. Current Immunization Records.
You may also bring a completed enrollment packet for new students. This packet may be found on the Crowley ISD web
site www.crowleyisdtx.org in the Parents Toolbox under Student Registration.
In its efforts to promote nondiscrimination, Crowley ISD does not discriminate on the basis of race, religion, color,
national origin, gender, or disability in providing education services, activities, and programs, including vocational
programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the Educational
Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.
MATRICULACIÓN PARA EL AÑO ESCOLAR
2015-2016
PARA LOS ESTUDIANTES QUE ESTÉN REGRESANDO A CROWLEY ISD
El personal de las escuelas de Crowley da la bienvenida a todas las familias al comenzar el año escolar. Este año, Crowley
ISD está matriculando automáticamente a todos los estudiantes que estaban matriculados en las escuelas de Crowley el último
día del año escolar previo. Siempre y cuando completen el proceso de matriculación por computadora antes del primer día de
escuela. La matriculación estará disponible en nuestro sistema nuevo Skyward Family Access para los padres de los estudiantes
que regresen al siguiente año escolar, iniciando Julio 6, 2014. Antes del primer día de escuela, verifique y actualice toda la
información necesaria para matricular a su estudiante. De otra manera su estudiante no recibirá su horario de clases. Asegúrese de
tener la siguiente información disponible mientras esta matriculando a su estudiante por medio de la computadora.
1.
2.
3.
4.
Domicilio actual y números de teléfono
Correo electrónico actual
La tarjeta actualizada de vacunas
La información de contactos de emergencia
Nuestras escuelas estarán abiertas, con cita previa para los padres de los estudiantes que estén regresando al distrito después del
dia 10 de Agosto para cualquier ayuda o pregunta durante el proceso de matriculación por computadora. Además, para aquellos
estudiantes que hayan pasado de grado y vayan a asistir a una escuela nueva de Crowley ISD habrá una sesión de orientación
(“Open-house” or “Meet the Teacher”) la cual se llevará a cabo en los siguientes lugares y horarios:
Escuelas de Primaria (Pre-k hasta el Grado 4º):
o
Jueves, 20 de agosto de 2015, de 5:00 PM a 6:30 PM
o
o
o
Escuelas de Intermedia (Grados 5º y 6º):
Miércoles, 19 de agosto de 2015, de 5:00PM a 6:30 PM
Escuelas de Secundaria (Grados 7º y 8º):
Miércoles, 19 de agosto de 2015, de 5:00 PM a 6:30 PM
Escuelas de Preparatoria (Grados 9º al 12º):
que se anunciará
PARA LOS ESTUDIANTES QUE SEAN NUEVOS EN CROWLEY ISD
Esta matriculación está diseñada para los estudiantes que; a) nunca hayan estado matriculados en una escuela de
Crowley, o b) e s t é n regresando a una escuela de Crowley después de haber estado matriculados en otro distrito .
Crowley ISD da la bienvenida a los estudiantes nuevos y ofrece a las familias la oportunidad de completar los trámites de
matriculación durante una ventana de tiempo. Durante esta ventana de tiempo, los directores y el personal escolar estarán
disponibles para responder a las preguntas que usted pudiera tener y proveer información acerca de las oportunidades
especiales para que los estudiantes visiten las clases y conozcan a los maestros antes del primer día de escuela.
Comenzando el 27 de Julio, las escuelas estarán abiertas de 8:30 AM a 4:30 PM para matricular a los estudiantes
nuevos. Nuestra ventana de matriculación para los estudiantes nuevos será julio 27 al 30 de julio. Por favor, póngase en
contacto con la escuela de su estudiante para concertar una cita.
Por favor, presenten los siguientes documentos cuando vaya a matricular a su hijo(a):
1. Una copia del certificado de nacimiento del niño(a).
2. Tarjeta de Seguro Social
3. Documentación de la escuela donde asistió previamente.
4. Prueba de la residencia (un recibo actual del agua, electricidad o del gas; no se aceptarán los avisos de
desconexión o los recibos del teléfono).
5. La licencia de conducir de la persona que vaya a matricular al estudiante.
6. La tarjeta actualizada de las vacunas.
Los estudiantes nuevos al distrito podrán traer el paquete de matriculación completo. El paquete de
matriculación podrá ser encontrado en la página Web del Distrito en www.crowleyisdtx.com en “Parents
Toolbox” bajo “Student Registration”.
En sus esfuerzos para no promover la discriminación, Crowley ISD no discrimina en base a la raza, religión, color de la piel,
nacionalidad, sexo o discapacidad proveyendo los servicios y los programas educativos, incluyendo los programas de formación
profesional, según el título VI de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 y sus modificaciones; Título IX de las Enmiendas
Educacionales de 1972; y la Sección 504 de la ley de Rehabilitación de 1973 y sus modificaciones.
NEW STUDENT REGISTRATION
Required Documentation
x Birth Certificate or other documentation as proof of student’s age when enrolling in CISD for
the first time – CISD must verify the student’s age as of September 1 for certain grade
levels
x Completed Registration Packet
x Driver’s License (person enrolling student)
x Student’s Immunization Record
x Student’s Social Security Card (may be in student’s records if coming from a previous
school)
x Withdrawal Record (from previous school if not a Kindergarten student)
x Transcript/Report Card (from the previous school if not a Kindergarten student)
x Proof of Residence – current electric, water, or gas bills showing name, current address,
and dated within the past 40 days (telephone bills are not accepted); current lease
agreement; most recent property tax receipt indicating adult’s name and address
The following documents are not required but are helpful
x Special Programs Information
x
Content Mastery
x
Resource Programs
x
ARD
x
Special Education
NEW STUDENT REGISTRATION
Documentación Requerida
x La partida de nacimiento u otra documentación que indique la edad del estudiante cuando
vaya a ser matriculado en CISD por primera vez. CISD deberá verificar que los estudiantes
de Pre-K y de Kindergarten tienen la edad requerida para el 1 de septiembre.
x El paquete completo de la matriculación.
x La licencia de conducir de la persona que vaya a matricular al estudiante.
x La cartilla de las vacunas del estudiante.
x La tarjeta del Seguro Social del estudiante (podría estar dentro del archivo del estudiante si
viene de otra escuela).
x El archivo de dada de baja (de la escuela previa, a no ser que sea un estudiante de
Kindergarten).
x Los archivos oficiales y la cartilla de las calificaciones de la escuela previa, a no ser que sea
un estudiante de Kindergarten.
x Prueba de la residencia; tal como el recibo actual de la luz, del agua o del gas, el cual muestre
el nombre, la dirección actual. El recibo tendrá validez si no supera los 40 días (los recibos de
teléfono no serán aceptados), el contrato actual del alquiler de la casa; un recibo reciente de
los impuestos de la propiedad que muestre el nombre y la dirección del adulto.
Los siguientes documentos no son necesarios pero nos serian de gran ayuda
x Información acerca de los Programas Especiales
x Clases especiales
x Programas especiales
x ARD (Comité de Admisión, Revisión y Salida)
x
Educación Especial
SCHOOL YEAR / AÑO ESCOLAR
CAMPUS / NOMBRE DE LA ESCUELA
2015‐2016
FOR OFFICE USE ONLY
ENROLLMENT DOCUMENTATION
BIRTH CERTIFICATE
SOCIAL SECURITY CARD
IMMUNIZATION RECORDS
PROOF OF RESIDENCE
PRE-KINDER DOCUMENTATION
PREVIOUS SCHOOL RECORDS
STUDENT ENROLLMENT FORM
CROWLEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
512 Peach St
Crowley, Texas 76036
PLEASE PRINT / USAR LETRA DE MOLDE
STUDENT INFORMATION / INFORMACIÓN ACERCA DEL ESTUDIANTE
STUDENT NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE
GRADE / GRADO
LAST / APELLIDO PATERNO
FIRST / NOMBRE
RESIDENTIAL ADDRESS /DIRECCIÓN RESIDENCIAL
Address / Dirección
City / Ciudad
HOME PHONE /
TELÉFONO DE CASA
CHOOSE ONLY ONE/ ELIJA
SOLO UNA
MAY CHOOSE MORE THAN ONE /
PUEDE ELEGIR MAS DE UNA
MAILING ADDRESS / DIRECCIÓN DONDE RECIBE LA CORRESPONDENCIA
¿ES UN TELÉFONO PRIVADO?
NO
AFRICAN AMERICAN
NATIVE HAWAIIAN OR PACIFIC ISLANDER
WHITE
school year? / ¿Si su hijo/a
YES / SÍ
NO
INFORMACIÓN ACERCA DE LA ESCUELA / PROGRAMAS
DATE FIRST ENROLLED IN U.S.
SCHOOLS?
¿CUÁNDO SE M ATRICULÓ POR
PRIMERA VEZ EN LAS ESCUELAS DE
EE.UU?
HAS STUDENT EVER PARTICIPATED IN
THE MIGRANT PROGRAM? /
¿HA PARTICIPADO EL ESTUDIANTE
ALGUNA VEZ EN EL PROGRAMA PARA
EMIGRANTES?
NO
LIST LAST SCHOOLS ATTENDED /
NOMBRE DE LAS ÚLTIMAS ESCUELAS A
LAS QUE ASISTIÓ EL ESTUDIANTE
PLACE OF BIRTH
/LUGAR DE
NACIMIENTO
NOT OF HISPANIC ORIGIN
AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE
ASIAN
HAS STUDENT EVER ATTENDED CISD
SCHOOLS?
¿HA ASISTIDO EL ESTUDIANTE ALGUNA
VEZ A LAS ESCUELAS DE CISD?
AGE ON SEPT. 1/
TENER LA EDAD
PARA EL 1 SEPT.
MALE / MASCULINO
FEMALE / FEMENINO
HISPANIC, LATINO
SCHOOL / PROGRAM INFORMATION
DOB /
FECHA DE NACIMIENTO
GENDER /
SEXO
PHONE NUMBER PUBLISHED? /
If your student is bus eligible, will your student be riding the bus for the 20 -20
fuera eligible, utilizaría el transporte escolar en el año escolar 20 -20 ?
YES / SÍ
GENERATION / GENERACIÓN
Address / Dirección City / Ciudad Zip / Código Postal
YES / SÍ
ETHNICITY / ETNICIDAD:
Middle Name / Apellido Materno
COMPLETE ONLY IF DIFFERENT FROM RESIDENTIAL ADDRESS / COMPLETE SOLO SI ES DIFERENTE DE LA
DIRECCION RESIDENCIAL
Zip / Código Postal
RACE/ RAZA
INITIAL
YES / SÍ
ADDRESS /
DIRECCIÓN DE LA ESCUELA
W AS STUDENT EVER ENROLLED IN SPECIAL PROGRAMS OR
RETAINED?
¿HA ESTADO EL ESTUDIANTE ALGUNA VEZ MATRICULADO EN LOS
PROGRAM AS ESPECIALES O HA SIDO RETENIDO?
YEAR / AÑO
YES / SÍ
YES / SÍ
YES / SÍ
YES / SÍ
YES / SÍ
YES / SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
CITY / CIUDAD
HAS STUDENT EVER
PARTICIPATED IN THE
IMMIGRANT PROGRAM? / ¿HA
PARTICIPADO EL ESTUDIANTE
ALGUNA VEZ EN EL PROGRAMA
PARA INMIGRANTES?
YES / SÍ
STATE /
ESTADO
NO
ZIP CODE /
CÓDIGO POSTAL
SPECIAL EDUCATION / EDUCACIÓN ESPECIAL
BILINGUAL- ESL / BILINGÜE - ESL
GIFTED AND TALENTED / TALENTOSO Y DONES
504 PROGRAM / PROGRAMA 504
RETAINED / ¿ESTUVO RETENIDO?
OTHER / OTRO
PARENT / GUARDIAN INFORMATION – INFORMACIÓN ACERCA DE LOS PADRES / TUTOR
BOTH PARENTS / AMBOS PADRES
WITH WHOM DOES THE STUDENT LIVE?
¿CON QUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE?
FATHER / PADRE
MOTHER / MADRE
OTHER / OTRO

