Tratamiento integral temprano del paladar primario hendido

Tratamiento integral temprano del paladar primario hendido

Cirugía
Plástica
Ibero-Latinoarner.
Iulto-agosto-sepnernbre
Vol.
V.
Núm.
3
Tratamiento integral
temprano del paladar
primario hendido
1979
Por los doctores
1. Trigos Micoló (*)
G. García Cuervo (**)
F. Ortíz-Monasterio (***)
RESUMEN
Los autores exponen su criterio respecto al
tratamiento del labio y paladar hendidos.
Para el cierre del paladar primario emplean
colgajos vornerianos. En las fisuras unilaterales emplean su técnica de rrnoqueiloplastia
alargando la columela para corregir el defecto
del ala simultáneamente.
En las fisuras bilaterales se busca en primer lugar la retroposición adecuada de la prernaxila.
El paladar secundario es tratado en un segundo tiempo.
Recalcan la existencia de un elevado número de fístulas pala tinas residuales.
SUMMARY
The authors discuss their criteria for the
initial management of the cleft lip and palate. A vomerine flap must be' used in the
closure of the primary pala te. In unilateral
cases, cheiloplasty should be accompanied
.by plasty of the nasal tip via external incisions and lenghthening of the columella. In
.bilateral cases, the nasal tip should be left
along.
Frequency of anterior pala tal fistulae is
considerably lessened by this routiñe. Palatal
lengthening procedures, perfomed at a second
stage, are made easier and produce better
functional results.
Entre la cuarta y la séptima semana
de gestación, se desarrollan
las estructuras que de acuerdo con las ideas de
Karnahan y Stark (8, 14, 15) integran
el paladar primario que en la actualidad
reconecemos como la zona comprendida
entre foramen incisivo a la porción anterior del septum nasal incluido la premaxila y el prolabio. El paladar secundario en cambio, comprende al paladar
óseo y blando posteriores
al foramen
incisivo y se integra entre la séptima y
décima segunda semana de la vida intrauterina.
El comocimiento
y la diferenciación
de estas estructuras
tiene
importancia
embriológica y clínico- quirúrgica figs, A, B Y C).
El objeto primordial de este trabajo
es exponer el criterio de la Clínica de
(*) Jefe de la Clínica de labio y paladar
Hendidos .
(**)
Residente del Curso de Cirugía Plástica y Reconstructiva
de la División de
Postgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.
(***)
Jefe de la División de Cirugía Plástica. Hospital General Manuel Gea González, S.S.A. Profesor de la División de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.
I. TRIGOS,
252
G. GARCIA
y F. ORTIZ-MO
Labio y Paladar Hendidos del Hospital
General de la Ciudad de México, en el
primer paso del tratamiento
de los pacientes con este padecimiento.
En nuestra clínica, el primer tiempo
operatorio,
lo efectuamos
de los tres
meses de edad en adelante.
Para los
casos unilaterales,
el procedimiento
incl uye el cierre de todas las estructuras
que integran el paladar primario. Esto
significa, formar el suelo nasal a base
ASTERIO
Cir. Pl,¡
lbero- La t i noam:::
se presen ta en el ala nasal ~el lado
afectado consecutiva
a la queitoplastía
tradicional.
Esta deformación
consiste
en, columena corta, aplanamiento del ala
nasal afectada que habitualmeijj,
produce dos perfiles diferentes en el mismo
individuo.
El cierre an .erior precoz del paladar
primario
nos permite, en su segundo
7 a 10 días si son con ti n uas, ya que
elongación palatina generosa, si 1 el pro.
Figura 1. Estructuras ern.
brionarias que integran el
paladar primario (en cla.
ro) y secundario
(en oscuro). A) En individuos
normales,
B) En fisuras
unilaterales
y C) En fisuras bilaterales.
Figure
l. Embryonal
structures
comprising
the
primary
(light)
and the
secondaru
palate
(dark)
A. ln normal
in diuid uals,
B.
In
unilateral
cleits.
C. ln bilateral cleits.
A
B
de colgajos mucoperiósticos
tomados del
vomer, cerrar el labio, elongar la hemicolumela afectada y hacer plastia de la
punta nasal. En los. casos bilaterales,
efectuamos la misma operación sin tocar
la columela ni la punta nasal.
