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Sepsis desde la urgencia
Artritis Séptica … o sepsis de foco articular? Dr. Nicolás Pineda Medicina de Urgencia CSM - HSR THP Si es sepsis, manejo agresivo ATB precoces, reanimación contra metas y eventual manejo quirúrgico foco Monoartritis aislada… significa punción!!! Conoce tus procedimientos Rodilla si o si, el resto… tener de donde mirarlos Traumatólogo para definir manejo, no para diagnóstico Depende… Caso Clínico Mujer, 75 años MC: agitación psicomotora Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sin sospecha CC MP + simetrico, FR: 28 x’, SaO2: 92% amb PA: 100/60, FC: 118x’, sin hemorragia, fria a distal E – FAST (-) Desorientada, agitada, pupilas isocoricas, ref plant indif bilat Sin signos de trauma Evaluación Primaria 206 mg/dL 37,9`C CC Trauma No Trauma Historia/signos trauma TACO!!!!!!!!!!!! CT +/- vía aérea Neurocirujano No Focaliza Focaliza Reflejos tronco Ojos Motor – simetría CT + neurólogo Metabólico Toxico Infeccioso Glicemia O2 – CO2 Sodio Calcio Hígado Riñón Acidosis OH CO BZP Cocaína Etc… Sepsis Meningitis Encefalitis Eléctrico SEC SENC Neo Otros Primario Heat stroke Metástasis Encef HTA TIROIDES paraneo Dg operativo Shock indiferenciado Probable shock séptico Conductas? O2, vías venosas, monitor SF 1000 cc ev en 30 minutos y CSV Hemocultivos GSV + lactato Antibióticos? Falta algo? Evaluación 2ria Mujer, 75 años Hace 2 días que la familia la nota desorientada, sin tos, sin molestias urinarias, sin dolor abdominal, sin diarrea Autovalente Ant: DM2, HTA, fractura de cadera hace 3 años operada Antibióticos SI!!! Recuerden… amplio espectro, después se ajusta Que focos se deben cubrir? SNC Pulmonar, urinario Articular? Ceftriaxona 2 gr c/12h Vancomicina 1gr c/12h Evaluación 2ria Agitada, se queja de dolor en la rodilla derecha, desorientada MP + SRA, RR2t sin soplos Abd: B,D, no impresiona doloroso, sin signos de irritación peritoneal, sin puño percusión Rodillas sin aumento de volumen, se queja de mucho dolor a movilización activa y pasiva de rodilla derecha Roll test (+) a derecha Dg operativo Shock indiferenciado Probable sepsis severa Foco: artritis séptica prótesis cadera derecha Plan de manejo? Sepsis Severa/Shock Séptico Manejo Foco infeccioso Reanimación guiada por metas Cultivos Antibiótico Cirugía ATB adecuados IC temprana a Traumatología, para aseo quirúrgico Carga Volumen Vasoactivos +/- corticoides Transfusión Clearence de lactato SvcO2 Caso Clínico 2 Hombre, 25 años MC: dolor rodilla izquierda Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sin sospecha CC MP + simetrico, FR: 16 x’, SaO2: 98% amb PA: 100/60, FC: 118x’, sin hemorragia, bien perfundida E – FAST (-) Vigil, pupilas isocorica, colaboradora Sin signos de trauma Conductas?? Pasar a evaluación 2ria Evaluación 2ria Hace 12 horas con dolor en rodilla izquierda, sin ant de trauma, primer episodio. Ha ido progresando, le cuesta caminar Refiere sensación febril, calosfríos. Sin ant mórbidos, sin conductas de riesgo sexual Sin intervenciones quirúrgicas Que nos importa al ex físico? Aumento de volumen, aumento de temperatura, eritema Tempano (+) Dolor a movilización pasiva y activa Buscar puerta de entrada… Gran mayoría por diseminación hematógena OK, rodilla como papa… y ahora? Cual es el diagnóstico diferencial? Que es lo que no puede tener el paciente? Tiene una artritis séptica? Como apoyamos o descartamos el diagnóstico? Como manejamos a este paciente? Necesita un traumatólogo? Cuando? Diagnostico diferencial Monoartritis aguda Desconocida 16 – 36% Gota 15 – 27% Artritis séptica 8 – 27% Osteoartritis 5 – 17% Artritis reumatoidea 6 – 16% Hasta 1 de cada 3 pacientes va a tener una artritis séptica Trauma, artritis psoriatica, sd Reiter y otras Ma L et al. Acute monoarthritis: What is the cause of my patient’s painful swollen joint?. CMAJ • JANUARY 6, 20 Por que no se nos puede pasar? Mortalidad intrahospitalaria 7 – 15% (con ATB) Destrucción cartílago articular en días Dg retardado puede terminar en muerte o prótesis articular Ojo con: Artritis reumatoidea Prótesis entre 10 y 30% va a tener artritis séptica Siempre pensarla y buscarla Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 OK, sospecho AS… y ahora? Quienes están en mayor riesgo? Prótesis + infección piel LR: 15 Cirugía articular reciente LR: 6.9 >80 años LR: 3.5 Prótesis cadera o rodilla LR: 3.1 Diabetes LR: 2.7 Infección piel LR: 2.6 Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 OK, sospecho AS… y ahora? Sirven los síntomas? Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 OK, sospecho AS… y ahora? Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 Por lo tanto… En un paciente con una monoartritis No existe ningún síntoma, antecedente, signo al examen físico, signo vital ni examen de laboratorio que me permita DESCARTAR una artritis séptica Se DEBE realizar una punción articular y obtener liquido sinovial para análisis Recuento celular y diferencial Gram y cultivo glucosa, proteínas?, LDH? Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 Y si no es rodilla??? Rodilla es sitio mas frecuente Podemos pinchar otras articulaciones? SI!!! Adjunto capitulo de Roberts & Hedges www.expertconsult.com user: [email protected] pass: ximenita Robert & hedges, capitulo artrocentesis Necesito un TMT? Para realizar la punción? NO Para tratamiento SI Margaretten M et al. Does this patient have Septic Arthritis?. JAMA. 2007;297:1 Manejo Debate entre descompresión medica vs quirúrgica Único caso en que ATB es claramente suficiente es la artritis gonocócica… Penicilina Todo el resto requiere evaluación urgente por TMT y tomar decisiones en conjunto 2 casos en que se debe ir a pabellón Artritis séptica de la cadera Artritis séptica en prótesis Paciente séptico?? THP Si es sepsis, manejo agresivo ATB precoces, reanimación contra metas y eventual manejo quirúrgico foco Monoartritis aislada… significa punción!!! Conoce tus procedimientos Rodilla si o si, el resto… tener de donde mirarlos Traumatólogo para definir manejo, no para diagnóstico Depende… Gracias
