Tratamiento con una dosis alta de metilprednisolona (pulso) en

Tratamiento con una dosis alta de metilprednisolona (pulso) en

sumario
FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA
Tratamiento con una dosis alta de
metilprednisolona (pulso) en pacientes con
vitíligo progresivo y estable
SIMONE SEITER, SELMA UGUREL, WOLFGANG TILGEN Y UWE REINHOLD
Departamento de Dermatología, Hospital de la Universidad Saarland, Homburg/Saar, Alemania
■ Resumen
Objetivo: Aunque actualmente existen múltiples
opciones de tratamiento para los pacientes con vitíligo
generalizado, la eficacia de estos tratamientos es todavía un tema de debate. A pesar de que se sabe que
son eficaces, los corticosteroides por vía sistémica o
tópica conllevan el riesgo de producir efectos secundarios importantes en los tratamientos a largo plazo.
Evaluamos la eficacia de metilprednisolona intravenosa
(8 mg/kg peso corporal) administrada durante tres días
consecutivos en pacientes con vitíligo generalizado.
Materiales y métodos: Se incluyeron 14 pacientes
con vitíligo progresivo o estable en un estudio clínico,
prospectivo y abierto.
Resultados: El 85% de los pacientes con la enfermedad en progresión mostraron un cese de esta progresión después del tratamiento intravenoso. Se observó repigmentación en el 71% de los pacientes con
vitíligo progresivo. Ninguno de los seis pacientes que
presentaban vitíligo estable experimentó repigmentación en respuesta a este tipo de tratamiento. Todos los
pacientes toleraron bien el tratamiento, excepto uno
que desarrolló hipertensión arterial intermitente.
Conclusiones: El tratamiento con una dosis alta de
glucocorticoides (un pulso) puede constituir una opción terapéutica para los pacientes con vitíligo generalizado progresivo y debería evaluarse más profundamente en un estudio clínico prospectivo y aleatorio.
■ Introducción
El vitíligo es un trastorno frecuente de la piel,
que se caracteriza por producir áreas de despigmentación resultantes de la pérdida de melanocitos
en la epidermis. La etiología de este trastorno es
desconocida; sin embargo, el vitíligo se asocia frecuentemente con enfermedades autoinmunes y los
pacientes con vitíligo también muestran una mayor
incidencia de varios autoanticuerpos en suero, como los anticuerpos que reaccionan con los melanocitos de la piel. Estos resultados indican que la patogenia de la enfermedad puede tener una base
autoinmune. Actualmente, además de los métodos
quirúrgicos, como el injerto de melanocitos, las
principales medidas terapéuticas para el vitíligo son
el tratamiento con psoraleno y corticosteroides
aplicados por vía tópica y/o sistémica, como monoterapia o en combinación. Se ha comprobado que
la aplicación tópica y sistémica de corticosteroides
es eficaz en pacientes con vitíligo, pero conlleva el
riesgo de producir efectos secundarios importantes
en tratamientos a largo plazo (3-5). La eficacia de
todos los sistemas terapéuticos para el tratamiento
de los pacientes con vitíligo es todavía una materia
de debate (4). El vitíligo tiene una fuerte implicación social para los pacientes que lo padecen, por
lo que la búsqueda de tratamientos más eficaces y
más tolerables todavía continúa. Basándonos en
nuestras observaciones previas de un solo caso, diseñamos un estudio piloto, abierto y prospectivo
para evaluar la eficacia del tratamiento breve con
dosis altas intravenosas de glucocorticoides en pacientes con vitíligo(6).
■ Materiales y métodos
Participaron en este estudio 14 pacientes (5
hombres y 9 mujeres), que padecían un vitíligo extenso y de progresión rápida. La edad media de los
pacientes era 34 años (intervalo 11-59 años). Cuando se evaluaron antes del tratamiento, la enferme-
Seiter S, Ugurel S, Tilgen W, Reinhold U. Use of high-dose methylprednisolone pulse therapy patients with progressive and stable vitiligo. International Journal of Dermatology 2000; 39: 576-584. © Blackwell Science Ltd.
