Trombocitopenia m ombocitopenia m ombocitopenia

Transcripción

La c
línica y el la
bor
atorio
clínica
labor
bora
Trombocitopenia m
ultif
actorial en los rrecién
ecién
multif
ultifactorial
nacidos hospitalizados en las unidades
de cuidados intensiv
os neona
tales
intensivos
neonatales
César Alberto Orozco Rojas, MD1, Olga Helena Aguirre Jaramillo, MD2.
Resumen. La trombocitopenia es uno de los trastornos hematológicos más frecuentemente observados durante el período neonatal, especialmente en recién nacidos enfermos, prematuros y en los
neonatos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La incidencia
actual de trombocitopenia neonatal en los pacientes de las UCIN oscila entre el 25% y el 30%, y de
éstos, el 20% desarrollarán trombocitopenia severa (recuentos plaquetarios menores de 50.000/
mm3) [1, 2, 3, 4] y hasta un 60% se desconoce la etiología y la fisiopatología [2, 4, 5], lo que ha
llevado a las malas prácticas médicas como son el uso indiscriminado de antibióticos de amplio
espectro, abuso de las transfusiones, postergación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y
cambios en los lípidos de la nutrición parenteral. Por tal motivo el llamado es a replantear al diseño
de guías de práctica médica individualizadas en los neonatos trombocitopénicos, a fomentar la
investigación para el conocimiento de este problema y evitar la iatrogenia causada por la falta de
un tratamiento óptimo en estos pacientes.
Palabras clave: trombocitopenia neonatal, unidad de cuidados intensivos neonatales, plaquetas, transfusión de plaquetas, trombocitopenia aloinmune.
Orozco
-Rojas CA
Orozco-Rojas
CA,, Aguirre
Aguirre-- Jaramillo OH
OH.. Trombocitopenia multifactorial en los recién nacidos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Medicina & Laboratorio
2005; 11: 177-194.
Módulo 1 (La clínica y el laboratorio), número 53. Editora Médica Colombiana S.A., 2005©.
E
forme aumenta la edad gestacional, parte de un recuento promedio de 187.000/
mm3 a las 15 semanas hasta 274.000/
mm3 a las 40 semanas. Los recién nacidos pretérmino en promedio tienen recuentos de plaquetas más bajos que los
recién nacidos a término, pero éstos se
mantienen dentro del rango normal considerado para niños mayores y adultos
sanos (150.000 a 450.000/mm3) [2, 6].
l siguiente texto es un abordaje
de trombocitopenia neonatal
acerca del recuento y función de
las plaquetas, incidencia, trastornos asociados y clasificación de la
trombocitopenia neonatal y opciones terapéuticas.
Recuento de plaquetas en neonatos
Las plaquetas son fragmentos derivados
de los megacariocitos y anucleados. La
vida media es de 7 a 10 días, el tamaño,
de 7.5 fL, 14 veces más pequeño que los
eritrocitos. El recuento de plaquetas en
el feto aumenta de manera paralela con1
2
La definición de trombocitopenia tanto
para recién nacido pretérmino y a término es la misma, o sea, recuentos menores de 150.000/mm3. Sin embargo, la
importancia en neonatos de valores en-
Pediatra perinatólogo neonatólogo. Especialista en gerencia de IPS. Profesor del departamento de Pediatría y Puericultura.
Universidad de Antioquia. Asociado Cooperativa NEOCARE. Asesor unidad neonatal clínica SOMA. Médico especialista, Clínica
León XIII IPS Rafael Uribe Uribe.
Médico especialista en Pediatría y Puericultura. Universidad de Antioquia. Profesora del departamento de Pediatría y Puericultura.
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 3-4, 2005
177
Trombocitopenia multifactorial en los recién nacidos hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos neonatales
tre 100.000 y 150.000/mm3, no es clara, debido a la alta incidencia de recuentos en este rango en pacientes que por lo
demás están sanos. De otro modo, recuentos menores 100.000/mm3 siempre
deben ser considerados anormales en
cualquier edad gestacional [1, 2, 7, 8].
Agregación plaquetaria: varios factores
que se producen en la superficie endotelial activan las plaquetas. Entre dichos
factores se encuentran: adenosina difosfato (ADP), trombina, epinefrina, tromboxano A2, factor activador de plaquetas (PAF) y el colágeno. Las interacciones entre estos factores y sus respectivos receptores en la membrana plaquetaria activan diferentes señales que llevan en última instancia a la secreción de
los contenidos de los gránulos y a su agregación [2].
Se debe tener en cuenta, que a diferencia
de los neonatos sanos, los que se encuentran en estado crítico, presentan condiciones tanto maternas como neonatales
que pueden inducir trombocitopenia. El
25% de los pacientes que ingresan a las
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) estarán trombocitopénicos,
dicha cifra aumenta al 50% en los pacientes que estén más enfermos y en los
pretérmino. El 20% de este grupo de pacientes cursará con recuentos menores
de 50.000/mm3, valores que aumentan
el riesgo de hemorragia intracerebral [1,
8].
Igual que la GPIb, las plaquetas expresan en su superficie la glicoproteína
GPIIb-IIIa desde épocas tempranas de la
vida fetal. La agregación plaquetaria es
mediada por el cambio conformacional
de esta glicoproteína, la cual se convierte
en receptor para el fibrinógeno. Este, al
unirse a su receptor, sirve de puente para
la unión de plaquetas adyacentes. La
transformación de fibrinógeno a fibrina,
mediado por trombina, estabiliza el agregado de plaquetas y forma el tapón hemostático. A partir de las 27 semanas
de gestación, el fibrinógeno se encuentra
en concentraciones similares al adulto,
y aunque el fibrinógeno durante la vida
fetal tiene un mayor contenido de fósforo
que en los adultos, éste se une adecuadamente a las plaquetas [2].
Función plaquetaria en neonatos
Normalmente las plaquetas se encuentran circulando. Cuando sucede una lesión endotelial se disparan una cascada
de eventos que llevan finalmente a la formación de un tapón hemostático formado por plaquetas y fibrina que para el
sangrado (trombo blanco) [2].
Adhesión plaquetaria: una vez ocurrida
la lesión endotelial, las plaquetas se adhieren al subendotelio por medio de prolongaciones denominadas pseudópodos
que se extienden por toda la superficie
endotelial. La unión de las plaquetas al
subendotelio depende de la presencia de
la proteína plasmática factor Von Willebrand que interactúa con la glicoproteína Ib (GPIb) de la membrana plaquetaria. La GPIb aparece en la membrana plaquetaria en la vida fetal entre las 18 a 26
semanas en concentraciones mayores
respecto a las del adulto. Igualmente, los
neonatos también tienen mayor concentración de factor de Von Willebrand [2].
Contraria a la adhesión, la agregación
plaquetaria en el neonato es diferente al
proceso en los adultos. La respuesta de
la agregación plaquetaria frente al estímulo con epinefrina está disminuida probablemente debido a la deficiencia de los
receptores alfa-adrenérgicos en las plaquetas. La respuesta de la agregación plaquetaria frente al estímulo con ristocetina está aumentada debido a los niveles
elevados del factor Von Willebrand y a la
mayor concentración de la proporción de
los polímeros de alto peso molecular de
este factor en el período neonatal [2].
