California Individual Dental and Vision Enrollment Application

Transcripción

California Individual Dental and Vision Enrollment Application /
Solicitud de inscripción individual dental y de la visión de
California
IMPORTANT: If you are a new applicant, a separate premium payment is required to be submitted with each application.
If you are a current Individual policyholder with Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company, premium payment is required before the requested effective date. Please complete the Payment Method for
Individual Applications Form and send it with your completed enrollment application. If premium is not provided as
described above we will not process your application. If you have any questions while completing this application, please
contact your insurance agent/broker directly. If you have not worked with an insurance agent/broker, please call
1 (877) 212-1796. If you have questions about a previously submitted application, please call 1 (855) 383-7247. /
IMPORTANTE: Si usted es un solicitante nuevo, deberá enviar un pago de prima separado con cada solicitud. Si
actualmente es titular individual de una póliza de Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company, debe pagar la prima antes de la fecha de entrada en vigencia solicitada. Complete el formulario Métodos de
pago para solicitudes individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa. Si no se proporciona la prima según
lo antes descrito, no procesaremos su solicitud. Si tiene preguntas mientras completa esta solicitud, comuníquese
directamente con su agente/corredor de seguros. Si no cuenta con un agente/corredor de seguros, llame al
1 (877) 212-1796. Si tiene preguntas sobre una solicitud presentada anteriormente, llame al 1 (855) 383-7247.
Please complete in blue or black ink only. / Use bolígrafo azul o negro solamente.
Section A – Coverage Information / Sección A – Información de la cobertura
Application Type (select one): / Tipo de solicitud (seleccione uno):
New Coverage /
Cobertura nueva
Change policy coverage /
Cambiar cobertura de póliza
Add dependent(s) to current coverage /
Agregar dependiente(s) a la cobertura actual
_________
Policy No. / Núm. de póliza ______
______
______ Policy No. / Núm. de póliza _________
Enrollment / Inscripción
You may apply for new coverage at any time during the calendar year. Your Effective Date will be the first day of the
following month after receipt of your application and premium. / Puede solicitar una nueva cobertura en cualquier
momento del año calendario. Su fecha de entrada en vigencia será el primer día del mes siguiente a la recepción de la
solicitud y la prima.
Qualifying Events for Existing Members / Eventos calificativos para miembros existentes
Your benefit and enrollment elections are intended to remain the same until your renewal date. For existing dental plan
members, not including Dental Blue or SelectHMO, changes to your coverage can only be made at your renewal date,
unless you have a qualifying event as defined below. Notice of a qualifying event must be received by Anthem within 31
days of the qualifying event. / Sus beneficios y las elecciones de inscripción deberán permanecer iguales hasta la fecha
de renovación. Para los miembros existentes del plan dental, excepto Dental Blue o SelectHMO, los cambios en la
cobertura solo se pueden realizar en la fecha de renovación, a menos que se vea afectado por un evento calificativo, tal
como se describe a continuación: Anthem deberá recibir una notificación dentro de un plazo de 31 días a partir de la
ocurrencia del evento calificativo.
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company is an independent licensee of the Blue Cross Association.
ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc.
The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company es un licenciatario independiente de Blue Cross Association.
ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
Anthem Blue Cross is the Trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association.
ANTHEM is a registered trademark. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association.
ANTHEM es una marca comercial registrada. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CA IND SPEC 0715
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Qualifying Events for Existing Members / Eventos calificativos para miembros existentes
Please check the qualifying event: / Marque el evento calificativo:
Gain a dependent or become a dependent through marriage, domestic partnership or appointment of
partnership; / El hecho de adquirir un dependiente o convertirse en dependiente a través del matrimonio, el
concubinato o la designación de una pareja doméstica.
Gain a dependent or become a dependent through birth, adoption or placement for adoption / El hecho de
adquirir un dependiente o convertirse en dependiente a través del nacimiento, la adopción o la entrega en
adopción.
Mandated to be covered as a dependent pursuant to a valid state or federal order; / La obligación de obtener
cobertura como dependiente conforme a una orden válida federal o estatal.
Released from incarceration; / La liberación de prisión.
Death of a family member enrolled under your current coverage; / La muerte de un miembro de la familia
inscrito en su cobertura actual.
Renewal of non-calendar year health plan coverage; / La renovación de la cobertura de salud por un año no
calendario.
Covered children reached limiting age of policy; or / Los hijos cubiertos alcanzan la edad límite de la póliza.
Other Qualifying Event: / Otro evento calificativo: _________________________ (Any other event or
circumstance as set forth in the rules established by applicable state or federal law in defining qualifying
events.) / (Cualquier otro evento o circunstancia que se describa en las reglas establecidas por la ley estatal
o federal vigente a la hora de definir los eventos calificativos).
Comments / Comentarios _______________________________________________________________________
Please provide the date of the qualifying event checked above: / Indicar la fecha del evento calificativo marcado
arriba: _______________________
If you are applying due to a qualifying event and your application is approved, your effective date is as follows: / Si
presenta su solicitud debido a un evento calificativo y su solicitud es aprobada, su fecha de entrada en vigencia será
alguna de las que se describen a continuación:
•
In the case of gaining a dependent or becoming a dependent through birth, adoption or placement for adoption or
mandated to be a dependent, coverage is effective on the date of birth, adoption, or placement for adoption or the
date within the mandated order to be a dependent; or / En caso de adquirir un dependiente o convertirse en
dependiente a través del nacimiento, la adopción o la entrega en adopción, o la obligación de obtener cobertura
como dependiente, la cobertura entra en vigencia en la fecha del nacimiento, la adopción, la entrega en adopción
o la fecha de la orden de obligación de convertirse en dependiente.
