Braquiterapia de la prostata: Baja tasa y alta tasa
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Braquiterapia de la prostata: Baja tasa y alta tasa
Juanita Crook MD Profesora de Oncología Universidad de la Columbia Británica Hay muchos ensayos aleatorizados que demuestran que la escalada de dosis en RTE: ◦ aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica, ◦ aumenta la tasa de biopsias sin evidencia de cáncer ◦ disminuye progresión a distancia y la mortalidad especifica 10 Gy más de dosis aumenta la supervivencia sin recurrencia bioquímica un 10% (mas o menos) a los 5 años Riesgo alto Riesgo bajo Riesgo intermedio Kuban et al, 70 vs. 78 Gy 9 años de seguimiento Zelefsky et al 2008 ◦ 3DcRT ◦ < 70 Gy 51% biopsia pos. ◦ > 81 Gy 15% biopsia positiva Stock et al 2011 ◦ BT or trimodality ◦ 150‐200 Gy DBE : 5.6% pos ◦ >200 Gy DBE: 1.6% pos la braquiterapia permite ◦ la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa ◦ mas conformalidad ◦ una dosis menor a los tejidos sanos alrededor de la próstata ◦ mayor eficacia ◦ menos toxicidad ◦ menos riesgo de cáncer secundario Cuando deberíamos considerar la RTE complementaria? Cuando deberíamos añadir el bloqueo androgenico y por cuanto tiempo? Como se compara la braquiterapia a la cirugía y la RTE? Braquiterapia de baja tasa Exclusiva con radioterapia externa con radioterapia externa + hormonoterapia •bajo riesgo •riesgo intermedio favorable (PSA < 10, < 50% biopsias pos, grado 3+4) •bajo riesgo: alto volumen •riesgo intermedio pero menos favorable (4+3, > 50% + biopsias, 2 factores desfavorables) •RTOG 0815 •riesgo intermedio desfavorable •alto riesgo semillas Análisis de parejas iguales tratados con semillas o RTE (dosis mediana 68 Gy) RTE 95% vs. 85% at 5 años Pickles et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76(1):43-49, 2010 Pacientes de bajo riesgo consecutivos: 448: I-125 144 Gy 281: RTIM 81 Gy 7 yr bDFS: 95% vs 89%, p=.02 Zelefsky et al. Urology 2011 seg. mediano Autor n (años) SLR Crook, 2010 776 4.5 95% (7 años) Hinnen, 2010 232 5.8 88% (10 años) Taira, 2010 319 6.2 97% (12 años) Burri, 2010 768 5.7 93% (8 años) Prada, 2010 487 4.5 92% (10 años) Morris, 2009 586 4.5 94% (7 años) Martin, 2007 273 5 95% (5 años) Potters, 2005 481 6.9 88% (12 años) Stone, 2011 964 6 88% (12 años) Sylvester, 2011 128 11.7 86% (15 años) Mucha polémica entre las técnicas utilizadas ◦ ◦ ◦ ◦ pre‐ planificación vs. planificación en el quirófano semillas sueltas vs. vinculadas agujas precargadas vs. aplacadora Mick Iodine‐125 vs. Pd‐103 Evaluación de sus resultados se permite a mejorar su técnica La mejor técnica es la que funciona mejor para ustedes Cuales no deberían recibir la braquiterapia? 1. 2. 3. 4. No hay un limite absoluto Deberían saber su zona de comodidad Es posible pasar debajo del arco púbico? Aplanamos el ángulo de la sonda Litotomía extendida Abrimos las caderas al máximo Tenemos que evaluar la función de la vejiga El volumen PVR: 14 cc residual: 15 cc La forma de la curva El chorro máximo: 23.8 cc/seg El volumen total: 330 ml Factores Edad p=0.38 IPSS p=0.85 Tamaño de la próstata p<0.001 Hormonoterapia p<0.001 El volumen total p=0.64 El volumen residual p=0.37 El chorro máximo p=0.011 Análisis multi variable •El chorro máximo: p=0.003 •El tamaño de la próstata: p=0.005 IPSS 17: Estudio de función urinaria El chorro máximo 7.8 cc/seg, el volumen residual: 270 cc Regresó al urólogo para pequeña TURP BT desde 18 meses, IPSS ahora 9/35, PSA 0.2 ◦ ◦ ◦ ◦ Asignación aleatoria: Impulso de Braquiterapia vs. RTE n=398 Riesgo alto (PSA<40, T<3b) y intermedio desfavorable 1 año (8 meses neoadj + 4 m concurrente/adj) RTE 7800/39 Pelvis entera 4600/23 2 fases: P+ 1 cm: 2400/12 P + 0.5 cm: 800/4 Braquiterapia Iodine125: 115 Gy Margen amplio Todos los pacientes comenzaron sus 12 meses de bloqueo androgenico antes de agosto 31, 2006 ◦ La fecha del análisis el 7 junio, 2011 ◦ N=161 83 aleatorizado al brazo con impulso de RTE 78 aleatorizado al brazo con Braquiterapia Median FU = 67 months, intent‐to‐treat analysis proportion free of recurrence 1.0 BT boost 0.8 0.6 78 GY no BT Latest FU PSA value (ng/mL) 0.4 0.2 N median mean SD range ARM 1 63 0.34 0.39 0.33 0.01-1.8 ARM 2 67 0.03 0.06 0.09 0.01-0.43 0.0 24 36 48 60 72 84 96 time since first