Untitled - Magruder Eye Institute

As the patient, it is your responsibility to know your particular insurance policy and its obligations. This includes your
obligations to see a participating physician, obtain proper authorization, know your coverage and its limitations, and be
prepared to pay any out-of-pocket expenses at the time of your visit.
Health care regulations require us to collect all co-payments, deductibles, balances and non-covered service fees or
face charges of fraud.
Refraction is a non-covered service of Medicare. Medicare pays for medical eye exams that determine if there is an eye
disease. Medicare does not consider wearing glasses a medical reason; therefore, Medicare does not pay for this service.
According to Medicare law, when you are examined for glasses or any other non-covered service, the patient must pay out
of pocket and will not be reimbursed. Payment must be made at the time of service. This may apply to other insurance
carriers as well. Please be familiar with your benefits regarding refractions.
I have read the above, and understand my responsibilities regarding my insurance coverage and voluntarily give my
authorization for evaluation and/or treatment by Magruder Eye Institute.
Signature of insured____________________________________________________________
Bienvenidos al Magruder Eye Institute
Deseamos aprovechar esta oportunidad para darle la mas cordial bienvenida a nuestra practica. Para asegurarnos de
que su visita sea lo mas placentera posible, le incluimos una forma de registro para ser completada antes de su cita.
Esta cita incluye un examen completo de la vista. Se usaran gotas para dilatar la pupila y sus ojos permaneceran
dilatados por aproximadamente 12 horas. Como estas gota nublaran su vision, le recomendamos que traiga otra
persona para que maneje de vuelta a la casa. El examen toma aproximadamente dos horas. De necesitar pruebas
adicionales, podria tardar mas. Tome sus medicamentos segun lo indicado por su medico. Si es diabetico, coma sus
alimentos de forma regular. Traiga una lista de todos sus medicamentos, incluyendo la dosis y la frecuencia en que los
toma.
Por favor, no olvide traer sus tarjetas del seguro medico, como el Medicare y cualquier seguro suplementario, asi como
la autorizacion de su medico primario si fuera necesario. Recuerde que si su plan medico requiere autorizacion o
referido de su medico de cabecera, este debe ser contactado antes de venir a su cita. Si tiene alguna duda sobre su
autorizacion, puede comunicarse con nuestro Departamento de Servico al Paciente antes de su cita.
Si su cita es dentro de los proximos cinco dias de recibir este material, le pedimos que lo traiga con usted a su cita. Si
tiene alguna duda o pregunta sobre las formas que le hemos incluido, favor llamar al (407) 841-9833 o libre de cargos
a 1-800-367-6414, donde gustosamente le contestaremos sus preguntas en español.
Si necesita cancelar o cambiar su cita, le pedimos nos notifique con 24 horas de anticipacion.
Esperamos verle en su cita en:
Sinceramente,
Los Doctores y Empleados Del Magruder Eye Institute