los nuevos problemas clinicos : adicciones y dispositivos

los nuevos problemas clinicos : adicciones y dispositivos

LOS NUEVOS PROBLEMAS CLINICOS : ADICCIONES Y DISPOSITIVOS
Autora: Liliana Antonia Cerfoglia
Titulo: Psicologa. UNLP
Maestrando de SMC-UNLa
[email protected]
La Plata.
Hospital Especializado Reencuentro.
Al plantearnos como pregunta acerca de características, las conductas y
manifestaciones que permiten darles tal denominación,
en una suerte de
descripción fenomenológica, de aquello que se da por fuera de los esquemas
nosográficos tradicionales y legitimados en el campo de la Salud / Enfermedad
mental.
Los efectores del campo de la salud,
nos encontramos ante un terreno
problemático y de complejidad, que nos instalan por fuera de las conductas
instituidas como patológicas, pero que a través de su presencia denuncian
sufrimiento y desborde subjetivo. Son manifestaciones emergentes, propias de la
época actual, de sus atravesamientos ideológicos y sociales también en crisis.
Pensar entonces, en cuáles casos y/ o situaciones, representan a los nuevos
problemas clínicos, llamadas también patologías actuales, nos remite a la fuerte
pregnancia del acto en su conformación y manifestación.
Son manifestaciones que al emerger en el campo clínico se presentan como objeto
posible de asistencia y/ o intervención, pero generalmente sin un sujeto que
demande.
Aparecen éstas en el campo de la clínica, como un conjunto de señales y síntomas
que, ya sea por su ambigüedad o complejidad, son denominados “inclasificables”,
por hallarse por fuera de las codificaciones convencionales.
Ahora bien, si consideramos que “clasificar es reconocer y designar una diferencia”
esto querría decir aquello que particulariza y diferencia de otras manifestaciones ya
catalogadas. “No obstante la clasificación es un producto histórico, temporal,
sometido a presiones que emanan de otros procesos históricos” (Braustein).
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¿Cuáles son estas nuevas patologías o malestares actuales circulando, ya
instalados y promovidas en el imaginario colectivo, con explicaciones ya
cristalizadas socialmente?
Entre ellas podríamos citar al azar, en una nómina arbitraria entre otras: a) los
Trastornos de la Alimentación, como respuesta a nuevos paradigmas de belleza y
existencia; b) diríamos de las Adicciones, respondiendo al esquema paradigmático
de la sociedad de consumo; c) podríamos hablar de las “Nuevas Tribus Urbanas”,
como respuesta adolescente y contestataria ante la caída de certezas y la
disolución de modelos institucionales, oscilantes entre la transgresión y el desafío.
d) Mencionaríamos además a la violencia, en sus distintas expresiones, como acto
puro, obturador de la comunicación, sin mediación de la palabra.
Podemos decir que en realidad parecen ser nuevas, o son designadas como tales,
no porque no existieran, sino por lo “ruidoso” de su presentación y la repercusión
que han tomado en el plano social. Ellas repercuten transitivamente en los actores
del campo de la Salud, que parecemos invalidados e impotentizados como
interlocutores de estas nuevas problemáticas.
Veamos los criterios de clasificación sobre los “consumos problemáticos de
sustancias psicotrópicas”.Tomaremos lo ya clasificado e intentaremos ver que nos
dicen tales clasificaciones (controvertidas en el campo “psi”), que aún rigen las
prácticas asistenciales, en los códigos propuestos desde el D. S. M. IV.
Citaremos, a modo mostrativo, en particular la clasificación de las Adicciones, en
tanto que integran el terreno de los nuevos problemas clínicos para los efectores
asistenciales de la Salud/Enfermedad Mental.
La Adicción es una problemática de alta incidencia en el momento actual, en la
cual confluyen múltiples atravesamientos (sociales, económicos, ideológicos), que
comprometen por supuesto no solo al campo de la Salud, del que nos ocuparemos
en este caso, sino que implica e interpela a otros actores sociales, como son la
familia, la educación, la justicia, la economía, etc., o sea a la comunidad toda.
Se iniciará con una consideración necesariamente aclaratoria, en torno a la
denominación general de hoy día respecto a las Adicciones, en que se incluye y
globaliza arbitraria e indiscriminadamente, a problemáticas de consumo, abuso con
específicamente la adicción a determinada sustancia. Generalización no sin
consecuencias para la identidad del sujeto vinculado al uso/ consumo de
sustancias, como para la representación social que de él se tiene en la sociedad.