LHRH injection (months) 108 proportion free of recurrence Figure 3: K‐M bNED using the 0.4ng/mLthreshold Blue line and markers = ARM 1 Green line and markers = ARM 2, Log Rank p <0.001] 1.0 Braquiterapia 0.8 0.6 0.4 78 Gy RTE 0.2 0.0 24 36 48 60 72 84 96 time since first LHRH injection (months) 108 Author N Mediana de Dosis/Fraccion. seguimiento) Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Demanes 209 86 5.5Gy‐6.0Gyx4 90% 87% 69% Duschene 108 78 4Gyx4‐5Gyx4 Galale 324 64 5.5Gyx3‐15Gyx2 85% 81% 69% Kalkner 154 73 10Gyx2 97% 83% 51% Martinez 1260 59 5.5x3/15Gyx2 Pelezzion Phan 209 309 64 59 4Gy‐6Gx4 6Gyx4 91% 98% 90% 90% 89% 78% Sato 53 61 7.5Gyx2 100% (T‐2) Vargas 197 59 11‐26Gy/2‐4 86% 69% Zhwalen 587 66 11‐26Gy/2‐4 94% 83% 76% 85‐100% 81‐90% 51‐89% 5 años BED Grupo (Gy) N Mediana del seguimiento DEB (α/β = 1.2) 5.5 x 3 26 11.2 215 6.0 x 3 21 10.9 231 6.5 x 3 32 10.9 248 8.25 x 2 44 8.9 253 8.75 x 2 44 9.3 268 9.5 x 2 111 9.7 292 10.5 x 2 125 6.2 327 11.5 x 2 69 6.2 366 Todos 471 8.2 BED > 268 BED < 268 BED > 268 BED < 268 P=0.001 Libre de fracaso bioquímico P=0.028 Libre de fracaso a distancia Comparación retrospectiva: Nivel 3: Deutsch, Zelefsky et al, 2010 470 pacientes 86.4 Gy IMRT 160 EBRT 50.4 + 7Gy x 3 HDR 57% recibieron la HT Seguimiento medio: 50 meses Sin recurrencia bioquímica 98% vs. 82% (p<0.0001) Univariable HT p=0.0005 Análisis multi Variable: ◦ la edad, ◦ grupo de riesgo ◦ manera de tratamiento p=0.0012 Ninguna recurrencia local en el grupo de alto riesgo! Intermedio p<0.001 100% vs. 84% Alto riesgo 93% vs. 71% TAC < 3 mm trozos 9 mm sup y inf al CTV No es tiempo real a menos que haya el “TAC en carriles” en el quirófano Dispuesto a errores a causa del cambio en la posición del paciente que esta traslado muchas veces entre la mesa del quirófano, la mesa de TAC y la mesa del tratamiento) Si haya mas que una fracción, necesita mas imágenes Guiada por ecografía pero planificada por TAC Necesita mucho tiempo para un paciente ◦ Agujas introducidas en posición litotomía dorsal bajo anestesia ◦ El paciente despierto se traslada al TAC para imágenes en posición de espaldas (agujas en la próstata y el templete cosido al periné) ◦ El contorneo, la identificación de las agujas y la planificación están basada en TAC ◦ Tenemos que corregir la profundidad de las agujas (z‐eje) antes del tratamiento 4‐6 horas entre la introducción de las agujas en el quirófano y el tratamiento La precisión disminuye con cada cambio de la posición del paciente El desplazamiento medio 5‐7 mm (rango hasta 18 mm); generalmente lejos de la base Deberíamos corregir cualquier desplazamiento > 3 mm Este es difícil a hacer con precisión con el paciente despierto • Durante la planificación el paciente queda bajo anestesia en posición litotomía dorsal, paralizado hasta que el tratamiento está terminado • Las ultimas imágenes están tomadas en manera continua • Contorneamos la próstata, la uretra y el recto • Los rastros de las agujas se identifican • La planificación inversa usa criterios de optimización programados con modificación manual cuando “cerca” Pequeña cerradura en cada aguja Podemos doblar “la aguja” en la computadora para seguir exactamente los rastros RM •T2 escáner anatómico • Escaner con intensificación de contraste dinámica con infusión de gadolinium •Fusionamos la ecografía y los imágenes de RM •Trasladamos los contorneos de la lesión dominante Planificación de RTE RTE: 2 Gy por día ecografía en o posición de •1 BT alta tasa. tratamiento •10 Gy con escalada de dosis hasta 12.5 Gy •Introducción de semillas fiduciales RTE hasta 46 Gy 2o BT alta tasa. 10 Gy 5 semanas Próstata: ecografía (rojo), RM (verde), Lesión (azul) T2 FSE RM endorectal 55 años Próstata: 18 cc PSA elevada: 7.5 ng/ml biopsias: la base izquierda 9mm y 11 mm Gleason 4+3 Clínicamente T2B Reconstrucción en 3D mostrando la lesión Tubos de transferencia conectados y listos para tratar Próstata reconstruida con agujas 100%, 115%, 125%, 150%, 200% La braquiterapia (o baja tasa o alta tasa) permite ◦ la escalada de dosis mas allá de lo que podemos alcanzar con ninguna manera de radioterapia externa ◦ mas conformalidad ◦ mayor eficacia Me gusta la precisión de la braquiterapia de alta tasa, y me parece que la toxicidad se disipa mas rápidamente