Neumonías complicadas - Colegio de Pediatras de Yucatán AC

Neumonías complicadas - Colegio de Pediatras de Yucatán AC

Neumonías complicadas
Taller de Antimicrobianos II
Colegio de Pediatras de Yucatán A.C.
Abril 2014
Alberto Villaseñor Sierra
Infectólogo Pediatra
Investigador CIBO. IMSS
DEFINICIÓN
• NEUMONÍA:
– Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación
alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización
única o múltiple
– inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar, que
compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales,
respiratorios y el espacio intersticial circundante.
– William Osler (1901):
• “…la más diseminada y fatal de las enfermedades agudas”
– 6a causa de mortalidad (EE.UU.)
– La causa infecciosa con mayor mortalidad
– Mayoría virales; luego Bacterianas; y Mixtas
Neumonía complicada
• Neumonía con derrame pleural
• Produce: 10 µL/kg/h
• Absorbe: 200µL/kg/h
• Neumonía con empiema
• Neumonía necrotizante
• Absceso pulmonar
• Sepsis
DERRAME PLEURAL
Etiología
• A pesar de los nuevos antibióticos y métodos diagnósticos,
el derrame pleural permanece como causa importante de
morbi-mortalidad mundial.
– Post neumonía (40-60%)
– Toracotomía (20%)
– Trauma (4-10%)
• Productos de pared bacteriana
– Interactúan con células mesoteliales de la pleura
• Capaces de fagocitar y producir óxido nítrico
• Estimulan liberación IL-1, IL-8, prot. Epit. Activadora de neutrófilos,
TNF-α, y Fact. Activador de plaquetas.
DERRAME PLEURAL
Microbiología
• Era Pre-antibiótica
– S. pneumoniae (60-70%)
– S. pyogenes (10-15%)
– S. aureus (5-10%)
• Era post-antibiótica
– S. pneumoniae (5-10%)
– S. aureus
– Anaerobios (25-76%)
• Bacteroides fragilis , Prevotella species, Fusobacterium nucleatum, y
Peptostreptococcus
DERRAME PLEURAL
Infecciones precedentes
• Adultos con neumonía:
– S. aureus
– S. pneumoniae
– S. pyogenes
• Niños con neumonía
– S. aureus (SARM-AC)
• Enf. Subyacentes
• Influenza
– S. pneumoniae
– H. influenzae b
DERRAME PLEURAL
signos y síntomas
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Disnea
Fiebre
Dolor pleurítico
Tos seca con cambios de posición
Abombamiento de hemitórax afectado
Desviación de esternón al lado opuesto
Disminución de movilidad respiratoria
PALPACION: Vibraciones abolidas o disminuidas
PERCUSION: Matidez intensa (hídrica) Línea de Demoiseau-Ellis
Desplazamiento de la zona mate
AUSCULTACION: MV abolido. Soplo pleural Frote pleural
http://www.slideshare.net/samian/semiologia-de-torax-unssa-presen
EMPIEMA PARANEUMÓNICO
• Acumulo de pus en el espacio pleural
• ESTADÍOS:
– Exudativo (< 3 días):
• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas
• Pleura congestiva y líquido cetrino
• Proteínas bajas. Acumulos de PMN
– Fibrino-purulento (3-15 días):
• Cel. Mesoteliales hiperplásicas y abundantes PMN
• Pleura con zonas fibrinopurulentas y necróticas
• Depósitos de fibrina e inicio de adherencia del pulmón
– Organizativo (2-8 semanas):
• Cel. Mesoteliales muy hiperplásicas
• Depósito irreversible en capas de fibrina gruesa
• Infiltrados de linfocitos e inicio de angiogénesis
– Organizativo tardío (> 8 semanas):
• Paquipleuritis fibrosa
DIAGNÓSTICO
• Examen radiológico
• Punción pleural
• TAC
http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
http://www.slideshare.net/kerberth/empiema-pleural-30539940
DIFERENCIANDO EXUDADO DE TRASUDADO
DE LÍQUIDO PLEURAL
COMPLICACIONES
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Fístula bronco-pleural
Pioneumotórax
Pericarditis purulenta
Absceso pulmonar
Peritonitis secundaria
TRATAMIENTO
• Antibióticos:
– Bacteria más probable + Patrón susceptibilidad local + resultado
del Gram
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β-lactámico + Inhibidor β-lactamasa
Carbapenemico
Cefalosporina 3ª generación + clindamicina o metronidazol
Sospecha de S. aureus: Vancomicina + metronidazol + cefalosporina 3ª
generación
– Duración ¿?
