Complete all six sections below X

Complete all six sections below
Print Name
I,
, declare under penalty of
election
falsification
that
the
within
ballot
or
ballots
contained
no voting marks
1
of any kind when I received them, and that I caused the ballot or ballots to be
marked, enclosed in the identification envelope, and sealed in the envelope.
2
Cuyahoga County Board of Elections
2925 Euclid Avenue • Cleveland, Ohio 44115
216-443-VOTE (8683) • www.443vote.com
IDENTIFICATION ENVELOPE STATEMENT OF VOTER
Form No. 12-A Prescribed by Secretary of State (06-14) R.C. 3509.04, 3511.05
La versión en español de éste sobre se encuentra al reverso.
I am a qualified elector of the state and my voting residence in Ohio is:
(Street Address)
(City or Village)
3 You must provide your birth date:
(Month)
(Zip Code)
/
(Day)
/
(Year)
AND you must provide ONE of the following:
Your Ohio driver’s license number:
(Begins with 2 letters and ends with 6 numbers)
4
OR
The last four digits of your Social Security Number:
OR
Copy of a current and valid photo identification, a military identification, or a
current (within the last 12 months) utility bill, bank statement, government check,
paycheck, or other government document (other than a notice of voter registration mailed by a board of elections) that shows your name and current address.
Election at which I am voting:
(Check which election, and if a primary election, specify which ballot you have returned):
5
6
Year
Primary Election ________
Party: _________________
Nonpartisan or issues only
Year
General Election ________
Month & Year
Special Election _____________
I hereby declare under penalty of election falsification, that the statements
above are complete and true to the best of my knowledge and belief.
X
(Sign Here)
(Date Signed)
WHOEVER COMMITS ELECTION FALSIFICATION IS GUILTY OF A FELONY OF THE FIFTH DEGREE
ID Envelope
Sobre de Identificación
Important: Your voted ballot must be sealed
in this envelope for your ballot to be counted.
Importante: Su papeleta debe estar sellada
en este sobre para que se cuente su voto.
Complete todos los seis espacios sobre saltados a continuación
Yo, Escriba el nombre con letra de imprenta , declaro, bajo pena
1 de fraude electoral, que la(s) papeleta(s) incluida(s) no presentaban marcas de
votación de ningún tipo cuando las recibí y que fui yo quién realizó las marcas
en la(s) papeleta(s), metió en el sobre de identificación y cerró dicho sobre.
2
Cumplo los requisitos para ser un elector en el estado y mi domicilio a
efectos de voto en Ohio es:
(Dirección)
(Ciudad o Pueblo)
Debe proporcionar su fecha de
3 nacimiento:
(Mes)
/
(Día)
/
(Año)
No. de su licencia de conducir de Ohio:
(Comienza con 2 letras del alfabeto seguido por 6 números)
O
Los últimos 4 dígitos de su número de seguro social:
O
(Elija qué elección y, si es una elección primaria, especifique qué papeleta ha enviado):
Copia de una actual y válida indentificación con fotografía, identificación militar o un recibo o factura actual (no más de 12 meses de
antigüedad) de servicios básicos, estado de cuentas bancarias,
cheque del gobierno, nómina, u otro documento del gobierno (con excepción de una notificación de registro de votante enviada por correo
por una junta electoral) que muestra mi nombre y domicilio actual.
Año
Elecciones Primarias ________
Partido: _________________
No partidista o de asuntos concretos únicamente
5
Año
Elecciones Generales ________
Mes y Año
Elecciones Especiales _____________
(Código Postal)
Y debe proporcionar UNO de los siguientes:
4
Elección en la que voy a votar:
6
Por la presente declaro, bajo pena de fraude electoral que las declaraciones anteriores son completas y verdaderas a mi major saber y entender.
X
(Firme aquí)
(Fecha de la Firma)
AQUELLAS PERSONAS QUE COMETAN FRAUDE ELECTORAL SERÁN CULPABLES DE
UN DELITO DE QUINTO GRADO.
Junta Electoral del Condado de Cuyahoga
2925 Euclid Avenue • Cleveland, Ohio 44115
216-443-VOTE (8683) • www.443vote.com
SOBRE DE IDENTIFICACIÓN
DECLARACIÓN DEL VOTANTE
R.C. 3509.04, 3511.05
Formulario N.o 12-A Prescrito por el Secretario de Estado (06-14)