Revista Latinoamericana de Perinatología
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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA PERINATOLOGIA Órgano Organo Oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Rev. Latin. Perinat. Vol. 17 (2), 2014 Fundada en 1982 ISSN: 1390-8480 I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restriccion del crecimiento intrauterino. Dr. Edgar Hernandez-Andrade, Dra. Alma Aurioles, Dr. Roberto Romero (Detroit, Michigan, USA) Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy bajo peso al nacer. Dra. Hortensia Solano Villanueva (Ciudad de Panamá. Panamá) Estrategias para volver a la vía natural de nacimiento. Dra. Marian Becherano (Estado de Mexico, Mexico) II. ARTICULOS ORIGINALES Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis. Dr. Dalton Avila Gamboa, Hip.Nat. Marco Polit Triviño, Dr. Edmundo Vera, Dr. Carlos Paz Sanchez, Obst. Joe Ordoñez, Obst. Ginger Macias Castro, Dr. Dalton Avila-Stagg (Guayaquil, Ecuador) Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros. Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez, Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez, Dr. Pedro Juan Cullen Benítez, Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes (México DF. México) Elementos traza y minerales en neonatos sanos y de bajo peso al nacer. Msc.Tahiry Gómez Hernández, Msc. Leticia Bequer Mendoza, Tec. Ángel Mollineda Trujillo Dr. Orlando Molina Hernández, Dr. Vicente Hernández Moreno, Tec.Ana Delia Alfonso Pestano (Villa Clara. Cuba) Diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas: pasado, presente y futuro. Dr. Alberto Plaja, Dra. Elisabet Lloveras, Dr. Vincenzo Cirigliano, Dra. Asunción Fernandez, Dra. Laura barranco, Dra. Laura Neus Castells, Dra. Anna Cañellas, Dra. Elena Ordoñez (Barcelona, España) Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas. Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Jorly Mejia-Montilla, Dr. Joel-Santos-Bolívar, Sra. Duly TorresCepeda, Dra. Yolimar Navarro-Briceño, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dr. Ismael Suárez-Torres, Dra. Anny Cuevas-González. (Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela) Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis. Dr. Andres Conde, Dr. Santiago Zunini, Dr. Claudio Sosa (Montevideo, Uruguay) III. REPORTE DE CASOS. Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele. Dr. Mario Palermo, Dr. C. Ramos, Dr F. Diaz, Dra. S. Noriega, Dr. A. Risk, Dr. José Noya, Dra. S. Soler, Dr. F. Ravinovich, Dr. A. Lux, Dr. G. Libonati, Dr. H. Bodor, Dr. D. Carboni, Dr. D. Kliger, Lic. R. Navarro, Dr. P. Solari, Dr. Y. Pomer, Dr. V. Kruist (Buenos Aires. Argentina) IV. ARTICULO DE REVISION. Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal. Dr. Alfredo Jijón Letort, Dra. Paulina Paz Villegas, Dr. Alfredo Jijón Chiriboga (Quito, Ecuador) Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 Indexada: World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina. II I I V V VII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA X CONGRESO DOMINICANO DE MEDICINA PERINATAL SALUD PERINATAL EN EL SIGLO XXI Junio 26 - 29, 2014 Hotel Melia Caribe & Tropical Convention Center Punta Cana, Republica Dominicana I I V Profesores Extranjeros Dr. Dalton Ávila Dr. Luigi Bancalari Dr. Carlos Bermúdez D ra. Ana Bianchi Dr. Alberto de la Vega Dr. Ricardo Fescina Dr. Gonzalo Giambruno Dr. Jim Greenberg Dr. Samuel Karchmer D ra. Dora Mayén Dr. Ivan Ortiz Dr. Roberto Romero Dr. Miguel Ruoti Dr. Renato Sá D ra. Liliana Voto Dr. Jeffrey Whitsett Ecuador EEUU Venezuela Uruguay Puerto Rico Uruguay Uruguay EEUU Mexico Mexico Colombia EEUU Paraguay Brasil Argentina EEUU FEDERACION LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL SOCIEDAD DOMINICANA DE MEDICINA PERINATAL Para reservaciones e inscripciones contactar a turenlaces al 809-565-3500 e-mail: [email protected] Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 III “Previniendo la Prematuridad” 28 AL 31 DE AGOSTO DEL 2014 Hotel Be Live Grand Marien (Coral Marien) Puerto Plata, Rep. Dom. Temas: Prematuridad; • Aspectos epidemiologicos. • Pruebas de diagnostico temprano. • Manejo contemporaneo. • Pruebas de diagnostico prenatal su valor real. • Morbilidad materna extrema. • Manejo seguro del aborto. • Antibioticos y Embarazo. • Repercusión perinatal de las infecciones maternas. • Diagnostico y manejo de la osteoporosis. • Terapia de reemplazo hormonal. • Diagnostico y manejo de la patología endometrial. • Tromboflebitis y Embolias. • Actualización en patología de mama. • Prevención primaria y secundaria del cancér del cuello uterino. • Aspectos medico legal en ginecología y obstetricia. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 ER AC EM INT NAL AD TIO NA E Y PE IN IC IN OF R AT A L M E D 10° REUNION INTERNACIONAL DE LA INTERNATIONAL ACADEMY OF PERINATAL MEDICINE (IAPM) Fundación Prf. Dra. Liliana S. Voto para la prevención, promocion y protección de la salud de la mujer y el niño “Impacto Perinatal de la Hipertensión y enfermedades cardiovasculares maternas” Organizado por la Fundación Prof. Dra. Liliana S. Voto 6 y 7 de noviembre de 2014 - Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Av. Las Heras 3092 - Buenos Ares, Argentina 10° REUNION INTERNACIONAL DE LA INTERNATIONAL ACADEMY OF PERINATAL MEDICINE (IAPM) “Impacto Perinatal de la hipertensión y enfermedades cardiovasculares maternas” 6 y 7 de noviembre de 2014 Academia Nacional de Medicina Av. Las Heras 3092 Buenos Aires, Argentina Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP) CONSEJO EJECUTIVO MIEMBROS FUNDADORES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Samuel Karchmer (México) Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Luis Carlos Jiménez (Colombia) Francisco Klein (Chile) Carlos Ávila Gamboa (Ecuador) Roberto Cassis (Ecuador) Ernesto Díaz del Castillo (México) Guillermo Vasconcelos (México) Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Manuel González del Riego (Perú) Luis Grullon (Rep. Dominicana) Saul Kizer (Venezuela) PAST PRESIDENTES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Samuel Karchmer Dalton Ávila Gamboa José Garrido Marcelo Zugaib Arnaldo Acosta Soubhi Kahhale PRESIDENTES FILIALES Dra. Teresa Leis (Mexico) Dr. Byron Arana (Guatemala) Dr. Augusto Bal (Panamá) Dr. Cesar López (Rep. Dominicana) Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador) Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Dra. Liliana Voto (Argentina) Dr. Eduardo Fonseca (Brasil) DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2012-2015 Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina) Director Asuntos Científicos y Académicos: Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela) Director de Asuntos Políticos y Estatutarios: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Directora de Cursos de Actualización y Becas: Dra. Ana Bianchi (Uruguay) Director de Asuntos Interinstitucionales: Dr. Nelson Aguilar (Colombia) Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala) Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Vocal/Coordinador, Dr. Julio Gonell (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dra. Teresa Leis (Mexico) Vocal/Coordinador, Dr. Cesar López (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dr. Mario Palermo (Argentina) Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil) Vocal/Coordinador, Dra. Hortensia Solano (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) www.flamp.info Derechos Editoriales Internacionales Reservados Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP). Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y por escrito de la FLAMP. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA (Rev. Latin. Perinat. Vol. 17:2, 2014) ÓRGANO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL CUERPO EJECUTIVO DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer (México) DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay / CLAP) EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) EDITORES ASOCIADOS Dr. Roberto Romero (Área Perinatal/ Estados Unidos; Venez.) Dr. Arturo Cardona Pérez (Área Neonatal/México) Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos / Ecuador) EDITOR /REVISOR: Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador) CONSEJO EDITORIAL Presidente: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Miembros: Dr. Pedro Beltrán; Dra. Teresa Leis; Dr. Rodrigo Zamora (México) Dr. Byron Arana; Dr. Rolando Cerezo (Guatemala) Dr. Augusto Bal; Dra. Hortensia Solano (Panamá) Dr. José Garrido; Dr. Julio Gonell; Dr. Ramón Mena; Dr. Marino Perez (Rep. Dominicana) Dr. Alfonso Arias; Dr. Carlos Briceño; Dr. Carlos Bermudez; Dr. Freddy Gonzalez; Dr. Juan Perez-Wulff (Venezuela) Dr. Rodrigo Cifuentes;Dr. Iván Ortiz (Colombia) Dr. Carlos Ávila; Dr. Gonzalo Mantilla; Dr. Octavio Miranda; Dr. Fausto Vásquezz (Ecuador) Dr. Percy Pacora (Perú) Dr. Carlos Futchner; Dr. Mario Pommier (Bolivia) Dr. Rudecindo Lagos; Dr. Rogelio González (Chile) Dr. Guillermo Carrolli; Dr. Ariel Karolinski; Dr. Mario Palermo; Dr. Ricardo Rizzi; Dra. Liliana Voto; Dr. Daniel de Zordo (Argentina) Dr. Claudio Di Martino; Dr. Miguel Ruoti; Dr. Vicente Bataglia Araujo (Paraguay) Dr. Justo Alonso; Dra. Ana Bianchi; Dr. Pablo Duran; Dr. Bremen de Mucio; Dr. Claudio Sosa (Uruguay) Dr. Soubhi Kahhale; Dr. Francisco Mauad, filho; Dr. Renato Sá; Dr. Marcelo Zugaib (Brasil) Dr. Juan Manuel Acuña; Dr. Edgar Hernández; (Estados Unidos) Dr. Alberto de la Vega (Puerto Rico) DIRECCIONES Y COMUNICACIONES Oficina Editorial MIR Latinoamérica. Calle Primera 423 y Las Monjas. Urdesa. Guayaquil - Ecuador Oficina de Revista Latinoamericana de Perinatología, Calle José Alavedra y Av. Orellana. Edif. Red Medica Piso 2. Guayaquil - Ecuador. POBox 09-01-10322 Telef.: 593-4/5110202/5118283 www.revistalatinoamericanadeperinatología.com [email protected] ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos) ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá. (Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil). Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga. (España) TIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES Tiraje 10.000 ejemplares. Publicación Trimestral. Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual: $100 Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 TABLA DE CONTENIDOS 1.- ARTÍCULO POR INVITACIÓN Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restriccion del crecimiento intrauterino. Dr. Edgar Hernandez-Andrade Dra. Alma Aurioles Dr. Roberto Romero (Detroit, Michigan, USA) Aspectos bioéticos en el manejo del recién nacido de muy bajo peso al nacer. Dra. Hortensia Solano Villanueva (Ciudad de Panamá. Panamá) Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento. Dra. Marian Becherano (Estado de Mexico, Mexico) 2.- ARTÍCULO ORIGINAL Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis. Dr. Dalton Avila Gamboa Hip. Nat. Marco Polit Triviño Dr. Edmundo Vera Dr. Carlos Paz Sanchez Obst. Joe Ordoñez Obst. Ginger Macias Castro Dr. Dalton Avila-Stagg (Guayaquil, Ecuador) Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros. Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez Dr. Pedro Juan Cullen Benítez Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes (México DF. México) Elementos traza y minerales en neonatos sanos y de bajo peso al nacer. Msc.Tahiry Gómez Hernández Msc. Leticia Bequer Mendoza Tec. Ángel Mollineda Trujillo Dr. Orlando Molina Hernández Dr. Vicente Hernández Moreno Tec. Ana Delia Alfonso Pestano (Villa Clara. Cuba) Diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas: pasado, presente y futuro. Dr. Alberto Plaja Dra. Elisabet Lloveras Dr. Vincenzo Cirigliano Dra. Asunción Fernandez Dra. Laura barranco Dra. Laura Neus Castells Dra. Anna Cañellas Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 Dra. Elena Ordoñez (Barcelona, España) Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas. Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dr. Jorly Mejia-Montilla Dr. Joel-Santos-Bolívar Sra. Duly Torres-Cepeda Dra. Yolimar Navarro-Briceño Dra. Nadia Reyna-Villasmil Dr. Ismael Suárez-Torres Dra. Anny Cuevas-González. (Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela) Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis Dr. Andres Conde Dr. Santiago Zunini Dr. Claudio Sosa (Montevideo, Uruguay) 3.- REPORTE DE CASOS Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele. Prof. Dr. Mario Palermo Dr. C. Ramos Dr. G. Libonati Dr. F. Diaz Dr. H. Bodor Dra. S. Noriega Dr. D. Carboni Dr. A. Risk Dr. D. Kliger Dr. José Noya Lic. R. Navarro Dra. S. Soler Dr. P. Solari Dr. F. Ravinovich Dr. Y. Pomer Dr. A. Lux Dr. V. Kruist (Buenos Aires. Argentina) 4.- ARTÍCULO DE REVISIÓN Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal. Dr. Alfredo Jijón Letort Dra. Paulina Paz Villegas Dr. Alfredo Jijón Chiriboga (Quito, Ecuador) Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 87 Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restricción del crecimiento intrauterino ARTÍCULO POR INVITACIÓN Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restriccion del crecimiento intrauterino Evaluation of cerebral circulation in fetuses with intrauterine growth restriction Dr. Edgar Hernandez-Andrade Dra. Alma Aurioles Dr. Roberto Romero RESUMEN La evaluación de la circulación cerebral aporta información clínica importante en fetos con peso estimado menor al percentil diez para la edad gestacional. El estándar de evaluación es la arteria cerebral media; una reducción en el índice de pulsatilidad o de resistencia sugiere vasodilatación cerebral. La evaluación de otros territorios vasculares como la arteria cerebral anterior aporta mayor información sobre la secuencia de alteración vascular cerebral fetal. El análisis de la velocidad sistólica máxima puede también aportar información valiosa sobre el riesgo de morbimortalidad perinatal. La circulación cerebral fetal se debe evaluar en conjunto con otros parámetros vasculares como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es importante tener en cuenta que el proceso de vasodilatación cerebral tiene como objetivo mantener el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, esta capacidad protectora disminuye en cuanto la agresión hipóxica se hace más severa y la exposición más continúa. La evidencia actual sugiere que en el momento en que se identifica la vasodilatación cerebral el riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como disfunción neurológica leve, o como daño estructural en forma de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral dependiendo de la severidad de la restricción. Esta información es importante para considerar cual es el mejor momento para finalizar la gestación en fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano o tardío. PALABRAS CLAVES: Circulacion cerebral fetal; Restriccion del crecimiento; Velocimetria doppler. ABSTRACT The evaluation of the cerebral circulation provides Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS Wayne State University / Hutzel Women’s Hospital Detroit, Michigan, USA. important clinical information in fetuses with estimated weight less than tenth percentile for gestational age. The gold standard evaluation is the middle cerebral artery since a reduction in the pulsatility index suggests vessel resistance or cerebral vasodilatation. The evaluation of other vascular territories such as the anterior cerebral artery provides more information about the sequence of fetal cerebral vascular disorder. The analysis of peak systolic velocity can also provide valuable information on the risk of perinatal morbidity and mortality. Fetal cerebral circulation should be evaluated in conjunction with other vascular parameters such as umbilical artery and ductus venosus. It is important to note that the process of cerebral vasodilatation aims to maintain the supply of oxygen and nutrients to the brain, this protective capacity decreases as the hypoxic aggression becomes more severe and more exposure continues. Current evidence suggests that in the moment the cerebral vasodilatation increases the risk is identified. This risk could be performed as mild neurological dysfunction or structural damage in the form of intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia and cerebral palsy depending on the severity of the restriction. It is important to consider what is the best time to end the pregnancy in fetuses with growth restriction no matter if it is of early or late onset. KEYWORDS: Fetal cerebral circulation; Growth restriction; Doppler velocimetry. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL El aporte sanguíneo al cerebro fetal se realiza a través de las arterias carótidas y vertebrales que a su vez forman el polígono de Willis. Después de entrar al Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 88 cráneo cada una de las arterias carótidas internas da dos ramificaciones, la arteria comunicante posterior y la arteria coroidea anterior para continuar después con sus ramas terminales que son la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior. El primer segmento de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la línea media y región anterior del cráneo y se continúa como la arteria pericallosa. La arteria comunicante posterior tiene un papel fisiológico importante, ya que une a los sistemas carotideos y vertebrales por medio de su anastomosis con el primer segmento de la arteria cerebral posterior, el cual es la rama terminal de la arteria basilar. La arteria que se desprende de esta anastomosis es el segundo segmento de la arteria cerebral posterior, el cual se dirige lateralmente hacia la parte posterior del cerebro (1, 2) (Figura 1). El sistema vertebral se encarga de irrigar el cerebelo, el lóbulo occipital cerebral y la base del cráneo. El sistema carotídeo en cambio, irriga los lóbulos frontales, parietales y temporales. El sistema venoso está constituido por una extensa red de ramificaciones superficiales y profundas que finalmente forman los senos venosos y la vena de Galeno. Estos a su vez confluyen en una estructura anatómica llamada tórcula herophili de donde se originan los senos transversos que a su vez se continúan con las venas yugulares (1, 2). La importancia de la evaluación de la circulación cerebral fetal es que permite identificar el proceso de redistribución sanguínea ante la exposición a hipoxia crónica durante el embarazo. FIGURA 1 des sanguíneas durante el ciclo cardiaco y el cálculo de índices de resistencia vascular cerebral (3, 4). La angiografía de poder es una técnica derivada del Doppler color con una mayor capacidad para detectar flujos sanguíneos lentos, lo cual permite una mejor evaluación del aporte sanguíneo a los órganos fetales (5, 6). Los parámetros Doppler más utilizados son: velocidad sistólica máxima, velocidad diastólica al final del ciclo, y la relación entre ambas calculado como índice de resistencia (IR; velocidad sistólica máxima-velocidad diastólica final/velocidad sistólica máxima) e índice de pulsatilidad (IP; velocidad sistólica máxima-velocidad diastólica mínima/velocidad máxima promedio del ciclo completo)(7, 8). Durante el embarazo normal, la arteria cerebral media presenta un incremento en ambos índices desde la semana 20 hasta la semana 32 de gestación, y a partir de entonces una reducción continua hasta el final del embarazo (9-11) (Tabla 1; Figura 2). La velocidad sistólica máxima presenta un aumento constante durante el embarazo. Un flujo anormal en la arteria cerebral media es considerado cuando el IP o el IR se encuentra por debajo del percentil diez para la edad gestacional (12). Una velocidad sistólica máxima anormal es considerada cuando se encuentra por arriba del percentil 95 para la edad gestacional (13). El mismo TABLA 1 Indice de pulsatilidad de la arteria cerebral media durante el embarazo Percentil Semanas de Gestación Arteria cerebral Media Arteria cerebral Anterior Arteria cerebral Posterior Segmento 2 Arteria cerebral Posterior Segmento 1 Arteria comunicante Posterior Polígono arterial cerebral en un feto de 28 semanas de gestación utilizando Doppler color direccional. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL El ultrasonido Doppler es un método dinámico y no invasivo que permite la identificación y evaluación de territorios vasculares fetales por medio del mapeo color, el análisis espectral de las diferentes velocida- Reproducido con autorización de: Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 89 FIGURA 2 Arteria Cerebral Media 4.0 3.5 de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical se encuentran dentro de parámetros normales y constituye un método más sensible para identificar fetos con vasodilatación cerebral (16-18). (Tabla 2; Figura 3) FIGURA 3 3.0 Arteria Cerebral Media 2.5 90 2.0 1.0 0.5 0 18 22 26 30 34 38 42 Semanas de Gestación Indice de pulsatilidad (IP) en la arteria cerebral media (ACM) durante el embarazo. Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th, 50th y 95th. (Reproducido con autorización de Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-296.) criterio se puede aplicar para el resto de arterias cerebrales fetales. La relación entre los índices de pulsatilidad en la arteria cerebral media y de la arteria umbilical constituye el índice cerebro-placentario (14). Este índice permite identificar cambios hemodinámicos más tempranos que cuando solo se evalúa el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (15). El índice cerebroplacentario se puede afectar aún cuando los índices TABLA 2 Velocidad máxima (cm/s) en la arteria cerebral media durante el embarazo Percentil Semanas de Gestación Reproducido con autorización de: Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96. Velocidad Sistolíca Máxima 80 1.5 70 60 50 40 30 20 10 0 18 22 26 30 34 38 Semanas de Gestación 42 Velocidad sistólica máxima (VSM) en la arteria cerebral media (ACM) durante el embarazo. Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th, 50th y 95th. (Reproducido con autorización de Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.) Los territorios venosos cerebrales muestran un patrón pulsátil durante toda la gestación siendo la vena de Galeno la única que presenta flujo sanguíneo continuo (19). En fetos con restricción del crecimiento, este patrón pulsátil se incrementa y el flujo continuo de la vena de Galeno se transforma en pulsátil (2022) lo cual incrementa el riesgo de complicaciones perinatales (19, 23). La cuantificación de las señales en la angiografía de poder permite calcular de manera indirecta la perfusión sanguínea cerebral fetal (24-26). Las señales de angiografía de poder manifestadas como puntos de color en la pantalla se cuantifican por medio de un algoritmo matemático, el cual compensa el efecto que tiene la profundidad de los tejidos en las señales Doppler (27). El valor final denominado fracción sanguínea en movimiento representa el porcentaje de áreas ocupadas con flujo sanguíneo en los territorios evaluados (28, 29). Ambos métodos, el flujo espectral y la angiografía de poder, permiten identificar cambios tempranos asociados a vasodilatación cerebral (30) (Figura 4). Ultrasonido de tercera dimensión. Las unidades estructurales de los volúmenes ecográficos se denominan voxels. La evaluación del número de voxels con información de angiografía de poder y de su intensidad permite calcular los índices de vascularidad (VI) y de flujo (FI) respectivamente (31). Dichos índices Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 90 FIGURA 4 Circulación en la parte frontal del cerebro fetal obtenida en un plano sagital con angiografía de poder (power Doppler). Los pixeles conteniendo información de color de pueden analizar para el cálculo de la fracción sanguínea en movimiento. son también considerados como parámetros de perfusión sanguínea cerebral (32-34). Otros territorios vasculares cerebrales. La mayoría de estudios de circulación fetal cerebral se han realizado en la arteria cerebral media, asumiendo que representa los cambios hemodinámicos de toda la circulación cerebral. Sin embargo, algunos autores consideran que pueden existir diferencias en el aporte sanguíneo a diversas áreas cerebrales, por lo que la evaluación de las arterias cerebrales anterior y posterior puede aportar información complementaria en el fenómeno de redistribución sanguínea (35-37). Benavides-Serralde y cols. (38) han mostrado que la arteria cerebral anterior se altera antes que la arteria cerebral media y Figueroa Diesel y cols. (35) reportan que cada una de las arterias cerebrales mayores presenta diferencias en el índice de pulsatilidad en relación al deterioro fetal. Estos resultados sugieren la importancia del estudio de otros territorios vasculares cerebrales de forma complementaria. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PARA LA EVALUACIÓN DOPPLER Las tres arterias cerebrales mayores: anterior, media y posterior, se evalúan en un corte transverso del cráneo a nivel del esfenoides en donde se identifica el polígono de Willis con la ayuda del Doppler color. En la arteria cerebral media el volumen muestra del Doppler pulsado se coloca en el primer segmento del vaso, aproximadamente en el primer centímetro posterior a su origen (39, 40); en la arteria cerebral anterior el volumen muestra se coloca inmediatamente después de su origen a partir de la bifurcación con la arteria cerebral media (38); y en la arteria cerebral posterior inmediatamente después de la anastomo- sis con la arteria comunicante posterior (35). Es muy importante no presionar la cabeza fetal ya que puede afectar el espectro de velocidades (41), y realizar los registros con un ángulo natural entre el transductor y el vaso estudiado lo más cercano a 0° para un adecuado cálculo de las velocidades durante todo el ciclo cardiaco (42). Los registros se deben realizar en ausencia de movimientos fetales corporales y respiratorios (9). DEFINICIÓN DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y CLASIFICACIÓN DE GRUPOS DE RIESGO La restricción del crecimiento intrauterino se define como un peso fetal estimado menor al percentil diez para la edad gestacional o como una medición de la circunferencia abdominal fetal por debajo del percentil cinco para la edad gestacional (12, 43, 44). Al utilizar solamente estas definiciones un número importante de fetos pequeños sanos son erróneamente considerados como restricción del crecimiento intrauterino, a pesar de que tendrán un bajo riesgo de complicaciones al nacimiento (45). Sin embargo, cuando existen cambios hemodinámicos el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa de forma significativa. De tal forma que el primer paso para identificar fetos con riesgo de presentar restricción del crecimiento es el cálculo del peso fetal, y la confirmación y severidad se evalúan con el ultrasonido Doppler en diferentes territorios vasculares fetales y maternos como: la arteria umbilical, las arterias uterinas, la arteria cerebral media y el conducto venoso (46, 47). Si todos estos territorios vasculares son normales, el feto puede ser considerado como constitucionalmente pequeño y por lo tanto con bajo riesgo de complicaciones (48). Si alguno de los parámetros Doppler se encuentra afectado, el feto puede ser considerado como afectado con restricción del crecimiento intrauterino y con un riesgo mayor de presentar complicaciones perinatales (49). Los hallazgos hemodinámicos permiten identificar tres clases de restricción en el crecimiento; de inicio temprano (antes de la semana 28), la cual generalmente es severa y en la que la mayoría de los territorios vasculares muestran un deterioro continuo y progresivo (50); un segundo grupo, en la cual la restricción del crecimiento también se presenta de manera temprana, pero en el cual el deterioro de los parámetros hemodinámicos no se presenta de forma súbita y permite alcanzar una edad gestacional en la cual el neonato tiene altas probabilidades de sobreviRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 91 vir (51); y un tercer grupo que presenta restricción del crecimiento cerca del final del embarazo en los cuales el deterioro de los parámetros Doppler no sigue la misma secuencia que en la restricción del crecimiento temprana (52). EVALUACIÓN HEMODINÁMICA EN FETOS CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO El parámetro Doppler más utilizado para evaluar fetos con restricción del crecimiento es la arteria umbilical (53, 54). Durante mucho tiempo se ha sugerido el concepto de deterioro sistemático de fetos con restricción del crecimiento, en el cual le primer territorio vascular en afectarse es la arteria umbilical, posteriormente la arteria cerebral media y finalmente los territorios venosos (17, 55, 56). En algunos casos la presencia de vasodilatación cerebral puede ser identificada aún cuando se encuentra un flujo normal en la arteria umbilical, lo cual sugiere que se deben evaluar otros vasos para identificar oportunamente al grupo de fetos con restricción del crecimiento con mayor riesgo de complicaciones perinatales (57). La redistribución de flujo sanguíneo en fetos y neonatos expuestos a hipoxia crónica fue originalmente descrita en modelos experimentales utilizando microesferas marcadas, las cuales permitían cuantificar el flujo sanguíneo hacia cada uno de los órganos fetales (58-60). Sidi y cols. (61) documentaron una reducción significativa del flujo sanguíneo hacia la piel, tejido muscular y sistema digestivo, y un incremento del flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón e hígado en fetos de oveja expuestos a hipoxia severa. Los autores sugirieron que este aumento era un intento de mantener la distribución de oxígeno y nutrientes en órganos de vital importancia. A este evento fisiológico se le conoce como centralización de flujo (brain sparing effect). En fetos humanos este fenómeno fue descrito hasta que se comenzó a utilizar el ultrasonido Doppler (62). Diferentes centros reportaron una disminución en la resistencia vascular cerebral de la arteria cerebral media en fetos con restricción del crecimiento intrauterino manifestada como reducción en los índices de pulsatilidad y de resistencia (6365) (Figura 5). La identificación de la vasodilatación cerebral es desde entonces una parte importante de la vigilancia de fetos con restricción del crecimiento intrauterino. Durante los últimos años, la definición y clasificación de la restricción del crecimiento fetal ha evolucionado de manera continua, pero el concepto de vasodilatación cerebral como fenómeno de protección no ha cambiado desde que fue originalmente descrito. Este concepto ha sido últimamente cuestionado por diversos reportes que coinciden al señalar un aumento en la prevalencia de complicaciones neurológicas a corto y largo plazo en niños con restricción del crecimiento y vasodilatación cerebral (66). FIGURA 5 Arteria Cerebral Media Normal Índice de pulsatibilidad = 2.5 Vasodilatación Índice de pulsatibilidad = 1.30 Ondas de flujo de la arteria cerebral media representando un flujo normal con un índice de pulsatilidad de 2.25, y vasodilatación cerebral fetal con un índice de pulsatilidad de 1.3 y flujo diastólico aumentado. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TEMPRANO La mayoría de los fetos afectados con restricción del crecimiento temprano nacen antes de la semana 32 de gestación (67), agregando al proceso hipóxico una prematurez extrema. Ambas condiciones incrementan de manera importante el riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal (68). En este grupo de fetos el principal objetivo de la vigilancia fetal es el de identificar cambios hemodinámicos altamente sugerentes de muerte intrauterina, y así poder intervenir con la finalización del embarazo de manera oportuna (50, 52). Si estos hallazgos no son observados, se intenta continuar el embarazo bajo una estricta vigilancia (50, 69). La mayoría de los centros consideran que un feto tiene posibilidades de sobrevivir fuera del útero a partir de la semana 25 de gestación (70, 71), sin embargo, el riesgo de muerte neonatal y de complicaciones a largo plazo es aún extremadamente alto en este grupo gestacional (68, 72, 73). El riesgo disminuye conforme avanza el embarazo hasta llegar a la semana 32 en la cual existen mayores posibilidades de sobrevida con menor riesgo de complicaciones neurológicas (43). Es en el periodo comprendido entre las 25 y 32 semanas en que la decisión de finalizar el embarazo se basa únicamente en hallazgos altamente asociados a mortalidad perinatal, como es la ausencia de flujo atrial en el conducto venoso. A partir de la semana 32 de gestación no es necesario esperar la presencia de Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 92 estos parámetros y la decisión de finalizar el embarazo se puede apoyar en los hallazgos de otros territorios vasculares, principalmente la arteria umbilical (12). A partir de esta edad gestacional un flujo diastólico reverso o ausente en la arteria umbilical, aún con un flujo normal en el conducto venoso, puede ser suficiente para tomar la decisión de nacimiento. En la mayoría de fetos afectados con restricción del crecimiento de inicio temprano y severo existe vasodilatación cerebral (74). Sin embargo, y a pesar de que es considerado un parámetro de protección cerebral, la evidencia sugiere que cuando este fenómeno se ha presentado y se mantiene de forma prolongada el riesgo de complicaciones perinatales aumenta (75). Akalin–Sel y cols. (76) realizaron cordocentesis a fetos con restricción en el crecimiento a los cuales les hicieron también una evaluación Doppler. Los autores reportaron una asociación significativa entre una reducción de los índices de pulsatilidad y de resistencia en la arteria cerebral media y carótida interna fetales con niveles bajos de oxígeno, niveles altos de CO2 y valores bajos de pH en sangre de cordón umbilical. Estos hallazgos fueron corroborados por Figueras y cols. (77) quienes demostraron una disminución en la concentración de oxigeno en la sangre de cordón umbilical de fetos con reducción en el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media. Estos resultados sugieren que en presencia de vasodilatación cerebral ya existe una alteración metabólica, y que el prolongar la decisión de finalizar el embarazo se mantiene al feto por un mayor tiempo en un ambiente hostil intrauterino. Brodszki y cols. (78) reportaron la evaluación de niños nacidos antes de la semana 30 de gestación en la cual la decisión del nacimiento fue tomada únicamente con los datos obtenidos de la arteria umbilical, los autores no esperaron a encontrar alteraciones en el conducto venoso. A pesar de que la mayoría de estos niños ya tenía una alteración en la arteria cerebral media, no mostraron diferencias significativas en complicaciones neurológicas cuando fueron comparados con niños nacidos pretérmino pero sin restricción del crecimiento. Los autores sugieren que cuando la arteria umbilical comienza a alterarse, la vasodilatación cerebral aún tiene un efecto protector, y en cuanto se elimina la exposición hacia el ambiente hostil estos niños pueden tener un desarrollo neurológico normal. Por el contrario si el feto se mantiene expuesto al ambiente hipóxico intrauterino, el proceso de vasodilatación cerebral no puede mantener su efecto protector, incrementando así el riesgo de daño neurológico posterior al nacimiento (79). Estas observaciones también fueron documentadas por Hartung y cols. (74) quienes estudiaron 60 recién nacidos en los cuales la decisión del nacimiento fue basada únicamente en los hallazgos de la arteria umbilical. Estos fetos se compararon con niños nacidos a la misma edad gestacional pero con peso normal al nacimiento y sin alteraciones en la arteria umbilical. La mayoría (95%) de niños con alteración en la arteria umbilical presentaba ya datos de vasodilatación cerebral, sin embargo en la evaluación al largo plazo no se encontraron diferencias en el desarrollo neurológico cuando se compararon con el grupo control. Los autores también sugieren que en este estado de deterioro la vasodilatación cerebral aún puede tener un efecto protector. Scherjon y cols. (80, 81) evaluaron niños con restricción del crecimiento intrauterino nacidos antes de la semana 33 del embarazo con y sin alteraciones en el índice cerebro-placentario y flujo atrial presente en el conducto venosos. Ambos grupos presentaron una prevalencia similar de daño neurológico posterior al nacimiento Leppanen y cols. (82) realizaron un seguimiento a niños con muy bajo peso al nacer hasta los dos años de vida y encontraron que un mal desarrollo neurológico se asociaba de manera significativa con una reducción en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media. Sin embargo al ajustar los valores de Doppler al volumen intracraneal esta relación dejo de presentarse, lo cual sugiere que el daño neurológico se asocia más a una reducción del volumen cerebral que a una alteración en el flujo sanguíneo. El efecto de la exposición a largo plazo a un medio ambiente hostil fue documentado por Ertan y cols. (83) quienes compararon neonatos prematuros nacidos entre las 24 y 34 semanas de gestación que desarrollaron hemorragia interventricular con neonatos pretérmino pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin hemorragia intraventricular. A pesar de que los dos grupos tuvieron la misma prevalencia de alteraciones en la arteria cerebral media, en neonatos desarrollando hemorragia intraventricular se documentó una mayor frecuencia de complicaciones en el conducto venoso. Von Beeckerath y cols. (84) reportaron el resultado perinatal de fetos con restricción en el crecimiento y con varios parámetros Doppler alterados, comparándolos con fetos pequeños pero sin alteraciones en los parámetros Doppler. Los autores reportaron una mayor prevalencia de leucomalacia periventricular, peritonitis meconial, alteraciones neurológicas y una mayor prevalencia de parálisis cerebral en aquellos con varios parámetros Doppler anormales. