Descárgatelo aquí - Clínica Dental Padrós

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Artículo Original
I:tlgl<:IUUIClUi:I
en Ortodoncia por la Columbia
Postgrado en Ortodoncia por la Universidad de Barcelona.
Másler en Logopedia por la UPC-ISEP.
Ortodoncia y articulación
·temporomandibular: Una relación de
amor y odio
Dr. Padrós
Desde hace unos cuantos años, existe una especial
controversia en referencia a la relación entre la patología
de la articulación temporomandibular, específicamente en
el área de las disfunciones craneomandibulares, y los tra­
tamientos de ortodoncia y ortopedia dentofacial.
En efecto: hay grupos de investigadores y clínicos que
publican con total autoridad y seguridad afirmaciones
completamente dispares; unas comprobadas, otras no.
Cuando estudiaba en la universidad, la patología de la
ATM se solla estudiar junto con la asignatura de prótesis,
en la asignatura de prostodonda y oclusión. Hoy, el tema
de la ATM ha pasado justamente a constituir una discipli­
na en sí misma, porque sin duda es igual de importante
para todos los clínicos que hacemos cualquier rama de la
odontoestomatología.
y las controversias en relación con la ortodoncia apare­
cen en muchos aspectos: ¿Cuál es la etiología real de los
problemas disfuncionales de la ATM? ¿Puede la ortodon­
cia prevenirlos? ¿Puede la ortodoncia curarlos? ¿Puede
la ortodoncia ser la causas? ¿Hay alguna maloclusión
más propensa a padecerlos?
Me gustaría revisar brevemente las creencias de dife­
rentes colectivos, todos respetables, o sea que probable­
mente todos tengan algo de razón.
Pero en primer lugar quisiera revisar brevemente algo
de la fisiología de esta singular parte de nuestra anato­
mía.
FISIOLOGIA DE LA ATM
La articulación temporomandibular y la articulación
occipitoatloaxoidea son las únicas articulaciones móviles
del cráneo.
La ATM es una articulación simétrica con dos grados de
libertad de movimiento (diartrosis).
Funcionalmente se comporta como dos enartrosis que
ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio recí­
proco y de las articulaciones interdentarias. Gracias a
ellas podemos realizar movimientos de apertura y cierre
de la boca, lateralidad o diducción, y protusión y retrusión
mandibulares. La lateralidad recibe nombres diferentes
dependiendo del lado hacia el que se mueve la mandíbu­
la: lado de trabajo y de no trabajo o balanceo. Si move­
mos la mandíbula hacia el lado derecho, ese será el lado
de trabajo, y el lado opuesto (izquierdo) será el de no tra­
bajo o de balanceo.
Los músculos masticatorios son todos aquellos que de
una manera u otra intervienen en los movimientos del
aparato estomatognático (y que básicamente son la fona­
ción, la masticación, la deglución y la respiración).
La función mandibular ideal es el resultado de la inte­
rrelación arlllÓnica de todos los músculos que mueven la
articulación. Si no se les permite descansar, los músculos
se fatigan. Los músculos no deben ser forzados a una
actividad prolongada sin que tengan posibilidad alguna de
descansar.
50 Monografías ClÍlliCilS en ORTODONCIA
También interviene en la lateralidad y en el manteni­
miento postural de la mandíbula junto con los restantes
músculos elevadores.
MÚSCULOS
1. Pterigoideo externo lateral:
3. Masetero:
Presenta dos fasciculos que se contraen de manera
asincrónica e independientemente. El fascículo inferior es
activo durante los movimientos de apertura bucal, propul­
sión mandibular y Jateralidaden los que se contrae unila­
teralmente para movilizar la mandíbula hacia el otro lado
y desplazar el cóndilo del lado de no trabajo hacia delan­
te, adentro y abajo.
Se pueden distinguir dos fascículos. B profundo intervie­
ne en los movimientos de cierre y retropulsión mandibular
y en la lateralidad, contrayéndose unilateralmente en el
lado de trabajo.EI superficial participa en la propulsión man­
dibular y en la lateralidad al contraerse de forma unilateral
en el lado de no trabajo, además de intervenir en el cierre
de la boca. Es un músculo que en reposo soporta 500
kgs/cm cuadrado de superficie, llegando cuando está con­
tracturado a cifras cercanas a los 2000 kgs/cm cuadrado.
El fascículo superior es responsable de mantener el
disco adecuadamente alineado con el cóndilo durante su
./ función. Además es activo durante el cierre bucal (eleva­
cion mandibular), retropulsión y lateralidad mandibular.
