EOSINOFILIAS PULMONARES.

EOSINOFILIASPULMONARES.
IgnacioRodríguezBlanco.
ServiciodeNeumologíaHIC.
ProfesorasociadoencienciasdelasaludUEX.
Concepto.
• Infiltracióndelparénquimapulmonarporcélulas
inflamatorias(eosinófilos),quepueden
acompañarseonodeaumentodeeosinófilos en
sangreperiférica.
• LaprimeradescripciónsedebeaLöeffler (1932):
– Procesobenignoconinfiltradospulmonares
migratoriosasociadoaeosinofiliaperiférica.
• Actualmentenohayacuerdounánimesobre
cómodebenclasificarseestostrastornos.
Concepto.
• Paradiagnósticoseexigen:
– Existenciadeinfiltradospulmonaresradiológicos
alveolares,constituidospredominantementepor
eosinófilos,cuyapresenciapuedeponersede
manifiestomedianteBAL.
– Existenciadeeosinofiliaperiférica>1000
cél/mm3.Sinoseobservaeosinofiliaperiférica,es
necesarioconstatarhistológicamentela
infiltracióneosinófila delparénquimapulmonar.
Clasificación.
•
Eosinofiliaspulmonaresdecausadesconocida:
•
Neumoníaseosinófilas idiopáticas:
•
Neumoníaeosinófila crónica.
•
Neumoníaeosinófila aguda.
•
SíndromedeChurg-Strauss.
•
Síndromehipereosinofílico.
•
SíndromedeLöffler oeosinofiliapulmonarsimple.
•
Eosinofiliaspulmonaresdecausaconocida:
•
Eosinofiliapulmonarporparásitos.
•
Eosinofiliapulmonarporfármacos,agentestóxicosyradioterapia.
•
Eosinofiliapulmonarporhongos:
•
Aspergilosisbroncopulmonaralérgica(ABPA).
•
Granulomatosis broncocéntrica.
•
Otrasmicosis.
•
Eosinofiliapulmonarporbacterias:
•
Mycobacterium.
•
Brucella.
•
Enfermedadespulmonaresquepuedenasociarseconeosinofilia:
•
Neumoníaorganizada.
•
Asmaybronquitiseosinófila.
•
Neumoníasintersticialesidiopáticas.
•
Granulomatosis decélulasdeLangerhans.
•
Trasplantepulmonar.
•
Sarcoidosis.
•
Neumoníaeosinófila paraneoplásica.
Etiopatogenia.
• Lavíadeentradaalpulmónenlasdecausa
conocidadeterminaunarespuestapatológica
diferente.
– Producidasporhongos:Lainhalacióndeesporasda
lugaralesiónbroncocéntrica (infiltradoseosinófilos
peribronquiales yperihiliares,conbronquiectasias
proximales).
– Producidasporparásitosofármacos:Elagentellegaal
pulmónatravésdelasangre,loquedetermina
respuestacentradaenlosvasossanguíneos
(angiocéntrica).
Etiopatogenia.
• RelaciónentreIgE séricatotalyeosinofilia
periférica:
– IgE totalnormalexcluyeABPAoinfestaciónpor
parásito.
– IgE totalaumentaenconcordanciaconeosinofilia
periféricaenhelmintiasis.
– IgE totalaumentadesproporcionadamentecon
respectoaeosinofiliaperiféricaenaspergilosis.
– Laeosinofiliaperiféricaesmásacusadaqueel
aumentodeIgE totalenneumoníaeosinófila crónicay
envasculitissistémicas.
Neumoníaeosinófila crónica(NEC).
Eosinofiliapulmonarmásfrecuenteennuestromedio.
Cualquieredad(picodeincidenciaenquintadécada).
Mujeres2:1.
Seacompañadeasmaen2/3deloscasos,asmade
comienzoenedadadultayprecedealaNEC.
• El50%historiapreviadeatopia.
• Causaypatogeniadesconocidas.
• Sehasugeridolesiónpulmonarporsustanciastóxicas
liberadasporloseosinófilos enrespuestaadepósito
localdeinmunocomplejos.
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•
Neumoníaeosinófila crónica(NEC).
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•
•
Clínica:
– Tosseca,disnea,dolortorácico,fiebreofebrícula,sudoración
nocturna,afectacióndelestadogeneralypérdidadepeso.
– Laclínicaseprolongavariosmesesantesdeldiagnóstico.
Laboratorio:
– Eosinofiliaperiférica>6%enel90%deloscasos.
