Carroll County Student Residency Questionnaire Form

Carroll County Student Residency Questionnaire Form

Carroll County Student Residency Questionnaire Form
School______________________________
Your child may be eligible for additional educational services through Title I Part A, Title I Part CMigrant, and/or Title X,
Part C, Federal McKinney-Vento Assistance Act. Eligibility can be determined by completing this
questionnaire.
1.
Where are you and your family currently staying? Check one box.
Section A
q Rent/own my own home.
STOP: If you rent/own your own home, sign under item 5 and submit form to school
personnel.
For School Use
Section B
Only:
Doubled-Up
q Temporarily with another family because we cannot afford or find affordable housing.
q With an adult that is not a parent or legal guardian, or alone without an adult.
q In a hotel/motel.
a vehicle of any kind, trailer park or campground without running water/electricity,
q Inabandoned
building or substandard housing.
In an emergency/transitional shelter.
q
q Other
q
q Doubled-Up/
Unaccompanied
Youth
Hotel/Motel
CONTINUE: If you checked a box in Section B, complete the remainder of
this form.
q
q Unsheltered
q Sheltered
q Unknown
2.
Have you moved in the past 3 years to seek work as a paid laborer in any type of
farming (sod, dairy, chicken, vegetable, citrus, or other) or fishing? (Check One) rYes
rNo
3.
If you checked a box in Section B, your child/children may be eligible for additional
educational services through Title I, Part A, Title I Part C-Migrant, or Title X, Part CFederal McKinney-Vento Assistance Act.
First
5.
Student(s) Name
Last
M/F
D.O.B.
Grade
School Name
The undersigned certifies that the information provided above is accurate.
Print Parent/Guardian Name/Adult Caring for Student
Signature
Date
______________________________________________________________________________________________________________
(Area Code) Phone number
Street Address
City
State
Zip
****************************************************************************************************
*****************************************************************************
School Use Only
Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed
q
q Referral Form completed/submitted
Print School Contact
Title
Signature (required)
Date
(Revised
2/12)
* Please FAX Residency Questionnaire and Referral Form to FIT Office (770-830-5017)
Formulario de cuestionario de domicilio estudiantil del Condado de
Carroll
Escuela ______________________________
Su hijo(a) podría ser elegible para servicios educativos adicionales a través de Título I Parte A,
Título I Parte C-Emigrante, y/o Título X, Parte C, Ley Federal de Asistencia McKinney-Vento
1.
¿En dónde se están quedando su familia y usted en este momento? Marque un
encasillado.
Sección A
q Alquilo/soy dueño(a) de mi casa.
DETÉNGASE: Si usted alquila/es dueño(a) de su casa, firme bajo el artículo 5 y entregue este
formulario al personal de la escuela.
For School Use
Sección B
con otra familia porque no nos alcanza el dinero o no encontramos
q Temporeramente
vivienda de precio accesible.
q Con un adulto(a) que no es el padre ni encargado(a) legal, o solo(a) con un adulto(a).
q En un hotel/motel.
un vehículo de cualquier tipo, parador de casas rodantes o campamento sin agua
q En
corriente/electricidad, edificio abandonado o vivienda de calidad inferior.
q En un albergue de emergencia/transición.
q Otro
CONTINÚE: Si usted marcó un encasillado en la Sección B, complete el
resto de este formulario.
Only:
Doubled-Up
q
q Doubled-Up/
Unaccompanied
Youth
Hotel/Motel
q
q Unsheltered
q Sheltered
q Unknown
2.
¿Usted se ha mudado en los últimos 3 años para obtener trabajo de jornalero asalariado en
cualquier tipo de granja/labranza (suelo, lechería, pollos, vegetales, cítricos, u otro) o pesca?
(Marque uno) rSí rNo
3.
Si usted marcó un encasillado en la Sección B, su(s) hijo(a)(s) podrían ser elegibles para
servicios educativos adicionales a través de Título I Parte A, Título I Parte C-Emigrante, y/o
Título X, Parte C, Ley Federal de Asistencia McKinney-Vento.
Nombre del (de la/ de los) estudiante(s)
Primer
Apellido
M/
F
Fecha de
nacimiento
Grado
Nombre de la escuela
5.
El/La firmante certifica que la información provista arriba es certera.
En letra de molde Nombre del(a) padre/encargado/ Adulto que cuida al estudiante
Firma
Fecha
______________________________________________________________________________________________________________
(Código de área) número telefónico
dirección
Ciudad
Estado
Código postal
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*****************************************************************************
School Use Only
Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed
q
q Referral Form completed/submitted
Print School Contact
Title
Signature (required)
2/12)
* Please FAX Residency Questionnaire and Referral Form to FIT Office (770-830-5017)
Date
(Revised