Comparación sobre la eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos

Comparación
sobre la eficacia
y tolerabilidad
de los antipsicóticos
■ ¿Cuál de los antipsicóticos es el que ofrece el mejor perfil
de eficacia y tolerancia? Esta es una de las preguntas más
frecuentes que se hacen los clínicos con respecto al tratamiento farmacológico de la esquizofrenia. La respuesta a
esta inquietud ha generado una gran controversia a lo largo
de los últimos años y, sobre todo, a partir de la aparición
de los antipsicóticos denominados de segunda generación
o atípicos. Una de las dificultades a las que se enfrentan
quienes tratan de responder a esta pregunta se debe a que
los estudios de meta-análisis publicados sobre el tema, si
bien hacen una revaloración de la evidencia integrando los
resultados de un buen número de ensayos clínicos controlados, no permiten hacer inferencias jerárquicas basándose
exclusivamente en la evidencia aleatoria. Por esta razón un
trabajo reciente llevado a cabo por un grupo de investigadores expertos en el tema, determinó valorar los parámetros de
eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos más prescritos
por medio de la integración de la información proveniente
de múltiples estudios pero utilizando una metodología diferente.
Su propuesta fue utilizar un procedimiento meta-analítico de múltiples tratamientos dentro de un marco conceptual
de análisis bayesiano, el cual permite hacer comparaciones
tanto directas como indirectas. La inferencia o análisis bayesiano es un procedimiento de análisis estadístico que incorpora en las conclusiones la evidencia aportada por experiencias previas (en el caso de este estudio esto corresponde
Cuadro 1
Fármaco
Clozapina
Amisulpride
Olanzapina
Risperidona
Paliperidona
Haloperidol
Quetiapina
Aripiprazol
Sertindol
Ziprasidona
Clorpromacina
Lurazidona
120
Diferencias promedio
0.88, 0.73-1.03
0.66, 0.53-0.78
0.59, 0.53-0.65
0.56, 0.50-0.63
0.50, 0.39-0.60
0.45, 0.39-0.51
0.44, 0.35-0.52
0.43, 0.34-0.53
0.39, 0.26-0.52
039, 0.30-0.49
0.38, 0.23-0.54
0.33, 0.21-0.45
a los ensayos clínicos considerados en el meta-análisis). Incluyeron en su análisis a ensayos clínicos aleatorizados que
compararon con el placebo la eficacia de 15 antipsicóticos
para el tratamiento de las fases agudas de la esquizofrenia.
En sus criterios de selección determinaron incluir sólo ensayos clínicos con procedimiento ciego de evaluación de
la respuesta, con asignación aleatorizada del tratamiento y
con pacientes esquizofrénicos o con padecimientos similares. Se excluyeron estudios dirigidos a valorar la respuesta
sobre los síntomas negativos exclusivamente, a los que incluyeron a sujetos con otro tipo de padecimientos concomitantes o aquellos cuyo objetivo era valorar la respuesta en
la esquizofrenia resistente. Su medida principal de eficacia
fue el grado en que los síntomas cambiaron a lo largo del
tratamiento, considerando también las causas de los abandonos, el sobrepeso, los efectos secundarios de tipo extrapiramidal, el incremento de la prolactina, la prolongación
del segmento QTc del electrocardiograma y la sedación.
Mediante este procedimiento, en las bases de datos de
información científica en el campo identificaron un total de
212 ensayos clínicos adecuados para sus objetivos y que
incluían a más de 40 000 sujetos. Todos los medicamentos
fueron superiores en eficacia al placebo. Las diferencias
promedio estandarizadas para cada uno de ellos se pueden
observar en el cuadro 1 en el que a mayor número mayor
fue la diferencia con el placebo, incluyendo también los
intervalos de confianza.
Las razones de momios en comparación con el placebo,
para todas las causas de suspensión del tratamiento, variaron
entre el 0.43 para el mejor fármaco (en este caso el amisulpride) hasta el 0.80 para el haloperidol; para los efectos extrapiramidales, del 0.30 para la clozapina hasta el 4.76 para
el haloperidol; para sedación, del 1.42 para el amisulpride
hasta 8.82 para la clozapina. Las diferencias promedio estandarizadas para el aumento de peso, en comparación con
el placebo, variaron desde el -0.09 para el haloperidol hasta
el -0.74 para la olanzapina; para el incremento de prolactina,
desde 0.22 para el aripiprazol hasta el -1.30 para la paliperidona, y para la prolongación del segmento QTc, desde 0.10
para la lurasidona hasta -0.90 con el sertindol. El nivel de
eficacia, eliminando al placebo y al haloperidol, no fue diferente entre el resto de los medicamentos. Tampoco se encontraron diferencias cuando en las meta-regresiones y en el
análisis de sensibilidad se consideraron aspectos tales como
las dosis, el porcentaje de abandonos, el nivel de procedimiento ciego, el apoyo de la industria farmacéutica, la duración del estudio, la cronicidad o el año de la publicación.
Los datos generados en este trabajo hacen considerar a
los autores que si bien los antipsicóticos para el tratamiento
de la esquizofrenia y padecimientos afines son en general
Vol. 24, Número 12, Diciembre 2013
similares en cuanto a su eficacia, difieren en relación al tipo
e intensidad de los efectos colaterales que producen. Por
otra parte, consideran que se debe de abandonar la diferencia entre fármacos típicos y atípicos o de primera y segunda
generación ya que no muestran diferencias claras en cuanto
a sus características. Por el contrario, las diferencias sutiles
entre cada uno de ellos deberán servir al clínico para seleccionar al más adecuado dependiendo de los objetivos que
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persigan: más efecto sobre síntomas positivos, más sobre
los negativos, mayor o menor efecto de sedación y tolerancia a los efectos colaterales, entre otros.
Bibliografía
LEUCHT S, CIPRIANI A, SPINELI L y cols.: Comparative efficacy and
tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382:951-962, 2013.
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