•
In all other cases listed above, coverage is effective on the first day of the month following receipt of your
application. / En todos los otros casos mencionados anteriormente, la cobertura entra en vigencia el primer día
del mes siguiente a la recepción de su solicitud.
CA IND SPEC 0715
Section B – Applicant Information / Sección B – Información del solicitante
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Social Security Number* /
Número de seguro social*
Home Address ** / Dirección particular**
City / Ciudad
State /
Estado
ZIP / Código
postal
County / Condado
Billing Address (street and P.O. Box if applicable) / Dirección de facturación (calle y apartado postal, si corresponde)
City / Ciudad
State / Estado
Marital Status / Estado civil
Sex / Sexo
Single / Soltero(a)
Married / Casado(a)
M
ZIP / Código postal
Date of Birth / Fecha de nacimiento
F
Primary Phone Number /
Secondary Phone Number /
E-mail* / Correo electrónico*
Número de teléfono primario Número de teléfono secundario
*This information is used for internal purposes only and will not be disclosed. / *Esta información se usa exclusivamente
para propósitos internos y no será divulgada.
** All information will be mailed to your home address, including billing, private and confidential communications as
defined by California law, unless you designate a different address under the "Billing Address" field above. This will not
impact rights you may have to invoke a separate Confidential Communication under the Health Insurance and Portability
and Accountability Act ("HIPAA"). / ** Toda la información se enviará por correo a su dirección particular, incluso la
información sobre facturación y las comunicaciones privadas y confidenciales, tal como las define la ley de California, a
menos que haya designado una dirección diferente en el campo “Dirección de facturación” indicado más arriba. Esto no
afectará los derechos que usted pueda tener de recurrir a un comunicado confidencial por separado conforme a la Ley de
Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).
Section C – Spouse or Domestic Partner to be Covered Information / Sección C – Información de cónyuge o
pareja doméstica que recibirá cobertura
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
MI / Inicial del
segundo nombre
Relationship / Relación
Spouse / Cónyuge
Domestic Partner / Pareja doméstica
Social Security Number* /
Número de seguro social*
Sex / Sexo
M
Date of Birth / Fecha de nacimiento
F
CA IND SPEC 0715
Section D – Child Dependents to be Covered Information (All fields required. Attach a separate sheet if
necessary). / Sección D – Información de hijos dependientes que recibirán cobertura (Debe llenar todos los
campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario).
Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage.
An eligible dependent may be your or your spouse’s or domestic partner’s children, including stepchildren, newborn and
adopted children and any child for who you or your spouse and domestic partner has assumed a parent-child relationship
under age 26. (List all dependents beginning with the eldest.) Children over the age of twenty six (26) may be eligible for
coverage as a dependent if they are incapable of self-sustaining employment by reason of a mentally or physically
disabling injury, illness or condition and chiefly dependent upon the policyholder or subscriber for support and
maintenance. To qualify as an overage dependent, the Dependent’s disability start before the end of the period he or she
would become ineligible for coverage. / La información de los dependientes debe ser completada para todos los hijos
dependientes adicionales (si los hubiera) a ser cubiertos según los términos de esta cobertura. Dependientes elegibles
pueden ser sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica, incluidos hijastros, hijos adoptados y recién nacidos,
y cualquier otra persona menor de 26 años de edad con la cual usted o su cónyuge y pareja doméstica hayan formado
una relación padre-hijo. (Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor). Los hijos mayores de
26 (veintiséis) años de edad pueden ser elegibles para obtener cobertura como dependientes si no pueden trabajar para
mantenerse debido a afecciones, enfermedades o lesiones que impliquen una limitación mental o física, y dependen
principalmente del titular de la póliza o del suscriptor para recibir apoyo y manutención. Para calificar como dependiente
que supera la edad máxima, la discapacidad del dependiente debe comenzar antes de que finalice el periodo en que
podría recibir cobertura.
Last Name /
Apellido
First Name /
Nombre
MI /
Inicial del
segundo
nombre
Sex /
Sexo
M F
Date of Birth
mm/dd/yyyy
/ Fecha de
nacimiento
mm/dd/aaaa
Social Security
Number* /
Número de
seguro social*
Relationship to
Applicant /
Parentesco con el
solicitante
Child / Hijo(a)
Other: / Otro:
_________
M F
Child / Hijo(a)
Other: / Otro:
_________
M F
Child / Hijo(a)
Other: / Otro:
_________
M F
Child / Hijo(a)
Other: / Otro:
_________
M F
Child / Hijo(a)
Other: / Otro:
_________
CA IND SPEC 0715
Do you have a child age 26 or over who is incapable of self-sustaining employment by reason of a physically or
mentally disabling injury, illness or condition for whom coverage is being requested under this contract? /
¿Tiene un(a) hijo(a) de 26 años de edad o más que no puede trabajar para mantenerse debido a afecciones,
enfermedades o lesiones que impliquen una limitación física o mental y para quien usted está solicitando
cobertura en virtud de este contrato?