4. Pterigoideo interno o medial:
2. Temporal:
Interviene en el movimient{) de cierre y retropulsión
mandibular al llevar la mandíbula hacia arriba y hacia
atrás.
Las funciones son similares a las del masetero, y algu­
nos autores lo denominan masetero interno. Interviene en
la elevación y propulsión mandibular y en la lateralidad
hacia el lado opuesto cuando se contrae unilateralmente.
Rg. 1. Músculo pterigoideo lateral, marcado en granate.
Fig. 2. Músculo temporal.
Fig. 4. Músculo pterigoideo intemo.
3. Músculo masetero.
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"OOOlr• • • ORTOOOIClR
Fig. 5. Músculos suprahioideos e infrahioideos.
Fig. 6. Musculatura cervical.
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5. Suprahioideos e infrahioideos:
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Su acción principal es la apertura de la boca ,siendo los
suprahioideos (genihioideo, milohioideo, estilohioideo y
digastrico) depresores directos, y los infrahioideos (ester­
notirohioideo, tirohioideo, homohioideo, esternocleidohioi­
deo) los depresores indirectos. El digástrico participa en
los movimientos de retropulsion y lateralidad mandibular.
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Contribuyen a la estabilizacion y fijacion de la cabeza
en una posicion de equilibrio durante los diferentes movi­
mientos mandibulares.
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Fig. 7. Localización del cóndilo en relación céntrica,
según diferentes autores.
MOVIMIENTOS ARTICULARES; POSICIONES ARTI­
CULARES y RELACIONES INTERMAXILARES
B. RELACION CI:NTRICA
~as articulaciones temporomandibulares junto con los
músculos son las que permiten llevar a cabo los movi­
mientos mandibulares.
Clásicamente se definía como la posición más poste­
rior, superior y medial de 105 cóndilos en la cavidad gle­
noidea. Esta posición se suele considerar diagnóstica.
Para poder estudiar 105 movimientos mandibulares es
necesario definir unas posiciones de referencia que sean
precisas y reproducibles. Consideramos tres posiciones
que cumplen con este requisito.
En la actualidad diferentes autores dan diferentes defi­
niciones. En general, se considera una posición fisiológi­
ca, no forzada, de la mandíbula respecto a la base del
cráneo, con ambos cóndilos debidamente relacionados
con su disco o menisco articular estabilizado contra la
vertiente posterior de la eminencia articular. Para que eso
se cumpla debe existir una distancia, espacio o dimen­
sión vertical condilar adecuada. En relación céntrica no
existe contacto dentario, y la posición del menisco es
debida a la resultante de las fuerzas que ejercen todos y
cada uno de 105 músculos elevadores y depresores de la
mandíbula.
A. POSICION DE MÁXIMA INTERCUSPIDACION U
OCLUSION HABITUAL
Es aquella en que 105 dientes superiores e inferiores
articulan más íntimamente. Es la articulación dentaria que
usamos todos los días, de ahí el nombre de habitual. En
esta posición se encuentra la mayoría de la raza caucási­
ca. (El porcentaje se calcula del orden del 85% al 95%).
52
Monogr~as Clío en ORTODORClR
Sin embargo, otros autores discrepan de esta interpre­
tación.
C. OCLUSiÓN EN RELACION CENTRICA
En esta posicion solo se encuentra del 5% al 15% de la
raza caucásica. Para la mayorfa de autores parece ser la
posición terapéutica ideal.
APROXIMACiÓN MUSCULAR
En relación con la posición condilar hacia delante y
abajo, autores como Jankelson han confirmado esa posi­
ción, pero prefieren individualizarla provocando la relaja­
ción muscular antes de tomar registros en relación céntri­
ca. Para lograr esto colocan una férula miorrelajante
antes, o utilizan medios electroterapéuticos como el
TENS de baja frecuencia.
Aquí la musculatura está protegida por la propia denti­
ción. Cuando existe patologia esta es la posiCión que
suele buscarse (basándonos en la posición condilar) y la
que conseguimos al relajar la musculatura del sistema
estomatognatico.
DIFEREN"rES APROXIMACIONES A LA ETIOLOGIA,
DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
De una forma sencilla, quisiera intentar enumerar,
desde una revisión personal y de forma muy resmidade,
las diferentes aproximaciones o escuelas en relación con
la patología de la ATM.
Aproximación basada en la posición del cóndilo en
máxima intercuspidación.
