ULTRASONOGRAFIA DEL TRACTO GI Y DESORDENES GI NO

ULTRASONOGRAFIA DEL TRACTO GI Y DESORDENES GI NO

ULTRASONOGRAFIA DEL TRACTO GI Y DESORDENES GI NO-NEOPLASICOS
Parte 1
Dominique Penninck, DVM, PHD, DACVR, DECVDI
Professor, section of Diagnostic Imaging
Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, USA
En esta presentación se brindará una breve sección sobre la apariencia normal del tracto
gastrointestinal, incluyendo los datos publicados más recientes.
Se describirán trastornos no neoplásicos tales como intususcepción, íleo mecánico,
enfermedades inflamatorias del intestino, laceración y dehiscencia.
Todas estas condiciones se ilustrarán con pequeños vídeo clips e imágenes clave.
INTUSUSCEPCION
La principal característica ecográfica de una intususcepción es la apariencia de múltiples
capas de la pared (anillos concéntricos) que representan las capas de la pared del
intussusceptum e intussuscipiens. El patrón varía en algo con la longitud del segmento
de intestino afectado, la duración del proceso y la orientación del plano de exploración
con respecto al eje de la intususcepción. El intussuscipiens (segmento intestinal
exterior) a menudo es edematoso e hipoecoico; mientras que, el intussusceptum puede
parecer normal en grosor y estratificación. El intestino invaginado también puede estar
asociado con grasa mesentérica invaginada, pseudoquistes inflamatorios, nódulos
linfáticos agrandados o de vez en cuando con tumores en los perros viejos.
ILEO
El íleo mecánico y funcional se refiere a condiciones de obstrucción del intestino. El íleo
funcional aparece como dilatación difusa del tracto intestinal. El íleo mecánico a
menudo se sospecha cuando existe evidencia de 2 poblaciones de segmentos
intestinales: dilatados y no-dilatados.
El íleo mecánico puede estar asociado con cuerpos extraños gastrointestinales,
intususcepción, peritonitis / adherencia localizada, y neoplasia.
Los cuerpos extraños (CE) se caracterizan por su tamaño, forma, ubicación y
arquitectura interna. Los CE de forma irregular son difíciles de identificar por ecografía a
menos que causen una obstrucción completa con la acumulación de fluido proximal al
sitio de la obstrucción. En condiciones obstructivas agudas, a menudo se aumenta la
actividad peristáltica. Los CE son a menudo objetos altamente reflectantes asociados
con una fuerte sombra acústica, pero en ocasiones, pueden ser transónicos, y / o tener
patrones geométricos
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
El engrosamiento de la pared es el hallazgo más común de las enfermedades
inflamatorias, pero este hallazgo es inespecífico. La gravedad del engrosamiento no
parece ser útil para distinguir diferentes enfermedades inflamatorias. Simetría, el grado
de engrosamiento de la pared y la identificación de las capas se utiliza para diferenciar
inflamación de neoplasia. La inflamación generalmente se caracteriza por un
engrosamiento de la pared extensa y simétrica con estratificación conservada; mientras
que la neoplasia se asocia a menudo con un engrosamiento localizado y asimétrico de la
pared con disrupción de las capas.
En la gastritis, un engrosamiento difuso o localizado de la pared puede ser identificada.
Las úlceras gástricas pueden ser identificadas como defectos discretos de la mucosa,
centrales con la acumulación de microburbujas.
La hipomotilidad se observa con frecuencia en la gastritis y el cáncer gástrico ulcerado.