178
César Alberto Orozco Rojas, Olga Helena Aguirre Jaramillo
Estudios recientes; hechos con citometría de flujo, demostraron una hiporreactividad de las plaquetas, tanto en neonatos a término como pretérmino, a los estímulos con trombina, colágeno, ADP y
U46619 (análogo del tromboxano A2). La
respuesta similar al adulto se alcanza
alrededor del quinto y noveno día de vida.
La persistencia de la disfunción plaquetaria luego del décimo día puede ser un
indicador de un trastorno plaquetario.
Los mecanismos de la hiporreactividad
plaquetaria durante la vida neonatal,
aún no están claros [2].
De los cuatro millones de nacimientos
anuales en los Estados Unidos; 36.000
pueden cursar con trombocitopenia congénita y 11.000 pueden presentar trombocitopenia severa [2, 10]. Algunos estudios hechos en sangre de cordón umbilical de población no seleccionada informaron una incidencia de trombocitopenia menos de 100.000/mm3 de 0.7 a
0.9%; menos de 50.000/mm3, de 0.12 a
0.14%; y menos de 20.000/mm3, 0.01 a
0.08%. Sin embargo, la incidencia aumenta a 0.28% si se tienen en cuenta los
pacientes que presentaron disminución
de los recuentos plaquetarios durante
los primeros días de vida [11, 12].
En contraste con la hiporreactividad de
las plaquetas, el tiempo de sangría (considerado como el examen más importante in vivo para evaluar la interacción de
la plaqueta con el vaso sanguíneo) es ligeramente más corto en los neonatos que
en los adultos, debido al incremento de
la concentración y función del factor Von
Willebrand, el hematocrito elevado y al
gran tamaño de los glóbulos rojos. Todo
lo anterior explica el mejoramiento de la
interacción de las plaquetas con el endotelio vascular, y contribuye a la estabilización del tiempo de sangría a pesar de
la hiporreactividad de las plaquetas descrita anteriormente [2].
La trombocitopenia es el trastorno hematológico más frecuente en los neonatos que ingresan a las UCIN. De los
400.000 neonatos que ingresan a las
UCINs en Estados Unidos, 80.000 a
140.000 (20 a 35%) presentan trombocitopenia [2]. En estos pacientes, esta
condición sirve como un indicador de una
enfermedad de base [9]. Contrario a lo
que sucede con los neonatos trombocitopénicos pero por lo demás sanos, aproximadamente entre un 20 a 50% de los pacientes que ingresan a la UCIN desarrollan trombocitopenia, de los cuales 38%
cursan con recuentos menores de
100.000/mm3 y 20% cursan con recuentos menores de 50.000/mm3 [1, 2, 3, 4].
En resumen, las propiedades funcionales de las plaquetas en la vida neonatal,
pueden ser interpretadas como un sistema hemostático óptimo que se acomoda
a las necesidades fisiológicas del neonato. Bajo condiciones anormales, estas
características pueden adquirir importancia como ocurre en recién nacidos pretérmino y en los neonatos enfermos [2].
Mehta y colaboradores en 1.980 informaron una incidencia del 35% entre los
pacientes que ingresaban a la UCIN. A
pesar de una exhaustiva evaluación, más
del 60% de los casos no se obtuvo la causa de la trombocitopenia, aunque por los
hallazgos encontrados según el volumen
medio plaquetario (VMP), disminución
de los megacariocitos en el aspirado de
médula ósea, el probable mecanismo de
la trombocitopenia era por disminución
de la producción de plaquetas [4].
Incidencia
La incidencia de trombocitopenia neonatal varía dependiendo de la definición del
número de plaquetas (menor de 100.000/
mm3 o 150.000/mm3) y del momento en
que se realiza el recuento de plaquetas
[8, 9].
Oren y colaboradores llevaron a cabo un
estudio prospectivo durante dos años
179
Trombocitopenia mediada
por mecanismos inmunes
con 643 neonatos que ingresaron a la
UCIN, y observaron que 18.2% de los
neonatos pretérmino y el 0.8% de los
neonatos a término presentaron trombocitopenia [13].
Trombocitopenia neonatal aloinmune
Descrita en 1953 por Harrington y colaboradores, como una variedad que afecta a neonatos por lo demás sanos y sin
evidencia de enfermedad. La trombocitopenia neonatal aloinmune (TNAI) es debida al paso transplacentaria de aloanticuerpos maternos dirigidos contra los
antígenos fetales, heredados del padre
pero que están ausentes en la madre.
Cuando la madre produce el anticuerpo,
este pasa la placenta y cubre a las plaquetas del feto, las cuales son retiradas
de la circulación por el sistema retículoendotelial. A diferencia de la enfermedad
hemolítica por incompatibilidad Rh, desde la primera gestación puede resultar
afectado el feto [1, 2, 8, 9].
En el recién nacido pretérmino se han
planteado los siguientes mecanismos
como causa de la trombocitopenia: los
megacariocitos fetales y neonatales son
más pequeños y tienen menor número de
genomas (ploidía) que los de los adultos, por lo tanto producen menos plaquetas. Inadecuada producción de trombopoyetina durante la vida neonatal en respuesta a la trombocitopenia, que limita
la capacidad de aumentar la producción
de plaquetas en respuesta al aumento de
su consumo. La concentración de precursores de megacariocitos circulantes es
menor comparada con los neonatos no
trombocitopénicos [10, 14, 15, 16].
Trastornos cuantitativos
Se sospecha el diagnóstico de TNAI en
todo neonato por lo demás sano, con
trombocitopenia moderada a severa, hijo
de madre con recuentos normales de plaquetas y sin antecedentes de púrpura
trombocitopénica idiopática ni esplectomía [17].
Los mecanismos causales de trombocitopenia tanto en el adulto como en el neonato son: aumento de la destrucción
(trombocitopenia destructiva), disminución en la producción (trombocitopenia
hipoproliferativa), secuestro de plaquetas o la combinación de éstos [7, 9]. La
inadecuada recolección de la muestra o
el uso de un anticoagulante no apropiado puede ocasionar falsos recuentos de
plaquetas bajos [9].
La incidencia de la TNAI ha sido motivo
de múltiples estudios, en la población
caucásica se tiene una incidencia de 1
caso por 1.000 a 2.000 nacidos vivos,
[12, 18] aunque se acepta que la incidencia global es de 1 caso por 1.500 [9, 19].
La identificación del mecanismo responsable de la trombocitopenia tiene un gran
impacto en el tratamiento de estos pacientes. Por ejemplo, ante un caso de coagulopatía de consumo o destrucción periférica aumentada de plaquetas, la utilidad de las transfusiones es mínima,
puesto que la destrucción plaquetaria se
produce en breve tiempo [9].
Los antígenos en la plaqueta se han definido como antígenos plaquetarios humanos del 1 al 9 (HPAs), con dos sufijos a o
b. El a indica el alelo más común y el b,
el alelo menos común. [2, 10]. Los anticuerpos más frecuentes están dirigidos
contra el antígeno HPA-1a y HPA-5b [20,
21]. Casos severos de TNAI se han relacionado con anticuerpos contra HPA-3a,
anti-NAK y anti-Duv [22, 23, 24]. Estudios recientes demuestran que podrían
Según los mecanismos fisiopatológicos,
la trombocitopenia se puede clasificar de
la siguiente manera [2, 9]:
180
Trombocitopenia autoinmune
estar implicados anticuerpos maternos
contra los antígenos leucocitarios humanos (HLA) en la patogénesis de la TNAI
[25, 26].
