Candidiasis Invasora, presentación y evolución

Transcripción

Candidiasis Invasora, presentación y
evolución de un caso clínico.
Dr. Hedgar Berty Gutiérrez 1, Dr. Marlon Ortiz Machín 2, Dr. Jorge Seino González 3, Dra. Yenisey Arteaga
Concepción. 4, Dra. Yanín Díaz Lara.5, Dr. Jorge Soneira Perez.6, Dra. Yanetsy Arteaga Concepcion.7.
1Especialista de Primer Grado Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Instructor. Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. ¨Miguel
Enríquez¨. Cuba
2Especialista de Neurocirugía. Hospital Clínico- Quirúrgico ¨Hermanos Almejeiras¨. Cuba
3Especialista de Primer Grado de Neurocirugía. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. ¨Miguel Enríquez¨. Cuba.
4 Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Urgencias Médicas. Unidad de Terapia Intensiva
del Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. ¨Miguel Enríquez¨. Cuba.
5 Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Urgencias Médicas. Unidad de Terapia Intensiva
del Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. ¨Miguel Enríquez¨. Teléfono 7975347. Cuba.
6 Especialista de 1er grado en Medicina Interna y de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencia Médica en el Adulto. Máster en Urgencias Médicas. Profesor
Auxiliar. Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. ¨Miguel Enríquez¨. Cuba.
7 Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Radiología. Servicio de Radiología del Hospital Clínico-Quirúrgico ¨Dr.
Miguel Enríquez¨. Cuba.
Resumen
Abstract
Palabras clave: Candida, Candidemia, Candidiasis
invasiva, Absceso cerebral.
Keywords: Candida, Candidemia, Invasive candidiasis, Cerebral abscess.
La candidiasis invasora se define como la infección causada por especies pertenecientes al género Candida, afecta a órganos, aparatos o sistemas de localización profunda. En la actualidad
su incidencia se ha incrementado en relación a
la población vulnerable, se estima entre un 0,2 y
0,4 casos por 10.000 pacientes/día y su mortalidad cruda es del 40%1,2,3,4,5. Los estados de
inmunodepresión provocados por el uso prolongado de glucocorticoides juegan un papel importante en su génesis. El diagnóstico está basado en
hemocultivos positivos. La infección del sistema
nervioso central se produce como resultado de
una diseminación hematógena o por contigüidad.
The invasive candidiasis is defined as the infection
caused by species belonging to the gender Candida,
it affects to organs or systems of deep localization.
At the present time their incidence has increased in
connection with the vulnerable population, is considered between a 0,2 and 0,4 cases for 10 000 patients / day and its raw mortality is of 40%(1,2,3,4,5).
The state of immunosuppression caused by the lingering use of glucocorticoid play an important role
in their genesis. The diagnosis is based on positive
blood cultures. The infection of the nervous central
system takes place as a result of a dissemination
hematogenous or for contiguity. The culture of the
cerebrospinal fluid can identify the mushroom in the
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El cultivo del líquido cefalorraquídeo puede identificar el hongo en la tinción de Gram o en el examen
en fresco 1. A continuación se describe el caso de
un paciente con diagnóstico de tumor cerebral, que
después del tratamiento quirúrgico se demostró la
presencia de un absceso cerebral micótico como
complicación de una candidiasis invasora.
Gram tint or the exam in fresh (1). Next, the case
of a patient is described with diagnosis of cerebral
tumor that after the surgical treatment the presence
of a mycotic cerebral abscess is demonstrated, as a
complication of the invasive candidiasis.
Puede identificarse el hongo en la tinción de Gram o
en el examen en fresco 1,5.
A continuación describiremos y analizaremos el caso
de un paciente con diagnóstico confirmado de candidiasis invasora.
Introducción:
La Candida es una levadura pequeña, ovoide, de pared delgada, que mide 4 a 6 mm de diámetro y se reproduce por gemación. Los microorganismos de este
género se presentan en tres formas en los tejidos:
blastosporas, seudohifas e hifas. Candida spp. Forma
parte de la flora de la piel y de las mucosas del sistema digestivo, genital y urinario.
La candidiasis invasora se define como la infección
causada por especies pertenecientes al género Candida, que afecta órganos, aparatos o sistemas de localización profunda. Su incidencia es entre 0,2 y 0,4
casos por 10000 pacientes/día y su mortalidad es del
30-40%1,2,3,4,5.
Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas.
El origen más frecuente de la candidemia son la colocación catéteres intravasculares y/o prótesis vasculares, seguido de las infecciones en las vías urinarias y
en el aparato digestivo. En un 10%-20% de los casos
el origen de la candidemia es desconocido 1.
