Rehabilitación del lenguaje - Instituto de Rehabilitación Neurológica

Transcripción

Rehabilitación del lenguaje
Desde el modelo a la practica clínica
Ricardo Vallejos Casanova
Logopeda
[email protected]
1. Introducción
Rehabilitación del Lenguaje – Master Neuropsicología UCJC
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1. Introducción
• Logopedia: “la disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de todos los
aspectos alterados relacionados con el lenguaje, habla, voz y deglución que se pueden presentar a
lo largo de todo el ciclo vital, desde la infancia hasta la vejez”
Lenguaje
Audición
Comunicación
Voz
Habla
Deglución
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1. Introducción
• Campos de acción del logopeda en Neurorrehabilitación:
• Alteraciones del lenguaje. (Afasia - Trastorno Cognitivo Comunicativo)
• Alteraciones del habla. (Apraxia – Disartria)
• Alteraciones de la voz. (Disfonia – Disartria)
• Alteraciones de la deglución (Disfagia)
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1. Introducción
• El proceso de Neurorrehabilitación es un proceso dinámico que está sometido a cambios continuos
para adaptarse a los cambios que va experimentando la persona a lo largo de todo el proceso.
• El equipo interdisciplinar trabaja de forma holística para adaptarse a la situación del paciente, a su
contexto y ambiente donde se desarrolla la patología.
• No hay disciplina que consiga los mejores resultados de forma aislada.
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2. Lenguaje y Cognición
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• El lenguaje juega un papel central en la cognición humana.
• En el pasado el lenguaje fue considerado de forma aislada de otras funciones cognitivas. De
acuerdo a este enfoque tradicional, el lenguaje es diferente de la memoria, la atención, las
funciones ejecutivas, etc.
Memoria
Atención
Cognición
Percepción
Funciones
Ejecutivas
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• Sin embargo, los desórdenes del lenguaje no ocurren de forma aislada, los trastornos afásicos
raramente ocurren en ausencia de dificultades de memoria o problemas de atención/FFEE.
Memoria
Lenguaje
Percepción
Cognición
Atención
Funciones
Ejecutivas
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• Las funciones cognitivas están estrechamente relacionadas y son complementarias. Por lo tanto,
capturar la naturaleza de los déficits que afectan a una función cognitiva particular también incluye
la evaluación de la integridad o daño de las funciones relacionadas.
• Un rendimiento deficitario, una conducta particular o un error especifico en la valoración de
lenguaje puede ser lingüístico en su naturaleza, pero con frecuencia está relacionado con un
recurso externo al lenguaje.
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2. Lenguaje y Cognición | Working memory
• Juega un papel importante en la producción y la comprensión de frases (discurso) en adultos.
• Waters y Caplan (1999) demostraron que pacientes que presentaban un déficit en los
componentes ejecutivos de la memoria de trabajo (Alzheimer/Parkinson), mostraban problemas
para comprender oraciones en las que la integración del significado de las palabras esta interferida
por el numero de elementos en relación a un verbo.
• En estos casos el déficit observado no es sintáctico per se sino que está directamente relacionado
con un déficit en la memoria de trabajo.
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2. Lenguaje y Cognición | FFEE
• Las funciones ejecutivas estas implicadas en memoria, razonamiento y aprendizaje.
• En el lenguaje, están implicadas en la producción de frases y de discursos (ej: como planificar la
expresión de una idea), la comprensión del discurso (ej: interpretar actos indirectos de lenguaje),
así como en el acceso a las representaciones semánticas o léxicas.
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2. Lenguaje y Cognición | FFEE
• Existe una limitación en el funcionamiento ejecutivo que contribuye al déficit de categorización
semántica en paciente con Alzheimer o demencia FT (Grossman et al., 2003), y producen un déficit
en la comprensión y producción de palabras en pacientes con afasia (Jefferies & Lambo Ralph,
2006).
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2. Lenguaje y Cognición | Conclusiones
• Los avances en la rehabilitación de las competencias comunicativas no dependen necesariamente
de la intervención directa sobre el lenguaje.
• La valoración del lenguaje y la comunicación es más que solo la evaluación de habilidades en
términos de indeminidad/daño de los componentes del proceso lingüístico.