438
Metilprednisolona en vitíligo progresivo
Tabla 1
Contraindicaciones del
tratamiento de pulso con dosis
altas de esteroides
Diabetes mellitus
Antecedentes de úlcera péptica
Hipertensión grave
Antecedentes de psicosis
Antecedentes de problemas cardíacos
Infecciones agudas o crónicas
Antecedentes de trastornos endocrinos
dad presentaba una progresión lenta o rápida en
ocho pacientes y era estable en los otros seis. Se
realizó una historia detallada para clasificar a cada
paciente de acuerdo con que continuaran desarrollando nuevas lesiones, mostraran extensión de lesiones persistentes o tuvieran la enfermedad estable. No se incluyeron en el estudio pacientes con
pruebas de repigmentación espontánea en algunas
de las lesiones. Antes de ser incluidos en el estudio, se les realizó una exploración física completa
y pruebas de laboratorio, incluida la determinación
de autoanticuerpos. Los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento sistémico con esteroides,
como pacientes con diabetes mellitus, úlcera péptica, hipertensión grave, psicosis, fallo cardíaco, in-
Tabla 2
Esquema de control de los pacientes sometidos a un tratamiento de pulso
con dosis altas de metilprednisolona
Día 1
Presión arterial
Estado cardíaco
Glucosa sérica
Electrolitos séricos
Parámetros
bioquímicos séricos
Recuento de
células sanguíneas
Día 2
Presión arterial
Estado cardíaco
Glucosa sérica
Electrolitos séricos
Parámetros
bioquímicos séricos
Recuento de
células sanguíneas
Día 3
Presión arterial
Estado cardíaco
Glucosa sérica
Electrolitos séricos
Parámetros
bioquímicos séricos
Recuento de
células sanguíneas
Durante el tratamiento
intravenoso
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Una hora después del
tratamiento intravenoso
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Presión arterial
Estado cardíaco
Efectos secundarios
Antes del
tratamiento intravenoso
Tabla 3
Resultados de ocho pacientes con vitíligo generalizado progresivo
sometidos a un tratamiento de pulso con dosis altas de metilprednisolona
(respuesta al tratamiento en porcentaje de repigmentación de lesiones
previamente despigmentadas)
Edad
Duración de la
Duración de la
Superficie Porcentaje de respuesta
Paciente (años) Sexo enfermedad (años) fase activa (años) afectada (%)
(a los 6 meses)
1
24
M
14,5
0,5
50
Repigment./60%
2
19
H
2,5
2,5
30
EE
3
11
H
5,5
5,5
30
Repigment./40%
4
12
M
0,5
6,5
10
Repigment./20%
5
20
M
1,5
1,5
25
EP
6
13
H
2,5
2,5
15
Repigment./25%
7
52
M
2,5
2,5
15
Repigment./15%
8
56
M
5,5
2,5
20
No evaluada
Seguimiento
Estado en el
(meses)
seguimiento
12
Mayor repigment.
9
EP
8
Mayor repigment.
10
EE
10
EP
8
EE
7
EE
No evaluada
No evaluada
439
Vol. 3, Núm. 7. Octubre 2000
Tabla 4
Resultados de seis pacientes con vitíligo generalizado estable tras el
tratamiento intravenoso con metilprednisolona
Edad
Duración de la
Duración de la
Superficie Porcentaje de respuesta Seguimiento Estado en el
Paciente (años) Sexo enfermedad (años) fase estable (años) afectada (%)
(a los 6 meses)
(meses)
seguimiento
1
45
M
>20
>10
40
Sin variaciones
14
Sin variaciones
2
55
M
>20
>10
40
Sin variaciones
13
Sin variaciones
3
42
M
>20
>12
30
Sin variaciones
8
Sin variaciones
4
40
M
18
8
25
Sin variaciones
8
Sin variaciones
5
46
H
12
6
25
Sin variaciones
8
Sin variaciones
6
42
H
6
4
30
Sin variaciones
8
Sin variaciones
M: Mujeres; H: Hombres.