Con esta secuencia,
hemos agregado
al tratamiento
tradicional (2,14) el cierre
del suelo nasal y la plastía de la punta
de la nariz. Las razones para agregar estos tiempos quirúrgicos
son la alta frecuencia con que se encuentra
tardíamente de fístulas orovestibulares
o del
paladar primario (1, 6, 11, 13), que representan
graves problemas
de reparación secundaria
y la deformación
que
e
blema que representa
la falta d,~ tejido
en el paladar primario.
1. METODO
Antes de efectuar cualquier tratamiento quirúrgico
el paciente es valorado y
discutido
con el enfoque multidisciplinario por los participantes
en la Clínica.
Esta valoración
es de particular
importancia
en los casos bilaterales,
ya
que si existe premaxila prominente,
ésta
debe retroponerse
a una posición normal (3, 4, 5, 10, 20).
,.
En un 60 por 100 de nuestros casos
bilaterales,
la premaxila prominente
no
y Núm. 3
r~I·.Agt .. sept. 1979
TRA,TAM1ENTO
INTEGRAL
. ne es¡:acio suficiente
para colocarse
e
u tre los segrnen tos laterales (fig. 2 a),
~or lo q 'Je es necesario.. proporcionar 1e
Pste espa:io mediante expansión lateral
ereopera'~oria. Estos desplazamientos
or~opédicOS se controlan
por el Departamento Dental y se llevan a cabo mediante la fabricación
de un expansor
habitual con tornillo activador
central.
Los segmentos laterales del expansor se
encuentran unidos en su porción posterior por una bisagra
tipo resorte
(fig. 2 b). En un lactante menor, la fijación d::~ ~xpansor en posición ideal es
difícil, rnaxirne, cuando pretendemos
no
lesionar los tejidos de la fisura con una
prolongación del expansor.
La fijación
253
DEL PALADAR
cinta elástica fija a un gorro no extensible que hace presión en el prolabio y
lo desplaza y bascúla a su posición normal. En nuestra experiencia estas maniobras ortepédicas
se completan entre
7 a 10 días si son continuas, ya que
con 24 horas de interrupción de la aplicación de las fuerzas, la premaxila y
los segmentos
laterales
regresan a su
sitio original. Al tener la premaxila en
su sitio, se practica el cierre quirúrgico
del labio lo cual la mantiene en posición (20), a la premaxila sin necesidad
de la cinta elástica.
2.
TECNICA
QUIRURGICA
El paciente en quirófano, bajo anestesia general, orointubado,
se coloca con
la cabeza en hiperextensión.
Efectuada
la antisepsia
y colocados
los campos,
se tatúan los puntos anatómicos
y las
incisiones correspondientes
al cierre del
labio. Una vez tatuado,
se procede a
infiltrar los tejidos blandos del labio y
la nariz con xilocaina
con vasoconstrictor en dilución al 1 X 100.()()O.
Figura 2.-a)
Premaxila prominente,
sin espacio suficiente para colocarse debido a colapso transversal de los segmentos laterales.
b) Conchas palatinas con expansor fijado di relamente a hueso para dar espacio a retroponer
la prernaxila prominente.
Figure 2.- -A. Prominent premaxilla, There
is not suiiicient space between the collapsed maxillaru. anlage to permit its retropositioning. B. Expension apparatus [ixed directly
to bone uiill unden cleit and permit premaxillary retropositioning,
puede lograrse de dos maneras; mediante prolongación de acrílico por fuera del
alveolo hasta el vestíbulo o, a través de
1ijación ósea por pequeños clavos insertados directamenete
en ambas conchas
palatinas. Al expander los segmentos laterales, la premaxila puede llevarse hacia
atrás y colocarse
en posición normal.
Esta maniobra, la logramos mediante una
Se coloca el abrebocas de Dingman *
fijando la cánula endotraqueal
a la lengua con el abatelenguas
del propio abrebocas. Al exponer la cavidad oral, tenemos libre acceso para plantear los
colgajos vomerianos.
La planeación
se
efectúa delineando el colgajo de pedículo
superior co\!- marcas de azul de metileno (9, 12, 16, 19). Se infiltra con vascoconstrictor
el vomer y la concha palatina correspondiente.
Después de esperar cinco minutos iniciamos la operación.
Siguiendo el trazo original, incindimos
longitudinalmente
el vomer haciendo el
corte del mucoperiostio
hasta el hueso
continuando
la incisión anterior hasta
la premaxila y posteriormente
Hasta don*
Tfwy.
Padgett
Kansas
Instruments.
2838.
City Mo. 64108 ...