• La interpretación de los resultados de los test de lenguaje.
• Existen pocas herramientas de valoración que estén directamente diseñadas para plasmar la
interrelación entre el lenguaje y otras funciones cognitivas.
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3. Principios de Intervención
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3. Principios de intervención
• El cerebro tiene el potencial de compensar las consecuencias de un daño localizado.
• Los mecanismos responsables de la recuperación probablemente son múltiples y tienen diferentes
roles de acuerdo al tiempo transcurrido después del daño.
• En etapas tempranas la recuperación puede dar cuenta del hecho que los efectos agudos de la
lesión reflejan no solo los daños permanentes, sino que también los reversibles.
• Neurogenesis
• Regresión de hipoperfusión
• Diasquisis
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• La restauración del flujo sanguíneo puede tener como resultado la recuperación de algunas
funciones lingüísticas, lo que sugiere que al menos parte de la mejora espontanea en las funciones
lingüísticas en estas etapas pueden ser atribuidas al rescate de las áreas isquémicas en las cuales
no ha habido un daño irreversible (Croquelois et al., 2003)
• Un mecanismo adicional de recuperación es la regresión de deterioro funcional en regiones
estructuralmente no afectadas, pero conectadas con el área dañada.
• Existe una correlación entre la regresión de la hipoperfusión y el hipometabolismo en etapas
subagudas y una mejora clínica de la afasia (Hillis et al., 2002)
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• En etapas tardías, la recuperación puede reflejar la habilidad del cerebro de reorganizarse para dar
respuesta a una función específica (plasticidad).
• Remapeo (remapping). La recuperación puede ser alcanzada adoptando nuevas estrategias cognitivas de
funcionamiento, lo que a nivel neuronal, implica el reclutamiento de áreas cerebrales no dañadas.
• Existe una considerable evidencia sobre que la reorganización inter e intrahemisferica juega un papel en el proceso de
recuperación espontanea de la afasia.
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• El retorno del “poder motor” no es sinónimo de recuperación funcional; la función puede estar
obstaculizada por la dificultad en la coordinación de los movimientos, apraxias, déficits sensoriales,
trastornos de la comunicación, así como trastornos cognitivos.
• Una mejora a nivel funcional puede ocurrir en ausencia de recuperación neurológica (Duncan and
Lai, 1997; Nakayama et al., 1994). La recuperación funcional (la habilidad para hacer más allá de las
limitaciones) y una mejora en la comunicación puede continuar por meses después de una
recuperación neurológica completa.
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4. Valoración
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4. Valoración
• Cuando tratamos de averiguar qué trastorno del lenguaje presenta un individuo, enfatizamos en
generar una “idea provisional” que guie la investigación, con el objetivo de finalmente generar una
explicación que con gran probabilidad dé cuenta de esas dificultades.
• Una hipótesis es simplemente una posible explicación del por qué un fenómeno en particular o
conducta puede haber ocurrido.
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4. Valoración
• En términos generales deberíamos usar la observación de la conducta para formular una hipótesis.
La fuente de información más confiable en la que basar nuestra hipótesis es la observación de la
conducta en la primera entrevista. Las respuestas del paciente a las preguntas del clínico pueden
proveer información en comprensión y recuperación de palabras, etc.
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4. Valoración
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4. Valoración
• Un factor crítico en el proceso de valoración es relacionar la información obtenida con un modelo
de procesamiento del lenguaje. Aprender a interpretar el éxito o el fallo en una tarea. Aprender a
hacer convergencia de información y evidencia.
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4. Valoración
• Actualmente existen dos enfoques de valoración del lenguaje
• Enfoque clínico-neuroanatómico
• Enfoque psicolingüístico
• Enfoque funcional??
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4. Valoración
• Los síndromes afásicos reflejan la arquitectura funcional del lenguaje en un sentido limitado. En la
práctica clínica la descripción de un síndrome se usa para comunicar una primera imagen del déficit
lingüístico. Para establecer objetivos terapéuticos la descripción de un síndrome afásico es
demasiado imprecisa.
• Si nos basamos en los enfoques anteriores, la valoración consistirá en establecer un diagnóstico de
afasia con una descripción de la severidad y los déficits en cada área o identificar los componentes
específicos que afectan el procesamiento del lenguaje.