If yes, a separate Disabled Dependent Certification form must be submitted to determine eligibility. / Si la
respuesta es Sí, debe presentar por separado un Certificado de discapacidad del dependiente para que podamos
determinar si es elegible.
Please send me a Disabled Dependent Certification form. / Envíeme un formulario de Certificado de discapacidad del
dependiente.
Are any of the applicants listed on the application currently incarcerated (except pending
disposition of charges)? / ¿Alguno de los solicitantes enumerados en esta solicitud se encuentra
encarcelado actualmente (excepto si está pendiente el dictamen de los cargos)?
Yes / Sí
No / No
If YES, who? / Si la respuesta es SÍ, ¿quién? __________________________________________________________
Preferred written language? (Optional) / ¿Idioma escrito preferido? (Opcional)
English (ENG) / Inglés (ENG)
Spanish (SPN) / Español (SPN)
Preferred spoken language? (Optional) / ¿Idioma oral preferido? (Opcional)
English (ENG) / Inglés (ENG)
Spanish (SPN) / Español (SPN)
Applicant DOES speak, read and/or write English. If applicant does not speak, read or write English, the interpreter
must sign and submit a “Statement of Accountability”. / El solicitante SÍ habla, lee o escribe en inglés. Si el solicitante no
habla, lee o escribe en inglés, el intérprete debe firmar y presentar una “Declaración de responsabilidad”.
Section E – Dental Coverage / Sección E – Cobertura dental
Select your plan option below: / Seleccione la opción del plan a continuación:
The below plans DO NOT include pediatric dental essential health benefits as defined by the Affordable Care Act: /
Los siguientes planes NO incluyen los beneficios médicos esenciales de atención dental pediátrica que define la
Ley de Atención Accesible.
Dental Blue Basic** - 1JZ5
Dental Blue Enhanced** - 1JZ6
Dental Select HMO* - 1F3E
Prime Plan A** - 1RBD
Prime Plan B** - 1RBE
Prime Plan C** - 1RBF
If you choose the SelectHMO plan, you must choose a Primary Care Dentist for the family and enter the
number of the Dental Office you have chosen. / Si usted elige el plan SelectHMO, debe elegir un dentista de
cabecera para la familia e ingresar el número del consultorio dental que eligió.
Primary Care Dentist / Dentista de cabecera
Current Patient /
Paciente actual
Yes / Sí
Primary Care Dentist Number /
Número del dentista de cabecera
No / No
*These products are issued by Anthem Blue Cross and are regulated by the California Department of Managed Health
Care. / *Estos productos son emitidos por Anthem Blue Cross y están regulados por el Departamento de Atención
Médica Administrada de California.
**These products are issued by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and are regulated by the
California Department of Insurance. / **Estos productos son emitidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company y están regulados por el Departamento de Seguros de California.
CA IND SPEC 0715
Section F – Other Dental Coverage / Sección F – Otra cobertura dental
Do you, or anyone applying for coverage, currently have dental care coverage? / ¿Tiene usted o
cualquier solicitante de cobertura actualmente cobertura dental?
Yes / Sí
No / No
If YES, please provide the following: / Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información:
Name(s) of covered persons. If the whole family, simply write ALL in space below. /
Nombres de las personas cubiertas. Si se trata de la familia completa, simplemente
escriba TODOS en el espacio provisto abajo.
Identification Number(s) /
Números de identificación
Name and phone number of prior carrier(s) / Nombre y número de teléfono de los aseguradores anteriores
Type of coverage / Tipo de cobertura
Effective Date of Coverage / Fecha de entrada en vigencia de la cobertura
Group / Grupo
Individual / Individual
Will you be terminating this coverage if approved for Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company coverage? / ¿Dará por terminada esta cobertura si Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company aprueba su cobertura?
Yes / Sí
No / No
If YES, what is the termination date? / Si la respuesta es SÍ, ¿cuál es la fecha de finalización?
____________________________________________________________________________
Section G – Vision Coverage / Sección G – Cobertura de la visión
Supplemental vision coverage is also available. In order to enroll in this coverage, you must enroll in one of the dental
coverage options in this application. If you have enrolled in one of the dental plans above and would like to add vision
coverage, please select your plan option below. / También está disponible la cobertura complementaria de la visión. Para
inscribirse en esta cobertura, debe inscribirse en al menos una de las opciones de cobertura dental indicadas en esta
solicitud. Si se ha inscrito en uno de los planes dentales mencionados anteriormente y desea añadir cobertura de la
visión, seleccione la opción del plan que aparece a continuación.
Blue View Vision Individual – 1RYD*
Select who you are enrolling (applies to individuals listed on this application only): / Seleccione las personas a
las que está inscribiendo (se aplica solamente a los individuos enumerados en esta solicitud):
Applicant only / Solo el solicitante
Applicant & Spouse or Domestic Partner only / Solicitante y cónyuge o pareja doméstica solamente
Applicant & all dependent children listed / Solicitante y todos los hijos dependientes incluidos
Applicant, Spouse or Domestic Partner and all dependent children listed / Solicitante, cónyuge o pareja doméstica y
todos los hijos dependientes incluidos
*This plan does not include pediatric vision Essential Health Benefits that are required by the Affordable Care Act. / *Este
plan no incluye los beneficios médicos esenciales de atención de la visión pediátrica requeridos por la Ley de Atención
Accesible.