Las enfermedades inflamatorias intestinales comunes, tales como la enteritis
linfocítica-plasmocítica están asociadas con un leve engrosamiento de la pared que más
comúnmente afecta a varios o todos los segmentos intestinales con un grado variable
de severidad. Otros trastornos intestinales incluyen enteritis eosinofílica, enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), enteritis granulomatosa, linfangiectasia, y alergias a los
alimentos. En estos trastornos (excepto para las alergias alimentarias), puede verse un
leve a moderado engrosamiento de la pared que puede afectar principalmente la
mucosa, la submucosa, y / o la capa muscular. En la mucosa, los cambios pueden ser:
aumento de la ecogenicidad difusa de la mucosa, moteado ecogénico, estrías
hiperecogénicas, o una línea hiperecoica paralela al lumen. El aumento de la
ecogenicidad de la mucosa y el moteado de la mucosa se han descripto en enteritis
linfocítica-plasmocíticas. Sin embargo, el moteado de la mucosa también se puede
encontrar en los perros alimentados recientemente; en estos casos, las motas
desaparecen al final de la digestión. En algunos casos, un borde hiperecoico discreto se
observó en el margen luminal de la mucosa; este hallazgo ha resuelto de manera
anecdótica con el tiempo en los perros presentados inicialmente con signos
gastrointestinales agudos. Una línea hiperecoica de espesor variable, presente dentro
de la mucosa (paralela al lumen) a menudo puede ser encontrada con los transductores
nuevos de alta resolución; esta línea ha sido reportada representar fibrosis, la cual
puede o no estar asociada con la condición inflamatoria concurrente. También se ha
propuesto la posibilidad de esta línea representar los vasos linfáticos visibles.
La líneas hiperecoicas lineales dentro de la mucosa y alineadas perpendicularmente al
eje del lumen más probablemente representan lactíferos dilatados. Este hallazgo se
asocia comúnmente con enteropatía perdedora de proteínas y linfangiectasia, y con
poca frecuencia este patrón puede estar asociado con tumores infiltrantes de forma
difusa, como el sarcoma histiocítico. El engrosamiento primario de la submucosa puede
verse en diversos trastornos inflamatorios, pero puede ser especialmente pronunciado
en las infecciones parasitarias. Parásitos como Heterobilharzia americana pueden
afectar a los perros, pero la infestación puede ser subclínica.
El engrosamiento del músculo liso se informa en enteritis eosinofílica, particularmente
en los gatos, pero este hallazgo no es específico y puede también estar presente en
otros trastornos, tales como la obstrucción mecánica secundaria a cuerpo extraño,
invaginación o infiltración tumoral.
En la enterocolitis hemorrágica, a diferencia de la mayoría de los trastornos
inflamatorios que acabamos de describir, a menudo hay un adelgazamiento de la pared,
por el resultado combinado de la atonía, los segmentos intestinales llenos de líquido, y
el desprendimiento de la mucosa.
La corrugación del intestino delgado aparece como ondas regulares de segmentos
intestinales en los cuales la serosa permanece lineal. Este hallazgo inespecífico puede
estar asociado con inflamación regional tales como enteritis, pancreatitis, peritonitis,
neoplasia abdominal, o isquemia intestinal. Esto no debe confundirse con el
plegamiento intestinal.
En casos de cambios inflamatorios severos encontrados con enteritis
linfoplasmocítica, eosinofílica, o granulomatosa (hongos, parásitos o postraumático),
edema, hemorragia y fibrosis pueden alterar gravemente la disposición de las capas de
la pared y estar asociados con lesiones de masa sugestivas de un proceso tumoral (ver
GI parte 2).
En la perforación secundaria a la migración de cuerpos extraños, ulceración profunda, o
dehiscencia postoperatoria, la pared afectada se engrosa, es hipoecogénica, y no hay
pérdida focal de estratificación. A veces, un tracto hiperecogénico se puede ver
disecando la pared, y el mesenterio adyacente / epiplón es significativamente mayor en
su ecogenicidad a causa de la esteatosis focal o peritonitis. La acumulación de líquido se
observa a menudo cerca de la perforación o sitio de dehiscencia, y el gas libre peritoneal
a veces se puede detectar como interfaces cortas, brillantes, lineales y asociadas a
artefactos en cola de cometa.
ULTRASONOGRAFÍA DEL TRACTO GI
( nódulo, masa, pérdida de estratificación )
Parte 2
Dominique Penninck, DVM, PHD, DACVR, DECVDI
Professor, section of Diagnostic Imaging
Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, USA
Esta presentación se centra en la evaluación del actual lugar de la ecografía en la
evaluación de nódulos, masas gastrointestinales y lesiones con pérdida de
estratificación mural.