Autores como Witzig, Spahl, Gelb, Levandoski y otros
han defendido desde hace mucho tiempo la conveniencia
de tener una posición del cóndilo avanzada y en una loca­
·lización inferior en la fosa glenoidea, cuando el paciente
se halla en máxima intercuspidación. Esta aproximación
se basa en la idea de que la actividad muscular cuando el
cóndilo está algo avanzado en la fosa es menor, y que la
mayoría de pacientes experimentan una disminución de
sus síntomas álgicos en esa posición.
Fig. 8. Posición ideal del cóndilo en máxima intercuspi­
dación, según Harold Gelb.
Si seguimos esta filosofía , nuestros tratamientos de
ortodoncia y en especial de ortopedia dentofacial utilizan­
do aparatología funcional podrían ayudar a un grupo
grande de pacientes, sobre todo si presentan clase 11
esquelética, ya que con este tipo de medios terapéuticos
podemos cambiar la posición de la mandíbula (y con ella
la del cóndilo), descomprimir las estructuras comprometi­
das, e intentar re-capturar discos o meniscos anterior­
mente desplazados (la mayoría de casos de disfunción de
la ATM cursan de esta forma). En los casos en que nos
hallemos ante un caso de desplazamiento discal sin
reducción, los mismos autores suelen recomendar a
pesar de todo el avance de la mandíbula a una posición
articular más fisiológica, defendiendo que de esta forma
se alcanzará una situación sin dolor más rápidamente, y
se favorecerá la generación de un pseudodisco.
Fig. 9. Rango terapéutico según Owens.
Fig. 10. TENS de baja frecuencia.
53
MOnografías tlÍIItIS en ORTODONCIH
De hecho, para una gran cantidad de autores, la impor­
tancia capital en la génesis de los problemas articulares
está .en las alteraciones musculares, mucho más que los
problemas en la posición condilar (aunque obviamente
ambos aspectos están relacionados). Factores como la
hiperacitivad de los músculos digástrico, masetero, vien­
tre anterior del temporal, etc. parecen estar indudable­
mente relacionados con la aparición de problemas disfun­
cionales de la articulación temporomandibular.
APROXIMACiÓN OCLUSAL
La ausencia de discrepancias especialmente grandes
entre la oclusión céntrica y la relación céntrica estaría
relacionada, según atgunos autores, con la presencia de
una oclusión estable y sin interferencias al cerrar la boca.
Para conseguir ese equilibrado, al utilizar una férula de
estabilización oclusal (placa de Michigan, o férula de des­
carga), estos autores pretenden conseguir, en general
contactos lineales y equilibrados de ambos sectores pos­
teriores y anteriores. La idea es equilibrar la férula en
sesiones semanales sucesivas, hasta obtener los contac­
tos balanceados que permitirán obtener una oclusión
acorde con una ATM sana.
APROXIMACiÓN BASADA EN .LA DISCREPANCIA
ENTRE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN-RELACIÓN
CÉNTRICA.
Aunque la presencia de una discrepancia entre la posi­
ción de máxima intercuspidación u oclusión céntrica, y la
relación céntrica, no tiene importancia para algunos auto­
res, para otros es crucial a la hora de exp~car el desarro­
llo de problemas a nivel de la articulación temporomandi­
bular.
Otro tema controvertido está relacionado con la impor­
tancia de un tipo de oclusión (proteccion canina, protec­
ción de grupo, bibalanceada) concreto en relación con la
patología de la ATM. La escuela gnatológica pura piensa
en una oclusión de protección canina como objetivo inelu­
dible, con tripodismo en los contactos oclusales posterio­
res. Si esto es así, los ortodoncistas deberemos esmerar­
nos muchísimo para conseguir una refación oclusal lo
más perfecta posible.
Existen autores, como Slavicek, etc., que aceptan una
ligera discrepancia, de hasta 1 o 1,5 mm entre ambas
posiciones, y otros que requieren que al acabar cualquier
tratamiento de ortodoncia, ambas posiciones coincidan
plenamente, para de esa forma evitar recidivas y el des­
arrollo de problemas articulares.
Sin embargo, otros profesionales abogan por conseguir
otros tipos de oclusión (como la bibalanceada que propo­
nen los seguidores de la rehabilitación neurooclusal de
Planas) en relación con una articulación no patológica.
Para poder detectar la posición de OC y de RC y su dis­
crepancia, se pueden utilizar elementos como el indicador
de posición mandibular (PMI) u otros.
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Fig. 11b. Ejemplo de registro de la TMJ Scale (versión
inglesa).
Fig. 11. Discrepancia CO-CR detectada por el MPI antes
del tratamiento. Localización de los puntos de posición
condilar.