• ¿Es suficiente?
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4. Valoración
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4. Valoración
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4. Valoración
Fática
Poética
Conativa
Lenguaje
Emotiva
Metalingüística
Representativa
Jakobson, R. (1963). Essais de linguistique genérale. París: Minuit, 1963.
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4. Valoración
• Valoración funcional. Aunque los test tradicionales otorgan información útil sobre las capacidades y
los déficits de lenguaje en afasia, el rendimiento en estos test no necesariamente predice como
una persona se comunica en el día a día. Una valoración funcional investiga el cómo esos déficits
de lenguaje impactan en las actividades y en la participación social.
• Functional assessment of communication skills for adults (Frattali et al., 1995)
• Communication activities of daily living (Holland et al., 1999)
• Communicative Activity Log (CAL) (Pulvermüller & Berthier, 2008; Pulvermüller et al., 2001)
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4. Valoración
• Communicative Activity Log (CAL) (Pulvermüller & Berthier, 2008; Pulvermüller et al., 2001)
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5. Componentes del Lenguaje
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5. Componentes del Lenguaje
Fonética/Fonología
Léxico/Semántica
Morfología
Sintaxis
Discurso
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5. Componentes del Lenguaje | Fonética y Fonología
• La fonología es el sistema de reglas que regulan como los sonidos tienen que ser organizados en
silabas y palabras. La fonética es la ciencia que estudia como los sonidos son producidos.
• ¿Qué es la articulación?
• Una alteración en el procesamiento de fonemas es considerada un problema lingüístico y
usualmente es un síntoma de la Afasia.
• Una dificultad de planificación en los movimientos articulatorios es considerada una alteración no
lingüística y es el síntoma central de la apraxia del habla.
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• Apraxia del habla:
• Es un desorden en el que existen problemas con la secuenciación de los sonidos en las sílabas y las palabras.
• Características principales (Code, 2005):
•
Alargamiento en los sonidos vocálicos y consonánticos en silabas, palabras y frases (independientemente si estas vocales o consonantes han sido
correctamente seleccionados)
•
Relación entre segmentos puede tener una mayor duración
•
Fallos en la transición y trayectoria desde una posición a otra durante la articulación del habla, creando una distorsión de los fonemas
•
Distorsión en los sonidos del habla.
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• La interpretación del procesamiento fonológico implica tres niveles de representación: nivel
semántico, léxico y fonológico. Existiendo una relación bidireccional entre estos tres niveles.
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• Foundas et al. (1998) mediante MRI han demostrado que la pars opercularis (BA 44) y la pars
triangularis (BA 45), difieren a nivel morfológico y citoarquitectonico.
• Thompson-Schill (2005) propone que el área de Broca puede participar en la selección entre
fuentes competidoras de información lingüística, como es la selección y la secuenciación de
fonemas.
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5. Componentes del Lenguaje | Léxico
• Las dificultades léxicas acompañan a casi todos los tipos de trastornos del lenguaje asociados a un
daño cerebral.
• La anomia, que es la dificultad en la habilidad para recuperar palabras, es extremadamente común
y puede tomar una gran variedad de formas (Goodglass & Wingfield, 1997)
• En algunos casos el problema nuclear parece ser de naturaleza semántica de acceso al significado,
en otros casos es en el acceso y producción de la forma.
• Dificultad con acceso al léxico – afasias no fluentes y dificultad en la selección léxica – afasias
fluentes.
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• Factores que influyen.
• Abstracción.
• Frecuencia.
• Categoría gramatical.
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5. Componentes del Lenguaje | Morfología (Gramática)
• La morfología es definida como el estudio de la estructura interna de las palabras y de la forma en
la cual los morfemas se combinan para formas palabras.
• Las palabras son los bloques que construyen el lenguaje y una alteración en su procesamiento
tienen grandes consecuencias en la capacidad de construir frases y comunicar de forma exitosa.
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• Es necesario hacer una diferencia entre inflexión morfológica que tiene una función gramatical
(cambio en la información gramatical) y derivación morfológica que participa en la formación de
palabras (derivación a una palabra nueva, con un cambio en la categoría gramatical y en el
significado).