La trombocitopenia neonatal autoinmune (TNA) igual que la TNAI es mediada
por el paso transplacentario de anticuerpos anti-plaquetarios, pero a diferencia
de la TNAI, los anticuerpos se unen tanto a las plaquetas de la madre como a
las del neonato lo que produce trombocitopenia materna y neonatal [2]. En la
mayoría de los casos la enfermedad de
base en la madre es púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), aunque también
puede ser entidades nosológicas como el
lupus eritematoso sistémico, las enfermedades linfoproliferativas y el hipertiroidismo [6].
Los antígenos plaquetarios aparecen en
el feto de manera temprana durante la
gestación y los anticuerpos maternos
pueden atravesar la placenta a partir del
segundo semestre, e induce trombocitopenia severa fetal [2].
El riesgo de presentar más episodios de
TNAI en los siguientes embarazos depende del genotipo del padre, si éste es homozigótico para el aloantígeno responsable de la incompatibilidad, el riesgo de
recurrencia es cerca del 100%, mientras
que si es heterozigótico el riesgo es del
50% [2].
La incidencia de PTI en las mujeres embarazadas es de 2 casos por cada 1.000.
La trombocitopenia neonatal ocurre sólo
en el 10% de los embarazos afectados y
el riesgo de hemorragia intracerebral es
del 1% [28, 29].
El espectro de la enfermedad varía desde formas de trombocitopenia leves a moderadas que se resuelven durante la primera semana de vida sin dejar secuelas,
hasta formas severas que originan hemorragia intracerebral fetal o neonatal extensa en el 8% al 22% de los casos [19,
20, 27]. Se recomienda que todo paciente con diagnóstico antenatal de TNAI y
recuento menor de 50.000 plaquetas/
mm3 tenga una ecografía cerebral antes
del parto [2]. Otras complicaciones son:
la hemorragia cutánea (81%), ictericia
(28%), anemia (24%) y hemorragia gastrointestinal (19%) [17].
A todo hijo de madre con PTI se le debe
tomar recuento plaquetario al nacimiento y posteriormente cada 24 horas durante los primeros 4 días. Esta trombocitopenia se resuelve espontáneamente a
los 7 días, en los casos severos responden al tratamiento con IGIV (500-1.000
mg/kg de peso en una dosis diaria o repartida en dos dosis por dos días consecutivos) [28, 30, 31].
Trombocitopenia e infección
El tratamiento de la TNAI y de los embarazos en riesgo es controversial. Se acepta que neonatos con recuentos menores
30.000/mm3 se deben transfundir con
plaquetas HPA compatibles, o sea, los de
la madre con donantes HPA-1a y HPA-5b
negativas. Si no se puede realizar dicha
transfusión, se debe aplicar la inmunoglobulina IV (IGIV, 500-1.000 mg/kg de
peso en una dosis diaria o repartida en
dos dosis por dos días consecutivos)
para aumentar los recuentos de plaquetas en 24 a 48 horas [1].
La trombocitopenia frecuentemente se
asocia a infecciones sistémicas en el neonato. Si ésta se define como recuento
menor de 150.000/mm3, los pacientes
trombocitopénicos con infección comprobada serán del 80%, mientras que si se
define como recuento menor de 100.000/
mm3, oscila entre el 55 y el 65% [2].
Infecciones bacterianas
La primera alteración en los exámenes
de laboratorio en los casos de infección
181
Infecciones por hongos
bacteriana es la desviación hacia la izquierda del recuento leucocitario (formas
inmaduras de neutrófilos como promielocitos, mielocitos, metamielocitos y bandas), y la segunda, el recuento bajo de
plaquetas [2]. En algunos estudios, encontraron trombocitopenia en el 25% de
los recién nacidos en el momento del diagnóstico de sepsis neonatal, pero a las 48
horas posteriores la mayoría ya la presentaban. La duración de recuentos bajos plaquetario es variable, en promedio
6 días [2].
La infección por hongos es una de las
causas más importantes de sepsis en
neonatos de muy bajo peso. Padovani y
colaboradores describieron 26 casos de
sepsis neonatal por hongos y 19 (73%)
presentaban trombocitopenia [33].
El estudio de Melville y colaboradores,
cuyos pacientes tenían edades gestacionales menores de 26 semanas y pesos
menores de 750 gramos, informó 7 casos sepsis por cándida. La edad promedio de inicio de la sepsis fue a los 7 días
de vida y el primer hallazgo de laboratorio en aparecer fue la trombocitopenia
[34]. La infección por Malassezia furfur
también es frecuente en los neonatos de
muy bajo peso, especialmente en aquellos que reciben lípidos parenterales [2,
9]. Así lo describieron, Surmont y colaboradores con seis casos [35] y Richety
colaboradores con tres casos [36].
El principal mecanismo responsable de
la trombocitopenia en los neonatos con
sepsis es el aumento en la destrucción
[2]. Esto lo sustenta el rápido descenso
en el recuento, la disminución de la vida
media de plaquetas transfundidas y el
aumento del volumen medio plaquetario
(VMP) por aumento en la liberación de
las plaquetas de médula ósea.
Los recuentos de plaquetas en los neonatos con infección oscilan entre 50.000
a 100.000/mm3 y el sangrado es poco frecuente, diferente en los neonatos con sepsis y trombocitopenia secundaria a CID,
quienes cursan con recuentos menores
de 20.000/mm3 y manifestaciones hemorrágicas. Las transfusiones de plaquetas
son útiles en esta última situación [2].
La trombocitopenia asociada a sepsis
por hongos, diferente a la que acompaña
a la infección bacteriana sin CID, suele
ser severa, con recuentos menores de
50.000/mm3 [37].
Infecciones virales
La trombocitopenia es frecuente en las
mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) secundario
a la progresión de la enfermedad o al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la
trombocitopenia es rara en los neonatos
hijos de madres infectadas [2, 9].
Cualquier bacteria que cause sepsis puede producir trombocitopenia, en especial
los gram negativos [2, 8]. Una amplia variedad de gérmenes causan sepsis y trombocitopenia en ausencia de CID. Los microorganismos más frecuentes son gram
negativos como: E. coli, Klebsiella especies, otros bacilos entéricos, Pseudomonas y H. Influenzae; gram positivos como:
S. del grupo B, S. coagulasa negativo,
S. aureus, Enterococo, L. monocytogenes y S. pneumoniae [32]. Entre los gérmenes poco comunes están: acinetobacter, Shigella, Flavobacterium meningosepticum y Aeromonas [2].
Todos los organismos que causan STORCH pueden producir trombocitopenia. La
infección por citomegalovirus es una de
los estados mórbidos más frecuentemente
asociados a trombocitopenia congénita,
al igual que las infecciones por toxoplasma, el virus de la rubéola y por el virus
del herpes simple. El cuadro clínico al
nacimiento de la enfermedad por el virus
coxsackie B y el echovirus 11 está carac-
182
terizado por falla hepática, insuficiencia
respiratoria y trombocitopenia severa.
