FICHA DE ALTA COMO TRABAJADOR EXPUESTO A
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FICHA DE ALTA COMO TRABAJADOR EXPUESTO A
FICHA DE ALTA COMO TRABAJADOR EXPUESTO A RADIADICIONES IONIZANTES FOR-SPR-03-1.1 Rev. nº: 0.1 Fecha: 14/01/2014 Pág. 1 de 3 DATOS PERSONALES Apellidos Nombre DNI Fecha de nacimiento Formación académica DATOS LABORALES Fecha de incorporación al Centro e-mail Teléfono Jefe de Laboratorio Departamento Laboratorio Categoría profesional Plantilla Personal temporal Personal en formación Pregrado Postgrado Trabajador externo Predoctoral Postdoctoral Puesto de trabajo Radioisótopos y/o equipos radiactivos a utilizar SI ¿Ha sido trabajador expuesto en el IIBM o en la Facultad de Medicina? NO FORMACIÓN ESPECÍFICA EN RADIACIONES IONIZANTES Ha realizado cursos relacionados con radiaciones ionizantes SI NO Operador Campo de aplicación Fecha Supervisor Campo de aplicación Fecha Dispone de Licencia de Capacitación Operador Campo de aplicación Supervisor Campo de aplicación Ha realizado otros cursos relacionados con radiaciones ionizantes Fecha * SI NO SI NO Centro Si dispone del certificado correspondiente adjunte copia del mismo HISTORIAL DOSIMÉTRICO SI NO ¿Ha tenido dosímetro personal? SI NO ¿Adjunta copia del Historial dosímetrico? SI NO ¿Actualmente se encuentra prestando servicio en otra instalación radiactiva? SI NO ¿Ha estado expuesto a radiaciones ionizantes por motivos laborales? Indique las fuentes y/o equipos utilizados Nombre de la instalación Responsable de la misma El solicitante suscribe la veracidad de los datos expuestos FICHA DE ALTA COMO TRABAJADOR EXPUESTO A RADIADICIONES IONIZANTES FOR-SPR-03-1.1 Rev. nº: 0.1 Fecha: 14/01/2014 Pág. 2 de 3 Son obligaciones del solicitante: Realizar la formación previa en Protección Radiológica (examen escrito correspondiente a la documentación proporcionada por el Servicio de Protección Radiológica, en adelante SPR). Si no dispone del certificado que acredite su formación relativa al uso de radiaciones ionizantes deberá realizar el Curso Básico de Radiactividad organizado por el SPR, previa comunicación escrita de dicho Servicio. En caso de aplicación: - Proporcionar copia de la licencia de capacitación, copia del Diploma de cursos de capacitación, copia del certificado de otros cursos relacionados con las radiaciones ionizantes. - Proporcionar copia del Historial Dosimétrico previo o autorizar su solicitud al Centro de procedencia. En cumplimiento del Reglamento de Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes (RPSCRI) se tendrá en cuenta las siguientes consideraciones: - Artículo 10 sobre “Protección especial durante el embarazo y lactancia”, la interesada deberá comunicar por escrito su estado de embarazo o lactancia al SPR, para que a partir de dicha notificación se adecuen sus condiciones de trabajo y así asegurar la máxima protección al feto o al lactante. - Artículo 30 los dosímetros deben cambiarse en un plazo no superior a 30 días. La fecha del cambio de los dosímetros será comunicada con 24 horas de antelación. Todas las personas deberán cambiarlo, obligatoriamente, el día señalado. De no hacerlo deberán justificar, por escrito, las razones por las que no lo han cambiado. - Artículo 37 sobre “Comunicación de dosis”, los trabajadores expuestos que lo sean en más de una instalación vendrán obligados a dar cuenta expresa de tal circunstancia al objeto de que en todas ellas conste, actualizado y completo, su Historial Dosimétrico Individual. Son obligaciones del Servicio de Protección Radiológica: En cumplimiento del Artículo 21 del RPSCRI, el SPR proporcionará la formación necesaria en protección radiológica al trabajador expuesto en función de sus responsabilidades y funciones. Entregará una copia actualizada de la siguiente documentación: - Dependencias de la instalación radiactiva. - Manual de Protección Radiológica: los aspectos indicados a continuación, son de obligado conocimiento y cumplimiento por parte de los trabajadores expuestos: Capítulo 2: Funciones y responsabilidades en materia de Protección Radiológica. Capítulo 3: Normas de acceso y permanencia, equipos de protección individual, Normas generales y específicas de trabajo en zonas radiológicas, Normas de trabajo con el irradiador biológico. Capítulo 5: Vigilancia de los trabajadores expuestos. Capítulo 8: Gestión de materiales residuales con contenido radiactivo. Anexo 3: Gestión de materiales residuales contaminados con radioisótopos. Anexo 4: Actuación ente un incidentes y accidentes radiológicos. Anexo 5: Normas de descontaminación. Fichas específicas de los radioisótopos a utilizar. Realizar al solicitante el examen previo a su alta como trabajador expuesto correspondiente a la documentación entregada. * El tratamiento de datos de carácter personal relacionados con la salud de los trabajadores contenidos en sus Historiales Médicos y Dosimétricos, se realizará por persona sometida a la obligación de secreto, de acuerdo con lo establecido en la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. Fecha y firma del solicitante Vº Bº Jefe del Laboratorio FICHA DE ALTA COMO TRABAJADOR EXPUESTO A RADIADICIONES IONIZANTES FOR-SPR-03-1.1 Rev. nº: 0.1 Fecha: 14/01/2014 Pág. 3 de 3 DATOS DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Fecha de alta como trabajador expuesto Fecha de baja Categoría del trabajador expuesto SI Historial Dosimétrico Previo Fecha de solicitud NO Fecha de recepción Formación específica en radiaciones ionizantes impartida por el SPR Examen previo: Curso básico de radiactividad: Fecha Fecha Resultados Curso de Operadores: Fecha Observaciones CONTROL DOSIMÉTRICO Dosimetría externa : TLD (Dosímetro de termoluminiscencia) Tipo de dosímetro : Solapa Anular 1. Solapa Nº de placa Entidad Fecha asignación Fecha baja Nº de placa Entidad Fecha asignación Fecha baja Entidad Fecha asignación Fecha baja Entidad Fecha asignación 2. Anillo Nº de placa Fijo: Nº de placa DLD (Dosímetro de lectura directa) * Aplicar el FOR-SPR-05-1.9 Dosimetría interna * En caso de aplicar, reflejar: fecha, procedimiento y resultados en el historial dosimétrico. (FOR-SPR-05-1.7) Observaciones VIGILANCIA MÉDICA * Ver Registro correspondiente (FOR-SPR-05-1.10) Imprimir formulario Fdo. Jefe del Servicio de Protección Radiológica