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• Uno de los hallazgos más consolidados en neuropsicología es que los verbos son más difíciles de
procesar que los nombres.
• Una dificultad selectiva en los verbos ha sido observada relacionada en el agramatismo de
pacientes afásicos.
• Producen y denominan menos verbos que sustantivos.
• Esto puede reflejar que a nivel conceptual hay una diferencia entre las acciones y los objetos
(Marshall et al., 1998) o entre los nombres de los objetos definidos en términos de características
perceptivas y los nombres de las acciones en términos de características funcionales (Bird et al.,
2000)
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• Efecto de la regularidad. La inflexión de verbos y sustantivos regulares pueden mostrar caminos
que son predecibles en base a las reglas morfológicas. Sin embargo, las formas irregulares son
impredecibles y deben ser almacenados en la memoria.
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• Los patrones de activación en estudios electrofisiológicos sugieren que las inflexiones regulares e
irregulares tienen diferentes bases neuronales subyacentes.
• Corteza frontal izquierda inflexiones regulares
• Corteza temporal izquierda inflexiones irregulares.
• Pacientes con afasias no fluentes por lesiones anteriores rinden peor en formas regulares que
irregulares, mientras que el patrón contrario ha sido obtenido en pacientes con lesiones
posteriores izquierdas
• las regiones frontales izquierdas participan en las funciones gramaticales
• la corteza posterior izquierda soporta una memoria léxica y así almacena las palabras declinadas de forma irregular.
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• Trastornos en la declinación morfológica
• Personas con trastornos neurológicos con déficits morfológicos frecuentemente omiten o sustituyen los marcadores
finales de las palabras.
• Tiempo verbal. Pacientes “saben” que en el contexto de un evento pasado el verbo debe reflejar esa forma pasada y
debe estar conjugado en relación al sujeto (concordancia), sin embargo, no pueden acceder a los marcadores
morfológicos de tiempo y numero.
•
I am meeting with Carol for dinner tomorrow at 10 o´clock
•
Luen lehden tänä iltana | leo la revista esta noche
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• Trastornos en la derivación morfológica
• Una observación bien documentada es que la derivación morfológica es generalmente más estable que la declinación.
De hecho, un trastorno selectivo de derivación morfológica es extremadamente raro.
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5. Componentes del Lenguaje | Sintaxis (Gramática)
• El mensaje no reside en el nivel de las palabras, sino en la relación que se establece entre las
palabras de una frase.
• El objetivo último es averiguar cuáles son las relaciones que existen entre esas palabras, con el fin
de extraer el mensaje, es decir, responder a la pregunta de “quién hizo qué a quién”
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• Modelos de procesamiento sintáctico.
• Trace deletion hypothesis
• Slow Syntax hypothesis
• Double-dependency hypothesis
• Syntactic proccesing model (Bock & Levelt, 1994)
•
Distingue 4 niveles de procesamiento
•
Nivel conceptual: en el que se prepara aquello que se quiere decir
•
Nivel funcional: que involucra la selección de la información concreta que se utilizará (acceso léxico) y la asignación de funciones (roles temáticos)
•
Nivel posicional: implica la organización y ajuste de concordancia
•
Nivel fonológico: nivel de codificación que sirva para construir un plan fonético para las expresiones.
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• Modelo Mitchell, 1987 (comprensión)
•
Correlación entre papeles temáticos y organización de los sintagmas
•
Primer estadio. Segmentación de la frase en sus correspondientes sintagmas. Este es un proceso que esta fuera del control consciente y consiste en la
aplicación automática de una serie de estrategias sintácticas. En este influyen factores como la categoría gramatical, el orden de las palabras, los
rasgos prosódicos o puntuación.
•
Segundo estadio. Asignación de papeles temáticos. En él se comprueba la plausibilidad de la estructura construida en función de la información
semántica y pragmática. Las variables que influyen en este segundo estadio son de esta naturaleza.
55
• Modelo de Garrett, 1982 (producción)
•
Planificación del mensaje (sistema semántico)
•
Construcción de la oración (elaboración de las estructuras sintácticas)
•
Acceso al léxico. En esta fase se rellena la estructura con las palabras de contenido que formarán la oración.
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• Comprensión Asintáctica.