Otras infecciones congénitas por parvovirus B19, virus de Epstein Barr, sarampión y adenovirus también cursan con
trombocitopenia [2, 8, 9].
incluyen: malformaciones en el radio
(49%) asociado a hipoplasia o aplasia del
primer artejo de la mano o dedos supernumerarios (distinto al síndrome de
TAR), talla baja, microcefalia (25%),
anormalidades oculares (41%), malformaciones renales y urinarias (34%), pigmentación oscura en la piel (64%) y pancitopenia que usualmente no se manifiesta hasta la niñez (en promedio a los 7
años). Los trastornos hematológicos rara
vez se presentan en el período neonatal
[2, 9].
El posible mecanismo de la trombocitopenia en las infecciones virales es tanto
por la disminución en la producción como
el aumento en la destrucción de las plaquetas [9].
Enfermedades genéticas
Las opciones terapéuticas son: tratamiento de soporte, terapia con andrógenos y transplante de médula ósea [2, 9].
El mecanismo responsable es por disminución en la producción plaquetaria debido a descenso en el número de los megacariocitos o alteración en la producción
de plaquetas [2].
Trombocitopenia amegacariocítica
congénita
Síndrome TAR: trombocitopenia
con ausencia de radio
Trastorno raro caracterizado por trombocitopenia aislada de moderada a severa, durante el primer año de vida, con
ausencia de malformaciones físicas. El
estudio de médula ósea muestra ausencia o disminución marcada de megacariocitos con celularidad normal. La relación hombre:mujer es 2:3, lo cual sugiere transmisión ligada al cromosoma X
en algunos casos [2, 9].
Enfermedad congénita, autosómica recesiva caracterizada por trombocitopenia
severa, ausencia bilateral de radio y malformaciones del cúbito con relativa frecuencia. También se asocia a cardiopatías congénitas tipo tetralogía de Fallot y
comunicación interauricular [2, 8].
La característica hematológica principal
es la trombocitopenia severa (recuentos
menores de 30.000/mm3), observada en
el 50% de los casos en el momento del
nacimiento o en el 90% a los cuatro meses de edad. El 25% de los pacientes
mueren debido a hemorragia intracerebral [38, 39].
El recuento de plaquetas al momento de
hacer el diagnóstico suele ser entre 0 a
80.000/mm3. La mitad de los pacientes
presentan anemia aplásica desde el inicio del cuadro clínico (promedio de edad
a los 3.5 años). La mortalidad es elevada, secundaria a hemorragias severas o
a infecciones debidas a la pancitopenia
[2, 9].
El único tratamiento disponible son las
transfusiones de plaquetas, para mantener recuentos por encima de 10.000 a
15.000/mm3 hasta que la trombocitopenia se resuelva espontáneamente, en
la edad escolar [2, 9].
El posible mecanismo responsable de la
trombocitopenia y la pancitopenia, es una
alteración en la expresión del receptor de
la trombopoyetina (TPO). La administración de IL-3 en dos pacientes resultó en
la mejoría de los recuentos plaquetarios
y disminución del sangrado, como de los
requerimientos de transfusiones [9].
Anemia de Fanconi
Enfermedad congénita autosómica recesiva; las manifestaciones clínicas típicas
183
Trombocitopenia hipoplásica
con microcefalia
bocitopenia, plaquetas gigantes e inclusiones azules citoplasmáticas en los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos [2, 17].
Se han informado algunos casos de trombocitopenia hipoplásica congénita asociado a microcefalia. La ausencia de otros
anomalías asociadas y la persistencia de
la trombocitopenia durante el primer año
de vida descarta una infección viral como
causa de la trombocitopenia [2].
Trombocitopenia de Paris-Trousseau:
trastorno causado por la delección del
cromosoma 11 en la posición 11q23.
Cursa con plaquetas que contienen gránulos alfa gigantes y se asocia a manifestaciones hemorrágicas, características faciales y retardo mental [2, 17].
Trombocitopenia congénita asociada
a secuencia Robin, agenesia de cuerpo
calloso, facies características
y retardo en el desarrollo
Cromosomopatías
En todos los casos la trombocitopenia
suele ser leve a moderada (recuentos que
varían entre 50.000 a 150.000/mm3) [9].
Entre ellas tenemos al síndrome de Turner, trisomía 13, trisomía 18 y trisomía
21 o síndrome de Down. En éste, la trombocitopenia neonatal aislada suele ser
frecuente [2]. Hord y colaboradores describieron una incidencia de trombocitopenia aislada (recuentos menores de
100.000/mm3) del 28% en 25 neonatos
con síndrome de Down. Dicha trombocitopenia fue moderada (recuentos mayores de 40.000/ mm3) y transitoria con
una resolución espontánea entre la segunda y tercera semana de vida [41].
Braddock y Carey describieron dos casos de niños con una serie de malformaciones que correspondían a un síndrome
descrito previamente. Ambos pacientes
presentaban secuencia Robin, agenesia de
cuerpo calloso y trombocitopenia desde
el período neonatal. Asociados a retardo
en el crecimiento, microcefalia, retardo
mental e hipoplasia en el esmalte [40].
Macrotrombocitopenias familiares
Algunas formas de trombocitopenia congénita se asocian a un aumento en el volumen plaquetario (macrotrombocitopenia) con o sin otras anormalidades hematológicas.
Trombocitopenia neonatal
asociada a otros trastornos genéticos
Síndrome de Bernard Soulier: trastorno autosómico recesivo caracterizado por
trombocitopenia leve y presencia de plaquetas gigantes asociado a gingivorragia
y hemorragias severas con traumas o
durante eventos quirúrgicos. Consiste en
la ausencia de la glicoproteína plaquetaria Ib y de las glicoproteínas V y IX, las
cuales son necesarias para formar el complejo GPIb-IX-V, el cual favorece la adhesión plaquetaria al unirse con el factor
Von Willebrand y facilita la activación de
las plaquetas mediada por la trombina
[2, 17].
Síndrome de WisKott-Aldrich: inmunodeficiencia primaria ligada al cromosoma X, que cursa con trombocitopenia,
tendencia a hemorragia severa y eczema.
El tratamiento de elección es el trasplante de médula ósea [2, 9, 17].
Síndrome de Noonan: trastorno autosómico dominante caracterizado por anomalías faciales, cardiopatías congénitas,
malformaciones genitales, esqueléticas y
moderado a leve retardo metal. La trombocitopenia está asociado a un trastorno mieloproliferativo o a una variedad de
trastornos de la coagulación [2, 9].
Anomalía de May-Hegglin: trastorno autosómico recesivo caracterizado por trom-
184
Síndrome de Alport: nefritis hereditaria
asociada a sordera, la cual puede estar
asociada a macrotrombocitopenia [2].
Antibióticos: cefotaxime, ceftriaxona, clindamicina, cloranfenicol, meticilina, oxacilina, penicilina g cristalina, vancomicina, ciprofloxacina, linezolid, ampicilina/
sulbactam, ticarcilina/clavulanato, anfotericina B [43].
Enfermedades metabólicas hereditarias: acidemia metilmalónica, hiperglicinemia no cetósica, acidemia isovalérica,
entre otros [2].
