Abrir - ACOG

Ecografía en la evaluación del factor tubárico
701
C A P Í TU L O 19 • GINECOLOGÍA
702
Capítulo 19 - Ginecología
703
Ecografía en la evaluación del factor tubárico
ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DEL FACTOR
TUBÁRICO
Drs. Hugo Sovino S, Iara de Carvalho.
IDIMI (Instituto de Investigaciones Materno-Infantil). Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile.
[email protected]
1. INTRODUCCIÓN
El factor tubárico es responsable por un alto
porcentaje de los casos de infertilidad femenina
(aproximadamente 30% de los casos)(1,2,3).
Por su elevada frecuencia, el estudio básico e inicial
de la pareja infértil debería incluir la evaluación de
la permeabilidad tubárica.
El gold standard sigue siendo la laparoscopía con
cromopertubación y lo más comúnmente utilizado en
la práctica clínica es la histerosalpingografía.
Los actuales métodos de evaluación poseen
algunas desventajas, tanto en relación a los riesgos,
como a los costos.
* Histerosalpingografía
• Exposición de los órganos genitales a la radiación
ionizante
• Potencial riesgo de reacciones de hipersensibilidad
al medio de contraste
• Doloroso para muchas pacientes
• Tiempo de espera (en algunos centros)
• No evalúa ovarios
• Aporta información limitada sobre el útero
(miometrio) y su cavidad
• Riesgo de infección por vía canalicular
Desventajas
* Laparoscopía
• Costo elevado
• Tiempo de espera para la realización del
procedimiento (que puede ser largo en algunas
instituciones)
• Riesgos quirúrgicos
• Riesgos anestésicos
Figura 2. Histerosalpingografía (normal a izquierda y
con obstrucción cornual bilateral a derecha).
Lo ideal sería un método de evaluación que cumpliera
con algunas características, como:
• Costo accesible
• Poco doloroso/indoloro
• Bajos riesgos de efectos secundarios
• Baja complejidad técnica
• Realización por ginecólogo
• Aporte información de útero, trompas y ovarios
• Resultados confiables.
2. HISTEROSONOGRAFÍA
Figura 1. Evaluación laparoscópica.
Técnica que utiliza la inyección de solución salina
a la cavidad endometrial y con su distensión permite
una mejor evaluación de patologías endometriales.
Nanini y colaboradores(4), fueron los primeros en
reportar la inyección de solución salina al útero, para
704
la evaluación de la cavidad endometrial.
Desde ahí varias publicaciones apoyan la utilización
de solución salina para el estudio de la cavidad
uterina.
El procedimiento se inicia con una evaluación
ecográfica transvaginal tradicional, seguida por la
colocación de un espéculo vaginal y aseptización del
cuello uterino, habitualmente con Povidona. Se introduce
una cánula a través del orificio cervical.
Capítulo 19 - Ginecología
Las trompas habitualmente son de difícil
visualización ecográfica, excepto en condiciones
patológicas, como en los casos de hidrosalpinx(5).
La histerosonografía es un buen método para el
diagnóstico de patologías de la cavidad endometrial.
La utilización de solución salina para la evaluación
tubárica ha sido utilizada por varios grupos, pero con
resultados muy variables.
Habitualmente el flujo es visualizado sólo en la
porción proximal de las trompas o sólo se observa
el acumulo de líquido en fondo de saco posterior,
presumiendo la permeabilidad uni o bilateral.
3. HISTEROSALPINGOSONOGRAFÍA CONTRASTADA
La utilización de un nuevo método de evaluación,
con el empleo de un medio de contraste visible
ecograficamente, podría ser ventajoso, permitiendo
el análisis simultáneo, en un solo examen, de útero
y ovarios (a través de la ecografía convencional)
y de trompas (con la utilización de un medio de
contraste).
Definición
Figura 3. Catéteres para histerosonografía (A: Ackrad
H/S, B: sonda Foley de 8 French, C: cateter de Frydman).
La cánula es conectada a una jeringa con 20 cc de suero
fisiológico estéril. Se procede a retirar el espéculo y se
introduce el transductor transvaginal del ecógrafo. Bajo
visión ecográfica se inyecta lentamente el suero fisiológico,
examinando la cavidad endometrial en visión longitudinal
y transversal. Se describen todos los hallazgos, como el
grosor de la monocapa endometrial, irregularidades de
su superficie, formaciones de aspecto polipoídeo, etc.