– VSGmuyelevada(>60mm/h).
– IgE totalligeramenteaumentada.
Exploraciónfuncional:
– PatrónrestrictivocondisminucióndelaDLCOehipoxemiaenfases
agudas.
– Patrónobstructivoenalgunoscasos(asma).
Neumoníaeosinófila crónica(NEC).
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•
Radiología:
– Rx detóraxconinfiltradosbilateralesyperiféricos(imagenennegativo
deledemaagudodepulmón).
– TCdetóraxqueconfirmalosinfiltradosperiféricos,imágenesenvidrio
deslustradoconotraszonasdepatrónalveolar,engrosamientode
septos,pequeñosderramespleurales(40%deloscasos)yadenopatías
mediastínicas (17%deloscasos).
Broncofibroscopia conBAL:
– Detectaungranaumentodeeosinófilos (mayordel40%).
Biopsiatransbronquial oquirúrgicaenloscasosdudosos.
Neumoníaeosinófila crónica(NEC).
• Tratamiento:
– Un10%mejoradeformaespontánea.
– Corticosteroides:
• Rápidayespectacularrespuestaclínicayradiológica.
• Dosisde0,5-1mg/kg/díadeprednisona mejoranlos
síntomasen24-48horasylaradiologíaen10-30días.
• Tambiénsenormalizalafunciónpulmonarylaeosinofilia
periférica.
– Lasrecidivassonfrecuentessisesuspendenlos
corticoidesmuyrápidamente.
– Sedebenmantenerloscorticoidesdurantemesesya
vecesaños.
Neumoníaeosinófila aguda.
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Descripciónmásrecienteycausadesconocida.
SehaasociadoenocasionesaVIH,tabaquismoinveterado,inhalacióndecocaínay
administracióndeminociclina,nitrofurantoína yampicilina.
Clínica:
– Iniciomásagudoconfiebre,disnea,tos,dolortorácico,hipoxemiagraveyavecesSDRA.
•
Radiología:
– Infiltradosalveolo-intersticialesdifusosbilaterales,quepuedenacompañarsedederrame
pleuralbilateral.
•
Biopsiatransbronquial:
– Procesoinflamatorioconpredominiodeeosinófilos,queafectaalespacioaéreo,intersticioy
paredbronquial.
•
•
BAL: >25%deeosinófilos.
Tratamiento:
– Corticosteroides adosisaltas(2mg/kg/díadurante2-4semanas).
– Respuestarápidaycompleta.
– Norecidivasalsuspenderlosencondicionesnormales.
SíndromedeChurg-Strauss.
• Vasculitisqueconmásfrecuenciaseasociaa
eosinofiliapulmonar.
• Causadesconocida.
• Afectamúltiplesórganosysistemas.
• Preferentementealpulmón,SNP,tracto
digestivo,pielyriñón.
• Seconsideraquesupatogeniaes
inmunoalérgica,conreacciónantígenoanticuerpomediadaporIgE.
SíndromedeChurg-Strauss.
• Espocofrecuente.
• Adultosdemenosde65años.
• Vasculitisnecrotizantedevasosdepequeñoy
medianocalibrequeseasociaconasmay
eosinofilia.
• Elasmageneralmenteesgraveyprecedeala
vasculitisentre3y9años.
• Manifestacionesdeafectaciónrinosinusal.
SíndromedeChurg-Strauss.
• Clínica:
– Fiebre,pérdidadepeso,artralgias,mialgias,malestargeneral.
– Enfasesavanzadas,manifestacionesdevasculitissistémicacon
púrpura,nóduloscutáneos,mononeuritis múltiple,miocarditis
eosinófila,arteritiscoronaria,pericarditis,alteraciones
gastrointestinales,etc.
• Laboratorio:
– Eosinofilia>10%ensangreperiférica.
– Anemia,aumentodeVSG,aumentodeIgE total.
– p-ANCA+en40-70%deloscasos.
• Radiología:
– Infiltradospulmonaresdifusos,transitoriosyenocasiones,
migratorios.
– Derramepleuralricoeneosinófilos enel20%delosenfermos.
– Derramepericárdicoenalgunoscasos.
SíndromedeChurg-Strauss.
• Biopsiadeórganosafectados:Diagnósticodecerteza.
– Piel,nervioomúsculo(vasculitisnecrotizanteconinfiltrado
inflamatoriodepredominioeosinófilo).
• Pronóstico: Malo.
