GEAR UP WYOMING APPLICATION

GEAR UP Wyoming APPLICATION
Gaining Early Awareness and Readiness for Undergraduate Programs
¿Estás participando en los programas de Upward Bound, Educational Opportunity Centers, o en el Education Talent Search? q Sí q No
Nombre (exactamente como aparece en tu expediente académico) ________________________________________________ ________
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Apodo
Dirección Postal ___________________________________________________________________________________________________
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
ESTUDIANTE
Teléfono de casa (__________) ______________________________ Teléfono célular (__________) ______________________________
Fecha de nacimiento ______/______/______ Correo electrónico _________________________________________________________
Sexo:
q Masculino
q Femenino
Número de Seguro Social (si está disponible) ___________________________________
Número de WISER _____________________ Nombre de tu escuela _______________________________________________________
Año previsto de graduación __________
Grado escolar actual: q 7th q 8th q 9th q 10th q 11th q 12th
Grupo étnico: Hispano o Latino?
Raza:
q Sí q No
q Indígena o Nativo de Alaska
q Nativo Hawaiano o nativo de la Polinesia
¿Tienes un IEP (Individualized Education Plan)?
q Negro o afroamericano
q Dos o más razas q Sí
PADRES
q Hispano o Latino
q No
¿Estás participando en un programa de “English Language Learner (ELL/ESL)”?
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
q Asiático
q Blanco q Sí
q No
Datos de la Madre / Guardián Femenino
Datos del Padre / Guardián Masculino
_______________________________________________________ ____________________
Nombre
Relación
_______________________________________________________ ____________________
Nombre
Relación
_____________________________________________________________________________
Número de teléfono (si es diferente al del estudiante)
Teléfono del trabajo
_____________________________________________________________________________
Número de teléfono (si es diferente al del estudiante)
Teléfono del trabajo
_____________________________________________________________________________
Dirección Postal (si es diferente de la del estudiante)
_____________________________________________________________________________
Dirección Postal (si es diferente de la del estudiante)
_____________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
_____________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código Postal
_____________________________________________________________________________
Correo electrónico
_____________________________________________________________________________
Correo electrónico
k Autorizo hacer pública mi información confidencial estudiantil (por fax y por correo electrónico); puede incluir, pero no está ­limitada a
­expediente académico, becas de la universidad, IEPs, notas de pruebas estandarizadas y estatus de almuerzo gratis/reducido a los ­empleados
de GEAR UP; y autorizo a dar a conocer esta información al Departamento de Educación de EE.UU. en referencia a la donación de
­información sobre la subvención. Entiendo que esta información será usada para evaluar la eficacia de los servicios de GEAR UP, para mejoras
la eficacia del programa, mantener activa la condición de la subvención, y para determinar mi estado de participación en el futuro. Además,
entiendo que esta información puede ser utilizada por los empleados de GEAR UP con el propósito de remitirme a otros programas educativos
y ­servicios a los cuales yo tendría derecho, incluyendo servicios para mi éxito académico a nivel universitario.
Firma del Estudiante _____________________________________________________________ Fecha _______________________
k Entiendo que esta información va a ser usada para evaluar la eficacia de servicios de GEAR UP para incrementar la eficacia del ­programa,
­mantener activa la condición de la subvención, y para determinar mi estado de participación en el futuro. Además, entiendo que esta
­información puede ser utilizada por los empleados de GEAR UP con el propósito de remitirme a otros programas educativos y servicios
a los cuales podría tener derecho, incluyendo, los servicios para mi éxito académico a nivel universitario.
Firma del Padre __________________________________________________________________ Fecha _______________________
k Es posible que fotografías y vídeos sean tomados durante estas actividades, los que serán utilizados para propósitos ­promocionales. Todas estas
fotos y videos serán propiedad de GEAR UP. Si no quiere que sus fotos o las de su estudiante sean publicadas, favor de poner sus inciciales en
la siguiente línea: ­Publicación de Fotos ha sido denegada ________
Envía tu solicitud a: Northwest College GEAR UP / 231 West 6th Street / Powell, WY 82435
Si tienes preguntas, favor de ponerse en contacto con la oficina de GEAR UP Northwest College: (307) 754-7822
GEAR UP Wyoming es financiado a través de fondos económicos del Departamento de Educación de EE.UU.
por un total de $3,548,876 anual, además de $3,548,876 anuales provistos por otras contribuciones y donaciones.
Revised 2/2016
2011-2018 Grant