CA IND SPEC 0715
Section H – Significant Terms, Conditions and Authorizations (TERMS) / Sección H – Términos, condiciones y
autorizaciones importantes (TÉRMINOS)
Please read this section carefully before signing the application. / Lea esta sección cuidadosamente antes de
firmar la solicitud.
All Applicants / Todos los solicitantes
I, the undersigned, understand that under the Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company plan/policy in which I am enrolling, I will have considerably higher personal financial costs if I use an out-of
network dentist than if I use a network dentist. Contact customer service at 1-866-297-7647 with any questions about the
use of network providers and the financial impact of using out-of-network providers. / Yo, el abajo firmante, entiendo que,
según las condiciones del plan/la póliza de Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
en que me estoy inscribiendo, tendré costos financieros mucho mayores si uso los servicios de un dentista que no
pertenezca a la red, en lugar de un dentista de la red. Si tiene alguna pregunta sobre el uso de los proveedores que
pertenecen a la red y el impacto financiero de utilizar proveedores que no pertenecen a la red, comuníquese con el
servicio de atención al cliente al 1-866-297-7647.
HIV Testing PROHIBITED: / PROHIBICIÓN de pruebas de VIH:
California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of
obtaining health insurance. / Las leyes de California prohíben que las compañías de seguro médico requieran o
utilicen una prueba de VIH como condición para obtener el seguro médico.
•
I understand that although Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company requires
payment with my application, sending my initial premium with this application, and the receipt of my payment by
Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, does not mean that coverage has been
approved. I may not assign any payment under my Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company program. I am applying for the coverage selected on this application. I understand that, to the extent
permitted by law, Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company reserves the right to
accept or decline this application, and that no right whatsoever is created by this application. I understand that if my
application is denied, my bank account or credit card will not be charged. / Comprendo que, a pesar de que Anthem
Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company requiera la realización del pago junto con la
solicitud, enviar mi prima inicial junto a esta solicitud, y la recepción de mi pago por parte de Anthem Blue
Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, no significa necesariamente que la cobertura haya
sido aprobada. No puedo asignar ningún pago bajo mi programa de Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company. Estoy solicitando la cobertura seleccionada en esta solicitud. Entiendo que, hasta donde
lo permita la ley, Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company se reserva el derecho
de aceptar o rechazar esta solicitud y que esta solicitud no confiere en lo absoluto ningún tipo de derecho.
Comprendo que, si mi solicitud es denegada, no se debitará ningún cargo de mi cuenta bancaria ni se aplicará
ningún cargo a mi tarjeta de crédito.
•
I am responsible to timely notify Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company of any
change that would make me or any dependent ineligible for coverage. / Soy responsable de notificar oportunamente a
Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company de cualquier cambio que pudiera hacer
que yo o cualquier dependiente no reúna las condiciones para la cobertura.
•
I understand Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may convert my payment
by check to an electronic Automated Clearinghouse (ACH) debit transaction and that my original check will be
destroyed. The debit transaction will appear on my bank statement although my check will not be presented to my
financial institution or returned to me. This ACH debit transaction will not enroll me in any Anthem Blue Cross/Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company automatic debit process and will only occur each time I send a check
to Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Any resubmissions due to insufficient
funds may also occur electronically. I understand that all checking transactions will remain secure, and my payment
by check constitutes acceptance of these terms. / Comprendo que Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company puede convertir mi cheque en una transacción de débito electrónica del Sistema de
Coordinación de Reclamaciones Automatizado (ACH) y que mi cheque original será destruido. La transacción de
débito aparecerá en mi resumen bancario, aunque mi cheque no se presente a la institución financiera ni se me
devuelva. Esta transacción de débito ACH no me inscribirá en ningún proceso de débito automático de Anthem Blue
Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y solo se realizará cada vez que envío un cheque a
Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Cualquier reenvío debido a fondos
insuficientes también puede ocurrir en forma electrónica. Comprendo que todas las transacciones de cheques
permanecerán seguras y que mi pago mediante cheque constituye una aceptación de estos términos.
CA IND SPEC 0715
•
By signing this application, I agree and consent to the recording and/or monitoring of any telephone conversation
between Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and myself. / Al firmar esta
solicitud, acuerdo y consiento a la grabación o monitorización de cualquier conversación telefónica entre Anthem
Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y yo.
•
I understand I am applying for individual health coverage which is not part of any employer-sponsored plan I
understand that I am responsible for 100% of the premium payment and I am also responsible to ensure that
premiums are paid. / Comprendo que estoy solicitando cobertura médica individual que no es parte de ningún plan
patrocinado por un empleador y entiendo que soy responsable del 100 % del pago de las primas y que también soy
responsable de garantizar el pago de las primas.
•
I understand that my domestic partner, if applicable, is eligible for coverage only if he or she has established a
domestic partnership with me pursuant to California law. / Comprendo que mi pareja doméstica, si corresponde, solo
será elegible para la cobertura si ha establecido un concubinato conmigo de acuerdo con las leyes de California.