La palabra clave entonces en esta cuestión sería la dependencia. Dependencia
ésta, que abre el sentido otorgado, en torno a la dependencia física y a la
dependencia psicológica, pero estableciendo la certeza de que responde a un goce
del sujeto.
El goce también toma dos vertientes, a partir de la semiótica: una desde el estricto
enunciado psicoanalítico, que alude a una “falta” o “carencia negada”, y segundo,
goce desde el sentido común, en que aparece la búsqueda de lo placentero y
“aliviador”.
Veamos entonces que nos dice el D.S.M. IV de “los Trastornos relacionados con
sustancias: … (éstos)”incluyen a los trastornos relacionados con la ingestión de una
droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento
y la exposición a tóxicos”. Explicita que el término sustancias puede referirse a una
droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico.”La dependencia a la droga se la
designa por el nombre de la droga consumida. En referencia al alcoholismo por la
cantidad y frecuencia”
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En el manual las sustancias tratadas se agrupan11(Once clases)¨: alcohol,
alucinógenos; anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar; cafeína;
cannabis; cocaína; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilamninas de acción similar,
inhalantes; nicotina; opioide, y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
La automedicación y sus efectos también quedan incluidos, así como la exposición
en una amplia gama de sustancias químicas que pueden provocar la aparición de
un trastorno relacionado con determinada sustancia. Los trastornos relacionados a
la ingesta de sustancias se dividen en dos grupos: “trastorno por consumo de
sustancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias
(intoxicación, abstinencia, delirium inducido por sustancias, demencia persistente,
trastornos amnésicos, trastorno psicótico, del estado del ánimo, ansiedad inducida,
disfunción sexual y trastornos del sueño, todos ellos inducido por sustancias”
En otro párrafo aparece la característica de la dependencia a sustancias, en un
plano general. Esta es definida como una “necesidad irresistible” de consumo
(craving) que se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia a
determinadas sustancias.
Los criterios de dependencia a sustancias establecidos en el manual son:
“Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems
siguientes en algún momento de un período continuado de l2 meses.”
(1)Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
A- una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
B -El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su
consumo continuado.
(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
A .el síndrome de abstinencia característico para la sustancia ( específica)
B. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de sustancias.
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la
sustancias, en el consumo de la misma o en la recuperación de los efectos de la
sustancia.
(6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de sustancia.
(7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia (Por ej. continuada ingesta de alcohol
a pesar de que empeora la úlcera.”DSM-IV).
Hasta allí la descripción se halla puesta principalmente en el objeto droga,
quedando el sujeto solo designado por el tóxico de consumo. Y aquel “objeto
droga” que fuera utilizado por un alguien, pasa a ser el eje descriptivo a partir de
los síntomas que produce, desde cuyos efectos se intenta clasificar dentro de un
esquema psicopatológico.
“El hombre del D.S.M.-IV es el hombre al que se le rehúsa toda subjetividad” nos
dice Eric Laurent. Apuntaríamos que todo proceso de tratamiento de estas
problemáticas debe indagar, considerar y trabajar sobre y con la “subjetividad”.
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Ahora bien, retomando sobre los portadores de estas nuevas manifestaciones
clínicas, podríamos designarlos como los nuevos excluidos al decir de Foucault, e
integran a los nuevos desafiliados según Castel. Integran a “los otros”, “al
diferente”, que no se asimila ni responde a un ideal, en un momento histórico
determinado, cuyas denominaciones variarán según el momento socio-histórico.
Podrá ser entonces el adicto, el pibe chorro, el “borracho”, etc.
Fundamentalmente es el “diferente”, que como tal se torna en “peligroso”. Este
marginal, las más de las veces queda excluido y por fuera de las clasificaciones
convencionales, queda también por fuera de los dispositivos tradicionales ,algunos
fuertemente positivistas, aún hoy, de los campos de Salud / Enfermedad mental.
Al respecto, en breve síntesis, se mencionará algunos de los modelos de
asistencia implementados por fuera de los dispositivos asistenciales tradicionales.
Entre ellos podemos mencionar a los dispositivos grupales, algunos denominados
de autoayuda, fundamentalmente estos últimos para alcoholismo, como son los
grupos de Alcohólicos Anónimos, que llevan ya más de 50 años de funcionamiento
en nuestro país.
Han proliferado además, otros espacios grupales destinados a fumadores,
jugadores compulsivos, neuróticos, de familiares de Esquizofrénicos, obesos,
víctimas de la/s violencia/s, etc. cuyo funcionamiento se da en instituciones
comunitarias, fuera de los espacios ligados al hospital o ámbitos socialmente
legitimados para la atención de los problemas de la salud.