NAME AND RELATIONSHIP WITH STUDENT

ESCRIBA EL NOMBRE Y EL PARENTESCO QUE TIENE
CON EL ESTUDIANTE
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FATHER / GUARDI AN NAME /
NOMBRE DEL PADRE / TUTOR
LAST NAME / APELLIDO PATERNO
RESIDENTIAL ADDRESS / DIRECCIÓN RESIDENCIAL
FIRST NAME / NOMBRE
PLACE OF EMPLOYMENT /
NOMBRE DE LA EMPRESA
ADDRESS OF EMPLOYMENT / DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
HOME PHONE /
TELÉFONO DE CASA
WORK PHONE /
MOTHER / GUARDI AN N AME /
NOMBRE DE LA M ADRE/TUTOR
HOME PHONE /
FIRST NAME / NOMBRE
WORK PHONE /
NOMBRE DE LA PERSONA DE CONTACTO EN CASO
DE EMERGENCIA (APARTE DEL PADRE O DEL
TUTOR)
DIRECCIÓN DEL CORREO ELECTRÓNICO
ADDRESS OF EMPLOYMENT / DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
TELÉFONO DE LA EMPRESA
EMERGENCY CONTACT PERSON (OTHER
THAN PARENT/GUARDIAN) /
TELÉFONO CELULAR
PLACE OF EMPLOYMENT /
NOMBRE DE LA EMPRESA
TELÉFONO DE CASA
E-M AIL ADDRESS /
CELL PHONE /
TELÉFONO DE LA EMPRESA
E-M AIL ADDRESS /
CELL PHONE /
NÚMERO DEL TELÉFONO CELULAR
RELATIONSHIP TO
STUDENT /
PARENTESCO CON
EL ESTUDIANTE
DIRECCIÓN DEL CORREO ELECTRÓNICO
CELL PHONE /
NÚMERO DEL
CELULAR
HOME PHONE /
TELÉFONO DE CASA
WORK PHONE /
TELÉFONO DE LA
EMPRESA
LIST OTHER CISD STUDENTS LIVING IN HOUSEHOLD / ESCRIBA EL NOMBRE DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE VIVAN EN SU CASA
NAME / NOMBRE
AGE / EDAD
GRADE / GRADO
SCHOOL ATTENDING / NOMBRE DE LA ESCUELA
INFORMATION OF PERSON ENROLLING STUDENT / INFORMACIÓN ACERCA DE LA PERSONA QUE ESTÁ MATRICULANDO AL ESTUDIANTE
NAME OF PERSON ENROLLING THE STUDENT
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ESTÁ M ATRICUL ANDO AL ESTUDIANTE
Address / Dirección
FIRST NAME / NOMBRE
DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO
RELATIONSHIP TO STUDENT /
PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE
City / Ciudad
ENROLLEE’S SIGNATURE /
ENTRY CODE
HOMEROOM TEACHER NAME/ ROOM #
REVIEWING PERSONNEL
(IN)
C nslr
DATE REQUEST RECORDS / PID
SEARCH
IN DISTRICT TRANSFER
YES
Shared Residency
Guardianship
NO
APPROVED
Circle (if applicable)
Grandparent After
DATE / FECHA
FIRMA DE LA PERSONA QUE ESTÁ MATRICULANDO AL ESTUDIANTE
FOR OFFICE USE ONLY
*ENTRY DATE
Zip / Código Postal
YES
Assess
OUT OF DISTRICT TRANSFER
YES
*PEIMS ID / SSN
*REGISTERING CLERK
Diag
HOME CAMPUS
NO
*LOCAL ID
AGE SEPT 1
NO
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CONFIDENTIAL STUDENT HEALTH &
EMERGENCY INFORMATION
Student's Last Name
First
Middle
PHYSICIAN
Date of Birth
PHONE NUMBER
HOSPITAL
LIST ALL MEDICATIONS CURRENTLY TAKEN BY CHILD
1
4
2
5
3
6
Please check all of the medical conditions that apply to your child. Please explain those checked in the space provided. In formation will
be shared with CISD personnel on a need to know basis.
Conditions printed in bold require a "Plan of Care" from your physician. See School Nurse.
Allergies
Asthma
Food, Insect Allergies
Orthopedic
Allergic To:
Sickle Cell
Autism
Genetic Disorder
Cancer
Hearing impaired
Chronic Earaches/Tubes
Heart/Lung Condition
Diabetes
Hyperactivity and/or ADD
Emotional Problems
Metabolic Disorder
Epilepsy/Seizures
Mobility impaired
Skin Disorder
Type:
Special Education Services
Type:
Vision impaired
Other Chronic Condition/Illness Not Previously Listed:
Explanation:
In the event physician or parent cannot be contacted, the school officials are hereby authorized to take whatever action is deemed
necessary in their judgment, for the health of the aforesaid child.
I, the undersigned, do hereby authorize officials of Crowley Independent School District to contact directly the person named on this
document, and do authorize the named physician to render such treatment as may be deemed necessary in an emergency, for the health
of the child.
Printed Father’s/Guardian’s Name
Home Phone
Signature
Work Phone
Printed Mother’s/Guardian’s Name
Home Phone
Date
Cell Phone
Signature
Work Phone
Date
Cell Phone
PLEASE NOTIFY SCHOOL OF CHANGES DURING THE YEAR, SUCH AS ADDRESS, PHONE NUMBERS, ETC.
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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CONFIDENTIAL STUDENT HEALTH &
EMERGENCY INFORMATION
Apellido paterno del estudiante
Nombre
Segundo nombre
NOMBRE DEL MÉDICO
Fecha de nacimiento
N° DE TELÉFONO
NOMBRE DEL HOSPITAL
HAGA UNA LISTA DE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTÉ TOMANDO ACTUALMENTE SU HIJO(A)
1
4
2
5
3
6
Por favor, haga una marca en las condiciones médicas que se apliquen a su hijo(a). Por favor, explique aquellas condiciones que fueron
marcadas. La información será compartida con el personal de CISD solamente cuando sea necesario.
Las condiciones de la parte inferior que están marcadas en negrita requieren un "Plan de Cuidado" de su médico. Por favor,
póngase en contacto con la enfermera de la escuela.
Alergias
Asma
Alergia a los insectos o a los alimentos
Problemas ortopédicos
Alérgico a:
Anemia falciforme
Autismo
Desorden genético
Cáncer
Problemas de audición
Dolores de oídos crónicos/tubos
Condición de corazón/pulmón
Diabetes
Hiperactividad y/o ADD
Problemas emocionales
Desorden metabólico
Epilepsia/convulsiones
Problemas de movilidad
Desorden de la piel
Tipo:
Servicios de Educación Especial
Tipo:
Problemas de visión
Otras condiciones o enfermedades que no haya mencionado previamente:
Explicación:
En caso de que no pudiéramos ponernos en contacto con el médico o con los padres, por la presente, se notifica que los oficiales de la
escuela están autorizados, para que según su juicio, lleven a cabo la acción que vaya en beneficio de la salud del niño(a).
Yo, el abajo firmante, autorizo a los oficiales del Distrito Escolar Independiente de Crowley para que directamente se pongan en
contacto con la persona mencionada en este documento, y también autorizo al médico mencionado para que provea el tratamiento de
emergencia necesario que vaya en beneficio de la salud de mi hijo(a).
Escriba con letra de molde el nombre del padre/tutor
N° Telf., de casa
Escriba con letra de molde el nombre de la madre/tutor
N° Telf., de casa
Firma
N° Telf., del trabajo
Firma
N° Telf., del trabajo
Fecha
N° Telf., del móvil
Fecha
N° Telf., del móvil
POR FAVOR, INFORME A LA ESCUELA ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO QUE OCURRA DURANTE EL AÑO
ESCOLAR, TAL COMO LA DIRECCIÓN, EL NÚMERO DE TELÉFONO, ETC.
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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HOME LANGUAGE SURVEY
GRADES PK - 12
Please Print
Name of Child
Campus
Grade
The Texas Education Code requires schools to determine the language(s) spoken at home by each student. This information is
essential in order for schools to provide meaningful instruction to all students. Please answer the following questions:
1.
What language is spoken in your home most of the time?
2.
What language does your child speak most of the time?
Parent/Guardian Signature
Date
(Student Grade 9-12 may sign)
Por favor utilice letra de imprenta
Nombre del niño/a
Escuela
Grado
El Código de Educación de Texas requiere que las escuelas identifiquen el idioma que los estudiantes hablan en casa. Esta
información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar una instrucción significativa para todos los estudiantes. Por
favor, conteste las siguientes preguntas
1.
¿Qué idioma se habla en su casa la mayoría del tiempo?
2.
¿Qué idioma habla su hijo/a en casa la mayoría del tiempo?
Firma del padre o del tutor
Fecha
(El estudiante que esté entre los grados 9-12 deberá firmar)
NOTE TO SCHOOL PERSONNEL:
1.
Signed copy of the Home Language Survey must be filed in the student’s cumulative record.
2.
An answer of a language other than English to either question #1 or #2 identifies a student for language proficiency
assessment.
Yes, THE STUDENT NEEDS OLPT TESTING (If entering grades PK-12)
Student must be tested, identified, and placed in an appropriate program within 4 weeks (20 days) of their enrollment.
Revised 4/2009
CROW LEY INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
512 PEACH STREET
CROW LEY, TX 76036
817.297.5800
fax 817.2975805
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NEW STUDENT SURVEY
Please Print
Student’s Name
Grade
HAS YOUR CHILD PARTICIPATED IN ANY OF THE FOLLOW ING SERVICES?
Date enrolled/dismissed
1.
Gifted and Talented Education
2.
Dyslexia
3.
Section 504, Learning Disabilities
4.
Reading Lab/Remedial Reading
5.
Special Education, Learning Disabilities
6.
Special Education, Resource Program
7.
Special Education, Self Contained Program
8.
Special Education, Behavioral Intervention
9.
Speech Therapy
10.
English as a Second Language (ESL) Program
11.
Bilingual Education Program
12.
Counseling Program
Has your child been receiving any other services?
Has your child ever been tested by a school psychologist?
Are there any special custody regulations regarding your child? (You must submit court documentation)
Are there any special medical problems?
Is there any other essential information the school should know?
Date
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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NEW STUDENT SURVEY
Nombre del estudiante
Grado
¿HA PARTICIPADO SU HIJO(A) EN ALGUNO DE LOS SERVICIOS QUE SE MENCIONAN A CONTINUACIÓN?
Fecha de entrada y de salida
1.
Educación para Niños Dotados con Talentos y Dones
2.
Dislexia
3.
Sección 504, Dificultades de Aprendizaje
4.
Taller de Lectura o Clases Particulares de Lectura
5.
Educación Especial, Dificultades de Aprendizaje
6.
Educación Especial, Programas Especiales
7.
Educación Especial, Programa donde el estudiante permanece en la misma clase todo el día
8.
Educación Especial, Intervención Conductual
9.
Terapia del Habla
10.
Inglés como Segundo Idioma (ESL)
11.
Programa de Educación Bilingüe
12.
Programa de Consejería
¿Ha recibido su hijo/a cualquier otro servicio?
¿Ha sido su hijo(a) alguna vez evaluado por el psicólogo?
¿Existe alguna regulación especial concerniente a la custodia de su hijo(a)? (Por favor, presente los documentos del juzgado)
¿Existe algún problema médico especial?
¿Existe alguna otra información esencial que la escuela debería saber?
Fecha
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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RESIDENCY QUESTIONNAIRE
The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), which is also
known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act. The answers you give will help the school determine the services
the student may be eligible to receive.
Please Print
Current School
Previous School
Student’s Name
Male
Last
Birth Date:_
/_
/
First
Grade:_
Female
M.I.
Social Security Number:
Check the box that best describes with whom the student resides.
Parent(s)
Legal Guardians(s)
CISD Approved Guardianship or Grandparent After-School Caregiver
Please check only one box that best describes where the student is presently living:
In my own home, or apartment, or in Section 8 housing, or in military housing with parent(s), guardian(s), or caregiver(s); if you checked this
box, please check one or both of the boxes below, if applicable:
 My home has no electricity
 My home has no running water
In the home of a friend or relative because I lost my housing (examples: fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, parent
in military and was shipped out, parent(s) in jail, etc.)
In a shelter because I do not have permanent housing (examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA
housing)
In transitional housing (housing that is available for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit
organization, or another organization)
In a hotel or motel (examples: because of economic hardship, eviction cannot get deposits for permanent home, flood, fire, hurricane, etc.)
In a tent, car, van, abandoned building, on the streets, at a campground, in the park, or other unsheltered location
None of the above describe my present living situation
If you checked “none of the above,” briefly explain your situation:
Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:
Name
Grade Level
School
District
Name of Parent/Guardian
Address
City
Length of Time at Present Address:
Zip
Phone
Length of Time at Previous Address:
Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal Code, and enrollment of the child under false
documents subjects the person to liability for tuition and other costs. TEC Sec. 25.002(3)(d).
Date
Send a copy of this form to the District Homeless Liaison at the Central Office.
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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RESIDENCY QUESTIONNAIRE
La información contenida en este impreso es requerida para cumplir con la ley conocida como McKinney -Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), la cual
también se conoce como Title X, Part C, No Child Left Venid Act (El Acta de Ningún Niño Se Queda Atrás). Las respuestas que usted provea
ayudarán a la escuela a determinar la clase de servicios que recibirá el estudiante.
Escuela actual
Escuela previa_
Nombre de la escuela actual
Nombre de la escuela previa
Varón
Apellido paterno
Fecha de nacimiento:
/
Mes
/
Día
Nombre
Grado:
Hembra
Segundo nombre
N° del Seguro Social:
Año
¿Con quién vive el estudiante? Por favor, marque la casilla que corresponda.
Padres o uno de los padres
Tutor legal
Custodia aprobada por CISD, o los abuelos proveen cuidado después del horario escolar
Por favor, haga una marca donde esté viviendo actualmente el estudiante.
En mi casa o apartamento, en una vivienda de la Sección 8, en una vivienda militar con los padres, tutor legal o personas que están
cuidando al estudiante. Si usted marcó esta casilla y se aplicara, por favor, marque una o ambas casillas en la parte inferior.
 En mi casa no hay electricidad
 En mi casa no hay agua corriente
En casa de un amigo o de un familiar porque he perdido mi casa (por ejemplo: a causa de fuego, inundación, pérdida de empleo,
divorcio, violencia doméstica, los padres echaron al estudiante de casa, el padre o la madre es militar y fue enviado a otro lugar, el padre
o la madre está en la cárcel, etc.)
En un albergue porque no tengo vivienda permanente (por ejemplo: vivo en un albergue con mi familia, en un albergue donde acogen
víctimas de violencia doméstica, en un albergue donde acogen niños o jóvenes, estoy en una vivienda provista por FEMA).
En una vivienda de transición (vivienda provista solamente durante un tiempo específico y parcialmente o en su totalidad está
subvencionado por una iglesia o por una organización no lucrativa o cualquier otra organización).
En un hotel o motel (por ejemplo: a causa de dificultad económica, fui desalojado y no dispongo de recursos para dar el depós ito de una
vivienda permanente, o a causa de una inundación, fuego, huracán, etc.).
En una tienda de campaña, coche, furgoneta, edificio abandonado, en la calle, en un campamento, en un parque o cualquier lugar sin
techo.
Nada de lo mencionado en la parte superior.
Si usted marcó la casilla ―nada de lo mencionado en la parte superiorǁ explique brevemente:
Por favor, provea información acerca de otros hermanos y/o hermanas del estudiante:
Nombre
Grado
Nombre de la escuela
Distrito
Nombre del padre, madre o tutor
Dirección
_ Ciudad
¿Cuánto tiempo vivió en la dirección actual?
Código postal
Teléfono
¿Cuánto tiempo vivió en la dirección previa?
Presentar un informe falso o falsificar informes es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal. La persona que matricule a un
estudiante bajo documentación falsa será responsable de abonar a CISD el importe de la instrucción y de otros gastos. TEC Sec.
25.002(3)(d).
Nombre del padre, madre o tutor:
Fecha:
Send a copy of this form to the District Homeless Liaison at the Central Office.
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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IMMIGRANT SURVEY
If the Student is born in the U.S. or is a military dependant born outside the U.S. the parent should sign and
date below without completing the remainder of this form. If the Student is born outside the U.S. and is not a
military dependant, please complete.
Please Print
Student Name
Grade
Current Enrollment Date
Years in the United States
Student was not born in the U.S. and has not attended any schools in the U.S.
Student was not born in the U.S. but has attended school in the U.S. for less than three years.
Student was not born in the U.S. but has attended school in the U.S. for more than three years.
Country of Origin
Previous U.S. Schools attended and attendance dates:
1.
School year_
2.
School year_
3.
School year_
4.
School year_
Date
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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IMMIGRANT SURVEY
Si su hijo/a nació en los Estados Unidos o es dependiente de un militar y no nació en los Estados Unidos, el padre o la madre
deberá firmar y poner la fecha en la parte inferior sin completar el resto de este impreso. Si el estudiante no nació en los
Estados Unidos y no es un dependiente miliar, por favor, complete el impreso.
Grado
Fecha de la matriculación
¿Cuántos años ha vivido en los Estados Unidos
El estudiante no ha nacido ni ha asistido a las escuelas de los Estados Unidos.
El estudiante no ha nacido en los Estados Unidos pero asistió a las escuelas menos de tres años.
El estudiante no ha nacido en los Estados Unidos pero ha asistido a las escuelas mas de tres años.
País de origen
Escriba el nombre y las fechas de las escuelas a las que asistió en los Estados Unidos:
1.
Año escolar_
2.
Año escolar_
3.
Año escolar_
4.
Año escolar_
Fecha
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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OCCUPATIONAL SURVEY
In order to better serve your children, our school district is helping the State of Texas identify students who may qualify to receive additional
educational services.
The information provided below will be kept confidential. Please answer the following questions and return this form to your child’s school.
Please Print
Name of Student:
Grade
DOB
Campus Name
1. Within the past 3 years have you moved from one city or state to another so that you or your family could work or look for work in
agriculture or fishing?
 NO (STOP here and return survey to your child’s school.)
 YES (Please check all that apply below and continue to Question 2)
 Fruit, vegetables,
soybeans, sunflower,
cotton, wheat, grain, sugar
beets, agricultural farms or
ranches, fields &
vineyards
 Working in a
 Working in a cannery
 Working on a poultry farm
 Working in a dairy
farm
 Working in a fishery
 Working in a plant nursery, orchard, tree
slaughter house
 Other similar work, please explain:
growing or harvesting
2. Did the children in your family go with you or join you at a later date?
 NO (STOP here and return survey to your child’s school.)
If you check "Yes" someone from Educational Service
Center Region XI will call you.
 YES (Please complete below)
Best time to contact you:
Parent/Guardian Name:
Home Address/Apt #:
City:
Zip Code:
Telephone Number:
Mailing Address:
City:
Zip Code:
Information for school personnel: Please forward this completed document to Ted Kretchmar, CISD Migrant
Education Program Designee, at the Administration Building.
For questions, please contact: Ted Kretchmar at 817-297-5800
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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OCCUPATIONAL SURVEY
Para mejorar los servicios educativos de sus hijos, el distrito está colaborando con el estado de Texas para identificar a los estudiantes que
pudieran ser elegibles para recibir servicos educativos adicionales.
La información provista en la parte inferior será confidencial. Por favor, responda a las siguientes preguntas y envíe de regreso este impreso a
la escuela de su hijo(a).
Por Favor, Utilice Letra de Imprenta
Grado
Fecha de nacimiento
1. ¿Durante los tres últimos años se ha mudado su familia de ciudad o de estado para buscar o encontrar trabajo relacionado con la
agricultura o la pesca?
 NO (DETËNGASE y envíe la encuesta a la escuela)
 SÏ (Por favor haga una marca donde se aplique en la parte inferior y continúe con la Pregunta 2)
 Fruta, vegetales, soja,
girasol, algodón, trigo,
grano, remolacha, granjas
agrícolas o ranchos,
campos y viñedos
 Trabajando en la
industria envasadora
 Trabajando en granjas avícolas
 Trabajando en una
 Trabajando en la
granja lechera
Trabajando en un
industria pesquera
 Trabajando en un
vivero, plantando o
cosechando árboles
matadero
 Otro trabajo similar, por favor explique:
2. ¿Viajaron sus hijos con usted desde el principio o se unieron a usted mas tarde?
 NO (DETENGASE y envíe la encuesta a la escuela)
 SÏ (Por favor complete la parte inferior)
Si marcó "SÍ" una persona del Centro del Servicio de
Educación de la Región XI se pondrá en contacto con usted.
Nombre del Padre/Tutor
Dirección / N° Apartamento
¿Cuál es la mejor hora para llamarle por teléfono?:
Ciudad:
Código postal:
Número de teléfono:
Ciudad:
Código postal:
Dirección de correo:
Information for school personnel: Please forward this completed document to Ted Kretchmar,
CISD Migrant Education Program Designee, at the Administration Building.
For questions, please contact Ted Kretchmar at 817-297-5800.
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CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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DIRECTORY RELEASE FORMS
Notice Regarding Directory Information and Parent’s Response Regarding Release of Student Information
State law requires the district to give you the following information:
Certain information about district students is considered directory information and will be released to anyone who follows th e procedures for
requesting the information unless the parent or guardian objects to the release of the directory information about the student. If you do not want the
Crowley ISD to disclose directory information from your child’s education records without your prior written consent, you must notify the district in
writing within ten school days of child’s first day of instruction for this school year. This means that the district must give certain personal
information (called “directory information”) about your child to any person who requests it, unless you have told the district in writing not to do so.
In addition, you have the right to tell the district that it may, or may not, use certain personal information about your child for specific schoolsponsored purposes. The district is providing you these forms so you can communicate your wishes about these issues.
Parent’s Response Regarding Release of Student Information for
School Sponsored purposes
For the following school-sponsored purposes: (yearbook, campus newsletter, district newsletter, etc) the Crowley ISD has
designated the following information as directory information:

Student’s name

Degrees, honors, and awards received

Address

Dates of attendance

Telephone listing

Grade level

E-mail address


Photograph

Date and place of birth

Major field of study
Most recent school previously
attended
Participation in officially recognized
activities and sports


Weight and height, if a member of an
athletic team

Enrollment status

Student identification numbers or
identifiers that cannot be used alone
to gain access to electronic education
records
Directory information identified only for limited school-sponsored purposes remains otherwise confidential and will not be
released to the public without the consent of the parent or eligible student.
Parent: Please mark one of the choices below:
I, parent of
(student’s name, please print),  (do give) or  (do not give – which means do
not include in yearbook, honor roll, etc.) the district permission to use the information in the above list for the specified schoolsponsored purposes.
Date
Parent’s Response Regarding Release of Student Information for
Non - School Sponsored purposes
For all other Non-School Sponsored purposes (Who’s Who, scholarships, charter or private schools, YMCA, community partners,
media, etc.), the Crowley ISD has designated the following information as directory information:

