Control prestacional

SEGURO INTEGRAL DE SALUD
CONTROL PRESTACIONAL
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Control Prestacional
• Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para
determinar la validez de la prestación para efectos de pago.
• Incluyen:
• Proceso de Evaluación Automática (PEA),
• Proceso de Reconsideración,
• Proceso de Control Presencial Posterior.
• Y otros que puedan ser implementados.
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PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Proceso de
Evaluación
Automática
Reconsideración
Proceso de Control
Presencial Posterior
PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 2412015/SIS
Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a
través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las
prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.
Consta de las siguientes etapas:
1. Supervisión Automática (PSA)
2. Supervisión Médica Electrónica (SME)
3. Conformidad del PEA
PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
PEA – RJ 241-2015
REGLAS DE CONSISTENCIA
Criterios mínimos de registro de las
prestaciones que actúan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el aplicativo
informático web SIASIS.
7
¿Que significa NO haber superado una Regla
de consistencia?
• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados
ante la GMR (Disposiciones Finales numeral 8.3 de la RJ 241-2015/SIS)
8
Reglas de Consistencia
DENOMINACION
1
PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
2
PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
3
PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO
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DESTINO DEL ASEGURADO
5
PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
6
TOPES MÁXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS
7
TOPES MONETARIO PARA LAS PRESTACIONES DE SEPELIO
8
TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
9
PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS)
PARA LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)
10
CODIFICACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES Y NECESIDAD DE CONTAR CON RNE
12
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
13
TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO
14
REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS
15
PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
16
PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
17
FUAS DUPLICADAS.
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PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
24
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PUEDEN REGISTRAR EL SERVICIO 901
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FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
27
PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y SEGUIMIENTO
28
TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA
30
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
31
REGISTRO DE RESULTADOS OBLIGATORIOS POR CPT
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PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
33
REGISTRO OBLIGATORIO DE CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN O AFILIACIÓN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO
34
REGISTRO DE DIAGNOSTICO OBLIGATORIO SEGÚN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA
35
REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
36
PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN REGISTRAR POR REGISTRO DE DIAGNOSTICO ESPECIFICOS
37
PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES NOGUCHI, VALDIZAN y LARCO HERRERA.
39
TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
40
PRESTACIÓN CON CORTE ADMINISTRATIVO
41
REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE COBERTURA EXTRAORDINARIA
42
REGISTRO DE ATENCIONES POSTERIORES A LA FECHA DE FALLECIMIENTO
43
PRESTACIONES EN EL MARCO DE CONVENIOS O PLANES ESPECIFICOS
39 REGLAS DE
CONSISTENCIA
ACTUALIZADA
NUEVA
9
REGLAS DE VALIDACION
Son criterios técnicos que verifican el
cumplimiento del adecuado registro, estándares
de calidad de atención, oportunidad e integralidad
de acuerdo a la normatividad vigente que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:
Reglas de validación automática. A toda
la producción.
Reglas de validación de la Supervisión
Médica Electrónica. De manera muestral
según criterios establecidos.
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PRESTACIONES PRIORIZADAS
Los criterios de priorización de la UDR/ GMRCM a considerar para
la SME son los siguientes:
- Prestaciones seleccionadas por filtros establecidos para
SME por la GREP.
- Prestaciones de mayor costo.
- Procedimientos de mayor costo y/o frecuencia.
- Otras que determine la GREP/UDR/GMR para el período
de producción.
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12
AVISO 1
• Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59
años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
• Amoxicilina
< 15 tabletas
• Ciprofloxacino
< 06 tabletas
• Metronidazol
< 10 tabletas
• Eritromicina
< 20 tabletas
• Nitrofurantoína
< 14 tabletas
• Dicloxacilina
< 20 tabletas
AVISO 2
• Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por
consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031)
que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o
recuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registrada
conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con
proteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.
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AVISO 3
• Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina
en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en
jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.
AVISO 4
• Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que
no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los
medicamentos
AVISO 5
• Aviso N° 5. Considera los siguientes criterios:
• Criterio A: Códigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas
farmacológicas en tabletas.(su aplicación no varía).