Se hallan también las Comunidades Terapéuticas, utilizadas ante trastornos de
alimentación y en el campo de las adicciones.
Si bien estos dispositivos son generalmente muy resistidos y/o cuestionados por la
comunidad “psi” y pueden objetarse algunos puntos por considerárselos como
críticos sobre su funcionamiento y objetivos, marcan ciertamente una señal de
carencia, que las instituciones sanitarias “formales” no ofrecen, ni pueden contener.
Reseña de Nuevos dispositivos: Comunidades Terapéuticas.
El modelo de Comunidad Terapéutica (C.T.) oficializa su nombre a partir de Maxwel
Jones, en Inglaterra, a partir del trabajo que efectúa con los soldados que volvían
del frente, en el año 1943 con trastornos mentales.
Primaba desde los inicios un concepto socioterapéutico, fundamentalmente
readaptativo al ámbito social, especialmente para dar contención a las nuevas
manifestaciones que se presentaban como indicadores de enfermedad mental,
como eran entonces las llamadas neurosis de guerra.
Predominaba un ideal de trasferencia lineal y en conjunto entre el campo
profesional y los que sufrían padecimiento mental. El espacio de “la asamblea” fue
la característica principal del modelo ingles y al ideal de M. Jones quien propugnaba
el anhelo de integración del hospital con el colectivo social. Constituyó en su
momento un movimiento de ruptura con el concepto de aislar y “asilar” al sujeto,
regido entonces por el positivismo. Propugnó a integrarlo al ámbito social.
El modelo de Comunidad Terapéutica fue recomendado por la O.M.S. en 1953 para
atender los sufrimientos mentales.
Las modalidades de CTA (comunidad terapéutica para adicciones) llegaron a la
Argentina a partir del traslado de experiencias originadas en E.E.U.U. y de Europa
(particularmente de Italia), iniciándose su implementación en el campo de las
adicciones a inicios la década de 1980.
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En el primer caso se toma el modelo Daytop desarrollado en EE.U.U., y en el
segundo los lineamientos aportados por el llamado “Proyecto Uomo” (Proyecto
hombre), originado en Italia. En nuestro país tuvo una clara influencia el Proyecto
Uomo, dado que con el aporte del CelS (de Italia) generó capacitaciones en la UBA,
durante la década del 90 específicamente sobre las comunidades terapéuticas para
adictos.
Ambos proyectos, contienen estructuras programáticas, en que lo terapéutico tiene
como objetivo el cambio de hábitos y la incorporación de estos, cuando lo adictivo
ha desorganizado todos los aspectos vitales y cotidianos.
Se intenta instaurar una puesta de límites, estricta supresión del consumo, iniciando
el proceso de deshabituación a la sustancias y a los modos de vida, que produjeron
carencias y desorganización subjetiva con repercusión en diversos planos, que lo
compromete como sujeto individual y sujeto social.
La ideología y estrategia ha sido y es crear nuevos espacios reeducativos y/o
reconstructivos dentro de un marco normatizado y claramente reglado, con la
intención de crear “un hombre nuevo”. Los aspectos místicos siempre han integrado
y formado parte del proceso reconstructivo del sujeto en tal ámbito.
La principal característica ha sido que en sus inicios los integrantes del staff, no
tuvieran una formación de grado disciplinaria, ni particularizada en el campo de la
Salud Mental.
El saber privilegiado era, y lo sigue siendo, el saber a partir de la experiencia
vivenciada, en que se jerarquiza/ba la condición de ex -adicto, como principal
efector de tal práctica, bajo la denominación de socioterapeuta u operador, como
en general se lo conoce en dicho ámbito.
Hace mas de una década que empezó a profesionalizarse, en el sentido sanitarista
y burocrático del sistema de Salud. Ello se dio a partir de que se produjera un
incidente en una Comunidad Terapéutica, que obligaron al Estado a intervenir,
produciéndose prácticas que podríamos denominar mixtas, con operadores y
profesionales tradicionales, ejerciendo las prácticas terapéuticas.
Se mantiene en cambio, una pertenencia ambigua y a veces contradictoria de estos
efectores, dentro del Sistema de Salud. La provincia de Bs.As. cuenta con nueve
CTA. oficiales, con pertenencia a la S.A.D.A., dependiente actualmente al Ministerio
de Salud Provincial, el resto conforma en su mayoría O.N.G. que tienen convenios
con la mencionada Secretaria y con la SE.DRO.NAR. quienes subsidian a los
usuarios sin obra social para su tratamiento, y debieran auditar el funcionamiento de
las mismas.