• Estos pacientes comprenden el significado de las palabras que componen la frase, pero tienen dificultad para
entender el contenido de la frase.
•
El perro ladra al gato
•
El perro muerde el hueso
•
El gato persigue al perro
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• Sus dificultades son máximas en las oraciones que además de reversibles, no siguen un orden
canónico S-V-O (Caplan & Hildebrant, 1988)
• Oraciones pasivas (el perro es perseguido por el gato)
• Oraciones de objeto focalizado (al perro le persigue el gato)
• Oraciones de relativo de objeto (el perro al que persigue el gato es negro)
• Dificultades en la segmentación de las frases por dificultad para identificar los sintagmas (Brendt &
Camarazza, 1981) o por dificultades en el procesamiento de los morfemas gramaticales (Bradley et
al., 1980)
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• También pueden surgir dificultades porque el paciente no es capaz de determinar el papel temático
de los verbos. Especialmente en verbos cuya acción tiene consecuencias opuestas para el agente y
el objeto (dar-tomar)
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• Agramatismo v/s Paragramatismo.
• Agramatismo
•
Poco uso de palabras funcionales
•
Dificultades en la utilización de verbos
•
Dificultad en la asignación de los papales temáticos
•
Uso de estructuras simplificadas
• Paragramatismo
•
Utilizan estructuras sintácticas correctas, pero hacen una selección inadecuada de los elementos léxicos.
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5. Componentes del Lenguaje | Discurso
• En el procesamiento de textos y discurso una idea central es la coherencia, es decir, que la relación
de significados de las frases cercanas vaya esté vinculada con la globalidad del mensaje.
• La comprensión de textos y discursos compromete al sistema neuronal que está implicado en la percepción del
lenguaje (auditiva o visual), la comprensión de palabras y frases.
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• La comprensión del discurso parece reclutar otras áreas, incluidas la corteza prefrontal izquierda (PFC), las regiones
temporales anteriores, el córtex frontal medial y el cíngulo posterior. Todas estas regiones relacionadas con
mecanismo cognitivos generales que son necesarios para la recuperación y mantenimiento de representaciones
mentales en el tiempo, así como relacionadas con la comprensión del significado de las oraciones.
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• El sujeto que busca comprender un discurso debe esforzarse por construir representaciones
coherentes o modelos mentales.
• Según Kintsch and van Dijk la comprensión no implica solo un modelo mental sino dos. Uno sobre lo que texto dice
(ordenamiento de proposiciones o ideas) y otro sobre lo que el texto habla.
• La estructura proposicional se extrae de las oraciones que se acumulan, mientras el modelo situacional se forma
desde el texto base en combinación con las fuentes de conocimiento del sujeto mediante un proceso inferencial.
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Se lleva la de los caballos/ Lleva, se ve llagar, va llegando al pueblo y acaban de llegar/ Sale una
señora, una chica bonita, el señor mc kein que tiene un… un… caballo y esta cosas, vacas (sabes lo
que te digo, es igual) entonces llega nuestro sheriff/ Le dija a la gente que van a hacer y le dice que
van a dormir al hotel/ Llega la noche y van la gente que habían llegado en la esa, y llegaron las cartas
y uno sale el primer y sale disparar dos, total una se va al sheriff y lo matan/ Total que se queda el
pueblo sin eso/ Y uno que había llegado en la … esa… y se coge la la plata estrella/ Y ahí se hace
nuevo del pueblo/ era un pueblo un poco chunguito y limpiaba el pueblo/ la chica guapa se queda
con el tio y tienen dos críos/
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6. Trastornos del Lenguaje
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6. Trastornos del lenguaje | Afasia
• Es la perdida de la habilidad para comunicar de forma oral, mediante signos, o de forma escrita, o
la inhabilidad para comprender esta comunicación; es la perdida de la habilidad de usar el lenguaje
(Klein 1995)
• La afasia es descrita como un déficit del lenguaje como resultado de un daño focal en el hemisferio
dominante para el lenguaje. (Darley 1982)
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• El concepto de Afasia como simplemente un trastorno del lenguaje falla en hacerle realmente
justicia a la entidad.
• Los trastornos afásicos raramente ocurren en ausencia de dificultades de memoria o problemas de
atención/FFEE.