Numerosos órganos pueden verse afectados en el
marco de una candidiasis diseminada, como el ojo, el
riñón, el cerebro, el mio¬cardio, el hueso y, eventualmente, cualquier otro órgano. EI diagnóstico de candidiasis invasora es difícil en ausencia de hemocultivos
positivos (lo que ocurre en el 50% de los casos), por
lo que en ocasiones se realiza en la necropsia. En estos casos el diagnóstico de cer¬teza lo establece la
biopsia tisular cuando se observan microabsce¬sos
difusos con granulomas ocasionales, que a veces
confluyen en macroabscesos 1.
La meningitis por Candida spp puede ser consecuencia de una diseminación hematógena o producirse
por contigüidad como consecuencia de una derivación ventricular, de una punción lumbar, o de un traumatismo o neurocirugía. El estudio del líquido cefalorraquídeo muestra pleocitosis, en el 50% de los casos
linfocitarios, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
Caso Clínico:
Paciente de 32 años con antecedentes de Asma Bronquial en tratamiento habitual con β agonista inhalados y esteroides, hace un mes presentó un cuadro de
otitis externa aguda derecha tratada con cloranfenicol
en gotas y lavados de oído con ácido acético.
Comienza con un cuadro de cefalea en la región hemicraneana derecha, con características pulsátil e
intensa, de 15 días de evolución, que se alivia poco
con analgésicos, en ocasiones lo despierta y alcanza su mayor intensidad en la madrugada. El paciente
se traslada a nuestro hospital ¨Dr. Miguel Enríquez¨,
donde es valorado por el especialista en otorrinolaringología, quién indica una radiografía de senos perinasales con diagnóstico presuntivo de sinusitis. Se
obtienen resultados radiográficos negativos y se decide su valoración por el especialista en neurología,
quién indica una tomografía de cráneo urgente. En la
tomografía, aparece una imagen hipodensa posiblemente compatible con un proceso expansivo en la
región temporo-parietal derecha con efecto de masa
y edema en dedo de guante con desplazamiento del
sistema ventricular. Se decide ingresar al paciente y
ordenar una tomografía de cráneo con contraste para
corroborar diagnóstico y determinar conducta.
El paciente evolucionó con intensificación de la cefalea, acompañado de sensación de acroparestesia en
miembro superior izquierdo y alucinaciones auditivas.
Datos Positivos al Examen Físico
Consciente, obedece órdenes, orientado en tiempo,
espacio y persona, no defecto motor, acroparestesia
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en miembro superior izquierdo, Glasgow 15 puntos,
no rigidez de nuca, pupilas isocóricas y reactivas, lenguaje claro y coherente.
Después de evaluar los resultados tomográficos y
desde el punto de vista clínico, se concluye realizar
tratamiento quirúrgico una semana después de su
ingreso en nuestro hospital. Se realizó craneotomía
parieto-occipital derecha con exceresis alrededor del
90% de la lesión tumoral.
El paciente presenta una evolución postquirúrgica
favorable, consciente con lenguaje claro y coherente,
sin defecto motor, afebril, solo refiriendo cefalea frontal derecha, de moderada intensidad, que alivia poco
con analgesia y secreción amarillenta por conducto
auditivo externo derecho, para la cual se comenzó
tratamiento antibiótico con ciprofloxacina 5 gotas dos
veces al día, según indicaciones de especialista de
otorrinolaringología por otitis externa aguda. Después
de 19 días postquirúrgico, se indica tomografía de
cráneo contrastada (figura 1), la cual informa la presencia de una masa hipodensa residual que ocupa
región parietal derecha con efecto de masa visible. Se
obtienen resultados del estudio histopatológico, que
informa la presencia una gliosis reactiva.
Se discute nuevamente el caso, evaluando los resultados tomográficos, desde el punto de vista clínico,
con 35 días de postoperado se decide reintervención
quirúrgica, en donde se realizó exceresis de restos
tumorales hasta donde permitió la interface tumor
tejido-sano, se evacuó porción quística del mismo el
cual presentaba un contenido de aspecto turbio. A las
48 horas de postoperado comienza con cuadro de febrícula mantenida 37,5-37,8, con examen neurológico
normal pero ante la sospecha de infección del sistema
nervioso central se decide realizar estudios citoquímicos y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo, hemocultivos, cultivos de punta de catéter centrovenoso y
del exudado del oído derecho. Se inicia tratamiento
antibiótico empírico precoz con cefalosporina de 3ra
generación, vancomicina y posteriormente ajustar tratamiento según el germen aislado.
Figura 1: Tomografía axial computada
Resultados de cultivos:
Estudio Citoquímico del Líquido Cefalorraquídeo
Coloración: incoloro
Aspecto: Turbio
Pandy: (x)
Glucosa: 3,3mmol/L
Leucos: 0
Hematíes Crenados: 616x109/L
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HIV: No Reactivo
Cultivo del Líquido Cefalorraquídeo:
Se observan células levaduriformes de Cándida Albicans.