• Criterio B: Código prestacional 067 que no reporten:
• b.1 Alguno de los códigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: “Lista de Procedimientos
de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestésicos” (se adjunta CD ), y
• b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane
(05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina
(forma farmacéutica inyectable “INY”) o propofol (forma farmacéutica inyectable “INY”).
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AVISO 6
• Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.
(Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe ser
actualizado a Prestaciones con costos mayores a 2
UITs.)
AVISO 7
• Atenciones cuyo número de atención se encuentra
duplicado (prestaciones con el mismo número).
AVISO 8
• RC y RV 04.
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AVISO “9”
• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las siguientes formas farmacéuticas:
• Inyectable
> 200
• Mililitros
> 200
• Tabletas
> 120
AVISO “10”
• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia
06; excepto las señaladas en el aviso 09.
AVISO “12”
• Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de
Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con
antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL;
AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
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AVISO “13”
• Observación por Regla de Validación N°13
Atenciones No AUS.
AVISO “14”
• Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin
medicamentos.
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AVISO “15”
• Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados con
la Resolución Jefatural N° 082-2014/SIS.
Permite
identificar
que
medicamentos estarían incluidos
en los procedimientos facilitando
la
identificación
de
los
medicamentos
e
insumos
contenidos en los paquetes de
procedimientos a los médicos
supervisores de las UDRs
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AVISO “17”
• Prestaciones con topes de Procedimiento.
AVISO “18”
• Atenciones en el marco del Plan Más Salud.
AVISO “19”
• Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador.
Los ítems 13 y 14 del acta de conformidad fueron
retirados desde la producción de octubre 2014.
OGTI se encuentra implementando el algoritmo de
valorización indicado por GNF a fin de volverlos a
incorporar al Acta.
19
RESPONSABILIDADES
Las GMRs son responsables de realizar el monitoreo y
seguimiento del cumplimiento de las actividades y
resultados del PEA a cargo de las UDRS de su jurisdicción
de acuerdo a lo dispuesto en la presente Directiva
Administrativa.
Las GMRs son responsables de remitir un informe
trimestral del consolidado del SME de su jurisdicción y de
las actividades de monitoreo y seguimiento realizados así
como sus resultados en un plazo no mayor de 15 días
calendarios de culminado cada trimestre.
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DISPOSICIONES FINALES
- En caso la UDR no cuente con médico la GMR designará a una UDR
de su jurisdicción para apoyar en la realización de la SME, o en su
defecto realizara la SME. En ambos casos se evaluará como mínimo
2,000 prestaciones por periodo de producción.
- La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones está
facultada para disponer la ampliación los períodos de ejecución de las
actividades del Proceso de Evaluación Automática, así como para
autorizar la no aplicación de alguna de las reglas de validación o
consistencia en casos debidamente justificados ante la GMR.
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RECORDAR
Se debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de producción al
menos por uno de los profesionales médicos de las UDRs y al menos por
el 50% de los profesionales médicos de la GMRCM como mínimo.
El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye el
consolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. Ésta
debe ser suscrita dentro de los cinco días (05) de culminada la SME por el
Director y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por el
Gerente. En todos los casos es también suscrita por alguno de los
profesionales médicos que realizaron el SME y un representante de la
DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tres
originales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMR
correspondiente).
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PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL
POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES - PCPP
Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-GREP/FHY.
«Directiva Administrativa que establece el Proceso
de Control Presencial Posterior de las Prestaciones
de Salud financiadas por el Seguro Integral de
Salud» V. 03
Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-,
Directiva N° 001-2016-SIS/GREPDirectiva que establece el Proceso de Control
Presencial Posterior de las prestaciones de salud
financiadas por el Seguro Integral de Salud. V.03 / (
12 de Enero de 2016 ).
Finalidad :
Establecer normas y procedimientos orientados a contribuir
rediseño y mejora continua del Proceso de Control Presencial
Posterior, actualizando aspectos operativos a fin de propiciar el
mejoramiento continuo de la calidad de la atención brindada a los
asegurados del Seguro Integral de Salud.
Objeto :
Establecer las disposiciones necesarias para la aplicación del
Proceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones de
salud financiadas por el Seguro Integral de Salud.