Student’s name

Address

Telephone listing

E-mail address

Photograph



Degrees, honors, and
awards received
Dates of attendance

Grade level

Most recent school
previously attended



athletic team

Enrollment status

identifiers that cannot be used alone to
gain access to electronic education records
I, parent of
(student’s name, please print),  (do give) or  (do not give) the district
permission to use the information in the above list for the specified school-sponsored purposes.
Date
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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Use of Student Work in District Publications
Occasionally, the Crowley ISD wishes to display or publish student artwork or special projects on the district’s Web site
and in district publications. The district agrees to only use these student projects in this manner.
I, parent of
(student’s name),  (do give)  (do not give) the district permission to
use my child’s artwork or special project on the district’s Web site and in district publications.
Date
(Secondary Students)
Parent’s Response Regarding Release of Student Information to
Military Recruiters
Federal law requires that the district release to military recruiters, upon request, the name, address, and phone
number of secondary school students enrolled in the district, unless the parent or eligible student directs the
district not to release information to these types of requestors without prior written consent
Parent: Please complete the following only if you do not want your child’s information released to a military
recruiter without your prior consent.
I, parent of
(student’s name), request that the district not release my child’s
name, address, and telephone number to a military recruiter upon their request without my prior written consent.
Date
Parent’s Response Regarding Release of Student Information to
Institutions of Higher Education
Federal law requires that the district release to institutions of higher education, upon request, the name, address,
and phone number of secondary school students enrolled in the district, unless the parent or eligible student
directs the district not to release information to these types of requestors without prior written consent
Parent: Please complete the following only if you do not want your child’s information released to an institution
of higher education without your prior consent.
I, parent of
(student’s name), request that the district not release my child’s
name, address, and telephone number to institutions of higher education upon their request without my prior
written consent.
Date
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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Notificación acerca de la Información de Directorio y Respuesta de los Padres acerca de Publicar la Información del Estudiante
La ley estatal requiere que el Distrito provea a los padres/tutor con la siguiente información:
Cierta información acerca de los estudiantes del Distrito es considerada información de directorio. Dicha información será entregada a cualquiera que
siga los procedimientos establecidos para obtener la misma, a no ser que los padres/tutor legal pongan una objeción acerca de publicar la información
del estudiante. Si ustedes no desean que Crowley ISD publique la información en el directorio sacada de los expedientes educativos de su hijo(a) sin
su consentimiento por escrito, ustedes deberán notificárselo por escrito al Distrito dentro de un periodo de 10 días escolares, contando desde el primer
día de clase de este año escolar. Esto quiere decir que el Distrito deberá entregar cierta información personal (llamada “información de directorio”)
acerca de su hijo(a) a cualquier persona que lo solicite, a no ser que ustedes ya hayan comunicado al Distrito por escrito que dicha información no sea
revelada. Además, ustedes tienen el derecho de decirle al Distrito si podrá o no, utilizar cierta información personal acerca de su hijo(a), aunque sea
con propósitos específicos patrocinados por la escuela. El Distrito está proveyendo estos impresos para que ustedes puedan comunicar sus deseos
acerca de estos asuntos
Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante
Patrocinado por la Escuela
Para los siguientes propósitos de patrocinio de la escuela (por ejemplo: el anuario, el boletín informativo de la escuela, el boletín
informativo del Distrito, etc.), Crowley ISD ha designado la siguiente información como información de directorio: (Véase la
Normativa FL(Local))
• Nombre del estudiante
• Dirección
• Área mayor de estudios
• Participación en actividades y
• Número de teléfono
• Títulos, honores y premios recibidos
deportes oficialmente reconocidos
• Dirección del correo electrónico
• Fechas de asistencia
• Si el estudiante es miembro de un
• Fotografía
• Grado
equipo de atletismo el peso y la altura.
• Fecha y lugar de nacimiento
• Última escuela que asistió
La información identificada como información de directorio con el propósito de ser utilizada solamente para las actividades de
patrocinio de la escuela, no será revelada al público sin el consentimiento de los padres/tutor o del estudiante elegible.
Padre/madre/tutor: Por favor, haga una marca en una de las elecciones en la parte inferior:
Yo, como padre/madre/tutor de
(nombre del estudiante, utilice letra de molde),
 (autorizo)  (no autorizo – esto significa que el estudiante no estará en el anuario, en el listado de sobresalientes, etc.) al
Distrito para que la información expuesta en la parte superior sea utilizada con propósitos específicos de patrocinio de la escuela. Firma
del Padre/Tutor:
Fecha:
Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante
No-Patrocinado por la Escuela
Para ser utilizada con otros propósitos, Crowley ISD ha designado la siguiente información como información de directorio:
• Nombre del estudiante
• Dirección
• Área mayor de estudios
• Participación en actividades y
• Número de teléfono
• Títulos, honores y premios recibidos
deportes oficialmente reconocidos
• Dirección del correo electrónico
• Fechas de asistencia
• Si el estudiante es miembro de un
• Fotografía
• Grado
equipo de atletismo el peso y la altura.
• Fecha y lugar de nacimiento
• Última escuela que asistió
(nombre del estudiante, utilice letra de molde),
 (autorizo)  (no autorizo) al Distrito para que utilice la información expuesta en la parte superior, como respuesta a una petición
que no esté relacionada con la escuela.
Firma del Padre/Tutor:
Fecha:
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817.297.5800 fax817.297.5805
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Exhibición del Trabajo del Estudiante en las Publicaciones del Distrito
Ocasionalmente, Crowley ISD desea exhibir o publicar el trabajo de arte o el proyecto especial del estudiante en la página Web y en
las publicaciones del Distrito. El Distrito está de acuerdo en utilizar estos proyectos solamente de la siguiente forma.
(nombre del estudiante),  (autorizo)  (no autorizo) (esto
quiere decir que no sera incluido en el anuario, el listado de sobresalientes, etc.) al Distrito para que exhiba o publique el trabajo de
arte o el proyecto especial en la página Web y en las publicaciones del Distrito.
Fecha:
(Estudiantes de Secundaria)
Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante a
Oficiales de Reclutamiento
Respuesta de los Padres acerca de Facilitar Información del Estudiante a Militares de Reclutamiento
La ley federal requiere que el Distrito facilite información relativa al nombre, la dirección y el número de teléfono de los estudiantes
de secundaria que estén matriculados en el Distrito si dicha información fuera solicitada por los militares de reclutamiento, a no ser
que los padres/tutor o el estudiante elegible comuniquen al Distrito que dicha información no sea facilitada sin su consentimiento
previo y por escrito.
Padre/madre/tutor: Por favor, complete la parte inferior si usted no desea que la información acerca de su hijo(a) sea facilitada a los
militares de reclutamiento.
(nombre del estudiante, utilice letra de molde), solicito que el
Distrito no facilite a ningún militar de reclutamiento el nombre, la dirección o el número de teléfono de mi hijo(a) sin mi
consentimiento previo y por escrito
Fecha:
Respuesta de los Padres referente a la Publicación de la Información del Estudiante a
Instituciones de Educación Superior
Respuesta de los Padres/Tutor acerca de Facilitar Información del Estudiante a Instituciones de Educación Superior
La ley federal requiere que el Distrito facilite información relativa al nombre, la dirección y el número de teléfono de los estudiantes
de secundaria que estén matriculados en el Distrito si dicha información fuera solicitada por instituciones de educación superior, a no
ser que los padres/tutor o el estudiante elegible comuniquen al Distrito que dicha información no sea facilitada sin su consentimiento
previo y por escrito.
Padre/madre/tutor: Por favor, complete la parte inferior solamente si usted no desea que la información acerca de su hijo(a) sea
facilitada a instituciones de educación superior.
(nombre del estudiante, utilice letra de molde), solicito que el
Distrito no facilite a ninguna institución de educación superior el nombre, la dirección o el número de teléfono de mi hijo(a) sin mi
consentimiento previo y por escrito.
Fecha:
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CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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PROOF OF CHICKEN POX IMMUNITY
Please Print
My child,
, had the chicken pox on
.
(month and year)
He/she is, therefore, exempt from taking the Varicella (Chicken Pox) Immunization.
Parent/Guardian Signature:
Date:
The following is provided for your information:

Immunizations are available from your child’s physician or from the Health Department.

Tarrant County Health Department, Southwest Center, 6551 Old Granbury Road, 817-370-4530.
Please call for their schedule. Appointments are not required. Payment is on a sliding scale. Make
sure you take your child’s shot records with you when you go. The Health Department will
not give any immunizations without them.
If you have any questions, please feel free to contact the school nurse. Crowley Independent School
District promotes children who are healthy and ready to learn!
(School Nurse)
(Principal)
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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PROOF OF CHICKEN POX IMMUNITY
Mi hijo(a),
, ha tenido la Varicela
el
.
(Mes y Año)
Por lo tanto, el o ella está exento de recibir la vacuna de la Varicela.
Fecha:
A continuación se provee información:


Las vacunas están a su disposición a través de su médico o del Departamento de Salud.
En el Departamento de Salud del Condado de Tarrant, Southwest Center, 6551 Old Granbury Road,
Teléfono (817) 370-4530. Por favor llame para informarse sobre el horario de la clínica. El precio de
las vacunas va en relación con sus ingresos. Antes de ir a la clínica asegúrese de llevar consigo la
tarjeta de las vacunas de su hijo(a). El Departamento de Salud no administrará ninguna vacuna
si no presenta dicha tarjeta.
Si tuviera alguna pregunta, por favor, no dude en ponerse en contacto con la enfermera de la escuela. ¡El
Distrito Escolar Independiente de Crowley fomenta niños saludables y que estén preparados para aprender!
Firma de la Enfermera de la Escuela
Firma del Director de la Escuela
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND
ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)
Dear Parents:
Laws safeguarding the confidentiality of medical treatment records affect hospitals, doctor’s offices,
insurance companies, and also schools. ―HIPAAǁ (Heath Insurance Portability and Accountability Act)
prohibits the release of confidential medical information about your child without prior written permission.
We feel it is important for the school nurse or other school official to be allowed to share medical
information with faculty and staff members who work with your child.
Please fill out and return the ―Release of Informationǁ form below. If you have any questions about the new
requirements, please contact your school nurse.
Permission granted herein will follow your child throughout his/her association with Crowley Independent
School District. Changes must be made in writing to your child’s school.
Child’s Name
Please print
I grant permission for my child’s medical history/treatment information to be communicated to the teachers
and staff of Crowley Independent School District. I realize that the sharing of the information is necessary to
promote my child’s safety and well-being. I understand that the information will be shared on a ―need to
knowǁ basis only and will otherwise be kept confidential.
Date
512 PEACH STREET
CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND
ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)
Apreciados Padres:
Hay leyes que protegen la confidencialidad de los historiales y de los tratamientos médicos. Estas leyes
afectan a los hospitales, a las oficinas de los médicos, a las compañías de seguros y a las escuelas. El acta
de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud ―HIPAAǁ, prohíbe facilitar información médica
confidencial acerca de su hijo(a) sin un permiso previo por escrito.
Nosotros creemos que es importante para la enfermera y otros oficiales de la escuela, que dicha información
médica sea compartida con los maestros y empleados de la escuela que trabajan directamente con su hijo(a).
Por favor, rellene la parte inferior de este impreso para autorizar dicha información. Si tuviera alguna pregunta
acerca de estos requisitos nuevos, por favor póngase en contacto con la enfermera de la escuela.
Este permiso seguirá a su hijo(a) mientras esté asociado/a con el Distrito Escolar Independiente de Crowley.
Los cambios deberán hacerse por escrito y éstos deberán ser enviados a la escuela de su hijo(a).
Nombre del niño(a)
Doy mi permiso para que la información del historial y tratamiento médico de mi hijo(a) sea compartido con los
maestros y empleados del Distrito Escolar Independiente de Crowley. Entiendo que el hecho de compartir
esta información médica es beneficioso para la seguridad y el bienestar de mi hijo(a). Esta información será
solamente utilizada en caso de necesidad, de lo contrario, dicha información será estrictamente confidencial.
Firma del padres, madre o del tutor
Fecha
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CROWLEY, TX 76036
817.297.5800 fax817.297.5805
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IMMUNIZATION REQUIREMENTS
In compliance with state law (Education Code 38.002), Texas Administrative Code (Rule 97.63), and Crowley
Independent School District Policy, your child is required to have the following immunizations to be enrolled in school.
Your child will not be enrolled unless his immunizations are up to date or he/she is receiving them as quickly as
mandated by the "Catch Up Schedule" published by the Texas Health Department. Your student may be withdrawn from
school if his immunizations become delinquent.
Grade Level
Requirements
Special Conditions
DTP/DT/DtaP--4 doses
Polio (IPV)--3 doses
MMR--1 dose
On or after 1st birthday
Doses at 2 and 4 months, or 2, 4, 6 months
Hib—Series
PPCD and Pre-Kindergarten
Booster after 12-15 months not required at this
time
Hepatitis B--3 doses
2 Doses Recommended
Varicella--1 dose
Pneumococcal (PCV7) – series—
# varies with Start date
Series per guidelines or 1 dose after the 2nd birthday
(does not apply if child is already 5)
Hepatitis A--2 doses
Required
DTP/DT/DtaP/TD/TDap
Unless 4th dose given on or after the 4th birthday
5 doses and booster
'TDAP Booster required for entry to 7th grade
TDAP Booster
Polio (IPV)--4 doses
Unless 3rd dose given on or after the 4th birthday
MMR--2 doses
1st dose on or after 1st birthday and 2nd dose before
kindergarten
Hepatitis B--3 doses
Kindergarten Through 12th
Grade
Varicella--2 doses for entry to Kindergarten and
7th grade Varicella—1 dose for other grade levels
2 Doses Recommended.
2 Doses required for Kindergarten and 7th grade or
if start date after age 13. A written statement of
history of chicken pox disease is acceptable in lieu
of immunizations
Required for Kindergarten and Recommended for
everyone
Hepatitis A--2 doses
Meningococcal--1 dose
Required for Entry to 7th Grade and Recommended
for students over age 11
Human Papilloma Virus (HPV)--3 doses
Recommended For Girls 11-18
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Conforme a la ley estatal (Código de Educación 38.002), Código Administrativo de Texas (Regla 97.63) y la Normativa del Distrito
Escolar Independiente de Crowley, a su hijo(a) se le requiere que reciba las siguientes vacunas para poder ser matriculado en la
escuela. Su hijo(a) no será matriculado hasta que las vacunas estén actualizadas, o él o ella las reciba tan pronto como sea posible,
tal y como fue requerido por el ―Catch Up Scheduleǁ publicado por el Departamento de Salud de Texas.
Grado
Requisitos
Condiciones Especiales
DTP/DT/DtaP--4 dosis
Polio (IPV)--3 dosis
MMR--1 dosis
Al primer cumpleaños o después
Dosis a los 2 y 4 meses, o a los 2, 4, 6 meses. De
momento no se requieren las vacunas de refuerzo
después de los 12-15 meses
Hib—series
PPCD y Pre-Kindergarten
Hepatitis B--3 dosis
Al primer cumpleaños o después
Se recomiendan 2 dosis
Varicela--1 dosis
Pneumococcal (PCV7) –series—
La dosis varía dependiendo de la fecha del
comienzo
Las series serán administradas según las directrices o 1
dosis después del 2º cumpleaños (no se aplica si el niño
ya cumplió los 5 años)
Hepatitis A--2 dosis
Es requerida
A no ser que la 4ª dosis haya sido administrada al
cumplir los 4 años o después. La vacuna de TDAP de
refuerzo se requiere al comenzar el 7º grado
DTP/DT/DtaP/TD/TDap—
5 dosis y refuerzo
TDAP de refuerzo
Polio (IPV)--4 dosis
A no ser que la 3ª dosis haya sido administrada al
cumplir los 4 años o después
MMR--2 dosis
La primera dosis al cumplir 1 años o después, y la 2ª
dosis al comenzar Kindergarten
Hepatitis B--3 dosis
Kindergarten hasta el 12°
Grado
Varicela—2 dosis al comenzar Kindergarten y
7º grado.
Varicela—1 dosis para los demás grados
Al primer cumpleaños o después. Se recomiendan 2 dosis. Se
requieren 2 dosis al comenzar Kindergarten y 7º grado, o si
se administran después de los 13 años. En lugar de la
vacuna se aceptará una declaración por escrito indicando
que el niño(a) ya tuvo la Varicela
Hepatitis A--2 dosis
Requerida para los niños de Kindergarten y
recomendada para todos los niños
Meningococo--1 dosis
Requerida al comenzar el 7º grado y recomendada
para los estudiantes mayores de 11 años
Virus Humano de Papiloma (HPV)--3 dosis
Se recomienda para las niñas que estén entre los 11-18
años de edad
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817.297.5800 fax817.297.5805
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2015-2016 PEIMS Data Standards
Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance
Exhibit 1A
Texas Education Agency
Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire
The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to
collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal
accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal
Employment Opportunity Commission (EEOC).
School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this
information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school
districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting.
Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race.
United States Federal Register (71 FR 44866)
Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)
Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.
Not Hispanic/Latino
Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)
American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North
and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community
attachment.
Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the
Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan,
the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.
Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.
Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of
Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.
White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North
Africa.
Student/Staff Name (please print)
(Parent/Guardian)/(Staff) Signature
Date
Student/Staff Identification Number
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_ American Indian or Alaska Native
_ Asian
_ Hispanic / Latino
_ Black or African American
_ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_ Not Hispanic/Latino
_ W hite
Observer signature:
Texas Education Agency – March 2010
Campus and Date:
2014-2015 PEIMS Data Standards
Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance
Exhibit 1B
Agencia de Educación de Texas
Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las
Escuelas Públicas de Texas
El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y
locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal.
Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de
Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).
Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse
en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante
que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como
último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.
Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así
como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).
Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta)
Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra
cultura u origen español, sin importar la raza.
No Hispano/Latino
Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno)
Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y
Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación
de alguna tribu.
Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el
subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las
Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
Negro o Áfrico-Americano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África.
Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de
Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.
Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de
África.
_
Nombre del Estudiante/Miembro de Personal
(por favor use letra de imprenta)
_
Número de Identificación del
Estudiante/Miembro del personal
Firma (Padre/Representante legal)
/(Miembro de personal
Fecha
_
_
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_ Hispanic / Latino
_ American Indian or Alaska Native
_ Not Hispanic/Latino
_ Asian
_ Black or African American
_ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_ W hite
Observer signature:
Agencia de Educación de Texas – Marzo 2010
F.2
Campus and Date:
2015-2016 Texas Minimum State Vaccine Requirements for Students Grades K-12
This chart summarizes the vaccine requirements incorporated in the Texas Administrative Code (TAC), Title 25 Health Services, Sections 97.61 to
97.72. This chart is not intended as a substitute for consulting the TAC, which has other provisions and details. Click here for complete TAC language.
The Department of State Health Services (DSHS) is granted authority to set immunization requirements by the Texas Education Code, Chapter 38, Health & Safety,
Subchapter A, General Provisions.
A student shall show acceptable evidence of vaccination prior to entry, attendance, or transfer to a child-care facility
or public or private elementary or secondary school in Texas.
Vaccine Required
Minimum Number of Doses Required by Grade Level
5th - 6th
7th
8th - 11th
12th
K – 4th
Diphtheria/Tetanus/Pertussis
(DTaP/DTP/DT/Td/Tdap)1
(Attention to notes and footnotes)
Polio
1
1,2
Measles, Mumps, and Rubella
(MMR)
5 doses or
4 doses
5 doses or
4 doses
3 dose
primary
series and
1 Tdap/Td
booster
within last
5 years
4 doses or
3 doses
4 doses or
3 doses
4 doses or
3 doses
2 doses
2
Hepatitis B
3 doses
3 doses
Varicella1,2,3
2 doses
1 dose
Meningococcal
Hepatitis A1,2
1
2
3
2 doses
3 dose primary series
and 1 Tdap/Td booster
within last 10 years
4 doses or
3 doses
2 doses
3 doses
3 doses
2 doses
NOTES
Five (5) doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; one dose must have
been received on or after the 4th birthday. However, four doses meet the
requirement if the 4th dose was received on or after the 4th birthday. For
students aged 7 years and older, three doses meet the requirement if one
dose was received on or after the 4th birthday.
For 7th grade: one dose of Tdap is required if at least 5 years have passed
since the last dose of tetanus- containing vaccine.
For 8th - 12th grade: one dose of Tdap is required when 10 years have
passed since the last dose of tetanus-containing vaccine. Td is acceptable
in place of Tdap if a medical contraindication to pertussis exists.
4 doses or
3 doses
Four (4) doses of polio; one dose must be received on or after the 4th
birthday. However, three doses meet the requirement if the 3rd dose was
received on or after the 4th birthday.
2 doses
The 1st dose of MMR must be received on or after the 1st birthday.
For K – 4th grade, two doses of MMR are required.
For 5th - 12th grade, two doses of a measles-containing vaccine, and one
dose each of rubella and mumps vaccine is required.
3 doses
1 dose
For students aged 11 - 15 years, two doses meet the requirement if adult
hepatitis B vaccine (Recombivax) was received. Dosage and type of
vaccine must be clearly documented. Two (2) 10 mcg/1.0 ml of
Recombivax).
The 1st dose of varicella must be received on or after the 1st birthday.
For grades K – 4th and 7th - 11th, two doses are required.
One (1) dose is required for all other grade levels.
For any student who receives the 1st dose on or after 13 years of age, two
doses are required.
1 dose
2 doses
The 1st dose of hepatitis A must be received on or after the 1st birthday.
Receipt of the dose up to (and including) 4 days before the birthday will satisfy the school entry immunization requirement.
Serologic confirmation of immunity to measles, mumps, rubella, hepatitis B, hepatitis A, or varicella or serologic evidence of infection is acceptable in place of vaccine.
Previous illness may be documented with a written statement from a physician, school nurse, or the child's parent or guardian containing wording such as: "This is to verify that (name of student) had varicella disease
(chickenpox) on or about (date) and does not need varicella vaccine." This written statement will be acceptable in place of any and all varicella vaccine doses required.
Exemptions
The law allows (a) physicians to write a statement stating that the vaccine(s) required would be medically harmful or injurious to the health and well-being of the
child or household member, and (b) parents/guardians to choose an exemption from immunization requirements for reasons of conscience, including a religious
belief. The law does not allow parents/guardians to elect an exemption simply because of inconvenience (for example, a record is lost or incomplete and it is too
much trouble to go to a physician or clinic to correct the problem). Schools and child-care facilities should maintain an up-to-date list of students with exemptions,
so they may be excluded in times of emergency or epidemic declared by the commissioner of public health.
Instructions for requesting the official exemption affidavit that must be signed by parents/guardians choosing the exemption for reasons of conscience,
including a religious belief, can be found at www.ImmunizeTexas.com. Original Exemption Affidavit must be completed and submitted to the school or
child-care facility.
For children claiming medical exemptions, a written statement by the physician must be submitted to the school or child-care facility.
Provisional Enrollment
All immunizations should be completed by the first date of attendance. The law requires that students be fully vaccinated against the specified diseases. A student
may be enrolled provisionally if the student has an immunization record that indicates the student has received at least one dose of each specified age-appropriate
vaccine required by this rule. To remain enrolled, the student must complete the required subsequent doses in each vaccine series on schedule and as rapidly as is
medically feasible and provide acceptable evidence of vaccination to the school. A school nurse or school administrator shall review the immunization status of a
provisionally enrolled student every 30 days to ensure continued compliance in completing the required doses of vaccination. If, at the end of the 30-day period, a
student has not received a subsequent dose of vaccine, the student is not in compliance and the school shall exclude the student from school attendance until the
required dose is administered.
Documentation
Since many types of personal immunization records are in use, any document will be acceptable provided a physician or public health personnel has validated it.
The month, day, and year that the vaccination was received must be recorded on all school immunization records created or updated after September 1, 1991.
Stock # 6-14
Texas Department of State Health Services • Immunization Branch • MC-1946 • P. O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 • (800) 252-9152
Rev. 03/2013
Requisitos de vacunación mínimos estatales de Texas de 2015-2016 para estudiantes de kínder-12.o grado
Este gráfico resume los requisitos de vacunación incorporados en el Código Administrativo de Texas (o TAC), título 25, Servicios de salud, Secciones 97.61 a 97.72.
El gráfico no tiene como propósito sustituir las consultas al TAC, el cual contempla otras disposiciones y detalles. Haga clic aquí para obtener el texto completo del TAC.
El Código Educativo de Texas, capítulo 38, Salud y Seguridad, subcapítulo A, Disposiciones Generales, concede la autoridad de establecer requisitos de inmunización al
Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (o DSHS).
REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN
Los estudiantes deberán mostrar comprobantes de vacunación aceptables antes de entrar, asistir o ser transferidos
a una guardería o escuela primaria o secundaria pública o privada de Texas.
Vacuna requerida
Número mínimo de dosis requeridas por nivel de grado
(Vea las notas y las
notas de pie de página)
Kínder - 4.o 5.o - 6.o
7.o
8.o - 11.o
Difteria, tétanos y pertusis
(DTaP, DTP, DT, Td, Tdap)1
5 dosis o
4 dosis
Serie
primaria de
3 dosis y
1 dosis de
5 dosis o
refuerzo de
4 dosis
la vacuna
Tdap o Td en
los últimos
5 años
Polio1
4 dosis o
3 dosis
4 dosis o
3 dosis
Sarampión, paperas y rubéola
(MMR)
1,2
2 dosis
2 dosis
Hepatitis B2
3 dosis
3 dosis
Varicela1,2,3
2 dosis
1 dosis
Meningocócica
1,2
Hepatitis A
1
4 dosis o
3 dosis
12.o
NOTAS
Serie primaria de 3
dosis y 1 dosis de
refuerzo de la
vacuna Tdap o Td
en los últimos 10
años
Cinco (5) dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; debe haberse
recibido una dosis en o después del 4.o cumpleaños. Sin embargo, con cuatro dosis se
cumple con el requisito si la 4.a dosis se recibió en o después del 4.o cumpleaños. Los
estudiantes de 7 años de edad o más, con tres dosis cumplen con el requisito si
recibieron una dosis en o después del 4.o cumpleaños.
Para el 7.o grado: se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap si han pasado al menos 5 años
desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos.
Para los grados de 8.o-12.o: se requiere una dosis de la vacuna Tdap si han pasado 10
años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos. La vacuna Td es
aceptable en lugar de la vacuna Tdap si existe una contraindicación médica con
respecto a la vacuna contra la pertusis.
4 dosis o 4 dosis o
3 dosis
3 dosis
Cuatro (4) dosis de la vacuna contra la polio; debe recibirse una dosis en o después del
4.o cumpleaños. Sin embargo, con tres dosis se cumple con el requisito si la 3.er dosis
se recibió en o después del 4.o cumpleaños.
2 dosis
3 dosis
2 dosis
2 dosis
3 dosis
3 dosis
1 dosis
La 1.a dosis de la vacuna MMR debe recibirse en o después del 1.er cumpleaños.
Para el kínder-4.o grado, se requieren dos dosis de la vacuna MMR.
Para los grados de 5.o-12.o, se requieren dos dosis de una vacuna que contenga
sarampión, una dosis de la vacuna contra la rubéola y una dosis de la vacuna contra las
paperas.
Los estudiantes de 11-15 años de edad, con dos dosis cumplen con el requisito si
recibieron la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax). Deben
documentarse claramente la dosis y el tipo de vacuna. Dos (2) dosis de 10 mcg/1.0 mL
de Recombivax.
La 1.a dosis de la vacuna contra la varicela debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
Para el kínder-4.o y 7.o-11.o grado, se requieren dos dosis.
Se requiere una (1) dosis para todos los demás niveles de grado.
Se requieren dos dosis para todos los estudiantes que reciban la 1.a dosis en o después
de los 13 años de edad.
1 dosis
2 dosis
La 1.a dosis de la vacuna contra la hepatitis A debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
Recibir la dosis hasta (e inclusive) 4 días antes del cumpleaños satisfará el requisito de inmunización para entrar a la escuela.
La confirmación serológica de la inmunidad al sarampión, las paperas, la rubéola, la hepatitis B, la hepatitis A o la varicela o la evidencia serológica de infección son aceptables en lugar de la vacuna.
3
La enfermedad previa puede documentarse con una declaración escrita de un médico, una enfermera escolar o el padre o tutor del niño que diga algo como: "Esto es para verificar que (nombre del estudiante) tuvo varicela el
(fecha) o por esa fecha y no necesita la vacuna contra la varicela". Dicha declaración escrita será aceptable en lugar de todas las dosis requeridas de la vacuna contra la varicela.
2
Exenciones
La ley permite que (a) los médicos redacten una declaración en la que expongan que la vacuna o vacunas requeridas serían médicamente dañinas o perjudiciales para
la salud y el bienestar del niño o de una persona que vive en la casa y que (b) los padres o tutores elijan una exención de los requisitos de inmunización por razones
de conciencia, incluso creencias religiosas. La ley no permite que los padres o tutores elijan una exención simplemente por inconveniencia (por ejemplo, si se pierde
un registro o éste está incompleto y sería mucha molestia ir con un médico o clínica para corregir el problema). Las escuelas y las guarderías deben mantener una
lista actualizada de los estudiantes con exenciones, de forma que se les pueda excluir durante emergencias o epidemias declaradas por el director de salud pública.
Encontrará instrucciones para solicitar la declaración jurada de exención oficial que debe ser firmada por los padres o tutores que elijan la exención por
razones de conciencia, incluso creencias religiosas, en www.ImmunizeTexas.com. La declaración jurada de exención original debe rellenarse y presentarse
a la escuela o guardería.
En el caso de los niños que soliciten exenciones médicas, deben presentar una declaración escrita del médico a la escuela o guardería.
Inscripción provisional
Todas las inmunizaciones se deben finalizar antes de la primera fecha de asistencia. La ley exige que los estudiantes estén completamente vacunados contra las
enfermedades señaladas. Un estudiante se puede inscribir provisionalmente si el estudiante cuenta con registro de inmunización que indique que el estudiante ha
recibido al menos una dosis de cada vacuna apropiada para la edad específica que esta regla exija. Para seguir inscrito, el estudiante debe completar las dosis
posteriores requeridas de cada serie de vacunas conforme al calendario y tan rápidamente como sea médicamente posible y proveer comprobante suficiente de la
vacunación a la escuela. Una enfermera escolar o un administrador escolar revisará el estado de inmunización de un estudiante inscrito provisionalmente cada 30
días para garantizar el cumplimiento ininterrumpido en la finalización de las dosis de vacunas requeridas. Si, al final del periodo de 30 días, un estudiante no ha
recibido una dosis posterior de la vacuna, el estudiante no está cumpliendo y la escuela excluirá al estudiante para que no asista a la escuela hasta que se administre
la dosis requerida.
Documentación
Dado que se usan muchos tipos de registros de inmunización personales, cualquier documento es aceptable si un médico o el personal de salud pública lo ha
validado. Debe registrarse el mes, día y año en que se recibió la vacuna en todos los registros de inmunización escolares creados o actualizados después del 1 de
septiembre de 1991.
Stock No. 6-14
Texas Department of State Health Services • Immunization Branch • MC-1946 • P O Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 • (800) 252-9152
Rev. 03/2013
Vaccine Required
K - 3rd
4th- 6th
7th
8th - 10th 11th - 12th
NOTES
5 doses or
4 doses
3 dose
primary
series and
1 Tdap/Td
booster
within last
5 years
5 doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; one dose must have been
received on or after the 4th birthday. However, 4 doses meet the
students aged 7 years and older, 3 doses meet the requirement if one dose
was received on or after the 4th birthday.
For 7th grade: 1 dose of Tdap is required if at least 5 years have passed
For 8th- 12th grade: 1 dose of Tdap is required when 10 years have passed
since the last dose of tetanus-containing vaccine. Td is acceptable in place
of Tdap if a medical contraindication to pertussis exists.
4 doses or
3 doses
4 doses or
3 doses
Polio
1
5 doses or
4 doses
4 doses or
3 doses
Measles, Mumps, and Rubella1,2
(MMR)
2 doses
2 doses
Hepatitis B2
3 doses
3 doses
Varicella1,2,3
2 doses
Meningococcal
Hepatitis A1,2
1
1 dose
4 doses or
3 doses
2 doses
3 doses
3 doses
2 doses
4 doses or
3 doses
4 doses of polio; one dose must be received on or after the 4th birthday.
However, 3 doses meet the requirement if the 3rd dose was received on or
after the 4th birthday.
2 doses
The first dose of MMR must be received on or after the 1st birthday.
For K - 3rd grade, 2 doses of MMR are required.
For 4th - 12th grade, 2 doses of a measles-containing vaccine, and one
3 doses
For students aged 11-15 years, 2 doses meet the requirement if adult
vaccine must be clearly documented. (Two 10 mcg/1.0 ml of Recombivax).
1 dose
The first dose of varicella must be received on or after the first birthday.
For grades K – 3rd and 7th - 10th 2 doses are required.
1 dose is required for all other grade levels.
For any student who receives the first dose on or after 13 years of age, 2
doses are required.
1 dose
2 doses
The first dose of hepatitis A must be received on or after the first birthday.
2
3
Exemptions
Documentation
Stock# 6-14
Rev. 07/22/2013
Vacuna requerida
Polio
1
Sarampión, paperas y rubéola1,2
(MMR)
Kínder - 3.o
NOTAS
5 dosis o
4 dosis
4 dosis o
3 dosis
4 dosis o
3 dosis
4 dosis de la vacuna contra la polio; debe recibirse una dosis en o después del 4.o
cumpleaños. Sin embargo, con 3 dosis se cumple con el requisito si la 3.a dosis se
recibió en o después del 4.o cumpleaños.
2 dosis
2 dosis
Hepatitis B
3 dosis
3 dosis
Varicela1,2,3
2 dosis
1 dosis
Hepatitis A
8.o - 10.o 11.o - 12.o
Serie primaria
Serie primaria de 3
de 3 dosis y 1
dosis y 1 dosis de
dosis de
5 dosis o
refuerzo de la
refuerzo de la
vacuna Tdap o Td
4 dosis
vacuna Tdap o
en los últimos 10
Td en los
años
últimos 5 años
2
1,2
7.o
5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; debe haberse recibido una
dosis en o después del 4.o cumpleaños. Sin embargo, con 4 dosis se cumple con el
requisito si la 4.a dosis se recibió en o después del 4.o cumpleaños. Los estudiantes de 7
años de edad o más, con 3 dosis cumplen con el requisito si recibieron una dosis en o
después del 4.o cumpleaños.
Para los grados de 8.o-12.o: se requiere 1 dosis de la vacuna Tdap si han pasado 10 años
desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos. La vacuna Td es aceptable
en lugar de la vacuna Tdap si existe una contraindicación médica con respecto a la
vacuna contra la pertusis.
Meningocócica
1
4.o - 6.o
4 dosis o
3 dosis
4 dosis o 4 dosis o
3 dosis
3 dosis
2 dosis
3 dosis
2 dosis
2 dosis
3 dosis
3 dosis
1 dosis
La primera dosis de la vacuna MMR debe recibirse en o después del 1.er cumpleaños.
Para el kínder-3.er grado, se requieren 2 dosis de la vacuna MMR.
Para los grados de 4.o-12.o, se requieren 2 dosis de una vacuna que contenga sarampión,
y una dosis de la vacuna contra la rubéola y una de la vacuna contra las paperas.
Los estudiantes de 11-15 años de edad, con 2 dosis cumplen con el requisito si
documentarse claramente la dosis y el tipo de vacuna. (Dos dosis de 10 mcg/1.0 ml de
Recombivax).
La primera dosis de la vacuna contra la varicela debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
Para el kínder-3.er y 7.o-10.o grado, se requieren 2 dosis.
Se requiere 1 dosis para todos los demás niveles de grado.
Se requieren 2 dosis para todos los estudiantes que reciban la primera dosis en o
después de los 13 años de edad.
1 dosis
2 dosis
La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis A debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
3
2
Exenciones
La ley permite que (a) los médicos redacten una declaración en la que expongan que la vacuna o vacunas requeridas serían médicamente dañinas o perjudiciales para
la salud y el bienestar del niño o de una persona que vive en la casa y que (b) los padres o tutores elijan una exención de los requisitos de inmunización por razones
de conciencia, incluso creencias religiosas. La ley no permite que los padres o tutores elijan una exención simplemente por inconveniencia (por ejemplo, si se pierde
un registro o éste está incompleto y sería mucha molestia ir con un médico o clínica para corregir el problema). Las escuelas y las guarderías deben mantener una
lista actualizada de los estudiantes con exenciones, de forma que se les pueda excluir durante emergencias o epidemias declaradas por el director de salud pública.
razones de conciencia, incluso creencias religiosas, en www.ImmunizeTexas.com. La declaración jurada de exención original debe rellenarse y presentarse
a la escuela o guardería.
recibido una dosis posterior de la vacuna, el estudiante no está cumpliendo y la escuela excluirá al estudiante para que no asista a la escuela hasta que se administre la
dosis requerida.
Documentación
septiembre de 1991.
Stock No. 6-14
Rev. 07/22/2013
2015-2016
Student Placement for
ESL or Spanish and Vietnamese Bilingual Programs
SPANISH BILINGUAL FOR NORTH FEEDER SCHOOLS
 North Feeder Bilingual Pre-K-3rd grade: will be held at Meadowcreek Elementary. All students eligible for the Bilingual
Program from the following campuses will attend Meadowcreek Elementary School for grades PreK-3rd.
Oakmont Elementary
Jackie Carden Elementary
Dallas Park Elementary
Hargrave Elementary
 North Feeder Bilingual Program 4th grade will be held at Oakmont Elementary. All students eligible for the Bilingual
Program from the following campuses will attend Oakmont Elementary School for grade 4. (2nd grade and 3rd grade bilingual
students from Dallas Park, Jackie Carden, Oakmont, and Hargrave may enroll at Oakmont only if a sibling is already attending
the bilingual program at Oakmont.)
Meadowcreek Elementary

Hargrave Elementary
North Feeder Bilingual Program 5-6th grade will be held at David L. Walker Intermediate. All students eligible for the
Bilingual Program from the following campuses in grades 5 and 6 will attend David Walker Intermediate.
Mary Harris Intermediate-Home Campus
Sue Crouch Intermediate-Home Campus
Oakmont Elementary
Hargrave Elementary
SPANISH BILINGUAL FOR SOUTH FEEDER SCHOOLS

South Stand alone Bilingual Program Pre-K-4th grade: Parkway Elementary will function as a stand alone campus for
their students. Pre-K-4th grade students eligible for the Bilingual Program from Parkway will remain at Parkway Elementary
School.