• Kertesz (1979) describió clínicamente la afasia como “un desorden neurológico central
caracterizado por parafasias, dificultades para encontrar palabras y dificultades variables de
comprensión, asociados con dificultades de lectura y escritura, al mismo tiempo que disartria,
dificultades en la resolución de problemas y alteraciones en el gesto”.
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Fática
Poética
Conativa
Lenguaje
Emotiva
Metalingüística
Representativa
Jakobson, R. (1963). Essais de linguistique genérale. París: Minuit, 1963.
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• A nivel lingüístico, la afasia está relacionada con un trastorno en los componentes del sistema
lingüístico (semántico, sintácticos, fonológicos y morfológicos). Estas limitaciones incluyen tanto las
modalidades expresivas como comprensivas en diferentes grados.
• Para las personas que sufren afasia la comunicación y participación social en las actividades del día
a día son más importantes que la perfección lingüística, de esta forma los recursos comunicativos y
las limitaciones individuales son un foco de rehabilitación, que se suman al trabajo de los déficits
específicos a nivel lingüístico.
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• Se estima que entre el 21 – 38% de los pacientes que sufren un ACV padecen de afasia (Berthier,
2005)
• El grado y la tasa de recuperación puede ser diferente en diferentes facetas del lenguaje.
• Ferro et al., 1999. Afirma que la comprensión, especialmente la comunicación funcional del día a día se recupera más
rápidamente. Así como la repetición.
• La denominación y la fluencia parecen ser más lentas de recuperar, y de hecho parecen ser menos probable una
recuperación completa.
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• El mayor predictor de recuperación es la severidad inicial (Berthier 2005; Laska et al. 2001; Lazar et
al 2010; Pedersen et al 2004)
• Los pacientes con afasia y déficits de comprensión tienen peor respuesta en término de actividades
de la vida diaria, movilidad y control urinario que aquellos pacientes que no padecen afasia o
problemas de comprensión
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• El mayor predictor de la efectividad de la rehabilitación valorado con Barthel y Rivermead fue el
rendimiento en tareas de comprensión de palabras (asociación semántica)
• Para los sujetos que padecen afasia o déficits comprensivos el riesgo de tener una peor respuesta
en rehabilitación fue aproximadamente 5 veces mayor de aquellos que no tenían afasia o
problemas de comprensión (Paolucci et al. 2005)
• Los déficits de comprensión fueron predictores del resultado de la FIM (Functional Independence
Measure) al momento del alta de rehabilitación (Gialanella 2011)
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6. Trastornos del lenguaje | TCC
• El trastorno cognitivo-comunicativo es un trastorno de la comunicación como resultado de un
déficit cognitivo subyacente, derivado de un daño cerebral. Existen dificultades en las
competencias comunicativas (comprensión, expresión, lectura, escritura, conversación) como
resultado de dificultades cognitivas subyacentes (atención, memoria, organización, procesamiento
de la información, resolución de problemas y funciones ejecutivas) (CASPO, 2002)
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• Todos los aspectos del lenguaje (contenido, forma y uso) incluyen un procesamiento cognitivo.
Cualquier alteración en un proceso cognitivo puede afectar uno o todos los componentes del
lenguaje. Existe una relación de dependencia mutua entre el lenguaje y la cognición que le da al
individuo la capacidad de generar, asimilar, retener, recuperar, organizar, monitorizar, responder y
aprender desde el ambiente (Kennedy & Deruyter, 1991)
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• Ylvisaker & Szekeres (1994) apuntaron que los problemas de comunicación en TCE son
generalmente descritos como de naturaleza no afásica. En TCE los cambios en la comunicación son
observados junto a capacidades intactas como el habla, la fluidez, la comprensión y la gramática. El
estilo de comunicación de aquellos con TCE ha sido descrito como “el lenguaje de la confusión”
(Halpern et al., 1973)
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7. Rehabilitación del Lenguaje
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7. Rehabilitación
• El objetivo último del tratamiento de la afasia es la mejora de las habilidades en el lenguaje oral y
escrito del paciente, y facilitar su participación en la comunicación diaria.
• Se distinguen dos tipos de enfoques de intervención individual en trastornos del lenguaje.