Tabla 5
Efectos secundarios observados
en nuestros 14 pacientes durante
el tratamiento
Jaquecas leves/moderadas
Frecuente
Prurito
Frecuente
Sabor metálico en la boca
Frecuente
Jaquecas graves
Raro
Sofocos
Raro
Fatiga
Raro
Hipertensión
Muy raro
fección aguda o crónica o trastornos endocrinos no
se incluyeron en el estudio (tabla 1).
■ Modalidades del tratamiento
Se administró metilprednisolona (8 mg/kg de peso
corporal) durante un período de 30 minutos, en un
centro ambulatorio, durante tres días consecutivos. Antes y durante el tratamiento, se monitorizaron regulamente la presión arterial y el estado cardíaco y se determinaron la glucosa sérica, los electrolitos, se hizo
un recuento sanguíneo completo y se determinaron los
parámetros bioquímicos séricos habituales, según
nuestro protocolo (tabla 2). Si se toleraba bien, el tratamiento se repitió después de 4 y 8 semanas, independientemente de la repigmentación después del primero o segundo ciclo. No se administró ningún otro
tipo de tratamiento durante este estudio.
440
Se valoró la repigmentación, en una escala de porcentajes que oscilaba del 0 a 100%, respecto a la piel
previamente hipopigmentada. Los pacientes se controlaron 3, 6 y 12 meses después del tratamiento y el resultado de cada visita se registró en un formulario estándar. Se tomaron fotografías estándar del cuerpo
(frontal, espalda, ambos lados y extremidades, y se incluyeron las medidas) en todas las visitas y se compararon con el estado anterior al tratamiento por dos observadores independientes. La variación entre los
formularios de datos estandarizados y los análisis retrospectivos fue del 10 al 15%. El principal resultado
fue el porcentaje de repigmentación en áreas de piel
previamente hipopigmentadas, a los 3, 6 y 12 meses
de comenzar el tratamiento. El porcentaje de repigmentación se calculó en función de una imagen estandarizada tomada antes y después de cada ciclo de
tratamiento, usando las medidas anteriores al tratamiento como el 100% inicial.
Durante el periodo de seguimiento, la aparición de
una nueva lesión hipopigmentada se consideró como
progresión de la enfermedad; si no se producía ningún
cambio en el número ni en el tamaño de las lesiones
hipopigmentadas, se consideraba que se había estabilizado la enfermedad. La repigmentación de lesiones
previamente despigmentadas se consideró midiendo
las lesiones y comparándolas con el tamaño medido
anteriormente. Después, se calculó como el porcentaje
de repigmentación de la lesión previa. Estos criterios
se seleccionaron de acuerdo con estudios publicados
anteriormente, que permitían realizar una comparación fácil y exacta de nuestros resultados del estudio
con datos publicados de otros grupos (4,7,8).
■ Resultados
Se administró el tratamiento con esteroides a los 14
pacientes en nuestro Centro de atención ambulatoria.