Las radiografías son muy útiles para evaluar la presencia de masas o engrosamientos
graves de la pared gastrointestinal, sin embargo, la detección de tales hallazgos
depende del tamaño y la localización de la lesión. La acumulación anormal de líquido /
gas también se puede detectar proximal al sitio de (sub) - obstrucción cuando el tumor
crea un estrechamiento significativo de la luz. El "signo de grava" es útil en la
identificación de la acumulación anormal de partículas pesadas (como fragmentos
óseos) en un sitio de tránsito sub-óptimo, lo que comúnmente se ve con lesiones
constrictivas como el carcinoma intestinal. Sin embargo, este signo no es
patognomónico de un proceso tumoral como se puede ver con cualquier enfermedad
asociada con una (sub) -obstrucción. Los estudios radiográficos de contraste pueden ser
útiles para evaluar mejor el tamaño, la ubicación, forma y contornos del segmento
afectado del tracto GI, sin embargo, el ultrasonido proporciona una imagen más
completa de la lesión (es) gastrointestinales.
La ecografía de los tumores gastrointestinales es ahora la modalidad de elección. El
signo más común de la ecografía GI de una neoplasia es un engrosamiento de la pared
asociada con pérdida de la estratificación. .
El linfoma alimentario (que afecta al tracto gastrointestinal y / o los ganglios linfáticos
del yeyuno) es uno de los sitios más comunes de ocurrencia para el linfoma felino. En los
gatos, los hallazgos ecográficos más frecuentes fueron engrosamiento gástrico o
intestinal transmural asociado con la pérdida difusa de las capas de la pared normal,
reducción de la ecogenicidad de la pared, disminución de la motilidad en forma
localizada, y linfadenopatía regional. La mayoría de los linfosarcomas están asociados
con linfadenopatía regional. La linfadenopatía yeyunal es un hallazgo frecuente en el
linfosarcoma intestinal, y en algunos casos, es responsable de la mayor parte del efecto
de masa. A pesar de la amplia participación de la pared, el íleo mecánico rara vez está
presente.
Características ecográficas similares de engrosamiento transmural de la pared GI con
ecogenicidad disminuida, pérdida de la estratificación, disminución de la motilidad en el
sitio afectado y linfadenopatía regional están presentes en los perros.
También es importante evaluar todo el abdomen ya que el linfoma multicéntrico puede
afectar a otros sistemas de órganos tales como los riñones y el páncreas.
Los tumores mesenquimales (músculo liso y GIST) se encuentran en forma incidental en
el tracto gastrointestinal de los pacientes geriátricos. Estos tumores pueden ser
discretos, pequeños (de 2 a 3 cm de diámetro) y de ecogenicidad uniforme; pero a
menudo, los tumores son grandes y se pueden cavitar. Estos tumores pueden ser
hallazgos incidentales durante la evaluación ecográfica, y excepcionalmente pueden
causar obstrucción. En los pacientes geriátricos, el leiomioma puede ser una causa
subyacente de intususcepción intestinal. Los casos ocasionales de metástasis de los
tumores descriptos inicialmente como leiomiomas sugieren que estas lesiones
generalmente benignas deben, de hecho, ser monitoreados con exámenes de
ultrasonido abdominal secuenciales. Varios estudios han reportado una tasa de
detección del 50% o menos para detectar masas abdominales con las radiografías. El uso
de estudios del tracto GI superior con contraste positivo aumenta la sensibilidad de la
radiografía, pero aún no en un número significativo de los animales. La ecografía
abdominal transcutánea es más sensible que la radiología en la detección de los
leiomiosarcomas GI. Estos tumores se originan en forma intramural y crecen fuera de la
serosa como grandes masas excéntricas, extraluminal, o de vez en cuando se proyectan
hacia la luz intestinal. Debido a su distribución exofítica frecuente y su gran tamaño, es
difícil evaluar el origen anatómico de la masa y más aún determinar la capa precisa de
origen tumoral. Durante la evaluación en tiempo real, es importante identificar el gas y /
o la pequeña cantidad de fluido asociada con el lumen dentro de la masa. Los tumores
mesenquimales GI grandes tienden a ser no homogéneos, con un patrón ecogénico
mixto. La presencia de focos anecogénicos e hipoecogénicos dentro de la masa se
pueden correlacionar con las áreas de degeneración y necrosis central que se
encuentran con frecuencia en estas grandes lesiones.