South Feeder Bilingual Program Pre-K-4th grade: will be held at Sycamore Elementary. All students eligible for the
Bilingual Program from the following campuses will attend Sycamore Elementary School.
Bess Race Elementary
Deer Creek Elementary

Poynter Elementary
South Feeder Bilingual Program 5-6th grade: will be held at David L. Walker Intermediate. All students eligible for the
Bilingual Program from the following campuses in grades 5 and 6 will attend David L. Walker Intermediate School.
David L. Walker Intermediate-Home Campus
Parkway Elementary
Sycamore Elementary
Poynter Elementary
S.H. Crowley Intermediate-Home Campus
VIETNAMESE BILINGUAL PROGRAM

District Vietnamese Bilingual Program PreK-4th grade: will be held at Jackie Carden Elementary. All students eligible for
the Bilingual Program in Vietnamese in grades Pre-K-4 will attend Jackie Carden Elementary School.
ESL PROGRAMS
All elementary campuses will continue to offer an ESL program for students in Pre-K-6th grade.
Middle School –All middle school campuses will offer the ESL program.
Newcomers program will be held at HF Stevens Middle School
High School.
o Both NCHS 9th and CHS 9th Grade campuses will offer an ESOL I and Sheltered English I class, as needed.
o Both NCHS and CHS campuses will offer ESOL I and II, Sheltered English I, II, III and IV class, as needed.
Student enrollment at each program location is subject to classroom size limits based upon guidelines established by the Texas Education
Agency.
•
•
•
•
In its efforts to promote nondiscrimination, Crowley ISD does not discriminate on the basis of race, religion, color, national origin, gender, or disability in providing
education services, activities, and programs, including vocational programs, in accordance with Title VI of the Civil Rights Act of 1964, as amended; Title IX of the
Educational Amendments of 1972; and Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, as amended.
2015-2016
Ubicación del Estudiante en los Programas
Bilingüe de Español o Vietnamita y de ESL
ESCUELAS DE LA ZONA NORTE DONDE SE IMPARTIRÁ EL PROGRAMA BILINGUE DE ESPAÑOL

Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de Pre-K-1o Grados -- Todos los estudiantes de Pre-K-1º grados
que estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Meadowcreek Elementary.
Oakmont Elementary

Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de 2º-4º Grados -- Todos los estudiantes de 2º-4º grados que estén
asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Oakmont Elementary. (Los estudiantes
bilingües de Kindergarten y 1º grados que estén asistiendo a Dallas Park, Jackie Carden, Oakmont y Hargrave solamente podrán
ser matriculados en Oakmont si ya tienen un hermano que esté asistiendo al Programa Bilingüe en dicha escuela).

Hargrave Elementary
Hargrave Elementary
Programa Bilingüe de la Zona Norte para los Estudiantes de 5º -6 º Grados -- Todos los estudiantes de 5º - 6º grados que
estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a David Walker Intermediate.
Mary Harris Intermediate-Situada en la Zona de
Asistiencia de:
Hargrave Elementary
Sue Crouch Intermediate-Situada en la
Zona de Asistencia de:
Oakmont Elementary
ESCUELAS DE LA ZONA SUR DONDE SE IMPARTIRÁ EL PROGRAMA BILINGUE DE ESPAÑOL

Parkway Elementary es la Única Escuela que tiene su propio Programa Bilingüe para sus Estudiantes de Pre-K-4º
Grados -- Parkway Elementary es la única escuela que tiene su propio Programa bilingüe para sus estudiantes. Los estudiantes
de Parkway de Pre-K-4º grados que sean elegibles para el Programa Bilingüe permanecerán en Parkway Elementary.

Programa Bilingüe de la Zona Sur para los Estudiantes de Pre-K-4º Grado -- Todos los estudiantes de Pre-K-4º grados que
estén asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a Sycamore Elementary.

Poynter Elementary
Programa Bilingüe de la Zona Sur para los Estudiantes de 5º -6º Grados -- Todos los estudiantes de 5º - 6º grados que estén
asistiendo a las siguientes escuelas y sean elegibles para el Programa Bilingüe asistirán a David L. Walker Intermediate.
David L. Walker Intermediate-Situada en la
Parkway Elementary
Sycamore Elementary
Poynter Elementary
S.H. Crowley Intermediate-Situada en la
PROGRAMA BILINGUE VIETNAMITA