• Modelos Neuropsicológico. Enfoque basado en los modelos de la neuropsicología cognitiva, en las que se abordan los
déficits lingüísticos directamente.
• Modelos Socio-pragmáticos. Enfocados en los recursos comunicativos y las consecuencias sociales del trastorno.
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7. Rehabilitación | Consideraciones
• Meta análisis de 21 estudios Robey 1994:
• El rendimiento de individuos que han recibido terapia de lenguaje en la etapa agua es cerca del doble de los efectos
de una recuperación espontanea.
• La terapia de lenguaje iniciada después de la recuperación espontanea es positiva, aunque tiene menor impacto sobre
el rendimiento comunicativo,
• Un efecto a medio y largo plazo está presente en individuos tratado cuando la terapia comienza en la fase aguda,
• Un efecto a corto y medio plazo está presente en personas tratadas cuando la terapia comienza en la etapa crónica,
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7. Rehabilitación | Consideraciones
• Revisión Cochrane (Kelly et al. 2010) muestra que
• la terapia intensiva está asociada con una mejora en las respuestas comparada con un tratamiento convencional.
• más participantes se retiraron de las terapias intensivas que de las convencionales.
• Existe un nivel fuerte de evidencia (nivel 1ª) que la terapia de leguaje intensiva produce más beneficios significativos
que la intervención convencional.
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7. Rehabilitación | Modelo de intervención
• La intervención terapéutica tiene que adaptarse a los mecanismos de recuperación funcional en los
diferentes estadios temporales.
• Terapia de activación en la fase aguda
• Terapia especifica de trastornos en la etapa subaguda
• Intervención en participación social y consolidación en la fase crónica
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• Terapia de activación
• En la fase aguda el objetivo es mejorar las funciones dañadas de forma temporal y prevenir el desarrollo de vicios y
“mal adaptaciones”.
• Los principales enfoques son:
•
Estimulación básica Neuropsicológica
•
Desbloqueos
•
Inhibición de conductas desadaptativas
•
Compensación no verbal
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• Terapia especifica
• El enfoque neuropsicológico busca localizar los déficits lingüísticos dentro de un modelo hipotético del procesamiento
normal del lenguaje a nivel de palabras y oraciones (Bock & Levelt. 1994; Whitworth et al., 2005).
• La derivación de métodos terapéuticos desde estos modelos sin embargo no es simple.
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7. Rehabilitación | Dificultades Léxicas
• Los déficits léxicos son muy comunes en pacientes afásicos.
• Los síntomas incluyen dificultades para encontrar palabras y errores de producción (parafasias)
• El enfoque NP ha desarrollado una posible explicación de estas dificultades dentro de un marco
psicolingüístico y áreas de intervención de estas dificultades. En este marco teórico lo que subyace
a las dificultades es inferido analizando la naturaleza del error, las características lingüísticas que
afectan el rendimiento (frecuencia, nivel de abstracción, complejidad morfológica) y la información
que converge desde diferentes tareas que tiene un común el mismo mecanismo subyacente.
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• La intervención basada en el modelo tiene por objetivo mejorar las dificultades en el
procesamiento léxico a nivel de la forma fonológica (selección y secuenciación de los componentes
de las palabras) y/o la carga semántica (activación del significado) (Nickels, 2002)
• Claves fonológicas y semánticas. El uso de claves puede mejorar el acceso léxico a largo plazo
(Howard, 2002). Las claves actúan como “facilitador” (efecto priming)
• There is moderate (Level 1b) evidence that task-specific semantic therapy improves semantic activities and that taskspecific phonological therapy improves phonologic activities.
• There is moderate (Level 1b) evidence that cognitive linguistic treatment with both semantic and phonological
elements may result in improvements in semantic and letter fluency
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• Doesborgh et al. (2004) observed that at the impairment level, patients improved on semantic
measures after semantic treatment and on phonological measures after phonological treatments.
Furthermore, therapy-specific correlation between improvements on the Amsterdam Nijmegen
Everyday Language Test was observed.