•
By checking this box, I authorize and expressly consent that Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company and its affiliated companies may send and deliver to me any communication that is not
required to be provided to me by United States mail, including but not limited to legally required Plan Notices, policies,
agreements, evidence of coverage booklets and underwriting, enrollment and billing and explanation of benefits
statements, electronically, either by e-mail or via the Internet. Examples of documents that will not be sent by
electronic means and will continue to be sent by U.S. Mail include notices of cancellation, notices of grace period,
notices that will terminate your coverage, and notices regarding a denial of coverage. I understand that I can revoke
this authorization or request paper copies at any time by contacting Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company customer service or online at www.anthem.com. / Al marcar este recuadro, otorgo
expresamente mi consentimiento y autorizo a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company y sus compañías afiliadas a enviarme comunicaciones por correo electrónico o a través de Internet en
lugar de por correo postal (siempre y cuando sean comunicaciones que no deban ser enviadas por correo postal de
los Estados Unidos), lo que incluye, entre otros, notificaciones del plan requeridas por ley, pólizas, acuerdos,
documentos sobre evidencia de cobertura y documentos sobre los procesos de suscripción, inscripción, facturación y
explicación de beneficios. Algunos ejemplos de documentos que no se enviarán en forma electrónica y seguirán
enviándose por correo postal de EE. UU. son avisos de cancelación, avisos de periodo de gracia, avisos de
cancelación de cobertura y avisos sobre denegaciones de cobertura. Entiendo que puedo revocar esta autorización o
solicitar copias impresas en cualquier momento comunicándome con el servicio de atención al cliente de Anthem
Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company o en línea en www.anthem.com.
•
I acknowledge that I have read the Significant Terms, Conditions, and Authorizations, and I accept such provisions as
a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to
the best of my knowledge and belief, and I understand they are being relied on by Anthem Blue Cross/Anthem Blue
Cross Life and Health Insurance Company in accepting this application. Any act, practice, or omission that constitutes
fraud or intentional misrepresentation of material fact found in this application may result in denial of benefits or
cancellation of my coverage(s). / Reconozco que he leído los Términos, condiciones y autorizaciones importantes, y
acepto tales cláusulas como una condición de la cobertura. Declaro que las respuestas a todas las preguntas
incluidas en esta solicitud son verdaderas y exactas según mi leal saber y entender, y comprendo que Anthem Blue
Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company acepta esta solicitud en función de dichas respuestas.
Cualquier acto, práctica u omisión que constituya fraude o declaración falsa intencional de hechos materiales que se
encuentre en esta solicitud puede resultar en la denegación de los beneficios o la cancelación de mi cobertura.
•
I certify each Social Security Number listed on this application is correct. / Certifico que cada número del seguro
social indicado en esta solicitud es correcto.
I give this authorization for and on behalf of any eligible dependents and myself if covered by Anthem Blue Cross/Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company. I am acting as their agent and representative. / Concedo esta
autorización para y en nombre mío o de cualquier dependiente elegible, si Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company concede cobertura. Actúo como su agente y representante.
This application cannot be altered by the applicant after submission to Anthem absent the acknowledgement and consent
of Anthem. / El solicitante no puede alterar la presente solicitud después de su envío a Anthem sin el conocimiento y
consentimiento de Anthem.
CA IND SPEC 0715
REQUIREMENT FOR BINDING ARBITRATION / REQUISITO PARA EL ARBITRAJE VINCULANTE
YOU AND Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company AGREE TO BINDING
ARBITRATION TO SETTLE ALL DISPUTES INCLUDING BUT NOT LIMITED TO DISPUTES RELATING TO THE
DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY AND/OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/
POLICY AND CLAIMS OF MEDICAL MALPRACTICE, IF THE AMOUNT IN DISPUTE EXCEEDS THE JURISDICTIONAL
LIMIT OF SMALL CLAIMS COURT AND THE DISPUTE CAN BE SUBMITTED TO BINDING ARBITRATION UNDER
APPLICABLE FEDERAL AND STATE LAW, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, THE AFFORDABLE CARE ACT. It is
understood that any dispute including disputes relating to the delivery of services under the plan/policy and/or any other
issues related to the plan/policy, including any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical
services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently
rendered, will be determined by submission to arbitration as permitted and provided by federal and California law, and not
by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both
parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a
court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration. YOU, Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross
Life and Health Insurance Company AGREE THAT EACH MAY BRING CLAIMS AGAINST THE OTHER ONLY IN YOUR
OR ITS INDIVIDUAL CAPACITY, AND NOT AS A PLAINTIFF OR CLASS MEMBER IN ANY PURPORTED CLASS OR
REPRESENTATIVE PROCEEDING. THIS MEANS THAT YOU AND Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company ARE WAIVING THE RIGHT TO A JURY TRIAL AND/OR TO PARTICIPATE IN A CLASS