• Derrame simple no complicado:
• Derrame complicado o empiema:
• Actinomicosis o nocardiosis:
= que la neumonía
sujeto a evolución (~ 3 semanas)
= 6-12 meses (penicilina – sulfas)
TRATAMIENTO
• Toracocentesis-Drenaje:
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–
–
Cantidad de líquido
Espesor
Características bioquímicas (pH, glucosa)
Evolución clínica (persistencia fiebre/escalofríos;
anaerobios; S. pyogenes o
S. aureus; nivel hidro-aéreo; derrame grande; tabicamiento)
• No drenaje (< 20% de derrame)
• Drenaje terapéutico :
• Derrame pequeño y NO espeso (Éxito = 36%)
• Colocación de sonda pleural (Éxito = 75%)
• mortalidad 3.4 a 16% si se retrasa + 3 días
• Terapia fibrinolítica (Éxito 70-90%) ¿Niños?
• Derrame tabicado < 12 días
• Se excluyen aquellos con fístula bronco-pleural
• Cirugía toracoscópica guiada por video
• Cirugía abierta
PREVENCIÓN
• Vacunas conjugadas (Prevenar 13®, Synflorix®)
– 2 meses-5 años
– FDA > 50 años
• 23 VALENTE (Pneumovax®)
– Adultos > 50
– > 2 (anemia células falciformes, asplenia
funcional o anatómica)
NEUMONIA NECROTIZANTE
Factores predictores de mortalidad
Epidemiología
• 50 ptes con neumonía necrotizante por
S. aureus pvl (+)
• 1986-2005
• 1 mes a 78 años
• Aislamiento: Punción derrame pleural o
absceso; LBA; aspirado traqueal protegido;
hemocultivo con la misma cepa.
Características clínico-laboratoriales
asociadas a mortalidad
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Historia de “influenza”
Fiebre > 39 C
Hemorragia
Ventilación mecánica
• Rash
• Hemorragia pulmonar
• SIRS
67%
76%
44%
78%
p = 0.05
p = 0.002
p = 0.03
Características clínico-laboratoriales
predictoras de mortalidad
• Leucopenia de 1000-3000
RR 7.99 (1.6-38.4)
• Leucopenia < 1000
RR 7.38 (1.6-34)
• Eritrodermia
< 24 hrs admisión
RR 2.84 (0.9-8.5)
ABSCESO PULMONAR
ABSCESO PULMONAR
Definición, etiología, F. de riesgo
•
Necrosis del parénquima pulmonar con cavitación
(> 2 cm con pus)
•
Prevalencia. ?
•
Agudo (< 6 semanas); crónico (> 6 semanas)
•
Anaerobios (46%) Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, y
Streptococcus microaerofilicos y una mezcla de anaerobios y aerobios tales como S.
aureus, K. pneumoniae, H.influenzae y S. pyogenes
•
Causa más frecuente: Broncoaspiración
•
Factores de riesgo:
–
–
–
–
–
Adultos inmuno-comprometidos
Convulsiones
Alt. Neurológicas
Inf. Periodontales
Alcoholismo
ABSCESO PULMONAR
CUADRO CLÍNICO
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8-76 años
Tos
Esputo purulento
Fiebre
Dolor pleurítico
Hemoptisis
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
EXAMEN FÍSICO
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Sibilancias
Signos de consolidación
Aliento fétido
Expectoración maloliente
Caries Dental, gingivitis
Crónicos: dedos en palillo
de tambor
DIAGNÓSTICO ABSCESO PULMONAR
Rx tórax
• Lesión unilateral
• Bordes gruesos irregulares
• Segmento posterior del
lóbulo superior o superior
del lóbulo inferior
• Cavidades de paredes
gruesas (4-8cm)
• Nivel hidro-aéreo
DIAGNÓSTICO ABSCESO PULMONAR
• Bh
• Leucocitosis con desviación a la izquierda
• Hemocultivo
• Cultivo de expectoración
ABSCESO PULMONAR.
TRATAMIENTO
• Antibióticos
– Penicilina, Clindamicina, Metronidazol,
Carbapenémico, B-Lactámico + inhibidor de Blactamasas (4-6 semanas)
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•
Drenaje postural
Fiebre. Mejora 3-5 días; desaparece 7-10
Cirugía (drenaje, resección pulmonar)
Cura (96%)
ABSCESO PULMONAR
PREVENCIÓN
• Trastorno deglución o nausea:
– Dieta blanda fraccionada
• Alt. Estado de conciencia:
– Semi-sentado (30 )
– Aseo dental y encías saludables
El mañana no le está asegurado a nadie, joven o viejo.
Hoy puede ser la última vez que veas a los que amas. Por
eso no esperes más, hazlo hoy, ya que si mañana nunca
llega, seguramente lamentarás el día que no tomaste
tiempo para una sonrisa, un abrazo, un beso y que
estuviste muy ocupado para concederles un último
deseo.
Gabriel García Márquez
GRACIAS
[email protected]