BUTLLETA D`INSCRIPCIÓ. CURSOS D`INICIACIÓ 2017 BOLETÍN

TARIQA c/ Malgrat, 116
08016 Barcelona
Tel: 933520219
E.mail: [email protected]
CIF: G 61407052
www.aecassociacio.org
BUTLLETA D’INSCRIPCIÓ. CURSOS D’INICIACIÓ 2017
BOLETÍN DE INCRIPCIÓN CURSOS DE INICIACIÓN 2017
Inscripció al mòdul núm.:
Inscripción al módulo nº:
Nom i cognoms / Nombre y Apellidos:
DNI:
Data i lloc de naixement:
Fecha y Lugar de nacimiento:
Carrer / calle:
Núm. / nº:
CP:
Població / población:
Telf. fix i mòbil:
Tel. fijo y móvil:
E-mail:
Centre de treball / Centro de Trabajo:
Activitat professional / Actividad professional:
Ingrés al compte de / Ingreso en la cuenta de
La CAIXA nº ES47 2100 1007 1502 0008 4284