54
Monografías
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brms en ORTODOICIR
APROXIMACiÓN PS1CÓGENA
Otros autores, como Clauzade o Isaías Martínez consi­
deran esencial la interrelación entre la articulación tempo­
romandibular y el resto de estructuras del cuerpo en bipe­
destación . En relación con este tema, se pueden utilizar a
nivel clínico algunas herramientas de valoración postural,
como la peana postural computerizada, o el programa
Posture Pro del Dr. Joe Ventura .
Existen autores como Syrop y otros que consideran que
el factor etiológico principal en los problemas de la articula­
ción temporomandibular son las alteraciones psicológicas.
A este respecto, se considera de especial interés llevar a
cabo una valoración psicológica del paciente, y para ello el
único test aceptado por la ADA en relación con la ATM es
la "TMJ Scale", que también tiene una versión en español.
El Dr. John Mew piensa, en una extensión de la filoso­
fía postural, que la mayoría de problemas de ATM no se
APROXtMACIÓN POSTURAL y MULTIFACTORIAL
Existe un número creciente de profesionales que
encuentran una relación directa entre la postura global de
la extremidad cefálica (al forzar una posición avanzada de
la cabeza y una demanda excesiva a nivel cervical) y la
patología de la ATM.
Por esta razón, autores como Rocabado y otros reco­
miendan llevar a cabo análisis cefalométricos de la colum­
na cervical, valorando la separación entre las vértebras
cervicales antes y después del tratamiento.
Fig. 13. Los espacios vertebrales cervicales pueden estu­
diarse dinámicamente midiéndolos sobre una telerradio­
grafía en hiperextensión.
Fíg. 12. Para Rocabado, el cóndilo está bien situado si la
articulación cranio-cervical funciona bien. (Analisis cefalo­
metríco-cervical de Rocabado).EI espacio funcional entre
el occipital y el atlas, y entre el atlas y la apofisis espino­
sa de C2 debe ser de 6,5 mm +/- 2 mm. Esos espacios no
deben ser menores de 4 mm ni mayores de 9 mm.
Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con
cefaleas de origen cervical, que pueden combinarse con
algias a nivel de la ATM.
Fig. 14. ... y sobre otra en hiperflexión de la cabeza.
55
Monografías ClínicDsen ORTonONCIA
abierta frecuente. Para favorecer la curación de estos
casos, propone la utilización de los aparatos biobloc
(figura 17) en sus cuatro estadíos, ayudados por otro tipo
de aparatología en ocasiones, para favorecer una postu­
ra de boca cerrada, lo cual favorecería un desarrollo ante­
roposterior, (y transversal mediante expansión si se
requiere) adecuado, con articulaciones sanas.
OTRAS APROXIMACIONES
Otros aspectos controvertidos en relación con la
supuesta conexión entre los tratamientos de ortodoncia y
la ATM tienen que ver con el tipo de aparatología utiliza­
da, ortopédica u ortodóncica; la mayor frecuencia o no de
síntomas temporomandibulares en determinadas malo­
clusiones (problemas transversales como mordidas cru­
zadas; relaciones esqueléticas de clase" o clase 111), y la
conveniencia o no de llevar a cabo extracciones de pre­
molares para tratar ortodóncicamente casos con riesgo de
padecer este tipo de disfunciones.
Aunque muchos artículos refieren que la evidencia con­
firma la no-relación entre las extracciones de premolares
Fig. 15. Postura y ortoposturodoncia de Clauzade.
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Fig. 16. Programa de valoración postural Posture PrdF) del Dr. Joe Ventura. Resulta particularmente útil y sencillo de uti­
lizar en la consulta dental
56
MonogrDffas lllitu en ORTODONCIR
Purley Wire
Stage 3
Vestibular Trainer
Fig. 17. Aparatología ortotrópica de John Mew.
y el desarrollo de problemas articulares, otros autores
eminentemente clínicos refieren una conexión clara entre
los estados de retrusión mandibular o desplazamientos
laterales, con patologías de desplazamientos discales con
o sin reducción.
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En este sentido, en los casos en que se pueda evitar,
tal vez fuera aconsejable evitar estas exodoncias y la bio­
mecánica retrusiva sobre la mandíbula. Por la misma
razón, puede entenderse la filosofía de usar aparatos fun­
cionales, intentando reatrapar discos desplazados ante­
riormente o descompresión de la zona bilaminar, en un
intento de favorecer la creación de una metaplasma o
pseudodisco en la zona.
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