• Terapias semánticas y fonológicas son beneficiosas para todos los pacientes debido, posiblemente a
que:
• Los pacientes suelen tener dificultades variadas más que problemas “puros”
• El procesamiento léxico es de naturaleza interactiva
• Ambas terapias implican aspectos semánticos y fonológicos
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7. Rehabilitación | Dificultades Gramaticales
• El agramatismo se caracteriza por una construcción de oraciones o frases incompletas o
incorrectas, un empobrecimiento de las estructuras sintácticas, un repertorio reducido de verbos,
la omisión de palabras funcionales, incorrecta inflexión de palabras y un habla poco fluida.
• Existen discrepancias en el grado y tipo de dificultades gramaticales en un mismo sujeto en función
de la tarea.
• Los síntomas del agramatismo pueden reflejar directamente una dificulta en el conocimiento
morfosintáctico y/o una dificultad en el procesamiento gramatical.
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• Dos enfoques terapéuticos pueden ser distinguidos en el modelo de procesamiento sintáctico, uno
enfocado en el nivel posicional y otro en el nivel funcional.
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• El enfoque basado en el nivel funcional ha desarrollado muchas variantes de tratamiento para la
recuperación del verbo centrado en la selección léxica con un incremento en el número de
argumento o ideas.
• Activación del significado – construcción de frase – mapeo de los roles temáticos
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• Otro enfoque basado en el nivel funcional asume que en el agramatismo está alterada la
proyección del nivel funcional al posicional, mientras que la información en cada uno permanece
intacta. En este sentido se realiza una intervención mediante taras de comprensión y metalenguaje.
En el que se enseña al paciente a identificar los roles temáticos sin considerar el orden de las
palabras (frases activas – pasivas).
94
• El enfoque a nivel posicional asume que las estructuras sintácticas (la inflexión del verbo, la
concordancia) y el “ensamblaje” están específicamente afectados. El objetivo terapéutico es
trabajar en los parámetros lingüísticos como las funciones sintácticas (palabras funcionales),
marcadores morfosintácticos.
95
• Terapia REST (Reduced Syntax Therapy) (Springer et al., 2002) para agramatismo severos y crónicos.
• Activación de información a nivel funcional
• Organización de roles temáticos en una estructura sintáctica reducida
• Omisión de marcadores morfosintácticos
• La terapia REST se estructura para ir creciendo desde expresiones de una palabra hasta expresiones de 2 o 3
elementos
• Permite a los pacientes emplear un estilo de lenguaje simplificado en conversaciones, de esta forma, les facilita una
comunicación más fluida y con menos esfuerzo.
96
• Intervención en participación social y consolidación
• Esta intervención se realiza enfocándose en 3 objetivos:
•
Mantenimiento de las habilidades desarrolladas
•
Promover compensaciones verbales y no verbales
•
Optimizar la participación en comunicación y vida social.
97
• Existen muchos métodos socio-pragmaticos:
• Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE)
• Constraint-induced therapy
• Counselling for people with aphasia and relatives
• Conversation coaching
• Training volunteers
98
• La mayoría de estos métodos se centran en que las personas con afasia pueden lograr una
comunicación efectiva, más allá de sus limitaciones en las competencias lingüísticas.
• Conseguir una mejora en la calidad de vida requiere no solo que el paciente cambie su actitud y
expectativas, sino que sus familiares y cuidadores se adapten a un nuevo plan de vida. La terapia
debe ayudar a remover barreras sociales y contribuir a una comunicación exitosa.
99
• Existen muchos métodos socio-pragmaticos:
• Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE)
• Constraint-induced therapy
• Counselling for people with aphasia and relatives
• Conversation coaching
• Training volunteers
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• Constraint-induced therapy.
• Constraint induced aphasia therapy is based on three principles:
•
(1) use of intensive practice for short time intervals is preferred over long-term, less-frequent training (intensive practice);
•
(2) constraints are used that force the patient to perform action that (s)he normally avoids (constraint induction);
•
(3) that the therapy focuses on actions relevant in everyday life (behavioural relevance).
• To constrain patients’ verbal actions in a behaviorally relevant treatment, CI aphasia therapy based on therapeutic
language game.
• There is moderate (Level 1b) evidence, based on one “good” RCT (PEDro = 6), that forced-use aphasia therapy results
in greater language performance in chronic aphasics over a short period of time.
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Rehabilitación del lenguaje - Instituto de Rehabilitación Neurológica

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Dra. Valeria Abusamra. Doctora en Letras por la Universidad de