Antivirales: flucitosina, acyclovir, gancyclovir y zidovudina [43]. Medicamentos
de uso cardiovascular: indometacina,
milrinona [49]. Analgésicos: acetaminofén, dipirona sódica [43]. Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida [49]. Otros:
ranitidina, cimetidina [43].
Medicamentos que inducen
trombocitopenia en la madre
y en el neonato
Ciertos medicamentos pueden producir
trombocitopenia mediada por una reacción idiosincrásica tanto en la madre
como el feto. Su mecanismo es mediado
por una reacción inmune en la cual se
forma un anticuerpo contra un complejo
de hapteno-medicamento que interactúa
de manera cruzada con un antígeno plaquetario. Cuando dicho anticuerpo es del
tipo IgG, este puede atacar tanto las plaquetas de la madre como del feto cuando
atraviesa la placenta. Dentro los medicamentos que pueden producir esta reacción, se encuentran: heparina, sales de
oro, cloroquina, tiacidas, furosemida, digoxina, metildopa, indometacina, hidralazina, quinidina, quinina, penicilina, cefalosporinas, sulfamidas, vancomicina,
tolbutamida, antagonistas de H2, carbamacepina, difenilhidantoína, ácido valproico y lípidos en nutrición parenteral
[2, 9, 42].
Coagulación intravascular
diseminada (CID)
Trastorno trombohemorrágico sistémico
que cursa con activación exagerada de la
cascada de coagulación en los pequeños
vasos sanguíneos, que lleva a la formación aumentada de fibrina y depleción
tanto de los factores de coagulación como
de las plaquetas. El punto crítico en el
desarrollo de la CID es la generación no
controlada de trombina que induce a que
se forme la fibrina en la sangre circulante con depósito de ésta en la microcirculación. Las plaquetas son atrapadas en
estos trombos y se produce la trombocitopenia [44, 45].
La trombocitopenia secundaria a CID aparece desde el inicio del cuadro clínico y los
recuentos oscilan entre 50.000 y 100.000/
mm3, aunque a veces pueden ser menores
y presentar sangrado importante [2].
Los diuréticos del grupo de las tiazidas
pueden producir trombocitopenia por
dos mecanismos diferentes. El primero
se debe a la disminución en la producción plaquetaria en el feto, con disminución de megacariocitos en la médula ósea
pero sin afectar la producción de plaquetas en la madre. El segundo mecanismo
es mediado por la formación complejos
hapteno-anticuerpo que destruyen las
plaquetas. La trombocitopenia neonatal
secundaria al suministro de tiazidas en
las madres es poco frecuente [2].
Causas misceláneas
Trombosis
La presencia de trombos localizados en
vena renal, intracardíacos o vasculares
secundarios a uso de catéteres o circuitos de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) puede ser causa de
185
induce un aumento en la viscosidad sanguínea fetal con disminución del flujo, que
causa infartos placentarios, formación de
trombos y rápido consumo plaquetario.
Sin embargo, se sabe que la trombocitopenia suele resolverse en 10 días luego
de que ocurra un aumento en la producción de precursores de megacariocitos
[2].
trombocitopenia secundaria al aumento
en el consumo de las plaquetas [2, 17].
Cuando las plaquetas entran en contacto
con superficies extrañas (circuitos del
ECMO por ejemplo) ocurre la activación
de las plaquetas con liberación de los
sustancias presentes en los gránulos. En
la medida en que se prolonga la activación de éstas, el sistema retículoendotelial va eliminando las plaquetas dañadas.
Si este proceso es más rápido y no se alcanza a compensar con la producción
medular de plaquetas, sobreviene la
trombocitopenia. El tratamiento en estos
casos es la transfusión de plaquetas [2].
Beiner y colaboradores encontraron que
la presencia de RCIU, asociado a baja
edad gestacional (entre 27 a 35 semanas)
y puntuación de APGAR menor de 5 deben ser considerados como factores de
riesgo para presentar trombocitopenia
moderada a severa. Y por lo tanto recomiendan que todo recién nacido que presente dichas características debe tener
seguimiento del recuento de plaquetas
[47].
Enterocolitis necrosante
El 80 a 90% de los pacientes con enterocolitis necrosante presentan trombocitopenia como parte del cuadro clínico y son
frecuentes cifras que oscilan entre
30.000 a 60.000/mm3.Una minoría de
pacientes presentan CID y en estos casos la trombocitopenia puede ser severa. Las transfusiones de plaquetas no
logran mantener la concentración normal
de éstas por más de 2 a 3 días [2].
Hipertensión materna
inducida por el embarazo
Tanto la trombocitopenia como la neutropenia son frecuentes en los neonatos
hijos de madres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE). La HIE ocurre hasta en un 12% de las pacientes y la
HIE severa en un 3%. Un 75% a 90% de
los neonatos hijos de madres con HIE
severa presentan neutropenia y un 25 a
un 50% presentan trombocitopenia severa, la cual puede tener una duración
hasta de 21 días. La trombocitopenia y
la neutropenia son más comunes y de
mayor duración en los hijos de madres
con hipertensión severa [48, 49].
Retardo en el crecimiento intrauterino
En 1982 Meberg y colaboradores observaron que los pacientes pretérmino pequeños para la edad gestacional (RCIU)
presentaban con mucha frecuencia trombocitopenia [46]. Estos neonatos suelen
tener hematocritos elevados pero recuentos bajos de plaquetas. Sin embargo la
trombocitopenia es rara en los neonatos
a término pequeños para la edad gestacional [2].
La incidencia de trombocitopenia asociada a HIE se calcula que es 1 caso/100
neonatos vivos. Los neonatos pretérmino hijos de madres con HIE tienen mayor riesgo de trombocitopenia que los neonatos a término hijos de madres con HIE
[2].
La causa de la trombocitopenia y la neutropenia en los neonatos prétermino con
RCIU, no es clara, se ha planteado como
posibles mecanismos el aumento en el
consumo periférico de las plaquetas. También se cree que la policitemia compensatoria, secundaria a la hipoxia in útero,
El mecanismo probable de la neutropenia es una disminución en la producción,
186
debida a un inhibidor desconocido de la
producción de los neutrófilos presente en
la placenta de las madres con HIE, y el
de la trombocitopenia aún no se ha definido. Se considera que existe un mecanismo común entre la trombocitopenia
en neonatos pretérmino con RCIU y la de
los hijos de madre con HIE, debido a la
alta frecuencia de trombocitopenia en
neonatos pretérmino hijos de madres que
reúnen ambos factores, RCIU y HIE [2].
rina pueden desarrollar una forma leve
de trombocitopenia inducida por este
medicamento, especialmente cuando se
utiliza heparina de origen bovino. No es
causa de sangrado y no está asociado a
trombosis. Con la heparina de bajo peso
molecular la incidencia de esta complicación es menor. Existe una forma severa de trombocitopenia inducida por heparina, asociada a trombosis (con frecuencia arterial). Dicho fenómeno es mediado por anticuerpos que destruyen las
plaquetas y el endotelio [2]. Spadone y
colaboradores observaron 34 pacientes
que recibieron heparina y presentaron
trombocitopenia (<70.000/mm3), en 14
de ellos se detectaron anticuerpos antiplaquetarios. Todos, excepto uno, tuvieron catéter arterial umbilical y 12 pacientes (85%) trombosis aórtica. Ellos concluyeron que en neonatos que estén recibiendo heparina, ésta puede ser causa
de trombocitopenia idiopática [50].