Técnica ecográfica que utiliza un medio de contraste
inyectado vía uterina, para la visualización tubaria.
Antecedentes históricos
En 1986 el Echovist® (micro-burbujas de galactoseSchering) empieza a ser ampliamente utilizado en
ecocardiografía, por tratarse de un medio de contraste
con fuerte ecogenicidad y claramente visible por
ecocardiografía.
La primera publicación sobre histerosalpingosonografía contrastada(6) es del año 1989 (Deichert)
en la cual se compara la utilización de solución salina
o medio de contraste, con los métodos de evaluación
convencionales (laparoscopía o histerosalpingografía),
con una mayor concordancia cuando se utilizó el
contraste.
A partir de ahí fueron publicados varios otros
estudios, que en su mayoría, mostraban las ventajas
del nuevo método(7-14).
Ventajas
•
Figura 4. Histerosonografía que muestra un pólipo
endometrial.
•
No hay riesgos de reacciones anafilácticas por no utilizar contrastes yodados
Más barato (?)
705
Ecografía en la evaluación del factor tubárico
•
•
•
•
•
•
Menos doloroso (según algunas publicaciones)
Sin exposición a la radiación
Ambulatorio
Mínimamente invasivo
Buena concordancia con métodos clásicos
(laparoscopía y histerosalpingografía)
Aporta información sobre útero y ovarios en el
mismo examen para la evaluación tubárica.
Técnica
Además del Echovist®, fueron elaborados diferentes
productos en los últimos años, que consisten en
micro-burbujas, compuestas por una cápsula que en
su interior poseé un gas.
La siguiente tabla muestra los diferentes medios de
contraste elaborados, con la descripción del componente
de la cápsula y el gas que ésta contiene:
F i g u r a 6 . Té c n i c a p a r a l a r e a l i z a c i ó n d e
histerosalpingosonografia contrastada, utilizando catéter
con balón y transductor transvaginal.
Ecorrealzadores
Medio de Gas
Contraste Componentes de la
pared de la burbuja
Acusphere Perfluorocarbono
Echogen Dodecafluorpentano
Definity
Perfluoropropano
Sonazoid Perfluorocarbono
Optison Perfluoropropano
Pesda
Perfluorocarbono
Imavist
Perfluorohexano/aire
Sono Vue Hexafluorido
Levovist Aire
Bisphere Aire
Polímero
Surfactante
Liposoma
Lípido
Albúmina humana
Albúmina dextrosa
Surfactante
Fosfolípido
Lípido
Polímero de doble capa
Las imágenes obtenidas permiten la visualización
del trayecto tubárico y la salida del medio de contraste
a través de la porción distal de la trompa.
Al final del procedimiento, se observa el acumulo del
medio de contraste en el fondo de saco posterior.
Adapted from Becher and Bums. Ecocardiografía: Metodología,
diagnóstico y aplicación clínica. México: E. Rosas, Manual Moderno; 2004.
La técnica de este procedimiento es similar a la
histerosonografía, con la diferencia de que el catéter a
ser utilizado debe poseer un balón que permite evitar
el reflujo del medio hacia la vagina (también se podría
emplear una sonda Foley de 8 French).
Figura 7. Visualización de trompa contrastada (flecha
ancha) y salida del medio hacia la cavidad pélvica (flecha
angosta).
Figura 5. Catéter con balón para histero-salpingosonografia.Tal como
en la histerosonografía, la inyección del medio de contraste debe ser
lenta y monitorizada ecográficamente.
706
Capítulo 19 - Ginecología
Nueve pacientes
↓
↓
Seis con ambas trompas permeables Tres con una trompa
permeable
Un pólipo endometrial confirmado por HSG, LPX +Histeroscopia
Un caso ya confirmado
con HSG y LPX
(hidrosalpinx unilateral)
↓
↓
Figura 9. Experiencia inicial en el IDIMI.
Figura 8. Acumulo del medio de contraste en el fondo de
saco posterior.
Comparación con las técnicas clásicas
Actualmente, ninguno de los métodos para la
evaluación de la permeabilidad tubárica es 100%
confiable para el diagnóstico de la obstrucción, aun en
la laparoscopíia con cromopertubación pueden ocurrir
falsos resultados por espasmos tubáricos.
Las publicaciones acerca del tema muestran
que la sensibilidad y la especif icidad de la
histerosalpingosonografía contrastada son comparables
a las técnicas clásicas (histerosalpingografía y
laparoscopía)(5-14).