El ingreso del adicto para ser asistido en este modelo de C.T.A, puede ser por
voluntad expresa, o a partir de la instancia jurídica, actualmente las más de las
veces, mediante intervenciones de Juzgados de Familia.
Como se expresara el modelo que se ha utilizado en el campo de las Adicciones en
nuestro país tuvo una clara influencia del modelo Italiano, que por otra parte marcó
una clara diferencia en torno a sus estrategias y objetivos.
El funcionamiento del tratamiento está dividido en fases, con objetivos específicos
cada una de ellas. Estas fases, generalmente son tres: de deshabituación al
consumo del tóxico, de concientización del problema y por último de resocialización
o reinserción social. El objetivo es que el sujeto logre un corte brusco con el tóxico y
sostenga la supresión de su ingesta.
La abstinencia a sustancias es la condición y objetivo principal propuesto y es
determinante para la continuidad de la internación en el programa. En caso
contrario se efectúan sanciones o su expulsión del programa.
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Reflexiones Finales acerca de la C.T.A. Comunidades Terapéuticas para
Adicciones.
Si intentamos hacer una comprensión de la línea teórica, vemos una línea basada
en el Conductismo, y un fundamental aporte de la Psicología Cognitivo Conductual.
El par causalidad-efecto rigen la estrategia de trabajo asistencial. Para sustentarlo
se crearon condiciones organizativas verticalizadas y rígidas, so riesgo de ser
consideradas autoritarias. Puede ser considerado un modelo alienista, dado que
hay una separación del medio (si bien transitoria y pautada), y una deconstrucción
del sujeto, en el sentido regresivo, en que prima el desplazamiento de la
dependencia. Esto en los modelos más primitivos, en que por sus raíces religiosas
se adaptaba a credos confesionales.
El eje conductor existencial, ya no es el objeto droga, sino un otro que prohíbe y/o
habilita, normalizando un nuevo orden. La dependencia es transferida al Otro
Institucional. Este modelo ha tenido y presenta distintas variantes conceptúales y
estratégicas en cuanto al concepto de rehabilitación.
El Otro, opera marcando la “confrontación” de un modo especular. El dado en
llamar “confronto” ha sido y es aún, instrumentado como medida terapéutica (en
algunas CTA) en que se miden los poderes. Es un ejercicio de roles, en que se
conjuga el par poder-sumisión. Quizás sea ésta una de las intervenciones más
cuestionables, por las representaciones que genera y la movilización del orden
subjetivo que produce. Se privilegia el abordaje grupal, en que se promueve la
identificación transversal. El aporte de la interdisciplina ha enriquecido al modelo de
abordaje y al proceso de tratamiento.
El proceso de rehabilitación tiene una duración pautada, que actualmente oscila
entre uno y dos años, en ONG. Los ámbitos estatales han disminuido dichos plazos.
Tal vez deba destacarse que si bien esos tiempos previamente establecidos,
pueden ser flexibles, pues no son garantía de rehabilitación, no llevan la impronta
tácita de la cronicidad de la internación.
Podemos detenernos en el concepto de que la adicción es considerada como
patología una patología del acto, en consecuencia las “recaídas” (en la ingesta de
tóxicos) cobran trascendencia en el tratamiento del adicto y merecen tales “acting”
una lectura seguramente más profunda.
El dispositivo de C.T.A configura un espacio “nuevo” en el campo de la Salud, al
que acceden novedosamente, también los actores del campo de la Salud Mental.
El acercamiento a integrarse en estos espacios no tradicionales ha sido inicialmente
tangencial y abierto fuertes discusiones, constituyéndose en un campo de
“curiosidades” por un lado y del temer “trasgredir” los propios dogmas disciplinares,
Las nuevas patologías y las intervenciones, abren muchas preguntas, siendo la
Salud Mental y sus efectores, formalmente interpelada.
No se disputa, en el campo de las adicciones la dirección de la cura, ante la
inoperancia de la palabra, en tanto ésta se halla obturada. Por el otro lado el
fármaco cuando es utilizado, si no es estatuido claramente a que fines responde
(incluso para el que medica), opera las más de las veces, sólo como un sustituto
del objeto de dependencia.
La instalación de la prohibición como límite, establecería la represión (desde lo
psicoanalítico). Podemos pensarla como una sobredimensionada instauración de la
Ley, sustituyendo las consecuencias de la caída de la “imago paterna” visualizada
por Lacan (Dessal) en el modelo familiar del posmodernismo.
