Frecuencia del Síndrome Metabólico en pacientes tratados

Transcripción

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crónicamente con Clozapina, Olanzapina o Antipsicóticos Típicos
Ana Serrano1*,
Yamily ElFakih1,
Yinet Arapé1,
Marycelvia uzcategui2,
Nairy Rangel3,
Trino Baptista4
(1-9). A partir de 1990 comenzaron a usarse
sistemáticamente un nuevo grupo de APs denominados
"atípicos", en oposición a los antiguos medicamentos
que se denominaron "típicos o convencionales" (10). Los
APs atípicos inducen menos efectos colaterales
neurológicos que los convencionales, y parecen ser más
efectivos en el tratamiento de los síntomas negativos de
la esquizofrenia (11). Sin embargo, la administración de
fármacos atípicos se asocia a una frecuencia
significativamente elevada de ganancia de peso,
hiperglicemia o franca diabetes, e hiperlipidemia (8,9,12,13).
Esta asociación es particularmente notoria con APs como
la olanzapina y la clozapina y menos con risperidona,
quetiapina, ziprasidona y aripriprazol (12-14). Se ha
concluido que los APs inducen en grado variable el
desarrollo del síndrome metabólico (síndrome X o de
resistencia a la insulina) (3, 4,15).
RESUMEN
Los antipsicóticos (APs) atípicos representan un importante avance en la
terapéutica psiquiátrica; desafortunadamente su uso, específicamente
clozapina, olanzapina y quetiapina parecen asociarse con una frecuencia
elevada de alteraciones metabólicas. En el presente estudio multicéntrico,
naturalístico, con una muestra no probabilística de sujetos voluntarios, se
evaluó la frecuencia del síndrome metabólico en 6 grupos de pacientes
psiquiátricos tratados con: 1) los APs atípicos clozapina (n = 61) y 2) olanzapina
(n = 159); 3) otros APs atípicos (n = 41); 4) APs convencionales o típicos
(n = 116); 5) otros psicofármacos (n = 231), y 6) sin fármacos (n = 313). La
frecuencia del síndrome metabólico y el orden de frecuencia varió
considerablemente cuando se utilizaron los criterios del Programa Nacional
del Colesterol (ATPIII) y los de la Federación Internacional de Diabetes (FID).
De acuerdo al ATPIII la distribución fue: olanzapina (19,1%); clozapina (25%);
APS típicos (16,1%); otros atípicos (15,4%); otros fármacos (19,9%); sin
fármacos (15,1%) (p = 0,5). De acuerdo a la FID la distribución fue: olanzapina
(25,2%); clozapina (36,5%); APS típicos (24,8%); otros atípicos (36,6%);
otros fármacos (29,1%); sin fármacos (18,1%) (p = 0,013). El lugar ocupado
por los otros atípicos puede estar en relación con la alta frecuencia de sujetos
con trastorno bipolar-esquizoafectivo en este grupo, sin embargo esta
hipótesis no se pudo evaluar por un tamaño reducido de la muestra.
Palabras clave: Antipsicóticos atípicos, Síndrome metabólico.
ABSTRACT
The atypical antipsychotics represent an important advance in psychiatric
therapeutics. Unfortunately, some atypical APs such as clozapine, olanzapine
and quetiapine seem to be associated with a high frequency of hyperglycemia,
dyslipidemia o body weight gain (the so called metabolic syndrome). In this
multicentric and naturalistic study, using a non-probabilistic sample of
volunteers, we evaluated the frequency of the metabolic syndrome in 6 groups
of psychiatric patients receiving any of the following treatments: the atypical
agents 1) clozapine (n = 61) and 2) olanzapine (n = 159); 3) other atypical
APs (n = 41); 4) conventional or typical APs (n = 116); 5) other psychotropic
drugs (n= 231), and 6) without pharmacological treatment (n = 313). The
frequency of the metabolic syndrome considerable varied according to the
criteria: the Panel for the Assessment of Cholesterol (ATPIII) or the International
Diabetes Federation (IDF). The frequencies according to the ATPIII criteria
were: olanzapine (19,1%); clozapine (25%); typical APS (16,1%); other atypicals
(15,4%); other psychotropic agents (19,9%); no drugs (15,1%) (p = 0,5). The
frequency distribution according to the IDF criteria was: olanzapine (25,2%);
clozapine (36,5%); typical APs (24,8%); other atypicals (36,6%); other
psychotropic agents (29,1%); no drugs (18,1%) (p = 0,013). The results
confirm the elevated rate of metabolic dysfunction during clozapine
administration. The observed placement for the atypicals may be related to
the high frequency of subjects with bipolar-schizoaffective disorders in this
group, however, this hypothesis could not be tested here due to is reduced
sample size.
Key words: Atypical antipsychotics, metabolic dysfunction.
La prevención y el tratamiento de la obesidad y
la disfunción metabólica en pacientes psiquiátricos que
reciben antipsicoticos es un importante problema clínico
al cual se le presta cada vez más atención en la comunidad
científica internacional (16).
