Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH

Avances en el diagnóstico y tratamiento de la TB-VIH

Avances en el
diagnóstico y tratamiento
de la TB-VIH
Dr. Federico Pulido
Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre
Madrid
1
Aspectos diagnósticos de la TB-VIH
* Mtei L. Clin Infect Dis 2005; 40:1500
**Jones BE.. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292.
Situación inmunológica de pacientes
con infección VIH
•
* VIH-DOC, F. Pulido, comunicación
personal
Distribución por CD4 de los pacientes en tto
Cohorte del Hospital 12 de Octubre (VIH-DOC)
Pulido F (comunicación personal)
Situación inmunológica de pacientes
con infección VIH
•
* VIH-DOC, F. Pulido, comunicación
personal
•
** CoRIS. S. Monge . IJTLD 2014;18:700-8
Duración del TAR e incidencia de TB
75% de los pacientes que desarrollan TB en los 6 1os meses tras inicio
de TAR tenían previamente tos, fiebre o sudores nocturnos*.
Girardi et al. CID 2005
*Peck RN et al. IJTLD 2012; 16:1047–51
Diagnóstico de laboratorio.
*Steingart KR. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD009593.
**Minion J. Eur Respir J 2011; 38:1398.
Tratamiento de TB-VIH
Pautas
Duración
Momento de inicio de TAR
Interacciones
Tto TB-VIH: Pautas
1. El tratamiento antituberculoso se debe administrar a diario, al
menos durante la fase de inducción. No se recomiendan en ningún
caso las pautas administradas 2 veces por semana, que están
absolutamente contraindicadas en pacientes con recuento de
linfocitos CD4 < 100/μL). (Recomendación fuerte, moderada calidad
de evidencia.)
• Riesgo de desarrollar resistencia a rifamicinas con
pautas 3 veces por semana:
• 21 veces mayor en pacientes VIH+
RR 21.1 (IC95% 2.6–184; P < 0.001)
• El uso de TAR redujo el riesgo, pero no lo elimina
RR 8.2 (IC95%, .6–104; P = 0.07).
Narendran G. Clin Infect Dis 2014;59:1798–804
Tto TB-VIH: Duración
En ausencia de TAR, un tratamiento anti-TB de
6 meses incrementa el riesgo de recurrencia.
6 vs ≥9 meses
Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:1154–63
En ausencia de TAR, un tratamiento anti-TB de
6 meses incrementa el riesgo de recurrencia.
Khan FA et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55:1154–63
Tto TB-VIH: Duración
Gesida/PNS 2013
TAR y TB
Abdool Karim SS. N Engl J Med. 2010;362:697-706.
Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA
y pacientes con CD4 < 50 en STRIDE y SAPIT
42% ↓
p=0.02
68% ↓
p=0.06
34% ↓
p=0.004
Simultaneo
Simultaneo
Precoz
Tardío
Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: 1471. Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.
Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA
y pacientes con CD4 > 50 en STRIDE y SAPIT
p=0.67
p=0.34
Simultaneo
Precoz
Simultaneo
Tardío
Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.
From: Optimal Timing of Antiretroviral Therapy Initiation for HIV-Infected Adults With Newly Diagnosed
Pulmonary Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-analysisOptimal Timing of ART for HIV-Infected
Adults With TB
Ann Intern Med. 2015;163(1):32-39. doi:10.7326/M14-2979
Mortalidad por cualquier causa comparando el inicio de TAR simultáneo precoz vs tardío,
estratificado por CD4+
Early versus delayed initiation of highly active antiretroviral therapy for HIV-positive
adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis (TB-HAART): a prospective,
international, randomised, placebo-controlled trial.
HAART-TB Study
Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, doble ciego, enmascarado con placebo.
Criterio: TB confirmada (cultivo positivo)
Estratificado según cifras de CD4+ (220-349 cels/mL vs >350 cels/mL).
CD4/mL: 367 cels/mL (mediana)
Variable principal compuesta: Fallo del tratamiento anti-TB, muerte o recidiva de TB.
HIV + con TB confirmada
CD4+ >220 cels/mL
(N = 1675)
TAR: AZT + 3TC + EFV
Anti-TB: 2RHZE/4RH
Randomización
1:1
TAR SIMULTANEO PRECOZ:
Iniciado en las 2 primeras semanas del
tratamiento antiTB
N= 834
48 meses
follow-up
TAR DIFERIDO:
TAR iniciado después de finalizar
el tratamiento antiTB
N= 841
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
HAART-TB study: Diseño
TAR
Diferido
TAR
Precoz
0
2
4
6
8
Fase intensiva del
Tratamiento anti-TB
10 12 14
16 18
20
Fase de continuación del
Tratamiento anti-TB
22
24(fin anti-TB) semana
Fase
Postratamiento TB
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
Distribución de CD4+ en los EC de inicio de TAR en
pacientes con TB-VIH
Blanc FX, NEJM. 2011; 365: 1471 / Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482.
Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492 / Mfinanga SG, Lacet ID 2014; . 14:563.
HAART-TB: Resultados
End point primario*
Tratamiento
Precoz
RR
P (Valor)
(n = 429)
Tratamiento
Diferido
(n = 213)
Todos los pacientes, %
8,5
9,2
0,91 (0,64 -1,3
0,64
CD4+ 220 - 349 cels/mL, %,
7,9
9,6
0,80 (0,46-1,39)
0,41
CD4+ > 350 cels/mL, %
8,9
8,9
1,01 ( 0,63-1,62)
0,97
*Fracaso tratamiento anti-TB, recidiva TB ó muerte
Mfinanga SG et al. Lancet Infect Dis 2014;14:563-71.
Tto TB-VIH: Inicio de TAR
1.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis se debe iniciar
el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el
riesgo de muerte, observándose este beneficio en todos los estratos de
linfocitos CD4+. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).
2.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de
linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR a
las 2 semanas de empezar el tratamiento de la tuberculosis ya que
reduce el riesgo de muerte y desarrollo de sida (Recomendación fuerte,
alta calidad de evidencia).
3.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de
linfocitos CD4+ superiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR
una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis ya
que reduce el riesgo de efectos adversos y síndrome de reconstitución
inmune sin comprometer la supervivencia (Recomendación fuerte, alta
calidad de evidencia).
¿Cuando Iniciar TAR en un paciente
infectado por VIH con TB?
‣ CD4+ ≤ 50 cels/mL: 2 semanas después de iniciar el tratamiento
antituberculoso (A1)
‣ T4 ≤ 350: Tras la fase de inducción del tratamiento antituberculoso (A1)
‣ T4 > 350: Se puede posponer hasta finalizar el tratamiento antituberculoso
(A1)
Tto TB-VIH: Esquemas de TAR
Interacciones
• Rifampicina: Inductor enzimático
• No-Nucleósidos: Inductores enzimáticos
• Inhibidores de Proteasa: Inhibidores enzimáticos
• MVC, RAL y DTG: Sustratos enzimáticos
Tto TB-VIH: Interacciones
HIV-Druginteractions.com
NVP vs EFV en pacientes con Rifampicina
Estudio CARINEMO [ANRS 12146]*
Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto, de no-inferioridad. (n=570)
No se demuestra la no-inferioridad de NVP frente a EFV en pacientes que
reciben Rifampicina.
El uso de Nevirapina se ha asociado con mayor mortalidad**
*Bonnet M, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 303–12
**Ravimohan et al. JID 2013:208:1784-93
Raltegravir en el TAR de pacientes con TB
(Estudio REFLATE TB)
Grinsztejn B. Lancet Infect Dis 2014; 14: 459–67
Raltegravir en el TAR de pacientes con TB
(Subestudio Farmacocinético REFLATE TB)
Descenso de C12 (GMR): 31%. (menor descenso que el descrito en
voluntarios sanos: 61%). La dosis de 400 se usará en estudio fase III
Taburet AM. Clin Infect Dis 2015;61:1328–35
Dolutegravir y Rifampicina
Estudio Fase 1 en voluntarios sanos (n=12)
Dooley KE, et al. JAIDS 2013;62:21–27
Tto TB-VIH: Esquemas de TAR
1. En pacientes con infección por el VIH con TB en tratamiento
estándar se recomienda como régimen de TAR de uso preferente la
combinación de TDF/FTC (dosis habituales) o ABC/3TC (dosis
habituales) más EFV a dosis de 600 mg/día. (Recomendación
fuerte, alta calidad de evidencia.)
2. Se recomiendan como regímenes alternativos, por orden de
preferencia, TDF/FTC o ABC/3TC + NEVIRAPINA (dosis habituales)
(Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia) o TDF/FTC
o ABC/3TC + RALTEGRAVIR (800 mg cada 12 h).
(Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.)
3. Se recomienda que otros regímenes de TAR, como
tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina + maraviroc (a dosis de
600 mg cada 12 h), solo sean usados en situaciones especiales
en las que no sea posible utilizar ninguno de los regímenes
anteriores. (Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia).
¿Quién debe atender al paciente
con TB-VIH?
N=271
Tipo Asistencia
TB-VIH
Combinada
Separada
p
Respuesta
Desfavorable Tto
antiTB
5,9%
28,7%
<0,001
Fracaso TAR
7,4%
30,1%
<0,001
Schulz SA et al. ITJTLD Dic 2013; 17:1558-63
El tratamiento de la TB en personas infectadas por el VIH debería
realizarse por personal conocedor de ambas enfermedades.
(Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia.)