Warwick
254
1. TRIGOS,
G. GARCIA y F. ORTIZ-MONASTERIO
Cir. Plást
Ibero-Lati noamer:
de termina la proyección
del vomer.
Cambiando
la dirección,
se incinde
transversalmen te la porción anterior y
posterior del vomer en longitud suficiente para formar un colgajo amplio que llegue sin tensión a ponerse en contacto
con las porciones mediales de las conchas palatinas
(fig. 3). Lateralmente
Figura 4.-Tallado
y despegamiento del colgajo vomeriano en proyección lateral.
Figura 3.-Colgajos
vomerianos tallados y suturados a las porciones mediales de la(s) concha(s) palatina(s).
Figure 4.-Lateral
view of the dissection o/
the vomerine flap.
Figure 3.---'Vomerine flaps sutured to the palatal anlage.
también se incinden en la misma extensión del tejido palatino al borde libre
de la fisura. Esta .área cruenta recibirá
el borde libre del colgajo vomeriano.
El tallado y despegamiento
se efectúa
con disector
mucoperióstico
teniendo
cuidado en no dañar el pedículo (fig. 4).
El colgajo obtenido se sutura con material absorbible 4-0 al borde libre del
tejido palatino previo despegamiento mínimo. Al dar los puntos separados debe
tenerse cuidado de dejar el nudo hacia
la cavidad nasal. El borde anterior del
colgajo vomeriano
se deja libre para
suturarse
más tarde a la mucosa del
fondo de saco del labio y ~clu¡-¡;completamente el piso nasal. En casos {>ilaterales, los colgajos vomerianos se tallan
simultáneamente
en ambos lados siguiendo los mismos pasos (fig. 5).
Figura 5.--Colgajo vomeriano bilateral suturado. Estos colgajos deben ser amplios. Los
nudos han de estar en la cavidad nasal.
Figure 5.-Bilateral
vomerine flap. These
[laps can be even larger. The raw suricce
must be on the nasal side.
TRATAMIENTO
INTEGRAL
Estos colgajos dan cubierta epitelial
olarnente a la superficie nasal dejando
Sruenta la superficie oral, la cual epi~eliza es¡::ontáneamente
5 a 6 días desués, cOilvirtiendo la fisura original. en
!na fisura que ahora afecta exclusivamente al paladar secundario.
Se asea la cavidad, se retira el abrebocas Y el cojín de hiperextensión
y se
procede al cierre del labio y plastía de
DEL PALADAR
la punta nasal siguiendo
viamente tatuadas.
255
las marcas pre-
La queiloplastía
para los casos unilaterales, en nuestros servicio varía entre
las técnicas
de rotación y avance de
Millard
modificada
por Velázquez
y
Ortiz-Monasterio
(18) (fig. 6), Y la del
colgajo triangular
de Tennison-Randall
con corrección simultánea de nariz (17)
(fig. 7). En ambas técnicas, se prolon-
Figura 6.-Queilonasoplastia
simultánea que hemos
1970. La mejoría en la nariz es notable.
Figure 6.-Simultaneous
cheilorhinoplastu
uement in the nose is obuious.
utilizado
desde
used since 1970, The impro-
Figura 7.--Queilonasoplastia
simúltánea con técnica- de colgajo triangular adaptada
-,en nuestra clínica. Las cicatrices resultantes en el dorso de la nariz siempre son
mejores que las del labio. No hemos encontrado ninguna alteración de crecimiento
en la nariz, obteniéndose simetría permanente desde el día de la operación.
,.
"
Figure 7.-Simultaneous
cheilorhinoplasty using a triangular flap technic [or the lip.
The nasal scars are always less conspicuous than those on the lip, There has been no
evidence o! disturbance in the nasal growth pattern, and permanent symmetry irom
the day oi the operation has been achieved.
1. TRIGOS,
256
G. GARCIA
Y F. ORTIZ-MO
gan las incisiones por la parte media de
la columela llegando hasta la punta nasal continuándose
hasta la proyección
del surco intercartilaginoso
del dorso de
la nariz en forma curvada para corregir los cartílagos
alares y elongar la
hemicolumela
afectada.
En los casos bilaterales,
al cierre del
labio lo efectuamos
con la técnica publicada por Viale, Barreta y Ortiz-Monasterio
en 1973 (20'). En estos casos
no efectuamos
elongación
de columela
ni plastía de la punta nasal debido a
que el prolabio quedaría prácticamente
sin circulación en ese tiempo quirúrgico.