En los perros, las metástasis de los leiomiosarcomas GI, cuando se producen, pueden
implicar el hígado y los ganglios linfáticos del yeyuno. En nuestra experiencia, es poco
frecuente encontrar metástasis hepática o linfática en el momento del examen inicial.
Sin embargo, evaluaciones ecográficas regulares (cada 2 a meses) de seguimiento
después de la resección quirúrgica pueden ser necesarias para evaluar la posible
diseminación metastásica.
Los carcinomas se describen en los informes patológicos como el tumor gastrointestinal
más común en el perro. En la experiencia del autor, los carcinomas gástricos parecen
tener una distinción ecográfica de los que tienen una localización intestinal.
Los hallazgos ecográficos más frecuentes son el engrosamiento transmural de la pared
con estratificación alterada. Esta estratificación alterada aparece como una zona
moderadamente ecogénica rodeada por unas líneas ecogénicas difusas externa e
interna. Debido a este aspecto en particular y para evitar confusiones con el término
"capas" reservado generalmente para describir la apariencia normal de la pared
gastrointestinal, llamamos a esta característica "pseudo-capas". Esta pseudoestratificación parece correlacionarse con la distribución del tumor de manera desigual
en capas que se ha observado histopatológicamente. Dicha característica ecográfica en
particular, cuando está presente, puede ser indicativo de carcinoma gástrico.
La linfadenopatía gástrica está presente en la mayoría de los perros con
carcinoma gástrico. Los ganglios linfáticos a menudo tienen un aspecto en “target”, con
un borde ecogénico difuso y un centro de hiperecogénico. La extensión del tumor y la
presencia de linfadenopatía sugieren que el diagnóstico se ha realizado con frecuencia
en la etapa tardía de la enfermedad con un mal pronóstico en consecuencia.
El carcinoma intestinal está bien documentado en perros y gatos, a pesar de que se
encuentra con menor frecuencia en los gatos. Hace algunos años, una revisión de
nuestra institución del carcinoma intestinal en 14 perros y 6 gatos mostró que los
hallazgos ecográficos más frecuentes fueron engrosamiento transmural con pérdida
completa de la estratificación, y a menudo con linfadenopatía regional asociada. El
contorno de lumen era moderadamente irregular y la lesión tendía a ser corta (menos
de 4 cm de largo). En la mayoría de los casos, hubo evidencia en proximal al
engrosamiento/masa intestinal de acumulación de líquido o gas asociada con íleo
localizado.
El carcinoma intestinal tiene varias características ecográficas similares al
linfosarcoma intestinal. Signología, presentación clínica y signos ecográficos pueden
apoyar un diagnóstico presuntivo, pero sigue siendo necesaria una confirmación
histopatológica definitiva para diagnosticar el tipo de lesión con certeza.
La aspiración percutánea con aguja fina guiada por ultrasonido o biopsia “automated
microcore” es una alternativa segura y válida a una endoscopía o biopsia quirúrgica. Se
utilizan comúnmente las técnicas guiadas por aspiración con aguja fina utilizando una
aguja espinal de calibre 22 o un calibre 20 Westcott o aguja espinal y la biopsia
“automated microcore” utilizando una aguja de 18 gauges tipo Tru-cut con la asistencia
de una pistola de biopsia automática.
Otros nódulos o masas GI tales como lesiones granulomatosas también se pueden
encontrar en perros y gatos. Hongos subyacentes o infecciones bacterianas pueden ser
las causas que incitan para el desarrollo de estas masas. La fibroplasia esclerosante
eosinofílica felina a menudo aparece como una masa homogénea, esta entidad será
discutida en esta presentación.
Otras lesiones que pueden confundirse como tumores, ya que presentan engrosamiento
focal con pérdida de la estratificación, son granulomas secundarios a perforaciones
previas por cuerpos extraños, sitios de dehiscencia o sitios de enterectomía anteriores.
Cada uno de estos cambios de pared se ilustrará y las características clave se discutirán
durante la presentación y / o durante las discusiones de casos clínicos.