Metilprednisolona en vitíligo progresivo
Trece pacientes terminaron el tratamiento y se evaluó
su respuesta al mismo, y un paciente con vitíligo progresivo generalizado tuvo que abandonar el tratamiento al
primer día del primer ciclo por experimentar efectos secundarios. Después de la administración de 1 a 3 ciclos
de tratamiento, se detuvo la progresión de la enfermedad
en 6 de 7 (85%) de los pacientes evaluables con vitíligo
progresivo. Además, se observó repigmentación de las lesiones despigmentadas previamente en 5 de 6 pacientes
evaluables con vitíligo progresivo, la cual comenzó 1 a 3
meses después del tratamiento. La tasa y el grado de repigmentación observada en estos pacientes varió desde el
10 al 60% de la superficie (tabla 3); en algunos pacientes, la tasa de repigmentación fue lenta, pero en otros fue
rápida e, incluso en el mismo paciente, algunas lesiones
se repigmentaron más rápidamente que otras. En todos
los pacientes, sin embargo, el grado y velocidad de la repigmentación se retrasó de una semana a la otra, después
del tratamiento, y aumentó de nuevo después de la administración del siguiente ciclo de tratamiento con pulso de
esteroides. El tratamiento se interrumpió después de tres
ciclos, incluso en los pacientes que experimentaron repigmentación y se controló la evolución espontánea de la
enfermedad después del tratamiento durante 6 a 12 meses. Durante el periodo de seguimiento de 6 a 12 meses,
ninguno de los pacientes que habían experimentado repigmentación después del tratamiento de pulso, desarrolló nuevas lesiones. Un paciente, en el que se estabilizó
la enfermedad después del tratamiento, desarrolló nuevas
lesiones tras seis meses de seguimiento. Ninguno de los
pacientes con la enfermedad estable antes del tratamiento
experimentó repigmentación en ninguna de sus lesiones
(tabla 4). Este tipo de tratamiento se toleró bien en nuestra población de pacientes y se pudo realizar, generalmente, de forma ambulatoria.
Un pequeño grupo de pacientes se quejaba de dolores de cabeza ligeros a moderados, prurito, sabor
metálico en la boca, sofocos o fatiga, particularmente
después de tres días consecutivos de tratamiento. Un
paciente, sin embargo, desarrolló hipertensión arterial
intermitente durante la primera infusión con metilprednisolona, que fue reversible 30 minutos después de interrumpir la infusión (tabla 5).
■ Discusión
Se han utilizado varios procedimientos, como luz ultravioleta, psoraleno, corticosteroides y procedimientos
quirúrgicos para el tratamiento de los pacientes con vitíligo generalizado. Su eficacia terapéutica y el grado de
efectos secundarios observado todavía son un tema de
debate. Entre las demás alternativas terapéuticas, los estudios han demostrado que la aplicación local de corticosteroides puede conseguir la repigmentación en zonas localizadas de vitíligo en el 50% de los pacientes. La
aplicación a largo plazo de corticosteroides tópicos, sin
embargo, produce frecuentemente desarrollo de atrofia
de la piel y telangiectasia. Además, este tipo de tratamiento es difícil de realizar a largo plazo, particularmente
en pacientes con la enfermedad muy extendida. Un pequeño número de estudios han demostrado que la administración oral de corticosteroides puede ser eficaz en pacientes con vitíligo. Se han observado remisiones
completas a largo plazo, después del tratamiento prolongado con corticosteroides orales (6). En un estudio realizado por Imamura y Tagami (3) se demostró una mejoría
considerable del vitíligo en un número elevado de pacientes después del tratamiento sistémico con costicosteroides. Una de las principales desventajas del tratamiento
a largo plazo con corticosteroides orales, sin embargo, es
el desarrollo de algunos efectos secundarios, por ejemplo,
obesidad, cara de luna, osteoporosis, opacidades del cristalino y reducción de la reserva de hormonas adrenocorticotrópicas. Con el fin de reducir los efectos secundarios,
se ha utilizado la administración en pulsos de dosis altas
de corticosteroides en diferentes enfermedades autoinmunes, por ejemplo, pénfigo vulgar, penfigoide bulloso y artitris reumatoide. Este tipo de tratamiento, aunque potencialmente peligroso en pacientes que experimentan
enfermedades cardíacas o renales, se ha demostrado que
tiene poco riesgo de efectos secundarios si se respetan las
contraindicaciones. Aunque no se ha descrito hasta ahora el tratamiento del vitíligo con un pulso intravenoso de
dosis altas de glucocorticosteroides, Pasricha y Khaitan
han utilizado un tratamiento de minipulsos orales con betametasona en esta enfermedad, obteniendo excelentes
resultados (7). Aunque algunos grupos no han confirmado
estos resultados, otros investigadores han demostrado la
eficacia de dosis altas de glucocorticosteroides en pulso
en otras enfermedades autoinmunes (8-12).