La concordancia entre la histerosalpingosonografía
contrastada y los demás métodos varía entre 80 a
90% según las diferentes series, lo que apoyaría la
utilización de la técnica en la evaluación inicial del
factor tubárico.
Experiencia inicial en el IDIMI (Instituto de
Investigaciones Materno-Infantil. Hospital San Borja
Arriarán. Universidad de Chile)
En un estudio en etapa inicial, realizamos nueve
histerosalpingosonografías contrastadas a pacientes
en estudio por infertilidad primaria o secundaria, con
un rango de edades entre 25 hasta 41 años.
En todas las pacientes se pudo realizar el examen
sin mayores dificultades técnicas. Se logró confirmar
permeabilidad bilateral en seis de nueve pacientes
y permeabilidad unilateral en tres casos. Dentro
del grupo de pacientes con obstrucción tubárica
unilateral ya tenemos la confirmación del diagnóstico
por histerosalpingografía y laparoscopía en un caso,
encontrándose un hidrosalpinx izquierdo. Los demás
casos se encuentran en evaluación.
En otro caso, el hallazgo de un pólipo endometrial,
en una paciente con permeabilidad tubárica bilateral
comprobada por la histerosalpingosonografía contrastada,
fue corroborado por la histerosalpingografía, luego
seguido por laparoscopía y histeroscopía quirúrgica,
con resección del pólipo.
En ocho de las nueve pacientes el procedimiento
fue considerado indoloro, sólo una paciente presentó
dolor leve y de corta duración.
En conclusión, el nuevo método nos parece poseer
ventajas en relación a otras técnicas, con una buena
concordancia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cates W Jr, Wasserheit J N. Genital Chlamydial
infections: epidemiology and reproductive sequelae.
Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1.771-81.
2. Hull MGR, Glazener CMA, Kelly NJ. Population study
of causes, treatment and outcome of infertility. BMJ
1985; 291: 1.693-7.
3. Ankun WM, et al. Risk factors for ectopic pregnancy:
a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65: 1.093-9.
4. Nanini R, et al. Dynamic echohysteroscopy: a new
diagnostic technique in the study of female infertility.
Acta Eur Fertil 1981; 12: 165-71.
5. Campbell S, et al. Hysterosalpingo contrast sonography
(Hy-co-sy) and its future role within the investigation
of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol.
1994; 4: 245-253.
6. Deichert U, Schleif R, van der Sandt M, Juhnke I.
Transvaginal hysterosalpingo-contrast-sonography (HyCo-Sy) compared with conventional tubal diagnostics.
Hum Reprod 1989; 4(4): 418-24.
7. Schleif, Deichert U. Hysterosalpingo-Contrast
Sonography of the Uterus and Fallopian Tubes: Results
of a Clinical Trial of a New Contrast Medium in 120
Patients. Radiology. 1991; 178(1): 213-5.
8. Campbell S, Bourne T. H, Tan S. L, Collins W. P.
Hysterosalpingo Contrast Sonography (Hy-Co-Sy) and
its future role within the investigation of infertility
in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994; 4(3):
245-53.
9. Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S,
Ecografía en la evaluación del factor tubárico
Grudzinskas J.G. Evaluation of performance of
hysterosalpingo contrast sonography in 500 consecutive,
unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998; 13(6):
1.519-26.
10. Reis MM, Soares SR, Cancado ML, Camargos A.
F. Hysterosalpingo contrast sonography (Hy-Co-Sy)
with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal
patency. Hum Reprod. 1998; 13(11): 3.049-52.
11. Prefumo F, Serafín G, Martinoli C, Gandolfo N,
Gandolfo N. G, Derchi L. E. The sonographic evaluation
of the tubal patency with stimulated acoustic emission
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20(4):
386-389.
707
12. Shahid N, Ahluwalia A, Briggs S, Gupta S. An audit
of patients investigated by Hysterosalpingo-ContrastSonography (Hy-Co-Sy) for infertility. J Obstet Gynaecol.
2005; 25(3): 275-8.
13. Chan C, et al. Comparison of three-dimensional
hysterosalpingo-contrast-sonograpphy and diagnostic
laparoscopy with chromopertubation in the assessment
of tubal patency for the investigation of subfertility.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 909-913.
14. Tamási F, Weidner A, Domokos N, Bedros R, Bagdány
S. ECHOVIST - 200 enhanced hystero-sonography. A
new technique in the assessment of infertility. Eur J
Obst Gynecol Reprod Biol. 2005; 121: 186-190.