Cultivo de secreción de oído derecho:
Cultivo de Punta de Catéter Intravenoso:
Hemocultivos I y II :
Resultados del segundo estudio histopatológico,
presencia de hifas de un hongo compatible con
Candida Albicans.
Como resultados de los exámenes complementarios
se obtuvieron cifras de inmunoglobulinas normales,
pero con leucograma con linfopenia, se concluye que
estamos ante un paciente con una inmunodeficiencia
celular, donde son susceptibles las infecciones micóticas por hongos levaduriformes.
El especialista de inmunología agregó al tratamiento
médico el factor de transferencia 1 bbo intramuscular
por 10 días y continuar con 1bbo 3 veces por semana
por 4 semanas, así como vitaminoterapia.
El paciente evolucionó favorablemente, sin cefalea,
desapareció la fiebre, consciente, orientado, sin defecto motor, hemodinamicamente estable, sin secreción por oído derecho. Después de 46 días de postoperado se realizó una resonancia magnética nuclear,
en la cual no hubo signos de edema cerebral, no efecto de masa, solamente se observó la cicatriz del lecho
quirúrgico. Repetimos hemocultivos, los cuales fueron
negativos. Se indicó el alta médica.
El paciente es seguido por consulta de neurocirugía y
estudios tomográficos, los cuales han sido negativos
(Figura 2). Como secuela apreció una epilepsia postquirúrgica que es tratada con carbamazepina.
Después de evaluar los cultivos y biopsias realizadas,
se plantea una candidiasis invasora, se decide comenzar tratamiento antimicótico con fluconazol endovenoso 800 mg el primer día y continuar con 400 mg
diarios durante 4 semanas, retirar antibioticoterapia,
lavado de oído derecho diario y después administrar
dos gotas fluconazol, así como interconsultar con especialista de inmunología y oftalmología. Se indican
exámenes complementarios y se realiza fondo de ojo
el cual solo informa una retinopatía hipertensiva grado I.
Figura 2: Resonancia magnética evolutiva, 4 años
después
Resultados de Laboratorios
Exámenes Complementarios
Hemoglobina: 111g/L
Hematocrito: 0,31
Conteo de Plaquetas: 310x109/L
Leucocitos: 8,9x109/L
Polimorfonucleares: 73,6%
Linfocitos: 12,7%
Monocitos: 13,7%
Linfocitos T: 1,1x 109/L
Eritrosedimentación: 53 mm/h
Glicemia: 5,19 mmol/L
Creatinina: 94 mmol/L
TGP: 33,9 u/L
Proteínas Totales: 74,2 g/L
Albúmina: 45,3 g/L
Proteína C Reactiva: 44 mg/L
IgG: 14,3 g/L
IgA: 4,36 g/L
IgM: 1,44 g/L
Serología: No Reactivo
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Discusión:
La candidiasis es la infección producida por levaduras
del género Candida. Aunque hay más de 150 especies
potencialmente patógenas, solo un pequeño porcentaje produce infecciones en humanos; de las cuales la
Candida Albicans es el más peligrosa de todas. Esta
forma parte de la flora normal, especialmente en el
tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino 6.
Generalmente la candidiasis invasora es una infección nosoco¬mial. La infección suele estar causada
por levaduras pertenecientes a la flora autóctona del
paciente (endógena) en relación a la interrupción de
los mecanismos de defensa. Los factores de riesgo
más im¬portantes son: el uso de antibióticos de amplio espectro, los factores que favorecen la entrada o
persistencia del hongo en la sangre, la neutropenia
pro-longada por quimioterapia o por neoplasias hematológicas y otras situaciones de inmunodepresión
generalizada como el trasplante, el uso prolongado de
glucocorticoides o el cáncer; la cirugía digestiva y la
diabetes mellitus. Es frecuente que aparezcan varios
factores a la vez 1. Con respecto a nuestro paciente
después de varios estudios realizados solo encontramos como factores de riesgos el uso de glucocorticoides por largo período de tiempo, el cual era el tratamiento habitual de su enfermedad de base (asma
bronquial).
Las manifestaciones clínicas varían desde una forma
indolente hasta una enfermedad letal. La mayoría de
los pacientes tienen fiebre y otros signos de respuesta
inflamatoria sistémica. La candidemia está dada por
la presencia de levaduras de Candida en el torrente
circulatorio. Las formas diseminadas afectan especialmente a hospederos inmunocomprometidos e involucran a múltiples órganos, siendo los más comunes, riñón, cerebro, miocardio y ojos 6.
La candidiasis del sistema nervioso central puede
ser una consecuencia de procedimientos neuroquirúrgicos, una expresión de una candidiasis diseminada o una infección crónica aislada 7.En este caso la
infección se propaga por contigüidad procedente de
una otitis externa de origen micótico, la cual había comenzado un mes antes y con el tratamiento médico
impuesto no había resuelto. Esto sumado al estado
de inmunodepresión que presentaba el paciente por
el uso prolongado de esteroides, son las causas que
facilitaron la diseminación del hongo hacia otras regiones del cuerpo.