Programa Bilingüe Vietnamita del Distrito para los Estudiantes de PreK-4º -- Todos los estudiantes de Pre-K-4º grados que
sean elegibles para el Programa Bilingüe Vietnamita asistirán a Jackie Carden Elementary.
PROGRAMAS DE ESL
• Todas las escuelas de primaria continuarán ofreciendo el Programa de ESL para los estudiantes de Pre-K-6º grados.
• Escuelas de secundaria (7º-8º grados) – Todas las escuelas de secundaria ofrecerán el Programa de ESL.
• Escuelas de preparatoria.
o Las escuelas de NCHS 9º y CHS 9º Grados ofrecerán clases de ESOL I y Sheltered English I (clases impartidas por
maestros entrenados en la metodología de inglés como segundo idioma).
o Las escuelas de preparatoria de NCHS y CHS ofrecerán clases de ESOL I y II, Sheltered English I, II, III y IV.
Según las directrices establecidas por la Agencia de Educación de Texas, la inscripción de los estudiantes en cada programa estará sujeta
al cupo de la clase.
En sus esfuerzos para no promover la discriminación, Crowley ISD no discrimina en base a la raza, religión, color de la piel, nacionalidad, sexo o discapacidad proveyendo
los servicios y los programas educativos, incluyendo los programas de formación profesional, de acuerdo con el Título VI de la Ley de los Derechos Civiles de
1964 y sus modificaciones; Título IX de las Enmiendas Educacionales de 1972; y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y sus modificaciones.
Foster Care and Military Connected Student
Information
TO:
Parents and Guardians of
RE:
FOSTER CARE AND MILITARY CONNECTED STUDENTS
Dear Parents:
The Texas Legislature requires that Crowley ISD collect data regarding the foster care status of all students enrolled in
Crowley ISD (SB 833). In addition, Crowley ISD is required to collect data regarding students who are Military
Connected (SB 525).
If either of the two following items apply to your student, please complete and return this form to your student’s school as
soon as possible:
FOSTER CARE:
1. Is your student currently in the conservatorship of the Department of Family and Protective Services?
 Yes (please check)
Student’s Name (please print)
Please attach a copy of the Texas DFPS Placement Authorization Form (Form 2085) or a court order that
designates the student is in foster care.
2. PK student only: Was your PK student previously in the conservatorship of the Department of Family and
Protective Services following an adversary hearing held as provided by Section 262.201, Family Code?
Please attach a copy of the verification letter you received from the Texas DFPS and CPS.
MILITARY CONNECTED:
1. Is your student a dependent of a member of the United States military serving in the Army, Navy, Air Force,
Marine Corps, or Coast Guard on active duty?
2. Is your student a dependent of a member of the Texas National Guard (Army, Air Guard, or State Guard)?
3. Is your student a dependent of a member of a reserve force of the United States military (Army, Navy, Air Force,
Marine Corps, or Coast Guard)?
4. PK student only: Is your PK student a dependent of an active duty uniformed member of the Army, Navy, Air
Force, Marine Corps, or Coast Guard, or activated/mobilized uniformed member of the Texas National Guard
(Army, Air Guard, or State Guard) who was injured or killed while serving on active duty?
If you checked any of the above:
Grade
ID Number
Elementary Homeroom Teacher
512 Peach Street – Crowley – Texas - 76036-3119
817.297.5800 Phone
817.297.5805 Fax
Cuidado de Crianza y Militar Estudiante conectado
Información
PARA: Padres y Tutores de
RE: CUIDADO DE CRIANZA Y MILITARES CONECTADOS LOS ESTUDIANTES
Estimados padres de familia:
La Legislatura de Texas requiere que Crowley ISD recoger datos sobre el estado de cuidado de crianza de todos los
estudiantes matriculados en Crowley ISD (SB 833) . Además , Crowley ISD tiene la obligación de recoger los datos en
relación con los estudiantes que están conectados Militar ( SB 525 ) .
Si cualquiera de los dos puntos siguientes se aplican a su estudiante , por favor complete y envíe este formulario a la
escuela de su hijo tan pronto como sea posible:
CUIDADO DE CRIANZA:
1. ¿Es su estudiante actualmente bajo la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección ?
por favor marque)
Nombre del estudiante (en imprenta)
Por favor, adjunte una copia del DFPS Colocación Formulario de Autorización de Texas ( Formulario 2085 ) o
una orden judicial que designa el estudiante está bajo cuidado de crianza .
2. Estudiante PK solamente: ¿Fue su hijo PK previamente en la tutela del Departamento de Familia y Servicios de
Protección a raíz de una audiencia adversa celebrado conforme a lo dispuesto por la Sección 262.201 del Código
de Familia?
por favor marque)
Nombre del estudiante (letra de imprenta)
Por favor adjunte una copia de la carta de verificación que recibió del DFPS Texas y CPS.
MILITAR CONECTADO:
1. ¿Es su hijo a cargo de un miembro del ejército de los Estados Unidos al servir en el Ejército, Armada, Fuerza
Aérea , Infantería de Marina o la Guardia Costera en servicio activo ?
por favor marque)
2. ¿Es su hijo un dependiente de un miembro de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o Guardia
del Estado)?
por favor marque)
3. ¿Es su hijo un dependiente de un miembro de una fuerza de reserva del ejército de los Estados Unidos (Ejército,
Marina, Fuerza Aérea , Infantería de Marina o la Guardia Costera ) ?
por favor marque)
4. Estudiante PK solamente: ¿Es su estudiante PK dependiente de un miembro uniformado del servicio activo del
Ejército, Armada, Fuerza Aérea , Infantería de Marina o la Guardia Costera o activado / movilizó miembro
uniformado de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea , o Guardia del Estado ) que resultó herido
o muerto mientras estaba en servicio activo ?
por favor marque)
Si marcó cualquiera de las anteriores:
Nombre del estudiante (letra de imprenta)
Grado
ID Number
Primaria Aula Teacher
512 Peach Street – Crowley – Texas - 76036-3119
817.297.5800 Phone
817.297.5805 Fax
Exhibit D
GUIDELINES FOR A POWER OF ATTORNEY
A person standing in parental relation of a minor student residing in the district but whose parent, guardian,
or other person having lawful control under a court order does not reside in the district shall present a Power
of Attorney assigning responsibility for the student in all school-related matters to an adult resident of the
district. [FD(Local)]
The purpose of a Power of Attorney is to afford an adult resident of the school district power and authority
to act in all school-related matters for the parent of the named minor(s). The following are specific acts
and powers that are granted by this Power of Attorney:
1. To receive and discuss the student’s class work with appropriate District personnel.
2. To examine and receive copies of student’s records and report cards from the District.
3. To give parental permission for the student’s participation in various activities, such as, but not
limited to, field trips and travel for extracurricular activities.
4. To be notified concerning medical problems, if the parent cannot be contacted, to give consent for
the care and treatment of the student.
5. To be notified and consulted concerning the student’s attendance and tardiness.
6. To represent the student in any disciplinary action initiated by the District.
7. To give permission, if required, for disciplinary actions involving the student.
8. To perform any other duties, responsibilities, and privileges normally afforded to the parents of
students in the District, including those for a student referred to or served by the district’s program
for students with disabilities.
Forms to be completed:
1. Complete Eligibility and Admissions Requirements Form
2. Complete Application for Guardianship
3. Complete Circumstances Necessary for Guardianship Change
4. Complete statement establishing who is responsible for financial support, morals, discipline,
medical care, behavior at school, etc. of the student
5. Acceptance of Power of Attorney
The Eligibility and Admissions Requirements and the Acceptance of Power of Attorney forms (pages 3 and
8) must be notarized. The building principal must review the guardianship request before submitting to the
Student Services, Office of the Deputy Superintendent for approval.
The district is not required to admit a student under the Texas Education Code 25.001(b) (4) and (d) if the
student:
1. has engaged in conduct or misbehavior with in the preceding year that has resulted in :
a. removal to a disciplinary alternative education program
or
b. expulsion;
2. has engaged in delinquent conduct or conduct in need of supervision and is on probation or other
conditional release for that conduct; or
3. has been convicted of a criminal offense and is on other conditional release.
This applies only if a student is living in a different district than the student’s parent, legal guardian, or
other person with lawful control of the child under a court order.
Revised July 2013
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Exhibit D
CROWLEY, TEXAS 76036
ADMISSIONS AND ATTENDANCE
ELIGIBILITY AND ADMISSIONS REQUIREMENTS – POWER OF ATTORNEY
The State of Texas
County of Tarrant
Appointment of adult resident in district to act for parent for purposes of consent when
child is living separate and apart.
My name is
. I reside at
(Address)
(City)
(State) (Telephone)
(District)
This document applies to the following minor child(ren)/ward(s):
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
If permission is granted by the Board of Trustees to permit the above named minor(s) to
attend the Crowley Independent School District public schools, I consent to have my
child/ward live separate and apart from his or her parent or guardian.
I hereby appoint
(Address)
(Resident Guardian’s Name)
(Telephone)
as an adult resident of this district, as my attorney, to care for and control my child/ward
in all school-related matters with the full power and authority that I might have in such
matters.
I agree that this power of attorney may be voluntarily revoked alone by written revocation
filed with the Superintendent.
By my signature hereto, under the authority of Texas Family Code, Section 35.01, I
hereby give authority to the above-named adult Texas resident to consent to medical
treatment for the above-named minor(s) in the event that I cannot be contacted.
I authorize the above-named adult to act for me, as my attorney, in any matter requiring
my consent or signature in all school-related matters affecting the minor(s). I hereby
Revised July 2013
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Exhibit D
agree to waive all claims and hold harmless the District, its officers, and employees from
all claims arising from their reliance on this consent form.
I have been informed that a person who presents false information on district enrollment
forms will be liable to the district for the maximum tuition fee the district may charge or
the district’s budgeted per student maintenance and operations expenditures, whichever
is greater, if the student is enrolled on the basis of false information and is not eligible for
enrollment. Presenting false information or false records for identification is a criminal
offense under Texas Penal Code 37.10, and enrolling a child under false documents
makes a person liable for the costs stated above.
I understand that this is not a grant of legal guardianship (which only a court may grant).
Signed this
day of
, 20
(Signature of Parent)
.
(Signature of Parent)
The State of Texas
County of Tarrant
Before me, a Notary Public, on this day personally appeared
, known to me
or proved to me on the oath of
, to be
the person whose name is subscribed to the foregoing instrument and acknowledged to
me that he executed the same for the purposes and consideration therein expressed.
Given
under
my
hand
,20
and
.
seal
of
office
this
day
of
Notary Public, State of Texas
(Notary Seal)
(Print Name of Notary Public)
My Commission expires the
day of
, 20
Revised July 2013
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.
Exhibit D
APPLICATION FOR GUARDIANSHIP
1. Legal Name of Student
Birth Date
Age
Address of Student
2. Natural Parent/Legal Guardian Name
Parent/Legal Guardian Address
Home Phone
Work Phone
3. Name of Guardian To Be
Address of Guardian To Be
Home Phone
Work Phone
Relationship to Student
Relationship to Parent/Legal Guardian of Student
4. Have you applied for guardianship before?
Yes
No
If yes what school year(s) and what campus
Revised July 2013
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Exhibit D
5. Circumstances necessitating the guardianship change. Explain in detail why this
guardianship change is needed.
Revised July 2013
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Exhibit D
6. Please provide a written statement establishing who will be responsible for the
financial support, morals, discipline, medical care, behavior at school, etc. of the
student.
Date:
Signature of Natural Parent/Legal Guardian
Signature of Guardian to Be
Revised July 2013
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Exhibit D
ACCEPTANCE OF POWER OF ATTORNEY
(Guardian)
ADMISSIONS AND ATTENDANCE
ELIGIBILITY AND ADMISSIONS REQUIREMENTS – ACCEPTANCE
The State of Texas
County of Tarrant
Appointment of adult resident in district to act for parent for purposes of consent when
child is living separate and apart
My name is
. I reside at
(Resident)
(Address)
This
(City)
document
applies
to
the
following
(State) (Telephone)
(District)
.
minor
child(ren)/ward(s):
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
(Name)
(Relationship)
(Age)
(Date of Birth)
If permission is granted by the Board of Trustees to permit the above named minor(s) to
attend the Crowley Independent School District public schools, I accept power of attorney
in accordance with this document.
As an adult resident of this district, I understand that by accepting this Power of Attorney,
I will bear responsibility to care for and control the above named minor(s) and have full
power and authority to make decisions and take actions in all school related matters that
the parent might have in such matters.
By my signature hereto, under the authority of Texas Family Code, Section 35.01, I
hereby accept authority from the above-named adult Texas resident to consent to medical
treatment for the above-named minor(s) in the event that the parent cannot be contacted.
I attest that the above named minor(s) in this Power of Attorney reside(s) with me at the
address stated for the majority of the time and will reside at that address during the
year.
I have been informed that a person who presents false information on district enrollment
forms will be liable to the district for the maximum tuition fee the district may charge or
the district’s budgeted per student maintenance and operations expenditures, whichever
Revised July 2013
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Exhibit D
is greater, if the student is enrolled on the basis of false information and is not eligible for
enrollment. Presenting false information or false records for identification is a criminal
offense under Texas Penal Code 37.10, and enrolling a child under false documents
makes a person liable for the costs stated above.
I understand that this is not a grant of legal guardianship (which only a court may grant).
In Witness Whereof, I have set my hand on this
day of
, 20
.
(Signature of Guardian)
The State of Texas
County of Tarrant
Before me, a Notary Public, on this day personally appeared
, known to
me or proved to me on the oath of
, to
be the person whose name is subscribed to the foregoing instrument and acknowledged
to me that he executed the same for the purposes and consideration therein expressed.
Given under my hand and seal of office this
day of
, 20
.
(Notary Seal)
(Print Name of Notary Public)
My Commission expires the
day of
, 20
.
Campus Acknowledgement:
Principal’s Signature
Date
Date
Date
Revised July 2013
Approved
Not Approved
Approved
Not Approved
Approved
Not Approved
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Exhibit D
DIRECTRICES PARA UN PODER NOTARIAL
Cualquier persona residente en el distrito que esté actuando en calidad de padre o madre del estudiante
menor de edad, pero si el padre, madre, tutor u otra persona que posea la custodia del estudiante bajo
orden judicial no residiera en el distrito, se deberá presentar un Poder Notarial, asignando la
responsabilidad del estudiante al adulto residente en el distrito con respecto a todos los asuntos
relacionados con la escuela. [FD(Local)]
El propósito del Poder Notarial es para que el padre o la madre del menor(es) otorgue a un adulto residente
en el Distrito Escolar Independiente de Crowley, el poder y la autoridad para actuar en todos los asuntos
relacionados con la escuela. Los siguientes actos y poderes específicos son otorgados por este Poder
Notarial.
1. Para recibir y discutir con el personal apropiado del Distrito acerca de los trabajos de la clase del
estudiante.
2. Para examinar y recibir del Distrito las copias de los expedientes del estudiante.
3. Para otorgar permiso paterno para que el estudiante participe en varias actividades, tal como, pero
no están limitadas a las excursiones y a los viajes con motivo de las actividades extracurriculares.
4. Para ser informado acerca de los problemas médicos, si los padres no pudieran ser localizados,
para dar autorización para que el estudiante reciba cuidados o tratamiento médico.
5. Para ser informado y consultado acerca de la asistencia y de las llegadas con retraso del
estudiante.
6. Para representar al estudiante en cualquier acción disciplinaria iniciada por el Distrito.
7. Para dar autorización, si fuera necesario, para iniciar una acción disciplinaria en la cual esté
involucrado el estudiante.
8. Para llevar a cabo cualquier obligación, responsabilidad y privilegios, los cuales son otorgados
normalmente a los padres del estudiante en el Distrito, incluyendo aquellos estudiantes que son
enviados o están recibiendo los servicios del Programa de Educación Especial en el Distrito.
Impresos que deberán ser completados:
1. Los impresos de elegibilidad y los requisitos para la admisión.
2. La solicitud para la custodia.
3. El impreso indicando los motivos del cambio de la custodia.
4. La declaración estableciendo el nombre de la persona que se va a hacer responsable de los gastos
económicos, moralidad, disciplina, cuidado médico, comportamiento en la escuela, etc., del
estudiante.
5. La aceptación del Poder Notarial.
Los impresos de los requisitos de elegibilidad y de admisión, así comola aceptación del Poder Notarial
(páginas 3 y 8) deberán ser autentificados por un notario. El director de la escuela deberá revisar la petición
de la custodia antes de que pueda ser enviada para su aprobación al Departamento de Servicios para el
Estudiante, Oficina del Superintendente en Cargo.
Bajo el Código de Educación de Texas 25.001(b) (4) y (d), al Distrito no se le requerirá que admita a un
estudiante si éste:
1. estuvo involucrado en mala conducta durante el año escolar previo, la cual haya dado como
resultado:
a. el traslado a un programa disciplinario de educación alternativa,
o
b. haya sido expulsado;
2. haya estado involucrado en una conducta delictiva o conducta que necesite supervisión y esté
bajo libertad condicional u otra clase de libertad condicional por dicha conducta; o
3. haya sido declarado culpable de un delito y esté bajo otra libertad condicional.
Esto se aplica solamente si el estudiante viviera en un distrito diferente del de los padres, tutor u otra
persona que posea bajo orden judicial la custodia legal del niño(a).
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Revised 5/2009
DISTRITO ESCOLAR
INDEPENDIENTE DE CROWLEY
CROWLEY, TEXAS 76036
ADMISIÓN Y ASISTENCIA
REQUISITOS PARA LA ELEGIBILIDAD Y LA ADMISIÓN – PODER NOTARIAL
Estado de Texas
Condado de Tarrant
Nombramiento del adulto residente en el Distrito que vaya a actuar en calidad de padre o madre
con el propósito de dar autorización cuando el niño(a) esté viviendo separado de sus padres.
Mi nombre es
(Dirección)
. Yo resido en
(Ciudad)
(Estado)
(Nº Teléfono)
(Distrito)
Este documento se aplica al siguiente menor(es):
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
(Fecha de nacimiento)
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
Si la Junta Directiva de Crowley ISD otorgara el permiso para que el menor(es) arriba
mencionado pueda asistir a las escuelas públicas del Distrito Escolar Independiente de Crowley,
yo doy mi consentimiento para que mi hijo(a)/menor viva separado de su padre, madre o tutor.
Yo por la presente nombro a
(Nombre del tutor residente)
(Dirección)
(Nº de Teléfono)
como adulto residente en el Distrito, como mi abogado, para que cuide y tenga control de mi
hijo(a)/menor en todos los asuntos relacionados con la escuela con todo el poder y con la
autoridad que yo pudiera tener en tales asuntos.
Estoy de acuerdo que este Poder Notarial podría ser voluntariamente revocado enviando por
escrito al Superintendente dicha revocación.
Por mi firma anterior, bajo la autoridad del Código de Familia, Sección 35.01, yo por la presente
doy autoridad al adulto nombrado en la parte superior, el cual es residente en el estado de Texas,
para que dé consentimiento para que el menor(es) mencionado en la parte superior reciba
tratamiento médico en caso de que yo no pudiera ser localizado.
Yo autorizo, como mi abogado, al adulto mencionado en la parte superior para que actúe en mi
lugar y en todos los asuntos que estén relacionados con la escuela, los cuales pudieran afectar
al menor(es) y requieran mi consentimiento o firma. Yo por la presente, renuncio a todas las
reclamaciones que pudieran surgir, libero de todo daño al Distrito, a sus oficiales y a los
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Revised 5/2009
empleados de todas las reclamaciones que pudieran surgir de su buena fe en este impreso de
consentimiento.
He sido informado de que la persona que presente información falsa en los impresos de
matriculación del distrito, será responsable de abonar al distrito el importe máximo de la
instrucción que el distrito pudiera cobrar, o la cantidad de dinero que el distrito haya
presupuestado para el mantenimiento de cada estudiante, así como los gastos de operación o el
que sea de mayor cantidad, si el estudiante no elegible fuera matriculado bajo información falsa.
El presentar información o expedientes falsos para la identificación en un delito bajo el Código
Penal 37.10, y la persona que matricule a un niño(a) con documentos falsos será responsable
de abonar los gastos expuestos en la parte superior.
Yo entiendo que esto no es una concesión legal de custodia (la cual solo podrá ser concedida
por el juzgado).
Firmado el día
del mes de
(Firma del padre)
, de 20
.
(Firma del padre)
Estado de Texas
Condado de Tarrant
Delante de mí, el Notario Público, en este día se presentó personalmente
, según tuve conocimiento o
habiéndome sido probado mediante el juramento de
, que
la persona cuyo nombre está subscrito anteriormente en este instrumento reconoció delante de
mí que él o ella igualmente ejecutó el mismo con los propósitos y la consideración que fueron
expresados.
Firmado de mi puño y letra y con el sello de mi oficina en el día
de 20
del mes de
,
.
Notario Público (Public Notary) del Estado de Texas
(Escriba con letra de imprenta el nombre del Notario Público)
Mi comisión caduca el día
de 20
del mes de
,
.
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Revised 5/2009
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE CROWLEY
SOLICITUD PARA LA CUSTODIA
1. Nombre legal del estudiante
Fecha de nacimiento
Edad
Dirección del estudiante
2. Nombre del padre/madre natural o tutor legal
Dirección del padre/madre o tutor legal
Nº Telf., de casa
Nº Telf., del trabajo
3. Nombre del futuro tutor
Dirección del futuro tutor
Nº Telf., de casa
Nº Telf., del trabajo
Relación con el estudiante
Relación con el padre/madre o con el tutor legal del estudiante
4. ¿Ha solicitado anteriormente la custodia?
Sí
No
Si la respuesta fue afirmativa, ¿en qué año(s) escolar y en qué escuela?
5. Razones por las cuales necesita el cambio de la custodia. Por favor, explique con detalle
por qué es necesario el cambio de la custodia.
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Revised 5/2009
6. Por favor, provea una declaración estableciendo el nombre de la persona que será
responsable de los gastos económicos, moralidad, disciplina, cuidado médico,
comportamiento en la escuela, etc., del estudiante.
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Revised 5/2009
Fecha
Firma del padre/madre natural o del tutor legal
Firma del futuro tutor
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Revised 5/2009
ACEPTACIÓN DEL PODER NOTARIAL
(Tutor)
ADMISIÓN Y ASISTENCIA
REQUISITOS PARA LA ELEGIBILIDAD Y LA ADMISIÓN – ACEPTACIÓN
Estado de Texas
Condado de Tarrant
Nombramiento del adulto residente en el distrito que vaya a actuar en calidad de padre o madre
con el propósito de dar autorización cuando el niño(a) esté viviendo separado de sus padres.
Mi nombre es
(Dirección)
. Yo resido en
(Residente)
(Ciudad)
(Estado)
(Teléfono)
(Distrito)
.
Este documento se aplica al siguiente menor(es):
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
(Nombre)
(Relación)
(Edad)
Si la Junta Directiva de Crowley ISD otorga el permiso para que el menor(es) mencionado en la
parte superior pueda asistir a las escuelas públicas del Distrito Escolar Independiente de
Crowley, de acuerdo con este documento yo acepto el Poder Notarial.
Como adulto residente en este distrito, yo entiendo que al aceptar este Pode Notarial yo me haré
responsable del cuidado y del control del menor(es) mencionado en la parte superior, así como
de tener control y autoridad totales para tomar decisiones y actuar en todos los asuntos de la
escuela en los cuales los padres estén normalmente involucrados.
Por mi firma y bajo la autoridad del Código de Familia, Sección 35.01, yo por la presente, acepto
la autoridad del adulto residente en Texas cuyo nombre se menciona en la parte superior, para
que dé consentimiento para que el menor(es) mencionado en la parte superior reciba tratamiento
médico en caso de que yo no pudiera ser localizado. Yo testifico, que el menor(es) nombrado
en este Poder Notarial en la parte superior, reside conmigo la mayoría del tiempo en la dirección
mencionada y residirá en esa dirección durante el año
.
He sido informado de que la persona que presente información falsa en los impresos de
matriculación del distrito, será responsable de abonar al mismo el importe máximo de la
instrucción que el distrito pudiera cobrar, o la cantidad de dinero que el distrito haya
presupuestado para el mantenimiento de cada estudiante, así como los gastos de operación o el
que sea de mayor cantidad, si el estudiante no elegible fuera matriculado bajo información falsa.
El presentar información o expedientes falsos para la identificación en un delito bajo el Código
Penal 37.10, y la persona que matricule a un niño(a) con documentos falsos será responsable
de abonar los gastos expuestos en la parte superior.
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Revised 5/2009
Yo entiendo que esto no es una concesión legal de custodia (la cual solo podrá ser concedida
por el juzgado).
En presencia de un testigo, yo firmo la presente el día
del mes de
, de 20
.
(Firma del tutor)
Estado de Texas
Condado de Tarrant
Delante de mí, el Notario Público, en el día de hoy se presentó personalmente
, según tuve
conocimiento o habiéndome sido probado mediante el juramento de
, que la persona cuyo nombre está subscrito en este instrumento reconoció
delante de mí que él o ella igualmente ejecutó el mismo con los propósitos y la consideración
que fueron expresados.
Firmado de mi puño y letra y con el sello de mi oficina en el día
del mes
, de 20
.
Notario Público (Notary Public) del Estado de Texas
(Escriba con letra de imprenta el nombre del Notario Público)
Mi comisión caduca el día
de 20
del mes de
,
Recommended
Not Recommended
_.
Campus Acknowledgement:
Date
Date
Date
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Recommended
Not Recommended
Recommended
Not Recommended
Revised 5/2009
Acknowledgment of Electronic Distribution of
Student Handbook and the Student Code of Conduct
My child and I have been offered the option to receive a paper copy of or to electronically
access at www.crowleyisdtx.org the Crowley Independent School District Student Handbook
and the Student Code of Conduct for 2015–2016.
I have chosen to:
 Receive a paper copy of the Student Handbook and the Student Code of Conduct.
 Accept responsibility for accessing the Student Handbook and the Student Code of
Conduct by visiting the Web address listed above.
I understand that the handbook contains information that my child and I may need during the
school year and that all students will be held accountable for their behavior and will be subject
to the disciplinary consequences outlined in the Student Code of Conduct. If I have any
questions regarding this handbook or the Code of Conduct, I should direct those questions to
the principal.
Printed name of student:
Signature of student:
Signature of parent:
Date:
Notice Regarding Directory Information and
Parent’s Response Regarding Release of Student Information
State law requires the district to give you the following information:
Certain information about district students is considered directory information
and will be released to anyone who follows the procedures for requesting the
information unless the parent or guardian objects to the release of the directory
information about the student. If you do not want Crowley ISD to disclose
directory information from your child’s education records without your prior
written consent, you must notify the district in writing by within ten school days
of your child’s first day of instruction for this school year.
This means that the district must give certain personal information (called “directory
information”) about your child to any person who requests it, unless you have told the district
in writing not to do so. In addition, you have the right to tell the district that it may, or may not,
use certain personal information about your child for specific school‐sponsored purposes. The
district is providing you this form so you can communicate your wishes about these issues. [See
Directory Information in the Student Handbook for more information.]
Release of Directory Information
For the following school‐sponsored purposes: Crowley ISD has designated the
following information as directory information:

