Solicitude de domiciliación/ anulación da domiciliación dos

Solicitude de domiciliación/ anulación da domiciliación dos

Solicitud de domiciliación, cambio de domiciliación o anulación de
domiciliación
de los recibos de una vivienda de promoción pública
(VPP)
Datos personales del/a interesado/a y de la VPP de la que es
adjudicatario/a:
Apellidos
D.N.I.
Nombre
Teléfono
Calle
Código Postal
Expediente
Cuenta
Bloque
Piso
Ayuntamiento
Portal
Letra
Provincia
Motivo de la solicitud:
Señalar con una X el motivo de la solicitud
Proceder a la domiciliación de los recibos de una VPP
Proceder a cambiar la domiciliación de los recibos de una VPP
Proceder a anular la domiciliación de los recibos de una VPP
Código de la cuenta o Código Internacional de Cuenta Bancaria (IBAN)
en la que se han de cobrar los recibos:
Sólo para proceder a la domiciliación o al cambio de la domiciliación
de los recibos de una VPP
De conformidad con los establecido en el Decreto 255/2008, de 23 de
octubre, por el que se simplifica la documentación para la tramitación
de los procedimientos administrativos y se fomenta la utilización de
medios electrónicos y, de acuerdo con la Orden de 12 de enero de
2012
por
la
que
se
regula la
habilitación
de
procedimientos
administrativos y servicios en la Administración general y en el sector
público autonómico de Galicia, declaro bajo mi responsabilidad que
soy titular de la siguiente cuenta bancaria o IBAN:
Cuenta bancaria
Entidad
Sucursal
D.C.
Núm. de cuenta
IBAN
IBAN
ES
Y que, de acuerdo con el artículo 3.4 de la Orden de 12 de enero de
2012, la falsedad de lo declarado determinará la imposibilidad de
percibir, de ser el caso, los derechos reconocidos en el procedimiento
administrativo o servicio desde el momento en que se tenga constancia
de la falsedad, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas que procedan.
…………………………………………, …. de ……………………. de 20….
Firma
A/At. Director general del Instituto Gallego de la Vivienda y Suelo