INTRODUCCION
Desde su introducción en la práctica psiquiátrica
clínica en la década de 1950, el uso de medicamentos
antipsicóticos (APs) se asoció a ganancia excesiva de
peso, y ocasionalmente a hiperglicemia e hiperlipidemia
En Venezuela se han realizado muy pocos
estudios sobre la frecuencia de obesidad y otros elementos
del síndrome metabólico en pacientes tratados con APs
(17). De hecho, en ocasiones se han expresado
anecdóticamente dudas sobre la importancia de este
problema en nuestro medio. Esta duda tiene cierto
fundamento fisiopatológico, en el sentido de que diferencias
étnicas influyen significativamente en el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2 en la población general. La
frecuencia de la misma parece ser más elevada en sujetos
afroamericanos, afroasiáticos, nativos y latinos (18). Dado
el importante grado de mestizaje en nuestra población,
la frecuencia de disfunción metabólica y obesidad pudiera
ser distinta a la encontrada en otros países.
(1) Unidad de Psiquiatría, Hospital Universitario de los Andes, Mérida.
(2) Hospital San Juan de Dios, Mérida.
(3) Instituto de Rehabilitación Psiquiátrica Dr. Raul Castillo, Peribeca, Edo. Táchira
(4) Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mérida.
Autor a quien debe dirigirse la correspondencia: [email protected]
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En consecuencia, se propone acá un estudio
transversal de prevalencia, para evaluar la frecuencia de
obesidad y otros componentes del síndrome metabólico
en sujetos tratados crónicamente con dos de los APs
atípicos más frecuentemente asociados con este síndrome.
De igual manera se evaluarán pacientes tratados con APs
convencionales, sujetos que no reciben ningún tratamiento
farmacológico.
Los resultados permitirán conocer la frecuencia
del síndrome metabólico en pacientes venezolanos
tratados con APs típicos y atípicos, y así organizar
recomendaciones para la prevención y tratamiento del
mismo.
METODOLOGÍA
Los resultados presentados forman parte de un
estudio multicéntrico, naturalístico, con una muestra no
probabilística de sujetos voluntarios que evaluó las variables
que definen el síndrome metabólico en sujetos tratados
con clozapina, olanzapina, otros APs atípicos, APs
convencionales, otros fármacos psicotrópicos y sin
fármacos. La investigación se realizó en Unidad de
Psiquiatría, Hospital Universitario de los Andes, Mérida;
Hospital Psiquiátrico de Maracaibo; CATESFAM,
Maracaibo. Instituto de Rehabilitación Psiquiátrica "Dr.
Raúl Castillo", Peribeca, Edo. Táchira. y clínicas privadas
de la ciudad de Mérida durante los años 2005 y 2006.
Los comités de Ética de esas instituciones y de la
Universidad de los Andes, avalaron el proyecto.
SUJETOS
Se estudiaron 6 grupos de pacientes psiquiátricos
tratados con: 1) los APs atípicos clozapina (n = 61) y 2)
olanzapina (n = 159); 3) otros APs atípicos (n = 41); 4)
APs convencionales o típicos (n = 116); 5) otros
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psicofármacos (n = 231), y 6) sin fármacos (n = 313).
PROCEDIMIENTO
El sujeto fue contactado por el psiquiatra tratante
durante su control usual. Se le informó el objetivo del
estudio y se solicitó su participación voluntaria Se registró
en un formato diseñado para ello la siguiente información:
datos demográficos, peso (kg), altura (m), circunferencia
de la cintura y de la cadera; antecedentes patológicos
personales y familiares, diagnóstico psiquiátrico y
tratamiento farmacológico recibido durante la vida;
evaluación antropométrica y de la tensión arterial Se tomó
una muestra basal de sangre venosa periférica. En este
momento se dio por terminada la evaluación del sujeto.
La muestra de sangre fue centrifugada de inmediato
(3000 rpm/ 10 min.) y el suero fue a - 20º C hasta su
procesamiento, el cual se trató de que fuera de inmediato,
en lo posible.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Luego de presentar la estadística descriptiva (porcentaje,
media, desviación típica) se analizó la frecuencia del
síndrome metabólico en los diferentes grupos mediante
la prueba del chí cuadrado. Las comparaciones post hoc
se realizaron mediante la prueba de Ryan (19).
RESULTADOS
El estudio fue completado en 941 sujetos (57%
mujeres; 43% hombres). La frecuencia del síndrome
metabólico es mayor cuando los sujetos son sometidos
a los criterios de la Federación de Diabetes (28,4% vs.
18,3% en la totalidad de los sujetos). En el caso del
Programa Nacional del Colesterol no se detectaron
diferencias estadísticamente significativas, sin embargo,
la distribución fue de la siguiente forma: clozapina >
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olanzapina = otros fármacos > APs típicos > otros atípicos
> sin fármacos. Con los criterios de la Federación de
Diabetes, la frecuencia es significativamente distinta y
sigue la siguiente jerarquía: otros atípicos > clozapina >
otros fármacos > olanzapina > APs típicos > sin fármacos
(tabla 1).