ACTION FOR BOTH MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS, AND ANY OTHER DISPUTES INCLUDING DISPUTES
RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO
THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN AND MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS. /
USTED Y Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company SE COMPROMETEN A
RECURRIR A UN PROCESO DE ARBITRAJE VINCULANTE PARA CONCILIAR TODAS LAS CONTROVERSIAS, LO
QUE INCLUYE, ENTRE OTRAS, LAS CONTROVERSIAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
CONFORME AL PLAN Y/O LA PÓLIZA, CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN O LA PÓLIZA
Y LOS RECLAMOS DE NEGLIGENCIA MÉDICA, SI EL MONTO EN CONTROVERSIA EXCEDE EL LÍMITE
JURISDICCIONAL DEL TRIBUNAL PARA DEMANDAS DE MENOR CUANTÍA, Y LA CONTROVERSIA SE PUEDE
PRESENTAR PARA UN PROCESO DE ARBITRAJE VINCULANTE EN VIRTUD DE LA LEY FEDERAL Y ESTATAL
APLICABLES, LO QUE INCLUYE, ENTRE OTRAS, LA LEY DE ATENCIÓN ACCESIBLE. Queda comprendido que toda
disputa que incluya disputas relacionadas con la prestación de servicios conforme al plan/la póliza o cualquier otro
problema relacionado con el plan/la póliza, incluida cualquier disputa referida a negligencia médica, es decir, si los
servicios médicos prestados conforme a este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fueron prestados de
manera inadecuada, negligente o incompetente, se definirá sometiendo la disputa a arbitraje, conforme lo determinan o
permiten las leyes federales y de California, y no mediante un proceso ante un tribunal o una demanda judicial, excepto
que las leyes de California dispongan una revisión judicial de los procedimientos del arbitraje. Al celebrar este contrato,
ambas partes renuncian a su derecho constitucional de dirimir cualquier disputa ante un tribunal de justicia y un jurado, y
aceptan en cambio el uso del arbitraje. USTED Y Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company ACEPTAN QUE CADA PARTE PUEDE PRESENTAR RECLAMACIONES CONTRA LA OTRA ÚNICAMENTE
EN CALIDAD INDIVIDUAL, Y NO COMO DEMANDANTE O MIEMBRO COLECTIVO DE UN PRESUNTO
PROCEDIMIENTO COLECTIVO O REPRESENTATIVO. ESTO SIGNIFICA QUE USTED Y Anthem Blue Cross/Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company RENUNCIAN AL DERECHO A UN JUICIO ANTE JURADO O A
PARTICIPAR EN UNA DEMANDA COLECTIVA POR LAS RECLAMACIONES DE NEGLIGENCIA MÉDICA Y
CUALQUIER OTRA DISPUTA, INCLUIDAS LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/PÓLIZA Y CON
RECLAMACIONES POR NEGLIGENCIA MÉDICA.
Signature of Applicant* or Legal Representative / Firma del solicitante* o representante legal Date / Fecha
X
SIGN
HERE /
FIRME
AQUÍ
Signature of Spouse or Domestic Partner or Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be
covered) or Legal Representative / Firma del cónyuge o pareja doméstica o hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura), o del representante legal
X
Date / Fecha
Signature of Dependent Child(ren) age 18 or over (if to be covered) / Firma de los hijos
dependientes de 18 años o más (si recibirán cobertura)
X
Date / Fecha
* (or Custodial Parent’s or Guardian’s signature if applicant is under age 18) / * (o firma del padre o de la madre con custodia o del tutor si el solicitante
es menor de 18 años)
CA IND SPEC 0715
Section I – Agent/Broker Certification / Sección I – Certificación del agente/corredor de seguros
To be completed by your Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company-appointed
agent/broker: / Para ser completado por el agente/corredor de seguros nombrado por Anthem Blue Cross o Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company:
Did you see the proposed subscriber and spouse/domestic partner, if applying at the time this
application was executed? / ¿Vio al suscriptor propuesto (y su cónyuge/pareja doméstica, si es
solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud?
Yes / Sí
No / No
If NO, please explain: / Si la respuesta es NO, explique: ________________________________________________
Please check one of the following and complete the information below: / Marque una de las siguientes opciones
y complete la información a continuación:
I have not had any interactions whatsoever with this applicant either by phone, e-mail or in person and did not provide
any information, advise or assist the applicant in any manner in providing answers or responses to any questions in the
application. / No he tenido ninguna interacción con este solicitante por teléfono, correo electrónico o personalmente, ni le
proporcioné ningún tipo de información, consejo o asistencia de manera alguna para brindar las contestaciones o
respuestas a las preguntas incluidas en esta solicitud.
I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application
is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of
providing inaccurate information and the applicant understood the explanation. / Asistí al solicitante para presentar esta
solicitud. Según mi leal saber y entender, la información en esta solicitud es completa y exacta. Expliqué al solicitante, en
palabras fáciles de comprender, el riesgo que implica para el solicitante brindar información incorrecta y el solicitante
comprendió la explicación.
NOTICE: If you state any material fact that you know to be false, you are subject to a civil penalty of up to ten thousand
dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code Section 1389.8(c)/Insurance Code Section
10119.3. / NOTIFICACIÓN: si indica un hecho importante que sabe que es falso, está sujeto a una sanción civil de hasta
diez mil dólares ($10,000), según lo autoriza el Código de Salud y Seguridad de California, sección 1389.8(c)/Código de
Seguros, sección 10119.3.
I certify to the best of my knowledge and belief the responses herein are accurate. / Certifico que, según mi leal
saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas.