• Tratamiento:
– Corticosteroides enfaseagudaadosisde1mg/kg/díaquese
debereducirprogresivamente,peromantenerdurantemeses.
– Sonfactoresdemalpronóstico:
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Proteinuria(>1g/día).
Insuficienciarenal.
Afectacióndeltractogastrointestinal.
Miocardiopatía.
– Combinarenesoscasoscorticosteroides conazatioprina o
ciclofosfamida.
Síndromehipereosinofílico.
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Trastornomuypocofrecuente.
Varones(9:1)conedadentre20y50años.
Proliferaciónclonal delinfocitosconproduccióndecitocinas eosinofilopoyéticas (variante
linfoproliferativa).
Proliferaciónclonal deeosinófilos (variantemieloproliferativa).
Dejardeconsiderarcomoeosinofiliaidiopática?.
Eosinofiliaperiféricamuypersistente,másde6mesesconmásde1500cél/mm3 (avecesllegana
150.000eos/mm3).
Afectaciónmultisistémica:corazón(arritmias,fibrosisendomiocárdica),SN(tromboembolias
cerebrales,neuropatíasperiféricas),piel(pápulas,urticaria,etc).
Enun40%hayalteracionesrespiratorias:
–
–
–
–
Derramepleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Tos.
Infiltradosintersticiales.
–
Supervivenciadehasta10añosen40-70%deloscasos.
Pronóstico:
Tratamiento:
–
–
–
Menosdel50%respondenacorticosteroides comotratamientodeprimeralínea.
Quimioterápicos (hidroxiurea,vincristina,etopósido),ciclosporinaeinterferónα.
Imatinib:Prometedorenformamieloproliferativa.
SíndromedeLöffler.
• Löffler 1932.
• InfiltradospulmonaresmigratoriosenRx detóraxy
eosinofiliaperiférica,consíntomaslevesoinexistentes.
• Laformaidiopáticacursaconescasaclínica(febrícula,
malestargeneral,mialgias,tossecaosibilancias).
• Eosinofiliaperiféricaleve.
• Rx detórax:Infiltradosalveolaresperiféricosyfugacesque
desaparecenyreaparecenenotrolugaralcabodehoras.
• Descartarparasitosisintestinalyconsumodefármacos.
• Buenpronósticoconresoluciónespontáneaendíaso
semanas.
• Tratamientoconcorticoidesenloscasosmásgraves.
Eosinofiliapulmonarporparásitos.
• Eosinofiliasecundariadebidaalamigracióndelarvas,
casisiempredehelmintos,porelaparatorespiratorio.
• Cursaconnotableeosinofiliaperiféricaeimportante
aumentodeIgE total.
• Rx detórax:Infiltradosalveolaresmaldefinidoso
micronodulares difusos,migratoriosyfugaces.
• PocofrecuenteenEspaña,aexcepcióndelacausada
porAscaris lumbricoides,vermicularis yTrichinella
spiralis.
• LaeosinofiliapulmonarproducidaporAscaris
(síndromedeLöffler secundario)habitualmentees
asintomática.
Eosinofiliapulmonarporparásitos.
•
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Enotrasáreasgeográficas,lamásimportanteeslaeosinofiliatropical(Wuchereria
bancrofti yBurgia malayi).
EndémicaenzonastropicalesysubtropicalesdeAsia,Africa ypaísesdelPacífico.
Antecedentedeviajeadichaszonasdebehacersospechareldiagnóstico.
Clínica:
– Tos(peorporlanoche),disnea,sibilancias,astenia,fiebreypérdidadepeso.
•
Laboratorio:
•
Rx detórax:
– EosinofiliaperiféricaimportanteyaumentodeIgE (>5000KU/L).
– Normaloinfiltradosmigratorios,detiposegmentarioomiliargrueso,enlóbulosmedioso
inferiores.
•
Tratamiento:
– Dietilcarbamacina.
– Enalgunoscasosesnecesariocomplementarconesteroides.
•
Otrosparásitosquepuedendareosinofiliapulmonar:
– Anchylostoma duodenale,Fasciola hepatica,Necator americanus,Dirofilaria immitis,
Strongiloides stercolaris,Teniacanis yespeciesdeSchistosoma yToxocara.
Eosinofiliapulmonarporfármacos.
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Numerososfármacospuedenproducirla.
LosmáshabitualessonAASysulfamidas.