Tabla 8. Frecuencia de síndrome metabólico y Razón de
Probabilidad o Riesgo Relativo Indirecto en paréntesis
Grupo
Criterios
Programa Nacional del
Colesterol
Sociedad de
Diabetes
Olanzapina
19,9%
25,2%
(0,99)
Clozapina
25,0%
(1,57)
36,5%
(1,77)
APs típicos
16,1%
(0,85)
24,8%
(0,96)
Otros atípicos
15,4%
(0,82)
36,6%
(1,75)
Otros fármacos
19,9%
(1,18)
29,1%
(1,29)
Sin fármacos
15,1%
(0,74)
18,1%
(0,55)
(1,16)
Programa Nacional del Colesterol: (2 (5) = 4.3, p = 0.5.
Criterios Sociedad de Diabetes: (2 (5) = 14,4, p = 0.013.
DISCUSION
El presente estudio se diseñó con el objeto de
profundizar nuestro conocimiento sobre los efectos
metabólicos de la medicación antipsicótica. Los grupos
tratados con clozapina y otros atípicos presentaron el
menor tamaño de muestra, lo cual es consistente con lo
observado en la práctica clínica. Si bien hubo un ligero
predominio de sujetos femeninos (57%), esta asimetría
es pequeña y es compensada por el hecho de que la
definición del síndrome metabólico es especifica para
cada sexo.
Los resultados obtenidos con el ATPIII confirman
que la clozapina y la olanzapina se asocian con un mayor
impacto metabólico. Un importante hallazgo fue que los
sujetos tratados con otros fármacos presentaron una
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frecuencia similar a la olanzapina, lo cual confirma que
tales medicamentos también se asocian a disfunción
metabólica (4). Esto debe tomarse en cuenta en las futuras
investigaciones. En forma consistente con estudios previos,
la administración de otros APs atípicos (ziprasidona,
risperidona y en menor medida aripriprazol) y APs típicos
se asoció con una frecuencia baja de disfunción
metabólica. Finalmente, la frecuencia menor se observó
en sujetos que no recibían medicación psicotrópica, lo
cual refuerza en general la asociación entre psicofármacos
y alteraciones en el metabolismo.
Los criterios de la FID colocan en primer lugar a
los sujetos tratados con otros atípicos. Ambos criterios
difieren fundamentalmente en que la FID exige valores
menores de cintura y glicemia. Esto sugiere que si bien
ambos grupos podrán ser similares en cuento al patrón
lipídico y de la tensión arterial, los sujetos tratados con
otros atípicos presentaban valores intermedios de cintura
y glucosa.
El análisis detallado de los 41 sujetos tratados
con otros APs atípicos reveló que la distribución por
género fue de 23 hombres (56%) y 18 mujeres (44%).
Tal distribución fue semejante a la de los otros grupos.
Desde el punto de vista estadístico, fue el grupo de menor
edad: 37,6 ± 13,9 años. El 41.5% padecía trastorno
bipolar o esquizoafectivo. Ningún otro grupo del estudio
contenía un porcentaje tan elevado de sujetos con este
diagnóstico. Tales grupos clínicos, en particular el trastorno
bipolar padece una alta prevalencia de disfunción
metabólica (20). Este grupo presentó los valores más
elevados de glicemia, HDL y triglicéridos; valores bajos
de tensión sistólica, intermedios de diastólica y cintura,
y elevados de IMC. Estos sujetos presentaron la mayor
frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 (definida como
aquellos sujetos tratados específicamente por esa
enfermedad). Sin embargo, la figura no alcanzó
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significación estadística: olanzapina: 2,8%; clozapina:
4,8%; APs típicos: 0%; otros atípicos: 5,9%; otros
fármacos: 4,3%; sin fármacos: 4,3%; (2 (5) = 3,5, p =
0,6.
CONCLUSIONES
Los resultados confirman que la clozapina se
asocia a un riesgo elevado de disfunción metabólica, y
los APs típicos a un riesgo mínimo. Los resultados
obtenidos con los otros APs atípicos sugiere que debe
tomarse en cuenta el diagnóstico específico, dado que
la presencia de trastorno bipolar o esquizoafectivo puede
predisponer a la disfunción metabólica a pesar de estar
tratado con fármacos con bajo riesgo específico.
La baja asociación de la olanzapina con la
disfunción metabólica parece basarse con su mayor
efecto sobre el peso más que un efecto directo sobre el
metabolismo. Además, podría ser necesaria una
exposición más prolongada al fármaco.
Finalmente no puede descartarse que nuestra
población particular presente características propias que
modifiquen la respuesta del peso corporal y del
metabolismo ante los psicofármacos. El presente trabajo
no permite evaluar esta hipótesis, y deberá abordarse en
estudios posteriores.
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Agradecimientos
Este estudio fue financiado por FONACIT,
proyecto G-2005-000-384.
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Frecuencia del Síndrome Metabólico en pacientes tratados

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