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 93 A pesar de estas evidencias, cuando se evalúan fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano y severo, se tiende a esperar la aparición de alteraciones en el conducto venoso, aún a pesar de que es un hallazgo tardío e incrementa la exposición del feto a un ambiente hostil. La confirmación de que un conducto venoso alterado aumenta el riesgo de muerte fetal intrauterina fue reportado por Turan y cols. (85) quienes mencionan que la sobrevida de un feto por más de una semana cuando el flujo atrial en el conducto venoso es reverso o ausente es muy poco probable. Los autores concluyen que cuando se observa este hallazgo se debe proceder a la finalización del embarazo en cualquier edad gestacional. Es importante mencionar que a pesar de que esta decisión pueda evitar una muerte fetal intrauterina, el feto tiene ya un mayor riesgo de daño neurológico (79). Padilla Gómez y cols.(86) evaluaron niños prematuros nacidos antes de la semana 32 de gestación con restricción del crecimiento y con un flujo atrial ausente o reverso en el conducto venoso, comparándolos con niños nacidos pretérmino pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin restricción del crecimiento intrauterino. Los fetos con restricción del crecimiento y anomalías en el conducto venoso tuvieron una prevalencia significativamente mayor de mortalidad, leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular. El aumento de las velocidades sanguíneas en los vasos cerebrales y su relación a un mal pronóstico perinatal fue reportado por Mari y cols. (87) quienes realizaron una evaluación longitudinal de los vasos cerebrales fetales en fetos con restricción del crecimiento intrauterino, y mostraron que no solo la reducción en los índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media sino también el incremento en la velocidad sistólica máxima se asociaba significativamente con un aumento en mortalidad perinatal. Estos hallazgos fueron corroborados por Figueroa Diesel y cols. (35) quienes reportaron una reducción en el índice de pulsatilidad y aumento en las velocidades sistólicas máximas en las arterias cerebral media, cerebral anterior, cerebral posterior y pericallosa en fetos con restricción del crecimiento relacionadas con el deterioro continuo en el flujo de la arteria umbilical. Otros autores han reportado que cuando el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media vuelve súbitamente a valores normales, el riesgo de muerte neonatal se incrementa en forma significativa (88-91). RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TARDIO Contrario a la evaluación de fetos con restricción del crecimiento temprana en donde la arteria umbilical es el principal método de evaluación fetal, en la mayoría de fetos que presentan restricción de crecimiento tardía, la arteria umbilical no muestra signos de deterioro. Sin embargo, una proporción importante de estos fetos presenta complicaciones perinatales (92) y una neuro-adaptación deficiente cuando son comparados con neonatos con peso normal al nacimiento (93). En el grupo con un peso estimado al percentil 10 al final de la gestación se mezclan fetos pequeños sanos con fetos pequeños por restricción del crecimiento intrauterina. Por definición el diez por ciento de fetos normales tendrá un peso al nacimiento por debajo del percentil diez (94, 95) y la mayoría tendrá un nacimiento normal y un desarrollo neurológico sin complicaciones. Dado que la arteria umbilical, no es útil para identificar y clasificar a estos dos grupos de riesgo, se ha sugerido que la evaluación de la arteria cerebral media puede aportar información importante (92, 96-98). Oros y cols. (99) han mostrado que un 15% de fetos pequeños al final de la gestación presentan una disminución en el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media, estos fetos a su vez tienen una mayor prevalencia de mal adaptación neurológica al nacimiento. Cuando dichos fetos son evaluados a los dos años de edad, presentan también una menor capacidad para la resolución de problemas y en la utilización del lenguaje que cuando son comparados con niños pequeños pero con parámetros Doppler normales al nacimiento (100). Algunos autores han sugerido que es probable que la arteria cerebral media sea un parámetro tardío de vasodilatación cerebral fetal y han sugerido la utilización del índice cerebro-placentario y la evaluación de la perfusión sanguínea para identificación mas temprana de fetos con riesgo de daño neurológico (101). Cruz-Martínez y cols. (102) reportan que el índice cerebro-placentario y la perfusión sanguínea al lóbulo frontal del cerebro fetal se afectan antes que la arteria cerebral media. Estos fetos presentan una mayor prevalencia de alteraciones neurológicas y un mayor riesgo de cesárea por registros cardiotocográficos anormales durante el trabajo de parto que fetos sin alteraciones en los parámetros Doppler (103). Los autores sugieren que el esperar hasta que la arteria cerebral media se encuentre afectada puede incrementar el riesgo de daño neurológico de manera innecesaria. Sin embargo y a pesar de esta evidencia, en muy poRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 94 cos fetos pequeños para la edad gestacional al final del embarazo con un flujo Doppler normal en la arteria umbilical, se evalúa la circulación cerebral. CONSIDERACIONES FINALES •La evaluación de la circulación cerebral forma parte importante de la vigilancia de fetos con restricción del crecimiento intrauterino. •El territorio vascular más estudiado es la arteria cerebral media, sin embargo la evaluación de la arterias cerebral anterior, y cerebral posterior aporta información sobre el inicio y regionalización del proceso de vasodilatación cerebral fetal. •La arteria cerebral media presenta flujo diastólico continuo durante toda la gestación manteniendo así un aporte constante de oxígeno y nutrientes al cerebro fetal •En presencia de hipoxemia, el flujo diastólico aumenta y el índice de pulsatilidad disminuye en las arterias cerebrales fetales como un fenómeno compensatorio. •En fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano, la reducción en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media se presenta después de la alteración de la arteria umbilical (IP>2DS). Pero en algunas pacientes el proceso de vasodilatación cerebral se puede documentar antes por medio de una disminución en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral anterior o del índice cerebro placentario. •El regreso a valores normales del índice de pulsatilidad, o la presencia de flujo diastólico reverso en la arteria cerebral media en un feto con restricción del crecimiento de inicio temprano y con un flujo sanguíneo anormal en la arteria umbilical, aumenta de forma importante la morbimortalidad perinatal. •En fetos con restricción del crecimiento tardío, la presencia de vasodilatación cerebral se presenta aún cuando el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical es normal. •Los fetos con restricción de crecimiento tardío y con vasodilatación cerebral tienen mayor riesgo de presentar alteraciones en el desarrollo neurológico. CONDENSACIÓN La evaluación de la circulación cerebral aporta información clínica importante en fetos con peso estimado menor al percentil diez para la edad gestacional. El estándar de evaluación es la arteria cerebral media; una reducción en el índice de pulsatilidad o de resistencia sugiere vasodilatación cerebral. La evaluación de otros territorios vasculares como la arteria cerebral anterior aporta mayor información sobre la secuencia de alteración vascular cerebral fetal. El análisis de la velocidad sistólica máxima puede también aportar información valiosa sobre el riesgo de morbimortalidad perinatal. La circulación cerebral fetal se debe evaluar en conjunto con otros parámetros vasculares como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es importante tener en cuenta que el proceso de vasodilatación cerebral tiene como objetivo mantener el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, esta capacidad protectora disminuye en cuanto la agresión hipóxica se hace más severa y la exposición más continúa. La evidencia actual sugiere que en el momento en que se identifica la vasodilatación cerebral el riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como disfunción neurológica leve, o como daño estructural en forma de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral dependiendo de la severidad de la restricción. Esta información es importante para considerar cual es el mejor momento para finalizar la gestación en fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano o tardío. BIBLIOGRAFÍA 1. Crossman AR, Stranding S. Vascular Supply of the brain. 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Hortensia Solano Villanueva RESUMEN La especialización en el cuidado intensivo neonatal produce una mejoría notable en la sobrevida de los neonatos de muy bajo peso al nacer y con ello, la introducción de problemas complejos en los que destacan los de tipo bioético. Una consulta prenatal exhaustiva establece una relación de confianza y fija una expectativa de que las decisiones van a tomarse conjuntamente entre los padres y los médicos tratantes. Aunque la consulta prenatal es vista con frecuencia como una reunión única entre progenitores y médicos (gineco-obstetra y neonatólogo), la “consulta ideal” es un proceso que se beneficia de múltiples sesiones para discutir las preferencias familiares y las opciones de reanimación. El rol del médico es educar a los padres y proveer una valoración de los posibles resultados del neonato basado en los datos estadísticos disponibles. El neonatólogo debe fomentar una participación activa de los familiares y asegurar el entendimiento de los riesgos y beneficios de la reanimación en los límites de la viabilidad. Su responsabilidad profesional es clave en apoyar e informar y no subyugar la autonomía de los padres en nombre de ser el “mejor amigo” del recién nacido. La decisión de cuándo continuar o descontinuar los cuidados intensivos neonatales se basa en diferentes criterios, entre los que se debe evaluar: las patologías asociadas del recién nacido, el riesgo estadístico de mortalidad, el desarrollo de secuelas en la unidad medica, la calidad de vida de los sobrevivientes y muy importante, considerar siempre la voluntad de los padres. PALABRAS CLAVE: Recien nacidos de muy bajo peso; Aspectos bioeticos. ABSTRACT Specialization training in neonatal intensive care medical service lead to dramatic improvement in survival of very low birth weight newborn infants and the introduction of complex problems that highlight bioethical determinations. A professional prenatal advice appointment establishes a trust relationship and sets an expectation that decisions will be made joinly by parents and physicians. Although prenatal care is often considered as a single meeting between parents and physicians (obstetrician-gynecologist and neonatologist), the “ideal query” is a process that benefits from multiple sessions to discuss family preferences and choices of resuscitation. The role of the physician is to educate parents and provide an assessment of the possible outcomes of the newborn based on available statistics and current evidence based decisions . The neonatologist should promote active participation of family members and ensure understanding of the risks and benefits of resuscitation at the limits of viability. His professional responsibility is key to support and inform and not subjugate the autonomy of parents in the name of being the “best friend” of the newborn. The decision of when to continue or discontinue the neonatal intensive care is based on different criteria, among which should be evaluated: associated diseases of the newborn, the statistical risk of mortality, the development of sequelae in the medical service unit, the quality of life of survivors and most importantly, always consider the wishes of the parents. KEYWORDS: Very low birth weight newborn infants; Bioethic criteria. INTRODUCCIÓN Se define recién nacido pretérmino, a cualquier neonato cuyo nacimiento ocurre antes de finalizar el último día de la semana 37 de gestación o 259 días luego del último día de la menstruación. Según edad gestacional (EG) inmadurez extrema corresponde al neonato que nace entre las 20-24 semanas de gestación y según peso al nacer, el recién nacido de muy bajo peso (MBPN) es el que tiene menos de 1,500 * Pediatra-Neonatóloga. Hospital del niño de Panamá Especialista en Docencia Superior. * Profesora de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Panamá y de Columbus University. * Pas Presidenta de la Sociedad Panameña de Medicina Perinatal Ciudad de Panamá. Panamá Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 101 gramos (1). Se define bioética como el “estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, analizada a la luz de los valores y de los principios morales” (2). Etimológicamente proviene del griego bios y ethos: “ética de la vida”, la ética aplicada a la vida humana. André Hellegers, obstetra-fisiólogo fetal-demógrafo alemán, fue el primero quién utilizó el término bioética para aplicarlo a la ética médica y las ciencias biológicas, reavivando así el interés y la atención sobre los aspectos éticos de la medicina moderna y sus relaciones con los avances científicos y tecnológicos alcanzados en el siglo XX. Pero fue Van Rensselaer Potter, investigador, oncólogo norteamericano, de Wisconsin, quien acuñó el término de bioética en un artículo publicado en 1970. En su libro, “Bioethics: bridge to the future” aludía a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnología plantea a un mundo en plena crisis de valores (3). Existen muchas implicaciones en el manejo de estos neonatos de muy bajo peso al nacer y edad gestacional, entre las que podemos mencionar: a) a nivel médico, por el uso de tecnología de punta y recurso humano muy especializado, b) a nivel económico, por los costos elevados que generan éstos pacientes dada su condición crítica y su larga estancia intrahospitalaria, c) a nivel emocional-social, por el desgaste que sufren los padres y el personal médico y de enfermería que los atienden y d) a nivel ético, porque las decisiones que se tomen no son fáciles y repercuten en el paciente y sus familiares. El término “futilidad médica” es muy importante en este contexto, y se refiere a las intervenciones que sean improbables en producir algún beneficio significativo cualitativo o cuantitativo para el paciente. El beneficio cuantitativo de una intervención se define por la probabilidad de que un a intervención dada va a resultar en beneficio, mientras que el beneficio cualitativo de una intervención se refiere a la calidad del beneficio que la intervención produce. Igual que para futilidad, la futilidad cuantitativa y cualitativa se refiere a la falta de expectativa de un beneficio real al paciente (4). VIABILIDAD La viabilidad es un concepto dinámico que ha tenido cambios significativos en los últimos treinta años y que describimos como el estadio del desarrollo humano en que el feto es potencialmente capaz de vivir fuera del útero materno, con o sin la ayuda de siste- mas artificiales de soporte vital. A través de la historia las definiciones médicas y legales de viabilidad humana han evolucionado hacia interrelacionarse, pero siguiendo una trayectoria ligeramente diferente (5): Hacia el año de 1935, la Academia Americana de Pediatría (AAP) definía un neonato prematuro como aquel que pesaba menos de 2,500 g al nacer, independientemente de la edad gestacional. En la mitad del siglo XX, se propone adicionar la edad gestacional y la longitud corona-talón para ayudar a la definición de viabilidad. En los años de 1950´s el Colegio Real de Ginecología y Obstetricia del Reino Unido reconoce al síndrome de distrés respiratorio (SDR) como la principal causa de muerte en los neonatos menores de 37 semanas de gestación. Durante los años 1960´s se definía el límite de viabilidad entre las 30-31 semanas y ya para 1978 se ventiló exitosamente al primer neonato pesando menos de 750 gramos. Con la mejoría de las estrategias ventilatorias presión positiva continua de la vía aérea- y el uso cada vez más corriente de la nutrición parenteral total, siguió evolucionando la definición médica de límite de viabilidad. Ya se anticipaba la sobrevida de los neonatos que nacían con un peso entre 500 a 700 gramos o que tenían una edad gestacional entre las 24- 26 semanas, lo cual anecdóticamente estableció en éstas características los límites contemporáneos de viabilidad. Los años 1980´s y 1990´s trajeron nuevos avances en el manejo biomédico neonatal, con la instilación traqueal de surfactante pulmonar exógeno para el SDR (6-8) y el uso de corticoides antenatales en mujeres con parto prematuro inminente entre las 24-34 semanas de gestación (9). Con estos cambios, se aumentó considerablemente la sobrevida de infantes nacidos a las 23-24 semanas de gestación (10). ZONA GRIS Neonatos nacidos a las 23 0/7 a 24 6/7 semanas de gestación y con un peso al nacer de 500 a 599 gramos, caen dentro de la llamada “zona gris” de la viabilidad neonatal, donde la sobrevida y el pronóstico a largo plazo son extremadamente inciertos, siendo muy pobre a nivel global para el grupo, pero muy difícil de predecir y posiblemente aceptable para el paciente individual. De esta manera, hay pacientes que son claramente muy inmaduros para sobrevivir y aquellos que son lo suficientemente maduros para tener resultados razonables. En la zona gris, la línea entre la autonomía del paciente y la futilidad médica Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 102 se vuelve muy imprecisa. En definitiva, la “zona gris” representa un rango de edad gestacional y por ende, un nivel de inmadurez en el desarrollo humano. Así, los neonatos más inmaduros en la “zona gris” parecen ser extremadamente susceptibles a factores adversos pre y perinatales que afectan su condición clínica al momento del parto. Aún cuando la sobrevida de los neonatos de 23 semanas puede ser bastante similar a la de los neonatos no comprometidos de 24 a 25 semanas y oscila por arriba del 75% en los centros más especializados, los neonatos de 23 semanas que están comprometidos al momento del parto tienen una sobrevida significativamente disminuida (<10%) comparada con su contraparte de 24-25 semanas comprometidos (aproximadamente 50%) (11). Las decisiones médicas en esta zona se tornan más complejas y difíciles y necesitan abarcar consideraciones cuidadosas de diversos factores. Estos factores incluyen: a) la valoración de la información prenatal y los datos obtenidos durante las consultas con los padres antes del parto; b) evaluación de la edad gestacional del paciente, peso al nacer y la condición clínica al momento del parto; c) replanteamiento de la respuesta del paciente a la reanimación y al cuidado intensivo neonatal y d) continuar involucrando a los padres en el proceso de la toma de decisiones después del nacimiento (11). Sin embargo, es necesario hacer adaptaciones regionales en los límites de viabilidad, ya que existen variaciones amplias entre países industrializados y en vías de desarrollo, y más aún, diferencias abismales en diferentes regiones de un mismo país. En los Estados Unidos en la actualidad, los límites legales de viabilidad continúan en reestructuración. En el año 2002 se promulgó el “Acta de Protección del Infante nacido vivo” (BAIPA por sus siglas en inglés, de Born Alive Infants Protection Act). Esta acta apunta a proteger a los infantes que nacen con signos de vida independientemente de la edad gestacional o si el nacimiento fue producto de un procedimiento abortivo. En general, estas regulaciones específicas en relación con límites de aborto o definición legal de viabilidad se han diferido individualmente a cada estado y territorio; aunque podemos decir que la mayoría de los estados delegan el dictamen de viabilidad al médico tratante (4). En nuestros países latinoamericanos, debemos cuestionarnos: ¿Sabemos en qué grupo de edad gestacional o peso al nacer tenemos los mejores resultados en nuestros hospitales? A qué grupo poblacional de- bemos dirigir nuestros ingentes esfuerzos para mejorar la sobrevida y el pronóstico neurológico a largo plazo?. Tratando de responder estas interrogantes, en el Hospital del Niño de Panamá, el principal centro de referencia de tercer nivel en los Cuidados Intensivos Neonatales del país, en el año 2007 realizamos un estudio retrospectivo revisando todos los expedientes de los neonatos prematuros ingresados en la UCIN en un período de 1 año. Se determinó el punto de inflexión, en que estadísticamente era mayor la sobrevida que la mortalidad, y se encontró una edad gestacional de 27-28 semanas y un peso al nacer entre 750- 800g (12). Se observaron casos de sobrevida en pacientes entre 550-600 gramos, pero en general fueron pacientes con restricción del crecimiento intrauterino y casos aislados. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA Casos Clínicos Se dice que un hito importante en lo que se refiere a inversión de recursos para mejorar la sobrevida de los neonatos prematuros en los Estados Unidos y con repercusión a nivel mundial lo representó el “CASO KENNEDY” (13): Patrick Bouvier Kennedy, hijo del presidente de los E.U, nació en 1963. Pesó= 2,100 g y tenía una edad gestacional de 34.5 semanas. Falleció de insuficiencia respiratoria severa a pesar de todos los esfuerzos encaminados a salvarlo. Hoy en día, niños que pesan la tercera parte de lo que pesó Patrick y con dos meses menos de gestación (700 g y 24 semanas respectivamente), son considerados viables y en promedio 50% de ellos sobreviven en países desarrollados. Otro caso importante que demuestra lo complejo del problema fue el “CASO BABY DOE”: También llamado Caso del Niño Anónimo, causó mucha polémica en E.U en 1982. Se trataba de un bebé con Síndrome de Down quién además tenía una fístula traqueoesofágica y cuyos progenitores decidieron no reparar la fístula. La Corte de Indiana apoyó la decisión de la familia, pero mientras el caso fue a apelación a la Corte Suprema de los Estados Unidos, el bebé falleció. Un segmento de la población repudió este actuar, por considerarlo un desprecio a los derechos de un niño discapacitado y una conducta poco ética. Años después, durante la administración Reagan este caso sirvió de base para la elaboración de un grupo de regulaciones federales (“Baby Doe rules”) que se fundamentaban en la base legal de que no dar tratamiento a un niño discapacitado era discriminatorio y violaba los derechos civiles del infante y debía Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 103 ser reportado (14). Encuestas En 1995 se realizó una encuesta nacional en los Estados Unidos (15) donde se preguntaba a los neonatólogos en que edad gestacional no recomendarían maniobras agresivas de reanimación neonatal. El 90% de los médicos que respondieron la encuesta recomendaron a los padres no reanimar si la edad gestacional era <23 semanas, ya que en 75%-100% de estos productos era probable la muerte y discapacidad severa en los sobrevivientes. ASPECTOS BASADOS EN LA REANIMACIÓN NEONATAL Los principios éticos de la reanimación neonatal no son diferentes de los que se aplican en la reanimación de un niño o un adulto (16). Los principios claves que rigen las decisiones de reanimar o no a un neonato en la sala de partos se fundamentan en los 4 pilares básicos de la bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia (16,17) y más allá, dignidad y honestidad (17): •AUTONOMÍA: respeto al derecho de la libertad que goza cada individuo y la libertad de tomar decisiones que afecten su vida. Es el derecho del paciente a aceptar o rechazar algún tratamiento. La autonomía relaciona al paciente a ser capaz de tomar por su propia cuenta decisiones informadas, más que estar sujeto a decisiones paternalistas tomadas por los profesionales médicos a su cuidado. Este principio se introdujo durante los pasados 40 años, surgiendo de la legislatura, primariamente en la Declaración de Helsinsky de los Derechos Humanos y sus consecuentes modificaciones y enmiendas (18). La autonomía requiere que el paciente esté adecuadamente informado, competente, libre de excesivas presiones y de que exista consistencia en las preferencias del paciente. Este principio es considerado universal en la práctica médica; sin embargo, con frecuencia es difícil aplicarlo en una urgencia, tal como un infarto cardíaco súbito o en nuestro caso, una reanimación neonatal. •NO MALEFICENCIA: también conocida como SIN INTENCIONALIDAD significa no hacer daño, o quizás más apropiado, no extender “más allá” el daño. En otras palabras, evitar perjudicar a la gente innecesariamente. La resucitación no debe realizarse en casos obviamente fútiles, como ya se ha discutido. •BENEFICENCIA: implica que los proveedores de los cuidados de salud deben proporcionar beneficios en los mejores intereses de cada paciente, individualizando y mientras establece un balance entre benefi- cios y riesgos. Comúnmente esto involucra intentos de resucitación, pero en ocasiones puede significar descontinuar la resucitación cardiopulmonar. En resumen, actuar en beneficio de otros. •JUSTICIA: se refiere a la preocupación y responsabilidad de distribuir los recursos limitados de salud equitativamente en la sociedad, y la decisión de quién recibe qué tratamiento (imparcialidad e igualdad). Si se va a proveer la resucitación, ésta debe estar disponible para todos los que se beneficiarían de ella dentro del marco de los recursos disponibles. Tratar a la gente honesta y justamente. •DIGNIDAD Y HONESTIDAD: son frecuentemente añadidos como elementos esenciales de la ética. Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con dignidad y la información debe ser honesta sin suprimir factores importantes. La transparencia y la revelación de conflicto de intereses (COI) es otra parte importante de la ética en el profesionalismo médico. La importancia de ésta se enfatiza en la política de COI operada por el Comité Internacional de Enlace en Resucitación (ILCOR) (19). Estos principios sirven de base para responder al por qué le pedimos a los pacientes su consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento. Las excepciones a la regla incluyen los tratamientos de emergencia que ponen en riesgo la vida del paciente y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal es un tratamiento médico que a menudo se ve complicado por ambas excepciones. En el caso individual, la decisión de iniciar, continuar o descontinuar los intentos de reanimación están basados en el difícil balance entre beneficios, riesgos y costos que éstas intervenciones sitúan al paciente, los miembros de la familia y los proveedores de salud. En una perspectiva más amplia, los costos para la sociedad y su sistema de salud son parte del mismo. Los médicos deben considerar la eficacia terapéutica de la RCP, los riesgos potenciales y las preferencias del paciente (20). El estándar del cuidado permanece en el inicio rápido de la resucitación cardiopulmonar (RCP) mientras se recolecta información adicional. No hay ventaja en retrasar, categorizar o parcializar la reanimación (16). El soporte vital puede retirarse después de iniciado si hay una clara evidencia de que sería fútil o en contra de los deseos expresos del paciente, o en su defecto, de sus progenitores. ¿Qué constituye una futilidad en reanimación? Existe futilidad si la reanimación no sería de benefiRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 104 cio en términos de prolongar la vida del paciente con aceptable calidad. ¿Cuándo es razonable NO iniciar la reanimación? El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) enumera situaciones específicas en las cuales es éticamente permisivo no iniciar o descontinuar la reanimación, ya que están asociadas a muerte temprana o alta morbilidad. Ejemplos de estas condiciones incluyen: •Recién nacido con edad gestacional < 23 semanas •Peso al nacer menor de 400 gramos •Anencefalia •Trisomía 13 o 18 confirmada Cuando el “cuidado paliativo” o medidas de confort sea la opción adecuada, el equipo del cuidado de salud está moralmente obligado a continuar brindando las atenciones antes, durante y después del nacimiento. La filosofía es que aunque con cuidados de confort, debe existir una activa participación y tratamiento del neonato; no obstante, con metas definidas para proveer paz, confort, dignidad y apoyo familiar. Hay que confirmar siempre la edad gestacional con el examen físico del recién nacido, para lo cual se utiliza el Método de Ballard Expandido (1991), que involucra variables somáticas y neurológicas que nos permiten clasificar de forma más certera neonatos desde las 22 semanas hasta las 44 semanas de edad gestacional (21). Debemos basar las decisiones en la información más objetiva posible, que puede no estar disponible en la sala de partos. La anticipación es la clave y lo ideal sería comunicarnos con la familia antes del parto y discutir con ellos los diferentes escenarios. ¿Cuando debemos suspender la reanimación? Diversos factores pueden influir la decisión de detener el esfuerzo de reanimación. Estos incluirán el historial médico y el pronóstico anticipado de factores tales como el período entre el paro cardíaco y el inicio de RCP por espectadores o por profesionales de la salud, el ritmo inicial del EKG, el intervalo para desfibrilación y el período de soporte vital avanzado (ALS) con asistolia continua, sin causas reversibles. En general, la reanimación debe continuar en tanto persista función ventricular. El Consejo Europeo de Resucitación, plantea que es aceptado que la persistencia de asistolia más allá de 20 minutos en la ausencia de una causa reversible, y con maniobras de ALS en curso, constituye una causa justificada de abandonar los intentos de resucitación (20). Por su parte, la AAP recomienda suspender la reanimación luego de 10 min de asistolia. La literatura actual indica que es muy poco probable que después de este tiempo el recién nacido sobreviva o quede libre de secuelas graves (16). Presencia de la familia durante la reanimación El concepto de que un miembro de la familia esté presente durante el proceso de reanimación fue introducido en los años 1980´s y se ha convertido en una práctica aceptable en muchos países. Hace quince años, la mayoría del equipo médico no hubiese permitido la presencia de familiares durante la reanimación, pero hay una creciente actitud abierta y una apreciación a la autonomía de ambos, tanto el paciente como sus familiares (22). Siempre existen variaciones culturales y sociales que deben ser entendidas y apreciadas con sensibilidad. Muchos familiares han expresado que les gustaría estar presente durante los intentos de reanimación y, en aquellos que han tenido esta experiencia, más del 90% volvería a hacerlo de nuevo. La mayoría de los padres desearía acompañar a su hijo en este momento. Los familiares han considerado diversos beneficios de que se les permita estar presente durante los intentos de reanimación, incluyendo el manejo de la realidad de la muerte. Sin embargo, esta es una elección que deben hacerla exclusivamente los padres (22). ASPECTOS BASADOS EN LOS CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES La AAP ha establecido políticas en relación con la reanimación neonatal en el límite de viabilidad y en cuando descontinuar los cuidados en la UCIN. Estas normas aconsejan a los médicos a basar sus decisiones de manejo en la madurez fisiológica del recién nacido, la condición médica (tomando en cuenta las malformaciones congénitas o complicaciones médicas), y las probabilidades de muerte y/o discapacidad severa (23). El curso apropiado de acciones se basa en la mejor estimación del pronóstico del recién nacido: •Cuando es probable la muerte temprana y la sobrevida se acompaña de un riesgo inaceptablemente alto de severa morbilidad, no están indicados los cuidados intensivos neonatales. •Cuando la sobrevida es probable y el riesgo es bajo de severa morbilidad, está indicado el cuidado intensivo neonatal (23). Habrá casos que caen dentro de las primeras dos categorías en las cuales el pronóstico es incierto, pero probablemente muy pobre, y la sobrevida está asociada a una calidad de vida disminuida para el infante; en estos casos, la voluntad de los padres debería deRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 105 terminar el abordaje terapéutico. El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) respalda el Código de Ética de la Asociación Médica Americana, que establece que: La consideración primaria para decisiones en relación a mantener tratamientos de soporte vital en recién nacidos severamente enfermos debe ser lo que represente lo mejor para el recién nacido. Factores que deben sopesarse en esta decisión son los siguientes: •La probabilidad que la terapia sea exitosa •Los riesgos involucrados en tratar o no tratar •El grado en que la terapia, si es exitosa, va a extender la vida •El dolor y el malestar asociado con la terapia •La calidad de vida anticipada para el recién nacido con o sin tratamiento Por consiguiente, el PRN adopta el estándar específico de los mejores intereses. Reconoce a los padres como los principales responsables en la toma de decisiones y enfatiza en la importancia de proveer a los familiares con la información más completa y adecuada para que ellos puedan participar en este proceso. VOLUNTAD DE LOS PADRES Los padres son los responsables de tomar las mejores decisiones para sus hijos, tomando como base las estadísticas de sobrevida y secuelas neurológicas en los sobrevivientes. Existen antecedentes de casos clínicos en los cuales los padres juegan un papel preponderante a favor o en contra. Veamos dos ejemplos: CASO #1 El feto apenas cabía en la palma de su mano, pero el padre… puso a su hijo en un calefactor dispuesto adecuadamente… y permitió el incremento necesario de su crecimiento, por la uniformidad del calor externo, medido con precisión por los grados del termómetro…(24). CASO #2 Michael Ryan Messenger nació en marzo de 1995, a las 25 semanas de gestación y pesó 780 g. Los padres señalaron al neonatólogo su decisión de que no se iniciaran procedimientos para conservar la vida ante la inmadurez de su hijo… Sin embargo, un asistente, para quién el niño tenía posibilidades de vivir, lo reanimó y comenzó el sostén ventilatorio mecánico. Al enterarse de ello, el padre solicitó que se separa al niño del respirador, lo que concordaba con su opinión inicial. El neonatólogo indicó que no podía satisfacer su deseo… El padre solicitó quedar sólo con su hijo y el neonatólogo aceptó. A solas él separó al niño del ventilador y lo colocó en brazos de su esposa, para que lo acompañara en la agonía. Murió en término de segundos de haber sido separado de los sistemas de sostén artificial de la vida. Dos meses más tarde el Dr. Messenger, padre del prematuro, fue acusado de homicidio involuntario (25). COMITÉS DE BIOÉTICA La creación de los Comités Hospitalarios de Ética (CHE) se atribuye a una pediatra, Karen Teel, en 1975 en Estados Unidos (26). Más de treinta años después de la creación de dichos comités, prácticamente todos los países del mundo cuentan con un comité de ética en sus universidades e instituciones de salud. La evolución de estos comités ha confirmado su utilidad en la valoración de protocolos de investigación, en el mejoramiento de la calidad de la atención médica y en la concientización del personal de salud y del público en general, en asuntos bioéticos que nos presenta la medicina contemporánea. Antecedentes en Panamá. En Panamá, la Resolución 201 (de 6 de agosto de 1999) del Ministerio de Salud creó el Comité Nacional de Bioética para regular la investigación. La Ley 68 del 20 de noviembre de 2003 regula los derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de información y decisión libre e informada. A su vez, la Ley 78 (de 17 de diciembre de 2003) da legitimidad al Comité de Bioética Nacional de Investigación en Salud del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud. El Hospital del Niño se ha caracterizado por la atención integral que brinda a la población pediátrica y a sus familiares, con la introducción de la familia en la atención hospitalaria desde 1979. La Comisión de Investigación dio nacimiento al Comité de Bioética de Investigación en Salud en el año 1989. Y, el 20 de marzo de 2000, la Dirección del Hospital del Niño establece la Comisión de Bioética asistencial designando, inicialmente, a nueve miembros voluntarios. Esta Comisión ha tenido como marco de referencia la declaración Universal de los Derechos Humanos (adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948), y la Convención de los Derechos del Niño (Asamblea General de la ONU, Resolución 44/25 del 20 de noviembre de 1989) (26). Finalmente se publica en Gaceta Oficial del 5 de julio Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 106 de 2007 la Resolución # 563 del 28 de marzo de 2007 “Por el cual se aprueba el reglamento del Comité de Bioética del Hospital del Niño y el Texto Completo del Reglamento Interno”. Funciones del Comité de Ética del Hospital del Niño El Comité de Bioética del Hospital del Niño tiene funciones tanto educativas como consultivas. Está conformado por médicos (con conocimientos en bioética), enfermería y trabajo social. Es importante su intervención en la discusión de casos y situaciones nuevas que van acompañando el avance científico, tales como: •la información del paciente y sus familiares sobre su condición y pronóstico, •el consentimiento informado para procedimientos diagnósticos y terapéuticas especiales y para fines de investigación •la reanimación de recién nacidos de muy bajo peso o extremadamente prematuros •los niños y niñas con enfermedades catastróficas: resucitación y manejo en cuidados intensivos •la atención del dolor y la extensión de los cuidados paliativos •los niños y niñas con padecimientos crónicos •la garantía de la atención humanista del personal de salud •las relaciones armónicas entre el personal de salud para brindar una atención integral •los trasplantes en pediatría •las malformaciones •la eutanasia •la esterilización en niñas con enfermedades que afectan su madurez mental •la visita de los familiares en las salas de cuidados intensivos (Incluye a otros además de padres y madres) •Y nuevos tópicos de pediatría que puedan presentarse. Constituye un punto de apoyo importante para los médicos tratantes cuando alguna de estas situaciones se presenta, que para el área de neonatología se basa principalmente en problemas de secuelas neurológicas, malformaciones congénitas severas (usualmente cardiopatías complejas) y prematuridad extrema. CONCLUSIONES En el siglo pasado hubo intentos esporádicos para salvar recién nacidos y se reportaron casos anecdóticos en los que se utilizaban sistemas de calefacción improvisando incubadoras. No fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial, que se instalan las bases científicas y tecnológicas para las Unidades de Cui- dados Intensivos Neonatales. Entre 1960 y 1996 hay una introducción acelerada de las tecnologías entre las que se destacan: obtención de antibióticos, monitorización de signos vitales, creación de surfactante pulmonar exógeno, mejoría en la ventilación mecánica, uso convencional de nutrición parenteral total y miniaturización de los equipos. Con la especialización en el cuidado intensivo neonatal, se produce una mejoría notable en la sobrevida de los neonatos de muy bajo peso al nacer y con ello, la introducción de problemas complejos en los que destacan los de tipo bioético. Una consulta prenatal exhaustiva establece una relación de confianza y fija una expectativa de que las decisiones van a tomarse conjuntamente entre los padres y los médicos tratantes. Aunque la consulta prenatal es vista con frecuencia como una reunión única entre progenitores y médicos (gineco-obstetra y neonatólogo), la “consulta ideal” es un proceso que se beneficia de múltiples sesiones para discutir las preferencias familiares y las opciones de reanimación. El rol del médico es educar a los padres y proveer una valoración de los posibles resultados del neonato basado en los datos estadísticos disponibles. El neonatólogo debe fomentar una participación activa de los familiares y asegurar el entendimiento de los riesgos y beneficios de la reanimación en los límites de la viabilidad (27). Su responsabilidad profesional es clave en apoyar e informar y no subyugar la autonomía de los padres en nombre de ser el “mejor amigo” del recién nacido. La decisión de cuándo continuar o descontinuar los cuidados intensivos neonatales se basa en diferentes criterios, entre los que debemos evaluar: las patologías asociadas del recién nacido, el riesgo estadístico de mortalidad, el desarrollo de secuelas en la unidad, la calidad de vida de los sobrevivientes y muy importante, considerar siempre la voluntad de los padres. BIBLIOGRAFÍA (1) National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), 2005. (2) Encyclopedia of Bioethics. Nueva York 1978, vol. I, p. XIX (3) Potter, Van Rensselaer (1971). Bioethics: Bridge to the Future. New Jersey: Prentice Hall. ISBN 0-13076505-8. 