Agent/Broker Signature / Firma del agente/corredor de seguros
Date / Fecha
X
Agent/Broker Name (please print) / Nombre del
Agent/Broker Street Address/Suite No./Personal Mail Box (PMB)
agente/corredor de seguros (en letra de imprenta) No. / Dirección/Núm. de apto./Núm. de apartado postal personal
(PMB) del agente/corredor de seguros
Agent/Broker ID/TIN /
Identificación/Número
de identificación fiscal
(TIN) del agente/
corredor de seguros
Agency ID/Parent TIN /
Identificación de la
agencia/TIN de la
matriz
Agent/Broker Phone No. / Núm. de
teléfono del agente/corredor de
seguros
GA (if applicable) / GA (si corresponde)
CA IND SPEC 0715
City / Ciudad
Agent/Broker Fax No. / Núm. de
fax del agente/corredor de seguros
State / Estado
ZIP / Código postal
Agent/Broker E-mail / Correo electrónico
del agente/corredor de seguros
GA code (if applicable) / Código GA (si corresponde)
Section J – Statement of Accountability / Sección J – Declaración de responsabilidad
Primary Applicant’s Name: / Nombre del solicitante principal: _________________________________
To be completed when the applicant cannot complete application. / Se debe completar cuando el solicitante no
pueda completar la solicitud.
NOTE: Interpreter must be 18 years or older to translate the application on behalf of the applicant. / NOTA: el
intérprete debe ser mayor de 18 años para traducir la solicitud en nombre del solicitante.
I, / Yo, ________________________________________, personally read and completed this Individual Application for
the applicant named below because: / leí y completé personalmente esta Solicitud individual para el solicitante nombrado
a continuación, por el siguiente motivo:
Applicant does not read English / El solicitante no sabe leer en inglés
Applicant does not speak English / El solicitante no sabe hablar en inglés
Applicant does not write English / El solicitante no sabe escribir en inglés
Applicant is Limited English Proficient / El desempeño en inglés del solicitante es limitado
Other (explain): / Otro (explique): ___________________________________________________________________
I interpreted the contents of this form and to the best of my knowledge obtained and listed all the requested personal and
medical history disclosed by the: / Interpreté el contenido de este formulario y, según mi leal saber y entender, obtuve e
incluí toda la información personal y la historia médica solicitadas que divulgó:
Applicant Or by: / El solicitante o: ___________________________________________________________________
I also interpreted and fully explained the “Application Understandings, Conditions and Agreement,” and the
“Payment Method.” / También interpreté y expliqué todo el contenido del documento “Convenios, condiciones y
acuerdo de solicitud” y “Método de pago”.
Signature of Interpreter (Required) / Firma del intérprete (requerida)
Today’s Date (Required) /
Fecha de hoy (requerida)
X
I confirm that the application was interpreted on my behalf. / Confirmo que la solicitud se interpretó en mi
nombre.
Signature of Applicant (Required) / Firma del solicitante (requerida)
Today’s Date (Required) /
Fecha de hoy (requerida)
X
Language interpreted (e.g. Spanish): / Idioma interpretado (por ejemplo, español):
CA IND SPEC 0715
Please mail this application to the following address: / Envíe esta solicitud a la siguiente dirección:
Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
PO Box 9041
Oxnard, CA 93031-9041
or / o bien,
Fax to: / Envíela por fax al: 1 (800) 327-9255
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company is an independent licensee of the Blue Cross Association.
ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc.
The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company es un licenciatario independiente de Blue Cross Association.
ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
Anthem Blue Cross is the Trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association.
ANTHEM is a registered trademark. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association.
ANTHEM es una marca comercial registrada. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CA IND SPEC 0715
Payment Methods for Individual Applications – California /
Métodos de pago para solicitudes individuales – California
Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro:
Primary Applicant’s SSN: / Número de seguridad social (SSN) del
solicitante principal:
Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2 /
El pago de la prima es obligatorio. Elija la opción 1 o 2
Please Note: All Payments will be debited as soon as the date of enrollment. /
Tenga en cuenta que: todos los pagos se debitarán en la fecha de inscripción.
OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and
FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a
selection from Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1: si elige la
siguiente opción para los pagos INICIAL Y MENSUALES FUTUROS,
NO es necesario que elija una modalidad de la Opción 2 para el
pago inicial.
Monthly Automatic Premium Payment (complete Section A) /
Pago automático mensual de las primas (complete la Sección A)
OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from
the options below for your INITIAL premium payment. If you choose
one of these options, you will receive a bill every month thereafter
for which you are responsible for payment. / OPCIÓN 2: si no
seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para
efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elige una de estas opciones,
a partir de ahora recibirá una factura mensual y deberá realizar el
pago correspondiente.
Paper Check* / Cheque impreso*
Electronic Check (complete Section B) / Cheque
electrónico (complete la Sección B)
Credit / Debit Card (complete Section C) / Pago
mediante tarjeta de crédito / débito (complete la
Sección C)
A. Monthly Automatic Premium Payment – By providing your bank information, you authorize us to electronically debit your bank account.
I understand that this authorization will apply to all products selected. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: /
A. Pago automático mensual de primas: al suministrar su información bancaria, nos autoriza a realizar débitos automáticos de su cuenta
bancaria. Entiendo que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Las sumas de las primas subsiguientes se debitarán
el día que usted solicite a continuación:
Checking Account / Cuenta corriente
Savings Account / Cuenta de ahorros
(You may need to contact your financial
institution for routing and account number
information.) / (Es posible que deba
contactarse con su institución financiera para
obtener el número de enrutamiento y el
número de cuenta.)
Requested Debit Day: _____ (1st to 6th of each month).
If no date is requested, your premiums will be debited
on the first of each month. / Día en que solicita que se
efectúe el débito: _____ (del 1 al 6 de cada mes). Si no
selecciona ninguna fecha, las primas se debitarán
el primer día de cada mes.