Student’s name

Grade level

Address

Most recent school previously attended

Telephone listing


E‐mail address

Photograph

athletic team


Enrollment status



Degrees, honors, and awards received

Dates of attendance
identifiers that cannot be used alone to gain
access to electronic education records
Directory information identified only for limited school‐sponsored purposes remains otherwise
confidential and will not be released to the public without the consent of the parent or eligible
student.
Parent: Please circle one of the choices below:
I, parent of
(student’s name), (do give) (do not give) the
district permission to use the information in the above list for the specified school‐sponsored
purposes.
Parent signature
Date
Please Print All Information
Exhibit C
2015-2016 Affidavit of Residency (Declaración de Residencia para 2015-2016)
One Student Per Form (Utilice un Formulario por estudiante)
Fecha:
Nombre de la escuela:
AVISO PARA LA PERSONA QUE VAYA A MATRICULAR AL ESTUDIANTE: La persona que a sabiendas falsifique información en un formulario
para matricular a un estudiante en distrito, será responsable ante el distrito por el importe de la matrícula u otros gastos, si el estudiante no fuera
elegible para ser matriculado en el Distrito y hubiera sido matriculado bajo información falsa, según lo dispuesto en el Código de Educación 25.001(h).
Además, presentar información falsa o documentos falsos es un delito bajo el Código Penal 37.10.
Documentos Obligatorios:
a) Identificación válida con fotografía, con la dirección nueva; o
b) Correo u otros documentos (p.ej., extracto bancario, recibo de la nómina, formularios del gobierno (Medicaid, etc.) con la dirección nueva.
c) Factura de las utilidades del propietario (agua, electricidad o del gas) con la dirección actual. El aviso de desconexión no será aceptado.
d) Ambos padres y el dueño de la casa deberán estar presentes.
e) Si la residencia fuera un apartamento, el estudiante deberá figurar en el contrato como inquilino.
Nombre del dueño de la casa
Dirección del dueño de la casa
(Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
y su hijo(s),
, los cuales desean asistir a (nombre de la escuela),
residen conmigo y mi familia en la misma dirección.
Razón
(Por favor, utilice el reverso de esta hoja para hacer comentarios adicionales)
Dirección previa de los padres o tutor:
¿Cuánto tiempo lleva residiendo en la dirección actual?
¿Cuánto tiempo estuvo residiendo en la dirección previa? _________________
Haga una marca en la casilla que describa mejor con quien está residiendo el estudiante:
Padres
Tutor legal
Tutor aprobado por CISD o con los abuelos después del horario escolar
¿Qué parentesco tiene el dueño de la casa con el estudiante o con los padres?:
Las firmas de la parte inferior indican que cada declaración hecha en este documento es verdadera y reflejan el entendimiento pleno y el acuerdo con lo siguiente:
1. Los padres residen actualmente en la dirección indicada en la parte superior.
2. Si los padres se mudaran de la dirección mencionada en la parte superior, los oficiales de la escuela serán notificados inmediatamente.
3. Además de la sección 37.10 del Código Penal, la persona que a sabiendas falsifique información es responsable ante el Distrito si el estudiante no fuera
elegible para ser matriculado en el mismo, pero hubiera sido matriculado bajo información falsa. Los padres serán responsables del importe total de la
matrícula si el estudiante no fuera elegible.
Firma del dueño de la casa
Firma del padre, madre o tutor
Estado de Texas
Condado de Tarrant
Ante mí,
, notary public, en este día se presentó personalmente
____________________________________________, según tuve conocimiento, que la persona cuyo nombre está suscrito en el instrumento anterior declaró ante
mí que él o ella firmó el documento con el propósito y la consideración aquí expresados.
Dado bajo mi firma y sello de esta oficina en el día __________ de 20________.
_________________________________________
Firma del Notary Public
(Notary Seal)
Campus Approval:
Approved
Revised June 2015
Not Approved
Date
Registration Personnel Initials
Please Print All Information
Exhibit C
2015-2016 Affidavit of Residency
One Student Per Form
Date:
School Name:
NOTICE TO PERSON ENROLLING STUDENT: A person who knowingly falsifies information on a form required for a student’s enrollment in the
District shall be liable to the District for tuition or other costs, as provided in Education Code 25.001(h), if the student is not eligible for enrollment but is
enrolled on the basis of false information. In addition, presenting false information or false records is a criminal offense under Penal Code 37.10.
Required Documentation:
a) Valid picture ID with new address; or
b) Mail or other documents (e.g. bank statement, payroll stub, government forms [Medicaid], etc.) with new address.
c) Homeowner’s utility bill (water, electric, and gas) with current address, disconnect notice will not be accepted.
d) Both parent and homeowner must be present.
e) If the residence is an apartment, student must be listed as an occupant on the lease.
Homeowner’s Name
Homeowner’s Address
(Street)
(City)
(State)
(Zip)
and his/her child/children,
who wishes to attend (name of school),
reside with me and my family at the same address.
Reason
(Please use reverse side of this sheet for additional comments)
Parent’s/Guardian’s Previous Address:
Length of Time at Present Address:
Length of Time at Previous Address:
Check the box that best describes with whom the student resides.
Parent(s)
Legal Guardians(s)
CISD Approved Guardianship or Grandparent After-School Caregiver
Homeowner’s relationship to student/parent:
The signatures below reflect that every statement made on this document is true and reflect the full understanding and agreement with the following:
1. The parent is currently residing at the above stated address.
2. If the parent moves from the listed address, then school officials will be notified immediately.
3. In addition to the penalty provided by Section 37.10 of the Penal Code, a person who knowingly falsifies information is liable to the district if the
student is not eligible for enrollment into that district, but enrolled on the basis of false information. The Parent is liable, for the period which the
ineligible child is enrolled, for the full amount of tuition.
4. This form is valid for current school year only and must be renewed each year.
Signature of Homeowner
Signature of Parent
State of Texas
County of Tarrant
Before me,
, a notary public, on this day personally appeared
____________________________________________, known to me to be the person whose name is subscribed to the foregoing instrument and acknowledged to
me that he/she executed the same for the purpose and consideration therein expressed.
Given under my hand and seal of office this __________ day of ____________________, 20________.
_________________________________________
Notary Public Signature
(Notary Seal)
Campus Approval:
Approved
Revised June 2015
Not Approved
Date
Registration Personnel Initials
Parent’s Objection to the Release of Student Information to Military Recruiters
and Institutions of Higher Education
Federal law requires that the district release to military recruiters and institutions of higher
education, upon request, the name, address, and phone number of secondary school students
enrolled in the district, unless the parent or eligible student directs the district not to release
information to these types of requestors without prior written consent. [See Release of
Student Information to Military Recruiters and Institutions of Higher Education in the Student
Handbook for more information.]
Parent: Please complete the following only if you do not want your child’s information released
to a military recruiter or an institution of higher education without your prior consent.
I, parent of
(student’s name), request that the district not
release my child’s name, address, and telephone number to a military recruiter or institution of
higher education without my prior written consent.
Parent signature
Date
Exhibit A
AFFIDAVIT OF STUDENT ADMISSION
INFORMATION FOR RESIDENT STUDENT
IN A GRANDPARENTS AFTER-SCHOOL CARE
NOTICE TO PERSON ENROLLING STUDENT: A person who knowingly falsifies information on a form required for a
student’s enrollment in the District shall be liable to the District for tuition or other costs, as provided in Education Code
25.001(h), if the student is not eligible for enrollment but is enrolled on the basis of false information. In addition,
presenting false information or false records is a criminal offense under Penal Code 37.10.
BEFORE ME, the undersigned notary public, personally appeared
and
, known to me to be the persons whose
names are subscribed below, who, upon being duly sworn, stated:
To be completed by the parent or guardian:
I am over 18 years of age and am legally competent to testify. I have personal knowledge of the facts set forth herein, and they
are true and correct.
1. My name is
I am the parent or legal guardian of
for whom I am requesting admission to the Crowley Independent School District under Education Code 25.001(b)(9).
2. This child and I reside at
in the
School District. My telephone number is
3. This child is
years of age on September 1st of this scholastic year and currently attends
in that district.
4. This child's grandparent,
, will provide my
child after-school care as follows:
a. Actual hours per day:
a.m./p.m. to
a.m./p.m.
b. Number of school days per week:
c. Months that the child's grandparent will provide this care:
5. I agree to notify the Superintendent within three school days of any changes to the after-school care described above.
6. I (do) (do not) authorize the employees of the Crowley Independent School District to contact the child's grandparent identified
below for nonemergency purposes. Contact for emergency purposes shall be as I have indicated on the District's Emergency
Contact Information Card.
Signature of (parent/guardian) Affiant
Typed or Printed Name of Affiant
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
SUBSCRIBED AND SWORN TO BEFORE ME on this the
day of
,
.
(Notary Seal)
Student’s name:
Campus:
SEE THE FOLLOWING PAGE FOR GRANDPARENT DOCUMENTATION
Revised July 2013
Page 1 of 5
Exhibit A
I am over eighteen (18) years of age and am legally competent to testify. I have personal knowledge of the facts set forth herein,
and they are true and correct.
1. My name is
. I am the grandparent of this child.
2. I reside at
in the Crowley Independent School District. My telephone number is
.
3. I shall assume responsibility for the supervision of this child for the purpose of providing after-school care as described in Item 4
above.
Signature of (grandparent) Affiant
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
day of
,
.
(Notary Seal)
Student’s name:
Campus:
Approved
Denied
Campus Administrator’s Signature
Date
The Superintendent or designee may rescind a student’s intra-district transfer if the student does not comply with District and/or
campus policies, rules, and regulations. A student’s failure to abide by all the communicated federal, state, and local policies and
rules, including those found in the Student Code of Conduct and the Student Handbook, shall be grounds for the Superintendent or
designee to rescind the student’s transfer. A student’s withdrawal shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind
the student’s transfer. Falsification of information shall cause the student’s transfer to be denied or rescinded during the term of the
transfer agreement.
Revised July 2013
Page 2 of 5
Exhibit B
AFFIDAVIT OF STUDENT ADMISSION
INFORMATION FOR NON- RESIDENT STUDENT
IN A GRANDPARENTS AFTER-SCHOOL CARE
25.001(h), if the student is not eligible for enrollment but is enrolled on the basis of false information. In addition,
presenting false information or false records is a criminal offense under Penal Code 37.10.
BEFORE ME, the undersigned notary public, personally appeared
and
, known
to me to be the persons whose names are subscribed below, who, upon being duly sworn, stated:
To be completed by the parent or guardian:
I am over 18 years of age and am legally competent to testify. I have personal knowledge of the facts set forth herein, and they
are true and correct.
1. My name is
I am the parent or legal guardian of
for whom I am requesting admission to the Crowley Independent School District under Education Code 25.001(b)(9).
2. This child and I reside at
in the
School District. My telephone number is
3. This child is
years of age on September 1st of this scholastic year and currently attends
in that district.
4. This child's grandparent,
, will provide my
child after-school care as follows:
a. Actual hours per day:
a.m./p.m. to
a.m./p.m.
b. Number of school days per week:
c. Months that the child's grandparent will provide this care:
6. I authorize the employees of the Crowley Independent School District to contact the child’s grandparent identified below for
nonemergency purposes (correspondence from campus – e.g. report cards, phone calls, alert now, transcripts, newsletters, etc.)
contact for emergency purposes shall be as I have indicated on the District’s Emergency Contact Information Card.
Signature of (parent/guardian) Affiant
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
day of
,
.
Student’s name:
Campus:
SEE THE FOLLOWING PAGE FOR GRANDPARENT DOCUMENTATION
Revised July 2013
Page 3 of 5
Exhibit B
I am over eighteen (18) years of age and am legally competent to testify. I have personal knowledge of the facts set forth herein,
and they are true and correct.
1. My name is
. I am the grandparent of this child.
2. I reside at
in the Crowley Independent School District. My telephone number is
.
3. I shall assume responsibility for the supervision of this child for the purpose of providing after-school care as described in Item 4
above.
Signature of (grandparent) Affiant
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
day of
,
.
(Notary Seal)
Student’s name:
Campus:
Approved
Denied
Campus Administrator’s Signature
Date
The Superintendent or designee may rescind a student’s interdistrict transfer if the student does not comply with District and/or
campus policies, rules, and regulations for the next school year. Transfers may also be rescinded if class size exceeds state
guidelines, facilities become overcrowded, or other reasons deemed to be in the best interest of the District or campus for the next
school year. A student’s failure to abide by all the communicated federal, state, and local policies and rules, including those found
in the Student Code of Conduct and the Student Handbook, shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind the
student’s transfer for the next school year. A student’s withdrawal shall be grounds for the Superintendent or designee to rescind
the student’s transfer for the next school year. Falsification of information shall cause the student’s transfer to be denied or rescinded
during the term of the transfer agreement.
Revised July 2013
Page 4 of 5
Exhibit B
POWER OF ATTORNEY IN A GRANDPARENTS
AFTER-SCHOOL CARE FOR NON-RESIDENT
25.001(h), if the student is not eligible for enrollment but is enrolled on the basis of false information. In addition, presenting
false information or false records is a criminal offense under Penal Code 37.10.
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
KNOW ALL BY THESE PRESENTS:
That I,
(parent), of
appoint
,
do
hereby
(name of attorney-in-fact), as my true and lawful attorney-in-fact for me
and in my name, place, and stead to take any and all actions and exercise any and all powers that I could take or exercise for the purpose of my
child,
(student), in attendance in Crowley
Independent School District as set forth below.
The following acts and powers are granted by this Power of Attorney:
1. To receive and discuss the student's class work with appropriate District employees.
2. To examine and receive copies of the student's Crowley Independent School District records and report cards.
3. To give permission for the student's participation in various activities such as, but not limited to, field trips and other student travel.
4. To be notified concerning medical problems and to give consent for the care and treatment of the student.
5. To be notified and consulted concerning the student's attendance and tardiness.
6. To give permission for any disciplinary actions involving the student by District employees.
7. To perform any other duties, responsibilities, and privileges normally afforded to the parents of students in the District.
I hereby ratify and confirm whatever such attorney-in-fact shall and may do on behalf of the student by virtue of this Power of Attorney. This
Power of Attorney may be voluntarily revoked in writing. A copy of any written revocation
will be delivered to Crowley Independent School District within five calendar days of revocation. I declare that all powers given to my attorneyin-fact shall be exercisable by my attorney-in-fact only for the
academic year, unless sooner revoked in writing.
IN WITNESS WHEREOF, I have hereunto set my hand this the
day of
,
.
Parent
STATE OF TEXAS
COUNTY OF TARRANT
BEFORE ME, the undersigned authority, on this day personally appeared
, known to me to be the person whose name is subscribed to the foregoing instrument and acknowledged to
me that (he) (she) executed the same for the purposes therein expressed.
GIVEN under my hand and seal of office on this the
Revised July 2013
day of
,
.
(Notary Seal)
Page 5 of 5
DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA INFORMACIÓN PARA LA ADMISIÓN DEL
ESTUDIANTE RESIDENTE QUE ESTÉ BAJO LOS CUIDADOS DE
SUS ABUELOS DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR
AVISO PARA LA PERSONA QUE VAYA A MATRICULAR AL ESTUDIANTE: La persona que a sabiendas falsifique información en un
formulario requerido para la matriculación de un estudiante en el Distrito, será responsable de abonar al Distrito por el importe de la
enseñanza u otros gastos, si el estudiante no fuera elegible para ser matriculado pero éste fuera matriculado bajo información falsa, tal y
como se describe en el Código de Educación 25.001(h) (Education Code 25.001(h)). Además, el presentar información o registros falsos es un
delito grave bajo el Código Penal 37.10 (Penal Code 37.10).
ANTE
MÍ,
el
Notario
Público
abajo
y
firmante,
personalmente
se
presentaron
personalmente
, según tuve conocimiento que las personas cuyos nombres están subscritos en
la parte inferior expusieron bajo juramento lo siguiente:
Para ser completado por el padre, madre o tutor:
Soy mayor de 18 años y legalmente estoy capacitado para testificar. Yo personalmente tengo conocimiento de los hechos y éstos son ciertos y
correctos.
1. Mi nombre es
.
yo soy el padre, madre o tutor legal de
, y bajo el Código de
Educación 25.001(b)(9) estoy solicitando la admisión de mi hijo(a) en el Distrito Escolar Independiente de Crowley.
2. Este niño(a) y yo residimos en
en el distrito escolar de
. Mi teléfono es
3. Este niño(a) tendrá la edad de
años para el 1° de septiembre de este año escolar y actualmente asiste a la escuela de
en el distrito escolar mencionado anteriormente.
4. El abuelo(a) de este niño(a),
, cuidará de mi hijo(a) después del
horario escolar tal y como sigue:
a. Horas por día
a.m. / p.m., hasta
a.m. / p.m.
b. Cantidad de días de escuela por semana
c. Cantidad de meses que los abuelos cuidarán del niño(a)
5. Yo estoy de acuerdo de informar al Superintendente, dentro de un periodo de tres días, sobre cualquier cambio que ocurra mientras estoy cuidando
de mi nieto(a) después de la escuela, tal y como fue descrito en la parte superior.
6. Yo (autorizo) No (autorizo) a los empleados del Distrito Escolar Independiente de Crowley, para que se pongan en contacto con el abuelo(a) del
niño(a) identificado en la parte inferior en los casos que no sean de emergencia. En caso de emergencia, la persona de contacto será la misma que fue
indicada en la Tarjeta de Información para el Contacto de Emergencia del Distrito.
Firma del declarante (padre, madre o tutor)
Escribir a máquina o con letra de imprenta el nombre del declarante
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
SUSCRITO Y JURADO ANTE MÍ el día
, del mes
de año 20
.
Notario Público del Estado de Texas (Notary Public, State of Texas)
VÉASE A CONTINUACIÓN LA PÁGINA DE DOCUMENTACIÓN PARA LOS ABUELOS
Soy mayor de 18 años de edad y legalmente estoy capacitado para declarar. Yo tengo conocimiento personal de los hechos y éstos son ciertos y
correctos.
1. Mi nombre es
, yo soy el abuelo(a) de este niño(a).
2. Yo resido en la calle
en el Distrito Escolar Independiente de Crowley. Mi número de teléfono es
.
3. Yo me hago responsable de la supervisión de este niño(a) con el propósito de cuidar de él o ella después del horario escolar, tal y como fue
descrito en la página anterior en el punto nº 4.
4. Yo estoy de acuerdo de informar al Superintendente, dentro de un periodo de tres días, sobre cualquier cambio que haya habido en el cuidado de
mi nieto(a) después del horario escolar.
Firma del declarante (abuelo/a)
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
FIRMÓ BAJO JURAMENTO ANTE MÍ el día
,del mes
de 20
.
PARA EL USO DE LA OFICINA
Student’s name:
Campus:
□ Approved □ Denied
Date
District Approval
Bill Johnson, Deputy Superintendent
Date
El Superintendente o la persona designada, podría rescindir un traslado que venga fuera del distrito si el estudiante no cumpliera las normas, reglas
o las regulaciones de la escuela. Si el estudiante no cumpliera las normas federales, estatales y locales que le fueron comunicadas, incluidas las
reglas encontradas en el Código de Conducta para el Estudiante y en el Manual para el Estudiante, esto será razón suficiente para que el
Superintendente o la persona designada rescinda el traslado del estudiante. La dada de baja del estudiante será razón suficiente para que el
Superintendente o persona designada rescinda el traslado del estudiante. La falsificación de la información durante los términos del acuerdo del
traslado, será causa suficiente para que el traslado del estudiante sea denegado o rescindido.
DECLARACIÓN JURADA PARA LA ADMISIÓN DEL ESTUDIANTE
INFORMACIÓN PARA EL ESTUDIANTE NO-RESIDENTE QUE ESTÉ BAJO
LOS CUIDADOS DE SUS ABUELOS DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR
formulario requerido para la matriculación de un estudiante en el Distrito, será responsable de abonar al Distrito por el importe de la
ANTE MÍ, el Notario Público abajo firmante, se presentaron personalmente
y
, según tuve conocimiento que las personas cuyos
nombres están subscritos en la parte inferior expusieron bajo juramento lo siguiente:
Para ser completado por el padre, madre o tutor:
Soy mayor de 18 años y legalmente estoy capacitado para testificar. Yo personalmente tengo conocimiento de los hechos y éstos son ciertos y
correctos.
1. Mi nombre es
,
yo soy el padre, madre o tutor legal de
, y bajo el Código de
Educación 25.001(b)(9) estoy solicitando la admisión de mi hijo(a) en el Distrito Escolar Independiente de Crowley.
2. Este niño(a) y yo residimos en
en el distrito escolar de
. Mi teléfono es
3. Este niño(a) tendrá la edad de
años para el 1° de septiembre de este año escolar y actualmente asiste a la escuela de
en el distrito escolar mencionado anteriormente.
4. El abuelo(a) de este niño(a),
, cuidará de mi hijo(a) después del
horario escolar, tal y como sigue:
a. Horas por día
a.m. / p.m., hasta
a.m. / p.m.
b. Cantidad de días de escuela por semana
c. Cantidad de meses que los abuelos cuidarán del niño(a)
5. Estoy de acuerdo de informar al Superintendente, dentro de un periodo de tres días, sobre cualquier cambio que ocurra mientras estoy cuidando de
mi nieto(a) después de la escuela, tal y como fue descrito en la parte superior.
6. Autorizo a los empleados del Distrito Escolar Independiente de Crowley, para que se pongan en contacto con el abuelo(a) del niño(a) identificado
en la parte inferior en los casos que no sean de emergencia (correspondencia procedente de la escuela, por ejemplo: el boletín de las calificaciones,
las llamadas telefónicas, los mensajes del sistema telefónico automático, el expediente escolar, los boletines informativos, etc.). En caso de
emergencia, la persona de contacto será la misma que fue indicada en la Tarjeta de Información para el Contacto de Emergencia del Distrito.
Firma del declarante (padre, madre o tutor)
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
SUSCRITO Y JURADO ANTE MÍ el día
del mes
, de año 20
.
VÉASE A CONTINUACIÓN LA PÁGINA DE DOCUMENTACIÓN PARA LOS ABUELOS
Soy mayor de 18 años de edad y legalmente estoy capacitado para declarar. Yo tengo conocimiento personal de los hechos y éstos son ciertos y
correctos.
1. Mi nombre es
. Yo soy el abuelo(a) de este niño(a).
2. Yo resido en la calle
en el
Distrito Escolar Independiente de Crowley. Mi número de teléfono es
.
3. Yo me hago responsable de la supervisión de este niño(a) con el propósito de cuidar de él o ella después del horario escolar, tal y como fue
descrito en la página anterior en el punto nº 4.
4. Yo estoy de acuerdo de informar al Superintendente dentro de un periodo de tres días, sobre cualquier cambio que hubiera en el cuidado de mi
nieto(a) después del horario escolar.
Firma del declarante (abuelo/a)
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
FIRMÓ BAJO JURAMENTO ANTE MÍ, el día
del mes
, de 20
.
Notario Público del Estado de Texas (Public Notary, State of Texas)
PARA EL USO DE LA OFICINA
Student’s name:
Campus:
Date
El Superintendente o la persona designada podría rescindir un traslado que venga fuera del distrito, si el estudiante no cumpliera las normas, reglas
o las regulaciones de la escuela. Los traslados también podrían ser rescindidos si el cupo de las clases excediera las directrices del estado, o si las
instalaciones estuvieran abarrotas o por otras razones que se consideren que vayan en beneficio del distrito o de la escuela. Si el estudiante no
cumpliera las normas federales, estatales y locales que le fueron comunicadas, incluidas las reglas encontradas en el Código de Conducta para el
Estudiante y en el Manual para el Estudiante, éstas serán razones suficientes para que el Superintendente o la persona designada rescinda el
traslado del estudiante. La dada de baja del estudiante será razón suficiente para que el Superintendente o persona designada rescinda el traslado
del estudiante. La falsificación de la información durante los términos del acuerdo del traslado será causa suficiente para que el traslado del
estudiante sea denegado o rescindido.
PODER NOTARIAL PARA QUE EL ESTUDIANTE NO-RESIDENTE
SEA CUIDADO POR SUS ABUELOS DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR
formulario requerido para la matriculación de un estudiante en el distrito, será responsable de abonar al distrito por el importe de la
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
POR LA PRESENTE SE HACE SABER:
Que yo,
(padre o madre)
de
, por la presente nombro a
(nombre del abogado de hecho), como mi abogado de
hecho legal y verdadero, para que en mi nombre y en mi lugar lleve a cabo todas las acciones y ejercite cualquier o todos los poderes para
presentar y proceder en cualquier asunto que esté relacionado con mi hijo(a) mientras esté asistiendo al Distrito Escolar Independiente de
Crowley, tal como se describe en la parte inferior.
Este Poder Notarial otorga los siguientes actos y poderes:
1. Recibir y discutir con el personal apropiado del distrito los trabajos de clase del estudiante.
2. Revisar y recibir las copias de los registros de educación y del boletín de las calificaciones del estudiante que vengan del Distrito
Escolar Independiente de Crowley.
3. Dar autorización para que el estudiante pueda participar en diversas actividades, tal como, pero sin estar limitados a las excursiones y a
otros viajes del estudiante.
4. Ser informado sobre los problemas médicos, así como otorgar el permiso para que el estudiante pueda recibir el cuidado y el
tratamiento necesarios.
5. Ser informado y consultado sobre la asistencia y las llegadas con retraso del estudiante.
6. Dar autorización para que se lleve a cabo cualquier acción disciplinaria que hubiera sido iniciada por los empleados del distrito.
7. Ejercer en el distrito otras funciones, responsabilidades y privilegios que normalmente son concedidos a los padres de los estudiantes.
Por la presente, ratifico y confirmo lo que mi abogado de hecho debe y puede hacer en nombre del estudiante en virtud de este poder notarial.
Este poder notarial puede ser revocado voluntariamente por escrito. Si fuera revocado, una copia por escrito de la revocación deberá ser
entregada al Distrito Escolar Independiente de Crowley dentro de un periodo de 5 días de calendario de dicha revocación. Yo declaro que
todos los poderes otorgados a mi abogado de hecho deberán ser ejercidos por mi abogado de hecho para el año académico
,
a menos que sea revocado por escrito.
EN FÉ DE LO CUAL, firmo la presente en el día
del mes de
de 20
.
Firma del padre, madre o tutor
ESTADO DE TEXAS
CONDADO DE TARRANT
ANTE MÍ,
, el notario público, en este día se presentó personalmente
, según tuve conocimiento, que la persona cuyo nombre está suscrito
en el instrumento anterior reconoció ante mí que él o ella firmó el documento con el propósito y la consideración aquí expresados.
Dado bajo mi firma y sello de esta oficina en el día
_, del mes de
de 20
.
McKinney-Vento Homeless Assistance Act
Who is considered homeless?
The USDE Federal McKinney-Vento Homeless Assistance Act says that children and youth who:
 Lacks fixed, regular and adequate nighttime residences are homeless.
 Have a primary nighttime residence not designed for ordinary use as regular sleeping accommodations
are homeless.
 Live in substandard housing are homeless.
 Is a part of a family living in doubled-up situations because they have lost their housing are homeless.
 Live in hotels/motels are homeless.
 Live in shelters are homeless.
 Are abandoned in hospitals are homeless.
 Are awaiting Foster care are homeless.
 Live in abandoned buildings, parks, bus, and train stations, & other public places are homeless.
 Live in cars or on the streets are homeless.
512 Peach Street Crowley Texas 76036-3119
817.297.5800 Phone
817.297.5805 Fax