A la vista de estos datos, evaluamos el papel del
tratamiento a corto plazo con glucocorticoides en dosis
altas, en pacientes con vitíligo generalizado. De acuerdo con las publicaciones anteriores, nosotros también
observamos repigmentación en lesiones despigmentadas previamente, después de la aplicación de glucocorticoides intravenosos en dosis altas, en el 40% de los
pacientes tratados. Aunque en algunos pacientes se
produjo la repigmentación en áreas pequeñas, estas pequeñas zonas de repigmentación fueron consideradas
muy satisfactorias por los pacientes, particularmente a
la vista del impacto social de su apariencia. En los análisis de subgrupos observamos que todos los pacientes
que habían respondido al tratamiento de pulsos con esteroides habían sufrido vitíligo generalizado progresivo,
mientras que ninguno de los pacientes con la enfermedad estable desarrolló repigmentación.
Esta observación indica que este tipo de tratamiento
interfiere con el proceso autoinmune, que produce destrucción de los melanocitos y origina lesiones hipopigmentadas de la piel. Un mecanismo potencial puede ser
441
Vol. 3, Núm. 7. Octubre 2000
la interferencia de los corticosteroides con los linfocitos T
citotóxicos, que produce una infrarregulación de su capacidad citolítica. Además, la aplicación de corticosteroides
puede producir algunos factores que estimulan la migración de melanocitos en reposo de los folículos pilosos. Estas hipótesis podrían también explicar nuestra observación
de que en los pacientes la enfermedad estable no mostró
ninguna respuesta a este tipo de tratamiento. En función
de los resultados de este estudio piloto, concluimos que el
pulso intravenoso con dosis altas de glucocorticoides puede representar una alternativa terapéutica para algunos pacientes con vitíligo generalizado progresivo. Por esto, sugerimos que se haga una evaluación más profunda en un
estudio clínico con controles, en el que se considere también la tasa de remisión espontánea que se produce en
este grupo particular de pacientes.
Bibliografía
1. Kovacs SO. Vitiligo. J Am Acad Dermatol 1998; 38:
647-666.
2. Grimes P. Vitiligo. An overview of therapeutic approaches. Dermatol Clin 1993; 11: 325-338.
3. Imamura S, Tagami H. Treatment of vitiligo with oral
corticosteroids. Dermatologica 1976; 153: 179-185.
4. Pasricha JS, Seetharam KA, Dashore A. Evaluation of five different regimes for the treatment of vitiligo. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 1989; 55: 18-23.
5. Clayton R. A double-blind trial of 0,05% clobetasol proprionate in the treatment of vitiligo. Br J Dermatol 1977; 96:
71-73.
6. Seiter S, Ugurel S, Tilgen W, Reinhold U. Successful
treatment of progressive vitiligo with high-dose intravenous methylprednisolone pulse therapy. Dermatology
1999; 199: 261-262.
7. Pasricha JS, Khaitan BK. Oral mini-pulse therapy with
betamethasone in vitiligo patients having extensive or
fast-spreading disease. Int J Dermatol 1993; 32: 753-757.
8. Brostoff H, Brosthoff J. Vitiligo and steroids. Lancet
1978; 2: 688.
9. Kanwar AJ, Dhar S, Dawn G. Oral minipulse therapy
in vitiligo. Dermatology 1995; 190: 251-252.
10. Yanagisawa T, Sueishi M, Nawata Y, et al. Methilprednisolone
pulse therapy in dermatomyositis. Dermatologica 1983; 167: 4751.
11. Siegel J, Eaglstein WH. High-dose methylprednisolone in the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1984; 120: 1157-1165.
12. Werth VP. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, highdose intravenous glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132:
1435-1439.
442
sumario