Cuadroclínicodeneumoníaeosinófila aguda(fiebre,tos,disnea,dolor
torácico),pocashorasodíasdespuésdelaingestión.
Leucocitosisyeosinofiliaperiférica.
Rx detórax:Infiltradosalveolaresointersticialestransitorios,periféricosy
depredominiobasal.Derramepleuralen1/3deloscasos.
Lanitrofurantoína puededareltrastornoagudodescrito,asícomoformas
subagudasocrónicas,conpocaoningunaeosinofiliaperiférica.
Buenpronóstico.
Tratamiento:
– Supresióndelfármaco,concuraciónenmenosde1mes.
– Corticosteroides encasosmásgraves.
Fármacosqueconmayorfrecuenciapuedenproducireosinofiliapulmonar.
Acidoacetilsalicílico(AAS).
Acidoparaaminosalicílico.
Acidotolfenámico.
Captopril.
Diclofenaco.
Etambutol.
Fenilbutazona.
GM-GSF.
Ibuprofeno.
L-triptófano.
Minociclina.
Naproxeno.
Penicilinas.
Pirimetamina.
Piroxicam.
Sulfamidas.
Sulfonamida.
Sulindaco.
Aspergilosisbroncopulmonaralérgica
(ABPA).
• Reaccióndehipersensibilidadaesporasinhaladasdel
géneroAspergillus(95%deloscasosA.fumigatus).
• ExcepcionalmentepuededebersealgéneroCandida.
• Elhongocreceenlostaponesdemocoqueseforman
enlosbronquiosdelospacientesasmáticos.
• Seproducerespuestainmunedehipersensibilidadtipo
I,mediadaporanticuerposIgE,ytipoIII,con
participacióndeanticuerposIgG eIgA.
• Conelpasodeltiempo,lareaccióninflamatorialesiona
elepiteliobronquial,lacapasubmucosayel
parénquimapulmonaradyacente.
Aspergilosisbroncopulmonaralérgica
(ABPA).
• Sepresentaacualquieredad.
• Sueleasociarseconasmacorticodependiente.
• Clínica:
– Ademásdelossíntomasdeasma,malestargeneral,
anorexia,fiebre,mialgiasyexpectoracióndegrandes
taponesmucosos.
• Radiología:
– Infiltradoshomogéneosmaldefinidos,avecesfugaceso
transitoriosquesuelenafectaralóbulossuperiores.
– Atelectasiasporlostaponesmucosos.
– Opacidadesendedodeguanteybronquiectasias
centrales.
Aspergilosisbroncopulmonaralérgica
(ABPA).
CriteriosdePatersonparaeldiagnósticodeABPA.
•
Criteriosmayores:
• Historiadeasmabronquial.
• InfiltradospulmonaresenRx detórax.
• ReactividadcutáneainmediataaAspergillus.
• AumentodelaIgE séricatotal(>1000UI/ml;valoresnormalesexcluyeneldiagnóstico).
• Precipitinas aAspergillusensangreperiférica.
• Eosinofiliaperiférica(>1000eos/mm3).
• PresenciadeIgE eIgG específicaaAspergillus.
• Bronquiectasiascentralesoproximales.
•
Criteriosmenores:
• IntradermorreaccióntardíapositivaconAgdeAspergillus.
• Tinción(platametenamina)ocultivodeesputo,secrecionesrespiratoriasotaponesde
mocopositivosparaAspergillus,sobretodosisecompruebavariasveces.
• ExpectoracióndemoldesbronquialesconhifasdeAspergillus.
• Eosinofiliaenesputo.
Aspergilosisbroncopulmonaralérgica
(ABPA).
• Evolucionaatravésdecincofases:
– Aguda:
• Infiltradospulmonaressecundariosaneumoníaeosinófila otaponesdemoco
conatelectasias.
• Fiebreyeosinofiliaperiférica.
• Expectoracióndetaponesmucosos(eosinófilos ycristalesdeCharcot-Leyden).
• Tratamientoabasedeesteroides(0,5-1mg/kg/día).Sihayrecurrencias
frecuentesodeterioropulmonarrápidamenteprogresivo,mantener
tratamientoalargoplazo.
• Corticoidesinhaladospuedenreducirlasnecesidadesdelosorales.
• Empleosimultáneodeitraconazol puedeserútilenABPAcorticodependiente
ypodríareducirlasexacerbacionesenlafaseestable.
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–
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Remisión.
Exacerbacionesrecurrentes.
Asmacorticodependiente.
Fibrosisfinal.