La meningitis por Candida es una causa poco frecuente de meningitis nosocomial y representa el 5% de las
meningitis adquiridas tras un procedimiento neuro-
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quirúrgico. La mayoría de ellas son precedidas por
una meningitis bacteriana y por el uso de antibióticos
de amplio espectro 7,8,9. Las otras formas de candidiasis del sistema nervioso central son muy poco
frecuentes 7.
Para establecer el diagnóstico de candidiasis, se debe
tener una alta sospecha basada en factores de riesgo.
El patrón de oro para el diagnóstico de la candidiasis
diseminada lo constituyen los hemocultivos y los cultivos de sitios estériles. Sin embargo, los hemocultivos
son negativos en aproximadamente el 50% de casos
de candidiasis diseminada demostrados mediante autopsia; además, aparecen positivos tarde en el curso
de la enfermedad. La sensibilidad de los hemocultivos combinados con PCR (reacción en cadena de la
polimerasa) o β-D-glucano en candidiasis invasora es
del 98 y 79%, respectivamente. Por tanto, la PCR y
en menor grado la prueba de β-D-glucano mejoran
significativamente la capacidad de los hemocultivos
para el diagnóstico de candidiasis invasora 4,6,10.
En nuestro paciente se obtuvo hemocultivos positivos
con aislamiento del hongo en sitios estériles, como el
líquido cefalorraquídeo y cerebro con presencia de un
absceso micótico, lo cual nos hizo pensar en la presencia de una candidiasis invasora.
Para el tratamiento de la candidemia en el paciente
no neutropénico se recomienda el uso de fluconazol en pacientes estables y sin consumo previo de
azoles11,12. En pacientes más graves (puntuación
APACHE II ≥15) o cuando exista consumo previo de
azoles, el tratamiento recomendado es el uso de una
equinocandida 7, 13, 14, 15,16.
El tratamiento de la candidiasis del sistema nervioso
central requiere el uso de fármacos que atraviesen
bien la barrera hematoencefálica. En este sentido,
las candinas poseen un perfil inadecuado para el uso
en esta indicación, aunque se hayan publicado casos
de éxito terapéutico. El tratamiento de elección es la
combinación de anfotericina B y flucitosina, dada la
sinergia y las concentraciones óptimas en el sistema
nervioso central. El fluconazol también consigue niveles excelentes en el líquido cefalorraquídeo y es un
fármaco muy útil para consolidar la infección después
del uso de anfotericina B. El voriconazol, que también
consigue muy buenos niveles en el líquido cefalorraquídeo, solo debe usarse para el tratamiento de candidiasis causadas por especies resistentes al fluconazol 7,17,18,19,2.
El tratamiento quirúrgico de retirada del material extraño (derivación ventricular) es fundamental para la
curación del paciente, y se han descrito casos en los
que la infección se ha curado tras la cirugía sin ad-
ministrar tratamiento antifúngico 9. Sin embargo, la
recomendación más razonable es hacer tratamiento
combinado (cirugía y antifúngico sistémico) en pacientes con derivación ventricular y meningitis por Cándida 7.
Nosotros iniciamos tratamiento con fluconazol, que
junto con el tratamiento quirúrgico realizado, se obtuvo una respuesta satisfactoria evidenciada por la
mejoría clínica del paciente, por los resultados negativos de los hemocultivos y de la resonancia magnética
nuclear.
La candidemia puede ser persistente con una frecuencia que varía en función del medicamento utilizado. Usualmente a los 5 días de iniciado un tratamiento
antimicótico efectivo la candidemia desaparece. En
pacientes con candidemia persistente, se debe evaluar la presencia de un foco no erradicado (absceso,
peritonitis, endocarditis, etcétera.). En pacientes con
uso previo de fluconazol, una causa de falla es la resistencia, en cuyo caso se recomienda evaluar esta
posibilidad y el uso de una equinocandina o anfotericina B 6,15.
Conclusiones:
Las infecciones micóticas, en especial las causadas
por hongos del género Candida deben incluirse en el
diagnóstico diferencial de pacientes con inmunodepresión y en aquellos que presentes tratamiento habitual con esteroides. El tratamiento antimicótico debe
iniciarse tan pronto se tenga una sospecha de candidemia, ya que mejora el pronóstico y la supervivencia
del paciente. En casos de abscesos cerebral micótico
el tratamiento quirúrgico seguido de la administración
prolongada de antifúngicos como fluconazol es fundamental para mejorar la evolución y el pronóstico de
estos pacientes.
Hedgar Berty Gutiérrez
[email protected]
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