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Perinat. 17 (2) 2014 108 Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento ARTÍCULO POR INVITACIÓN Estrategias Para Volver a la Vía Natural de Nacimiento. Current strategies to comeback to a natural delivery. * Dra. Marian Becherano RESUMEN A lo largo del tiempo al descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja completamente el conocimiento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la balanza completamente hacia un solo lado y eso es lo que ha pasado con la atención del parto. La medicina moderna cuenta con muchas intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los resultados maternos y perinatales, pero una vez más se ha caído en un exceso de su utilización, lo que lleva a consecuencias no siempre benéficas. Es importante que cada uno de nosotros encontremos un punto de balance entre el uso racional de las intervenciones, incluyendo dentro de estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras también desde la historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las mujeres embarazadas en todos los medios de atención. En este punto concreto creo que la colaboración en conjunto de obstetras y parteras sería una excelente opción para la mejor atención, de las pacientes en los medios hospitalarios, contando con parteras con sabiduría y experiencia que ha pasado por generaciones, para así poder ayudar con el manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo emocional para las pacientes así como la empatía con las mismas para hacer el nacimiento un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la capacitación, reconocimiento y formalización de la enseñanza de las parteras para poder brindar la atención adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias. PALABRAS CLAVE: Nacimiento Natural; Hipnoparto; Morbimortalidad materna y perinatal. ABSTRACT Throughout the time to discover something new and popular, people leave prior knowledge and introduce new profiles to common procedure. That’s what hap* Especialisat en Ginecologia y Obstetricia Hospital Angeles Loma Estado de Mexico. Mexico pened with delivery care. Modern medicine has many excellent techniques and interventions for improving maternal and perinatal outcomes, however they do not bring assuring results all the time. It is important for each of us to find a point of balance between wise use of interventions, including those within a cesarean section and what nature has done well since the beginning of mankind, the birth of a baby. Collaborative effort of obstetricians and midwives would be an excellent choice for the best care of patients in hospital settings, with midwives with wisdom and experience that has passed through generations, in order to help with the pain management and different techniques to help ease childbirth. Doctors should learn from these women and adapt our practice emotional support for patients and empathy with them to make the birth a much more organic process. It is essential to training, recognition and formalization of education of midwives to provide appropriate care to women without access to hospitals. KEYWORDS: Natural childbirth. Hipnobirth. Maternal and perinatal morbimortality INTRODUCCIÓN Cuándo amablemente los editores de éste libro me invitaron a participar en el mismo, curiosamente me encontraba embarazada por tercera vez y por casualidad leyendo un libro llamado: “The Natural Pregnancy” (1) escrito por una partera tradicional norteamericana llamada Aviva Jill Romm. Decidí leer el libro por curiosidad principalmente y al comentar con el Dr. Dalton Ávila acerca del tema me pareció una afortunada coincidencia. Al empezar mi búsqueda con el término “nacimiento natural” y en inglés “natural childbirth” sin darme cuenta me sentí en una zona de guerra con los adeptos a lo “natural” de un lado, atacando a la medicina que conozco y practico todos los días y directamente a los gineco-obstetras y del otro lado a los “científicos” desacreditando a las parteras y a todo lo relacionado con el parto “natural”. Confieso, que al encontrar en el libro comentarios del Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 109 tipo: … “creo que las mujeres son las más apropiadas para dar los cuidados a las embarazadas…”, …”el papel de las parteras fue usurpado por los médicos”, …”los ultrasonidos no han sido probados seguros para los bebés “, me provocó dejar de leerlo y me sentía cada vez más enojada, porque más de una vez me ha tocado ver a mujeres sentirse peores madres por pedir la aplicación de un bloqueo epidural o a mujeres deprimidas porque su “plan de parto” no salió tal cuál lo habían “planeado” y el nacimiento de sus hijos tuvo que ser por cesárea. Sin embargo, seguí leyendo y no puedo negar que el conocimiento que tienen las mujeres y que se ha pasado de generación en generación desde la creación de la humanidad seguramente tendrá mucho que aportarnos a nosotros los Gineco-obstetras, quienes trabajamos en un ambiente hospitalario con toda la tecnología, tan criticada por “el otro bando” con la posibilidad de prevenir y corregir complicaciones imprevistas y potencialmente fatales para madre e hijo que solamente al momento del nacimiento se presentan. Por último, y siendo este un libro publicado en Latino-América, es de suma importancia recalcar que aunque la “batalla” la ganase la medicina moderna con toda su tecnología y servicios hospitalarios, únicamente una privilegiada minoría tiene acceso a ella en nuestros países y las tasas de muertes maternas superan por mucho las planteadas en los Objetivos del Milenio”propuestos por la Organización Mundial de la Salud y estoy segura que esto nos preocupa a todos los que estamos leyendo este libro y nos entristece profundamente. Espero el texto se apegue lo más posible al título del capítulo y aunque aun no se muy bien como pueda encontrar estrategias para recomendar a todos en nuestra práctica diaria independientemente de que ésta se desarrolle en el más moderno hospital privado de una gran ciudad, en la comuna de Tennessee en donde una de las mayores partidarias del “nacimiento natural”, Ina May Gaskin, atiende a mujeres todos los días sin ninguna intervención médica, a una hora de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales más cercana, y cuyas pacientes deciden acudir por voluntad propia para tener una “conexión única” con su hijo mediante un parto sin intervención médica alguna; o en lo alto de la Sierra de Guerrero o Chihuahua o Puebla, o miles de lugares cuyos nombres ni siquiera conocemos en dónde mujeres de nuestros países de Latinoamérica, no tienen siquiera la opción de cuestionarse sobre lo que quieren para sus partos, pues no tienen acceso a nada y desgraciadamente tienen que conformarse como decimos en México, porque “esto es lo que hay” y realmente “esto” es nada. Historia La historia es la única rama del conocimiento que nos puede decir qué fuimos en el pasado, qué somos en el presente y qué seremos en el futuro… Las primeras en atender los nacimientos fueron las mujeres. En la mitología antigua, las diosas (pero no los dioses) estaban presentes en los partos. En las tribus primitivas, las mujeres en trabajo de parto debían ser acompañadas por su madre o algún otro familiar femenino. Las figuras prehistóricas y los dibujos del antiguo Egipto mostraban a las mujeres pariendo en posición sentada o en cuclillas. También se mencionan bancos para parto y parteras en el antiguo testamento. La historia de la obstetricia se encuentra intrínsecamente ligada a la historia de las parteras y la partería. De hecho, la primera cesárea exitosa en las Islas Británicas la realizó una partera irlandesa, Mary Donally, en 1738. (2) Obstetrix era el término latín utilizado para la palabra partera; se cree que deriva de obstare (“pararse delante”), ya que el que atendía el parto, se paraba frente a la mujer para recibir al bebé. Fue hasta el siglo XX que el término enseñado en las escuelas de medicina cambio de “partería” a “obstetricia”, probablemente porque un término en Latín pareciera más académico que el Anglo-Sajón partería o “midwifery”, derivado de mid, “con” y wyf, “mujer”. (2) Se ha visto a las parteras como personas que comparten y viven el nacimiento con la madre, por ello se les ha conocido como madrina y matrona, del latín matrina; además, este término proviene de mater y matrix, que significan madre. Del latín cum matre se originan comadre y comadrona, que lleva implícita la función de acompañar el trance de la maternidad. También se las ha considerado mujeres con conocimientos sobresalientes; razón por la cual han recibido el nombre de mujeres sabias: en francés sage-femme y en alemán WiseFrau. (3) Entre los aztecas había médicos: tlama tepatli, cirujanos: texoxotlam sangradores: texoc y parteras: tlamatqui. Los médicos heredaban sus conocimientos de generación en generación con el fin de crecer la profesión. De la misma forma que los médicos heredaban el conocimiento a sus hijos, las madres parteras heredaban la sabiduría a sus hijas. Los aztecas tenían un extenso conocimiento de botánica y lo utilizaban para las patologías obstétricas, pero también contaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 110 ban con preparaciones para acelerar el trabajo de parto. El embarazo en la sociedad azteca y maya era de gran importancia. Las ticitls (parteras) eran obstetras hábiles que en ocasiones realizaban maniobras para intentar modificar la presentación de los fetos. También existen descripciones de legrados uterinos, extracciones manuales de placenta y embriotomías en caso de fetos muertos. La intervención obstétrica se limitaba a la utilización de oxitócicos y drogas para obtener efectos anestésicos (peyote, toloache y beleño).(4) Los escritos de Hipócrates en el siglo V a.C. incluyen una descripción del parto normal. Los nacimientos instrumentados se restringían a los óbitos. La intervención instrumental en los partos obstruidos, incluía riesgos altísimos en términos de mortalidad materna. Sorano de Efeso (89-138 d.C.) describió el control prenatal, el trabajo de parto y el manejo de la presentaciones anómalas con versión interna y extracción podálica después de eso poco se agregó al conocimiento obstétrico hasta la invención de la imprenta 900 años después. En 1513, apareció un libro de texto de obstetricia que se tornó en el más vendido. Der Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten (para embarazadas y parteras de Rosengarten), conocido como el “Rosengarten” que se tradujo a muchos otros idiomas, escrito por Eucharius Rosslin, quién redefinió la enseñanza de la obstetricia de los ancestros. En su prefacio Rosslin criticaba a las parteras de su época por su ignorancia y superstición. Jacob Rueff, escribió en 1554 De conceptus et generatione hominis., su experiencia práctica mejoró el texto original de Rosslin, pero en esencia el contenido era similar al de Sorano. Por más de 1000 años, los obstetras manejaban el trabajo de parto distócico convirtiendo la presentación en podálica y extrayendo al neonato por tracción. En la época anterior a la cesárea, el riesgo principal del parto obstruido era la muerte de la madre. El obstetra solo se solicitaba en caso de que la partera descubriera algún problema, y generalmente para ese momento el bebé ya estaba muerto. (el estetoscopio se inventó hasta el siglo XIX, por lo tanto la condición fetal no podía ser monitoreada). Se cree que la popularidad de los escritos de Rosllin y Rueff crearon tensión entre los médicos y las parteras, porque los doctores, excluidos de la atención de los partos normales, ahora podrían aprender el arte de las parteras de un libro. (2) El cirujano militar francés Ambroise Paré fundó una escuela para parteras en París. Escribió acera de la operación cesárea, que también realizó en cadáveres y en mujeres vivas. Una de las parteras alumna de Paré atendió el parto de Henrietta Maria quien fue Reina de Inglaterra a los 16 años. En el siglo XVII los “accoucheurs” (parteras masculinos) se pusieron de moda en Francia. El accoucheur más conocido fue François Mauriceau, cuyo nombre nos es conocido hoy por la maniobra de “MauriceauSmellie-Veit”. Fue pionero en suturar el periné después del parto, sin embargo, permaneció firmemente opuesto a la operación cesárea, ya que era casi invariablemente mortal para la madre. Otros famosos accoucheurs fueron los miembros de la familia Chamberlen, en Inglaterra. Peter Chamberlen se volvió el cirujano de la Reina y desarrollo los fórceps, que permanecieron el secreto de la familia durante la mayor parte del siglo haciendo que sus habilidades parecieran mágicas, ya que atendían los partos debajo de una sabana. Después de que el diseñó se hizo público, los fórceps permanecieron controversiales. William Smellie, quien en su escuela de partería anunciaba que un curso de 2 años costaba únicamente 20 guineas y que “las mujeres y los hombres estudiaban en diferentes horarios”. mejoró los fórceps con la curva pélvica y la “articulación inglesa”. Se dice que la articulación inglesa pudo haber sido descubierta por Edmund Chapman, un accoucheur ingles, después de perder el tornillo de uno de los fórceps de Chamberlen en una de las sábanas de sus pacientes. Smellie, era un gran maestro y describió las reglas para utilización de los fórceps, muy similares a las que usamos actualmente. Para la segunda parte del siglo XVIII los accoucheurs se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter es famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus. Conocía sobre los fórceps, pero presumía utilizarlos rara vez y exaltaba las virtudes del manejo conservador. Sin embargo, fue uno de los primeros obstetras en abarcar el campo de los partos normales, que hasta ese momento era exclusivo para las parteras femeninas y esto inevitablemente creo tensión. (2). La Princesa Charlotte, única hija de Jorge IV en 1817, murió durante el parto y su bebé también nació muerto. Su obstetra, Sir William Croft, fue muy criticado y se suicidó unos días después. El Rey Jorge se quedó sin heredero y el trono pasó primero a si hermano y luego a su sobrina, la Reina Victoria. Al inicio del siglo XIX el parto seguía siendo muy peligroso para las mujeres y siguió siéndolo a pesar de muchos avances hasta el siglo XX. Entre las mujeres Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 111 de clase baja, el raquitismo causaba deformidad pélvica. La naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal había sido reconocida por Alexander Gordon, , quien se dio cuenta que la enfermedad se transmitía de un caso a otro por los doctores y la parteras, y que había una relación muy cercana entre la fiebre puerperal y la erisipela. Eventualmente otros llegaron a la misma conclusión, incluyendo a Oliver Wendell Holmes, el medico y escritor Americano quién propuso que un doctor involucrado en obstetricia nunca debe tomar parte del examen postmortem en los casos de fiebre puerperal. Cuatro años después, su contemporáneo húngaro Ignaz Semmelweiss, tras la muerte de un profesor muy admirado que se cortó un dedo durante una autopsia en un caso de infección. hizo que sus estudiantes se lavaran las manos con cal clorinada al pasar del cuarto postmortem a la sala de maternidad en 1847 y en unos meses disminuyó las muertes de su unidad. Tanto Holmes como Semmelweiss se encontraron con escepticismo y oposición. A diferencia de Holmes, Semmelweiss no vivió para ver el día en 1897 cuando Louis Pasteur identificó al estreptococo como la causa de la fiebre puerperal. James Young Simpson refinó los fórceps obstétricos, produciendo un diseño que se utiliza hasta el día de hoy, y también experimentó con el extractor de vacío. En 1847, experimentó con cloroformo inhalándolo primero él mismo y después administrándolo a su paciente la Sra. Castair quien estuvo tan agradecida que llamó a su hija “Anaesthesia”. Sin embargo, Simpson encontró oposición de los médicos y el clero, quienes citaban el libro de Génesis: “parirás con dolor”. Sin embargo, en 1853, John Snow le administró Cloroformo a la Reina Victoria durante el parto de su octavo hijo. El cloroformo, se volvió ampliamente aceptado en la práctica obstétrica y Simpson recibió un título de Nobleza en 1886, obteniendo la inscripción en su bata de Victo dolore (conquista del dolor). Simpson reconoció la contagiosidad de la fiebre puerperal casi al mismo tiempo que Semmelweiss. Sin embargo, no reconoció la importancia del trabajo de Joseph Lister. La antisepsia listeriana, que incluía un spray de ácido carbólico, disminuyó espectacularmente las muertes por sepsis en cirugía general y se introdujo a la obstetricia en 1870 en Suiza por Johann Bischoff. Para 1880 la antisepsia de Lister había sido adoptada en la mayoría de los hospitales americanos y británicos, pero para el final de esa década la asepsia moderna ya estaba reemplazando al spray antiséptico. Hacia el final del siglo XIX, se creaban los fundamentos de la partería y obstetricia moderna. Las parteras ya no eran analfabetas. Muchos países europeos introdujeron regulaciones para su entrenamiento y control. El desarrollo de la asepsia y la anestesia en el siglo XIX preparó el camino para la introducción de la operación cesárea. El nombre “cesárea” probablemente deriva del Latín caedere, cortar. La ley Romana Lex Caesare decía que una mujer que moría en la parte final del embarazo debería ser atendida de inmediato, y si el neonato moría deberían ser enterrados por separado. La primera cesárea de los tiempos modernos se atribuye al suizo Jacob Neufer, un castrador de cerdos, que en 1500 consiguió permiso de las autoridades de operar a su esposa después de estar varios días en trabajo de parto. Posteriormente tuvo 5 partos vaginales exitosos, poniendo en duda la autenticidad de la historia.Después de Neufer, las primeras cesáreas con sobrevivencia de las madres se realizaron en Irlanda por Mary Donally en 1783; en Inglaterra por el Dr. James Barlow en 1793 y en América por el Dr. John Richmond en 1827, aunque en África se habían realizado cesáreas por los curanderos indígenas durante años. Todas estas cirugías se realizaban sin anestesia. A mediados del siglo XIX las tasas de mortalidad se mantenían altas y la cesárea se combinaba con histerectomía. En 1880, con el advenimiento de la asepsia, se desarrolló una operación conservadora y la cirugía “clásica” se realizó con mayor frecuencia, en 1906 se desarrolló la cirugía del “segmento inferior” con menor riesgo de ruptura subsecuente. Hasta el siglo XX la obstetricia se limitaba al parto, pero el Nuevo siglo vio la introducción del cuidado prenatal. En 1901 John Ballantyne apartó una cama para pacientes prenatales en la Enfermería Royal de Edimburgo. Se abrieron clínicas prenatales en Boston, Sydney y Edimburgo. El siglo XX vio también avances en la técnica del parto instrumentado, en 1916 Christian Kjelland diseñó los fórceps “rotadores” para utilizarlos con la cabeza en otras variedades de posición. La ventosa o vacuum moderno lo inventó Taje Malmstrom de Suecia en 1950. En 1906, el British Medical Journal, publicó una solicitud para ser mas conservadores y muchos médicos escribieron ataques y dijeron que un parto normal debería ser imposible para una mujer “civilizada”. Esta epidemia de intervenciones innecesarias fue una de las razones por las cuales la mortalidad materna en Inglaterra en 1935 era igual que durante el reinado de la Reina Victoria. El embarazo siempre ha significado un riesgo para la vida de la madre. El Taj Mahal conmemora una reina Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 112 que murió al tener a su 12avo hijo en 1635. El presidente de E.U.A. Thomas Jefferson, perdió a su esposa durante el parto en 1782. Charlotte Bronte murió de hiperemesis gravídica en 1855. La tasa de mortalidad materna disminuyó importantemente en 1935, con la introducción de las sulfonamidas. Hasta ese momento a pesar de la asepsia, nada se podía hacer en las pacientes que contrajeran fiebre puerperal. Gerhardt Domagk, trabajando para la firma alemana Bayer, probó el Prontosil, una sulfonamida, en ratas infectadas con un efecto dramático en 1932 y publicó sus resultados en 1935 después de asegurar sus patentes. Ganó el Premio Nobel de Medicina en 1939, aunque no lo recibió hasta 1947. En 1948, Theobald y sus asociados, describieron por primera vez el uso de la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, y cinco años después la oxitocina fue la primera hormona polipéptida sintetizada. Otros métodos utilizados para la inducción incluían despegar membranas, amniotomía y estimulación de pezones; sin embargo, es la maduración cervical con prostaglandinas el medicamento que ha disminuido de forma dramática la incidencia de inducciones fallidas. El uso de oxitocina y prostaglandinas ha cambiado la obstetricia moderna. que está creando su propia curva de trabajo de parto. (2) Este éxito contra la infección fue seguido de esfuerzos en otras causas, como la introducción de transfusión con sangre segura y el uso de ergonovina y oxitocina para la prevención de la hemorragia postparto. La mortalidad por diversas causas en los países desarrollados ha disminuido gradualmente. Las mejoras en la anestesia obstétrica, incluyendo al uso generalizado de bloqueo epidural y la exclusión de practicantes de primer año de la sala de maternidad ha disminuido las muertes por anestesia a casi cero. Las muertes por tromboembolia han disminuido también, evitando el reposo prolongado después del parto y con la mejora en la trombo-profilaxis para mujeres de alto riesgo. En los países en vías de desarrollo, sin embargo, la mortalidad materna sigue siendo un problema mayor. Alrededor del mundo, una mujer muere por el embarazo cada minuto de cada día. Las causas son sepsis, hemorragia, enfermedad hipertensiva y abortos inseguros- las mismas causas que eran comunes en los países desarrollados hace 70 años. En el mundo desarrollado, en contraste, en la segunda mitad del siglo XX, la atención cambió de la madre al feto. Dos importantes descubrimientos permitieron que esto suceda. La monitorización fetal en la sala de parto, con el tococardiógrafo y la sangre de cuero cabelludo fetal. Estas técnicas las desarrolló Edward Hon, nacido en China pero trabajando en California, Roberto Caldeyro- Barcia de Montevideo y Erich Saling de Berlín. Sus escritos principales se publicaron en los años 60. El segundo desarrollo, más importante, fue el ultrasonido obstétrico, desarrollado por Ian Donald, un obstetra y Tom Brown, un ingeniero. El ultrasonido se desarrolló a partir del método utilizado para detectar submarinos durante la Segunda Guerra Mundial, y al principio se necesitaba que la embarazada esté sumergida en una tina con agua. Ahora que en algunos lugares, por ejemplo Inglaterra, la seguridad del parto ya se da por hecho, la principal preocupación del cuidado de maternidad es la calidad de la experiencia del nacimiento para la mujer y su pareja. Los servicios son alentados para ofrecer opciones incluyendo un nacimiento en la casa o en el hospital, con o sin analgesia o partos en agua. Con el incremento de la analgesia obstétrica, algunas mujeres eligen el nacimiento por cesárea. ¿Qué pasará en el futuro? Durante la próxima década el principal cambio en la obstetricia parece ser la feminización de la especialidad. Casi todos los pioneros mencionados en éste resumen histórico han sido hombres. La diferencia de género entre las profesiones médica y la partería, presentes desde los tiempos de Hipócrates, está por desaparecer. (2) EL PAPEL DE LAS PARTERAS El cambio en el papel que cumplen las parteras a lo largo de la historia ha sufrido altibajos relacionados con la percepción que se tiene de ellas en diferentes partes del mundo y en diferentes períodos políticos o económicos. Para reducir la mortalidad materna se han planteado dos estrategias: la primera, respalda la atención adecuada de la emergencia obstétrica que se apoya en el papel de la comunidad y de parteras adecuadamente entrenadas, sobre todo, en sitios con escasos recursos y problemas de infraestructura. La segunda, respalda la atención hospitalaria del parto que permite la atención de las complicaciones de embarazo y parto, por personal experto y recursos óptimos. Estas estrategias no son excluyentes; sin embargo, en algunos países se ha priorizado la atención hospitalaria del parto, por lo que el rol de las parteras como mujeres líderes en la comunidad y como proveedores de salud se ha debilitado. (3) La partera tradicional es una proveedora independiente de cuidados primordiales y primarios durante el embarazo, parto y posparto y es quien así es recoRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 113 nocida por su comunidad y su jurisdicción. Ella ofrece sus servicios a las madres en sus hogares. Trabaja en comunidades aisladas en los países en desarrollo y en ocasiones ejerce en países desarrollados. Es vecina de las madres que asiste y muchas son aborígenes de sus países. Integran el uso de dietas, plantas, diversas infusiones, baños de inmersión, baños de sudoración, sahumerios, enemas y masajes. Aprenden la mínima intervención y conocen de maniobras especiales para trabajar los partos más difíciles. La partera tradicional considera el parto un evento natural o una ceremonia, trabaja y colabora en la salud del bebé recién nacido y le cuida por el tiempo que juzgue necesario. También cuida la salud de la mujer, educa sobre planificación familiar y está accesible para ayudarla con sus necesidades a través de su vida. Su sabiduría la obtiene como aprendiz tradicional, método informal y costumbre antigua de la profesión. Cuando recibe educación de una organización no gubernamental se le conoce como Partera Tradicional Adiestrada. (5) LAS PARTERAS EN EL MUNDO Tanto en África como en la India se han aplicado los programas que buscan la institucionalización del parto. Sin embargo; las parteras rurales han recibido importante apoyo de algunos gobiernos para convertirlas en visitadoras de las zonas apartadas, con el fin de cumplir un papel adicional de centinelas de la salud. Las normas legales de Japón, lejos de buscar la extinción de las parteras, optimizaron su entrenamiento para mejorar su calidad profesional y social. El censo de 1988 mostró 24 000 parteras activas en ese país. En China las normas de salud pública han fortalecido la atención de los partos en los hospitales, lo cual ha producido una masiva desaparición de las parteras rurales, pero existen programas de actualización académica para ellas en las zonas más alejadas de las ciudades. En Europa bajo estrictas normas de seguridad y vigilancia de su ejercicio, las parteras ocupan un papel sobresaliente en la obstetricia de los hospitales y clínicas, al lado de los obstetras. Transmiten su experiencia y recomendaciones en las revistas Midwifery y PractMidwife, las cuales están indexadas en Medline-PubMed. El estudio COSMOS realizado en Australia y en el Reino Unido, demostró que la ayuda de las parteras al cuidado de las mujeres en trabajo de parto, disminuye el número de cesáreas, de acretismo placentario y otras secuelas de la cesárea. En Estados Unidos se reglamentó el oficio de las parteras y se convirtió en una profesión vigilada y con entrenamiento especializado. En la década de los 60s se creó el American College of Nurse-Midwives, donde se entrenan enfermeras profesionales en esta rama de la salud. Así pues, los partos en EE.UU. atendidos por parteras ocurren en hospitales, al alcance de los recursos avanzados para atender las complicaciones. (3). En México, la mayoría de los recién nacidos nacen en hospitales. Sin embargo, las tasas de morbimortalidad se han mantenido estables. Las autoridades médicas están revalorando el uso de parteras entrenadas para mejorar la atención del parto. En el estado de Guerrero se abrió la primera escuela pública para parteras. Muchas de las estudiantes son nietas e hijas de parteras tradicionales. Desde el año 2011 existe una ley donde se reconoce a las parteras profesionales como parte del servicio médico nacional. La creación de estas escuelas se basa en el concepto de que muchas comunidades indígenas se encuentran en zonas segregadas con acceso difícil a la atención médica. Las pacientes a veces tienen que caminar horas para llegar a clínicas mal adaptadas y muchas veces sin personal entrenado (sin enfermeras o médicos). Lo ideal sería suprimir los partos de bajo riesgo del ambiente médico para que los hospitales se puedan enfocar en los embarazos de alto riesgo. A las estudiantes se les entrena el arte de las parteras en conjunto con las técnicas de la obstetricia moderna y de enfermería.(4) En Ecuador y en Perú las Wawachachix (parteras quichuas) y en Bolivia las Usuyiri (parteras aymarás) tienen a su cargo gran parte de la atención rural. En Uruguay están protegidas por una norma legal que obliga el nombramiento de al menos una partera en cada centro donde se atienden partos. En Colombia en 1920 se estableció la enseñanza de Comadronas y Enfermeras en la Facultad de Medicina; se creó la Escuela de parteras, adscrita a la Universidad Nacional de Colombia. Particularmente, la atención del embarazo y del parto benefició a las mujeres más pobres y más alejadas de los centros urbanos, quienes tuvieron la posibilidad de ser atendidas en un hospital o en una clínica, en condiciones dignas y adecuadamente seguras. Sin embargo,, en al año 2000 se obligó al Sistema General de Seguridad Social en Salud a establecer una real vigilancia a las gestantes, con protocolos mínimos de calidad. Estas normas alejaron a las comadronas de sus antiguas pacientes. Las parteras de Colombia se encuentran en vía de extinción. (3) ¿Cómo nacen nuestros niños? Las tasas de operación cesárea se han elevado en los países desarrollados de aproximadamente un 5% en 1970, hasta un 50% en algunas regiones del mundo Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 114 en 1990. La Organización Mundial de la Salud recomienda que la tasa de nacimientos por cesárea no exceda el 15% del total, la Norma Oficial Mexicana 007 recomienda como máximo 20% (6). En el 2011, uno de cada 3 nacimientos en E.U.A. fue por cesárea. Aunque ha habido recientemente una meseta en el número de operaciones cesárea realizadas, hubo un incremento muy rápido en ese país de 1996 al 2011. (7) Las tasas de cesárea varían hasta 10 veces (de 7.1% a 69.9%) entre hospitales del país y hasta 15 veces entre pacientes de bajo riesgo (2.4% a 36.5%) (8) En América Latina el 38% de los nacimientos son por cesárea. El país con el mayor índice es Brasil, con un 52% de los nacimientos por la vía quirúrgica. El Segundo país latinoamericano con más cesáreas es México, con un índice de 46.2% (20.5% programadas y 25.7% por urgencias) con un aumento progresivo desde el año 2000 y con mayor incidencia en el sector privado. (6) En Venezuela se estudió la incidencia y tendencia de la cesárea y la mortalidad perinatal durante 42 años. Encontraron que la incidencia de cesáreas para el período estudiado fue de 20,46 por 100 nacimientos o 1 cesárea por cada 5 nacimientos. El análisis mostró una línea de tendencia logarítmica global al ascenso sostenido. (9) En Argentina la tasa de cesárea reportada fue de 25.4% (10). En Chile, la cesárea es la cirugía más practicada con una incidencia del 38% y hasta 60% en el sector privado. En Uruguay, un 34% de los nacimientos se realiza por cesárea, en Colombia el 34% y en la República Dominicana 42%. ¿Porqué tantas cesáreas? Las tasas de nacimiento por cesárea, especialmente las cesáreas electivas en los hospitales privados reflejan un proceso social complejo, afectado por el estado clínico, por la presión social y familiar, por el sistema legal, por la disponibilidad de la tecnología, por los modelos a seguir. Se cree que el nacimiento por cesárea protege contra incontinencia urinaria, prolapso del piso pélvico y disfunción sexual, lo que incrementa su atractivo. Además puede ser que el incremento de mujeres que optan por una vía quirúrgica de nacimiento se haya visto influenciado por los obstetras defendiendo el derecho de la mujer a decidir la vía de nacimiento. Muchos factores han contribuido a este incremento, incluyendo las mejoras en la técnica quirúrgica y en la anestesia, la disminución de las complicaciones postquirúrgicas, factores demográficos y nutricionales, la percepción de los médicos y los pacientes acerca de la seguridad del procedimiento, la práctica obstétrica defensiva, cambios en el sistema de salud y la solicitud de las pacientes. (11). En un estudio del 2011, las indicaciones de cesárea primaria incluían en orden de frecuencia: Falta de progreso de trabajo de parto; Estado fetal anormal o indeterminado (anteriormente no tranquilizador); Distocia de presentación ; Embarazo múltiple; Sospecha de macrosomia fetal. La falta de trabajo de parto y el estado fetal indeterminado fueron las indicaciones principales. (12). El WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group, publicado en el 2006 y realizado en Latinoamérica publicado en The Lancet encontró las mismas indicaciones principales (Desproporción cefalo-pélvica/falta de progresión y distress fetal), sin embargo en las instituciones privadas en Latinoamérica la segunda causa más frecuente fue cesárea previa sin complicaciones en el embarazo actual. En general, el 30% de las mujeres sometidas a una cesárea tenían antecedente de una cesárea previa. En las instituciones de seguridad social, la pre-eclampsia o eclampsia fueron la tercer indicación más común. La ligadura tubaria fue la indicación en 6% de los nacimientos por cesárea en las instituciones públicas y de seguridad social y 2% en las privadas. La inducción fallida fue la indicación en un 4% de los casos. Entre las mujeres sometidas a una inducción, una media de 28% terminaron en cesárea. (11) Los estudios que han evaluado el papel de las características maternas, como la edad, peso y etnia, han encontrado que estos factores no son completamente responsables del incremento en las cesáreas ni de sus variaciones regionales. Estos hallazgos sugieren que otros factores potencialmente modificables, como la preferencia de las pacientes y variaciones en las prácticas hospitalarias contribuyen probablemente al incremento en las tasas de cesáreas. (7) ¿Porque necesitamos incrementar las tasas de nacimientos naturales? Una intervención médica o tratamiento que es efectivo cuándo se aplica a los enfermos en situaciones de emergencia puede hacer más daño que bien si se aplica a poblaciones sanas. (11). Aunque la cesárea puede ser una intervención que salva la vida de un feto, una madre, o ambos en algunos casos, el incremento tan rápido de las tasas de cesárea sin evidencia de disminución concomitante en las tasas de morbimortalidad nos hace preocuparnos por el abuso de los nacimientos por cesárea (7) El estudio de Villar y cols. demostró que el incremento en las tasas de nacimientos por cesárea se asocian Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 115 con un aumento del uso de antibióticos postparto, una mayor morbilidad severa y mortalidad materna y un aumento en la morbilidad fetal y neonatal, esto incluso después de ajustar las características demográficas, factores de riesgo, complicaciones