Asfixia perinatal
Castle y colaboradores llevaron a cabo
un estudio prospectivo durante un año
con 807 neonatos que ingresaron en la
UCIN local y observaron que el 22% de
éstos desarrollaron trombocitopenia y la
asfixia perinatal fue el principal factor
de riesgo para desarrollarla [3].
Otras causas de trombocitopenia en neonatos son síndrome de dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar persistente, síndrome de aspiración de líquido
amniótico, cardiopatía congénita cianosante, policitemia, traumatismo perinatal, hipoxia, acidosis. Se cree que el mecanismo causal de la trombocitopenia en
estas últimas condiciones es la mayor
sensibilidad de los megacariocitos fetales a la hipoxia [17, 44].
Trombocitopenia inducida por fototerapia: en algunos pacientes con hiperbilirrubinemia que reciben fototerapia se
observa disminución en los recuentos de
plaquetas. El mecanismo no es claro, y
se cree que podría ser la destrucción de
las plaquetas debido a la exposición de
la vasculatura de la piel. No es causa de
trombocitopenia severa ni de sangrado.
Los recuentos se vuelven normales aproximadamente a las dos semanas de suspendida la fototerapia [2].
Trombocitopenia idiopática
A pesar de realizar una evaluación exhaustiva, en el 60% de los pacientes con
trombocitopenia neonatal no se logra encontrar su causa, dichos casos se han
agrupado en la categoría de trombocitopenia idiopática [4]. Estos neonatos
usualmente cursan con recuentos entre
50.000 y 100.000/mm3 los cuales pueden persistir por varias semanas y no
son causa de hemorragia [2].
Catéteres umbilicales y centrales: estos
pueden causar trombosis en la aorta,
arterias renales o ilíacas si la punta del
catéter queda ubicada en la tercera vértebra lumbar y por lo tanto induce el
aumento en el consumo de plaquetas [2].
Exanguinotransfusión: se ha postulado
que uno de los mecanismos causales de
la trombocitopenia es el uso de sangre
vieja (más de 24 horas) [51]. Normalmente la vida media de las plaquetas es de
Trombocitopenia inducida por heparina:
tanto en los adultos como en los niños el
10% de los pacientes que reciben hepa-
187
10 días, en las plaquetas almacenadas a
22 ± 2ºC desciende de 3 a 5 días la vida
media de las plaquetas [52]. Otro factor
que puede explicarla es el uso de catéteres para llevar a cabo el procedimiento.
Causas de trombocitopenia durante la
vida fetal: trombocitopenia aloinmune,
infecciones congénitas (citomegalovirus,
toxoplasma, rubéola), aneuploidía (Trisomía 18, 13, 21), autoinmune (PTI,
LES), enfermedad hemolítica severa por
incompatibilidad Rh, y congénitas/heredadas (síndrome de Wiskott Aldrich).
Trombocitopenia por nutrición parenteral (NPT): se han informado estudios
relacionados con efectos adversos secundarios a la administración de lípidos
endovenosos, tales como: desplazamiento de la bilirrubina de su unión con la
albúmina, infección, acumulación de lípidos en macrófagos, efectos sobre la
coagulación y trombocitopenia entre
otros. Sin embargo, algunos de estos informes han sido fuertemente cuestionados (trombocitopenia, efectos sobre la
coagulación) y la recomendación final es
no suspender la NTP en caso de que se
presenten algunas de estas circunstancias, como por ejemplo recuento bajo de
plaquetas [53].
Trombocitopenia neonatal temprana: es
el recuento plaquetario inferior a
100.000/mm3 que se observa antes de
las 72 horas de vida. El 75% de los casos de trombocitopenia neonatal se manifiestan en este periódo [3]. La mayoría
de los episodios ocurren en recién nacidos pretérmino o en embarazos complicados por alteraciones en la placenta o
por hipoxia fetal. Los neonatos suelen presentar recuentos bajos o en el límite inferior, continúan su descenso durante
los primeros días de vida, hasta alcanzar los niveles más bajos alrededor del
cuarto o quinto día. Es raro los recuentos menores de 50.000/mm3. Las plaquetas ascienden nuevamente a los 7 a 10
días [3]. Los pacientes suelen estar clínicamente estables y por lo general no
presentan coagulopatía. El mecanismo
más probable es la alteración de la megacariocitopoyesis como consecuencia de
complicaciones fetomaternas [1].
Clasificación cronológica
Roberts y colaboradores describieron
una clasificación de la trombocitopenia
basada en el momento de aparición de
ésta, en el período fetal, en los primeros
tres día de vida o, trombocitopenia temprana y posterior al tercer día de vida o
trombocitopenia tardía (ver tabla 1).
Esta orienta al médico acerca de qué tanto es el riesgo de hemorragia, cómo se
debe hacer el seguimiento y cuándo se requiere terapias específicas [1].
Los neonatos críticamente enfermos presentan trombocitopenia al segundo día
de vida en un 15% a 75% de ellos, el 75%
de éstos alcanzan su nivel más bajo alrededor del cuarto día y el 86% se recupe-
Tabla 1. Comparación entre la trombocitopenia neonatal temprana y tardía.
Característica
Temprana <3 días
Tardía >3 días
Leve a moderada (50.000/mm3 a 100.000/mm3)
Raro menores de 50.000/mm3
Severa
(frecuentes recuentos menores de 50.000/mm3)
Evolución lenta, durante varios días
Inicio y progresión rápida (24 a 48 horas)
Hipertensión inducida por el embarazo, retardo
del crecimiento intrauterino y diabetes materna,
infección perinatal y asfixia
Sepsis y enterocolitis necrosante
Tratamiento
Rara vez requiere tratamiento específico
Transfusiones
Mecanismo
Disminución en la producción
Aumento del consumo y disminución en la producción
Severidad
Historia natural
Principales causas
Tomado de: Roberts I, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Current Opinion in Pediatrics 2003,15:17-23.
188
Etiología de trombocitopenia neonatal
tardía: sepsis tardía, enterocolitis necrosante, infecciones congénitas (citomegalovirus, toxoplasma, rubéola, HIV), autoinmune, síndrome de Kasabach Merrit,
enfermedades metabólicas (acidemia propiónica y metilmalónica) y congénitas/heredadas (TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica).
ran al décimo día con valores mayores
de 150.000/mm3. Los pacientes que no
siguen este patrón normal suelen presentar enfermedades graves y cursan con
recuentos menores de 50.000/mm3 [1].
Podemos concluir, en los recién nacidos
alojados en UCIN, por su etiología multifactorial de la trombocitopenia, pueden
ser permisibles cifras de plaquetas hasta de 50.000/mm3 sin recurrir a cambios
en la medicación.