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Si bien los aspectos de revisión de este modelo, por su sentido tutelar, puede ser
criticado, por un exceso en el manejo del poder en algunos casos, al igual puede
homologarse de los excesos que el modelo biologista o el psicologista a ultranza
producen. Esto es, cuando mediante su intervención, dan una mirada parcial y
sesgada en principio del sujeto, y que tornan excluyente otros discursos e
intervenciones posibles.
La integración, complementariedad y la transversalidad disciplinaria, junto al aporte
de otros efectores de la comunidad, ya sea por la propia vivencia o por ser sujetos
víctimas de la situación, permitirá adquirir una visión totalizadora de esta
problemática en que se halla por igual comprometida la subjetividad y la cuestión
social. En ello aludo concretamente, a numero de niños/niñas y jóvenes que han
trasgredido la Ley y donde la droga desafía los propios límites, sus carencias y su
futuro incierto.
Este parece ser el nuevo desafío de la Salud Mental, por supuesto no solo para
operar en el campo de las adicciones.
Replantear mas allá de lo clasificado, qué factores operan como fuentes de
malestar, podrán permitir entender en su dimensionalidad primero, y luego intentar
abordarla, sin efectuar una parcialidad excluyente, que permita reconocer al
malestar de la cultura hoy, su repercusión en el colectivo social y fundamentalmente
en el Sujeto.
Julio 2015
7
BIBLIOGRAFIA
Bauman,Zigmunt. y Gustavo Dessal El retorno del péndulo.Sobre psicoanálisis
Y el futuro del mundo liquido. Fondo de Cult. Económica-Bs.As.
2014
BASSAGLIA,Franco
La Comunità Terapeutica. Scritti. Eiunadìo.
CASTEL, Robert. La Metamorfosis de la Cuestión Social” Editorial Paidós.
1981
1997
De DOMINNICIS, Andrea .La Comunità Terapeutica per Tossicodependenti.
Origini E sviluppo del metotodo .CelS . Roma
2002
D.S.M. –IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Editorial Masson S.A.
EPELE, María Sujetar por la herida. Una etnografía sobre drogas, pobreza
y salud. Buenos Aires. Ed.Paidos
1995
2010
Fouc
ault, Michel “Historia de la Locura en la Epoca Clásica” Fondo de
Cultura Económica.Bs.AS.
1999
GALENDE, Emiliano De un horizonte incierto Ed.Paidos Bs.As.
1998
GRIMSON,Wilbur
Sociedad de adictos.La Comunidad en la prevenciòn
De adicciones. Ed. Planeta .Bs.As.
Kameniecki,Mario Consumos Problemáticos Bs.As. Letra Viva
1999
2009
Laurent,Dominique Del deseo de la estandarización masiva.-ficha
JONES, Maxwel Más allá de la Comunidad Terapéutica Ed.Genitor Bs.As. 1970
ROMANI, Oriol Doce conceptos claves repensar para las practicas de trabajo
en drogas . Ed. Intercambios
Buenos Aires
2013
. . . . .*. . . .
8
RESUMEN .
Los nuevos problemas clínicos. Complejidad y problematización de tales
presentaciones actuales. Manifestaciones emergentes, propias de la época actual.
y de sus atravesamientos ideológicos y sociales también en crisis. Denuncian
sufrimiento y desborde subjetivo. Aparecen éstas en el campo de la clínica, como
un conjunto de señales y síntomas que, ya sea por su ambigüedad o complejidad,
son denominados “inclasificables”, por hallarse por fuera de las codificaciones
convencionales. Se consideraran las Adicciones, y particularmente las relativas al
consumos de sustancias psicotrópicas. Se plantea acerca de la generalización
conceptual, en relación a los distintos status y sintomatología. Generalización no sin
consecuencias para la identidad del sujeto vinculado al uso/ consumo de
sustancias, como para la representación social que de él se tiene en la sociedad.
La palabra clave en esta cuestión sería la dependencia y el goce. Clasificación y
dependencia y “efectos” subjetivos. Los dispositivos de Comunidad Terapéutica.
Contexto de sus inicios..Aplicación para el campo de las adicciones. Modalidad de
las CTA. Líneas de influencia en nuestro país: de E.E.U.U. e Italia.
Cuestionamientos al funcionamiento. Cambios a partir de la incorporación de
distintos actores del campo de la Salud Mental. Etapas y modalidades previstas
durante el tratamiento. Efectores y contralor del campo de la Salud MentaLAportes
y controversias.
PALABRAS CLAVES: NUEVOS PROBLEMAS CLINICOS.-ADICCIONES- CTA.
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