medicas y del embarazo asociadas, tipo y complejidad de la institución y proporción de referencias. (11) El nacimiento por si mismo conlleva riesgos potenciales para la madre y su hijo, independientemente de la vía. Los NIH han evaluado los riesgos y beneficios del nacimiento por cesárea y por parto vaginal. Para algunas condiciones clínicas-como placenta previa o ruptura uterina- la cesárea ha sido firmemente establecida como la forma más segura de nacimiento. Sin embargo, para la mayoría de embarazos, que son de bajo riesgo, la cesárea parece incrementar el riesgo de morbi-mortalidad materna comparada con el nacimiento por parto. (7) La morbilidad materna severa (hemorragia que requirió histerectomía o transfusión, ruptura uterina, complicaciones anestésicas, choque, paro cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, tromboembolismo venoso, infección o dehiscencia de herida quirúrgica o hematoma) se incrementó 3 veces en el caso de nacimiento por cesárea en comparación con un nacimiento por vía vaginal. (12). A largo plazo las complicaciones de las cesáreas se asocian con anormalidades placentarias. La placenta previa incrementa su incidencia con cada embarazo subsecuente. Además las cesáreas repetidas se asocian con mayor morbilidad por placenta previa: después de 3 cesáreas, el riesgo de que una placenta previa se complique con acretismo placentario es casi de 40%,. (13) En América Latina, nacen aproximadamente 11 millones de bebés cada año. Un incremento del 15% (lo sugerido) a un 35% en cesáreas, representa 2 millones de nacimientos por cesárea adicionales cada año. La diferencia en costos (en cesáreas sin complicaciones) entre un parto y una cesárea es aproximadamente 350 dólares en un país como Chile. En los países desarrollados, por cada 1% de incremento en cesáreas, hay un incremento de costo de aproximadamente 9.5 millones de dólares. Estas cantidades de dinero podrían ser utilizadas para mejorar otras áreas de la salud materno-fetal que necesitan investigación. (11) CESÁREA POR PETICIÓN MATERNA La tasa de nacimientos por cesárea por petición materna no se conocen con exactitud, pero se calcula un 2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos. (15) Los beneficios a corto plazo de un parto programado, en comparación con una cesárea programada incluyen un menor tiempo de hospitalización de la madre, menores tasas de infección, menores complicaciones anestésicas y mayores tasas de inicio de lactancia materna sólo los primeros meses después del nacimiento. Los beneficios potenciales a corto plazo de una cesárea programada, en comparación con un parto programado, incluyen un menor riesgo de hemorragia postparto y transfusión, menores complicaciones quirúrgicas y una disminución de los casos de incontinencia urinaria sólo durante el primer año postparto. Estos beneficios pueden verse atenuados en caso de edad materna avanzada y en pacientes con índice de masa corporal elevado. Los resultados que no mostraron diferencia significativa para ninguna de las 2 vías fueron el dolor postparto, dolor pélvico, depresión postparto, fístulas, función ano rectal, función sexual, prolapso de órganos pélvicos, muerte fetal subsecuente y mortalidad maternal. (15) En cuanto a los resultados el riesgo de morbilidad respiratoria, incluyendo a la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de distress respiratorio y la hipertensión pulmonar persistente son más altos para las pacientes sometidas a cesárea en comparación con parto si el nacimiento es antes de la semana 39-40 (15). Las recomendaciones del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras son las siguientes: - En ausencia de indicaciones maternas o fetales para un nacimiento por cesárea, un plan para parto vaginal es seguro y debe ser recomendado - En caso de que se planee una cesárea por petición materna debe considerarse lo siguiente: - El nacimiento por cesárea por petición materna no debe realizarse antes de una edad gestacional de 39 semanas. - En nacimiento por cesárea por petición materna no debe estar motivado por la falta de un buen control del dolor durante el trabajo de parto. - El nacimiento por cesárea por petición materna no se recomienda en mujeres con deseos de multiparidad por los riesgo para los embarazos subsecuentes (15) PARTO DESPUÉS DE CESÁREA Entre 1970 y 2007, la tasa de cesáreas en E.U.A. incrementaron del 5% al 31%, por varios factores incluyendo la introducción de la monitorización fetal y la disminución de los partos instrumentados y pélvicos. Además del dicho: “una cesárea, siempre cesárea”. En los años 70s este paradigma se reconsideró y se comenzó a ver la prueba de trabajo de parto después Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 116 de cesárea como una opción en algunos embarazos (16). Este cambio de manejo se reflejó en el incremento de los partos después de cesárea de 1985 a 1996. Sin embargo, al incrementar el numero de pruebas de trabajo de parto después de cesárea incrementó el número de reportes de ruptura uterina y otras complicaciones. Estos reportes junto con la presión por la responsabilidad legal resultaron en una regresión de los partos después de cesárea. En algunos hospitales, ya no se ofrece una prueba de trabajo de parto después de cesárea. (16). En el 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en su conferencia de consenso, recomendaron a las organizaciones facilitar el acceso a la prueba de trabajo de parto después de una cesárea (16). El parto después de cesárea se asocia con menores complicaciones y una prueba de trabajo de parto fallida se asocia con más complicaciones, ambos en comparación con una cesárea electiva de repetición. La dehiscencia o ruptura uterina es la complicación que incrementa principalmente la morbilidad en los trabajos de parto después de cesárea, su probabilidad depende del sitio de la cicatriz uterina anterior. (16) La probabilidad de éxito de un parto después de cesárea en las mujeres con prueba de trabajo de parto se reporta entre 60 y 80%. Los factores que incrementan esta posibilidad son haber tenido un parto previo e inicio espontáneo del trabajo de parto. Los factores que disminuyen esta posibilidad incluyen una indicación recurrente para la cesárea inicial, edad materna avanzada, etnia no blanca, edad gestacional mayor a 40 semanas, obesidad materna, pre eclampsia, periodo intergenésico corto, peso neonatal elevado. (16). Los equipos de vigilancia ecográfica permiten visualizar el segmento uterino en época previa y al inicio del trabajo de parto, permitiendo determinar con certeza el grosor y continuidad de la cicatriz en el área de la cirugía uterina, así como el peso y la condición de encajamiento de la presentación fetal, permitiendo identificar con certeza los casos de dehiscencia o ruptura si fueran atendidos por vía vaginal. (DA) Avila y cols. en su estudio multicéntrico “Predictores ecográficos para la decisión del parto en pacientes con cesárea previa” realizaron una evaluación prospectiva para conocer la evolución de la cicatriz uterina en pacientes con embarazo a término con cesárea segmentaria transversal previa. Se procedió a vigilancia del trabajo de parto en las mujeres con cicatriz indemne con grosor mayor a 3 mm. con inicio espontáneo de trabajo de parto y conducción con oxitocina y bloqueo peridural. Encontraron que el índice de proba- bilidad fue menor a 0.001 para ruptura de la cicatriz uterina y los valores de 1 desviación estándar para el estado de bienestar fetal del recién nacido entre 0.8 y 0.96, chi cuadrada de 2.86 IC: 1.08; OR: 1.89. La determinación al ingreso de la cicatriz uterina por ultrasonido traduce mayor seguridad al operador, conviritendo este procedimiento en una herramieta importante para la decisión del manejo obstétrico (DA) Las pruebas de trabajo de parto después de cesárea deben realizarse en un centro con capacidad de realizar una cesárea de emergencia inmediata. Las recomendaciones nivel A (basadas en evidencia científica consistente) para una prueba de trabajo de parto después de cesárea son: - La mayor parte de las mujeres con una cesárea anterior con incisión transversa inferior deben ser asesoradas y se les debe ofrecer una prueba de trabajo de parto después de cesárea. - Se puede utilizar analgesia epidural como parte de la prueba de trabajo de parto después de cesárea - No se debe inducir el parto o madurar el cérvix con misoprostol. (16) PARTO PÉLVICO En la última década, ha habido una tendencia de realizar cesárea en caso de fetos únicos en presentación pélvica. En el 2002, la tasa de cesárea para los fetos en presentación pélvica en los E.U.A fue de 86.9%. El número de médicos con capacidad y experiencia atención de parto pélvico ha disminuido, y hay pocos partos pélvicos lo que impide enseñar a los residentes el procedimiento adecuadamente. (18) Un estudio en el año 2000 mostró que la mortalidad neonatal, perinatal y el riesgo de morbilidad severa en caso de presentación pélvica era significativamente menor en caso de la atención del nacimiento por cesárea, lo que motivó al Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras a recomendar que los nacimientos en presentación pélvica deberían atenderse por cesárea. Después de eso, se han hecho publicaciones adicionales las cuales no demostraron diferencia en el neurodesarrollo en pacientes en ambos grupos y hay muchos estudios retrospectivos de nacimientos pélvicos vaginales que reportaron excelentes resultados neonatales. (18) El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda: - La decisión de la vía de nacimiento debe depender de la experiencia del personal de salud. La mayoría de los médicos erigirán la cesárea ya que tienen poca experiencia en atender los partos pélvicos Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 117 - Los obstetras deben ofrecer y realizar versiones cefálicas externas cuando sea posible - Un parto vaginal planeado de un feto único a término en presentación pélvica puede ser razonable bajo guías protocolizadas en un hospital - En caso de que se intente el nacimiento por parto, debe ser con mucho cuidado y con un consentimiento informado detallado - Antes de realizar un plan para un parto pélvico, las mujeres deben ser informadas del riesgo perinatal y la mortalidad neonatal puede ser más alta que si se atendiera el nacimiento por cesárea - No existen datos actuales para recomendar cesárea en caso de embarazos gemelares en la que el segundo gemelo se encuentre en una presentación no de vértice(18) NACIMIENTO EN CASA Los nacimientos en casa han incrementado en E.U.A. en la última década, aunque en Holanda, el país con mayor número de nacimientos en casa han disminuido. La seguridad de los mismos es un tema aun controversial. (19) En E.U.A., el 0.6% los nacimientos ocurren en casa, siendo una cuarta parte de estos no planeados y sin atención, y estos son los que se asocian principalmente a las tasas elevadas de mortalidad perinatal y neonatal (20) No hay estudios aleatorizados adecuados acerca de los partos en casa planeados, ya que las mujeres no quieren participar en estudios clínicos con aleatorización de su parto y la mayor parte de los datos se obtienen de estudios observacionales (20). Un metaanálisis observacional de Fax y cols. mostró que las tasas de mortalidad perinatal fueron similares en los partos planeados en casa y los partos en el hospital, sin embargo, el riesgo de mortalidad neonatal en los casos de parto planeado en casa incrementó al doble. Al limitarse sólo a los neonatos sanos, el riesgo incrementó aun más (20) Los partos en casa se asocian con menores intervenciones maternas, incluyendo analgesia epidural, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, episiotomía, parto vaginal instrumentado y cesárea. Se asocian también son menos desgarros perineales de 3er o 4to grado, con menores tasas de infección materna y tasas similares de hemorragia postparto, lesión perineal, lesión vaginal y prolapso de cordón umbilical. (20). El riesgo de requerir un transporte al hospital intraparto es del 25-37% para pacientes nulíparas y del 4 al 9% para pacientes multíparas. La mayoría de estos motivados por falta de progresión del trabajo de parto, estado fetal no tranquilizador, necesidad de analgesia, hipertensión, sangrado y distocia. (20) Grünebaum y cols. Realizaron un estudio con el propósito de valorar la presencia de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y la presencia de convulsiones o disfunción neurológica severa comparando 4 grupos dependiendo del sitio del parto y del personal que atendió el parto (medico en el hospital, partera en hospital, partera en clínica de atención de nacimientos y partera en casa). Los hallazgos de este estudio en embarazos a término fueron: los nacimientos en casa se asociaron con un riesgo incrementado de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y convulsiones neonatales o disfunción neurológica severa en comparación con los nacimientos hospitalarios. (19) El riesgo de malos resultados en los partos en casa, independientemente de quién atienda el parto, son virtualmente imposibles de resolver con el transporte al hospital ya que el tiempo de traslado no se puede reducir lo suficiente para optimizar los resultados. (19) Con estos datos, los investigadores de este estudio concluyeron que los nacimientos en casa no son médicamente razonables, dada su absoluta significancia clínica y RR para el incremento de malos resultados perinatales. Los médicos no deberían ofrecer y deben recomendar no atender los partos fuera del hospital. Esta postura debe acompañarse por esfuerzos efectivos para reducir las intervenciones innecesarias y para mejorar los nacimientos en el hospital para volverlos lo más similares a los caseros, así como mejorar la calidad y seguridad (19) El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en base a su Comité de Opinión dice que los hospitales y centros de atención de partos son los lugares más seguros para el nacimiento y respeta el derecho de la mujer de elegir en base a información médica, el lugar de su parto. Debe informarse que el parto en casa se asocia con un incremento de la muerte neonatal de 2 a 3 veces en comparación con un parto hospitalario. Es importante la adecuada selección de las candidatas, la atención por una partera certificada o médico que practiquen en un sistema de salud regulado, con acceso rápido a una interconsulta y una posibilidad de traslado a un hospital cercano .(20) ¿Qué más podemos cambiar? El Consortium on Safe Labor (consorcio sobre el trabajo de parto seguro) en el 2010 ha utilizado datos más recientes para redefinir el progreso normal del trabajo de parto. (7) Históricamente el primer periodo de trabajo de parto se ha dividido en la fase latente y Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 118 la fase activa, basados en los trabajos de Friedman de 1950. En base al percentil 95 se definía una fase latente prolongada al exceder 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas. Las anormalidades de la fase activa se definían como protracción (más lento de lo normal) con una dilatación cervical durante la fase activa de menos de 1.2 cm/hr en primíparas y menos de 1.5 cm/hr en multíparas. El arresto de la fase activa se definía como ausencia de modificaciones cervicales por al menos 2 horas en presencia de actividad uterina adecuada y por lo menos 4 cm. de dilatación. En este estudio, el percentil 95º para la dilatación en la fase activa fue menor que la descrita por Friedman, variando de 0.5 cm./hr. a 0.7 cm/hr para las nulíparas y de 0.5 cm/hr a 1.3 cm/hr en las multíparas (7) El Consorcio subrayó 2 características importantes del trabajo de parto: 1. De 4 a 6 cm., las nulíparas y las multíparas presentan dilatación a la misma velocidad, y más despacio que lo históricamente señalado. Después de los 6 cm. las multíparas presentan dilatación más rápido 2. La fase activa del trabajo de parto no inicia hasta los 6 cm. No especifican una duración optima para diagnosticar protracción o arresto del trabajo de parto, pero sugieren no hacer este diagnóstico sin por lo menos 6 cm. de dilatación Las definiciones de la fase latente prolongada se siguen basando en las descritas por Friedman, sin embargo, la mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada entrarán a la fase activa con manejo expectante. Las demás, con pocas excepciones, lograran la fase activa con amniotomía u oxitocina. Por lo tanto, una fase latente prolongada no debe ser una indicación de cesárea. (7). En base a los nuevos datos encontrados por el Consorcio a continuación se describen las recomendaciones para el manejo y definición del progreso de trabajo de parto, con su nivel de evidencia: (7) - Una fase latente prolongada NO debe ser indicación de cesárea (1B) - El trabajo de parto lento pero progresivo durante el primer periodo NO debe ser indicación de cesárea (1B) - La fase activa inicia a los 6 cm. de dilatación, por lo tanto, antes de esto no se deben aplicar los estándares para fase activa (1B) - En caso de arresto de fase activa, sólo debe realizarse cesárea en mujeres con 6 o más cm. de dilatación, membranas rotas y 4 horas de actividad uterina regular o en mujeres conducción con oxitocina por lo menos de 6 horas que persistan con actividad uterina irregular o sin cambios cervicales (1B) - No se ha identificado un tiempo máximo específico de duración de la segunda fase del trabajo de parto para el cuál se indique un parto instrumentado (PC) - Antes de diagnosticar arresto de la segunda fase, si las condiciones maternas y fetales los permiten, dejar que pase lo siguiente: * Por lo menos 2 horas de pujo en multíparas * Por lo menos 3 horas de pujo en primíparas * En algunos casos estos tiempos podrían ser mas alargados (en caso de analgesia epidural o mala posición fetal) si se documenta progreso (1B) - Se debe alentar al entrenamiento y mantenimiento de las habilidades para el manejo del parto instrumentado (1B) - La rotación de la cabeza fetal en caso de variedad de posición anómala es una intervención razonable para considerar durante el segundo periodo del trabajo de parto para evitar la cesárea, es importante valorar la variedad de posición durante este periodo. (1B) - La amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables repetitivas puede ser una buena opción para reducir las tasas de cesárea. (1A) - La estimulación de cuero cabelludo fetal se puede utilizar para valorar el estado ácido-base en caso de trazo anormal o indeterminado y es una alternativa segura a la cesárea (1C) - Antes de la semana 41 0/7, la inducción del trabajo de parto debería realizarse por indicaciones fetales o maternas. Las inducciones en la semana 41 0/0 y después se deben realizar para reducir el riesgo de una cesárea y de morbi-mortalidad perinatal (1A). - Se deben utilizar métodos de maduración cervical para la inducción del trabajo de parto en mujeres con cérvix desfavorable (1B) - En caso de que el estado materno y fetal lo permitan, las cesáreas por inducción fallida se pueden evitar permitiendo fases latentes de mayor duración (24 horas o más) y con administración de oxitocina por lo menos durante 12 a 18 horas con ruptura de membranas antes de declarar la inducción como fallida (1B) - La presentación fetal debe valorarse y documentarse a la semana 36 0/7 para permitir ofrecer una versión cefálica externa (1C) - Se debe asesorar a las mujeres acerca de las recomendaciones de los Institutos de Medicina para evitar el incremento de peso excesivo (1B) - Los resultados perinatales para embarazos gemelares en los que el primer gemelo está en presentación cefálica no mejoran con la interrupción por cesárea. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 119 Por lo tanto, las mujeres con fetos en presentación cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben ser asesoradas para intentar un parto natural (1B) (7) OTRAS OPCIONES Hipnoparto La presencia del dolor durante el trabajo de parto es una manifestación propia del ser humano, sin embargo, en el proceso intervienen reacciones emocionales y físicas que están ligadas a conceptos que predisponen a la embarazada a presentar mayor exacerbación. Se han buscado métodos para su control, que no incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el niño, encontrando que la hipnosis, logra resultados en el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte de los seres humanos. El hipnoparto, utilizando un conjunto de técnicas emocionales y mentales a nivel consciente y subconsciente, combinadas con las de Programación Neurolinguistica (PNL), permite que la mujer entre a un estado profundo de relajación, cree una mentalidad positiva y tenga un periodo expulsivo de una manera calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión mental que corresponde a planos de inducción hipnótica. Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de investigación prospectiva para conocer los resultados de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor en el trabajo de parto y su repercusión en la incidencia de operación cesárea y el estado del recién nacido. Incluyeron a pacientes nuliparas con embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, atendidas por Obstetrices Certificadas (Matronas) con grado universitario y posgrado de 2 años en Obstetricia Perinatal con entrenamiento de sugestión, hipnosis y PNL. En el estudio se observó que este procedimiento no prolonga la duración del trabajo de parto, ni deteriora el estado de la madre y el recién nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia más baja que la convencional en la frecuencia de operación cesárea. (21) Parto en agua Durante los últimos años se ha propuesto que la inmersión en agua durante el trabajo de parto pueda ser beneficiosa durante el trabajo de parto y el nacimiento. Es importante mencionar que los estudios al respecto presentan varias limitantes, como son la terminología y el no diferenciar durante que periodo del trabajo de parto se lleva a cabo la inmersión (solo el primer periodo, o también el segundo). Además la mayoría de los estudios reportados que recomiendan los nacimientos en agua son estudios retrospectivos, de experiencias en un solo centro, estudios observacionales o testimonios. El el 2009 la biblioteca Cochrane detectó 12 estudios adecuados encontrando que la inmersión en agua durante el primer periodo del trabajo de parto se asoció con menor uso de analgesia epidural, espinal o paracervical, y en la reducción en la duración del primer periodo del trabajo de parto. Sin embargo es difícil saber si estos efectos se debieron únicamente a la inmersión o a otros factores asociados. No se demostró diferencia en incidencia de trauma o desgarros perineales ni en la necesidad de partos instrumentados o nacimientos por cesárea. En cuanto a la inemrsión durante el periodo explusivo se endontró únicamente mayor satisfacción con la experiencia en un estudio. Ninguno de los estudios revisados por Cochrane mostraron beneficios al neonato por la inmersión materna durate el primer o segundo periodo. En cuanto a las complicaciones algunos reportes de casos han encontrado complicaciones para la madre y el neonato, con dificultad de valorar su incidencia exacta. Algunos de estos reportes incluyen preocupación por incremento en el riesgo de infecciones maternas; dificultad para la termorregulación neonatal; avulsión y ruptura del cordón umbilical al sacar al neonato del agua, lo que puede llevar a hemorragia severa y choque; dificultad respiratoria e hiponatremia por aspiración del agua de la tina; así como convulsiones y asfixia perinatal. Estos hallazgos no fueron reportado en el estudio de Cochrane que reportó que “no se encontró evidencia de incremento en resultados adversos para el feto/neonato o mujeres opr inmersión durante el primer o segundo periodo de trabajo de parto. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos juntos con la Academia Americana de Pediatría emitieron en el número de abril de 2014 “Comité de Opinión” con respecto a este tema y recomiendan la inmersión durante el primer periodo de trabajo de parto con la monitorización y vigilancia adecuada. En cuanto al periodo explusivo, debido al potencial fatal de los efectos adversos reportados, y a que no se han reportado beneficios de su uso, se recomienda que la expulsión bajo el agua se considere como un procedimiento experimental y se lleve a cabo únicamente como parte de un estudio adecuadamente diseñado, bajo consentimiento informado. (22) Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 120 CONCLUSIONES Pienso que a lo largo del tiempo ha sucedido que al descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja completamente el conocimiento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la balanza completamente hacia un solo lado y creo que eso es lo que ha pasado con la atención del parto. En esta revisión me llama la atención como desde la historia cuándo se descubrieron los fórceps todos los querían utilizar aunque no hubiera indicación para los mismos, hasta que hubo algún accidente entonces ya nadie los utilizaba y los fórceps fueron satanizados por muchos años. Lo mismo creo que pasa con la resolución del embarazo, ahora la medicina moderna cuenta con muchas intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los resultados maternos y perinatales, pero una vez más hemos caído en un exceso de su utilización, lo que nos lleva a consecuencias no siempre benéficas. Es importante que cada uno de nosotros encontremos un punto de balance entre el uso racional de las intervenciones, incluyendo dentro de estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras también desde la historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las mujeres embarazadas en todos los medios de atención. En este punto concreto creo que la colaboración en conjunto de obstetras y parteras sería una excelente opción para la mejor atención, de las pacientes en los medios hospitalarios, contando con parteras con sabiduría y experiencia milenaria que ha pasado por generaciones, para así poder ayudar con el manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo emocional para las pacientes así como la empatía con las mismas para hacer el nacimiento un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la capacitación, reconocimiento y formalización de la enseñanza de las parteras para poder brindar la atención adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias. En 12 países de Latinoamérica existe la carrera universitaria de Obstetrices, con 5 años de duración. La Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal mantiene un posgrado de 2 años en Obstetricia y Perinatología para éstas profesionales, quienes se dedican exclusivamente a la atención del embarazo y el parto de baja y mediana complejidad y no son quirúrgicas, por lo que al tomar la decisión de interrumpir el em- barazo por vía abdominal, transfieren a la paciente al obstetra para que concluya el proceso. Un estudio realizado por el Dr. Avila y cols. llevado a cabo en 5 Maternidades de Latinoamérica se evidenció que la Obstetriz tiene 20% menos diagnósticos de cesáreas que los gineco-obstétras, por eso su capacitación adecuada es básica para poder volver a la vía natural del nacimiento (23) A pesar del cambio en la visión de la obstetricia, que en épocas recientes se considera como altamente intervencionista, el objetivo final no ha cambiado: un resultado seguro para el bebé y la madre. Esto significa parto vaginal sin intervención cuando sea posible, siempre dentro de márgenes de seguridad razonables para la madre y el feto. Algunos puntos concretos para regresar a la vía natural del nacimiento serían: - Revisar nuestras tasas de cesárea y las indicaciones por las cuáles las estamos realizando y cuestionarnos su validez. - Revalorar la definición de falta de progresión del trabajo de parto y darnos cuenta que éste toma más tiempo del que originalmente pensábamos (actualizar las curvas de Friedman). - Ofrecer la atención de parto pélvico en los casos en los que sea seguro y apoyar su enseñanza, así como fomentar la versión cefálica externa. - Enseñar a los residentes todo lo necesario para atender un parto instrumentado. - Introducción de un sistema de auditoría sobre las tasas de cesárea. - Apoyo continuo durante el trabajo de parto, mediante parteras o doulas. - No debemos tomar decisiones por miedo a una consecuencia médico-legal. - Confiar en la naturaleza y en los conocimientos ancestrales, interviniendo en caso necesario oportunamente. - Evitar caer en “modas” o “tendencias” sin bases científicas sólidas y no caer en la “epidemia” de intervenciones innecesarias. - Olvidar el dicho de: “una vez cesárea, siempre cesárea”… y valorar la prueba de trabajo de parto después de cesárea. - Tomar en cuenta la posibilidad de realizar valoración ecográfica de la cicatriz uterina en pacientes con cesárea previa - Asegurarnos de la buena interpretación de las pruebas de bienestar fetal antes de decidir una cesárea por “estado fetal no tranquilizador” . - Conocer las ventajas y desventajas y valorar meRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 121 diante medicina basada en evidencia el uso de las nuevas tendencias que se ofrecen como el hipnoparto y realizar más estudios para mostrar su efecto sobre la incidencia de la operación cesárea. En cuanto al parto en agua, no se ha demostrado que disminuya la incidencia de cesáreas y no se recomienda la atención del periodo explusivo con la paciente inmersa en la tina - Evitar al máximo todas las intervenciones innecesarias y asegurar crear un ambiente cómodo para la madre al atender su parto en un ambiente hospitalario y tener en cuenta la parte emocional y psicológica de la embarazada en trabajo de parto. Sepamos distinguir entre las intervenciones necesarias e “inne-cesáreas” y encontremos el balance ejerciendo nuestra profesión de una manera ética y humana. BIBLIOGRAFÍA 1. Aviva Jill Romm. The Natural Pregnancy Book. Kindle Edition. 2. Drife J. History of Medicine. The start of a life: a history of obstetrics. Postgrad Med J 2001; 78:311315. 3. 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Marco Polit Triviño *** Dr. Edmundo Vera **** Dr. Carlos Paz Sanchez ***** Obst Joe Ordoñez ***** Obst. Ginger Macias Castro ****** Dr. Dalton Avila-Stagg RESUMEN Se reportan los resultados obtenidos en el manejo del trabajo de parto en pacientes nulíparas, con feto vivo, a término, en presentación cefálica encajada, trabajo de parto de inicio espontaneo. Grupo 1, 50 pacientes, atendidas por médico de último año de la especialización de ginecoobstetricia, a quienes no se les administro medicamento anestésico o analgésico para control del dolor en el trabajo de parto. 38 refirieron sensación de dolor obstétrico de intensidad mediana a extremadamente fuerte, a partir de los 5 cms de dilatación. A 27 de estas pacientes se les administró ocitocina mediante venoclisis a dosis respuesta, para regularizar la actividad uterina; 17 de ellas registraron dolor extremadamente fuerte al llegar a dilatación superior a los 6 cms y hasta el expulsivo. Doce gestantes únicamente refirieron sensación de dolor de mediana intensidad. El trabajo de parto tuvo duración promedio de 7 horas. A 19 pacientes, 38%, se les efectuó operación cesárea. Doce, 24%, por solicitud materna; cinco, 10%, por sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento; una, 2%, por distocia de dilatación; una , 2%, por desproporción cefalopelvica. En el Grupo 2, atendido por Obstetrices Certificadas, con carrera universitaria de 5 años y Curso de Especialización de 2 años en Obstetricia Perinatal, que incluyó capacitación en hipnosis y programación neurolingüística aplicada al manejo de la analgesia durante el trabajo de parto, se incluyó a 50 pacientes que siguieron el procedimiento de abolición del dolor mediante hipnosis, inmediato a su internamiento; 43 pacientes nunca refirieron dolor durante el trabajo de parto y únicamente 7, lo registraron de Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Estatal de Babahoyo Hospital Regional del Seguro Social * Especialista en Ginecología, Obstetricia y Perinatología ** Especialista en Hipnosis, Naturopatía y PLN. *** Médico GinecoObstetra y Perinatólogo **** Medico Cirujano ***** Obstetra Certificado ****** Médico especialista en Investigación Científica Guayaquil, Ecuador leve intensidad. 29 pacientes recibieron ocitocina a dosis respuesta para regularizar la actividad uterina, entre ellas se encontraban las que señalaron dolor en el periodo expulsivo. 41 tuvieron su parto vaginal con duración promedio de 5 horas; 9 requirieron operación cesárea: 5 por sospecha de sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento, 3 por desproporcion cefalopelvica; 1 por distocia de dilatación. Los neonatos de ambos grupos tuvieron calificación de Apgar entre 8-10 a los 5 minutos. Sin embargo, 11 niños del grupo de hipnosis y 7 del grupo sin medicación, registraron Apgar entre 5-7 al primer minuto de vida. La evolución materna y neonatal no registró inconvenientes en ninguno de los dos grupos. Se sugiere implementar capacitación a los profesionales del área obstétrica en técnicas de sugestión e hipnosis como recurso útil para el manejo del dolor en el trabajo de parto, señalando la conveniencia de iniciarlo en época previa al inicio del dolor obstétrico, reconociendo la ventaja de que el mismo operador es capaz de inducir el procedimiento, de manera ágil, a nulo costo y sin el apoyo de fármacos o instrumentos sofisticados. PALABRAS CLAVE: Analgesia del parto; Hipnoparto; Nacimiento con hipnosis. ABSTRACT Labor management outcome in nulliparous women with live term fetus, cephalic engaged presentation, spontaneous labor onset are reported. Group 1, 50 patients were assisted by senior obstetrics and gynecology medical residents. Patients did not received anesthetic or analgesic drugs for labor pain management. 38 women reported obsRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 123 tetric pain of medium to extremely strong intensity from 5 cms cervix dilatation. In 27 of these patients oxytocin infusion to regulate uterine activity was administered; 19 of them registered extremely strong pain sensation. Average labor duration was 7 hours. 19 patients, 38%, required cesarean section. Twelve, 24%, for maternal decision; five, 10%, by fetal distress, uncorroborated at birth. One, 2%, by cervical dystocia; one, 2%, by cephalopelvic disproportion. Group 2, 50 patients were assisted by Certified Midwives, with postgraduated Obstetrics Perinatal training, which included hypnosis and neurolinguistic techniques applied to avoid labor pain during delivery. These patients followed this procedure immediately after admission. After hypnosis induction, 43 patients never reported pain and only 7 register mild intensity pain. 29 patients received oxytocin to regulate uterine activity; those who reported mild pain on final delivery period were among them. Average labor period was 5 hours; 9 patients required cesarean section. 5 women by suspected fetal distress uncorroborated at birth, 3 by cephalopelvic disproportion and 1 by labor arrest. Maternal and neonatal outcome was without inconvenience. Authors suggest to include hypnosis procedure on gynecological medical training since it is an useful tool to manage labor pain with the additional advantage that the same operator is able to induce the whole pain avoid process. Infants in both groups had 8-10 Apgar score at 5 minutes. However, 11 children in the hypnosis group and 7 in the group without medication, registered Apgar 5-7 in the first minute of life. KEYWORDS: Analgesia for delivery; Birth by hypnosis procedure. INTRODUCCIÓN La presencia del dolor durante el trabajo de parto es una manifestación propia del ser humano, sin embargo, en el proceso intervienen reacciones emocionales y físicas que están ligadas a conceptos que predisponen a la embarazada a presentar mayor exacerbación. Diversas técnicas farmacológicas han sido tradicionalmente utilizadas, teniendo como principal dificultad las complicaciones fetales y maternas al procedimiento, por lo que se ha buscado métodos que no incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el niño, encontrando que la hipnosis a través de técnicas de sugestión, logra resultados espectaculares en el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte de los seres humanos, empleándose en odontología con evidente éxito. (14,17) Con la intención de utilizar este procedimiento en la abolición de las manifestaciones del dolor durante el trabajo de parto, se aplicaron un conjunto de técnicas emocionales y mentales a nivel conciente y subconciente, que combinadas con las de Programación Neurolinguistica, (PNL), han permitido desarrollar una secuencia sencilla, ágil, sin el requerimiento de equipos bioelectrónicos, ni fármacos o drogas, que puede ser aplicada por el mismo profesional del área de salud que se halla conduciendo la vigilancia y el manejo del trabajo de parto, con la ventaja adicional de que no tiene ninguna repercusión contraria para la madre o el niño y puede ser empleado tanto en centros de nivel primario como en los de alta complejidad .(16) El hipnoparto permite que la mujer entre a un estado profundo de relajación, cree una mentalidad positiva y dé a luz de una manera calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión mental que corresponde a planos de inducción hipnótica. (1,11,13,21). Aprender esta técnica ayuda a las madres incluso después del parto, generando un nivel de confianza en sí mismas, lo que juega un papel importante en la prevención de la depresión posparto. El procedimiento se inicia enseñando a respirar, relajarse, visualizar imágenes agradables y comunes para la paciente, generando creencias que a su vez desarrollan comportamientos que inciden en la sensación del dolor. Esta secuencia orienta incluso a cambiar nuestro lenguaje para alcanzar experiencias que jamás se hubiera pensado que eran posibles, considerando que somos seres lingüísticos y que mediante esta vía se entienden y logran procedimientos de beneficio inesperados, dejando a un lado el miedo y la ansiedad que hacen que el cuerpo se contraiga y no funcione normalmente, dando la sensación de un sufrimiento intolerable, que la condiciona a una experiencia dolorosa y llena de miedo, a tal grado que una función totalmente natural se vuelve difícil y prolongada, obligando a requerir intervenciones médicas innecesarias y en algunas ocasiones de riesgo. Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de investigación prospectiva para conocer los resultados de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor en el trabajo de parto y su repercusión en la incidencia de operación cesárea y el estado del recién nacido. MATERIAL Y METODOS Se incluyen pacientes de la consulta del Hospital Regional del Seguro Social de Guayaquil, con instrucción e ingresos medios, que se distribuyeron en Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 124 forma aleatoria por partes iguales en dos grupos, según fueron admitidas para internamiento. La serie estaba integrada por nulíparas, con embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, II a III plano, en primer período de trabajo de parto, borramiento del cérvix igual o superior al 50%, 3 cms de dilatación. Aquellas que tenían irregularidad en la actividad uterina se les administro ocitocina a dosis respuesta por venoclisis. A todas las pacientes se les explicaron los procedimientos en los que iban a participar, dando su consentimiento para ser incluidas. Ninguna de las gestantes tenían antecedente de inducción hipnótica previa. El Grupo 1, fue atendido por médicos de último año del curso de especialización en ginecoobstetricia; no recibieron medicamentos anestésicos o antiespasmódicos para control del dolor obstétrico. El Grupo 2, fue atendido por Obstetrices Certificadas (Matronas) con grado universitario luego de carrera profesional de 5 años y posgrado de 2 años en Obstetricia Perinatal, cuyo entrenamiento incluyó capacitación en técnicas de sugestión, hipnosis y programación neurolingüística para el manejo del dolor en el trabajo de parto. La sensación de dolor se registró mediante la Clasificación de la International Society of Obstetric Pain (11), que señala gradaciones según la percepción referida por la paciente: a) Ningún dolor; b) Leve intensidad; c) Mediana intensidad; d) Severa intensidad; e) Intensidad extremadamente fuerte. Se señalaron a las pacientes los beneficios del parto normal: a) Proceso natural, de baja agresividad para la madre; b) Proceso fisiológico de beneficio para el feto y el recién nacido; c) Proceso que permite que el feto expulse los fluidos que de forma natural mantuvo en el canal digestivo y respiratorio durante la gestación, al producirse la compresión de su tórax y abdomen en el paso por el canal pélvico, permitiendo que las vías respiratorias se encuentren libres para alojar el aire del medio ambiente y procesar el oxigeno externo. Cuando los profesionales intervinientes en el control del trabajo de parto tomaban la decisión de interrumpir el embarazo por vía abdominal, la evaluación final la realizó siempre un médico con especialidad en ginecoobstetricia y subespecialidad en medicina perinatal, que fue quién realizo la operación cesárea. Un médico neonatólogo estuvo presente para la atención del recién nacido, evaluó su estado al nacimiento y se encargó de los cuidados durante la estancia intrahospitalaria. Se creo una base de datos, incorporando todas las va- riables. Se efectuó un análisis univariado para cada rubro, presentando para las variables continuas la media, Índice de Correlación, Riesgo Relativo y Odds ratio. Se realizaron estudios bivariados, utilizando la prueba de chi cuadrada y likelihood ratio en comparación de las variables. RESULTADOS Se estudiaron 100 pacientes nuliparas, entre 18 a 32 años de edad, embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, primer periodo de trabajo de parto, II /III plano, 3 cms de dilatación, que en forma aleatoria se dividieron en dos grupos: Grupo 1, 50 pacientes, a quienes no se les administro medicamentos anestésicos o analgésicos para control del dolor en el trabajo de parto. 38 refirieron sensación de dolor obstétrico de mediana a extremadamente fuerte intensidad a partir de los 5 cms de dilatación, en forma creciente. A 27 de estas pacientes se les administró ocitocina mediante venoclisis a dosis respuesta, para regularizar la actividad uterina; 19 de ellas registraron dolor extremadamente fuerte. Doce pacientes únicamente refirieron sensación de dolor de mediana intensidad. En el Grupo 2, 50 pacientes siguieron el procedimiento de abolición del dolor mediante sugestión e hipnosis, inmediato a su internamiento. 43 pacientes nunca refirieron dolor y únicamente 7, lo registraron de leve intensidad. 29 pacientes de este grupo recibieron ocitocina a dosis respuesta para regularizar la actividad uterina, entre ellas se encontraban las 7 que señalaron dolor de leve intensidad en el periodo expulsivo. (Tabla 1) TABLA 1 SENSACION DE DOLOR REFERIDA POR PACIENTES DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO n = 100 RESIDENTE OBSTET. n=50 OBSTETRA (MATRONA) n=50 NINGUNA SENSACIÓN DE DOLOR DOLOR LEVE A MEDIANO DOLOR MEDIANO A FUERTE DOLOR SEVERAMENTE FUERTE 0 0 12 38 43 7 0 0 En el Grupo 1, el trabajo de parto tuvo duración promedio de 7 horas. 19 pacientes, 38%, requirieron operación cesárea. Doce, 24%, por solicitud materna; cinco , 10%, por sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento; una , 2%, por distocia de dilatación; una , 2%, por desproporción cefalopelvica. En el Grupo 2, el trabajo de parto tuvo duración promedio de 5 horas. Nueve pacientes , 18%, requirieron operación cesárea; cinco, 10%, por presunción de sufrimiento fetal, Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 125 no corroborado al nacimiento; Tres, 6%, por sospecha de desproporción cefalopélvica; una, 2%, por distocia de dilatación. La evolución de las madres y los recién nacidos fue sin inconvenientes. (Tabla 2). TABLA 2 DETERMINACION DE CESÁREA SEGUN OPERADOR DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO n = 100 RESIDENTE OBSTET. n=50 OBSTETRA (MATRONA) n=50 DISTOCIA DE DILATACION DCP SUFRIMIENTO FETAL SOLICITUD MATERNA 1 1 5 12 1 3 5 0 Los neonatos de ambos grupos tuvieron calificación de Apgar entre 8-10 a los 5 minutos. Sin embargo, 11 niños del grupo de hipnosis y 7 del grupo sin medicación, registraron Apgar entre 5-7 al primer minuto de vida. (Tabla 3) TABLA 3 ESTADO DEL RECIEN NACIDO DIAGNÓSTICO NEONATAL SEGÚN CALIFICACION APGAR n = 100 PACIENTE ATENDIDA POR RESIDENTE OBSTET. n=5 Min 1 Min 5 8-10 7-5 <5 43 7 50 PACIENTE ATENDIDA POR OBSTETRA (MATRONA) n= 50 Min 1 Min 5 39 11 50 Se construyeron tablas de contingencia para la evaluación estadística y los puntos de corte fueron establecidos a través del análisis para la prueba de ajuste de chi cuadrada (X2) que corresponde a variables cualitativas independien¬tes (X2=3.3; X2=0.5; X2=1.3); Odds Ratio 0.96; Cál¬culo del riesgo relativo (RR= 1.56;1.3-1.6; RR= 1.5; 0.7-3; RR= 1.6; 1.1-2 3). El nivel de significación fue con un intervalo de confianza del 95%, para demos¬trar la asociación de las variables (p=0,01). Para aquellas variables que alcanzaron un valor de p<0 05 en relación a las variables dependientes se cal¬culó un RR con su intervalo de confianza del 95% y likelihood ratio (LR) con un alfa=0.05. Se registro un valor de X2 de 3.5 al confrontar las variables de operación cesárea vs parto; 2.89 entre la abolición del dolor y satisfacción al procedimiento analgésico y 3.05 al evaluar el estado del recién nacido, a favor del grupo de hipnosis. En las tres evaluaciones el valor de p fue menor a 0.05 y RR 1.5 DISCUSIÓN En los últimos 25 años se registra un incremento permanente en la frecuencia de la operación cesárea, debido a solicitud materna por la presencia de dolor en el proceso del trabajo de parto; a la preferencia del profesional por la resolución quirúrgica debido al menor tiempo que le requiere comparado con el proceso del parto; pero principalmente, a la menor experiencia y capacitación del médico en la atención del nacimiento vaginal, así como a la repetición rutinaria de la cirugía en las pacientes con este antecedente en embarazo previo. (2,3,4). La facilidad de programación de la operación cesárea ubica cerca del 50% a los nacimientos por vía abdominal en las instituciones públicas, mientras que a nivel privado su incidencia supera enormemente esta cifra. Las Obstetríces son profesionales universitarias especializadas en la atención del parto de baja y mediana complejidad y durante su entrenamiento, nunca se incluye el proceso quirúrgico, motivo por el cual su dedicación al nacimiento por vía vaginal les permite lograr mejores estándares que los médicos ginecólogos en la atención del parto, tanto más, al recibir entrenamiento en el manejo del dolor obstétrico mediante una técnica que ellas pueden aplicar por sí mismas, sin riesgo para la madre y el niño. No existe controversia en la utilidad de la hipnosis como método de abolición del dolor en el trabajo de parto. Pero sin duda, su mayor ventaja es la facilidad de su aplicación por el mismo profesional que atiende el evento obstétrico. (7-9, 11-13, 15, 18-23). La posibilidad de realizar la información del método durante la consulta del último mes de embarazo, así como los procedimientos de sugestión e inducción antes del inicio del parto, da la ventaja de acortar el tiempo para establecer el proceso hipnótico durante el trabajo de parto, al establecer un signo ancla que facilita y acorta el tiempo de inicio de la analgesia. (5,6,10). En ambas series del estudio actual, se observó que este procedimiento evita o disminuye de manera importante la sensación de dolor durante el trabajo de parto, sin prolongar su duración, ni deteriorar el estado de la madre o del recién nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia más baja que la convencional en la frecuencia de operación cesárea. Con estos antecedentes, se concluye que es necesario apoyar la enseñanza del método de hipnoparto a todo profesional del área de obstetricia y que igualmente, se debe incrementar la participación de las Obstetríces en el manejo de los casos de baja y mediana comRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 126 plejidad, como decisión para disminuir los elevados estándares de cesárea que se registran actualmente. BIBLIOGRAFÍA 1. August RV. Obstetrical hypoanesthesia. Am J Obstet Gynecol (1960) 79: 1131–8. 2. Avila Gamboa D., Torres Carrazco J., Martinez Rosero N.: Incremento de la operación cesárea en los últimos 20 años. Rev. Ecuat. Med. Perinatal (1981) 1:55. 3. Avila Gamboa D., Martinez Rosero N, Miranda Zavala C.: Manejo actual del parto con cesárea previa. Rev. Ecuat. Med. Perinat. (1982) 2:43. 4. Avila Gamboa D., Garrido Calderon J., Gomez Partida G., Avila Gamboa C., Karchmer S.: Predictores ecográficos para la decisión del parto en pacientes con cesárea previa. 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Perinat. 17 (2) 2014 127 Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad en prematuros ARTÍCULO ORIGINAL Límite de viabilidad, mortalidad y morbilidad prematuros. en Limits of Viability, Morbidity and Mortality on very low birth weight. ** Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez * Dr. Juan Francisco Montiel Vázquez *** Dr. Pedro Juan Cullen Benítez ** Dr. José Guadalupe Arizmendi Dorantes RESUMEN Se seleccionaron de manera retrospectiva 96 neonatos menores de 1500g nacidos en el Hospital Ángeles Lomas de la Ciudad de Mexico. Se buscaron asociaciones y riesgo relativo entre la mortalidad y morbilidad con las diferentes variables estudiadas y se determinaron los límites de viabilidad y de sobrevida sin secuelas. La sobrevida total fue de 91.7% ; la sobrevida intacta, de 76.1%. Los principales factores de riesgo de mortalidad fueron el embarazo múltiple (RR 5.73, IC95% 2.11-15.58, p=0.006), el género masculino (RR 1.96, IC95% 1.59-2.40, p=0.022) y el haber recibido maniobras de reanimación avanzadas al nacimiento (RR 2.85, IC95% 1.89-4.29, p=0.005). El límite de viabilidad encontrado fue de 26 semanas de gestación y 700g de peso al nacimiento. Es importante establecer este indicador en cada institución, ya que esto permite definir metas, así como sustentar las decisiones éticas de no reanimar de acuerdo a las posibilidades de cada institución. PALABRAS CLAVES: Morbimortalidad en prematuros; Limites de Viabilidad en recien nacidos de muy bajo peso. ABSTRACT We selected 96 neonates with weight less than 1500g born at the Hospital Angeles Lomas. Associations and relative risk between mortality and morbidity with different studied variables were found and we determined the limits of viability of our hospital and the intact survival. Survival rate was 91.7% with an intact survival rate of 76.1%. The main risk factors for mortality were multiple pregnancy (RR 5.73, IC95% 2.11-15.58, p=0.006), male gender (RR 1.96, IC95% 1.59-2.40, p=0.022), and requiring advanced resusci- tation measures at birth (RR 2.85, IC95% 1.89-4.29, p=0.005).The limit of viability for gestational age is 26 weeks and 700g for birth weight. It is important to establish the limit of viability en every institution to define goals and to help ethical decision when not to resuscitate according to every institution’s possibility. KEYWORDS: Morbidity and Mortality in premature infants; Limits of viability in low birth weight newborns. INTRODUCCIÓN En México el 6% de los neonatos son de bajo peso (menores de 2500g al nacimiento) y de ellos el 0.6 a 3% son de muy bajo peso (menores de 1500g al nacimiento). Sin embargo, los neonatos de muy bajo peso (MBP) al nacer representan 20 al 50% de las muertes ocurridas antes del primer año de vida; el 99% de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo. , A pesar de que la sobrevida y la mortalidad empeoran a menor peso y/o edad gestacional al momento del nacimiento, el uso de surfactante exógeno y el empleo de esteroides prenatales se han asociado con una mejoría en la sobrevida de los recién nacidos (RN) pretérmino de muy bajo peso de manera notable en las últimas décadas. , En centros con buena disponibilidad de recursos, la edad gestacional para la cual los recién nacidos tienen 50% de sobrevida, ha disminuido de 30 semanas de gestación (SDG) en los años 60 a 24 semanas en los 90. En México sin embargo, se carece de cifras confiables de los límites de viabilidad en recién nacidos prematuros tanto en instituciones privadas como públicas. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo para identificar los límites de viabilidad y sobrevida intacta de los recién nacidos con peso menor a 1500 g en * Pediatra Neonatólogo. Hospital Covadonga, Córdoba Veracruz ** Pediatra Neonatólogo. Hosp. Ángeles de las Lomas *** Pediatra Neonatólogo. Jefe de Neonatología Hospital Ángeles de las Lomas México DF. México Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 128 el Hospital Ángeles de las Lomas (HAL), así como la morbilidad y los factores de riesgo de este grupo vulnerable. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron a todos los pacientes nacidos en el Hospital Ángeles de las Lomas entre enero de 2004 y junio de 2007 con peso menor a 1500g admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Se excluyeron los óbitos, los fallecidos en la sala de reanimación y aquellos que fueron trasladados o provenientes de otra institución. Se revisó el expediente de cada paciente seleccionado. Se tomaron en cuenta para el estudio los factores maternos (edad materna, estado civil, enfermedad materna no ginecobstétrica), los factores perinatales (embarazo único vs múltiple, antecedente de ruptura de membranas, corioamnioitis y uso de esteroides prenatales), los factores del paciente (sexo, peso y edad gestacional al nacimiento) y los factores del nacimiento (vía de nacimiento, si requirió maniobras especiales de reanimación y calificación de Apgar). Además, en la unidad de cuidados intensivos, se registraron: el apoyo ventilatorio requerido, uso de surfactante y número de dosis. La presencia de persistencia de conducto arterioso (PCA) diagnosticada con ecocardiografía por un cardiólogo pediatra y su manejo médico y/o quirúrgico fueron registrados. Se diagnosticó sepsis si hubo manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y en presencia de infección probada o sospechada. El diagnóstico de enterocolitis necrotizante (ECN) y su estatificación se hizo basado en los criterios de Bell. La hemorragia intraventricular (HIV) se diagnosticó por ultrasonido transfontanelar realizado por un radiólogo pediatra de la institución y basado en los criterios de la Academia Americana de Neurología que recomienda hacer ultrasonido transfontanelar a todos los menores de 30 semanas de gestación al nacimiento y se catalogaron de acuerdo a los criterios de Volpe. , La displasia broncopulmonar (DBP) se definió con los criterios de 2001 del National Institute of Health of Child and Human Development (NICHD). La retinopatía del prematuro (ROP) fue diagnosticada por un oftalmólogo pediatra quien revisó a todos los niños y clasificó la patología en base a la clasificación internacional. Se define como “secuelas significativas” la presencia al egreso de alguna de las siguientes patologías: hemorragia intraventricular grado III o IV, displasia broncopulmonar grados moderada o severa y retino- patía del prematuro grados 2 o 3. Con la tasa de mortalidad y de sobrevida con morbilidad en cada grupo de edad gestacional (por semana) y peso al nacimiento (en rangos de 100 g) de los recién nacidos de MBP menores de 1500 g, se determinaron los límites de viabilidad y sobrevida intacta. El límite de viabilidad se define como “la semana de gestación y grupo de peso al nacimiento en que la mortalidad es 50% o menor”. La “sobrevida intacta” como “ se define como la semana de gestación y grupo de peso al nacimiento en que la sobrevida sin secuelas significativas es mayor al 50%”. 4,5 Se buscaron asociaciones entre la mortalidad y morbilidad, con las diferentes variables estudiadas, midiendo la fuerza de dicha asociación mediante la prueba de x2 y Riesgo relativo, en una tabla de contingencia 2x2. RESULTADOS De los 99 expedientes clínicos de recién nacidos de MBP admitidos a la UCIN del HAL entre enero del 2004 a junio del 2007, tres expedientes fueron excluidos por tratarse de pacientes que fueron trasladados a otra unidad hospitalaria, quedando así, una población total para este estudio de 96 neonatos vivos con peso al nacimiento menor o igual a 1,500g. Las características perinatales de la población estudiada se muestran en la Tabla 1.La edad gestacional promedio TABLA 1 INFORMACIÓN PERINATAL DE LOS RECIÉN NACIDOS MENORES DE 1,500 G EN EL HOSPITAL ÁNGELES LOMAS DE 2004 A 2007 Total % < 500 - 7511,001750 g 1,000 g 1,250 g (%) (%) (%) 1,2511,500 g (%) 96 (100) 53 (55.2) Preeclampsia 11 (11.5) RPM > 18 h + 15 (15.6) 61 Esteroides prenatales (63.5) Antibióticos prenatales 25 (26.0) 14 Corioamnioitis (14.6) Cesáreas 94 (97.9) 9 (9.4) 5 (55.6) 1 (11.1) 2 (22.2) 6 (66.7) 2 (22.2) 2 (22.2) 9 (100) 17 (17.7) 8 (47) 5 (29.4) 2 (11.8) 9 (52.9) 3 (17.6) 4 (23.5) 17 (100) 28 (29.2) 15 (53.6) 2 (7.1) 4 (14.3) 20 (71.4) 10 (35.7) 4 (14.3) 26 (92.9) 42 (43.8) 25 (59.5) 3 (7.1) 7 (16.7) 26 (61.9) 10 (23.8) 4 (9.5) 42 (100) 34 (35.4) 39 (40.6) 40 (41.7) 56 (58.3) 7 (77.8) 3 (33.3) 4 (44.4) 5 (55.6) 8 (47.1) 10 (58.8) 11 (64.7) 6 (35.3) 9 (32.1) 14 (50.0) 10 (35.7) 18 (64.3) 10 (23.8) 12 (28.6) 15 (35.7) 27 (64.3) Número Sexo masculino Maniobras avanzadas de reanimación RCIU Único Múltiple +Ruptura prematura de membranas; Retraso del crecimiento intrauterino. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 129 fue de 30.4 (±2.6) SDG; y el promedio del peso al nacimiento fue de 1,139 g (±259). El 40.6% de los RN estudiados tuvo un peso al nacimiento por debajo de la percentil 10 para su edad gestacional. En la Tabla 2 se muestran la morbilidad y las intervenciones médicas mas relevantes a las que fueron sometidos estos pacientes a lo largo de su estancia en la UCIN. El promedio general de días de asistencia con ventilación mecánica fue de 3.5 (±7.1), en los menores de 750 g de 13.8 (±13.7) días, en los de 750 a 1000g de 8.1 (±10) días, en los de 1001 a 1250 g de 1.6 (±2.1) días y en los mayores de 1250 g solamente de 0.9 (±1.7) días. En tres de los 29 pacientes que presentaron persistencia del conducto arterioso (PCA), no se intentó el cierre farmacológico o quirúrgico debido a las condiciones de inestabilidad que presentaban en ese momento y ninguno de ellos sobrevivió. Como se puede observar en la Tabla 2, de los 59 pacientes con sospecha clínica de sepsis (temprana o tardía), sólo 14 (23.7%) resultaron con hemocultivo positivo. En 10 de ellos (71.4%) el germen aislado fue Staphylococcus epidermidis y en los demás fueron S. aureus, Enterococcus cloacae, Escherichia coli TABLA 2 MORBILIDAD E INTERVENCIONES DURANTE LA ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA NEONATAL Total N = 96 n (%) Aplicación de surfactante Neumotorax PCA Cierre farmacológico Cierre quirúrgico Sepsis temprana Hemocultivo (+) Sepsis tardía Hemocultivo (+) Sospecha de ECN ECN comprobada HIV cualquier grado LMPV ROP < 500750 g N=9 n (%) 7511,001- 1,2511,000 g 1,250 g 1,500 g N = 17 N = 28 N = 42 n (%) n (%) n (%) 39(40.6) 6(66.7) 11(64.7) 8 (28.6) 14(33.3) 1(1.0) 29(30.2) 19(65.5) 7(24.1) 37(38.5) 2(5.4) 25(26) 12(48) 6(6.2) 2(2) 9(9.4) 1(1) 7(7.3) 1(11-1) 6(66.7) 5(83.3) 0(0) 6(66.7) 1(16.7) 6(66.7) 3(50) 1(11-1) 1(11-1) 4(44.4) 0(0) 3(33.3) 0(0) 11(64.7) 5(45.5) 4(36.4) 10(58.8) 1(10) 6(35.2) 3(50) 4(23.5) 1(5.8) 5(29.1) 1(5.9) 2(11.8) 0(0) 0(0) 6(22.2) 6(15) 4(66.7) 5(83.3) 2(33.3) 1(16.7) 8(28.6) 13(31) 0(0) 0(0) 7(25) 6(14.2) 3(42.9) 3(50) 1(2.4) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 2(7.1) PCA = persistencia de conducto arterioso. ECN = enterocolitis nécrosante. HIV = hemorragia intraventricular. LMPV = leucomalacia periventricular. ROP = retinopatía del prematuro. y Chlamydia trachomatis. La sobrevida general al egreso en todos los recién nacidos estudiados fue de 91.7%. En los menores de 1,000 g al nacer, de 80.8%; y de éstos, los que tuvieron un peso al nacer menor a 750 g, sobrevivieron 66.7%. La sobrevida sin secuelas en toda la población estudiada fue de 73.9%. Los neonatos de MBP que sobrevivieron, presentaron DBP moderada o severa en el 26.1% de los casos; HIV grados III o IV en el 4.1% de los casos, y ROP estadios 2 y 3 en el 3.4% de los casos. La distribución por morbilidad y peso al nacimiento se muestra en la Tabla 3. TABLA 3 SOBREVIDA Y MORBILIDAD EN LOS RECIÉN NACIDOS MENORES DE 1,500 G DEL HOSPITAL ÁNGELES LOMAS Total N = 96 n (%) Sobrevida Sobrevida intacta DBP * HIV + ROP & DBP+HIV DBP+ROP HIV+ROP DBP+HIV+ROP 88 (91.7) 65 (73.9) 23 (26.1) 3 (3.4) 3 (3.4) 2 (2.3) 2 (2.3) 1 (1.1) 1 (1.1) < 500 750 g N=9 n (%) 7511,000 g N = 17 n (%) 6 (66.7) 15 (88.2) 0 (0) 6 (40) 6 (100) 9 (60) 0 (0) 3 (20) 2 (33.3) 1 (6.7) 0 (0) 2 (13.3) 2 (33.3) 0 (0) 0 (0) 1 (6.7) 0 (0) 1 (6.7) 1,001- 1,2511,250 g 1500 g N = 28 N = 42 n (%) n (%) 27 (96) 23 (85) 4 (15) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 40 (95) 36 (90) 4 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) * Displasia broncopulmonar moderada o severa: + Hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular; & Retinopatía de la prematurez. El 75% de las 8 muertes se presentaron en los primeros tres días de vida, todos del género masculino, 5 de ellas (62%) fueron menores de 1,000 g y 25 SDG y sólo 2 pacientes (25%) fueron productos únicos. Dos de las muertes (25%) tuvieron corioamnioitis y ruptura de membranas de más de 18 horas y sólo un paciente (12.5%) no requirió maniobras avanzadas de reanimación. Tres fallecieron por choque séptico (37.5%) y los demás por causas diversas. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la presencia de embarazo múltiple (con tres productos o más) (RR 5.73, IC95% 2.11-15.58, p=0.006), el género masculino (RR 1.96, IC95% 1.59-2.40, p=0.022) y la necesidad de maniobras avanzadas de reanimación al nacimiento (RR 2.85, IC95% 1.89-4.29, p=0.005). El riesgo de desarrollar morbilidad significativa aumentó en relación con la realización de maniobras avanzadas de reanimación al nacimiento (RR 2.1, IC95% 1.15-3.84, p=0.035), la presencia de sepsis neonatal tardía (RR 2.26, IC95% 1.17-4.37, p=0.032) y la PCA (RR 3.77, IC95% 1.89-7.52, p=<0.001). Para DBP el riesgo aumentó en aquellos niños con PCA (RR 4.2, IC95% 2.19 – 8.07, p<0.001), sepsis neonatal tardía (RR 2.54, IC95% 1.34 – 4.82, p=0.012) y ventilación mecánica por más de 5 días (RR 13.5, IC95% 1.56 – 116.7, p =0.17). El riesgo para hemorragia intraventricular se vio afectado cuando hubieron maniobras avanzadas de reanimación (RR 2.65, IC95% 1.59 – 4.13, p=0.005) y persistencia del conducto arterioso (RR 3.87, IC 95% 2.50 – 5.98, p=0.00007).Finalmente el desarrollo de ROP tuvo asociación significativa con HIV Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 130 (RR 15.43, IC95% 4.28 – 55.63, p<0.001) y la PCA (RR 2.65, IC95% 1.48 – 4.73, p=0.41). De acuerdo a la definición de límite de viabilidad, en este situó a las 26 SDG y 700 g de peso al nacimiento de acuerdo a la Figura 1. Además se definió también el límite de sobrevida intacta se situó a las 28 SDG y 900 g de peso al nacimiento. FIGURA 1 LÍMITE DE VIABILIDAD Y SOBREVIDA SIN MORBILIDAD DE LOS RECIÉN NACIDOS MENORES DE 1,500 G NACIDOS EN EL HOSPITAL ÁNGELES DE LAS LOMAS. Limites de viabilidad y sobrevida sin morbilidad 1600 Peso (g) 1400 1200 1000 Limites de sobrevida sin morbilidad 800 Límite de viabilidad 600 400 23 Mortalidad 25 27 29 31 Sobrevida con morbilidad 33 35 37 39 Semanas Sobrevida sin morbilidad DISCUSIÓN Los Institutos Nacionales de Salud del Niño (NICHD) en Estados Unidos en su estudio de cohorte publicado en 2007 de 18,153 neonatos (nacidos entre los años 1997 a 2002) con peso menor a 1,500g, establecieron su límite de viabilidad a las 24 semanas de edad gestacional y un peso al nacimiento de 600 g, con una sobrevida del 85% y sobrevida sin morbilidad del 70% . Si bien no es correcto comparar los resultados obtenidos en el NICHD con los de nuestra institución por la enorme diferencia en el tamaño de muestra, se toman estos resultados como punto de referencia por su importancia (en tamaño y vigencia) para avanzar en la misma dirección en el manejo de los pacientes prematuros de MBP en esta institución. Las limitaciones de este estudio son el tamaño de la muestra, especialmente en el grupo de menor peso y edad gestacional; así como el elevado porcentaje de embarazos múltiples. Con estas consideraciones, se estableció el límite de viabilidad en nuestra institución a las 26 semanas y 700 g de peso al nacimiento y se identificaron aquellos factores perinatales que se asociaron con mayor mortalidad y morbilidad, en este grupo de pacientes. De las tres anormalidades que conforman lo que hemos llamado secuelas significativas, la displasia broncopulmonar fue la más común hallándose en el 23% de toda la muestra y de los cuales el 70% fue en menores de 1000g. En otros estudios se han encontrado incidencias de 30 a 60% y los factores de riesgo que encontramos son totalmente consistentes con lo informado en la literatura. La hemorragia intraventricular, una de las condiciones que más empeoran el pronóstico de mortalidad y morbilidad en los neonatos, se encontró en el 4% de nuestros pacientes, siendo todos en menores de 1000g al nacimiento. En Estados Unidos se reporta una incidencia general de 10 a 15% en los recién nacidos de MBP para HIV de alto grado. Encontrado que el haber requerido maniobras avanzadas de reanimación y la PCA aumentan el riesgo de IVH, lo que es consistente con otros estudios. Nuestro estudio encontró que la retinopatía del prematuro fue más frecuente en pacientes con peso extremadamente bajo al nacer (menores de 1000g), lo que concuerda con casi todos los estudios previos, pero en ningún otro estudio se ha visto que la HIV o PCA aumente el riesgo como lo observamos en nuestro estudio. Lo que si se ha demostrado es que tanto la hipoxia como la hiperoxia y las respectivas fluctuaciones entre ambos estados, lo que suele estar presente en la PCA y la HIV, suelen precipitar la ROP de manera importante. La posibilidad de sobrevida de un recién nacido pretérmino está determinada por su madurez biológica (edad gestacional), su estado de salud (influenciado por sus antecedentes perinatales) y finalmente el medio en dónde será atendido ( sus limitaciones técnicas y profesionales). Agregado a esto, la variabilidad en la intensidad del tratamiento y de los cuidados de los recién nacidos más pequeños e inmaduros entre los propios médicos y centros hospitalarios. Estas son las razones por las que la mortalidad de los recién nacidos menores de 1,000 g varía de manera importante entre los diferentes centros de atención neonatal. En el 2001, la mortalidad de los recién nacidos menores a 1,000 g osciló entre 0 y 28% entre los principales centros de atención neonatal de los Estados Unidos.6, La Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Corazón recomiendan no iniciar la resucitación en la sala de partos a los pacientes con edad gestacional confirmada de menos de 23 semanas o peso menor a 400g, anencefalia o trisomía 13 o 18 confirmadas. , La responsabilidad en la decisión de no reanimar a un paciente cercano a los límites de viabilidad debe incluir también a los padres según recomendaciones de la Sociedad Canadiense de PediaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 131 tría.6, Esta decisión deberá ser enriquecida por información general aceptada de manera universal y por información del propio centro en dónde nacerá el paciente. El conocimiento de la edad gestacional, peso aproximado, género, número de fetos y condiciones del nacimiento (antecedentes perinatales y lugar de nacimiento) son herramientas indispensables para poder especular sobre las posibilidades de sobrevida de un recién nacido cercano al límite de viabilidad. Consideramos que el análisis estadístico de la sobrevida y morbilidad de los recién nacidos cercanos al límite de viabilidad en cada una de las instituciones que se dedican a la atención de éstos pacientes, es una herramienta fundamental que complementará la toma de decisiones de una manera más ética y responsable para éstos niños y sus familias. BIBLIOGRAFÍA 1. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Porcentaje de nacidos vivos con peso bajo al nacer, 1999 a 2006 (monografía en internet). México. Disponible en. http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/rutinas/ept.asp?t=msal07&c=3359 2. Grzona ME. Prematuros Extremos ¿Es posible establecer un Límite de Viabilidad?. Acta Bioeth 2006; 12: 101 – 111. 3. Murgia-de Sierra T, Vazquez-Solano E. El Recién Nacido de Muy bajo Peso. Bol Med Hosp Inf Mex 2006;63:4-7. 4. Blackmon LR. Biologic limits of viability: Implications for Clinical Decision – making. Neoreviews 2003; 4: 140 - 146. 5. Tyson JE, Stoll BJ. Evidence – based ethics and the care and outcome of extremely premature infants. Clin Perinatol 2003; 30: 363 – 367. 6. Byrne S, Goldsmith JP. Non-initiation and Discontinuation of Resuscitation. Clin Perinatol 2006; 33: 197– 218. 7. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8. 8. Walsh NC, Kleigman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment base don staging criteria. Pediatr Clin North Am. 1986; 33: 179-201. 9. Ment LR, Bada HS, Barnes PD. Practice parameter: neuroimaging of the neonate. 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Ángel Mollineda Trujillo *** Dr. Orlando Molina Hernández * Dr. Vicente Hernández Moreno * Tec.Ana Delia Alfonso Pestano RESUMEN Alteraciones en los niveles de elementos traza y minerales han sido asociadas al bajo peso al nacer y la prematuridad, sin embargo en Cuba no se han reportados estudios en este campo, por lo que se plantea comparar los niveles séricos de los elementos traza Fe y Cu, y los minerales Na, K, Ca y Mg en sangre del cordón de neonatos sanos y con bajo peso al nacer. Se estudiaron 123 nacimientos divididos en “Grupo de estudio”: 50 neonatos<2500g y un “Grupo control” de 73 neonatos≥2500g. “Grupo de estudio” fue subdividido según periodo gestacional en pretérmino (<37 semanas) y a término (≥37 semanas). Los bioelementos fueron cuantificados por Espectrofotometría de Absorción Atómica de llama. Acorde a la distribución normal de las variables, los resultados se compararon entre los grupos (t-Student y Chi-cuadrado) y se evaluaron las relaciones entre variables seleccionadas (Rango de correlaciones de Pearson). Las concentraciones séricas de Na disminuyeron y de Mg aumentaron significativamente en el grupo de estudio respecto al control (p<0.05). El Na presentó niveles significativamente más bajos en cada uno de los subgrupos de estudio con respecto al control (p<0.001). Los bioelementos Fe, Cu, K y Ca no evidenciaron diferencias entre los grupos. Se comprobó correlación estadística entre los niveles de Mg y Na respecto al peso al nacer (r=-0.338; p=0.001 y r=0.322; p=0.002 respectivamente); entre los niveles de Na respecto al período gestacional (r=0.311; p=0.003); y entre los minerales Mg-Na (r=0.270; * p=0.011). Alteraciones en los niveles de Na y K se evidenciaron en neonatos con bajo peso al nacer. Las concentraciones de Na presentaron alteraciones en los neonatos pre-término. Se aportó un registro de niveles séricos de algunos bioelementos esenciales en sangre del cordón que no existía en la población cubana. PALABRAS CLAVE: Hierro; Cobre; Sodio; Potasio; Calcio; Magnesio; Cordón Umbilical; Peso al Nacer; Edad Gestacional. ABSTRACT Alterations in the levels of trace elements and minerals have been associated with low birth weight and prematurity, but in Cuba have no reported studies on this subject. By this reason a prospective study was performed to compare serum levels of trace elements Fe and Cu, and Na, K, Ca and Mg minerals in cord blood of healthy neonates and low birth weight.123 newborn infants were included. 