Terminada
la intervención
los cuidados post-operatorios
son: control estricto
inmediato con croupette y ambiente húmedo, vigilancia de posibles hemorragias, limpieza de heridas de labio y nariz, aseo intraoral, analgésicos, dieta líquida por una semana, dieta blanda para
la segunda semana y normal para la
tercera.
Las revisiones secundarias
se efectúan
periódicamente
hasta los 18 meses de
edad, en que se programa
el paciente
para efectuar la palatoplastía
definitiva.
3.
MATERIAL
El material
revisado para esta presentación
está constituido
por 2 gru-
TABLA
ASTERIO
pos: 1) grupo control
integrado
por
150 pacien tes tratados con la secuencia
habitual antes de practicar el método propuesto. 2) grupo en estudio, pacientes
operados según la secuencia propuesta.
Este grupo consta de 80 pacientes.
El parámetro
valorado con especial
interés en ambos grupos, fue la frecuencia de fístulas anteriores resultantes
de cada método (fig. 8).
4.
RESULTADOS
En los 150' pacien tes escogidos al azar
entre los expedientes
de la Clínica de
Labio y Paladar Hendidos,
la frecuencia de las fístulas palatinas anteriores
correspondió
al 74 por 100, variando
de 3 a 28 milímetros de diámetro.
En el grupo 2, los 80' pacientes intervenidos con colgajo vomeriano
simultáneo al cierre de labio, las fístulas disminuyeron
del 74 por 100 de la serie
con trol a un 28,75 por 100.
En aq uellos casos en que se presentaron fístulas ya sea por dehiscencia
del colgajo vomeriano o por la exagerada amplitud de la fisura original, el
tamaño de las fístulas también disminuyó considerablemente,
siendo la mayor de 5 milímetros. La mayoría de las
fístulas encontradas
corresponden
a casos de fisuras bilaterales (tabla 1).
.
1
Resultados
Grupo control
15()t pacientes
...
111 casos 74 %
... . ..
3 a 2& mm
Fístulas
orovestibulares
Tamaño
de fístulas
Colapso
de segmentos
Insuficiencia
velofaríngea
...
...
...
...
. ..
Grupo en estudio
80 oacientes
23 casos 28.75
%
3 a 5 rnm
58 %
? (en estudio)
36 %
? (no ha podido
ser valorada)
Vol. V. Núm.
¡ul._Agt.-Sepl.
3
1979
TRATAMIENTO
INTEGRAL DEL PALADAR
De estos 80 pacientes del grupo en
estudio, sólo en 42 se ha llevado a cabo
el cierre del paladar secundario;
razón
por la cual-no podemos todavía informar
sobre insuficiencia
velofaríngea
y colapso, pero si comunicar
que este segundo tiempo se ha facilitado notablemente (fig. 9).
5. DISCUSION
Las ideas expuestas no son realmente
originales en esencia, pero con los pacientes hasta hoy intervenidos,
se ha
disminuido la frecuencia de fístulas palatinas anteriores. Se han convertido las
fisuras palatinas
completas
en fisuras
incompletas simplificándose
el cierre y
la retroposición
del paladar secundario,
obteniéndose
paladares
más largos y
móviles que disminuyen
la insuficiencia
velofaríngea y mejoran el lenguaje.
Por otro lado, el temor de producir
colapso de los segmentos
laterales es
infundado,
ahora
que comprendemos
mejor las variantes
del colapso de los
segmentos maxilares, estamos en condiciones de manejarlo
y clasificarlo
en
2 variantes: 1) el desplazamiento
medial
257
de los segmentos laterales conocido como colapso transversal y 2) la retrusión
de la prernaxila, al cual llamamos discrepancia anteroposterior.
La tracción hacia la línea media producida por el cierre del suelo nasal con
los colgaios
vomerianos
ocasiona un
colapso transversal
en el paladar primario que no tiene importacia, ya que
la aplicación de los principios de tratamiento
ortopédicos
con métodos expansivos habituales
corrige el colapso
transversal
y asegura el crecimiento del
tercio medio de la cara.
En las fisuras bilaterales, el colapso
transversal resultante de los colgajos vomerianos asegura la posición de la premaxila siempre por delante de los segmentos laterales evitando la discrepancia
anteroposterior
produciendo
un perfil
satisfactorio
eliminando para siempre el
estigma de la cara plana características
de muchos de estos pacientes en el pasado.
Domicilio del autor:
Dr. Ignacio Trigos Micoló.
Avenida Chapultepec, 384, 6.° piso.
México, 7, D. F.
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