Trombocitopenia neonatal
y transfusiones
Etiología de trombocitopenia neonatal
temprana: insuficiencia placentaria (hipertensión inducida por el embarazo,
retardo del crecimiento intrauterino,
diabetes), asfixia perinatal, infección
perinatal (E. coli, estreptococo del grupo B, Haemophilus influenzae),CID,
aloinmune, autoinmune (PTI, LES), infección congénita (citomegalovirus,
toxoplasma, rubéola, HIV), trombosis
(vena renal, aórtica), enfermedad linfoproliferativas (leucemia congénita), síndrome de Kasabach-Merrit, enfermedades metabólicas (acidemia propiónica
y metilmalónica), congénitas/heredadas
(TAR, trombocitopenia congénita amegacariocítica).
Todos los estudios relacionados con el
manejo de trombocitopenia neonatal que
se han hecho hasta el momento, han demostrado que las transfusiones de plaquetas son la terapia de mayor aplicación en los pacientes trombocitopénicos,
sin importar el mecanismo o la causa de
esta alteración hematológica. La transfusión de plaquetas en las UCIN se lleva
a cabo en el 2% al 9.4% de todos los pacientes [1].
Si se tiene en cuenta que la hemorragia
intracerebral es la complicación más temida en estos pacientes, no se disponen
de estudios en la literatura que demuestren que las transfusiones produzcan
disminución en la incidencia de ésta o al
menos de las secuelas en los pacientes
con trombocitopenia de origen no inmune [1]. Andrew y colaboradores no encontraron beneficio alguno en términos de
prevención de hemorragia al mantener los
recuentos de plaquetas en rangos normales en pacientes pretérmino cuando se
compararon con un grupo control y trombocitopenia moderada [57].
Trombocitopenia neonatal tardía: es el
recuento plaquetario inferior a 100.000/
mm3 que se observa después de las 72
horas de vida. Los pacientes que ingresan a las UCIN con estas características,
la mayoría son debidos a sepsis o enterocolitis necrosante [54]. La trombocitopenia aparece desde el inicio del cuadro
clínico y usualmente se acompaña de recuentos menores de 50.000/mm3 y frecuentemente logran las cifras menores de
30.000/mm3 hasta las 24 a 48 horas siguientes de instaurado el tratamiento. Si
se controla la enfermedad de base, los
recuentos mejoran lentamente después
del quinto al séptimo día. Se requieren
controles de recuentos plaquetarios cada
12 horas [54, 55, 56].
Indicaciones de transfusiones
de plaquetas
Existen múltiples guías acerca de las indicaciones de transfusión de plaquetas,
sin embargo, actualmente se están diseñando guías más individualizadas en grupos de neonatos críticamente enfermos
189
[54, 55, 56]. Roberts y colaboradores recomiendan transfusión de plaquetas con
recuentos menores de 50.000/mm3 en
pacientes con alto riesgo de hemorragia
intracerebral, como son los neonatos con
peso extremadamente bajo peso (menores de 1.000 gramos) durante la primera
semana de vida o que se encuentran inestables hemodinamicamente. En pacientes
con recuentos mayores de 50.000/mL,
sólo estaría indicada la transfusión en
casos de sangrado activo [1].
ca arterial, para evitar fenómenos tromboembólicos severos [52, 58, 59].
El objetivo con la transfusión de plaquetas es alcanzar un aumento en el recuento igual o mayor de 100.000/mm3. Se
sabe que dicha cifra se puede lograr con
la transfusión de 5-10 ml/kg de suspensiones de plaquetas gamairradiadas con
1.500 a 3.200 rads para evitar la enfermedad injerto contra huésped y preparadas a partir de sangre fresca total o de
una aféresis de plaquetas. El volumen
por aféresis es de 5 ml/Kg. El tipo de plaquetas a transfundir deben ser del mismo tipo del paciente o del grupo 0 en
plasma compatible con la del neonato.
El preparado de plaquetas se puede
transfundir a una velocidad rápida que
pueda tolerar el paciente, máximo en dos
horas y por línea venosa periférica, nun-
En los últimos años se ha intentado demostrar que la trombopoyetina recombinante (TPO), podría ser una alternativa en el tratamiento de la trombocitopenia neonatal debido a su acción reguladora en la producción de plaquetas y al
hecho de encontrar una respuesta disminuída en su producción en los recién
nacidos trombocitopénicos. Sin embargo, hasta la fecha no se dispone de estudios clínicos publicados que demuestren
la eficacia en estos pacientes, incluso se
ha encontrado como desventajas del tratamiento con dicha citoquina la producción de anticuerpos anti-TPO y el tiempo
tan prolongado (5 a 7 días) para observar el aumento en el recuento plaquetario, momento para el cual gran parte
Todas las unidades de plaquetas contienen aproximadamente entre 10x109 plaquetas por cada 10 mL de la suspensión.
Sin embargo, luego de la transfusión se
logra un aumento en el recuento del 50%
al 60%, (ver tabla 2) [58].
Otras alternativas terapéuticas
en estudio
Tabla 2. Guías para transfusión de plaquetas en neonatos.
Sin sangrado activo
Con sangrado activo
Trombocitopenia neonatal aloinmune
< 30.000 /mm3
Recuento de plaquetas
Transfundir en caso de pacientes
gravemente enfermos
Transfundir
Transfundir con plaquetas compatibles,
(los antígenos maternos
o donantes HPA-1ª (-) y HPA-5b (-)
30.000 a 49.000/mm3
No transfundir si el neonato está
clínicamente estable.
Considerar transfusión:
Transfundir
Transfundir si hay sangrado activo
No transfundir
Transfundir
Transfundir si hay sangrado mayor activo
No transfundir
No transfundir
No transfundir
– <1000 gr durante primera
semana de vida
– Inestable
– Sangrado mayor previo
– Sangrado menor activo
– Coagulopatía
50.000 a 99.000/mm3
3
> 99.000/mm
Tomado de: Roberts I, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Current Opinion in Pediatrics 2003,15:17-23.
190
pensatorios bien desarrollados, evitan
los tratamientos agresivos e innecesarios
en los recién nacidos.
de las trombocitopenias neonatales ya se
han resuelto [60]. Igualmente en otros estudios se ha observado que neonatos con
sepsis y enterocolitis necrosante cursan
con valores endógenos de interleuquina
11 (IL-11) elevados y que el uso de interleuquina 11 recombinante (rhIL-11) aumenta la producción de megacariocitos.
Por tal motivo algunos autores han intentado demostrar si la terapia con dicha IL podría ser útil para el control de
la respuesta inflamatoria y en el tratamiento de la trombocitopenia de pacientes con sepsis y enterocolitis necrosante, sin embargo, esta terapia es motivo
de investigación y no es utilizada para el
tratamiento de neonatos con trombocitopenia y sepsis/enterocolitis necrosante
[61].
Se debe unificar los criterios de transfusión de plaquetas basados en la enfermedad de base y en el estado clínico del
neonato trombocitopénico, y no en el recuento plaquetario tal como se ha hecho
históricamente.
Cuando se tiene en cuenta sólo el número de plaquetas en el diagnóstico de la
trombocitopenia, se debe considerar
esencialmente la velocidad rápida de su
descenso más que la cifra baja persistente en el tiempo.
La trombocitopenia neonatal temprana
(primeras 72 horas de vida) suele ser de
curso benigno, con recuentos persistentes y mayores de 50.000/mm3. Las causas son de origen materno placentario o
por eventos asfícticos, y la mayoría no
requiere tratamiento alguno.