50 neonates <2500g were included in the “Study Group”: and 73 babies ≥2500g were assigned to the “Control Group”. Study group was subdivided according to gestational period: preterm (<37 weeks) and term (≥37 weeks). The bioelements were quantified by flame atomic absorption spectrophotometry. According to the normal distribution of variables, the results were compared between groups (Student-t and Chi-square test) and evaluated the relationship between selected variables (Pearson rank correlations). Na-levels study group were significantly decreased and Mg-levels Unidad de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Dirección: Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 Carretera Acueducto y Circunvalación. ** Universidad Central “Marta Abreu” de las Villas. Carr. Camajuaní km 10. *** Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales”. Dirección: Avenida 26 de Julio y Carretera Acueducto. Santa Clara. Villa Clara. Cuba * **** Medico Especialista en Investigacion Cientifica Santa Clara, Villa Clara. Cuba 133 were increased when they were compared to control group (p<0.05). Na-levels were significantly lower in each of the sub-study groups with respect to control (p<0.001). Fe, Cu, K and Ca bioelements showed no differences between groups. Statistical correlation was found between levels of Mg and Na respect birth weight (r=-0.338; p=0.001 y r=0.322; p=0.002 respectively); between levels of Na relative to gestational period (r=0.311; p=0.003); and between Mg-Na minerals (r=0.270, p=0.011). Findings reveal that alterations in levels of Na and K were found in neonates with low birth weight. Na concentrations showed abnormalities also in pre-term neonate. This is a prior finding report of some essential bioelements newborn cord blood levels that had not been studied in the Cuban population. KEYWORDS: Iron; Copper; Sodium; Potassium; Calcium; Magnesium; Cord Blood; Birth Weight; Gestational Age. mas, vitaminas, hormonas y pigmentos respiratorios o participan como cofactores en el metabolismo, catálisis y activadores enzimáticos (4), se plantea que alteraciones en los niveles de minerales como sodio, potasio, calcio y magnesio en el periodo gestacional pueden ser responsables del parto pre-término y el bajo peso al nacer (8-10). No obstante, esta asociación ha sido clasificada como “posible” por algunos autores (10), requiriéndose de mayor demostración científica para llegar a resultados concluyentes. Ante la evidencia científica que apunta hacia la alteración de estos bioelementos esenciales como importante factor contribuidor al bajo peso al nacer, el presente estudio ha sido desarrollado con el objetivo de comparar los niveles séricos de los elementos traza, hierro (Fe) y cobre (Cu), y los minerales sodio (Na), potasio (K), calcio (Ca) y magnesio (Mg) en sangre del cordón umbilical de recién nacidos sanos y con bajo peso al nacer. INTRODUCCIÓN El peso al nacer es sin dudas uno de los elementos más importantes para que un recién nacido experimente un crecimiento y desarrollo satisfactorios. El bajo peso al nacer es una de las causas más importantes de la morbilidad y mortalidad perinatal e infantil, y es más común en países subdesarrollados y en vías de desarrollo (1). En Cuba la incidencia del bajo peso al nacer se ha reducido a niveles comparables con la de países desarrollados y el índice de mortalidad infantil decrece y está por debajo de 3.5 por cada 1000 nacidos vivos, siendo el bajo peso al nacer una de las principales causas de mortalidad infantil (2). Aunque son numerosos los estudios a nivel mundial que apoyan el concepto de que las alteraciones en las concentraciones de los elementos traza y minerales afectan de forma adversa el resultado del embarazo (3, 4), en Cuba no se han reportado investigaciones que permitan comprobar la posible relación entre la concentración de bioelementos esenciales con el bajo peso al nacer. Varias investigaciones han señalado la importancia del hierro y cobre para el crecimiento y desarrollo normales del feto (5, 6). Las deficiencias entre estos y otros elementos traza, han sido relacionadas con numerosas complicaciones durante el embarazo incluyendo la prematuridad y bajo peso al nacer, pero, en la mayoría de los estudios estas complicaciones se asocian a deficiencias extremas de estos elementos (5-7). Con respecto a los minerales y teniendo en cuenta que estos son constituyentes esenciales de muchas enzi- MÉTODOS Se realizó el estudio en la Unidad de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara en conjunto con la Universidad Central ”Marta Abreu” de las Villas y el Hospital GinecoObstétrico “Mariana Grajales” de esta provincia. El periodo de recogida de la muestra biológica estuvo comprendido entre septiembre y diciembre de 2011. El protocolo y consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética de la Universidad. Cada una de las madres que participó en la investigación aportó por escrito su consentimiento de acceder a donar la sangre del cordón y permitir el uso de sus registros médicos. Se incluyeron 123 nacimientos divididos en dos grupos. En el “grupo de estudio” fueron considerados los neonatos con <2500g al nacer, independientemente de la edad gestacional y en el “grupo control” aquellos nacidos a término con peso ≥2 500g. La información sobre los datos clínicos y demográficos de la población en estudio se obtuvo mediante revisión de las historias clínicas obstétricas y del recién nacido. Se seleccionaron las siguientes variables-a) Edad materna entre 18-35 años al momento del parto; b) Embarazos no complicados y de un solo feto. Se excluyeron los nacimientos con condiciones maternas anormales como: hipertensión crónica, hipertensión inducida por el embarazo, afecciones coronarias, diabetes mellitus, lupus, enfermedades malignas, alteraciones en la talla, abuso de droga o alcohol, controles serológicos y VIH positivos y condiciones clínicas Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 134 conocidas que afecten el metabolismo mineral tales como malnutrición y anemia severas. Se consideraron posibles pérdidas en la inclusión: fallecimiento, traslado hospitalario, extravío de la historia o de la muestra biológica, muestras sanguíneas en las que se constató la presencia de interferentes analíticos potenciales tales como suero ictérico, turbidez, lipemia y hemólisis; no obstante en este estudio no se constataron estas pérdidas. La obtención de las muestras de sangre del cordón se realizó inmediatamente después del parto. Las muestras sanguíneas fueron colectadas en tubos secos sin anticoagulante y clasificadas con el número de Historia Clínica de la madre. Para obtener el suero se dejó coagular la sangre contenida en el tubo de ensayo y luego se centrifugó durante 8 o 10 minutos a 3000 rpm para separar las células del suero. El suero se almacenó a -20oC hasta su posterior análisis. Otros detalles de la recolección y almacenamiento del material biológico han sido especificados por nuestro equipo de investigación en estudios previos (11). Se cuantificaron los elementos traza y minerales en suero de sangre del cordón a través del método Espectrofotométrico de Absorción Atómica de llama, modelo SP9 Philips y empleando lámparas de cátodo hueco específicas para cada mineral. Las mediciones se realizaron a las longitudes de onda Fe: 248.3nm, Cu: 324,8nm, Na: 589.0nm, K: 766.5nm, Ca: 422.7nm y Mg: 285.3nm. La calibración se realizó mediante patrones acuosos, preparados a partir de soluciones estándares comerciales 1000 mg/L de cada elemento. Se empleó además, para la calibración, el método de adición de estándar (de patrones de cada elemento) a un reservorio de sueros de sangre del cordón preparado por nosotros. Los criterios para evaluar los parámetros de calidad del método estuvieron acordes a los requerimientos actuales (12). Para la evaluación de la precisión del método (repetibilidad y precisión intermedia) se empleó un pool de sueros de sangre del cordón, y se obtuvieron coeficientes de correlación adecuados (<3 %) para cada uno de los elementos cuantificados. Para el control de la exactitud se utilizó el suero de referencia Precipath U. Se obtuvieron para cada uno de los elementos cuantificados valores de recuperación media dentro del intervalo 97% * R * 103% entre los valores teóricos y experimentales se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre las medias comparadas en cada caso (p˃0.05 [prueba t de Student]). Las posibles interferencias por proteínas fueron eli- minadas a través de las diluciones realizadas a las muestras de suero de sangre del cordón: para Fe y Cu se empleó una dilución de 1/10; para Na, K, Ca y Mg la dilución empleada fue de 1/100. Por otro lado, las posibles interferencias por grupos fosfatos en la cuantificación de los minerales Na, K, Ca y Mg fueron minimizadas adicionando una solución de Cloruro de Lantano 0.1 % (preparada a partir del producto comercialmente disponible. Todos los reactivos fueron de calidad analítica y las soluciones se prepararon en agua desionizada. La cristalería y material empleado fue tratado previamente con ácido nítrico al 10 % durante al menos 48 horas. Tanto las soluciones patrones como las muestras biológicas se analizaron por duplicado. Las concentraciones de los elementos traza se expresaron en μmol/L y de los minerales en mmol/L. Acorde a la normalidad en la distribución de las diferentes variables se empleó la prueba t de Student para analizar las diferencias entre las medias de las variables cuantitativas y el rango de correlaciones de Pearson para evaluar la relación entre las variables de interés seleccionadas. Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó la prueba Chi-cuadrado basada en hipótesis de homogeneidad para determinar diferencias. Se trabajó con una significación del 95%. RESULTADOS Del total de 123 nacimientos, 50 correspondieron al “grupo de estudio”, subdividido según la edad gestacional en recién nacidos a término (≥37 semanas) y pre término (<37 semanas), y los 73 nacimientos restantes correspondieron al “grupo control”. La distribución se representa en la figura 1. FIGURA 1 Distribución de la población en estudio 123 nacimientos incluidos estratificados por peso al nacer y edad gestacional Peso al nacer <2 500g (n=50) a término (n=16) pre término (n=34) Grupo de estudio Peso al nacer ≥2 500g (n=73) Neonatos sanos a término (n=73) Grupo control Los neonatos incluidos en el grupo control se consideraron sanos, nacidos a término y con peso normal. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 135 Las características clínicas y demográficas de la población en estudio se exponen en la tabla 1. TABLA 1 Características clínicas y demográficas de la población en estudio Características P Grupo control Grupo de (n=73) 3 313±41,89 2 033±52,84 0,000*(1) 50,7/49,3 54,0/46,0 0,718 (2) 39,26±0,13 35,37±0,41 0,000*(1) 26,86±0,61 26,00±0,64 0,996 (1) 69,9/30,1 72,0/28,0 0,798 (2) (g media±EEM) Sexo de los neonatos (%Femenino/Masculino) Edad gestacional (semanas media±EEM) Edad de las madres FIGURA 3 estudio (n=50) Peso al nacer tragrupo de estudio (Fe: p=0.221; Cu: p=0.543). En la figura 3 se muestran las concentraciones séricas de los minerales evaluados según peso al nacer y edad gestacional. Con respecto al peso al nacer los niveles medios de Na resultaron significativamente disminuidos (Na: p=0.001) y los de Mg elevados Niveles séricos de los minerales Na, K, Ca y Mg para los grupos control (sanos n=73) y de estudio (bajo peso n=50), teniendo en cuenta la edad gestacional dentro del grupo de estudio (a término n=16 y pre término n=34). Los datos son presentados como la media ± desviación estándar. *p<0.05 (Prueba-t) diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control. 160 (años media±EEM) Paridad 140 120 (%Primi/Multi) Modo de parto 80,8/19,2 42,0/58,0 0,000*(2) 100 (%Normal/Cesárea) 80 (1)Datos reportados como media ± Error Estándar de la media (EEM); *p<0.05 diferencias estadísticamente significativas (prueba t-Student). (2)Datos reportados como porcientos; *p<0.05 diferencias estadísticamente significativas (prueba Chi-cuadrado) 60 40 20 0 Los niveles séricos de los elementos traza Fe y Cu en sangre del cordón acorde al peso al nacer y edad gestacional se muestran en la figura 2. En relación al peso al nacer entre los grupos de estudio y control los niveles medios de Fe y Cu no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las medias (Fe: p=0.847; Cu: p=0.666). Análogo resultado se obtuvo respecto a la edad gestacional en la comparación in- Na (mmol/L) sanos 128.73 bajo peso 120.11 pretermino 119.51 a término 117.31 12 10 8 6 FIGURA 2 Niveles séricos de los elementos traza Fe y Cu para losgrupos control (sanos n=73) y de estudio (bajo peso n=50), teniendo en cuenta la edad gestacional dentro del grupo de estudio (a término n=16 y pre término n=34). Los datos son presentados como la media ± desviación estándar. p˃0.05 (Prueba-t) sin diferencias estadísticamente significativas. 4 2 0 K (mmol/L) 35 sanos 6.377 bajo peso 6.998 pretermino 6.803 a término 6.735 30 3 25 2.5 20 2 15 1.5 10 1 5 0.5 0 0 Fe (umol/L) Fe (umol/L) sanos 22.015 9.891 bajo peso 21.983 10.033 20.9 9.242 24.15 10.058 pretermino a término Ca (umol/L) Fe (umol/L) sanos 1.959 0.877 bajo peso 2.124 1.066 pretermino 2.165 1.034 a término 2.041 1.03 Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 136 (Mg: p=0.033) en el grupo de estudio con respecto al control; por su parte, los niveles de K y Ca no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las medias (K: p=0.902; Ca: p=0.062). En cuanto a la edad gestacional, dentro del grupo de estudio, los niveles medios de Na, K, Ca y Mg no presentaron diferencias significativas (Na: p=0.538; K: p=0.839; Ca: p=0.428; Mg: p=0.895). En el caso del Na, al comparar cada uno de los sub-grupos de estudio con respecto al grupo control los niveles fueron significativamente más bajos (p<0.001). Se encontró correlación estadística entre los niveles de Mg y Na respecto al peso al nacer (r=-0.338; p=0.001 y r=0.322; p=0.002 respectivamente) y entre los niveles de Na respecto al período gestacional (r=0.311; p=0.003). Los bioelementos Fe, Cu, K y Ca no evidenciaron correlación estadística respecto al peso al nacer ni a al período gestacional (p>0.05). Existió correlación positiva entre los minerales Mg y Na (r=0.270; p=0.011). No se evidenció correlación entre ninguno de los bioelementos y la edad materna (p>0.05 en todos los casos), y la correlación fue estadísticamente positiva entre las variables edad gestacional y peso al nacer (r=0.757; p=0.000). DISCUSIÓN La problemática del bajo peso al nacer constituye una preocupación mundial de primera magnitud (1). Existen diversos factores de riesgo para el bajo peso al nacer; en este sentido la actualidad científica demuestra que los bioelementos esenciales son críticos para el desarrollo de feto, pues desempeñan un importante papel para el correcto funcionamiento metabólico y nutrir el sistema inmunológico durante todo el embarazo (3, 13-16). En nuestro país se desarrollan importantes estrategias que contribuyen a disminuir la tasa de mortalidad infantil y mejorar la calidad de vida, por cuanto las investigaciones en esta materia representan aportes preferentes que permiten identificar y controlar los factores relacionados con el bajo peso al nacer en la población. De manera general, no ha sido posible la comparación de los resultados presentados en este trabajo con otros datos locales por la no existencia de estudios similares en nuestro país. Con esta investigación se aportó un registro de los niveles séricos de algunos elementos traza y minerales en sangre del cordón que no existía en la población cubana, a la vez que se analizó el comportamiento de estos bioelementos esenciales en recién nacidos sanos y con bajo peso al nacimiento en la región central de Cuba. Este estudio constituye el punto de partida para investigaciones futuras que profundicen en esta temática e incluyan otros bioelementos esenciales que también puedan influir en el bajo peso al nacer. En el presente trabajo se controlaron algunos factores que pudieran influir en el peso al nacer y en los niveles de los bioelementos en analogía con otros estudios (16, 17). Nuestros resultados no mostraron correlación entre las concentraciones séricas de ninguno de los elementos traza o minerales con respecto a la edad materna, en concordancia con los rigurosos criterios establecidos para la inclusión de las madres según su edad; en todos los casos las edades maternas estaban comprendidas en el grupo etario de 18-35 años. Además de los criterios para la inclusión y exclusión ya analizados, en el estudio actual se controlaron determinadas variables que también requieren atención pues pueden influir en los resultados. Entre esas variables se encuentran: homogeneidad en el procedimiento de obtención de la muestra biológica y tiempo entre la obtención y el procesamiento de esta. Por otro lado, es notorio señalar la fuerte correlación estadísticamente positiva encontrada en nuestro estudio entre el periodo gestacional y el peso al nacer; resultado lógicamente relacionado con el predominio del parto pre término entre los nacimientos correspondientes al grupo de neonatos con bajo peso. Otros resultados mostraron que en la mayoría de los recién nacidos involucrados, las concentraciones de los elementos traza y minerales se encontraron en los rangos normales definidos para nuestro laboratorio, publicados por este mismo equipo de investigación para Fe (18) y Ca (19); valores no publicados para Cu, Na, K, Mg. En correspondencia con estos resultados, en el presente trabajo todas las madres consumían suplementos multivitamínicos y minerales y ninguna se consideró malnutrida o con anemia. En Cuba es generalizada la indicación del suplemento “Prenatal” [fumarato ferroso-100 mg, ácido ascórbico-150 mg, vitamina A-2 000 UI y ácido fólico-250 mg] (20). A pesar de esta indicación, es difícil establecer un criterio o conocer con exactitud la veracidad de la toma adecuada de los elementos señalados. Por estas razones no se incluyó como variable para el análisis estadístico en este trabajo, sin embargo se considera que el consumo de este suplemento por las embarazadas puede estar relacionado con los niveles normales encontrados en sangre del cordón no solo para el hierro, sino también, probablemente, para el resto de los minerales evaluados, teniendo en cuenta su interacción en el mantenimiento del metabolismo Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 137 mineral. En este sentido, algunos estudiosos del tema plantean que el consumo regular de estos elementos con vitaminas y minerales a dosis nutricionales puede ser suficiente para mantener los niveles adecuados de bioelementos en embarazadas aparentemente saludables y puede, incluso, prevenir el bajo peso al nacer del neonato (21). Durante el embarazo, los nutrientes son transferidos desde la madre al feto a través de la placenta, pero la cantidad de elementos traza y otros minerales no es constante. Varios estudios han demostrado que la mayor cantidad se envia durante el último trimestre (5, 6, 22). En el presente trabajo no se evidenciaron alteraciones en los niveles en sangre del cordón de Fe y Cu en relación al peso al nacer y el periodo gestacional, en analogía con otros autores (9); aunque algunos estudios (5, 6) asocian la deficiencia de estos micronutrientes durante el embarazo con diversas complicaciones en la gestación, entre las que resalta el retardo en el crecimiento y desarrollo del feto. La deficiencia de Fe durante la gestación es ampliamente conocida y conlleva a serias consecuencias tanto para la madre como para el feto en desarrollo. En este sentido, en modelos animales se ha demostrado que la deficiencia de Fe en la gestación causa cambios en la bioquímica del cerebro y en el desarrollo. Estos cambios persisten aún después de suplementación de Fe, lo que sugiere que la deficiencia de Fe en esta etapa de la vida causa consecuencias irreversibles en el desarrollo (5). La insuficiencia de Cu durante el embarazo es menos común que la del Fe. En modelos experimentales la deficiencia de Cu en el periodo de gestación puede causar una variedad de efectos y entre ellos se destaca el retardo en el crecimiento fetal (5). Sin embargo, el estado nutricional de Cu en los recién nacidos, su interacción con otros factores dietarios, y su proyección y significado no están claramente determinados (22, 23). Varias evidencias demuestran la activa transferencia materno-fetal de minerales como Na, K, Ca y Mg a través de la placenta (22, 24). El gradiente transplacentario protege al feto de la alteración de los niveles maternos de estos bioelementos; pues tanto el déficit como exceso pueden conllevar a efectos patológicos o incluso la muerte del recién nacido (3). Es ampliamente reportado que los recién nacidos pre término y con bajo peso pueden presentar un déficit de estos bioelementos, debido a que tienen menores reservas al nacer y a la inmadurez de su aparato digestivo que dificulta su absorción (25, 26). No obstante, son diversos los estudios que reportan niveles extremos, no sólo disminuidos, sino también elevados, de minerales en suero de recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer. En el presente trabajo, al analizar los resultados con respecto al peso al nacimiento entre los grupos de estudio y control, los niveles medios de Na disminuyeron significativamente, como ha sido reportado (22, 27, 28); y los de Mg aumentaron, al comparar con los reportes de otros autores (22). Particularmente, en el caso del Na se evidenciaron, además, alteraciones en los neonatos pretérmino respecto a los sanos. Sin embargo las concentraciones de K y Ca no presentaron diferencias entre los grupos, concordando con otros investigadores (22, 29). Es importante subrayar que ningún micronutriente es responsable por sí sólo de este efecto adverso, sin embargo las interacciones entre los nutrientes y el efecto que tienen en el crecimiento y desarrollo aún no han sido claramente demostrados. Disímiles investigaciones plantean que la alteración en los niveles de cualquier bioelemento esencial tiene un efecto marcado en el metabolismo de otros metales y de otros importantes mediadores de la función celular (5, 24, 30). Esta interacción es particularmente importante durante el periodo de gestación, cuando el feto en desarrollo es muy vulnerable a un estado inapropiado de los bioelementos esenciales. Nuestros resultados reflejaron correlación estadística entre Mg-Na, en concordancia con otros autores (30); confirmándose las relaciones fisiológicas existentes. En conclusión, el estudio mostró que alteraciones en los niveles de Na y K se evidenciaron en neonatos con bajo peso al nacer. Las concentraciones de Na presentaron alteraciones, además, en los neonatos pre-término. En embarazos complicados serán necesarios esclarecer la relación de los niveles de estos y otros bioelementos esenciales, con diversas alteraciones durante la gestación. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al personal del salón de partos del Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” de Villa Clara por la selección y recolección de la muestra. BIBLIOGRAFÍA 1. OMS. The incidence of low birthweight. A critical review of available information. Journal World Health Statistics Quarterly 1980;33:197-224. 2. MINSAP. Anuario estadístico de salud. La Habana: Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud; 2012 [cited 2013 ene]. Available from: Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 138 www.sld.cu/sitios/dne/. 3. Christian P. Micronutrients, birth weight, and survival. Annual Review of Nutrition 2010;30(83-104). 4. Charlton V. Most important influences on the development and fetal growth. In: Ballard T, editor. Treaty of neonatology. Philadelphia: Saunders; 2010. p. 4557. 5. Gambling L, Danzeisen R, Fosset C, Andersen H, Dunford S, Srai K, et al. Iron and copper interactions in development and the effect on pregnancy outcome. 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Elena Ordoñez RESUMEN El diagnóstico prenatal no invasivo a partir del DNA fetal es la técnica diagnóstica mas reciente en incorporarse como marcador de patologías intrauterinas, lo que ha permitido la identificación de rutina de aneuploidias fetales en sangre materna, siendo muy fiable en la trisomia 21 y menos fiable en otras aneuploidias, sin embargo es posible la secuenciación del exoma fetal completo para revelar mutaciones puntuales de relevancia clínica. La secuenciación masiva en paralelo se ha aplicado a 11 embarazos con fetos con reordenaciones cromosómicas submicroscópicas, aunque aún se pierden muchas variantes estructurales por los métodos de secuenciación actuales. La evolución mas probable es que en gestaciones de alto riesgo se sigan utilizando técnicas invasivas para poder realizar estudios de array CGH, cariotipo y secuenciación, reservándose las técnicas no invasivas en sangre materna para las gestaciones de bajo riesgo. Pese a su enorme potencial, los reportes sobre este tema tienen recomendaciones y conclusiones muy prudentes, incluso en aquellos casos en que la indicación esta consensuada. PALABRAS CLAVES: Diagnostico prenatal de aneuploidias en sangre materna. ABSTRACT Non invasive maternal blood diagnosis of fetal DNA is the latest marker to be accepted as an assured predictor to identify fetal aneuploidy, which it is a very reliable tool in trisomy 21 and less in other aneuploi- dies. However clinically relevant mutations could still be registered by the fetal sequencing test. Massively parallel sequencing was performed to 11 pregnancies in our series with fetuses affected by submicroscopic chromosomal rearrangements, even though many structural variants by current sequencing methods are not identified. It seems that in high risk pregnancies invasive techniques to study array CGH , karyotype and sequencing will be continued on practice, however noninvasive techniques in maternal blood will remain to diagnose intrauterus disorders in low-risk pregnancies patients. Despite its enormous potential, researchers on this subject are very cautious to suggest conclusions and recommendations , even in cases in which the indication is consensual. KEYWORDS: Maternal blood prenatal aneuploidies diagnosis. INTRODUCCIÓN El objetivo del diagnóstico prenatal es identificar si existen anomalías en el feto a fin de proporcionar información que permita proporcionar tratamientos médicos y/o tomar decisiones sobre la gestión del embarazo. El diagnóstico prenatal puede ser no invasivo (diagnóstico por la imagen y, muy recientemente, técnicas de detección de alteraciones genéticas en sangre materna) e invasivo (obtención de muestras de líquido amniótico, vellosidad corial o sangre fetal para realizar estudios genéticos o bioquímicos). Dentro de las técnicas de diagnóstico invasivo merece una mención especial la citogenética, dedicada a la * Unidad de arrays. Genética. Hospital Vall d’Hebron. ** Departamento de citogenética. General Lab/LABCO Diagnostics. *** Departamento de biología molecular. General Lab/LABCO Diagnostics. Barcelona. España Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 141 detección de anomalías cromosómicas, que está muy probablemente finalizando un reinado indiscutible de casi 40 años. Sus sucesores son un grupo de técnicas agrupadas bajo el nombre genérico de citogenética molecular, especialmente los array-CGH. LA PREHISTORIA Las dos fuentes de material fetal susceptible de analizar más utilizadas son el líquido amniótico y las vellosidades coriales. La amniocentesis ha sido una la práctica obstétrica rutinaria desde por lo menos mediados de 1950, en un principio como tratamiento de las gestaciones con polihidramnios y el análisis bioquímico de la incompatibilidad Rh (1). A principios de los 50 se descubrió que las células femeninas muestran una zona de cromatina condensada (2) dando lugar al nacimiento del diagnóstico prenatal: en 1960 se realizó la interrupción de un feto masculino cuya madre era portadora de hemofilia. El sexo fetal diagnosticado se determinó por la ausencia de cromatina de Barr (3). LA CITOGENÉTICA En 1959, Jerome Lejeune descubrió que el síndrome de Down era causado por una trisomía del cromosoma 21 (4). Rápidamente se sucedieron trabajos relacionados con la presencia de aneuploidías de cromosomas sexuales en los síndromes de Turner (5) y Klinefelter (6), y aberraciones estructurales como la deleción parcial del brazo corto de un cromosoma 5 (7). Hasta 1966 no se resolvieron definitivamente los problemas técnicos que impedían el cultivo de células procedentes del líquido amniótico (8). Ya en 1968 Mohr (9) introdujo el concepto de biopsia de corion para estudios genéticos, pero la elevada tasa de fallos de cultivos y complicaciones obstétricas hizo que este enfoque fuera totalmente abandonado hasta que en 1975, en Anshan, un grupo de investigadores chinos, desarrollaron una técnica para aspirar vellosidades coriónicas (10). Esta técnica, mejorada, ha sido muy utilizada para realizar diagnósticos prenatales precoces, especialmente a partir de 1983, en que se desarrolló el método semidirecto para realizar estudios cromosómicos (11). Finalmente, en los años 70 las técnicas de bandeo cromosómico incrementaron en más de un tercio el número de anomalías diagnosticadas por métodos de citogenética clásica (12). En España los magníficos estudios de Nuria Clusellas (13) y Mercè Alsius (14), así como las estadísticas de la Asociación Española de Genética Humana (15) nos permiten una visión que, aunque parcial, es probable- mente un buen reflejo de la realidad. Solamente en Cataluña, se pasó de poco más de 1000 pruebas anuales en 1986 a unas 8000 en 1995 (13). Esta tendencia continuó posteriormente, siendo un buen ejemplo la provincia catalana de Girona en la que el número de cariotipos prenatales aumentó desde 724 cariotipos en el año 1999 hasta los 1.786 cariotipos en el año 2009 (14.824 determinaciones en total) (14). En 2003 sólo los centros privados y públicos de Cataluña podrían haber procesado en torno a las 40000 muestras (dato estimado a partir de comunicaciones personales), en muchas ocasiones remitidas desde otras zonas de España. A nivel de todo el estado español, el número total de pruebas podría ser de unos 60000. A título de comparación, el número de nacimientos en 2003 fue de 439863 en toda España (16). En estos momentos el proceso se ha invertido especialmente debido a la generalización del cribado bioquímico del 1er trimestre. Su implantación en algunos hospitales públicos ha reducido el número de pruebas invasivas en más de un 50%. Los ajustes económicos derivados de la complicada situación económica son un factor adicional que favorece esta tendencia. Hasta el momento, la citogenética convencional ha sido la técnica de elección para la detección prenatal de anomalías de copia del DNA (duplicaciones y deleciones de material genético). Con más de 40 años de experiencia, se trata de una técnica muy validada. Como ejemplo, en la Tabla I se muestran los resultados obtenidos mediante citogenética convencional en 20.098 muestras prenatales (17784 líquidos amnióticos y 2314 biopsias coriales) recibidos en el departamento de genética del laboratorio General Lab/ LABCO desde el año 2007 hasta la actualidad. En 57/17784 muestras de líquido amniótico (0,32%) y 168/2314 de biopsia corial (7,26%) no fue posible realizar el estudio. Las causas de los fallos de crecimiento en líquido amniótico son variadas, pero en biopsia corial la causa mayoritaria es la ausencia de material fetal (40 biopsias), infecciones de cultivo frecuentemente cándidas asociadas a la extracción de muestra por vía vaginal (21 biopsias) y menos de 3 mg de material fetal (30 biopsias). Excluyendo los tres motivos de anulación, muy dependientes de las condiciones de la muestra recibida, no se pudo obtener resultado citogenético en 77/2146 (3.3%) de las muestras. En 120 fue posible un resultado parcial mediante QF-PCR. En total, se han detectado 504/17727 alteraciones (3.06%) en líquido amniótico y 361/2146 (16.82%) en biopsia corial, siendo el total conjunto de 905/19873 (4.5%). Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 142 TABLA 1 Anomalías detectadas prenatalmente por citogenética convencional en el departamento de genética del laboratorio General Lab/LABCO VC LA Total VC LA Total Total 2314 17784 20098 XXY 8 17 25 Varones 1071 8853 9924 XYY 1 7 8 Hembras 1075 8874 9949 XXYY 1 0 1 Marcadores 8 25 33 Translocación 13 24 37 22 No crecimi- 168 57 225 1 0 1 entos robertsoniana equilibrada T2 1 0 1 Triploidia 13 9 T8 2 0 2 Tetraploidia 3 0 3 T9 18 11 29 Deleción 3 11 14 T 13 4 0 4 Derivativos 1 3 4 T 15 2 0 2 Inserciones 0 2 2 T 16 53 49 102 Inversiones 4 43 47 T 18 1 0 1 Translocaciones 9 41 50 T 19 0 7 7 Isocromosomas 1 6 7 T 20 164 237 401 Otros 0 9 9 T 21 10 0 10 Adiciones 2 9 11 T 22 30 20 50 Duplicaciones 0 1 1 8 13 21 Total 361 544 905 3.07 4.55 X XXX % anomalias 16.82 prenatalmente. La reacción se realiza en unas condiciones muy restrictivas para lograr que la cantidad de producto amplificado obtenido sea proporcional a la cantidad de DNA en la muestra original. Mediante software adecuado se calcula el número de alelos y su cantidad relativa. Como no implica realizar un cultivo celular, el resultado se obtiene en 12-24 horas (20) La tabla II detalla los resultados obtenidos en 41019 muestras (General Lab/LABCO, Barcelona y los Hospitales Santa Ana Hospital y Promea, Turin): la QF-PCR detectó el 99.8% de las aneuploidías comunes (cromosomas 13, 18, 21 y sexuales). Un 0,16% de las muestras del estudio fueron mosaicos (presencia de dos líneas celulares de contenido genético diferente) detectados por citogenética convencional. La QFPCR fue capaz de detectar el 56% de estos mosaicos. TABLA 2 Aneuploidías comunes detectadas prenatalmente por QF-PCR y citogenética convencional en General Lab/LABCO (Barcelona) y los Hospitales Santa Ana y Promea (Turin). Se excluyen de esta estadística otras aneuploidías menos frecuentes y las anomalías estructurales Cariotipo T = Trisomia LA CITOGENÉTICA MOLECULAR En los últimos años han evolucionado con gran rapidez tecnologías fruto de la fusión de las técnicas citogenéticas y moleculares. La Hibridación Fluorescente “in situ” o FISH, la QF-PCR, la MLPA y, muy especialmente, los microarrays de dosis o MAD son capaces de detectar pérdidas o ganancias en el DNA con una resolución y automatización superiores a las de la citogenética convencional. La técnica más veterana para la detección de anomalías de copia del DNA después del cariotipo convencional es la hibridación “in situ” fluorescente (FISH). Esta técnica se basa en la hibridación sobre núcleos y metafases presentes en una extensión cromosómica de una pequeña molécula o “sonda” de DNA visible gracias a la incorporación de moléculas fluorescentes. Introducida en el diagnóstico prenatal por Kuo y col. (17) la FISH no requiere un cultivo celular, ya que evalúa el número de cromosomas 21, 13, 18, X e Y (causa de las aneuploidias más frecuentes) en 24-48 horas mediante el recuento de señales fluorescentes en núcleos celulares. Sin embargo, ha sido prácticamente desplazada por la QF-PCR, técnica más barata y que requiere menos muestra (18) (19). El análisis de QF-PCR (reacción en cadena de la polimerasa, fluorescente y cuantitativa) se basa en la amplificación mediante PCR de zonas muy variables en los cromosomas 13, 18, 21, X e Y, responsables del 95% de las anomalías cromosómicas detectadas QF-PCR Citogenética 46,XX y 46,XY 41019 41178 47,XX +21 y 47,XY+21 751 753 47,XX +18 y 47,XY+18 298 299 47,XX+13 y 47,XY+13 127 127 69,XXX, 69,XXY y 69,XYY 103 103 Total (%) 99.8% 100% La introducción de los array CGH (21) en la rutina diagnóstica de los pacientes con discapacidad intelectual ha supuesto una auténtica revolución: excluyendo el síndrome de Down, con un fenotipo fácilmente reconocible, se ha pasado de diagnosticar un 3% (citogenética convencional) a un 15-20% de los pacientes (MAD) (22) (23), (24). Debido a ello, las guías científicas recomiendan su uso sustituyendo a las técnicas del cariotipo, MLPA y FISH en el diagnóstico de pacientes discapacidad intelectual, malforTABLA 3 Resultados del estudio de 514 pacientes del Hospital Vall d'Hebron (Barcelona) con array CGH mediante la técnica de aCGH en función del fenotipo y comparación con otros estudios Fenotipo Pacien- Diagtes % % Referencia nósticos diagnós- diagnósticos ticos en la litera- VH tura EPILEPSIA 7 1 14.29 10-30 ANOMALIAS SNC 48 9 18.75 19- 22 (31-32) RM 282 45 15.96 16 (21); (33-7) MALFORMACIÓN 88 8 9.09 10-12 (38) (22) TEA 67 5 7.46 7 (39) CARDIOPATIA 188 12 6.38 3.6-19 (40) (28-30) CONGÉNITA Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 143 maciones y rasgos autistas (25) (26) (27). En la tabla III se detallan los hallazgos realizados en el hospital Vall d’Hebron en 514 pacientes referidos discapacidad intelectual, malformaciones y rasgos autistas. El máximo rendimiento se obtiene en pacientes con anomalías del sistema nervioso central, retraso mental y epilepsia, especialmente si acumulan varias anomalías fenotípicas (tabla IV). TABLA 4 Comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo convencional (datos a partir de la bibliografía) Número de anomalías Pacientes Diagnósticos % Diagnósticos rápidamente al disponer de más información y el uso de arrays dirigidos que evitan las zonas más conflictivas. La tabla VI detalla los resultados patológicos obtenido tras el estudio de 245 arrays prenatales (70 biopsias coriales y 175 líquidos amnióticos) realizados en GLab/LABCO (Barcelona). De los 16 resultados patológicos, sólo 8 son potencialmente visibles por TABLA 6 comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo convencional (datos GLab/LABCO, Barcelona) Muestra Resultado cariotipo Resultado array LA 46,XY,add(4)(q35) dup 4q31.21q35.2 LA 46,XY VC fenotípicas por paciente del 22q11.21 síndrome (velocardiofacial/DiGeorge) >2 20 3 20 46,XX,del del 5p15.33p15.2 2 126 15 14.5 LA (5)(p15.2)[6]/46,XX[26] (síndrome maullido de gato) 1 368 29 9.01 VC 46,XY TOTAL ABSOLUTO 514 LA La literatura describe que en gestaciones con un estudio cromosómico normal los arrays CGH detectan un 1.0% adicional de anomalías en casos de edad materna avanzada, 0.6% en ansiedad materna, 1.6% en cribado bioquímico positivo y 4-10% en anomalía ecográfica (41). Sin embargo, las diferencias entre los diversos estudios son notables, probablemente debido a diferencias en la selección de los pacientes (Tabla V). La diferenciación entre variantes de la normalidad y anomalías patogénicas puede ser compleja, lo que ha retrasado su generalización de rutina en el diagnóstico prenatal. Esta situación está cambiando TABLA 5 comparación de la técnica de array CGH y el cariotipo convencional (datos a partir de la bibliografía) Publicación Muestra (42) Array 2 mL LA de BAC 1.1% cultivo (43) Array 2 mL LA de BACs 4.5% cultivo Array Array Significado vs cariotipo vs cariotipo incierto Ecografia Sin alteración patológica ecográfica 6.3% 0.8% 0.03% 4.1% -- 0.12% 7% -- celular celular (44) Meta- ---- analisis 1.4-2.1% (sin indicación vs indicación patológica) (45) Array 10mL LA de oligos 21.5% 6% 2.5% 3.4% 6.5% -- 4.8% cultivo (46) Array de oligos -- LA del 15q11.2q13.1 (síndromes Prader Willi/ Agelman) 46,XY del Xp22.31 (STS) 46,XX, del 5q33.1q35.1 add(5)(q32) (25145787) LA 46,XX del Xp21.1 (DMD) LA desconiocido del 15q11.1q11.2 (NIPA1/NIPA2) LA 46,XX,der(20) dup 20p12.3p12.1 LA desconocido dup 22q11.21 (región velocardiofacial/DiGeorge) LA 46,XX, del 8p23.3 add(8)(p23) y dup 8p23.1p11.1 (inv dup 8p) LA desconocido del Yq11.223q12 LA 46,X,+i(9)(p10) del X (síndrome de Turner), [3]/45,X [25]/46,XX[ 4] mosaico dup9 (isocromosoma 9p) LA desconocido mosaico 47,XXY/ 46,XY VC 46,XX,del(4)(p16) del 4p16 (síndrome de Wolff) 47, XYY dup Y (47,XYY) citogenética convencional. La última técnica diagnóstica en incorporarse ha sido el diagnóstico prenatal no invasivo a partir del DNA fetal presente en sangre materna. Actualmente ya es rutina la identificación de aneuploidias fetales en sangre materna (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53), siendo muy fiable en la trisomia 21 y menos fiable en otras aneuploidias. Publicaciones recientes demuestran que es posible la secuenciación del exoma fetal completo para revelar mutaciones puntuales de relevancia clínica (54) (55). La secuenciación masiva en paralelo (MPS) se ha aplicado a 11 embarazos con fetos con reordenaciones cromosómicas submicroscópicas (56). Sin embargo, aún se pierden muchas variantes estructural por los métodos de secuenciación actuales (57). La evolución mas probable es que en gestaciones de alto riesgo se sigan utilizando técnicas invasivas para poder realizar estudios de array CGH, cariotipo y secuenciación, reservándose las técnicas Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 144 no invasivas en sangre materna para las gestaciones de bajo riesgo. Pese a su enorme potencial, diversas organizaciones son aún muy prudentes en sus recomendaciones, incluso en aquellos casos en que la indicación esta consensuada (58) (59) (60). TABLA 7 Resultados diagnóstico prenatal no invasivo en sangre materna (GLab/LABCO, Barcelona) Número de Bajo riesgo Trisomía 21 Trisomía 18 No válido anomalías (<0.01%) (>99%) (>99%) fenotípicas por paciente Número de 1010 16 3 31 muestras (%) (95,28%) (1,51%) (0,28%) (2,93%) TOTAL 1060/1072 RESULTADOS (99%) BIBLIOGRAFÍA 1. Fuchs F, Cederqvist L. 1970. Recent advances in antenatal diagnosis by amniotic fluid analysis. Clinical Obstetrics and Gynecology 13: 178-201. 2. Moore KL, Graham M, Barr ML. 1953. The detection of chromosomal sex in hermaphrodites from a skin biopsy. Surgical Gynecology and Obstetrics 96: 641-648. 3. Riis P, Fuchs F. 1960. Antenatal determination of foetal sex in prevention of hereditary diseases. 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Perinat. 17 (2) 2014 148 Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas ARTÍCULO ORIGINAL Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas sanas. Serum endostatin and doppler velocimetry of uterine arteries in preeclamptic patients and healthy normotensive pregnant women. Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dr. Jorly Mejia-Montilla Dr. Joel-Santos-Bolívar Sra. Duly Torres-Cepeda Dra. Yolimar Navarro-Briceño Dra. Nadia Reyna-Villasmil Dr. Ismael Suárez-Torres Dra. Anny Cuevas-González. RESUMEN El objetivo de la investigación fue establecer las concentraciones séricas de endostatina en preeclámpticas y embarazadas normotensas y relacionar los valores de los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas con las concentraciones séricas. Se seleccionaron 160 sujetos. Se incluyeron 47 mujeres con preeclámpsia grave (grupo A), 33 con preeclámpsia leve (grupo B) y un grupo control con edades similares a los grupos de estudio. Las determinación de endostatina y las mediciones de los índices de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sistólico / diastólica de las arterias uterinas se realizaron en todas las pacientes antes del parto e inmediatamente después del diagnóstico de preeclámpsia. Las pacientes del grupo A y B presentaron concentraciones significativamente más elevadas de endostatina que las embarazadas del grupo C (p < 0,05). Las mediciones del índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sístole / diástole de las arterias uterinas mostraron valores significativamente más altos en ambos grupo de preeclámpticas (p < 0,05). Al correlacionar las concentraciones de endostatina sérica con los valores de velocimetría Doppler de las arterias uterinas se observó que esta era significativa con los tres parámetros evaluados (p < 0,05). Se concluye que las preeclámpticas presentan concentraciones séServicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela ricas de endostatina más altas que las embarazadas normotensas y existe correlación significativa entre las concentraciones séricas y los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas. PALABRAS CLAVES: Endostatina; Ecografía Doppler; Flujo sanguíneo; Preeclampsia. ABSTRACT This research aims to establish serum endostatin levels in preeclamptic and healthy normotensive pregnant women and to perform a correlation between Doppler velocimetry to serum concentration rates. One hundred sixty patients were included. Fortyseven severe preeclamptic women (group A), 33 mild preeclamptic patients (group B) and 80 healthy control group pregnant individuals with a similar age to study groups persons (group C) were included. Endostatin blood samples and Doppler pulsatility index, resistance index and systolic/ diastolic blood flow ratio of uterine arteries were measured in all patients before labor and immediately after diagnosis in the study group series. Patients in Group A and B showed higher endostatin concentrations than group C (p < 0.05). Measurements of pulsatility index, resistance index and systolic/ diastolic blood flow ratio of uterine arteries were higher in both preeclamptic patient groups (p < 0.05). Significant statistical coRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 149 rrelation of serum endostatin concentrations with Doppler velocimetry values was registered in three evaluated parameters (p < 0.05). Research findings let to assure that preeclamptic patients showed higher serum endostatin concentrations than normotensive pregnant women and there is a significant correlation between serum concentration parameters and uterine arteries doppler velocimetry rates. KEYWORDS: Vascular endothelial growth factor, Doppler ultrasound, Blood flow, Preeclampsia. INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las complicaciones maternas incluyen coagulopatía, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular hemorrágica (1). La disfunción endotelial provoca vasoconstricción generalizada, activación plaquetaria, trombosis y disminución del volumen plasmático, con posterior reducción del flujo sanguíneo a múltiples órganos (2). El principal hallazgo fisiopatológico de la preeclampsia es alteración de la vasodilatación de los vasos maternos, mediado por diferentes compuestos que se producen en el endotelio (3). La endostatina, una proteína de 20 Kd, es un fragmento de unión de la región terminal C del colágeno XVIII (4), el cual está localizado en la membrana basal de los vasos sanguíneos (5). Es una molécula de la matriz extracelular con un potente factor antiangiogenico (6). Ejerce sus efectos al inhibir la proliferación, migración y formación de túbulos mientras induce directamente la apoptosis de las células endoteliales (7). Estas células y los pericitos microvasculares humanas producen endostatina (6), la cual es regulada por la hipoxia. Además, se ha demostrado que la administración exógena de endostatina causa una marcada reducción en las concentraciones de las proteínas antiapoptoicas bcl-2 y bcl-xl, sin afectar las concentraciones de la proteína pro-apoptoica bax. Se conocen 4 estudios previos del potencial papel de la endostatina en la preeclampsia y ninguno de ellos ha manejado los diferentes estadios de la enfermedad. Dos de los reportes (8, 9) demostraron concentraciones más altas de endostatina en preeclámpticas que en embarazadas controles sanas. En el tercer estudio (10), se demostró que las concentraciones séricas de endostatina estaban elevadas a las 16-20 semanas en mujeres que posteriormente desarrollaban preeclampsia. Un estudio posterior (11) demostró que las pacientes que presentaban aparición de preeclampsia en etapas más tempranas (antes de las 32 semanas) tenían también concentraciones más elevadas de endostatina que las pacientes en las que la enfermedad aparece en forma más tardía (después de las 35 semanas) (8-10). Se conoce que la velocimetría del flujo Doppler de las arterias uterinas refleja el grado de resistencia en la circulación útero-placentaria. El fallo en la invasión trofoblástica observado en la preeclampsia lleva a la persistencia de una circulación de alta resistencia medido por el índice de resistencia. Los altos valores de la velocimetría Doppler se correlacionan con la invasión trofoblástica anormal evaluada por las biopsias del lecho placentario (12) y la producción de elementos intradeciduales (13). Sin embargo, la velocimetría de las arterias uterinas como prueba única, ha demostrado amplias variaciones en la capacidad de predicción de las complicaciones del embarazo, especialmente en las pacientes de bajo riesgo (14). Los estudios sobre los cambios en las concentraciones plasmáticas de endostatina y la posible relación con la velocimetría Doppler son escasos y las posibles asociaciones no han sido confirmadas en forma consistente, por lo que el objetivo de la investigación fue establecer las concentraciones de endostatina sérica en preeclámpticas y embarazadas normotensas y comparar los valores de los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas de acuerdo con las concentraciones séricas del marcador. MATERIALES Y MÉTODO Este estudio de casos y controles se realizó con embarazos de más de 32 semanas que acudieron a la emergencia obstétrica del Servicio de Obstetricia del Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo, Venezuela en las que se obtuvieron las concentraciones séricas de endostatina y la velocimetría Doppler del flujo sanguíneo de las arterias uterinas. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del hospital y se obtuvo consentimiento por escrito de todas las pacientes. Se incluyeron 80 mujeres con preeclampsia, de las cuales 47 tenían preeclampsia grave (grupo A) y 33 con preeclampsia leve (grupo B). El grupo control fue seleccionado por tener edad e índice de masa corporal similar con los grupos en estudio y consistió en 30 embarazadas sanas (grupo C). Solo se incluyeron pacientes nulíparas. Se excluyó a embarazadas con polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa), sospecha de restricción del crecimiento intrauterino del feto (circunferencia cefálica, circunferencia abdoRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 150 minal y longitud del fémur menor del percentil 10 de referencia con confirmación post-natal de peso menor al percentil 10 de referencia), síndrome de HELLP, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección intrauterina (por ejemplo, corioamnionitis) o materna activa, enfermedad hipertensiva crónica (antes de las 20 semanas de embarazo), tratamiento con antihipertensivos, enfermedad cardiaca, hepática, renal o sistémica crónica, diabetes mellitus pre o gestacional, hábito tabáquico. Se excluyeron a las pacientes que se negaron a participar en la investigación. La preeclampsia leve se definió como la presión arterial sistólica de 140 mm de Hg o más o presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o más confirmada por 6 o más horas de diferencia, mientras que la proteinuria se definió como 300 mg o más de proteína en una muestra de 24 horas, o 1 a 2 cruces de proteinuria en un examen cualitativo después de las 20 semanas de gestación. La preeclampsia grave se definió si la presión arterial diastólica se registraba por encima de 110 mm de Hg o presión arterial sistólica de 160 mm de Hg o más, junto con 3 cruces de proteinuria en un examen cualitativo o por lo menos 5 g en una muestra de orina de 24 horas, presencia de cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal, oliguria (menos de 500 mL/24 horas), hiperbilirrubinemia, elevación de las concentraciones séricas de creatinina (mayor de 1,0 mg/dl), trombocitopenia (menos de 150.000 mm3) y elevación de las concentraciones de las transaminasas después de las 20 semanas de gestación. En todas las pacientes se realizó rastreo ecografíco antes de cualquier intervención. Se midieron el índice de pulsatilidad, el índice de resistencia y la relación del flujo sanguíneo sístole / diástole del flujo uterino. Las arterias uterinas fueron identificadas en una visualización transabdominal y longitudinal de las caras laterales del útero con la paciente reclinada. En esa posición se buscó la bifurcación de la arteria iliaca común. La medición se realizó en el punto donde la arteria uterina y la iliaca externa parecen cruzarse y se registro la velocimetría Doppler de ambas arterias uterinas y se calculó el promedio de ambos vasos Las muestras de sangre de la vena antecubital para la determinación de endostatina se recolectaron en el momento de la realización de la evaluación Doppler en ambos grupos de pacientes y antes de cualquier intervención. A todas las muestras se las dejó coagular a temperatura ambiente y se almacenaron a -70º C hasta el momento de procesarlas. Posteriormente, fueron centrifugadas a 1.000 rpm por 15 minutos, luego de 60 minutos de la toma la muestra y almacenadas con posterioridad a -80º C. La determinación de las concentraciones de endostatina fue realizada utilizando prueba de radioinmunoensayo por el método de ELISA. Todas las mediciones fueron hechas por duplicado y el promedio fue utilizado como resultado final. La sensibilidad fue de 2 ng/ml. El coeficiente de variación intra e interensayo fue menor del 10%. Los datos se presentan como valores promedios +/desviación estándar. El análisis estadístico entre los grupos se realizó con la prueba de ANOVA con posprueba de Dunnett para comparar los datos sobre edad materna, edad gestacional, presión arterial sistólica y diastólica, concentraciones de endostatina, índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación del flujo sanguíneo sístole / diástole de las arterias uterinas entre las preeclámpticas graves (grupo A), las preeclámpticas leves (grupo B) y las embarazadas controles (grupo B). Posteriormente, las concentraciones de endostatina se dividieron por cuartiles (concentración baja, media, alta y muy alta) y se compararon los valores promedio de los parámetros de velocimetría Doppler de los cuartiles medio, alto y muy alto con el cuartil de concentraciones bajas utilizando la prueba de análisis de varianza con postest de Dunett. Los coeficientes de correlación entre el factor y los valores promedio de los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas se evaluaron mediante la prueba de Pearson. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. RESULTADOS Las características de embarazadas de ambos grupos se muestran en la tabla 1. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y la edad gestacional al momento de la evaluación entre los tres grupos de embarazadas (p = ns). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad gestacional al momento de parto, promedio TABLA 1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PREECLÁMPTICAS Y LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS Promedio +/- desviación estándar p Casos Controles (Preeclámpt.) (Normoten.) (n = 80) (n = 80) Edad materna, años 20,17+ /-3,27 Edad gestacional, 33,73+ semanas /-2,85 150,16+ Presión arterial sistólica, mm de Hg /-10,39 Presión arterial 111,41+ diastólica, mm de Hg /-7,93 21,00+ /-4,78 34,17+ /-2,16 112,93+ /-7,61 72,17+ /-6,91 ns ns < 0,05 < 0,05 Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 151 de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica entre las pacientes del grupo A y del grupo B con las embarazadas del grupo control (p < 0,05). En la tabla 2 se muestran las concentraciones séricas de endostatina y los valores de la velocimetría Doppler de los tres grupos. Las pacientes del grupo A (46,07 +/- 7,30 pg/mL) y del grupo B (36,96 +/6,45 pg/mL) presentaron concentraciones significativamente más elevadas de endostatina que las mujeres del grupo C (18,01 +/- 3,57 ng/mL; p < 0,05). Las mediciones del índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sístole / diástole de las arterias uterinas también demostraron valores significativamente más altos en las pacientes del grupo A y las pacientes del grupo B comparado con las embarazadas del grupo C (p < 0,05). TABLA 2 CONCENTRACIONES DE DIMETILARGININA ASIMÉTRICA Y DETERMINACIONES HEMODINÁMICAS EN LAS DIFERENTES ARTERIAS EN LAS PREECLÁMPTICAS Y LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS Promedio +/desviación estándar Casos Controles p (Preeclámpticas) (Normotensas) (n = 80) (n = 80) Dimetilarginina asimétrica, picomol/L Arterias uterinas Índice de pulsatilidad Índice de resistencia Relación de flujo sístole / diástole 0,551 +/- 0,027 0,487+/-0,024 < 0,05 1,116 +/- 0,021 0,850+/-0,056 < 0,05 0,625 +/- 0,055 0,499+/-0,052 < 0,05 2,722 +/- 0,275 2,157+/-0,210 < 0,05 Al correlacionar las concentraciones de endostatina plasmáticas con los valores de velocimetría Doppler de las arterias uterinas se observó que esta era moderada, positiva y significativa con los valores del índice de pulsatilidad (r = 0,564; p < 0,05), con el índice de resistencia (r = 0,303; p < 0,05) y con la relación de flujo sístole / diástole (r = 0,331; p < 0,05). Los valores promedio de los diferentes parámetros de velocimetría Doppler por cada cuartil de concentración de endostatina se muestran en la tabla 3. Los valores promedio del índice de pulsatilidad, índice de resistencia y relación de flujo sanguíneo sístole / diástole fueron significativamente más altos en los grupos con concentraciones altas y muy altas de endostatina al compararlas con aquellas pacientes con concentraciones bajas (p < 0,05). No se encontraron diferencias significativas con en el grupo de concentraciones moderadas al compararlo con el grupo de concentraciones bajas (p = ns). TABLA 3 VALORES PROMEDIO DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA DE ACUERDO A LA CONCENTRACION DE DIMETILARGININA ASIMÉTRICA POR CUARTILES Concentraciones Concentraciones bajas medias (n = 40) (n = 40) Dimetilarginina asimétrica, picomol/L 0,466-/-0,013 0,501+/-0,011* Intervalo de las 0,437–0,483 concentraciones de dimetilarginina asimétrica, picomol/L 0,488–0,515 Índice de 0,844+/-0,062 pulsatilidad de la arteria uterina 0,898+/-0,109* Índice de 0,491+/-0,058 resistencia de la arteria uterina 0,533+/-0,065* Relación sístole/ 2,138+/-0,191 diástole de la arteria uterina 2,301+/-0,277* Concentraciones Concentraciones altas muy altas (n = 40) (n = 40) Dimetilarginina asimétrica, picomol/L 0,533+/-0,0,10* 0,573+/-0,018* Intervalo de las 0,516–0,551 concentraciones de dimetilarginina asimétrica, picomol/L 0,553–0,637 1,078+/-0,089* 1,109+/-0, 035* Índice de pulsatilidad de la arteria uterina Índice de 0,621+/-0,071* 0,622+/-0,061* resistencia de la arteria uterina Relación sístole/ 2,715+/-0,331* 2,731+/-0,255* diástole de la arteria uterina DISCUSIÓN Los resultados de esta investigación demuestran que las preeclámpticas tienen concentraciones de endostatina más altas que las embarazadas normotensas sanas y las pacientes con altas concentraciones de endostatina tienen mayores alteraciones ecográficas Doppler del flujo sanguíneo de las arterias uterinas. En la preeclampsia, las células mononucleares sanguíneas aumentan la respuesta Th1 y disminuyen la actividad Th2, reflejando el hecho que las citocinas que son benéficas para el embarazo disminuyen sus concentraciones en las preeclámpticas (15). Las citocinas Th1 (como el factor de necrosis tumoral alfa) están aumentadas en la preeclampsia y disminuyen potencialmente la vasodilatación dependiente del endotelio (16). Por lo tanto, un cambio hacia la respuesta proinflamatoria puede llevar a la activación de las Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 152 células endoteliales lo cual resultaría en un aumento en las concentraciones de endostatina. La endostatina endógena afecta negativamente diferentes vías de señalización celular en el endotelio microvascular humano asociado a la actividad proangiogenica y, simultáneamente, aumenta la expresión de varios de los genes antiangiogenicos (17). Se ha sugerido que las altas concentraciones representan en parte un mecanismo de defensa para proteger al organismo de la angiogenesis tumoral debido a que el sistema inmunológico materno reacciona a la invasión del trofoblasto como si este fuera una condición maligna, ya que el desarrollo placentario humano combina elementos de tumorogénesis y vasculogénesis (18). En pacientes con linfoma no Hodgkin, las concentraciones de endostatina se asociaron en forma significativa con las concentraciones de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), sugiriendo que esta asociación entre los factores de promoción e inhibición de la angiogénesis controlan la tasa de crecimiento del tumor (19). Las alteraciones en la producción de endostatina no solo han sido detectadas en pacientes con varios tipos de cáncer sino también en pacientes con asma bronquial, lupus eritematoso o artritis reumatoidea (20). El incremento en las concentraciones de endostatina sérica, reportado en una investigación previa y apoyado por los hallazgos de esta investigación, puede originarse de diferentes fuentes maternas, como las plaquetas o los vasos sanguíneos que tienen la capacidad de producir factores pro- y anti-angiogénicos en ciertas condiciones. La potencial condición hipóxica e inflamatoria de la preeclampsia podría también inducir la liberación de este inhibidor por la placenta (21). La endostatina bloquea la fosforilización inducida por el VEGF del receptor 2 del factor de crecimiento vascular endotelial disminuyendo la capacidad de señalización, induciendo la apoptosis, inhibiendo la proliferación y migración de las células endoteliales a través de la señalización de la ciclina D1 y Wnt, respectivamente (7). El efecto de inhibición afecta las interacciones de la matriz-células, ya que interactúa con la integrina en la superficie de las células endoteliales (22). También bloquea la síntesis de óxido nítrico inducida por el VEGF. Todos estos efectos producen inhibición de la angiogénesis (23). Además, puede agravar los efectos perniciosos del balance desfavorable del VEGF y sus antagonistas. Más aún, se puede unir a la kinasa de tirosina soluble similar al FMS y bloquear la interacción con el VEGF (7). Las altas concentraciones de endostatina en las preeclámpticas y eclámpticas podrían ser explicadas por la hipoxia que acompaña a las manifestaciones del síndrome, que modifica la producción (6). En la placenta humana, el colágeno XVIII está localizado en membrana basal y en las células miofibroblásticas (24), lo cual sugiere que este órgano puede ser una fuente de endostatina. Además, por una parte la hipoxia puede afectar la síntesis y/o degradación del colágeno XVIII (6). Sin embargo, A diferencia de los resultados de la presente investigación, Hirtenlehner et al. (9) no reportaron aumento en las concentraciones de endostatina en embarazadas sanas comparado con no embarazadas, sugiriendo que la placenta no contribuye a las concentraciones de endostatina sérica. Se ha documentado que en condiciones de hipoxia, la producción de VEGF es inducida en las células endoteliales y pericitos, resultando en la promoción del crecimiento de las células endoteliales y la formación de túbulos (25). En condiciones de bajas concentraciones de oxígeno, se produce una disminución en las sustancias estimulantes de la angiogenesis, favoreciendo la inhibición de esta (6). Existe evidencia que indica que el Doppler de la arteria uterina y las muestras placentarias patológicas de invasión trofoblástica anormal es un proceso que continúa desde el comienzo del embarazo (26). Los hallazgos de incrementos Doppler de la arteria uterina encontrados en esta investigación en las pacientes preeclámpticas son apoyados por investigaciones previas (27). Estos resultados afirman el concepto de hipoperfusión relativa de la placenta en las preeclámpticas (28). Los mecanismos que pueden actuar en el incremento de la resistencia del flujo sanguíneo úteroplacentario incluyen vasoconstricción sistémica e hipertensión, los cuales pueden incrementar la presión de perfusión de la circulación útero-placentaria a corto plazo, e incrementa las concentraciones de endostatina, lo cual puede llevar a un aumento de la vasculogénesis e incremento del flujo sanguíneo como una respuesta de compensación crónica. Se ha demostrado que la hipoxia se asocia con incrementos en las concentraciones de diferentes sustancias como la endostatina y el VEGF (29). El incremento de la resistencia de la arteria uterina, que es un hallazgo característico de la preeclampsia, produce hipoxia placentaria y esta asociado al incremento de las concentraciones de endostatina. Los hallazgos de esta investigación también demuestran una asociación entre los índices de resistencia y las concentraciones séricas de endostatina. Esta relaRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 153 ción sugiere que en la preeclampsia el aumento en las concentraciones de esta sustancia puede ocurrir como un mecanismo compensatorio potencial a la insuficiencia placentaria. Esto aporta evidencia a la hipótesis que la disminución del flujo, la hipoperfusión relativa y la hipoxia del lecho útero-placentario lleva a un incremento en las concentraciones de la endostatina, el cual puede promover la vasculogénesis en un intento de incrementar el flujo sanguíneo uteroplacentario (30). En conclusión, los hallazgos de esta investigación demuestran que la preeclámpsia genera concentraciones séricas de endostatina más altas que las embarazadas normotensas y existe una correlación significativa entre las concentraciones séricas de endostatina y los parámetros de velocimetría Doppler de las arterias uterinas. BIBLIOGRAFÍA 1. Wang A., Rana S., Karumanchi S. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis. Physiology (Bethesda). 24:147-58. 2009. 2. Gagnon A., Wilson RD., Audibert F., et al. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. J Obstet Gynaecol Can. 30(10):918. 2008. 3. Lyall F. Mechanisms regulating cytotrophoblast invasion in normal pregnancy and pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 46(4):266. 2006. 4. Morbidelli L., Donnini S., Chillemi F., et al. Angiosuppressive and angiostimulatory effects exerted by synthetic partial sequences of endostatin. Clin Cancer Res. 9(14):5358. 2003. 5. 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Perinat. 17 (2) 2014 155 Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis ARTÍCULO ORIGINAL Selección de la vía de interrupción del embarazo complicado con gastrosquisis. Selecting the best way of delivery on gastroschisis affected pregnancy. * Dr. Andres Conde ** Dr. Santiago Zunini *** Dr. Claudio Sosa RESUMEN A partir de los datos analizados en nuestra casuística consideramos que la vía de nacimiento no constituye un factor pronóstico de la evolución de los recién nacidos portadores de gastrosquisis, dado que se ha constatado una evolución similar independientemente de esta variable. Existen otros factores como peso al nacer, edad gestacional o la presencia de otras alteración fetales que afectan el pronóstico evolutivo de estos pacientes. Estos factores no fueron analizados. Nuestro centro presenta una incidencia elevada de pacientes con embarazos complicados con gastrosquisis, por tal razón se considera la importancia de la realización de una guía clínica para el manejo consensuado de estas pacientes, que contemple fundamentalmente puntos como el adecuado seguimiento de dichos embarazos, la edad gestacional al momento de la interrupción y la vía de finalización. PALABRAS CLAVES: Gastrosquisis. ABSTRACT Fetal gastroschisis prenatal diagnosis should not determine the way of delivery, since similar newborn results have been observed regardless abdominal or vaginal route of birth. There are several other factors that it should be considered such as fetal weight, gestational age or the presence of fetal developmental disorder which it affect the prognosis of these patients. Our center has a high incidence of complicated pregnancies affected by gastroschisis, for this reason we consider to perform a clinical guideline for the management of these patients. KEYWORDS: Gastroschisis INTRODUCCIÓN La gastrosquisis es un defecto abdominal paraumbi- lical, ubicado habitualmente sobre el lado derecho, que compromete todas las capas de la pared anterior del abdomen y que genera el pasaje de vísceras abdominales hacia la cavidad amniótica, donde flotan libremente . El componente habitual en la hernia es el intestino delgado, aunque también resulta usual la presencia de intestino grueso. Ocasionalmente, puede herniarse también el estómago. Otros órganos que pueden eviscerarse son, el hígado, el bazo, las trompas de Falopio, los ovarios, los testículos y la vejiga. Por lo general, el compromiso de este último grupo de órganos se produce después del nacimiento . La incidencia de gastrosquisis es de aproximadamente 1,36 por 10 000 nacimientos según datos de la literatura internacional2. La prevalencia de gastrosquisis de acuerdo al Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) en el período 1982- 1998 fue de 1.1:10,000 nacimientos . Múltiples estudios revelan que la incidencia de muerte intrauterina en fetos con gastrosquisis se eleva hasta un 12.5% siendo la mortalidad neonatal de un 7.5% . El pronóstico es más desfavorable si se asocia a la gastrosquisis la presencia de engrosamiento de la pared intestinal, dilatación de las asas intestinales o presentar otros órganos herniados. Estas asociaciones llevan a un mayor porcentaje de atresias, perforaciones, vólvulo o segmentos de intestino corto, pudiendo afectar a 1 de cada 4 fetos . Con el objetivo de conocer la situación en la Maternidad de referencia del país, se realizó un estudio descriptivo con respecto a la vía de finalización de los embarazos complicados con fetos con gastrosquisis, cuyo nacimiento tuvo lugar en este centro hospitalario. * Residente de Ginecologia. Clinica Ginecologica A. Prof. Dr. Leonel Briozzo ** Residente de Ginecologia, Clinica Ginecologica C . Prof. Dr. Justo Alonso *** Profesor Agregado Clinica Ginecotocologica C Centro Hospitalario Pereyra Rossell Montevideo. Uruguay Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 156 MATERIAL Y MÉTODO Se plantea un estudio descriptivo de los recién nacidos con gastrosquisis cuyo nacimiento ocurrió en el CHPR en el periodo comprendido entre enero de 2005 y mayo del 2009. Se utilizo la información registrada en la base de datos del Departamento de Cirugía Pediátrica junto a los recabados del Libro de Partos y del Sistema Informático Perinatal con vínculo a través de la información materna. Se creo una base de datos ACCESS, incorporando todas las variables necesarias y finalmente el análisis fue realizado en el paquete estadístico SPSS ® V16. En primera instancia se realizo un análisis univariado para cada rubro, presentando para las variables continuas la media, desvío estándar y mínima y máxima. Para las variables categóricas se presentan frecuencias absolutas y relativas. Cuando fue necesario, se realizaron estudios bivariados, utilizando el Test de Student para comparación en variables continuas y el Chi cuadrado para variables categóricas. RESULTADOS Estos datos revelan que en nuestro centro existe una tasa de 9.82 casos por cada 10.000 nacimientos. Con respecto a la media de la edad de las pacientes fue de 20.5 años, siendo la edad máxima de 27 años y la mínima de 15 años. La pérdida de datos correspondió a 2 casos. En la Tabla 1 se muestra el número de casos de pacientes con gastrosquisis durante el período 2005-2009/junio. TABLA 2 Distribución del sexo de los recién nacido SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE Femenino 16 Masculino 21 56,8 Total 37 100,0 43,2 TABLA 3 Vía de finalización del embarazo VIA DE FINALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE Parto vaginal 13 35,1 Cesárea 23 62,2 Datos Perdidos 1 2,7 Total 37 100,0 finalización del embarazo fue de 2322,69 gr para el grupo de partos vaginales (± 314 gr) en comparación con 2215 gr (± 391 gr) en recién nacidos mediante cesárea. Tabla 4 y Grafica 1. TABLA 4 Comparación de edad gestacional en función de vía del parto (test de student) EDAD VIA DE GESTACIONAL FINALIZACION (semanas) DESVIACION ESTANDAR (semanas) Parto vaginal 36,75 1,815 Cesárea 36,09 1,823 TABLA 1 Número de casos/año N° Nacimientos N° Casos Gastrosquisis 2005 7817 9 2006 8647 3 2007 8191 9 2008 7943 11 2009/junio 4026 4 Total 36624 36 La Tabla 2 muestra la distribución de sexo del recién nacido, dónde se observa un 43.2% (16) de femeninos y un 56,8% (21) de masculino. En cuanto a la vía del parto, los datos analizados en la Tabla 3 revelan 35.1 % (13 pacientes) de partos vaginales en comparación con un 62.2% (32 pacientes) de nacimientos mediante cesárea. El promedio de peso al nacer en relación a la vía de 3000 2500 Gramos Año GRÁFICA 1 Comparación de peso al nacer vs vía del parto (test de student) 2000 1500 1000 500 0 Parto vaginal Cesárea Vía de Nacimiento Parto vaginal Cesárea Los datos demuestran que en nuestra casuística la media de edad gestacional al nacer es de 36.7 para parto vaginal y 36.1 semanas para cesárea. Con respecto a la Tabla 5, los datos revelan que del total de partos vaginales de los recién nacidos 38.5% presentaron complicaciones quirúrgicas, 46.2% comRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 157 plicaciones medicas, 15.4% finalizaron en defunciones y 38.5% no presentaron complicación alguna. Con respecto a las cesáreas de los recién nacidos 34.7% presentaron complicaciones quirúrgicas, 47.8% complicaciones medicas, 13.0% finalizaron en defunciones y 43.5% no presentaron complicación alguna. TABLA 5 Vía de finalización del embarazo vs morbimortalidad No VIA DE COMPLICA- COMPLICACIONES compliFINALIZACIONES MEDICAS cados CION QUIRURGICAS Total de DEFUN- naciCIONES mientos Parto vaginal 5 6 5 2 13 Cesárea 8 11 10 3 23 Datos Perdidos 0 0 0 0 1 Total 13 17 15 5 37 De los resultados obtenidos en la Tabla 6 se demuestra que de total de partos 7.7% presentaron depresión severa al minuto, mientras que un 76.9% fueron vigorosos. Del total de cesáreas un 21.7% presentaron depresión severa contra un 65.2% de nacimientos vigorosos. Hubo una pérdida de 6 casos perdidos. TABLA 6 Vía de finalización del embarazo vs Apgar al minuto DEPRESION DEPRESION VIGOROSO Total de VIA DE MODERADA (7-10) SEVERA nacimientos FINALIZA(4-6) (0-3) CION Parto vaginal 1 0 10 13 Cesárea 5 0 15 23 Total 6 0 25 Con respecto al Apgar a los 5 minutos Tabla 7, en el caso de los partos, 84.6% correspondieron a recién nacidos vigorosos, en el caso de las cesáreas, 4.3 % fueron deprimidos moderados y 87.0% fueron vigorosos. Hubo una pérdida de 6 casos. De los casos en los que se realizó el diagnóstico prenatal de gastrosquisis, en 5 en que se tenía el diagnóstico prenatal se realizó parto vaginal. TABLA 7 Vía de finalización del embarazo vs Apgar a los 5 minutos DEPRESION DEPRESION VIGOROSO Total de VIA DE (7-10) SEVERA MODERADA nacimientos FINALIZA(4-6) (0-3) CION Parto vaginal 0 0 11 13 Cesárea 0 1 20 23 Total 0 1 31 De estos casos, 1 fue extrahospitalario, en 2 casos la paciente inició espontáneamente el trabajo de parto, presentando una situación obstétrica favorable sin compromiso de la salud fetal. De los otros 2 casos, no consta en la historia clínica el fundamento por el cuál se optó por la vía vaginal. DISCUSIÓN Se considera que existe un aumento en la incidencia de esta patología, el cual puede ser explicado por múltiples factores, algunos vinculados a un aumento en la exposición de gestantes a diversos factores de riesgo . Es fundamental realizar el diagnostico en etapa prenatal, para lo cual el ultrasonido como técnica de tamizaje es una de las herramientas más valiosas. . Hay controversia sobre el momento y tipo de parto de un feto con gastrosquisis . Existen cada vez más estudios que no demuestran diferencias entre el parto vaginal o la cesárea. Si bien se considera como fundamental que el mismo suceda en un Centro hospitalario con equipo quirúrgico pediátrico especializado . Con respecto a este punto controversial. En un estudio prospectivo de Moir et al , publicado en Julio del 2004. Los datos revelaron diferencias significativas al momento del nacimiento, siendo 34.2 semanas para el grupo reclutado vs 37.7 semanas para el grupo control, así como diferencias significativas a favor del grupo reclutado tanto el en tiempo en lograr la alimentación enteral 18.7 días vs 34.7 días, y en la estadía hospitalaria de 22.7 días vs 35.14 días. En 2005 se publica un estudio randomizado de Logghe et al , la media de edad gestacional al momento de la interrupción fue de 35.8 semanas para la cesárea electiva y 36.7 para el parto espontaneo. Para ambos grupos no hubo una diferencia significativa tanto en el tiempo en lograr la alimentación enteral, como para la estadía hospitalaria, si bien hubo una tendencia a favor para lograr la alimentación enteral en menor tiempo y una menor estadía hospitalaria en los casos de interrupción electiva. Maramreddy et al , publicado en julio de 2009 comparó los resultados y morbilidades en pretérminos < 37 semanas y recién nacidos de término y pretérmino leve (entre 34 y 36 semanas de gestación) con gastrosquisis. Demuestra que no hay beneficio en cuanto a la reducción en la morbilidad en pretérminos de pacientes con gastrosquisis. Estos pacientes tienen una incidencia mayor de complicaciones especialmente vinculada a sepsis así como mayor estadía hospitalaria. La prematurez no demuestra beneficio en cuanto a la alimentación enteral total, y presentan mayores Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 158 complicaciones respiratorias vinculadas a la prematurez. “Gastroschisis: an update” , publicado en septiembre de 2010 refiere que varios estudios apoyan la interrupción temprana, justificando esta conducta en el desarrollo de isquemia intestinal, complicación de la gastrosquisis o hasta llegar a las 38 semanas de gestación. En la Tabla 1 se muestra el número de casos de pacientes con gastrosquisis durante el período 20052009/junio. Estos datos revelan que en nuestro centro existe una incidencia mayor a la documentada internacionalmente, con una tasa de 9.82 casos por cada 10.000 nacimientos mientras que lo reportado internacionalmente es de 1 a 5 en 10.000 nacimientos2. Esto puede explicarse debido a que el Hospital Pereira Rossell, constituye un centro de referencia nacional hacia el cual son dirigidos embarazos de alto riesgo desde todo el país, presentado una incidencia mayor de nacimientos con complicaciones maternas o fetales. A su vez, es un centro de tercer nivel que cuenta con servicio de cirugía pediátrica con experiencia en el tratamiento de estos pacientes, lo que constituye un elemento de capital importancia para obtener los mejores resultados en el tratamiento. En el gráfico 1, se representa la incidencia de pacientes con gastrosquisis cada 10 000 nacimientos. Durante los años 2005, 2007 y 2008 se registró un aumento significativo del número de casos documentados, siendo el promedio de esos tres años 9.68 casos cada 10000 nacimientos sin clara causa vinculable. En la tabla 2 se observa que no existe diferencia significativa en el sexo de los recién nacidos complicados con gastrosquisis, sin embargo existe tendencia a favor del sexo masculino como esta reportado a nivel de la literatura internacional, no habiendo razón hasta el momento que explique dicha manifestación. En la tabla 3 se registran los datos vinculados a la vía de nacimiento. Se refleja un predominio de los nacimientos ocurridos mediante cesárea, siendo casi el doble de aquellos que se produjeron por parto vaginal. Esto puede ser debido a que en nuestro centro no existe un protocolo único de manejo de pacientes con embarazos complicados con gastrosquisis, quedando a criterio del medico tratante la vía de finalización. Otra de las razones para este hecho es que las pacientes con fetos afectados con esta patología requieren un manejo interdisciplinario, que exige la coordinación de todos sus integrantes siendo indispensable que la interrupción sea programada. De todas maneras, destacamos que en nuestra base de datos se registra un 35.1% de partos vaginales. Podemos considerar que la mayoría de estos nacimientos se debieron a pacientes que iniciaron el trabajo de parto en forma espontánea mientras que la mayoría de los nacimientos por cesárea fueron electivos, si bien este punto no fue valorado en nuestra base de datos. Sobre este punto cabe destacar que no hay hasta el momento actual evidencia significativa acerca del beneficio de una u otra vía de finalización del embarazo. El peso al nacer constituye un factor relevante en la evolución de los recién nacidos con esta malformación según lo reflejado en múltiples estudios. En la tabla 4 se observa que no existen diferencias significativas respecto al peso al nacer en relación a la vía de finalización del embarazo. Dado que a el peso al nacer es reconocido como un factor que influye en el pronóstico de estos recién nacidos, es de esperar una evolución similar en nuestros casos ya que no hubo diferencias significativas en esta variable independientemente de la vía de parto. Con respecto a la tabla 5 en la bibliografía internacional como ya se analizó, no existe evidencia significativa que apoye la interrupción de estos embarazos complicados antes de las 37 semanas. En una revisión retrospectiva12, los recién nacidos pretérminos afectados por gastrosquisis tienen una mayor morbilidad, con mayor incidencia de sepsis, mayor tiempo en alcanzar la alimentación enteral total y mayor estadía hospitalaria. A su vez, estos pacientes agregan las complicaciones propias de la prematurez como alteraciones metabólicas y distress respiratorio. Como contrapartida, un estudio retrospectivo analizó la realización de cesárea electiva en comparación con parto espontáneo tardío y concluye que la finalización electiva mediante cesárea antes de las 36 semanas tiene tolerancia a la alimentación enteral más temprana. Otro estudio randomizado de Logghe et al (11) analizado anteriormente, si bien concluye un leve beneficio en instaurara la alimentación enteral total y estancia hospitalaria en aquellos casos de interrupción espontánea, estas diferencias no son significativas. Aunque existe información contradictoria, la evidencia disponible no apoya la finalización electiva en forma prematura en pacientes con gastrosquisis (4). Nuestra serie de casos revela que el promedio de edad gestacional al momento de la interrupción del embarazo por cesárea fue de 36 semanas, hecho que puede deberse a la tendencia en nuestro centro de interrupción de estos pacientes próximo al término (entre 35 y 36 semanas). Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 159 No hubo diferencias con la edad gestacional al nacimiento en los partos vaginales. La mayor parte de los partos vaginales se produjeron en forma espontánea. Este resultado coincide con el hecho de que la mayoría de las pacientes afectados con fetos con gastrosquisis inician el trabajo de parto de forma espontánea a las 36 semanas de edad gestacional . Se observa una incidencia mayor en pacientes jóvenes, lo cual coincide con lo reportado a nivel internacional, siendo un factor de riesgo reconocido para esta patología5, si bien se desconoce la causa de este fenómeno. Esto resulta importante a la hora del control de embarazos en adolecentes, donde debería considerarse su despistaje en forma sistemática. Dentro de las complicaciones médicas se reportaron colestasis (4), infecciones intrahospitalarias (4), sepsis (7), hiponatremia (1), alteraciones metabólicas (1), infección enteral (1), falla hepatocítica (1) hemorragia digestiva (1), síndrome de intestino corto (1). De las complicaciones quirúrgicas se reportan peritonitis (1), síndrome de cava inferior (2), oclusión intestinal (2) infección de herida (1), enterocolitis necrotizante (1), falla de sutura (2), perforación intestinal (1), enterorragia (1). De las causas de defunción se reportan, síndrome de compresión de vena cava (1), sepsis (2), shock endotóxico (1), sangrado digestivo con falla metabólica grave (1). Del análisis de la tabla 6 se concluye que no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas independientemente de la vía de finalización del embarazo, lo que coincide con lo reportado internacionalmente. Con respecto a la tabla 7 observamos una diferencia significativa en cuanto a la incidencia de depresión severa al minuto de vida según test de Apgar en partos vía cesárea en comparación con los partos vaginales. Esta diferencia no se mantiene al valorar la adaptación a la vida extrauterina a los 5 minutos (tabla 8), donde no se constataron casos con depresión severa. Este último análisis es el más significativo con respecto al pronóstico del recién nacido, donde la vía de finalización del embarazo no determina una diferencia en este variable analizada. Del análisis del gráfico 3, es importante destacar el alto número de pacientes en los que no se había realizado el diagnóstico prenatal de esta afección. De los 13 casos sin diagnóstico, 2 pacientes no se habían controlado el embarazo y no se habían realizado estudios ecográficos, mientras que en los restantes 10 casos sí se habían realizado ecografías obstétricas, lo que puede hacer referencia a falta de experiencia en algunos centros por parte de los técnicos para realizar el diagnóstico mediante ultrasonido. CONCLUSIÓN A partir de los datos analizados en nuestra casuística consideramos que la vía de nacimiento no constituye un factor pronóstico de la evolución de los recién nacidos portadores de gastrosquisis, dado que constatamos una evolución similar de los recién nacido independientemente de esta variable. Existen otros factores como peso al nacer, edad gestacional, o la presencia de otras alteración fetales que afectan el pronóstico evolutivo de estos pacientes. Estos factores no fueron analizados en nuestro trabajo quedando los mismos para futuras investigaciones. Nuestro centro presenta una incidencia elevada de pacientes con embarazos complicados con gastrosquisis, por tal razón consideramos la importancia de la realización de una guía clínica para el manejo consensuado de estas pacientes, que contemple fundamentalmente puntos como el adecuado seguimiento de dichos embarazos, la edad gestacional al momento de la interrupción del embarazo y la vía de finalización. BIBLIOGRAFÍA 1. Tan KH, Kilby MD, Whittle MJ et al :Congenital anterior abdominal wall defects in England and Wales 1987–93: retrospective analysis of OPCS data. Br Med J (1996) 313:903–906. 2. Pitkin RM. Screening and detection of congenital malformations. Am J Obstet Gynecol (1991) 164: 1045-8. 3. Abdel-Latif ME, Bolisetty S, Abeywardana S et al: Mode of delivery and neonatal survival of infants with gastroschisis in Australia and New Zealand. 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Moir CR, Ramsey PS, Ogburn PL, Johnson RV, Ramin KD.A prospective trial of elective preterm delivery for fetal gastroschisis. Am J Perinatol. (2004) 21:289-94. 11. Logghe HL, Mason GC, Thornton JG, Stringer MD. A randomized controlled trial of elective preterm delivery of fetuses with gastroschisis. J Pediatr Surg. (2005)40:1726-31. 12. Maramreddy H, Fisher J, Slim M, Lagamma EF, Parvez B. Delivery of gastroschisis patients before 37 weeks of gestation is associated with increased morbidities. J Pediatr Surg. (2009) 44:1360-6. 13. Holland AJ, Walker K, Badawi N. Gastroschisis: an update. Pediatr Surg Int. (2010) 26:871-8. 14. Vegunta RK, Wallace LJ, Leonardi MR et al. Perinatal management of gastroschisis: analysis of a newly established clinical pathway. J Pediatr Surg (2005) 40:528–534. 15. Reid KP, Dickinson JE, Doherty DA (: The epidemiologic incidence of congenital gastroschisis in Western Australia. Am J Obstet Gynecol (2003)189:764–768. 16. 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Perinat. 17 (2) 2014 161 Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele REPORTE DE CASOS Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele Imperfect Twinning: Abdominoonphalocele *Prof. Dr. Mario Palermo Dr. C. Ramos Dr. F. Diaz Dra. S. Noriega Dr. A. Risk Dr. José Noya Dra. S. Soler Dr. F. Ravinovich Dr. A. Lux Dr. Dr. Dr. Dr. Lic. Dr. Dr. Dr. G. Libonati H. Bodor D. Carboni D. Kliger R. Navarro P. Solari Y. Pomer V. Kruist RESUMEN La gemelaridad es un fenómeno que se produce por la fertilización de dos óvulos por dos espermatozoides (dicigótica) o de la segmentación de un huevo resultado de la fertilización de un sólo óvulo por un espermatozoide (monocigótica). Cuando la segmentación del huevo ocurre después del 8° al 13º día de fertilización, no habrá una completa separación entre los individuos resultando una gemelaridad unida. Esta patología se llamará Gemelaridad Conjugada o Anómala, tendrá una sola placenta y una única cavidad amniótica. La gravedad del cuadro depende de los órganos involucrados, de lo que dependerá la eventual cirugía de separación. El objetivo de este reporte es presentar un caso de gemelaridad Imperfecta en el Departamento Materno Infantil del Hospital Profesor Alejandro Posadas, de Buenos Aires, Argentina en el año 2010.A las 35 semanas la paciente estando internada, comienza con trabajo de parto, por lo que se decide realizar cesárea abdominal segmentaria obteniéndose dos fetos femeninos unidos a nivel del abdomen. Ambos recién nacidos presentaron apgar 9/10 y en su conjunto pesaban 5095 gramos. Inmediatamente al nacimiento son ingresadas a Terapia Neonatal para vigilancia del caso donde evolucionan favorablemente. La resonancia magnética realizada a los 7 días de vida, informó: siamesas unidas por la superficie anterior de ambos hígados. La pared torácica anterior solo se halla unida a nivel del xifoides. A los 95 días de vida se realiza cirugía de separación; Se constata fusión de ambos hígados en la línea media * Servicio de Obstetricia Hospital Nacional Prof. A. Posadas Universidad de Buenos Aires Buenos Aires. Argentina con sus ligamentos redondos separados. Unión parcial de ambos ligamentos falciformes en línea media. Se realizan las secciones de ligamentos falciformes y la hepática con electrocauterio. Se constatan asas intestinales libres de uniones patológicas. Se secciona pared posterior de la unión logrando separación completa. Cierre primario del defecto libre de tensión. Síntesis por planos. Las pacientes permanecen 13 días internadas en Terapia Intensiva Pediátrica posteriormente pasan a la sala de internación general de pediatría, egresando a los 3 meses y 22 días en buen estado general. PALABRAS CLAVES: Gemelaridad imperfecta; Siameses. ABSTRACT The twinning is a phenomenon that results from two eggs fertilization by two sperm ( dizygotic ) or a single fertilized egg segmentation by a sperm ( monozygotic ) . When eggs segmentation occur after the 8th to 13th day of fertilization, there will not produce a complete separation between individuals resulting in a united twinship. This pathology will be called anomalous or conjugate twinning with a single placenta and amniotic cavity. Symptoms severity depend on the involved organs, from whom will depend the eventual separation surgery. This report’s goal is to present a case of conjoined twins from the Department of Maternal and Children Professor Alejandro Posadas Hospital in Buenos Aires, Argentina on 2010. Patient was admitted at 35th weeks of pregRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 162 nancy when labor delivery spontaneously started, and a cesarean section was performer. Two abdominal. joined female fetuses were obtained. Both neonates scored Apgar 9/10 and weighed 5095 grams and were admitted to Neonatal Therapy ICU immediately after birth, for surveillance follow up. MRI performed at 7 days old, reported : twins joined at the anterior surface of both livers and the anterior chest wall was only connected at the xiphoid level . At 95th day of life separation surgery was performed. Both livers were jointed by the midline with their round ligaments separated. Partial binding of both falciform midline ligaments. Liver ligaments were separated with electrocautery device. Bowel loops were free of pathological problems. Posterior wall of the junction was sectioned achieving complete separation. Primary closure of the defect was free of tension. Suture performed by levels. Patients remained in hospital 13 days in Pediatric Intensive Care Unit , after that they were passed to the general pediatric area, until being discharged 3 months and 22 days later in good condition. KEYWORDS : Imperfect jointed twinning; Siameses . ANTECEDENTES La gemelaridad es un fenómeno que se produce por la fertilización de dos óvulos por dos espermatozoides (dicigótica) o de la segmentación de un huevo resultado de la fertilización de un sólo óvulo por un espermatozoide (monocigótica). La gemelaridad dicigótica está condicionada por factores naturales (hereditarios, raza, edad materna y paridad) o artificiales (técnicas de reproducción asistida). Los monocigóticos , no dependen de ninguna condición, ocurriendo de forma independiente y aleatorea en una proporción aproximada de 1/250 nacimientos, de los monocigóticos sólo el 1 % son monoamnióticos (único amnios y único saco vitelino), con un riesgo de pérdida perinatal del 10 al 15 % Siempre que la segmentación de un huevo ocurra después del 8° al 13º día de fertilización, no habrá una completa separación entre los individuos resultando una gemelaridad unida. Esta patología se llamará Gemelaridad Conjugada o Anómala, tendrá una sola placenta y una única cavidad amniótica. La unión puede ser simétricos o asimétrica presentándose con una gran diversidad de variantes de pendiendo del fragmento corporal que compartan los fetos. La gravedad del cuadro depende de los órganos involucrados, de lo que dependerá la eventual cirugía de separación. La revisión de la literatura demuestra que existen más de mil casos reportados (1,2) con pocas publicaciones de series dificultando la comprensión y la resolución de los mismos. Una publicación del Sudeste de Brasil (3) de 25 años, donde se analizó retrospectivamente el banco de datos del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulodetectamos, presentaron 14 pares de gemelos unidos (1/22.284 nacidos vivos y 1/90 pares de gemelos nacidos vivos). La separación fue posible solo en un par, que luego de un seguimiento de 8años sobrevivieron en óptimas condiciones de salud. Los 13 pares restantes, murieron el mismo día del nacimiento y tres sobrevivieron apenas algunos meses (menos de un año).(1) En otra serie publicada en Filadelfia (EEUU) con 16 casos, donde solo uno fue abdominopago, luego de la separación se produjo el óbito de los gemelos al primer y quinto mes respectivamente (4) Spitz et al (5) reportaron 20 casos de gemelos anómalos, 4 de los cuales fueron onfalópagos con diferentes órganos involucrados. De estos solo 1 par compartían el hígado solamente y al separarlos tuvieron una buena evolución. Otra recopilación Filipina tuvo resultados similares (6). El objetivo de este trabajo es presentar un caso de gemelaridad Imperfecta en el Departamento Materno Infantil del Hospital Profesor Alejandro Posadas, de Buenos Aires, Argentina en el año 2010. ANÁLISIS DEL CASO Se presenta el caso de una paciente que llega al Departamento Materno Infantil del Hospital Prof. Dr. A Posadas, derivada de la provincia de Corrientes con antecedentes de 8 gestas, de las cuales 4 fueron partos vaginales, 2 abortos y 1 cesárea, cursando embarazo de 29 semanas, sin antecedentes relevantes al caso, con sospecha de gemelaridad Imperfecta. Ya en la institución se confirma ecográficamente la unión de ambos fetos a través del hígado y un solo cordón umbilical con cinco vasos. (Imagen 1, 2, 3) A las 35 semanas la paciente estando internada, comienza con trabajo de parto, por lo que se decide cesárea abdominal segmentaria obteniéndose dos fetos femeninos unidos a nivel del abdomen. Ambos recién nacidos presentaron Apgar 9/10 y en su conjunto pesaban 5095 gramos. Inmediatamente al nacimiento son ingresadas a Terapia Neonatal para vigilancia del caso donde evolucionan favorablemente (Imagen 6). Se solicitan y realizan estudios por imágenes (radio gráficas, ecográfica y resonancia magnética). Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 163 IMAGEN 1 La pared torácica anterior solo se halla unida a nivel del xifoides. El resto de la pared abdominal anterior no se halla fusionada. No comparten otros órganos. Ambos hígados son homogéneos, sin lesiones focales y presentan vascularización normal e independiente. Se identifican dos vesículas biliares, Vía biliar no dilatada. Por debajo del reborde anterior e inferior de ambos hígados y en la pared abdominal de cada una, se originan los cordones umbilicales de forma independiente. Bazo y páncreas sin particularidades. Riñones de morfología y señal de RM normales, sin dilatación de vías urinarias. (Imagen 4, 5, 6) IMAGEN 4 IMAGEN 2 IMAGEN 3 La resonancia magnética realizada a los 7 días de vida, con cortes axiales en T2 con y sin supresión grasa, sagitales y coronales en T2 informó: siamesas unidas por la superficie anterior de ambos hígados. Con la evaluación de los resultados de los estudios anteriores, se realizó reunión multidisciplinaria (obstetras, neonatólogos, especialistas en diagnóstico por imagen, pediatras, terapistas, anestesistas, pediatras) donde se presentó a las pacientes, se analizaron casos y experiencias similares en el mundo, y se observó que el onfalópago es la presentación de mejor pronóstico de todo el universo de gemelaridad anómala. También se organizó el equipamiento de este caso tan particular que comienza siendo una unidad de trabajo, para transformarse en dos, con la consecuente conformación de dos equipos de trabajo diferentes. A los 95 días de vida se realiza cirugía de separación; se incide longitudinalmente sobre zona anterior de la unión. Abierta la cavidad común se constata fusión de ambos hígados en la línea media con sus ligamentos redondos separados. Unión parcial de ambos ligamentos falciformes en línea media. Se realizan las secciones de ligamentos falciformes, y la hepática con electrocauterio. Se constatan asas intestiles libres de uniones patológicas. Se secciona pared posterior de la unión logrando separación completa. Cierre primario del defecto libre de tensión. Síntesis por planos. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 164 IMAGEN 5 RX IMAGEN 6 Resonancia Magnètica miento y la preparación del equipo perinatal. Las evidencias confirman la particularidad de esta patología con múltiples presentaciones, lo que conlleva a la dificultad para la sistematización de conductas para su resolución. Sin embargo es de destacar que toda las publicaciones son observacionales, y muchas de ellas, producto de experiencias personales, lo que puede conducir a sesgos en la evaluación de los resultados. Por lo tanto se debe analizar cada caso en particular, formular un plan operativo, en el seno del trabajo multidisciplinario y en el marco de una institución que cuente con los recursos humanos y materiales para resolverlo. BIBLIOGRAFÍA 1. Kokcu A, Cetinkaya MB, Aydin O, Tosun M. Conjoined twins: historical perspective and report of a case. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20(4):34956. 2. Spencer R. Theoretical and analytical embryology of conjoined twins: part I: embryogenesis. Clin Anat. 2000;13(1):36-53. 3. Berezowski A., Rodrigues G. ET. AL. Gêmeos conjugados: experiência de um hospital terciário do sudeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(2):61-5 4. O’Neill J., Holcomb G., et. al. Surgical Experience with Thirteen Conjoined Twins. Ann Surg. 1988 September; 208(3): 299–312. 5. Spitz L. Surgery for conjoined twins. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85 6. Esther Saguil and Col.. Conjoined twins in the Philippines: experience of a single Institution Pediatr Surg Int (2009) 25:775–780 Dirección del Autor Prof. Dr. Mario Palermo email: [email protected] Buenos Aires. Argentina Las pacientes permanecen 13 días internadas en Terapia Intensiva Pediátrica posteriormente pasan a la sala de internación general de pediatría, egresando a los 3 meses y 22 días en buen estado general. DISCUSIÓN: La gemelaridad anómala es una patología inusual, y la gravedad del cuadro depende de los órganos involucrados. En el período prenatal es trascendente el diagnóstico para programar adecuadamente el naciRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 165 Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal ARTÍCULO DE REVISIÓN Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal. Middle Cerebral Anemia. Artery Doppler Ultrasound Array to identified Fetal * Dr. Alfredo Jijón Letort ** Dra. Paulina Paz Villegas *** Dr. Alfredo Jijón Chiriboga RESUMEN La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización Rh continúa siendo una de las causas más frecuentes de anemia fetal. La cordocentesis es actualmente el mejor examen disponible, “gold standard”, para el diagnostico de anemia fetal, pero dado que es una prueba invasiva no deja de tener riesgos. Evidencia científica reciente sugiere que la medición del pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media (PVS-ACM) es la mejor prueba no invasiva para el diagnostico de anemia fetal. Se diagnostica anemia fetal al haber una disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) dos desviaciones estándar (DS) por debajo de la media poblacional (<0.84 MoM). Dado que esta prueba es operador dependiente, se requiere de personal debidamente entrenado. PALABRAS CLAVES: Doppler; Anemia fetal; Ultrasonido. ABSTRACT Perinatal hemolytic anemia Rh isoimmunization remains one of the most common causes of fetal anemia. Cordocentesis is the gold standard test for the diagnosis of fetal anemia but since it is an invasive test it has some risks associated. Recent scientific evidence recommends measuring peak systolic velocity of the middle cerebral artery (PVS-MCA) as the best noninvasive test for the diagnosis of fetal anemia. The diagnosis of fetal anemia is 2 standard deviations (<0.84 MoM) below the mean. Since this test is operator-dependant, it is mandatory to have personal properly trained. KEYWORDS: Doppler; Fetal anaemia; ultrasound. INTRODUCCIÓN Desde la década de los 80’s, las técnicas de ecografía doppler han permitido entender, de manera más precisa, la hemodinamia feto-placentaria y sus variantes fisiológicas, permitiendo actuar de forma oportuna y reduciendo los índices de morbi-mortalidad neonatal. La ecografía doppler es una herramienta diagnóstica que ha revolucionado la perinatología y ha permitido disminuir la necesidad de realizar procedimientos invasivos, convirtiéndose en un soporte fundamental para el diagnóstico y seguimiento de fetos afectados por patologías que requieren control. La causa más importante de anemia fetal es la isoinmunización a los glóbulos rojos fetales por sensibilización materna al antígeno D del sistema Rh. La administración de la inmunoglobulina anti D a todas las embarazadas Rh negativas realizada desde 1968, ha disminuido la incidencia de la enfermedad hemolítica de 45 a 10.2 por cada 10.000 nacimientos. A pesar de la disponibilidad de la inmunoglobulina anti D, no se ha eliminado el problema de la isoinmunización en su totalidad, ya que más de 50 antígenos irregulares de los eritrocitos están implicados en la enfermedad hemolítica neonatal, sin que la profilaxis sea útil en estos casos . Los antígenos Rh positivos de los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y desencadenan en una madre Rh negativa la producción de anticuerpos que los eliminan. Estos anticuerpos posteriormente pasan a través de la placenta al feto donde empiezan a destruir a los glóbulos rojos fetales produciendo hemólisis, hidropesía y eventualmente muerte fetal. En los Estados Unidos, la proporción de los fetos en riesgo de anemia debido a la aloinmunización materna a los antígenos de glóbulos rojos se ha estimado en 35 por 10.000 nacidos vivos . De estos fetos en riesgo, * Profesor de Ginecología y Obstetricia de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador ** Medico Especialista en Ginecología y Obstetricia *** Residente Depart Ginecol Obstet.. Mercy Hospital. Saint Louis, Missouri, USA Quito. Ecuador Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 166 sólo el 10% va a requerir una transfusión por anemia severa antes de las 34 semanas de gestación. El 90% restante no se ven afectados debido que tienen únicamente una anemia leve . Varias pueden ser las causas de anemia fetal. Según el Centro del Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos, en el 2001 hubo 6.7 por 1000 nacidos vivos que estaban afectados por sensibilización Rh . Esto equivale a aproximadamente 25.000 neonatos con riesgo de sensibilización Rh anualmente en dicho país. Este problema es aún peor en el este de Europa, Medio Oriente, América del Sur y especialmente Brasil. Por otra parte, la anemia fetal puede ser tambien producida por infecciones tales como parvovirus - , hemorragia materno-fetal y la transfusión feto-fetal . Por estas razones, esta patología sigue siendo un problema de salud importante que hará que se continúe buscando nuevos y mejores métodos de diagnóstico prenatal. El propósito de esta revisión es determinar si hay evidencia suficiente para usar la medición del Pico de Velocidad Sistolica (PSV) de la Arteria Cerebral Media (MCA) PVS-MCA como una herramienta de diagnóstico en el caso de pacientes con isosensibilización Rh u otra circunstancia en la que se sospeche de anemia fetal. más común de las causas inmunes es la destrucción de glóbulos rojos fetales por anticuerpos maternos, fenómeno conocido como isoinmunización. La sensibilización materna al antígeno D del grupo Rh ocurre cuando glóbulos rojos fetales RhD (+) pasan a una madre RhD (-). Esta isoinmunización también puede ser secundaria a otros antígenos del eritrocito fetal: los ABO o los más de 50 antígenos irregulares (Kell, Kidd y Duffy) . Las causas inmunes y no-inmunes se mencionan en la Tabla 1. CLASIFICACIÓN La anemia fetal se clasifica en leve, moderada y severa, los niveles de Hb varían con la edad gestacional: a) Anemia leve: déficit de Hb de 2 a 4 g/dL (-2 a -3,9 DS); b) Anemia moderada: déficit de Hb de 4 a 6 g/dL (-4 a -6 DS); c) Anemia severa: déficit de Hb >6 g/dL (> -6 DS) . Los diferentes rangos de Hb han sido establecidos a través de muestras de sangre fetal obtenidos mediante cordocéntesis: Rango normal: 1.16-0.84 MoM; Anemia leve: 0.84-0.65 MoM; Anemia moderada: 0.65-0.55 MoM; Anemia severa: <0.55 MoM. TABLA 2 Rangos de referencia para concentración de hemoglobina en función de la edad gestacional. Múltiplos de la Mediana DEFINICIÓN Y CAUSAS DE ANEMIA FETAL La anemia fetal es una disminución de la concentración de Hb 2 DS (<0,84 MoM) por debajo de la media poblacional. La concentración de Hb en el feto aumenta con el embarazo, de 11 g/dL a la semana 18 a 14 g/dL a la semana 403. La anemia fetal puede ocurrir por causas inmunes y no-inmunes. La TABLA 1 Causas de Anemia Fetal Semanas 1.00 de 1.6 (mediana) 0.84 0.65 0.55 gestación gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl 18 12.3 10.6 8.9 6.9 5.8 20 12.9 11.1 9.3 7.2 6.1 22 13.4 11.6 9.7 7.5 6.4 24 13.9 12.0 10.1 7.8 6.6 26 14.3 12.3 10.3 8.0 6.8 28 14.6 12.6 10.6 8.2 6.9 30 14.8 12.8 10.8 8.3 7.1 32 15.2 13.1 10.9 8.5 7.2 Inmunes No-inmunes 34 15.4 13.3 11.2 8.6 7.3 Isoinmunización por Alfa talasemias 36 15.6 13.5 11.3 8.7 7.4 anticuerpos maternos Alteraciones enzimáticas 38 15.8 13.6 11.4 8.9 7.5 40 16.0 13.8 11.6 9.0 7.6 anti eritrocíticos • Déficit de piruvato kinasa • Déficit de glucosa fosfato isomerasa • Déficit de G6PD Hemorragia materno-fetal Hemorragia intracraneal Infección por parvovirus B-19 Transfusión feto-fetal Desórdenes mieloproliferativos transitorios Leucemia congénita David Vargas C.1, Jorge Carvajal C.1, PhD. El doppler de la arteria cerebral media reemplaza a la espectrofotometría del líquido amniótico como el estándar en el manejo de la isoinmunización fetal Rev Chil Obstet Ginecol 2007;72. Kamp I, Klumper F, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192, 171e7. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL Hasta hace algunos años, el diagnóstico de anemia fetal era difícil de hacerlo, ya que se usaban métodos indirectos y no muy precisos. Estos eran: la prueba del Coombs indirecto (CI), el sistema ELAT (EnzymeLike Antiglobulin Technique) y ciertos signos ecográficos que aparecen cuando la anemia ya es severa (diámetro de la vena umbilical, grosor placentario Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 167 y perímetros abdominales, hepáticos y esplénicos). Para confirmar el diagnóstico era necesario realizar una amniocentesis a fin de obtener líquido amniótico (LA) y hacer un estudio espectofotométrico a una longitud de onda de 450 nm, que medía la concentración de pigmentos biliares, los que a su vez reflejaban el grado de hemólisis fetal . Este valor se graficaba en las curvas de Liley para embarazos de más de 27 semanas. La curva de Liley tiene tres zonas: zona 1 (enfermedad hemolítica mínima), zona 2 (enfermedad intermedia) y zona 3 (enfermedad severa). En casos de anemia severa se decidía, dependiendo de la edad gestacional, entre la interrupción del embarazo o una cordocentesis para confirmar el diagnóstico y efectuar ese mismo momento una transfusión intrauterina .El único método fiable para medir el grado de anemia fetal es la cordocentesis, mediante la cual es posible tomar una muestra de sangre fetal en la cual se realiza la determinación del nivel de Hb y de ser necesario se efectúa una transfusión sanguínea intraútero en el mismo acto. Tanto la cordocentesis como la amniocentesis han sido técnicas usadas por muchos años para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal . Ambas técnicas tienen riesgos significativos que incluyen muerte fetal, lo que junto a su elevado costo contribuye a limitar su uso14. FLUJOMETRÍA DOPPLER La velocidad de flujo de un fluido es inversamente proporcional a su densidad. Si se estima la velocidad del flujo sanguíneo fetal, se pueden obtener conclusiones respecto de la densidad de la sangre y dado que el principal componente de su densidad es la concentración de glóbulos rojos, podemos determinar el nivel de Hb presente. En fetos anémicos las velocidades sanguíneas están aumentadas como resultado del incremento del gasto cardiaco y de la disminución de la viscosidad sanguínea, produciendo falla cardíaca y el consecuente hidrops fetal. Su aparición es un signo tardío del estado anémico, evidenciando que el feto está gravemente enfermo y su pronóstico es pobre. La aparición de hidrops hace suponer que la hemoglobina fetal está en menos de 7 g/dL . Los índices de resistencia o impedancia permanecen normales10. Hoy es posible evaluar la velocidad del flujo sanguíneo fetal mediante el ultrasonido-doppler; esta medición es posible hacerla en la arteria cerebral media porque permite un abordaje con un ángulo de insonación de 0º. De este modo, se ha propuesto que la medición PVS-ACM mediante doppler, es una manera no invasiva y eficiente de predecir anemia fetal, evitando la necesidad de efectuar una amniocentesis y difiriendo las técnicas invasivas para cuando la anemia sea severa y dependiendo de la edad gestacional la transfusión fetal sea esencial 9, , , . Sin embargo, no es sino hasta la publicación de Mari, en el año 20002 que se establece que el PVS-ACM por encima de 1,5 MoM se relaciona con un feto anémico, una tasa de falsos positivos del 12% y una sensibilidad de 98% . (Tabla 3) TABLA 3 Rangos de referencia para concentración de hemoglobina en función de la edad gestacional. Pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media en las diferentes edades gestacionales Edad gestacional Normal cm / sg 1.0 MoM 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 23.2 24.3 25.5 26.7 27.9 29.3 30.7 32.1 33.6 35.2 36.9 38.7 40.5 42.4 44.4 46.5 48.7 51.1 53.5 56.0 58.7 61.5 64.4 Anemia leve Anemia severa cm / sg cm / sg <1.5 MoM >1.55 MoM 24.8 36.5 38.2 40.0 41.9 43.9 46.0 48.2 50.4 52.8 55.4 58.0 60.7 63.6 66.6 69.8 73.1 76.6 80.2 84.0 88.0 92.2 96.6 36.0 37.7 39.5 41.3 43.3 45.4 47.5 49.8 52.1 54.6 57.2 59.9 62.8 65.7 68.9 72.1 75.6 79.1 82.9 86.8 91.0 95.3 99.8 Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et al. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound ObstetGynecol 1995;5:400-5. Divakaren realizó un metaanálisis para evaluar el papel de la ultrasonografía en la aloinmunización Rh y los resultados revelaron que el test que mejor predecía la presencia de anemia fetal era el PSV-MCA . Oepkes comparó los métodos invasivos con la medición de la PSV-MCA y demostró que este tenía una sensibilidad de 88%, una especificidad de 82% y una precisión de 85%, las cuales hacían a esta prueba un 9% más precisa que la curva de Liley y disminuyeron a la mitad el uso de estudios invasivos . Personal capacitado puede obtener fácilmente el PVS-ACM. Varios otros estudios han demostrado una buena correlación entre el PVS-ACM y la hemoglobina fetal . Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 168 TÉCNICA Para una correcta medición del PVS-ACM reproducibilidad inter e intra observador se deben seguir los siguientes pasos: 1) El feto necesita estar en un perio¬do de reposo; 2) Se debe obtener una sección axial del cerebro fetal que incluya el tálamo y el cavum septum pelúcido; 3) Con un movimiento a caudal y usando el doppler color se identifica el polígono de Willis y el nacimiento de la arteria cerebral media; 4) La arteria proximal al transductor se aumenta a un 50% de la imagen; 5) La ACM debe ser visualizada en toda su longitud: 6) El volumen de muestra (1 mm) se ubica inmediatamente después del origen de la ACM en la arteria carótida interna (1 a 2 mm); 7) El haz del ultrasonido se mantiene en 0º con respecto al flujo arterial. El ángulo de insonación debe mantenerse tan cerca de cero como sea posible y no superar los 30°. Si bien usualmente se mide el vaso más cercano al abdomen materno, el vaso contralateral también puede ser utilizado; 8) Se obtienen ondas similares en 3 tomas y se elige la más alta. VIGILANCIA Y MANEJO EN FETOS CON ALTO RIESGO DE ANEMIA Detti y Mari propusieron las siguientes pautas para el manejo y seguimiento de los embarazos con alto riesgo de anemia fetal3 con la determinación del PSVMCA: a) Si es menor de 1.5 MoM, repetir el examen cada semana durante 3 semanas; b) Si es mayor de 1.5 MoM realizar cordocentesis y de ser necesario transfusión intrauterina; c) Si la PSV-MCA permanece menor a 1.5 MoM, ubicar el resultado (obtenido de la Tabla 3) en la gráfica de la pendiente que se muestra en la figura 1. FIGURA 1 Pendientes para determinar riesgo de anemia fetal 100 90 Amenia severa o moderada 80 70 60 50 No amenia o anemia leve 40 30 20 10 0 10 15 20 25 30 35 40 45 Edad gestacional (semanas) Salazar HA. Doppler de arteria cerebral media: La mejor prueba para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal. Med UNAB2005; 8: 95-102 1. Si los valores están a la derecha de la línea de puntos (no anémicos o sanos), el examen se repetirá en 2 a 4 semanas según el riesgo inicial de la paciente: a. Bajo riesgo: (Títulos de CI entre 1/16 y 1/32) Repetir el examen en 4 semanas, b. Alto riesgo: (Títulos de CI > 1/32). Repetir el examen en 2 semanas. 2. Si los resultados del PSV-MCA se ubica entre la línea punteada y la central, se repetirá el examen en 1 a 2 semanas según el riesgo inicial de la paciente: a. Bajo riesgo: (Títulos de CI entre 1/16 y 1/32): Repetir el examen en 2 semanas, b. Alto riesgo: (Títulos CI > 1/32): Repetir el examen en 1 semana. 3. Si se ubica a la izquierda de la línea central y: a. el PSV-MCA es menor 1.50 MoM, se repetirá el examen cada semana. b. el PSV-MCA es mayor a 1.5 MoM y: i. Si la edad gestacional es mayor de 35 semanas, terminar el embarazo previa confirmación y/o inducción de madurez pulmonar fetal. ii. Si la edad gestacional es menor a 35 semanas, evaluar cada 3 a 4 días la tendencia y si ésta aumenta, terminar el embarazo previa confirmación e inducción de la madurez pulmonar, o realizar transfusión intrauterina mediante cordocentesis. CONCLUSIONES La medición del PVS-ACM como prueba diagnóstica de anemia fetal reemplaza el manejo convencional de la espectrofotometría del LA, por tener una capacidad diagnóstica mayor, ser una prueba no invasiva, permitir la evaluación longitudinal de los casos y ser útil en el diagnóstico de anemia no hemolítica. Se requiere que todo centro de medicina materno fetal tenga la capacidad de realizar esta evaluación. Será indispensable la enseñanza y entrenamiento en la realización e interpretación de este examen en los programas de residencia de Obstetricia y Ginecología9. Está descrito que el pronóstico de los neonatos de madres isoinmunizadas a Rh mejora al evitar los procedimientos invasivos . Dado que hay una muy buena correlación entre la medición del PVS-ACM y el valor de Hb fetal, el PVS-ACM parece ser la mejor prueba para el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal . El uso generalizado del método doppler permitirá minimizar las complicaciones fetales asociadas con la amniocentesis y la cordocentesis. La medición del PVS-ACM es más conveniente y aceptable para los embarazos isoinmunizados y ayuda también a dismiRev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014 169 nuir significativamente los costos . La adición de este método no invasivo para la detección de anemia fetal permite intervenir precozmente en el curso de estas patologías, con lo cual va a mejorar el pronóstico de estos fetos y disminuir la morbimortalidad25. BIBLIOGRAFÍA 1. Salazar HA. Doppler de arteria cerebral media: La mejor prueba para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal. 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Se intenta que sirvan de ilustración general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias. * Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas. * Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones. Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original. * Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas. * Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas. * Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos (característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los requerimientos pertinentes. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1. Solo se publican reportes originales. 2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso. 3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital. 4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto. 5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo. 6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten concisamente. 7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página inicial. Rev. Latin. Perinat. 17 (2) 2014