TO: Persons Enrolling Students Under 11 Years Enrolling For the First Time in Crowley ISD
Texas Criminal Code, Article 63.019, requires that when a student under 11 years of age enrolls for the first time at
a school, the person enrolling the child should provide the name of each previous school attended by the child.
Crowley ISD will request verification from each previous school of the child’s name, address, birth date, grades,
and dates attended.
In addition, Texas Criminal Code requires that the person enrolling the student provide:
(1) A copy of the child’s birth certificate; or
(2) Other legal proof of the child’s identity and age, and a signed statement explaining the person’s inability to
produce a copy of the birth certificate.
If the person enrolling the student does not provide the documentation required above within 30 days, the
school will notify the local police department. The police department will check the missing children’s
clearinghouse to determine if the child has been reported missing.
Please provide the following:
Student’s Legal Name___________________________________________________________
Student’s Date of Birth__________________________________________________________
Birth Certificate provided: Yes
No
or
Other legal proof of identity and age, and signed statement: Yes
No
Statement: I am not able to provide a birth certificate because:__________________________
____________________________________________________________________________
Schools in which student have previously been enrolled:
1. School Name____________________________________________________________
Address________________________________________________________________
2. School Name____________________________________________________________
Address________________________________________________________________
3. School Name____________________________________________________________
Address________________________________________________________________
Signature: ________________________________________
Date:____________________
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Para: La persona que vaya a matricular a un estudiante menor de 11 años de edad Se está matriculando
por primera vez en Crowley ISD
El Código Penal de Texas, Artículo 63.019 exige que cuando se vaya a matricular en la escuela a un estudiante menor de 11
años de edad, la persona que vaya a matricular al niño(a) deberá proporcionar el nombre de las escuelas a las cuales el
estudiante haya asistido previamente. Crowley ISD solicitará de cada escuela previa el nombre del niño(a), la dirección, la
fecha de nacimiento, las calificaciones y las fechas de asistencia.
Además, el Código Penal de Texas exige que la persona que vaya a matricular al estudiante proporcione:
(3) Una copia de la partida de nacimiento del niño(a), u
(4) Otra prueba legal de la identidad del niño(a) y la edad, así como una declaración firmada que explique la razón por la
cual esta persona no puede presentar una copia de la partida de nacimiento del niño(a).
Si la persona que está matriculando al estudiante no proporcionara la documentación exigida dentro de un periodo de
30 días, la escuela notificará al departamento de policía local. El departamento de policía verificará la base de datos de los
niños desaparecidos para determinar si el niño(a) fue reportado como desaparecido.
Por favor, provea lo siguiente:
Nombre legal del estudiante______________________________________________________________
Fecha de nacimiento del niño(a) __________________________________________________________
¿Proporcionó la partida de nacimiento? Sí
No
o
No
¿Proporcionó otra prueba legal de la identidad, la edad y la declaración firmada? Sí
Declaración: No puedo proporcionar la partida de nacimiento porque: _____________________________
_____________________________________________________________________________________
Escuelas en las que estuvo previamente matriculado el estudiante:
4.
Nombre de la escuela_____________________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________________
5.
Dirección_______________________________________________________________________
6.
Dirección_______________________________________________________________________
Firma: ________________________________________
Fecha: ____________________
File copy in Cum Folder
Vaccine Required
1
Polio
Measles, Mumps, and Rubella1,2
(MMR)
K – 4th
5th - 6th
7th
8th - 11th
12th
NOTES
Five (5) doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; one dose must have
been received on or after the 4th birthday. However, four doses meet the
students aged 7 years and older, three doses meet the requirement if one
dose was received on or after the 4th birthday.
For 7th grade: one dose of Tdap is required if at least 5 years have passed
For 8th - 12th grade: one dose of Tdap is required when 10 years have
passed since the last dose of tetanus-containing vaccine. Td is acceptable
in place of Tdap if a medical contraindication to pertussis exists.
5 doses or
4 doses
5 doses or
4 doses
3 dose
primary
series and
1 Tdap/Td
booster
within last
5 years
4 doses or
3 doses
4 doses or
3 doses
4 doses or
3 doses
2 doses
2
Hepatitis B
3 doses
3 doses
Varicella1,2,3
2 doses
1 dose
Meningococcal
Hepatitis A1,2
1
2
3
2 doses
4 doses or
3 doses
2 doses
3 doses
3 doses
2 doses
4 doses or
3 doses
Four (4) doses of polio; one dose must be received on or after the 4th
birthday. However, three doses meet the requirement if the 3rd dose was
received on or after the 4th birthday.
2 doses
The 1st dose of MMR must be received on or after the 1st birthday.
For K – 4th grade, two doses of MMR are required.
For 5th - 12th grade, two doses of a measles-containing vaccine, and one
3 doses
1 dose
For students aged 11 - 15 years, two doses meet the requirement if adult
vaccine must be clearly documented. Two (2) 10 mcg/1.0 ml of
Recombivax).
The 1st dose of varicella must be received on or after the 1st birthday.
For grades K – 4th and 7th - 11th, two doses are required.
One (1) dose is required for all other grade levels.
For any student who receives the 1st dose on or after 13 years of age, two
doses are required.
1 dose
2 doses
The 1st dose of hepatitis A must be received on or after the 1st birthday.
Exemptions
Documentation
Texas Department of State Health Services • Immunization Branch • MC-1946 • P. O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347 • (800) 252-9152
Stock # 6-14
Rev. 03/2013
Vacuna requerida
Kínder - 4.o 5.o - 6.o
7.o
8.o - 11.o
5 dosis o
4 dosis
Serie
primaria de
3 dosis y
1 dosis de
5 dosis o
refuerzo de
4 dosis
la vacuna
Tdap o Td en
los últimos
5 años
Polio1
4 dosis o
3 dosis
4 dosis o
3 dosis
Sarampión, paperas y rubéola1,2
(MMR)
2 dosis
2 dosis
Hepatitis B2
3 dosis
3 dosis
Varicela1,2,3
2 dosis
1 dosis
Meningocócica
1,2
Hepatitis A
1
2
3
4 dosis o
3 dosis
12.o
Serie primaria de 3
dosis y 1 dosis de
refuerzo de la
vacuna Tdap o Td
en los últimos 10
años
4 dosis o 4 dosis o
3 dosis
3 dosis
2 dosis
3 dosis
2 dosis
2 dosis
3 dosis
3 dosis
1 dosis
NOTAS
Cinco (5) dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; debe haberse
recibido una dosis en o después del 4.o cumpleaños. Sin embargo, con cuatro dosis se
cumple con el requisito si la 4.a dosis se recibió en o después del 4.o cumpleaños. Los
estudiantes de 7 años de edad o más, con tres dosis cumplen con el requisito si
recibieron una dosis en o después del 4.o cumpleaños.
Para los grados de 8.o-12.o: se requiere una dosis de la vacuna Tdap si han pasado 10
años desde la última dosis de una vacuna que contenga tétanos. La vacuna Td es
aceptable en lugar de la vacuna Tdap si existe una contraindicación médica con
respecto a la vacuna contra la pertusis.
Cuatro (4) dosis de la vacuna contra la polio; debe recibirse una dosis en o después del
4.o cumpleaños. Sin embargo, con tres dosis se cumple con el requisito si la 3.er dosis
se recibió en o después del 4.o cumpleaños.
La 1.a dosis de la vacuna MMR debe recibirse en o después del 1.er cumpleaños.
Para el kínder-4.o grado, se requieren dos dosis de la vacuna MMR.
Para los grados de 5.o-12.o, se requieren dos dosis de una vacuna que contenga
sarampión, una dosis de la vacuna contra la rubéola y una dosis de la vacuna contra las
paperas.
Los estudiantes de 11-15 años de edad, con dos dosis cumplen con el requisito si
documentarse claramente la dosis y el tipo de vacuna. Dos (2) dosis de 10 mcg/1.0 mL
de Recombivax.
La 1.a dosis de la vacuna contra la varicela debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
Para el kínder-4.o y 7.o-11.o grado, se requieren dos dosis.
Se requiere una (1) dosis para todos los demás niveles de grado.
Se requieren dos dosis para todos los estudiantes que reciban la 1.a dosis en o después
de los 13 años de edad.
1 dosis
2 dosis
La 1.a dosis de la vacuna contra la hepatitis A debe recibirse en o después del 1.er
cumpleaños.
Exenciones
La ley permite que (a) los médicos redacten una declaración en la que expongan que la vacuna o vacunas requeridas serían médicamente dañinas o perjudiciales
para la salud y el bienestar del niño o de una persona que vive en la casa y que (b) los padres o tutores elijan una exención de los requisitos de inmunización por
razones de conciencia, incluso creencias religiosas. La ley no permite que los padres o tutores elijan una exención simplemente por inconveniencia (por ejemplo, si
se pierde un registro o éste está incompleto y sería mucha molestia ir con un médico o clínica para corregir el problema). Las escuelas y las guarderías deben
mantener una lista actualizada de los estudiantes con exenciones, de forma que se les pueda excluir durante emergencias o epidemias declaradas por el director de
salud pública.
razones de conciencia, incluso creencias religiosas, en www.ImmunizeTexas.com. La declaración jurada de exención original debe rellenarse y
presentarse a la escuela o guardería.
recibido una dosis posterior de la vacuna, el estudiante no está cumpliendo y la escuela excluirá al estudiante para que no asista a la escuela hasta que se administre
la dosis requerida.
Documentación
septiembre de 1991.
Stock No. 6-14
Rev. 03/2013

registration information 2015 - 2016

Transcripción

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