Conclusiones
Se define trombocitopenia neonatal como
recuento menor de 100.000/mm3. En general la incidencia de trombocitopenia
neonatal en los pacientes que ingresan a
la UCIN es del 20%, guarismo que aumenta al 50% en los prematuros. La
trombocitopenia neonatal idiopática corresponde a más del 60% de los casos.
Si se presenta un caso de trombocitopenia neonatal tardía (después de las 72
horas de vida) con recuento menor de
50.000/mm3 y de forma abrupta, los
diagnósticos más probables son enterocolitis necrosante o sepsis. A excepción
de la infección micótica y la infección por
Stafilococo epidermidis que son causa
de la sepsis tardía.
La trombocitopenia neonatal, especialmente en los recién nacidos críticamente
enfermos y prematuros, es de origen
multifactorial, atribuidos a enfermedades maternas, fetales, enfermedades del
período perinatal y neonatal, nutrición
parenteral, procedimientos como cateterismos, fototerapia, exanguinotransfusión y medicamentos. Esto indica que se
debe abandonar el modelo unicausal infeccioso y hacer un abordaje holístico de
un problema de muchas aristas.
Neonatos a término o prematuro con cifras menos de 30.000/mm3, clínicamente estables y sin signos de sangrado activo se debe ser conservador en la transfusión de plaquetas. Excepto en los recién
nacidos pretérmino menores de 35 semanas, con puntuación de APGAR menor de 5 y con retardo del crecimiento
intrauterino, en quienes se debe considerar la transfusión con cifras menores
de 50.000/mm3.
La aceptación de una trombocitopenia
multifactorial, permisible por parte del
personal asistente, basada en la fisiología de la megacariocitopoyesis fetal y perinatal aunado a los mecanismos com-
Las transfusiones de plaquetas no disminuyen la incidencia y las secuelas de
hemorragia intracraneales (ver tabla 3).
191
Tabla 3.
Causa
1
Mecanismo
TNAI
Inmune
TNA3
Inmune
Sepsis
Frecuencia
Fetal Temprana Tardía
Duración
1 caso/1.500
X
X
- Primera semana de vida
nacidos vivos
10% de los embarazos
Primeros siete días de
X
X
X
afectados
vida
< de 50.000/mm3:
80%
< de 100.000/mm3:
Infección
55-65%
Infección por hongos:
73%
X1
X2
X3
X
X
Severidad
Leve a moderada
Riesgo de HIC2 8-22%
Leve
Riesgo de HIC2 1%
Bacteriana sin CID6:
los recuentos suelen ser
Si se controla la
50.000 a 100.000/mm3.
infección los recuentos
Por hongos:
mejoran lentamente
< a 50.000/mm3
después del 50 al 70 día
Asociada a CID6:<
20.000/mm3
Trombocitopenia severa al
Puede sufrir resolución
nacimiento en el 50% de los
espontánea durante la
casos y 90% a los cuatro
edad escolar
meses
Generalmente los
Leve a moderada
síntomas hemorrágicos
aparecen a los 7 años
Síndrome TAR
Congénita/
Poco frecuente
Hereditaria
Anemia de
Fanconi
Congénita/
Poco frecuente
Hereditaria
-
-
X
TAMC5
Congénita/
Poco frecuente
Hereditaria
-
X
X
Toda la vida
-
X
-
Resolución espontánea
Leve a moderada
entre la segunda y
(mayores a 40.000/mm3)
tercera semana de vida
X
-
-
Toda la vida
Leve a moderada
-
X
X
Toda la vida
Leve a moderada
Trisomía 21
S. WiskottAldrich
Enfermedades
metabólicas
Cromosopatía 25% a 28%
Congénita/
Poco frecuente
Hereditaria
Congénita/
Poco frecuente
Hereditaria
Moderada a severa
Variable
Moderada a severa, asociada
La trombocitopenia
a riesgo importante de
CID
Coagulopatía Frecuente
X
X
aparece desde el inicio
sangrado
del cuadro clínico
Variable
Leve a moderada.
Trombosis
Miscelánea 100%
X
- Resolución entre los 7 a
(Mayores de 50.000/mm3)
10 días de vida
Resolución entre los 5 a Moderada a severa. Si está
asociada a CID6 aumenta más
ECN7
Miscelánea El 80% al 90%
X 7 días si se controla
enfermedad de base
el riesgo de sangrado
Variable
Leve a moderada.
RCIU8
Miscelánea Frecuente
X
- Resolución entre los 7 a
(Mayores de 50.000/mm3)
10 días de vida
Variable
Resolución entre los 7 a
10 días de vida
Leve a moderada.
Miscelánea 1/100 casos
X
HIE9
En caso de HIE9 severa (Mayores de 50.000/mm3)
puede durar hasta 21
días
Variable
Asfixia perinatal Miscelánea
X
- Resolución entre los 7 a Leve a moderada
10 días de vida
Idiopática (60%)
X
X Variable
Leve a moderada
X1 Infección congénita: citomegalovirus, toxoplasma, HIV ,X2 Infección congénita: citomegalovirus, toxoplasma, HIV e infección perinatal:
E. coli, SGB4 y H. Influenzae . X3 Sepsis neonatal tardía. 1TNAI: trombocitopenia neonatal aloinmune. 2HIC: hemorragia intracerebral.
3
TNA: trombocitopenia neonatal autoinmune. 4SGB: estreptococo del grupo B. 5TAMC: trombocitopenia amegacariocítica congénita.
6
C ID : c oagul ac i ón i nt ravasc ul ar di se mi nada. 7EC N : e nt e roc ol i t i s ne c rosant e . 8RC IU : re t ardo e n e l c re c i mi e nt o i nt raut e ri no. 9H IE:
hipertensión inducida por el embarazo.
6
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Summary
Summary.. Thrombocytopenia is one of the common hematological problem in the neonatal period
particularly in sick newborns, premature infants and newborns admitted in neonatal intensive care
units. Approximately 20-30% of newborns admitted to tertiary neonatal intensive care unit develop
thrombocytopenia, and in 20% of episodes the thrombocytopenia is severe (platelets <50.000/
mm3). However, despite intensive investigations 60% of these episodes the cause could not be obtained.
These facts highlight the difficulties in treatment of these patients, in fact, sometimes the differents
especific therapies are not correct, for example, to change frequently the antibiotic therapy, or the
parenteral nutrition’s components and to abuse of the platelet tranfusion therapy. Recent reviews
support the need for the development of more individualized guidelines for thrombocytopenic
newborns, but also underline the importance of understanding the pathogenesis of this hematological
problem to prevent the negative efects of inaproppropriate therapies. This review is about of incidence,
differents causes, classification and platelet tranfusion therapy of neonatal thrombocytopenia.
Keywords: neonatal thrombocytopenia, neonatal intensive care units, platelets, platelet transfusion,
alloimmune thrombocytopenia.
Orozco
-Rojas CA
Orozco-Rojas
CA,, Aguirre
Aguirre-- Jaramillo OH
OH.. Multifactorial thrombocytopenia in newborns admitted in neonatal intensive care units. Medicina & Laboratorio 2005; 11: 177-194.
Módulo 1 (La clínica y el laboratorio), número 53. Editora Médica Colombiana S.A., 2005©.
194

Trombocitopenia m ombocitopenia m ombocitopenia

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