Provide your Routing and Account Numbers here: /
Indique aquí el número de enrutamiento y el
número de su cuenta:
SAMPLE / MUESTRA
9-Digit Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
de 9 dígitos
Bank Account Number /
Número de cuenta bancaria
As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) to pay and charge to
my account checks drawn on that account by and made payable to the order of Anthem Blue Cross, provided there are sufficient collected funds in said
account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review, and/or
subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my
residence, changing coverage and/or changes made by Anthem of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem’s rights with respect to
each such debit shall be the same as if it were a check signed personally by me. I authorize Anthem to initiate debits (and/or corrections to previous debits)
from my account with the financial institution indicated for payment of my Anthem premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by
providing Anthem a 30-day written notice. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be
dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever even though such dishonor
results in forfeiture of coverage. NOTE: I understand that should Anthem’s withdrawal not be honored by my bank, I will automatically be removed from
Monthly Automatic Premium Payment and will be billed by mail. I will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, solicito
y autorizo a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company (“Anthem”) a pagar y cargar a mi cuenta los cheques girados a esa
cuenta por y pagaderos a la orden de Anthem Blue Cross, siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha cuenta para saldar los mismos tan pronto sean
depositados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los
pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar
dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los cuales reciba una notificación según mi plan o póliza.
Acepto que los derechos de Anthem sean iguales para cada uno de dichos débitos como si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo
a Anthem a realizar débitos (y/o correcciones de débitos anteriores) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem.
Esta autorización permanecerá en vigencia hasta que yo la revoque al proporcionar una notificación por escrito a Anthem con 30 días de anticipación. Estoy
de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquiera de estos débitos. Además, acepto que si algún débito no es aceptado, ya
sea con o sin causa y de manera voluntaria o involuntaria, Anthem no tendrá ninguna responsabilidad, aunque dicha falta de aceptación resulte en la pérdida
de la cobertura. NOTA: Entiendo que si mi banco no acepta el débito realizado por Anthem, mi nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago
mensual automático de las primas y que, a partir de ese momento, recibiré una factura por correo. Se cobrará un cargo de servicio por cada débito que
sea rechazado.
Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) / Firma
autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera)
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta
(EN LETRA DE IMPRENTA)
Date / Fecha
X
B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information
below. We require an exact amount to be debited. / B. Cheque electrónico: en lugar de enviar un cheque impreso, puede enviar esta información por vía
electrónica. Deberá completar la información que se solicita a continuación. Se debe debitar la suma exacta.
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del
titular de la cuenta (EN LETRA DE IMPRENTA)
Bank Routing Number / Número de
enrutamiento del banco
Account Number / Número de cuenta
Amount / Suma
$
C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
(“Anthem”) to charge my card for a one time initial debit upon approval. I understand this authorization will apply to all products selected. I understand that the
initial payment amount may vary as a result of change(s) during eligibility review and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I
make once enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents, moving my residence changing coverage, and/or changes made by Anthem
of which I am notified pursuant to my plan/policy. I agree that Anthem shall be fully protected in honoring any such card payments. I further agree that if any
such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, Anthem shall be under no liability whatsoever,
including any fees imposed by my bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of coverage. Anthem accepts Visa
and MasterCard . / C. Tarjeta de crédito / débito: para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company (“Anthem”) para que, una vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo
que esta autorización se aplicará a todos los productos seleccionados. Entiendo que la suma del pago inicial puede variar como resultado de cambios
durante la evaluación de elegibilidad, y/o que la suma de los pagos subsiguientes puede variar como resultado de los cambios que realice después de mi
inscripción, tales como, entre otros, añadir o eliminar dependientes, cambiar mi residencia, cambiar la cobertura o cambios que realice Anthem y sobre los
cuales reciba una notificación según mi plan o póliza. Estoy de acuerdo en que Anthem estará completamente protegida al aceptar cualquier pago con
tarjeta. Acepto además que Anthem no será responsable si alguno de los pagos con tarjeta no se efectuara, ya sea con causa o sin ella, o de manera
voluntaria o involuntaria, incluso por los cargos impuestos por mi banco, en caso de que mi tarjeta fuera rechazada y aunque tal rechazo del pago ocasione la
pérdida de la cobertura. Anthem acepta Visa
y MasterCard .
Card Number: / Número de tarjeta:
Expiration Date: / Fecha de vencimiento:
Billing address for this Credit / Debit Card: /
Dirección de facturación de la tarjeta de crédito / débito:
City: / Ciudad:
Authorized Signature (as it appears on the credit card) /
Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito)
X
Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please
Print) / Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la
tarjeta de crédito; escribir en letra de imprenta)
Zip Code: / Código postal:
Date / Fecha
* When you provide a check as payment, you authorize Anthem either to use information from your check to make a one-time electronic funds transfer from your
account or to process the payment as a check transaction. When Anthem uses this information from your check to make an electronic funds transfer, funds will be
withdrawn from your account as soon as the date of coverage approval and you will not receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee
un cheque como pago, autoriza a Anthem a usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el
pago como una transacción mediante cheque. Cuando Anthem usa la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán los
fondos de su cuenta el mismo día de la aprobación de la cobertura, y su institución financiera no le devolverá el cheque.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc.
The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue
Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CAPAYFORM Ver. 7 07/1/15

California Individual Dental and Vision Enrollment Application

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