PCPP Etapa de Planificación
PROGRAMACIÓN ANUAL
mínima en base a las
siguientes metas (6.1.2.3)
Programación
2016
II NIVEL
III NIVEL
• 15 PCPP mínimo
por Trimestre
(Incluye I, II, III y IV
Trimestre)
• Mínimo 2
veces/año
• Mínimo 2
veces/año
De las Solicitudes de
Reprogramación
Causas de Reprogramación de PCPP
PCPP Programados No Ejecutados
Universo de muestras para
prestaciones de PCPP.
(Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS).
A partir del I Trimestre 2016,
Numeral 6.2.4.9
(RJ N° 006-2016-SIS).



I Nivel :
II Nivel :
III Nivel :
70 FUAs
50 FUAs
50 FUAs
PCPP Etapa de Planificación
6.2.3 Las GMRs aprobarán los listados de las IPRESS
seleccionadas y registradas por las UDRs para la
evaluación del PCPP en el módulo del aplicativo
informático en un plazo no mayor a 02 días hábiles.
(Periodo a evaluar) / Excluído de RJ N° 006-2016,
item 6.2.1.6)
Comunicación
emitida desde la
UDR a los
prestadores
EESS a evaluar
Fecha y hora de inicio de evaluación
Médico supervisor responsable de
evaluación
PCPP Etapa de Planificación
Criterios para
seleccionar
IPRESS
(RJ N° 006-2016-SIS, ítem
6.2.1.7)
IPRESS con el mayor número de
Prestaciones Observadas durante el
PEA
IPRESS con mayor Valor de
Producción mensual Neto por
categoría
IPRESS con mayor costo por
atención por categoría
IPRESS con mayor número total de
prestaciones reportadas por categoría
IPRESS no evaluadas por categoría.
Otras que determine la GMR y
excepcionalmente la GREP.
PCPP Etapa de Planificación
ENTREGA DE MUESTRAS A
EESS
En los siguientes tiempos:
EE.SS
III NIVEL
• 96 horas
antes de la
fecha
programada
EE.SS
II NIVEL
• 48 horas
antes de la
fecha
programada
EE.SS
I NIVEL
• 02-24 horas
antes de la
fecha
programada
Flujograma PCPP (Etapa de Planificación)
UDR formula Plan de
Trabajo y Cronograma
(incluye selección EESS)
UDR programa
trimestralmente sus
visitas en el módulo
DIRESA/DISA
comunica a EESS
fecha de visita
IPRESS reciben los
números de FUA e Historias
Clínicas a evaluar
UDR comunica a
DIRESA/DISA fecha y
relación de EESS a evaluar
UDR descarga la
muestra del módulo y la
remite a la IPRESS
GMR evalua y
aprueba la
programación de las
UDRs
OGTI genera la
muestra y la coloca
en el modulo del
aplicativo
PCPP Etapa de Ejecución
Se llenará el “Acta de Evaluación” (Anexo N° 5) y
se evalúan los FUAS
FASE
DEL
PCPP
Evaluación de la
conformidad del
registro del FUA (ECRFUA)
Evaluación de la
conformidad de las
prestaciones de salud
(ECP)
PRODUCTOS
DE SALIDA
POR FASE
PRESTACIONES
CONFORMES
PRESTACIONES
RECHAZADAS
El Acta de Evaluación se apertura al inicio de esta
Etapa : Registro Manual.
El Acta de Evaluación se llena al final de esta etapa
: Registro electrónico.
Flujograma PCPP (Etapa de Ejecución)
IPRESS
entregan
información
¿Existe
FUA?
NO
1
FASE
ECR - FUA
SÍ
¿FUA
conforme?
NO
1
SÍ
PRESTACIÓN
CONFORME-ECR
Médico Supervisor evalúa
FUA en relación a H. Clínica
y registro SIASIS
NO
¿FUA
conforme?
SÍ
FASE
ECP
1
PRESTACIÓN
CONFORME
¿Rechazo
Total?
SÍ
NO
PRESTACIÓN
RECHAZADA PARCIAL
Se realiza consolidado y
se Firma el Acta
PRESTACIÓN
RECHAZADA TOTAL