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Patient Name: _______________________________________
Date(s) of Visit Needed: _______________________
Date of Birth: ___/___/_____
FIN# ________________
SS# _____-_____-_______
MR# _____________________
I hereby authorize _________________________________________________________________________________________ to
Name of Facility or Office
q Obtain or q Disclose information from the Medical Records of ____________________________________________________
Patient Name
or
q From
______________________________________________________________________________________
Name/Address of Person/Organization to which Disclosure or Request is to be made
Requested Information: (Info may vary per facility or office)
• Basic Set (Lab/Rad Results, Provider Notes, H&P, Op Note):
• Complete Set (Basic Plus Clinical Documentation, Other):
q Emergency Room Record
Purpose of the Request:
q Healthcare q Legal
q Hospital Record or q Office Record
q Hospital Record or q Office Record
q EKG/Cardiac Studies
q Laboratory Results
q Sleep Studies
q Insurance
q Worker’s Comp
q EEG Studies
q Pathology Report
q Other: ___________________
q Personal
q Other: ___________________
Requested Format to Receive Information: (not all formats may be available)
q Electronic Media (ex: CD)
q Paper
q Fax # _________________
q View Only (appointment required)
Expiration Date: ___/___/____ or Expiration Event: ________________________________________________________________
Note: authorization will expire in 6 months if date or event left blank
I understand/acknowledge:
• The released information may contain sensitive data including but not limited to abuse (sexual, physical, etc.), genetics, abortion,
sexual diseases, hepatitis, HIV/AIDS tests/results/related data, substance abuse and mental illness.
• I may revoke this authorization at any time by notifying the contact information listed at the bottom of the form.
• Revoking this authorization will not affect any actions already made prior to this authorization.
• I may refuse to sign this authorization and doing so may impact whether the information is disclosed.
• My healthcare, payment for health care, benefit enrollment/eligibility will not be affected if I do not sign this form.
• Information used or disclosed as a result of this authorization may be subject to re-disclosure by the recipient and no longer
protected by privacy laws.
• This facility, providers, employees and officers are released of legal liability for this disclosure to extent authorized.
• I may ask for and receive a copy of this authorization. I may request a copy of the information to be disclosed.
• A readable photocopy/fax of this authorization shall have the same effect as the original.
• This authorization may be used to fax emergency information.
• There may be a charge for processing this request (refer to contact information at bottom of the page for details).
___________________________________________________________
Date: __________________________
Patient or Representative Signature*
*If Representative, Indicate Relationship to Patient. Proof of documentation of relationship may be required.
q Parent
q Legal Guardian
q Executor of Estate
q Power of Attorney
q Other: ____________________
Patient Identification Verified By: ______________________________________
(Staff Signature)
Contact Information:
For Hospitals: Mission HIM Department, 509 Biltmore Ave. Asheville, NC 28801 (828) 213-0636
For Provider Practices: Contact the Specific Office
DO NOT WRITE IN MARGIN
MSJ-04640-115-0714
Mission Hospital, Inc.
Asheville, NC 28801
04640-105
Date: __________________________
Authorization to
Release Medical
Records
DO NOT WRITE IN MARGIN
DO NOT WRITE IN MARGIN
q To
Nombre del paciente: _____________________________________ Fecha de nacimiento: __/__/____ # SS _____-_____-_______
Fecha(s) de cita(s) que necesita: ____________________________ #FIN ___________________ #MR _____________________
Yo autorizo ______________________________________________________________________________________________ a
Nombre de la organización u Oficina
q Registro de Sala de Emergencia
Propósito de la solicitud:
q Cuidado de salud q Legal
q EKG (ECG)/Estudios cardiacos
q Resultados de Laboratorio
q Estudios del sueño
q Seguro q Compensación al trabajador
q Estudios de EEG
q Reporte de Patología
q Otro: ______________________
q Personal
q Otro: ___________________
Formato solicitado para recibir la información: (no todos los formatos pueden estar disponibles)
q Medios Electrónicos (eje: CD)
q Copia en papel
q # de Fax _________________
q Ver únicamente (se requiere una cita)
Fecha de vencimiento: ___/___/____ o Vencimiento del caso: ________________________________________________________
Nota: La autorización vencerá en 6 meses si la fecha o el caso se deja en blanco
Yo entiendo/reconozco:
• La información publicada puede contener datos sensibles, incluyendo pero no limitado al abuso (sexual, físico, etc.), la genética, los abortos,
enfermedades de transmisión sexual, hepatitis, pruebas/ resultados/datos relacionados de VIH/SIDA, abuso de sustancias y enfermedad mental.
• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación a la información de contacto que aparece en la parte inferior del
formulario.
• Revocación de esta autorización no afectará a ninguna de las acciones ya realizadas con anterioridad a esta autorización.
• Puedo negarme a firmar esta autorización y al hacerlo puede tener un impacto si la información se divulga.
• Mi atención sanitaria, pago por la atención sanitaria, inscripción en los beneficios/elegibilidad no se verá afectada si firmo este formulario.
•La información utilizada o revelada como resultado de esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el receptor y no protegida
por las leyes de privacidad.
• Esta instalación, proveedores, empleados y funcionarios se liberan de la responsabilidad judicial por esta revelación a medida que lo autoricen.
• Yo puedo pedir y recibir una copia de esta autorización. Puedo solicitar una copia de la información a ser revelada.
• Una fotocopia legible/fax de esta autorización tendrá el mismo efecto que el original.
• Esta autorización puede ser utilizada para enviar por fax la información de emergencia.
• Puede haber un cargo por procesamiento de esta solicitud (consulte la información de contacto en la parte inferior de la página para más detalles).
___________________________________________________________
Firma del paciente o representante*
Fecha: __________________________
*Si es el representante, indicar la relación con el paciente. Prueba documentada de la relación con el paciente puede ser necesaria.
q Padre/Madre q Tutor Legal q Albacea de la Herencia
q Poder Legal
q Otro: ____________________
Identificación del paciente Verificada por: ____________________________________ Fecha: __________________________
(Firma del personal)
Información del Contacto: Para los Hospitales: Mission HIM Department, 509 Biltmore Ave. Asheville, NC 28801 (828) 213-0636
Para prácticas de los proveedores: Comuníquese con la oficina específica
DO NOT WRITE IN MARGIN
MSJ-04640-115-0714
Mission Hospital, Inc.
Asheville, NC 28801
04640-105
Autorización Para
Liberar
Expedientes Médicos
DO NOT WRITE IN MARGIN
DO NOT WRITE IN MARGIN
q Obtener o q Divulgar información del expediente médico de ________________________________________________________
Nombre del Paciente
q A o q De
______________________________________________________________________________________
Nombre/Dirección de la persona/Organización a la que se divulga o solicita la información
Información solicitada: (La información puede variar por organización u oficina)
• Paquete básico (Resultados de laboratorio/Radiología, notas del proveedor, H&P, Op Note): q Registro del Hospital o q Registro de Oficina
• Paquete completo (Básico más Documentación Clínica, Otro):
q Registro del Hospital o q Registro de Oficina