Descarregar instáncia general - Ajuntament de la POBLA DE

Descarregar instáncia general - Ajuntament de la POBLA DE

INSTÀNCIA / INSTANCIA
A. SOL·LICITANT / SOLICITANTE (*)
Nom / Nombre:
Cognoms / Apellidos:
Carrer / Calle:
Bústia / Buzón:
Urbanització / Urbanización:
C.P.:
Fax / Fax:
DNI-NIF:
N. / Nº:
Pis / Piso:
Porta / Puerta:
Apartat de Correus / Apartado de Correos:
Població / Población:
Província / Provincia:
Telèfon / Teléfono:
Adreça electrònica / E-mail:
B. INTERESSAT / INTERESADO (*)
Nom / Nombre:
Cognoms / Apellidos:
Carrer / Calle:
Bústia / Buzón:
Urbanització / Urbanización:
C.P.:
Fax / Fax:
DNI-NIF:
N. / Nº:
Pis / Piso:
Porta / Puerta:
Apartat de Correus / Apartado de Correos:
Població/Población:
Província / Provincia:
Telèfon / Teléfono:
Adreça electrònica / E-mail:
C. DOMICILI A EFECTES DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN :
Carrer / Calle:
Urbanització / Urbanización:
C.P.:
D. EXPOSA / EXPONE:
E. SOL·LICITA / SOLICITA:
Província / Provincia:
N. / Nº:
Pis / Piso:
Població/Población:
Telèfon / Teléfono:
Porta / Puerta:
F. DOCUMENTACIÓ QUE ACOMPANYA/DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA
1
2
3
4
5
6
La Pobla de Vallbona, a
de
de 20_____.
Signatura / Firma
ALCALDIA DE L’AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA
/
ALCALDÍA DEL AJUNTAMENT DE LA POBLA DE VALLBONA
(*) Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats
propietat de l’Ajuntament de la Pobla de Vallbona i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici
de les funcions pròpies en l’àmbit de les seues competències. D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de
Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel.lació
i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de la Pobla
de Vallbona.
(*) Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros automatizados
propiedad del Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona y podrán ser utilizados por el titular del fichero para el
ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud. Podrá ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada ante el Registro Gral. De Entrada del
Ayuntamiento de la Pobla de Vallbona.